mecanismos de cicatrización
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Aguilar Tenorio Martha CristinaAlcántara González Lizette GuadalupeJuárez Lemus Jessica
Mecanismos de Cicatrización
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ANTECEDENTES DE LA
CICATRIZACIÓN
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SUMERIOS, 2000 AÑOS a.C,
Método
espiritual y físico.
EGIPCIOS,
heridas infectadas y
no infecta
das.
PAPIRO QUIRÚRGICO
DE EDWIN SMITH, 1650 a.C
PAPIRO DE
EBERS, 1550 a.C,
materiales para
curación
ANTECEDENTES DE LA CICATRIZACIÓN
48
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GRIEGOS HERIDAS AGUDAS
Y CRÓNICA
S
ROMA, GALENO DE PÉRGAMO (120-201
d.C)AMBIENTE HÚMEDO
IGNAZ PHILIPP SEMMEL
WEIS (1818-1865)
↓FIEBRE PUERPERAL, CON LAVADO CON JABÓN E HIPOCLORITO
LOUIS PASTEUR
(1822-1895)
GÉRMENES
DENTRO DE LA
HERIDA
ANTECEDENTES DE LA CICATRIZACIÓN
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ANTECEDENTES DE LA CICATRIZACIÓN
JOSEPH LISTER,
DESCUBRIMIENTO DE LAS PROPIEDADES DEL FENOL
1865
ROBERT WOOD
JOHNSON INVESTIGACI
ÓN DE APÓSITO
ANTISÉPTICO (algodón y
yodoformo)
1960 y 1970APÓSITOS
POLIMÉRICOS.
PERMEABLES,
ABSORBENTES Y DE
DIFERENTES FORMAS
ACTUALIDAD MANIPULACIÓN Y/O USO
DE CITOCINAS
INFLAMATORIAS,
FACTORES DE CRECIMIENTO Y TEJIDO
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DEFINICIONES
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DEFINICIONES • Daños que llegan a
sufrir los tejidos como consecuencia de agresiones físicas, químicas o biológicas, internas o externas
LESIONES
• Lesiones ocasionadas por traumatismo mecánico en las que se observan la rotura o interrupción de la continuidad de los tejidos blandos.
HERIDAS
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• Proceso continuo y predecible que consiste en la reparación de la herida, intentando reestablecer la capacidad funcional y estructura normal después de una lesión.
CICATRIZACIÓN
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• Restauración perfecta de la arquitectura epitelial preexistente, sin la formación de cicatrices.
REGENERACIÓN
• Restauración del tejido epitelial donde hay una disminución de la exactitud al tejido preexistente en aras a la reanudación rápida de la función.
REPARACIÓN
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CLASIFICACIÓN DE HERIDAS
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AGUDAS CRÓNICAS
POR SU TIEMPO DE EVOLUCIÓN3 meses
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HERIDAS POR INSTRUMENTO
PUNZOCORTANTE HERIDAS POR CONTUSIÓN
HERIDA POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO
HERIDAS POR MACHACAMIENTO
SEGÚN SU CAUSA
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HERIDAS POR LACERACIÓN HERIDAS POR
MORDEDURAS HERIDAS POR
AGENTE QUÍMICO O TÉRMICO
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EXCORIACIÓN
HERIDA SUPERFICIAL
HERIDA PROFUNDA
HERIDA PENETRANTE
SEGÚN SU PROFUNDIDAD
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HERIDA TIPO I: HERIDA LIMPIAHERIDA TIPO II: HERIDA LIMPIA CONTAMINADAHERIDA TIPO III: HERIDA CONTAMINADAHERIDA TIPO IV: HERIDA SUCIA O INFECTADA
SEGÚN SU ESTADO BACTERIOLÓGICO
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OBJETIVOS DE LA CICATRIZACIÓN
Evitar pérdida de líquidosEvitar la entrada
de MO y materia extraña para
evitar infeccionesReestablecer los patrones normales
de flujo sanguíneo y linfático Restaurar la
integridad mecánica del
sistema dañado
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Puntos clave de la cicatrización
En el proceso hay eventos celulares coordinados por mediadores solubles restituyendo de forma funcional y física.
