médicaments de chimiothérapie par voie oralechimiothérapie par voie orale près d’un quart des...

Améliorer l’innocuité des

médicaments de chimiothérapie par

voie orale

Par Annie Bazinet

Pharmacienne

Centre hospitalier Cité de la Santé de Laval

23 février 2011

La meilleure façon de prédire

l’avenir…

C’est de l’inventer !

Objectifs

Distinguer les différences entre la

chimiothérapie orale et iv sur le plan de la

sécurité.

Cerner les stratégies visant à améliorer

l’innocuité de la chimiothérapie par voie orale.

Identifier et prendre en charge la toxicité de la

capécitabine.

Petit devoir …

Sections Oral Chemotherapy:

A Fundamental Change

Safeguards for IV and Oral Chemotherapy

Increasing the Safety of Oral Chemotherapy

Overview of Capecitabine

Pharmacists and Capecitabine Toxicities

Capecitabine Case Study Challenge

1

2

3

4

5

6

La chimiothérapie par voie orale : un changement fondamental

Mesures de protection pour la

chimiothérapie par voie i.v. et par

voie orale

Améliorer l’innocuité de la

chimiothérapie par voie orale

Aperçu de la capécitabine

Les effets toxiques de la

capécitabine

Exercice sur des études de cas

avec la capécitabine

Traitements ciblés

Depuis quelques années, la

chimiothérapie anticancéreuse a changé.

Plusieurs médicaments avec nouvelles cibles thérapeutiques (EGFR, TKi, VGFR)

Beaucoup de ces agents sont administrés par voie orale.

Segota E, Bukowski RM. The promise of targeted therapy: cancer drugs become more specific. Cleve Clin J Med

2004;71: 551–60.

Chimiothérapie par voie orale

Nouveaux agents ciblés – Dasatinib (Sprycel)

– Erlotinib (Tarceva)

– Everolimus (Afinitor)

– Gefitinib (Iressa)

– Imatinib (Gleevec)

– Lapatinib (Tykerb)

– Nilotinib (Tasigna)

– Sorafenib (Nexavar)

– Sunitinib (Sutent)

Cytotoxiques – Capecitabine (Xeloda)

– Chlorambucil (Leukéran)

– Cyclophosphamide (Procytox)

– Etoposide (Vepesid)

– Fludarabine (Fludara)

– Hydroxyurée (Hydrea)

– Lomustine (CeeNu)

– Melphalan (Alkeran)

– Mercaptopurine (Purinethol)

– Methotrexate

– Mitotane (Lysodren)

– Procarbazine (Matulane)

– Temozolomide (Temodal)

Autres –Thalidomid (Thalomid) –Lenalinomid (Revlimid)

Chimiothérapie par voie orale

Près d’un quart des 200 médicaments

antitumoraux en cours d’élaboration sont

des agents par voie orale.

2006-2009 : 13/25 (52 %) des

médicaments examinés par l’ECMO

étaient des agents par voie orale. (Cancer Drug Access

for Canadians, Can. Cancer Society, Aug 2009)

Weingart SN, Brown E, Bach PB, et al. NCCN Task Force report: oral chemotherapy. J Natl Compr Canc Netw 2008;6:S1–S14.

Birner A. Safe administration of oral chemotherapy. Clin J Oncol Nurs 2003;7:158-62.

Quels sont, selon vous, les avantages

de la chimiothérapie par voie orale?

Avantages de la chimiothérapie par

voie orale

Avantages : chimiothérapie par voie

orale vs par voie i.v.

Commodité pour le patient – moins de déplacements

– moins invasif

– consomme moins de temps

Moindre utilisation des ressources – temps infirmier en salle

– cathéters

Moins d’effets secondaires ?

Meilleure qualité de vie ?

Am J Health-Syst Pharm 1er mai 2007;64(suppl 5)

Les médicaments par voie orale ne devraient être envisagés que sur preuve de supériorité ou

d’équivalence aux options i.v.

Quels sont, selon vous, les défis ou

problèmes posés par la

chimiothérapie par voie orale?

Défis liés à la chimiothérapie par voie orale

Défis liés à la chimiothérapie par

voie orale

Interactions avec d’autres médicaments

Interactions avec les aliments

Observance

Coût

Examinons

ces

éléments un

par un.

Interactions médicamenteuses

Le système CYP du foie est le site

principal du métabolisme des

médicaments.

– C’est là qu’ont lieu la plupart des interactions

médicamenteuses.

