MECANISMOS DE FINANCIACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA REFORMA A LEY 100 (LEY

1122 DE 2007)

POR:

ALEXANDER ALMEIDA ESPINOSA MARIO DANILO PARRA VERA CARLOS ALBERTO ROMERO

PROPUESTA DE MONOGRAFÍA PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GERENCIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD CES Y UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BUCARAMANGA

FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO EN GERENCIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL GRUPO XXI

BUCARAMANGA – SANTANDER 2007

CONTENIDO

I.- EL PROBLEMA.

A. Título descriptivo del proyecto. B. Formulación del problema. C. Objetivos de la investigación. D. Justificación. E. Limitaciones

II.-MARCO DE REFERENCIA.

A. Fundamentos teóricos. B. Antecedentes del problema. C. Elaboración de Hipótesis. D. Identificación de las variables.

III.-METODOLOGÍA.

A. Diseño de técnicas de recolección de información. B. Población y muestra. C. Técnicas de análisis. D. Indice analítico tentativo del proyecto. E. Guía de trabajo de campo.

IV.-ASPECTOS ADMINISTRATIVOS. A. Recursos humanos. B. Presupuesto. C. Cronograma.

V.- BIBLIOGRAFÍA.

1. Antecedentes 2. Recuento histórico 3. Mecanismos de Operación y Financiación antes de la Reforma de 1993 3.1. La Financiación y Operación del Subsistema de la Seguridad Social. 3.2. La Financiación y Operación del Subsistema Público. 4. Mecanismos de Operación y Financiación eN la Reforma de 1993 4.1. La Financiación y Operación del Régimen Contributivo

4.2. La Financiación y Operación del Régimen SUBSIDIADO 4.3. La Financiación y Operación del Régimen para los Vinculados Transitorios. 5. Las fuentes de recursos para la financiación del sistema de seguridad social en salud 5.1. Los Recursos Públicos en la Financiación del Sector 5.2. Los Recursos del Nuevo Sistema. Su Viabilidad Financiera (LEY 100 /1993) 5.3 La Distribución de los Recursos y la Transición de Subsidios 6. La afiliación obligatoria al sistema 7. Financiación y recursos totales del sistema del sistema por medio del FOSYGA 7.1. Aspectos Financieros 7.2. Recursos totales del sistema. 7.3. Gasto total en salud. 7.4. UPC y tarifas del SOAT. 8. Mecanismos de Financiación luego de la Reforma a la ley 100 de 1993. (Ley 1122/ 2007) 9. El dinero en el sector salud 10. Referencias Bibliográficas

MECANISMOS DE FINANCIACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, ANTES, DURANTE Y DESPUES DE LA REFORMA A LEY 100 (LEY

1122 DE 2007) FORMULACIÒN DEL PROBLEMA El Sistema de Seguridad Social en Salud como lo conocemos actualmente ha sufrido múltiples transformaciones a través de los tiempos, de ahí la importancia de estar al tanto de los pasos que ha tenido durante su historia para posteriormente analizar y comprender su actual estado y el diseño de algunas reformas que se avecinan. A partir del año 73 se creó el Sistema Nacional de Salud con una estrategia centralizada y orientada a prestar servicios asistenciales a la población que concurriera al llamado Subsistema Público. El Estado se encargaba de ejercer la dirección, financiamiento y control a través del Ministerio de Salud y de los Servicios Seccionales de Salud que administraban el personal y las instituciones a su cargo. Es así como se conforma un gran sistema que se subdivide en tres sistemas más: un subsistema de seguridad social, un subsistema de prestadores y aseguradores privados y un subsistema público de atención. Cada uno de ellos opera de forma fragmentada y sin articulación. El Sistema de Seguridad Social se encarga de los empleados del sector formal, el subsistema privado de aquellos ciudadanos con capacidad de pago para solventarlo o cancelar la atención determinada y el sistema público del resto de la población no afiliada a los dos sistemas anteriores. La financiación de la prestación de servicios estaba a cargo de subsidios a la oferta, entregando a los hospitales públicos y sin ánimo de lucro grandes presupuestos que pocas veces se veían reflejados en la calidad de los servicios prestados. Dicho planteamiento institucional introdujo un cambio hacia el progreso en el perfil epidemiológico de la nación pero igualmente trajo inequidad, ineficiencia y falta de calidad en la salud que finalmente impulsaron hacia el año 93 la publicación de la Ley 100 de Seguridad Social Integral. Con dicha reforma se buscó mejorar la articulación del sistema basado en la premisa de entregar una cobertura integral a los ciudadanos, con el diseño de un aseguramiento a través de planes de servicios que otorgaban salud individual y pública, la primera a través del Plan Obligatorio de Salud (POS) y la segunda por medio del Plan de Atención Básica (PAB), que finalmente se perfeccionaban con la Atención de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito.