La cicatrización de cada tejido tiene características propias, todos por mecanismos similares Se deben conocer factores locales, sistémicos y causas técnicas que obstaculicen la evolución normal
Se obtienen resultados óptimos con la evaluación integral del paciente, la herida y las técnicas empleadas
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FASES DE LA CICATRIZACIÓN1. INFLAMACIÓN Y HEMOSTASIA 2. PROLIFERACIÓN 3. EPITELIZACIÓN 4. MADURACIÓN Y REMODELACIÓN
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HEMOSTASIA Prevención de la pérdida de la sangreMecanismos: 1- espasmo vascular 2- formación del tapón de plaquetas 3- formación del coágulo sanguíneo 4- proliferación final de tejido fibroso en el coagulo sanguíneo para cerrar el agujero del vaso
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1. Hemostasia e inflamación
Liberación de factores quimiotáctic
os.
La exposición de colágeno subendotelial
ocasiona agregación
Desgranulación plaquetarias y activación de la cascada de coagulación.
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Los gránulos alfa de las plaquetas
PDGFTGFβFactor activador de plaquetasFibronectinaSerotonina
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Coágulo de fibrina sirve para lograr
hemostasia y para migración de cél. PMN y
monocitos.
PMN alcanzan su máximo a las
24 a 48 h.
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PMNProducen colagenasas
↑ permeabilidad vascular
LiberaciónProstaglandinas
Sustancias quimiotácticas (Complemento, IL-1, TNF-α, factor plaquetario 4).
TNF-α• Influencia en la angiogénesis• Síntesis de colágeno
subsecuente.
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Macrófagos
Segunda línea de células que invade la heridaEsenciales para el éxito de la cicatrizaciónDesbridamiento de la herida (fagocitosis)angiogénesis
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Linfocitos TCifras máximas una semana
después de la lesión
Puente de TRANCISIÓN a fase proliferativa.
Modulan el ambiente de la herida. Si se agotan ↓la
fuerza y síntesis de colágeno por fibroblastos mediante interferón γ,TNFα e IL-1
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Fase II: MIGRACIÓN / PROLIFERACIÓN
Continuidad del tejido se restablece
Fibroblastos y las células endoteliales son las últimas poblaciones celulares que se
infiltran la herida en cicatrización y PDGF.
5-14 días
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Lactato: Regulador potente de la síntesis de colágeno
Fibroblastos proliferan
Activarse
Función: síntesis y
remodelación de la matriz
Mediada por citocinas + factores de
crecimiento.
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Proliferación de células
endotelialesAngiogénesis: formación de nuevos capilaresMigran de las
vénulas intactas cerca de la
herida. Migración ReplicaciónFormación
Nuevos capilares Lo cual esta influido por citocinas y factores de crecimiento (TNF-α,
TGFβ Y VEGF).
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Fase iii: maduración/remodelación
Fibronectiana +
colágeno tipo III
Glucosaminoglucanos
+ Proteogluca
nos
Colágeno tipo I
Estructura temprana de
la matriz
Matriz Final
Fase fibroblastica
Reorganización del colágeno sintetizado.
Restablecimiento de matriz extracelular.
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REMODELACIÓNFormación gradual de
cicatriz madura, avascular y
acelular.
Fuerza mecánica de la cicatriz
nunca iguala a la del tejido no
lesionado
Recambio constante de
colágeno en la matriz
extracelular.
Síntesis y lisis de colágeno
(citocinas y factores de
crecimiento)
Equilibrio ente el deposito y
degradación del colágeno (fuerza e integridad de
la herida.
6-12 meses
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Proliferación y migración de células epiteliales adyacentes de la herida. Engrosamiento de la epidermisCélulas marginalesCélulas basales Células epiteliales en migración
cambian de forma.Capas del epitelio se restablecen y
queratinizan
Epitelización 48 horas se completa en heridas de corta magnitud
Fuerza e integridad del tejido se restablece.