Beaucoup d’interactions a/n CYP 450

3A4 avec les nouveaux agents

Interactions avec les aliments

– Capécitabine : les comprimés doivent être pris avec un verre d’eau dans les 30 min suivant la fin d’un repas (le matin et le soir)

– Sorafenib : prise d’un repas riche en gras diminue l’absorption, devrait être pris au moins une heure avant ou deux heures après nourriture

– Erlotinib : repas riche en gras augmente l’absorption, devrait être pris au moins une heure avant ou deux heures après nourriture

– Imatinib : devrait être pris avec de la nourriture pour réduire l’irritation gastro-intestinale

– Lapatinib : doit être pris sur un estomac vide, absorption trop variable avec la nourriture

www.bccancer.bc.ca

Observance

L’observance = problème de plus en plus important !

Confusion ou malentendu ?

Index thérapeutique étroit

Les schémas posologiques complexes

Inobservance = conséquences majeures !

Akscin (2002), seulement 30 % des médicaments par voie orale sont pris correctement. (CI Journal of Oncology Nursing, 2003, Vol 7, No 6)

Am J Health Syst Pharm 2007;64(suppl 5):S25-32.

Exemple d’inobservance

Étude de cas

Le patient aurait dû recevoir du témozolomide

à 320 mg 1 fois par jour pendant 5 jours.

Il est décédé d’une septicémie liée à une

leucopénie après avoir pris par erreur le

médicament pendant 22 jours consécutifs.

Holquist C, Phillips J. Fatal medication errors associated with temodar. Drug Topics 2003;147:42.

Exemple d’inobservance

Étude de cas

G.W. homme 63 ans, cancer du rectum de stade III.

Capécitabine à 825 mg/m2 = 1 500 mg PO bid x 6 sem

pendant radiothérapie.

Au cours de sa 5e visite hebdomadaire d’évaluation de la

toxicité, il se plaint d’avoir la diarrhée depuis une semaine. Il a

décidé de lui-même d’arrêter de prendre le médicament il y a

4 jours.

Coût

La plupart des nouveaux agents sont coûteux.

– Certains patients risquent de rationner leur emploi

s’ils n’ont pas les moyens de se les procurer

Facteur de stress majeur !

Point à ne pas négliger dans la prise en

charge du patient

Assurances privées vs RAMQ vs programmes

d’aide


Sections

Oral Chemotherapy: A Fundamental Change






1

2

3

4

5

6

La chimiothérapie par voie orale :

un changement fondamental

Mesures de protection pour la chimiothérapie par voie i.v. et par voie

orale





capécitabine



En tant que système de soins de

santé, avons-nous les mêmes

mesures de protection en place pour

la chimiothérapie par voie orale que

pour la chimiothérapie par voie i.v.?


chimiothérapie par voie orale et i.v.

Innocuité de la chimiothérapie i.v.

Milieu hospitalier = mesures de sécurité établies

– Entreposage

– Prescription

– Distribution

– Administration

– Élimination

– Enseignement

Qu’en est-il dans la communauté ?


Selon

vous,

Pourquoi

?

Normes ASTASS 2008

Quand la chimiothérapie par voie orale

tourne mal!

Étude de cas

Une femme âgée de 41 ans a reçu une

ordonnance de témozolomide à 160 mg une fois

par jour.

On lui a dit de prendre huit capsules par jour.

Au lieu de recevoir les capsules de 20 mg prévues,

elle a reçu les capsules de 250 mg : sa dose

quotidienne totale était de 2 000 mg.

La patiente a présenté une pancytopénie et est

décédée 10 jours après la dernière dose.

http://www.fda.gov/cder/drug/MedErrors/temodar.pdf

Absence de mesures de

sécurité éprouvées pour les

agents par voie orale

Quels sont les problèmes possibles liés à la prescription et à la distribution des

agents par voie orale?

Notamment :

1. Ordonnances manuscrites.

2. Absence de vérification indépendante.

3. Service par pharmacie communautaire.

4. Prise en charge des effets toxiques.

Absence de mesures de sécurité

éprouvées pour les agents par voie

orale

Examinons

ces

éléments un

par un.

Ordonnances manuscrites

Centres d’oncologie utilisent majoritairement des

ordonnances informatisées ou pré-imprimées

– ce n’est pas toujours le cas pour la chimiothérapie orale.

Il y a beaucoup plus d’information sur les

ordonnances pré-imprimées de chimiothérapie iv.

– Ce qui n’est toujours le cas avec les ordonnances pour la

chimiothérapie voie orale.