Bajo esta legislación aparecen nuevos actores del mercado como las Empresas Promotoras de Salud (EPS) quienes actúan como agentes de aseguramiento. Los antiguos sectores de atención pública y privada dan origen a los llamados regimenes contributivo, subsidiado y vinculados (Este debía ser temporal y desaparecer en el año 2000 cuando toda la población estaría afiliada a uno de los dos restantes); también se crea un costo para cada plan de servicios de estos afiliados denominado Unidad de Pago por Capitación (UPC). De la misma forma se da origen al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) que administra los recursos de compensación del régimen Contributivo, los de solidaridad del régimen Subsidiado, Promoción y Prevención (PyP) y los de Seguro para Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito. Este modelo instaura una competencia regulada entre agentes aseguradores y prestadores para estimular así la eficiencia en la utilización de los recursos y la calidad en la prestación de los servicios. La financiación del sistema se transforma y empiezan a primar los subsidios a la demanda, cambiando de un enfoque asistencialista a uno de derechos individuales del usuario o paciente; así mismo se incorporan incentivos de eficiencia a los agentes públicos que adquirirían recursos a través de la facturación de los servicios prestados. Con el tiempo se ha visto que aún después de la expedición de la ley 100 del 93 muchos de los problemas que esta norma pretendía solucionar persisten, y el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) continua con deficiencias que se hacen evidentes en la prestación del servicio, la falta de viabilidad financiera del sistema, un mal sistema de inspección y control y un retroceso en el perfil epidemiológico de la población. Todo esto hace difícil el acceso a la salud para millones de compatriotas; el déficit de cobertura continua siendo alto (cercano al 30%), algo que va en contra de los principios de universalidad y existe inequidad en el sistema, dada por los distintos planes de servicios de cada régimen (POS subsidiado, POS contributivo, subsidios parciales, etc). Luego de más de una década no se han puesto en práctica los mecanismos de control de mercado propuestos al comienzo de la reforma y el gran número de recursos recaudados por el sistema de salud no se ha visto reflejado en resultados óptimos para el bienestar de la población, seguramente debido a la descomunal intermediación de las EPS y ARS que a su vez causan un grave impacto negativo en las finanzas de las de las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios). De igual forma a la red pública se le obligó a competir con prestadores privados sin ningún periodo de transición lo que posiblemente ha desencadenado la actual crisis de las ESE en el país.

Para agravar la situación hay que hablar de la falta de sostenibilidad y viabilidad del sistema actual cuyos ingresos provienen de los aportes realizados por los trabajadores formales algo que en un país en donde la tasa de desempleo es del 10% y la del subempleo del 35%, crea un clima de inestabilidad haciendo que se incrementen los aportes gubernamentales y por ende la crisis fiscal de la Nación. Han aparecido entonces algunos intentos de reforma y modificación de la Ley 100 como el proyecto de acuerdo de Ley 052 de 2004, que busca entre otras cosas reordenar el Sistema General de Seguridad Social en Salud en lo que tiene que ver con ampliación de cobertura de aseguramiento, el fortalecimiento de las funciones del Ministerio de la Protección social en lo referente a la regulación del SGSSS, la reestructuración e implementación de un buen sistema de inspección vigilancia y control, el equilibrio en las relaciones entre aseguradoras, prestadoras, financiadores y vigilantes al interior del SGSSS, la racionalización de la prestación de servicios de salud conforme a la demanda existente teniendo en cuenta el equilibrio presupuestal, la equidad social y regional, el fortalecimiento de los planes y proyectos de salud pública en el territorio nacional y el mejoramiento del sistema de información del SGSSS. Esta reforma tiene como objetivo ajustar y profundizar el modelo de aseguramiento y cumplir de esta forma con los principios de Universalidad, Solidaridad y Eficiencia que se establecen e la Constitución Política de la Nación. Es así como tenemos a grandes rasgos un recorrido del panorama de Salud del país en los últimos 30 años para poder comprender como se ha comportado y hacia donde se dirige en los próximos años.