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TIPOS DE CICATRIZACIÓN PRIMERA INTENCIÓN: es una
herida por incisión limpia y se cierra con suturas
SEGUNDA INTENCIÓN: a causa de la contaminación bacteriana o
por pérdida de tejido, la herida se deja abierta para que cicatrice por granulación y contracción TERCERA INTENCIÓN O CIERRE PRIMARIO TARDÍO: combinación
de los 2 primeros, se colocan suturas, se deja abierta unos días y se vuelve a cerrar con suturas
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COMPLICACIONES
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Siempre que se rompe la integridad del tejido debido a accidente o disección, el paciente es vulnerable a la infección y sus complicaciones.
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InfecciónÉsta continúa siendo una de las complicaciones más severa.
Una infección proviene de la introducción de microorganismos virulentos en una herida susceptible. Si no se trata, puede dar lugar a una enfermedad prolongada, gangrena o inclusive la muerte.
Origen bacteriano mixto.
Tan pronto como se hace aparente una infección, se debe analizar la secreción purulenta o cultivar el tejido.
También pueden ocurrir infecciones virales y micóticas.
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Errores
Queloides
Hipertróficas
Retráctil o
deformante
Granuloma
piógeno
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QUELOIDES
Aspecto de mancha
Exceso de colágeno
Sobrepasa forma y tamaño
de la lesión original
Prurito y dolor.Superficie
verrucosa, lisa y brillante
Tórax, región deltoidea, porciones
laterales del cuello, cara y
pabellones auriculares.
Tx: Resección quirúrgica, seguida de inyecciones regulares de esteroides
intradérmicos, antimetabólicos,
injertos libres de piel y
radioterapia.
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HIPERTRÓFICAEn cualquier parte del cuerpo
Consecuencia de la aproximación inadecuada de los bordes de la piel o suturas
bajo tensión.Tendencia hereditaria.
Nunca rebasan los limites de la incisión original. Tiende a
mejorar con el tiempo.Tx: Manejo estándar compresión elástica (hiperemia y edema)
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Retráctil o deformante
Fibrosa y extensa de los
tejidos blandos que cubren las
articulaciones.
Limita los movimientos o
fijación permanente
Heridas con perdida
extensa de sustancia o quemaduras
profundas (dermis)
Distorsiona forma y
tamaño de la piel.
Cara anterior del tórax y del cuello, palma de la mano,
articulaciones en general, párpados y
carrillos.
Tx: resección, injertos de piel
o sustitutos.
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Granuloma piógeno
Falta de epitelización
Desarrollo exuberante de tejido de granulación
Por infecciones
cuerpos extraños.
(perpetúan secreción.
Tx: debridación y remoción
Material d
sutura o
cuerpo extraño
Multiplicación bacteri
ana
Granuloma
piógeno
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QUELOIDE HIPERTRÓFICA CONTRACTURAGENÉTICA Predilección
familiarMenor asociación familiar No heredable
RAZA Negros y orientales
Menor asociación con la raza No racial
SEXO Mujeres más que hombres
Igual en ambos sexos
Relación desconocida
EDAD Más frec. Entre 10 y 30 años
A cualquier edad (+ frec. <20) A cualquier edad
BORDES Sobrepasa los de la cicatriz original
Se mantiene dentro de los límites
Cicatriz contraída
INICIO Meses después de la cirugía
Pronto después de la cirugía
Pronto después e la cirugía
CURACIÓN ESPONTÁNEA Rarísimo Con el tiempo No
LOCALIZACIÓN Cara, orejas, tórax Sobre superficies flexoras
Articulaciones y zona móviles
ETIOLOGÍA Desconocida Tensión y tiempo de cicatrización
Ubicación, extensión y miofibroblastos excesivos
CIRUGIA Empeora Mejora La corrige completamente
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DEFECTOS
Dehiscencia
Eventración
Fístula
Ulceración
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DEHISCENCIA
Defecto de la cicatrización, resultado del estado anormal del individuo y afectan el proceso de cicatrizacion.
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EVENTRACIÓNDehiscencia de la pared abdominal con salida de vísceras en ella contenidas.