Vérification indépendante

Des vérifications indépendantes devraient être effectuées pour les cas sujets à l’erreur, notamment l’administration de médicaments à haut risque. http://www.ismp.org/Pages/ismp_faq.html

Les vérifications indépendantes remplissent deux fonctions :

1. Détecter une erreur grave avant qu’elle n’atteigne un patient.

2. Attirer l’attention sur les systèmes qui permettent l’introduction d’une erreur humaine.

Les études montrent que les gens détectent 95 % de toutes les erreurs lorsqu’ils vérifient le travail des autres.

Service par pharmacie

communautaire

Administration dans la communauté où l’accès à des cliniciens spécialisés est limité.

Le pharmacien en milieu communautaire doit composer avec un manque d’information et d’expérience: – Utilisation prévue ou diagnostic

– Accès au dossier médical

– Valeurs de laboratoires

– Renseignements pertinents

– Accès à des sites et bases de données spécialisés


Prise en charge des effets toxiques

Perception incorrecte que la chimio PO serait associée à des effets secondaires minimes.

Enseignement au patient par un professionnel spécialisé est primordial mais pas toujours possible.

Délai plus long entre les visites du patient à la clinique, durant lesquel les effets indésirables risquent de ne pas être surveillés.

Journal of the National Comprehensive Cancer Network Mars 2008;6(suppl 3)

Donc, qui va assurer la surveillance?

À quelle fréquence?

Étude de cas

Une patiente atteinte d’un cancer du sein métastatique reçoit une ordonnance de capécitabine à 1 650 mg 2 fois par jour pendant 2 semaines.

La patiente apporte l’ordonnance à la pharmacie locale.

Le pharmacien lit 650 mg 2 fois par jour sur l’ordonnance.

La patiente reçoit 2 cycles avant de revenir à la clinique d’oncologie pour le suivi.

Ordonnance de chimiothérapie par

voie orale

Sections







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6





voie orale

Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie par voie orale



capécitabine



Améliorer l’innocuité

de la chimiothérapie par

voie orale

Pouvez-vous suggérer des

stratégies pour améliorer

l’innocuité de la chimiothérapie

par voie orale?

Stratégies pour améliorer l’innocuité

de la chimiothérapie par voie orale

Entre autres :

Examinons

ces

éléments

un par un.

Évaluation de la toxicité

Manipulations sûres

Lignes directrices relatives aux ordonnances de chimiothérapie par voie orale

Services pharmaceutiques

Services pharmaceutiques

Tous les patients recevant une ordonnance de chimio po

devrait avoir une évaluation adéquate:

1. Bilan comparatif des médicaments

2. Vérification des interactions ( Rx ou aliments)

3. Évaluation des allergies et la fidélité au traitement

4. Conseils au sujet des effets secondaires

5. Entreposage et manipulation convenable

Formation, information, accessibilité à des spécialistes…

Évaluation de la toxicité

Effets secondaires peuvent mener à des

- traitements retardés

- réductions/omissions de dose

- hospitalisations

- perturbations de la qualité de vie

- fardeau sur le plan financier

Évaluation proactive des risques peut prévenir ou minimiser les effets secondaires.

Commun Oncol 2007;4:404–409

Si déversement de médicament ou liquides biologiques contenant de la chimiothérapie:

– Ramasser à l’aide d’une serviette en papier ou linge absorbant et le jeter dans un contenant pour matières dangereuses (en pharmacie)

– Éviter d’écraser la forme pharmaceutique

– Porter des gants pour manipuler le produit et/ou

– Se laver les mains après avoir administré le médicament

– Utiliser un contenant pour administrer le médicament (ex: coupelle) pour éviter de le manipuler.


Manipulation sécuritaire

Exemple du Dana Farber Institute

Directives pour les ordonnances manuscrites


Tableau 1. Éléments d’une ordonnance complète de chimiothérapie par voie

orale au Dana-Farber Cancer Institute

Renseignements sur le patient

• Nom

• Date de naissance

• Taille

• Poids

• Surface corporelle calculée (le cas échéant)

• Allergies médicamenteuses connues

Renseignements sur le médicament

• Dénomination communea

• Dose (le cas échéant, la dose est exprimée en fonction du poids ou de la surface corporelle ainsi que

la dose calculée)

• Voie d’administration

• Fréquence d’administration, intervalle ou dates d’administration précises

• Durée du traitement

• Nombre de doses jusqu’à la prochaine visiteb

• Indication ou diagnostic

a L’utilisation d’abréviations n’est pas autorisée. b Les renouvellements ne doivent pas être autorisés.