JUSTIFICACIÓN. Comprender la forma a través la cual se financia el SGSSS en Colombia es de trascendental importancia dadas las características particulares de nuestro sistema. El reconocimiento sobre la importancia y utilidad de las cuentas en salud radica no sólo en sus atributos como instrumento cuantitativo (pertinente, suficiente, uniforme, oportuno y estandarizado), sino como una herramienta para la formulación de políticas de salud. En tal sentido, sus resultados, como datos específicos anuales o como series de tiempo, deben proporcionar a los formuladores de políticas información sistemática que les permita monitorear, evaluar y pronosticar cambios en la magnitud y composición de los recursos de financiamiento y gasto en salud. En el país, luego de la ley 100 de 1993 se ha buscado fortalecer un sistema que permita una consolidación gradual de dicha metodología adoptada y disponer de estimativos sobre gasto y financiamiento en salud. Dichos resultados han sido hasta ahora objeto de interés y análisis en un ámbito relativamente reducido de investigadores y expertos; sin embargo, se requiere valorizar la importancia o utilidad de las cuentas de salud entre los niveles decisorios como una herramienta de política, para lo cual se considera necesario avanzar en un proceso de institucionalización de la metodología y sus resultados. Gracias a este tipo de herramientas y al esfuerzo de instituciones del Estado en el futuro podrán ampliarse estos datos para establecer interacciones con variables reales relacionadas con cantidades de recursos físicos y humanos, tales como profesionales médicos, enfermeras, equipos médicos, unidades de producción de servicios, etc., y determinar así medidas de costos unitarios de mayor exactitud y pertinencia. La importancia de este trabajo radica en la utilidad que se obtiene de conocer en forma particular el recorrido que ha tenido la financiación del Sistema de Salud en Colombia, mas aún cuando este año nos enfrentamos a una reforma que para muchos es aún desconocida y que entre otras cosas aporta importantes cambios en la manera como se financia el SGSSS. Hemos intentado incluir en esta faena información sobre las series de gasto y financiamiento en salud de Colombia del periodo 1993-2003, en pesos corrientes y constantes, tomadas de los resultados agregados de las matrices de cada año.

MARCO DE REFERENCIA FUNDAMENTOS TEÒRICOS. La reforma del sector salud colombiano mediante la Ley 100 de 1993 se inscribe dentro de unas grandes tendencias que en las décadas anteriores venían sustentando las políticas de salud y, por tanto, la concepción de los sistemas de atención de salud. Así mismo, responde a un paradigma establecido en su momento como modelo de orientación de las reformas a los sistemas de salud en los distintos países. En la década del sesenta la formulación de políticas se inspiró en los modelos burocráticos que sustentaban la tendencia a crear y fortalecer organizaciones cada vez más grandes y complejas para financiar y proveer servicios de salud. En los años setenta, frente a la evidencia de los problemas derivados de la concepción anterior, surgieron nuevas formulaciones, consignadas en varias declaraciones y resoluciones (Informe Lalonde, Salud para todos de la Oms, Declaración de Alma Atá), que partían del reconocimiento de la necesidad de un enfoque intersectorial de los problemas de la salud y de nuevas formas de comprometer a los individuos y sus comunidades en la promoción, protección y restauración de su propia salud. En la década del ochenta, las aplicaciones de la teoría económica empiezan a ejercer una marcada influencia en la concepción de los servicios de salud y en la atención de salud. El análisis económico de los servicios de salud se fue convirtiendo entonces en la base fundamental de la formulación de políticas de salud, dándose así una tendencia a valorar la superioridad de los mecanismos del mercado, lo que conllevaba una redefinición del papel del Estado en su capacidad de intervención. Se optó entonces por sustituir, sobre todo en el área de los servicios públicos o semipúblicos, las normas, instituciones y mecanismos como la planificación, por mecanismos como la competencia, los precios y los incentivos. Así, las formulaciones de políticas de salud tuvieron una expresión muy importante en las políticas sectoriales de las instituciones multilaterales de crédito, en especial del Banco Mundial, y en los paradigmas de reforma que luego se impulsaron en los años noventa en la mayoría de países, dando origen a un movimiento internacional de reforma del sector salud, que básicamente obedecía a un paradigma surgido del análisis de los servicios

de salud en los países desarrollados, en especial los de la Ocde. Entre los énfasis conceptuales de esta tendencia reformista, vale la pena resaltar el cambio del papel del Estado en el sector salud, según el cual la función de pagador de servicios de salud en instituciones oficiales debe ser redefinida por el gobierno, pasando éste de ser proveedor de servicios a financiador y administrador del cambio y el crecimiento en este sector. Las tendencias descritas anteriormente convergían con la corriente en auge, a finales de los años ochenta y comienzos de los noventa, de amplias reformas en América Latina, caracterizadas por procesos de ajuste y estabilización macroeconómica, mediante procesos de apertura de las economías, medidas de desregulación monetarias, financieras y cambiarias y de flexibilización del mercado laboral, orientadas a mejorar la competitividad y a darle una mayor vigencia al mercado como mecanismo para asegurar una mejor asignación de los recursos En este contexto, la mayor parte de las reformas de los sistemas de salud emprendidas por varios países de América Latina optó por la eliminación del monopolio público de prestación de servicios de salud, incorporando, en mayor o menor medida, esquemas de competencia y mecanismos de mercado y de precios, con el propósito de aumentar la cobertura y mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios. Aceptando cierto grado de competencia entre los proveedores de los bienes, las reglas para su ejercicio deben ser diseñadas y administradas de manera que no premien aquellos planes de salud que seleccionan el riesgo, que segmentan el mercado, o que, de alguna manera no cumplan las reglas de la competencia. Tales reglas pueden darse de mejor forma entre planes de salud que integran la financiación con la provisión, que entre proveedores individuales; su meta es dividir los proveedores de cada comunidad en unidades económicas que compitan entre sí y usar las fuerzas del mercado para motivarlos a desarrollar un sistema eficiente de prestación de servicios. Los objetivos primordiales de la estrategia son eliminar las diferencias entre los planes de salud que sean distintas del precio, y desviar la atención desde factores de tipo subjetivo hacia el precio y medidas más objetivas de la calidad de los servicios. Ello determina que la competencia regulada sea una competencia por el precio, representado éste en la prima anual que se paga por un plan de beneficios y no en el precio que se paga por cada