Evisceración
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FÍSTULAEs otro error de cicatrización, con trayecto anormal o con tubo que comunica a un tejido enfermo, incompletamente cicatrizado , con un órgano o estructura interna o externa
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ULCERACIÓN
Es toda herida o lesión que no completa su cicatrización
porque no forma epitelio que lo
cubra «llaga». La causa más común es la obstrucción
parcial de la circulación.
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TRATAMIENTO
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Cierre de heridasSu prioridad principal es mantener una técnica estéril y aséptica para prevenir la infección.
Ante la decisión de suturar una herida tendremos que elegir: hilo de sutura, aguja y técnica de sutura.
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Hilo de sutura • Absorbibles (Catgut
simple, Catgut crómico, Dexon, Vicryl).
• Los utilizaremos si precisamos realizar alguna sutura interna.
• No absorbibles, para sutura externa, de preferencia los de tipo monofilamento.
Aguja • Entre las traumáticas y
las atraumáticas. • Para sutura interna es
preferible el uso de aguja con punta cilíndrica;
• Para suturas externas se utiliza la aguja de punta triangular, permite salvar las resistencias de la piel.
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Técnica de sutura .Los
primeros puntos, si
se precisan, son para
cerrar planos
profundos.
La sutura de piel se hará con puntos
simples, facilitar
una ligera
eversión de los bordes
cutáneos, para así acelerar
la cicatrizac
ión.
En el nudo no se debe ejercer
excesiva presión, ya que
provocaríamos un área de
isquemia fácilment
e infectabl
e.
En cuanto
los labios de la
herida contactan no hay
que apretar más.
El número
de puntos
debe ser el menor posible, pero que garantice el cierre
de la herida.
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•Se utiliza para evacuar colecciones que se formen en determinados tejidos o cavidades del organismo.
Drenaje
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AntibióticosSolo deben administrarse cuando se observa una infección obvia de la herida.
La presencia de una respuesta del hospedador constituye una infección y justifica el uso de antibióticos. Signos de infección: eritema, celulitis, tumefacción y exudado purulento.
La terapéutica con antibióticos en heridas agudas ha de basarse en los microorganismos que se sospecha encontrar en la herida infectada y en el estado inmunitario total del paciente.
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El tratamiento puede iniciarse con un solo antibiótico cuando se
sospecha un microorganismo
especifico aislado.El tratamiento debe comenzar con un
antibiótico de amplio espectro o varios
fármacos combinados si se
sospecha la presencia de
múltiples microorganismos
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ApósitosPrincipal propósito de los apósitos es proporcionar el ambiente ideal para la cicatrización de la herida. El recubrimiento de una herida con un apósito simula la función de barrera del epitelio y previene mayor daño. La aplicación de compresión proporciona hemostasia y limita el edema. La oclusión de una herida ayuda a la cicatrización al controlar el grado de hidratación y la tensión de oxigeno en la herida. Permite la transferencia de gases y vapor de agua de la superficie de la herida a la atmosfera.
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Los apósitos se clasifican en primarios y secundarios. Un apósito primario se coloca
directamente en la herida y puede absorber líquidos y prevenir la desecación, la
infección y la adherencia de un apósito secundario.
El apósito secundario es el que se coloca sobre el apósito primario
para mayor protección, absorción, compresión y oclusión.
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Apósitos absorbentes
La acumulación de liquido en la herida
puede ocasionar maceración y crecimiento bacteriano excesivo.El apósito ha de
diseñarse para equiparar las propiedades
exudativas de la herida y puede incluir algodón, lana y esponja.
Apósitos no adherentesLos apósitos no
adherentes están impregnados con
parafina, vaselina o jalea hidrosoluble para emplearse
como recubrimiento no adherente. Es necesario
cubrirlos con un apósito secundario con objeto de sellar
los bordes y prevenir la
desecación y la infección.
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Apósitos oclusivos y
semioclusivosLos apósitos oclusivos y
semioclusivos
proporcionan un buen
ambiente para heridas limpias, con exudación mínima.
Apósitos hidrófilos e hidrófobos
Son componentes de
un apósito compuesto. El apósito
hidrófilo contribuye a la absorción, en tanto que un
apósito hidrófobo es a
prueba de agua e impide la absorción.