Sections





Pharmacists and Capecitabine Toxicity


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voie orale





capécitabine



La capécitabine en bref

Mode d’action

Indications

Posologie

Interactions médicamenteuses

Capécitabine – Implications pratiques

Capécitabine

5’-DFUR

5FU

5’-DFCR

5’-DFUR

5’-DFCR CAPÉCITABINE

Cytidine-

désaminase

Carboxyl-

estérase Cytidine-

désaminase

Thymidine-

phosphorylase

Tractus gastro-intestinal Foie Tissu tumoral/normal*

* Certains carcinomes humains expriment la thymidine-phosphorylase en concentrations plus élevées que dans les tissus normaux voisins.

Mode d’action de la capécitabine

Activation enzymatique

Indications de la capécitabine

Cancer colorectal Cancer du sein

Métastatique Métastatique Adjuvant

Stade III

Monotx

Monotx

1ere ligne

XELOX

2e ligne post irinotécan

Avec docetaxel

2e ligne post anthracycline

Monotx

2e ligne post taxane

Monographie de la capécitabine, 7 novembre 2008.

Officielles:

Indications de la capécitabine

Non officielles:

– Cancer œsophage

– Cancer estomac (EOX)

– Cancer de l’ovaire

– Cancer du rein métastatique

– Cancer du pancréas

– Cancer du sein combiné avec Herceptin, Avastin

Contre-indications de la

capécitabine Entre autres :

– Hypersensibilité capécitabine ou 5-FU

– Déficit en dihydropyrimidine-déshydrogénase (DPD)

– Insuffisance rénale grave

ClCr < 30 mL/min

– Grossesse (mise en garde)

– Allaitement (mise en garde)

http://www.bccancer.bc.ca/NR/rdonlyres/08AB775B-8C52-407C-B6F3-

83CB7AAF57F4/28810/Capecitabinemonograph_14Apr08RW.pdf

Posologie de la capécitabine

Cancer du sein et cancer colorectal

– 1 000 à 1 250 mg/m2 BID x 14 jours, repos 7 jours

Cycles de 21 jours

Arrondir au multiple de 150 mg le plus proche.

À intervalles de 12 heures.

Dans les 30 minutes suivant la fin d’un repas.

*** Possibilité de débuter à dose plus faible si personnes âgées

Ajustements posologiques de la

capécitabine Posologie en cas d’insuffisance rénale

Posologie en cas d’insuffisance hépatique – Légère à modérée avec métastases au foie = aucun

ajustement mais prudence

– Grave = non étudiée

http://www.geoq.info

Clairance de la créatinine (mL/min) % de la dose initiale

51 à 81 100 % avec surveillance étroite

30 à 50 75 %

< 30 CONTRE-INDIQUÉE

Interactions médicamenteuses de

la capécitabine

http://www.cancercare.on.ca/

INTERACTIONS

AGENT EFFET MÉCANISME PRISE EN

CHARGE Phénytoïne/

fosphénytoïne et

substrats de CYP 2C9

Augmente le taux de

phénytoïne

Effets sur l’isoenzyme

CYP 2C9

Surveiller le taux de

phénytoïne, éviter si

possible l’administration

en concomitance

Leucovorine Effets plus importants Potentialise la

cytotoxicité sans

augmentation de

l’efficacité

À éviter

Anticoagulants de type

Coumadin

Altération des

paramètres de

coagulation ou

hémorragie

Effets sur l’isoenzyme

CYP 2C9

Surveiller le temps de

prothrombine et le RIN

Antiacides contenant

un hydroxyde

d’aluminium ou de

magnésium

Légère augmentation

de concentration

plasmatique de la

capécitabine

Augmentation du taux

d’absorption

Éviter l’administration

en concomitance

Rx de capécitabine : Examen

En tant que professionnel de la santé, vous

examinez l’ordonnance suivante :

1 800 mg de capécitabine par voie orale, 2

f.p.j. x 14 jours, pendant 4 cycles

Autres renseignements fournis :

Taille = 168 cm, Poids = 70 kg, SC = 1,9

Quels problèmes ou préoccupations voyez-vous là?

Sections







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voie orale




Les effets toxiques de la capécitabine



Manifestations indésirables les plus fréquentes liées au traitement

Données intégrées sur le cancer colorectal

0

10

20

30

40

50

60

70

Diarrhée Stomatite Syndrome Nausées Vomissements Alopécie Fatigue d’érythème palmo-plantaire SEPP

Patie

nts (%

)

Capécitabine (n = 596) 5-FU/LV (n = 593)

*

*

*

*

*

*p < 0,001

Les interruptions de traitement évitent l’aggravation de la toxicité

Les études montrent que :

– Interruption dès l’apparition d’effets toxiques modérés =

disparition en 2 à 3 jours.