servicio individual, concepción que es compatible con la existencia de copagos y costos deducibles en los servicios individuales, mecanismos que pueden utilizarse para influir sobre la conducta de los usuarios con el propósito de obtener un uso más racional de los servicios. De otro lado, en la medida en que se admite también cierto grado de libertad de la elección por parte de los usuarios (no la soberanía del consumidor), la competencia regulada supone unos agentes compradores inteligentes y activos que contratan planes de salud en nombre de un grupo de afiliados y que, en forma permanente, observan, estructuran y ajustan el mercado, cuya tendencia es a evitar la competencia por el precio. Estos agentes, denominados patrocinadores (sponsors), que pueden ser de naturaleza pública, privada o mixta, actúan entonces como agentes intermediarios que contratan con aseguradores de salud (que idealmente combinen la financiación con la provisión de servicios) lo relativo a beneficios cubiertos, precios, procedimientos de afiliación y otras condiciones relacionadas con la participación de los usuarios. Sin embargo, en la aplicación de esta propuesta teórica a la reforma colombiana de 1993, no se logró definir de manera clara el papel de los patrocinadores, cuya función quedó diluida entre las asignada al gobierno y a los aseguradores (empresas promotoras de salud). En el primer caso, como parte de la responsabilidad de determinar las reglas de equidad y de las medidas para evitar la selección de riesgos en el aseguramiento; y en el segundo, dentro de las funciones de administración del proceso de afiliación y de selección de los proveedores a nombre de los afiliados, no obstante la determinación de las reglas de juego con el fin de garantizar la competencia y enfrentar fallas previsibles del mercado Igualmente podemos comentar que en Colombia a partir de 1990, la descentralización de competencias y recursos en el sector salud, el desarrollo empresarial de los hospitales y la expansión de la cobertura de la seguridad social en salud han permitido conseguir importantes resultados como Las coberturas de la oferta pública de servicios y la Seguridad Social En agosto de 1997 se encontró que en las zonas pobres de las cabeceras de 110 municipios, de 1.000 en total, la accesibilidad a los servicios médicos cubría el 95% de la población. Además, el 87% manifestaba estar satisfecha con los servicios recibidos. Simultáneamente, la Encuesta sobre Calidad de Vida encontró que el 57% de la población estaba afiliada a la Seguridad Social, el 85%

de los afiliados consideraba que la atención había sido oportuna y el 82,5% evaluó la calidad del servicio como buena. Cabe recordar que en 1990 el Estudio Sectorial de Salud había encontrado una accesibilidad a los servicios del subsector oficial directo de sólo el 35% de la población y con aseguramiento social el 20,6%. Estos indicadores se reajustaron hacia septiembre de 1992, estableciendo mediante la Encuesta Nacional de Hogares que el 81% de la población global tenía acceso a los servicios de salud, incluyendo un 23% de la población total que además del acceso estaba también afiliada a la seguridad social. Puede concluirse entonces que la reforma descentralizadora, que repercutió a las entidades territoriales y los hospitales, permitió mejorar la accesibilidad a los servicios, y en el solo caso de los hospitales públicos su cobertura evolucionó desde el 35% en 1990 hasta el 63% en 1997, aproximadamente. Globalmente, la cobertura de entidades públicas, de la Seguridad Social y las privadas pasaron de cubrir el 60% de la población en 1990 hasta el 90% en 1997. Sin embargo, no son tan halagüeñas las noticias en materia de prevención y promoción y de los programas de salud pública, en general. La Universidad de los Andes-CIDER-REUNIRSE encontró que la mayoría de las acciones en este sentido sólo llegan al 30% de la población y el mayor alcance lo tienen los mensajes radiales que llegan hasta el 48%. Por otra parte, las encuestas de Profamilia demuestran deterioros en algunos indicadores de salud maternoinfantil. Otro tipo de cambio se aprecia en el Incremento en los recursos financieros; el soporte para la expansión en la accesibilidad a los servicios y para garantizar el aseguramiento está en los nuevos recursos financieros que fluyen hacia los hospitales y hacia la creación y desarrollo del régimen subsidiado de salud, que es financiado en un 70% con recursos descentralizados de los departamentos y municipios. Estas nuevas fuentes de recursos se han originado directamente en el proceso de descentralización y su participación en los ingresos corrientes de la nación, otras en el estímulo al esfuerzo propio de las entidades territoriales y en la reforma a la seguridad social. Así, de forma agregada, para 1988, el gasto fiscal y parafiscal de salud se situaba en cerca de 2,67 puntos del PIB y para 1997 había ascendido al 6,39% del PIB, es decir, su participación en el conjunto de la economía se había multiplicado por 2,4. Cuando el gasto fiscal en salud pasó desde el 1,39 del PIB en 1988 hasta llegar al 3,72 del PIB en 1997, creciendo su participación en el PIB en 2,7 veces durante 10 años. Se ha encontrado que entre 1987 y 1995 las transferencias del presupuesto nacional han ido contribuyendo positivamente a reducir la disparidad de los