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Apósitos de hidrocoloides y de
hidrogelLos apósitos de
hidrocoloides y de hidrogel intentan
combinar los beneficios de la oclusión y la
absorción.la absorción de líquidos ocurre con tumefacción de las partículas, lo que es útil en la eliminación
atraumáticas del apósito. Útiles en el tratamiento
de quemaduras.
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AlginatosLos alginatos se derivan de algas
pardas.Procesados en la forma cálcica, se transforman en
alginatos de sodio solubles. El gel de polímeros
se hincha y absorbe una gran cantidad
de liquido.Los alginatos se emplean cuando hay perdida de tejido, en heridas
quirúrgicas abiertas con exudación mediana y en heridas crónicas de
espesor total.
Materiales absorbibles
Se utilizan sobre todo dentro de heridas para hemostasia y comprenden
colágeno, gelatina, celulosa oxidada y celulosa oxidada
regenerada.
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Apósitos con medicamentos
Los apósitos con medicamentos se emplean desde hace mucho tiempo
como un sistema liberador de fármacos.Los agentes que se suministran en los apósitos incluyen peróxido de benzoilo, oxido de cinc, neomicina y bacitracina-
cinc. Estos agentes incrementan 28% la
epitelización.
El tipo de apósito a utilizar depende de la cantidad que drena la herida.
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Dispositivos mecánicosEl sistema de cierre ayudado por vacío
contribuye al cierre de heridas mediante la aplicación de presión negativa
localizada a la superficie y los márgenes de la herida.Este tratamiento con presión negativa se
aplica a un apósito de esponja especial cortado a las dimensiones de la herida y colocado en la cavidad de esta ultima o
sobre un colgajo o injerto. Se sabe que esta forma de tratamiento es eficaz para heridas abiertas crónicas, heridas agudas y traumáticas, colgajos e
injertos, y heridas.
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SUSTITUTOS DE LA PIEL INJERTOS DE PIEL CONVENCIONALESInjertos de espesor parcial o divididos: epidermis
aunada a una parte de la dermis. Requieren menos irrigación para reestablecer la función de la piel Injertos de espesor total: Conservan la totalidad de la dermis y epidermis. Provee fuerza mecánica y resiste mejor la contracción, mejor aspecto
Autoinjertos: un sitio del cuerpo a otro
Aloinjertos y homoinjertos: donante vivo no idéntico o de un cadáver
Heteroinjertos o xenogenos: otra especie
Requieren disponibilidad, puede haber rechazo y contener patógenos.
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Sustitutos de la piel de bioingeniería • Armazones • Genoterapia
• Tratamiento con células madre
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MANEJO ESPECIAL
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Herida contaminadaEn general, se las considera contaminadas cuando el tiempo transcurrido a partir de la injuria es corto, los tejidos han sido dañados e inoculados con microorganismos que aún no han comenzado a desarrollar en el tejido desvitalizado.
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Manejo de una herida contaminadaLavar y rasurar
Antiséptico
Campos estériles
AnestesiaIrrigarDesbrida
miento
Suturar
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Herida infectadaUna herida infectada es aquella en la que ha transcurrido el tiempo suficiente como para que los microorganismos comiencen a desarrollar. Por lo general, se caracterizan por inflamación, dolor, exudado purulento y, posiblemente, fiebre asociada a neutrofilia en los últimos estadios de la infección.
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Manejo de una herida infectadaDrenaje de pus
Cambiar cada 8-6 hrs la gasa
Irrigar con Solución Salina isotónica
Cultivo de secreción y antibiograma
Uso de antibiótico especifico
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Bibliografía http://medicina.uach.cl/proyectos/piel_artificial/upload/
bibliografia/Guia_4__Apositos_o_Coberturas.pdf
http://www.seq.es/seq/0214-3429/19/4/gui_terapeutica_2006.pdf
http://www.mgyf.org/medicinageneral/abril2000/379-384.pdf
SCHWARTZ Principios de Cirugía 9a Edición. http://aebvpw.1fichier.com/
Archundia Abel. Cirugía 1. Educación Quirúrgica - 4ta Edición
Sabiston. Tratado de cirugía. 19 edición.