– Causes d’interruption les plus fréquentes : diarrhée et

SEPP.

– Dose peut être diminuée dès l’apparition de toxicité

modérée = prévient l’aggravation de la toxicité.

Blum JL, et al. J Clin Oncol 1999;17: 485-93, Cassidy J, et al. Ann Oncol 2002;13:566-75

Expérience à Terre-Neuve RÉSULTATS : Clinique multidisciplinaire de traitement par capécitabine et radiothérapie

Edwards S, Abbott R, et al., Présentation de l’affiche NOPS 2009 , The Impact of a Toxicity Assessment

Monitoring Program, Capecitabine-Radiation Tx.

Critère d’évaluation Groupe témoin Groupe

d’intervention

Visites au service des

urgences 23,9 % 11,4 %

Hospitalisations 17,4 % 8,6 %

Fréquence des ajustements

posologiques 10,9 % 28,6 %

Retards dans le traitement 13 % 20 %

Arrêt du traitement 17,4 % 11,4 %

Manifestations indésirables Syndrome d’érythème palmo-plantaire

Symptômes au niveau de la paume des mains et la plante des pieds – Rougeurs

– Sensibilité

– Ad desquamation

Associé au traitement en continu avec 5-FU.

Effet secondaire le plus fréquent (≥ 50 % des patients).

http://www.managecrc.com/html/side-effect-hfs.asp

Grades et symptômes de

l’érythème palmo-plantaire

Grade 1 : engourdissement, dysesthésie/paresthésie,

fourmillement, érythème ou gêne qui ne perturbe pas les

activités normales.

Grade 2 : enflure et érythème douloureux dans

les mains ou les pieds affectant les activités

quotidiennes.

Grade 3 : desquamation, ulcération, ampoules

cutanées et douleur intense qui empêche le patient de

travailler ou d’effectuer ses activités quotidiennes.

NCI CTC version 3

Syndrome d’érythème

palmo-plantaire de grade 2

Syndrome d’érythème palmo-

plantaire de grade 3

Syndrome d’érythème palmo-plantaire

de grade 3

Syndrome d’érythème

palmo-plantaire

Prévention :

– Pédicure ou manucure

– Hydratant +++++ : onguent Bag Balm, crèmes à la lanoline, Aveeno, Lubriderm

– Chaussures confortables et amples

– Éviter les bains chauds et les serviettes abrasives

– Sécher la peau en tapotant

– Éviter les exercices vigoureux qui risquent de causer des traumatismes aux pieds



Traitement du syndrome d’érythème palmo-plantaire

Ajustements posologiques (recommandations de la BCCA)



Manifestation indésirable Dose à la 1ère

manifestation*

Dose à la 2e

manifestation*

Dose à la 3e

manifestation*

Dose à la 4e

manifestation* grade réaction cutanée d’érythème

palmo-plantaire

1 Modifications cutanées (p. ex.,

engourdissement, dysesthésie,

paresthésie, fourmillement,

érythème) avec gêne, qui ne

perturbe pas les activités

normales

100 % 100 % 100 % 100 %


érythème, gonflement) avec

douleur affectant les activités

quotidiennes

retarder puis

100 %

retarder puis

75 %

retarder puis

50 %

arrêter

3 Modifications cutanées sévères

(p. ex., desquamation, ulcération,

ampoules) avec douleur, qui

empêche le patient de travailler ou

d’effectuer ses activités

quotidiennes

retarder puis

75 %

arrêter ou

retarder puis

50 %

arrêter arrêter

Manifestations indésirables

Diarrhée

46 à 57 % des patients

Grave chez 15 % des patients

Délai médian d’apparition : 31 jours

Peut répondre au traitement antidiarrhéique

standard (ex. lopéramide).

Liquides et électrolytes de remplacement pour

prévenir la déshydratation.