ingresos per cápita disponibles por entidad territorial, al aportarles transferencias por persona superiores a los territorios de PIB per cápita inferiores. Hemos hecho pues un pequeño recorrido, sobre el sistema de financiación del país y la evolución que ha tenido en las últimas décadas, a través de este trabajo esperamos plantear y desarrollar otros aspectos relacionados con el tema para poder apreciar un panorama mas amplio acerca del mismo.

ANTECEDENTES Al hacer una cuidadosa revisión de los motivos que promovieron la ley 100 podemos decir que cuando se tramitó y se aprobó, se respiraba en el sector de la salud un ambiente de insatisfacción: hospitales en crisis permanente con un porcentaje promedio de ocupación que no alcanzaba 50%; profesionales de la salud insatisfechos y mal remunerados; usuarios mal atendidos; y una gran proporción de la población sin posibilidades de acceso a los servicios. El sistema carecía de universalidad; cerca de 25% de los habitantes estaban desprotegidos y sólo 18% estaban afiliados a la seguridad social; casi 50% de los trabajadores asalariados no tenían afiliación. La falta de equidad también era evidente: 200,000 niños nacían cada año sin ninguna atención médica y 19% de la población no fue atendida cuando en 1993 se enfermó. El país invertía en salud, entre recursos públicos y privados, cerca de 6% del PIB y la asignación porcentual de recursos públicos para salud no tuvo aumentos significativos entre 1980 y 1990. Cerca de 50% de los gastos se canalizaban a través de entidades de seguridad social, que protegían a menos de 20% de la población, mientras los 50% restantes se debían destinar a proteger la gran mayoría de la población, creando un clima evidente de inequidad en la prestación de los servicios en salud. En la Constitución Política de 1991, específicamente en los artículos 48, 49 y 50 se definen las características que deberían tener tanto la seguridad social como la atención en salud. Se habla de eficiencia, universalidad y solidaridad y de esta forma se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social, igualmente se ordena ampliar progresivamente la cobertura y se permite que el sector privado participe. En cuanto a la prestación de servicios de salud se da importancia a la participación de la comunidad y, por primera vez, se trata el tema de la responsabilidad que tienen las personas en el cuidado de su salud. Como es claro, hay un contraste importante entre estos nuevos principios y la concepción paternalista estatal de asistencia pública, que contemplaba la Constitución de 1886 y que prevaleció durante más de un siglo como fundamento del sistema de salud colombiano. También se deben mencionar como antecedentes del nuevo sistema, la creación del SOAT en 1990 y la Ley 10 del 10 de enero de 1990, que reorganizó el Sistema Nacional de Salud (SNS) e introdujo conceptos como la obligación de prestar los servicios de urgencia a toda la población al invocar los conceptos de universalidad, participación ciudadana, participación comunitaria, subsidiariedad, complementariedad e integración funcional. También por primera vez, se menciona el tema de calidad en los servicios de salud.

Finalmente la Ley 60 del 12 de agosto de 1993, que fue aprobada unos pocos meses antes de la Ley 100, regula las competencias y recursos y fija las bases para la descentralización administrativa. Todos estos elementos crearon el ambiente propicio para tramitar una ley que reformara a fondo la seguridad social y que diera aplicación plena y coherente a lo que se vislumbraba en tantas normas dispersas. De esta forma podemos decir que la ley 100 de 1993, buscó crear un mercado regulado, abierto a la participación de todos los sectores - público y privado - , que estimulara la competencia para el establecimiento gradual de un seguro social universal, con el que se financiara la prestación de servicios a toda la población. Esto mediante la creación de las denominadas Entidades Promotoras de Salud, E.P.S.s, y las Instituciones Prestadoras de Servicios, I.P.S.s, siendo las primeras encargadas de efectuar el aseguramiento y organizar y administrar la prestación del plan de beneficios igual para todos, denominado Plan Obligatorio de Salud, P.O.S. El valor del P.O.S., también regulado en su precio y conocido como la U.P.C – Unidad de Pago por Capitación-, equivalente a una prima de seguros ajustada por riesgo, sería financiado conjuntamente entre trabajadores, patronos y el Estado, con una contribución porcentual del ingreso de aquellas personas con capacidad de pago, como también con la utilización de aportes fiscales destinados a subsidiar la UPC para la afiliación de los más pobres. La mayor parte de los recursos del Sistema eran administrados y distribuidos por el Fondo de Solidaridad y Garantía, entidad adscrita al Ministerio de Protección Social. El nuevo esquema financiero del Sistema, contemplaba para su operación la existencia de un Régimen Contributivo para aquellas personas con capacidad de pago, quienes debían aportar un porcentaje de sus ingresos (12%), los que para el caso de los aportantes de mayores ingresos, debían generar excedentes que serían destinados a completar los recursos necesarios para la afiliación a este régimen, de aquellos cuyo aporte es insuficiente para pagar las UPCs; mecanismo que en la ley se denomina la compensación. Igualmente, el Régimen Contributivo hace aportes para las personas más pobres pertenecientes al Régimen Subsidiado, al trasladar un punto de los 12 recaudados destinados a completar la financiación de la UPC de los más pobres, mecanismo denominado solidaridad. El Régimen Subsidiado se financiaba principalmente con aportes fiscales que se incrementaron substancialmente como consecuencia de las leyes 60 y 100 de 1993, a tono con el proceso de descentralización que simultáneamente se venía adelantando en Colombia, lo que implicaba una delegación de funciones a los territorios, especialmente a los municipios y departamentos para que asumieran

