Suivi des endoprothèses aortiques:Recommandations de l'HAS en 2013

M. Dadon

Lille 28 septembre 2013

« La surveillance du patient est obligatoire à long terme. En son absence le traitement ne peut pas être considéré comme complet. »

Evaluation des endoprothèses aortiques abdominales utilisées pour le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale. 7 juillet 2009

Pourquoi surveiller?

• Endofuites dans 9,9 % à 47 % des cas • Migrations d’endoprothèses sont rapportées dans 0,4 à 5,0%

des cas• Augmentation de diamètre dans 0,4% à 10% des cas• Procédures secondaires (endovasculaire ou chirurgicale)

rapportées dans 7,1 % à 27 % des cas après traitement endovasculaire

• Conversions chirurgicales tardives varient entre 0,5 % et 4,5 %• Ruptures tardives ou secondaires entre 0,4 % et 1,5 %

« évaluation des endoprotheses aortiques abdominales utilisées pour le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale »

7 juillet 2009

Recommandations de l’AFSSPS - 2003

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.Recommandations d’utilisation des endoprothèses aortiques pour le traitement endovasculaire

des anévrysmes de l’aorte abdominale sous-rénale. J Mal Vasc 2003;28:301.

SCAN = Gold standardpour le suivi des endoprothèses aortiques

• En présence d’une endofuite, d’une détérioration de la prothèse endovasculaire, ou d’une évolutivité de l’anévrisme, un traitement correctif doit être discuté.

• S’il n’est pas jugé nécessaire, la surveillance doit être répétée 3 mois plus tard.

• La persistance ou l’aggravation des anomalies observées peut conduire à prendre des mesures correctives, consistant en un traitement endovasculaire ou chirurgical.

• La stabilité des anomalies observées ou la disparition d’une endofuite permet de revenir à une surveillance habituelle telle que mentionnée précédemment.

• Si, à une quelconque période, le patient devient symptomatique, il convient de réaliser sans délai un examen tomodensitométrique.

SCANNER =gold standard pour la surveillance

des endoprothèses aortiques

Mais : • exposition aux Rayons X• néphrotoxicité• allergie au produit de contraste• coût du scanner > 65 % du coût total de la surveillance

• Scanner ≈ 100 € forfait technique et ≈ 30 € honoraires (SS)• IRM ≈ 200 € + 69 €• E/D ≈ 73,71 €

QUELLE PLACE POUR L’ÉCHO-DOPPLER ?Pour quels objectifs de surveillance?

Objectifs de la surveillance1. Diamètre de l’anévrysme2. Recherche d’endofuite3. Anomalies de structure de l’endoprothèse

Naslund. JVS 1997

1 2 3

Andrew M. Bakken, MD, and Karl A. Illig, MDLong-Term Follow-Up After Endovascular Aneurysm Repair: Is Ultrasound Alone Enough?Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2010 22: 145

Diamètre

Perini P, Sediri I, Midulla M, Delsart P, Mouton S, Gautier C, Pruvo JP, Haulon S.Single-centre prospective comparison between contrast-enhanced ultrasound andcomputed tomography angiography after EVAR.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Dec;42(6):797-802.

• Janvier 2006 à Décembre 2010• 395 patients avec CEUS et CTA• Diamètre moyen 54.93 mm (SD ± 12.57) avec CEUS et 56.01 mm (SD ± 13.23) avec CTA.différence moyenne -1.08 mm ± 3.3543 (95% (CI), -0.75 to -1.41),

en faveur du CTA• détection concordante des endofuites: 359/395 (90.89%)• détection concordante des endofuites de type I et III

CONCLUSIONS: Even if it cannot be proposed as the sole imaging modality during follow-up, our analysis suggests that it should have a major role.

G.J. Harrison, O.A. Oshin, S.R. Vallabhaneni, J.A. Brennan, R.K. Fisher, R.G. McWilliams. Surveillance after EVAR Based on Duplex Ultrasound and Abdominal Radiography. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:187–92

• Suivi moyen 36 mois (12-57) pour 194 patients. • Nombre total de sets de surveillance = 412 dont 70 (17%)

scanners (CTA) nécessaires.• Anomalies chez 30 patients, 18 confirmées par CTA. • 11 patients ont nécessité une réintervention, 3 initialement

identifiés par AXR, 3 par DUS, 3 par DUS et AXR, et 2 par CTA après DUS non contributifs

• Aucun patient avec rupture ou complication due à l’anévrysme identifié avec cette surveillance modifiée.

• Economie annuelle = 223€

CONCLUSION: EVAR surveillance based on DUS and AXR is feasible and safe. The complimentary nature of AXR and DUS is demonstrated.

Verhoeven E. L. G. , Oikonomou K. , Ventin F. C., Lerut P. ,Fernandes e Fernandes R. , Mendes Pedro L. Is it time to eliminate CT after EVAR as routine follow-up?The Journal of Cardiovascular Surgery 2011 April;52(2):193-8

• Comparaison CTA, DUS, CEUS, abdominal X-ray au regard de: • Détection des complications• Coût• Impact pour le patient• Décision de réintervention.

• 62 patients • Sensibilité des DUS de 66.7% pour la détection des endofuites• Aucune endofuite nécessitant une réintervention n’est

manquée

proposition de surveillance par DUS/CEUS + ASPCTA devrait être réservé aux cas avec DUS non contributif, signes de complications et anatomie défavorable

Gürtler VM, Sommer WH, Meimarakis G, Kopp R, Weidenhagen R, Reiser MF, Clevert DA. A comparison between contrast-enhanced ultrasound imaging and multislice computed tomography in detecting and classifying endoleaks in the follow-up afterendovascular aneurysm repair. J Vasc Surg. 2013 Apr 13.

• Etude rétrospective de 171 patients avec CEUS imaging et MS-CT angiography dans le suivi d’une EVAR

• 489 CEUS et 421 MS-CT, avec 200 examens concomitants sur 132 patients

• Sensibilité et spécificité du CEUS respectivement de 97% et 93%• K = 0,889

CONCLUSIONS: CEUS imaging appears to be as good as MS-CT angiography in the detection of endoleaks in the follow-up after EVAR, with the added advantages of no radiation dose and no nephrotoxicity of the contrast agents. A switch of the preferred examination from MS-CT to CEUS imaging should be considered.

Conclusion

• A quand une réactualisation des recommandations de la ?

Post-op 3 mois 6 12 18 24 /an

RX 4 incidences X X X X X X X

DUS/CEUS X X X X X X X

CTA si EDnonconcluant

X +/- +/- +/- +/- +/- +/-

Planing de suivi des patients implantés avec endoprothèse X