Diarrhées 1. Arrêt des laxatifs incluant jus de pruneaux

2. Hydratation: 8-10 verres liquide/jour

3. Arrêt produits laitiers et fibres (diète: bananes, riz, pain, pâtes..)

Lopéramide 4 mg stat puis 2 mg post selle liquide (max 8 cos /jr)

Réintroduction solides graduellement

Diarrhées non résolues

Diarrhées résolues Lopéramide 2 mg q2h ad 12h sans selles

Diarrhées non résolues

Hospitalisation, réhydratation

Octréotide 100-150 ug SC tid ** Réévaluer q 24 h


Nausées 38 à 53 % des cas

Graves chez 4 % des patients

Pt doit avoir ordonnance d’anti-émétique au besoin

Conseil aux patients:

– boire plus de liquides

– manger et boire souvent en petites quantités

Si vomissements et incapacité à s’alimenter =

urgence




Stomatite

25 % des cas

Grave chez 2 à 7 % des patients

La prévention est la clé

– Avoir une bonne hygiène buccale et utiliser une brosse à

dents souple

– Gargariser avec eau salée ± bicarbonate de soude

– Éviter irritants (épicé, alcool, frottements, brûlures)

Magic Mouth Wash


Stomatite

Recettes :

½ c.a.thé sel ± 1-2 c.a.thé NaHCO3 ds 250 ml d’eau

Magic Mouth Wash: diphenhydramine + nystatine +

tétracycline + hydrocortisone

Suspension sucralfate (efficacité controversée)

Hydroxyde Mg + Al

Xylocaïne visqueuse 2%

Allopurinol (Très peu de données)

Critères de mesure de la toxicité : diarrhée, nausées, vomissements,

stomatite

http://www.bccancer.bc.ca/NR/rdonlyres/C0A8933B-3AAD-4EBA-A95C-

4552A0A060C9/32640/GIRCRT_Protocol_1Mar09.pdf

Critères de toxicité

Grade Diarrhée Nausées et vomissements Stomatite

0 à 1 Augmentation de 2 ou

3 selles/jour ou selles nocturnes

1 épisode/jour mais capable

de manger

Ulcères non douloureux,

érythème ou légère

sensibilité

2 Augmentation de 4 à 6 selles/jour

ou selles nocturnes

2 à 5 épisodes/jour; apport

réduit mais le patient est

capable de manger

Érythème douloureux,

œdème ou ulcères mais

le patient est capable de

manger


ou incontinence, malabsorption

6 à 10 épisodes/jour et le

patient est incapable de

manger


œdème ou ulcères

empêchant le patient de

manger

4 Augmentation de 10 selles/jour ou

plus ou diarrhée sanguinolente,

peut nécessiter un soutien

parentéral; déshydratation

10 épisodes ou plus par jour

ou nécessite un soutien


Nécrose des

muqueuses, nécessite

un soutien parentéral

Plan d’ajustement posologique Diarrhée, nausées, vomissements,

stomatite



Ajustement posologique

Grade de

toxicité

Dose à la 1ère

manifestation

Dose à la 2e

manifestation

Dose à la 3e

manifestation

Dose à la 4e

manifestation

0 à 1 100 % 100 % 100 % 100 %

2 retarder* puis

100 %

retarder* puis

75 %

arrêter

3 retarder* puis

75 %

retarder* puis

50 %

arrêter arrêter

4 arrêter ou

retarder* puis

50 %

arrêter arrêter arrêter

*arrêter le traitement immédiatement puis retarder jusqu’à résolution de la

toxicité au grade 0-1.

Exercice sur le traitement des

effets toxiques Pour chacun des patients suivants traités par la capécitabine, indiquez le changement de traitement que vous recommanderiez, le cas échéant.

2. J.R. présente une 3e manifestation de syndrome d’érythème palmo-plantaire de

grade 3.

Arrêter définitivement le traitement.

Exercice sur le traitement des

effets toxiques Pour chacun des patients suivants traités par la capécitabine, indiquez le changement de traitement que vous recommanderiez, le cas échéant.

3. G.R. présente une 2e manifestation de diarrhée de grade 2.

Arrêter le traitement immédiatement jusqu’au retour au grade 0/1, puis reprendre à 75 % de la dose.

Sections







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voie orale





capécitabine

Exercice sur des études de cas avec la capécitabine

Cas 1 – Question 1

L’équipe d’oncologie médicale évalue un nouveau

patient, T.R., âgé de 75 ans atteint d’un cancer

colorectal métastatique pour déterminer si l’on peut

envisager la capécitabine. L’équipe médicale veut

connaître le mode d’action de la capécitabine.

Que leur dites-vous? a. C’est un promédicament du fluorouracile.

b. C’est un inhibiteur du facteur de croissance de l’endothélium

vasculaire (VEGF).

c. C’est une anthracycline.

d. C’est un inhibiteur de la topo-isomérase.