progresivamente, entre otras cosas, el manejo y la financiación de los servicios de salud. De conformidad con esta ley de Seguridad Social, en la administración y financiación de los servicios de salud prestados directamente por el Estado a nivel territorial, se produjo un cambio sustancial en la forma como se entregaban los recursos a los hospitales públicos, que eran asignados tradicionalmente mediante presupuestos históricos denominados “subsidios a la oferta”, no relacionados con el tipo y cantidad de pacientes atendidos ni con el volumen y calidad de los servicios producidos. En adelante a los hospitales públicos, debieron convertirse en entidades autónomas eficientes denominadas Empresas Sociales del Estado, y fueron eliminados gradualmente los “subsidios de oferta” mediante un proceso de transición, ajustado a las condiciones de gestión interna, al mercado donde operan y al tipo de servicios prestados, para ser substituidos por recursos provenientes de la contratación con las E.P.Ss. Las EPSs reciben una UPC o prima ajustada por riesgo por cada afiliado destinada a financiar la prestación de servicios. Este mecanismo se denomina en la nueva ley los “subsidios de demanda”. En resumen, el esquema de seguridad social en salud plantea como estrategia fundamental la competencia regulada entre aseguradores y prestadores, que estimula una mejoría en la eficiencia en la utilización de los recursos y en la calidad en la prestación de los servicios. Como estrategia de fondo para asegurar la meta de universalidad en la cobertura, se tenía la de aumentar y distribuir equitativamente los recursos del sistema, al incrementar las contribuciones individuales de los trabajadores y patronos, como también las provenientes de los aportes fiscales.

2. RECUENTO HISTÓRICO Debemos recordar que durante el siglo y la década pasada aparece en la nación una reforma radical que transforma el antiguo Sistema Nacional de Salud (SNS); este cambio tiene una misión muy clara que es garantizar la cobertura de las necesidades de salud, teniendo en cuenta tres principios que se encuentran en la constitución: Calidad, equidad y solidaridad. Este proceso aún no se ha consolidado y fue acometido en dos etapas. Inicialmente, a partir de 1990, se fortaleció significativamente la descentralización del sistema público de prestación de servicios de salud, que se había iniciado en la década anterior. Luego, a partir de 1993, se inició la introducción de nuevo modelo de aseguramiento público, altamente descentralizado: el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) 1. El nuevo sistema se construyo buscando un modelo que estimulara la competencia regulada para que desempeñara cuatro funciones fundamentales: Financiar la demanda de la atención en salud, prestar los servicios de salud, articular las dos funciones anteriores a través de la creación de las dos formas de aseguramiento (Régimen Contributivo y subsidiado) y modular el comportamiento de todo el SGSSS2. Debemos recordar que la afiliación al sistema va a estar relacionada con el nivel socioeconómico dado que las personas que se encuentran formalmente empleadas y los trabajadores dependientes, que son considerados con capacidad de pago suficiente se afiliaban al Régimen Contributivo y aportaban el 12 % de su salario. Los aportes son recaudados a través de las EPS por delegación del SGSSS y las EPS, a su vez, compensan al Fondo de Solidaridad y Garantias (FOSYGA) la diferencia entre el monto recaudado y la Unidad de Pago por Capitación (UPC) o prima de aseguramiento que el sistema reconoce por cada individuo afiliado. Mientras tanto los individuos más pobres de la población, es decir aquellos que no poseen la suficiente capacidad de compra, se afiliaban al Régimen Subsidiado (RS), luego de un proceso de focalización individual, administrado por los entes territoriales municipales gracias al SISBEN (Sistema de selección de beneficiarios); una vez Focalizados y afiliados a las antiguas ARS, el Estado subsidiaba a estas personas el valor de la UPC. Los servicios de salud son prestados a través de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Estas instituciones son responsables de prestar los servicios previstos en el Plan Obligatorio de Salud - POS, el cual comprende un paquete integral de servicios. Estas IPS son de naturaleza pública o privada y compiten entre sí. Las IPS públicas, en particular, se están transformando en Empresas Sociales del Estado (ESE), con autonomía jurídica, administrativa y financiera, como parte del proceso de descentralización.