XELODA

5’-DFUR

5FU

5’-DFCR

5’-DFUR

5’-DFCR XELODA

Cytidine-

désaminase

Carboxyl-

estérase Cytidine-

désaminase

Thymidine-

phosphorylase

Tractus gastro-intestinal Foie Tissu tumoral/normal*

* Certains carcinomes humains expriment la thymidine-phosphorylase en concentrations plus élevées que dans les tissus normaux voisins.

Mode d’action de la capécitabine

Activation enzymatique


L’équipe a décidé de commencer un traitement par la capécitabine chez ce patient.

Puisqu’il est atteint d’un cancer colorectal métastatique, que recommanderiez-vous comme dose de départ?

a. 1 000 à 1 250 mg/m2 par jour pendant 14 jours, tous les

21 jours

b. 1 000 à 1 250 mg/m2 2 f.p.j. pendant 14 jours, tous les 21 jours

c. 850 mg/m2 2 f.p.j. pendant 14 jours, tous les 21 jours

d. 1 000 à 1 250 mg/m2 par jour pendant 21 jours


Renseignements sur le patient

Taille : 170 cm

Poids : 75 kg

SC : 1,86 m2

Quelle sera la dose finale?

1250 mg/m2 x 1,86 m2 = 2300 mg 2 fois par jour

Soit 4 cos de 500 mg + 2 co de 150 mg


Le patient a un taux de créatinine sérique de 150 µmol/L. Sa ClCr est de 46 mL/min.

Est-ce que sa dose doit être ajustée?

a.Non, garder la même dose

b.Oui, réduire la dose de 25 %

c.Oui, réduire la dose de 50 %

Ajustements posologiques de la

capécitabine Posologie en cas d’insuffisance rénale

http://www.cancercare.on.ca/ , www.geoq.info/

Clairance de la créatinine (mL/min) % de la dose initiale

51 à 81 100 % avec surveillance étroite

30 à 50 75 %

< 30 CONTRE-INDIQUÉE





Le patient termine 2 cycles de capécitabine. Le 8e jour de son troisième cycle, vous appelez le patient pour un suivi. Le patient se plaint de problèmes aux mains et aux pieds. Il dit qu’ils sont rouges et enflés. Il n’y a pas d’ulcération ni d’ampoules, mais cela l’empêche de jouer aux quilles.

Quelles mesures doivent être prises?

a. Arrêter définitivement la capécitabine

b. Continuer sans faire de changement

c. Retarder son traitement jusqu’à la résolution de l’effet toxique au grade 0-1. Puis reprendre à 100 % de la dose de départ

d. Retarder son traitement jusqu’à la résolution de l’effet toxique au grade 0-1. Puis reprendre à 50 % de la dose de départ

MANIFESTATIONS INDÉSIRABLES

Syndrome d’érythème palmo-plantaire

Ajustements posologiques



Manifestation indésirable Dose à la 1ère

manifestation*

Dose à la 2e

manifestation*

Dose à la 3e

manifestation*

Dose à la 4e

manifestation* grade réaction cutanée d’érythème

palmo-plantaire





perturbe pas les activités

normales.

100 % 100 % 100 % 100 %




quotidiennes

retarder puis

100 %

retarder puis

75 %

retarder puis

50 %

arrêter

3 Modifications cutanées sévères

(p. ex., desquamation humide,

ulcération, ampoules) avec

douleur, qui empêche le patient de

travailler ou d’effectuer ses

activités quotidiennes

retarder puis

75 %

arrêter ou

retarder puis

50 %

arrêter arrêter


G.D. est une femme de 62 ans ayant reçu en 2006 un diagnostic

de cancer du sein métastatique. Sa TDM révèle une progression

pendant un traitement par Aromasin et l’équipe d’oncologie

médicale veut commencer un traitement par la capécitabine.

Puisqu’il s’agit d’une patiente atteinte d’un cancer du sein

métastatique, que recommanderiez-vous comme dose de départ?

a. 1 000 à 1 250 mg/m2 par jour pendant 14 jours, tous les 21 jours

b. 1 000 à 1 250 mg/m2 2 f.p.j. pendant 14 jours, tous les 21 jours

c. 850 mg/m2 2 f.p.j. pendant 14 jours, tous les 21 jours

d. 1 000 à 1 250 mg/m2 par jour pendant 21 jours


Renseignements sur la patiente

Taille : 165 cm

Poids : 72 kg

SC : 1,79 m2

Quelle sera la dose finale?

2300 mg ou 2150 mg ?

2237.5 mg


La patiente termine 3 cycles de capécitabine. Le 7e jour de son quatrième cycle, la patiente se plaint de plaies à la bouche. Elle se plaint de rougeurs et d’enflure dans la bouche, qui sont indolores et ne l’empêchent pas de manger.



b. Continuer sans faire de changement

c. Retarder son traitement jusqu’à la résolution de l’effet toxique au grade 0-1. Puis reprendre à 100 % de la dose de départ

d. Retarder son traitement jusqu’à la résolution de l’effet toxique au grade 0-1. Puis reprendre à 50 % de la dose de départ

Stomatite








de manger



sensibilité


ou selles nocturnes



capable de manger




manger





manger


œdème ou ulcères


manger








Nécrose des



Plan d’ajustement posologique




Grade de

toxicité

Dose à la 1ère

manifestation

Dose à la 2e

manifestation

Dose à la 3e

manifestation

Dose à la 4e

manifestation

0 à 1 100 % 100 % 100 % 100 %

2 retarder* puis

100 %

retarder* puis

75 %

arrêter

3 retarder* puis

75 %

retarder* puis

50 %

arrêter arrêter

4 arrêter ou

retarder* puis

50 %


*arrêter le traitement immédiatement puis retarder jusqu’à résolution de la toxicité

au grade 0-1.


Mais encore …?

Conseils:

– Poursuivre les mesures de prévention non

pharmacologique

– MMW pourrait être ajouté


G.D. termine 4 cycles de capécitabine. Le 5e jour de son 5e cycle,

la patiente se plaint maintenant d’une aggravation des plaies à la

bouche. Elle se plaint de rougeurs et d’enflures douloureuses

dans la bouche, mais elle est capable de manger.



a. Continuer sans faire de changement

a. Retarder son traitement jusqu’à la résolution de la toxicité au grade 0-1. Puis reprendre à 100 % de la dose de départ

b. Retarder son traitement jusqu’à la résolution de la toxicité au grade 0-1. Puis reprendre à 75 % de la dose de départ

Stomatite








de manger



sensibilité


ou selles nocturnes



capable de manger




manger





manger


œdème ou ulcères


manger








Nécrose des



Plan d’ajustement posologique Diarrhée, nausées, vomissements, stomatite




Grade de

toxicité

Dose à la 1ère

manifestation

Dose à la 2e

manifestation

Dose à la 3e

manifestation Dose à la 4e

manifestation 0 à 1 100 % 100 % 100 % 100 %

2 retarder* puis

100 %

retarder* puis

75 % arrêter

3 retarder* puis

75 %

retarder* puis

50 %

arrêter arrêter

4 arrêter ou

retarder* puis

50 %



au grade 0-1.

Conclusion

Les agents de chimiothérapie par voie orale seront

de plus en plus nombreux avec les avantages et les

défis que cela implique.

– Pour le patient

– Pour l’équipe traitante

La clé est la communication avec le patient pour

permettre une bonne prise en charge et un bon suivi.

À nous de bâtir l’avenir à l’ère du changement !

Programme d’assistance

aux patients Capécitabine et Erlotinib

1-888-748-8926

Pour me joindre…

[email protected]

Remerciements à Roche

mailto:[email protected]





de manger



sensibilité


ou selles nocturnes



capable de manger




manger





manger


œdème ou ulcères


manger








Nécrose des




Plan d’ajustement posologique Diarrhée, Nausées, vomissements, stomatite


Grade de

toxicité

Dose à la 1ère

manifestation

Dose à la 2e

manifestation

Dose à la 3e

manifestation

Dose à la 4e

manifestation

0 à 1 100 % 100 % 100 % 100 %

2 retarder* puis

100 %

retarder* puis

75 %

arrêter

3 retarder* puis

75 %

retarder* puis

50 %

arrêter arrêter

4 arrêter ou

retarder* puis

50 %



au grade 0-1.

Plan d’ajustement posologique

SEPP Manifestation indésirable Dose à la 1ère

manifestation*

Dose à la 2e

manifestation*

Dose à la 3e

manifestation*

Dose à la 4e

manifestation*

grade réaction cutanée d’érythème

palmo-plantaire





perturbe pas les activités normales.

100 % 100 % 100 % 100 %




quotidiennes

retarder puis

100 %

retarder puis

75 %

retarder puis

50 %

arrêter

3 Modifications cutanées sévères (p.

ex., desquamation humide,

ulcération, ampoules) avec douleur,

qui empêche le patient de travailler

ou d’effectuer ses activités

quotidiennes

retarder puis

75 %

arrêter ou

retarder puis

50 %

arrêter arrêter

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