Esta articulación entre las funciones de financiamiento y de prestación de servicios se da a través de las EPS. Estas entidades, que también son de naturaleza pública o privada y compiten entre si, administran el aseguramiento, incluidos los procesos de afiliación; recaudo de las cotizaciones obligatorias; cobro de los subsidios que otorga el Gobierno; y manejo del POS. Por último, la función de dirección y gobierno, o modulación, de todo el SGSSS se da a través de dos procesos críticos. El primero, consiste en la construcción de las políticas sectoriales cuyos principales responsables son el Ministerio de la Protección Social con el apoyo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSS), y el Ministerio de Hacienda (MH). Cuyas instituciones, conjuntamente, produjeron más de 1.000 regulaciones que norman en detalle la organización y el funcionamiento del Sistema3 La evaluación de los resultados de la política, o control estratégico del SGSSS, también le corresponde al Ministerio de la protección social en conjunto con el Consejo Nacional de Política Social y Económica (CONPES), y con el apoyo del Departamento Nacional de Planeación (DANE). El segundo proceso comprende la supervisión y el control del comportamiento de toda la base institucional del Sistema, de acuerdo con el marco de regulaciones y normas vigentes, responsabilidad que recae principalmente en la SNS. Este diseño, sui generis, adoptado por el SGSSS colombiano resulta atractivo en su concepción teórica. Sin embargo, su implementación enfrentó enormes desafíos para trascender de la letra del papel (representada en las leyes y sus reglamentaciones posteriores, contenidas en las más de 1.000 regulaciones y normas expedidas) a resultados concretos en relación con sus objetivos centrales. Pero finalmente lo logró. De hecho, los efectos fueron sentidos en forma inmediata y, además, traumática por toda la base institucional del Sector 4. Fue necesario liquidar la mayoría de las más de 1.000 cajas de previsión social que antes administraban la seguridad social; muchas EPS ineficientes, especialmente en el Régimen Susbsidiado, quebraron o fueron liquidadas; algunos de los hospitales más grandes y tradicionales del país, de origen público o solidario, también quebraron debido a problemas de eficiencia y calidad; y una fracción importante del gasto social, en general, se fugó como consecuencia de la corrupción rampante que la descentralización generó en muchos gobiernos locales, de acuerdo con la Contraloría General de la Nación y la Defensoría del Pueblo. Esta situación se explica porque la implementación del nuevo SGSSS modificó en forma radical el antiguo SNS, sin una adecuada asistencia técnica por parte del Gobierno, y produjo dos reacciones importantes. Primero, insatisfacción e intensa oposición por parte de algunos actores, especialmente los profesionales de la

salud, quienes criticaron las consecuencias adversas del modelo de atención gerenciala que subyace al POS, sobre sus ingresos y la calidad técnica de los servicios de salud 5. Segundo, un acalorado debate y controversia en relación con su validez y viabilidad a largo plazo, en un ambiente politizado y cargado ideológicamente. De otro lado, el impacto de la Reforma sobre la población fue aún más significativo. Durante 1993 y 1997, la cobertura del aseguramiento pasó del 20% al 57% por ciento de la población. Este resultado se debió a dos factores fundamentales: La extensión de la cobertura a los dependientes de los individuos que cotizaban a una de más de 1000 instituciones de seguridad que existían con anterioridad a 1993 y al otorgamiento de subsidios a cerca de 7,0 millones de colombianos, que posibilitó su afiliación al SGSSS. Adicionalmente, cerca del 85% de la población está satisfecha con los servicios de salud que recibe; En cambio, los resultados observados en relación con la eficiencia son cuestionables, porque el desempeño del aseguramiento debería haber sido mayor frente a un gasto total en salud que pasó del 7 al 10 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) durante el mismo período 6.

El proceso de reforma de salud colombiano fue el resultado de un largo y complejo proceso de construcción de política sectorial. Este proceso se dio dentro de un contexto más amplio, el cual transformó radicalmente todo el modelo de desarrollo económico y social del país, en general. Las políticas de equidad, particularmente, se orientaron a crear condiciones de igualdad de oportunidades, tanto en el acceso como en la utilización de los servicios de salud, independientes del nivel socioeconómico y de la capacidad de compra de las personas. La ley dio origen a otros dos sistemas adicionales al SGSSS: Sistema General de Riesgos Profesionales (SGRP) y Sistema General de Pensiones (SGP). En particular, el SGSSS fue diseñado como un modelo de competencia regulada por el Estado. Adicionalmente, reconoció la intervención de la comunidad (a través de los beneficiarios del Sistema) sobre la “organización, control, gestión, fiscalización de las instituciones que integran el Sistema en su conjunto”, en desarrollo del principio de “participación” 7. Este último principio corrobora el hecho de que el éxito del SGSSS depende de su comportamiento potencial como sistema auto-referente, es decir, bajo el control directo de sus beneficiarios y usuarios, y no exclusivamente del Estado. Existen otras múltiples normas que impactan directamente la organización del SGSSS, algunas ya han sido mencionadas: Las principales son las leyes 10, de 1990, y 60, de 1993, que fortalecieron el proceso de descentralización de la red

pública de instituciones prestadoras de servicios de salud; y las leyes 608 y 489, de 1999, que reformaron toda la administración pública. El diseño resultante del SGSSS se asemeja conceptualmente a un modelo de Pluralismo Estructurado. Su característica fundamental es que las funciones principales del Sistema están separadas e integradas horizontalmente. Algunas son responsabilidad directa del Estado (ejemplo, dirección y gobierno, financiamiento, provisión de servicios de promoción y prevención, otorgamiento de subsidios). Otras son desarrolladas por agentes públicos y privados (ejemplo, aseguramiento y prestación de servicios de salud). Este nuevo arreglo también se encuentra en otras reformas que están siendo introducidas por otras democracias pluralistas de la Región y contrasta con el antiguo SNS, en donde coexistían varios sistemas independientes que integraban verticalmente las funciones de modulación, financiamiento y prestación de servicios; adicionalmente, representa la respuesta por parte de las autoridades de planeación económica y social a la ineficiencia, mala calidad e inequidad que caracterizaban al antiguo SNS 8. En general, la reforma de salud colombiana resulta atractiva porque las políticas e instrumentos que la enmarcaron se consideran bien enfocados frente a las necesidades y demandas prioritarias de salud de la población; y, además, es relevante e innovadora en relación con los demás objetivos centrales de eficiencia y calidad que orientan la respuesta organizada en salud y están consagrados en la Constitución. Este argumento es ampliamente aceptado, inclusive por parte de los más vigorosos contradictores, y se apoya en tres hechos concretos. Primero, la Reforma colombiana responde a las nuevas realidades y retos impuestos por la transición en salud que experimenta el país: la evolución acelerada hacia un perfil de necesidades, dominado por una carga creciente de enfermedades crónicas y traumas, que ejerce una presión, cada vez mayor, sobre la demanda y la utilización de tecnologías sofisticadas y costosas 9. Segundo, el diseño adoptado está acorde con las teorías, experiencias y tendencias modernas sobre reforma de los sistemas de salud 10. Tercero, es coherente con las opiniones y recomendaciones de muchos expertos en regulación y reforma de sistemas de salud. Además, retó paradigmas tradicionales en salud pública. Esto generó intensa controversia y debate sobre su validez y viabilidad, como se vio. Los grupos que, de alguna manera, han visto afectados sus intereses especiales, como los profesionales de la salud, los hospitales y los sindicatos, han sido particularmente críticos y reticentes al cambio.

Es más, en la práctica, la Reforma tuvo consecuencias iniciales muy traumáticas sobre la base institucional del Sector, debido a la forma abrupta y radical como se dio el proceso de cambio, sumado a la poca asistencia técnica por parte del Gobierno para apoyarlo. Estos traumatismos (aunque en cierta medida inevitables, principalmente por lo radical del cambio) acrecentaron aún más la controversia en torno a la validez del SGSSS como instrumento fundamental de la política de salud colombiana. Por estas razones, la evolución del SGSSS no corresponde con precisión a un modelo teórico, sino más bien a la historia de adaptaciones que debió atravesar para nacer y sobrevivir. Los inevitables cambios de los procesos políticos lo obligaron a adaptarse desde su concepción a las diversas corrientes de pensamiento, fuerzas e intereses en juego. Hoy día, el principal desafió que enfrenta la Reforma consiste en cómo mejorar la calidad de los instrumentos de política que afectan el diseño del SGSSS y la capacidad por parte del Estado para supervisar y controlar, o fiscalizar, su cumplimiento. En relación con el diseño, el proceso de instrumentación no ha concluido aún. En algunos dominios de política regulatoria, tales como la prestación de servicios de salud, existen demasiadas regulaciones y normas frente a procesos críticos que podrían ser abordados con mayor eficacia a través de mecanismos de control intrínsecos o privados (ejemplo, acreditación y control de la calidad, a través de asociaciones y empresas especializadas); en cambio, hay enormes vacíos frente a otros procesos que requieren controles estatales más estrictos (licenciamiento). Otro aspecto que amerita ser tomada en cuenta esta relacionad con el aseguramiento, dado que las reglas de juego para administradoras del régimen subsidiado son insuficientes frente a procesos críticos tales como la contratación y las protecciones contra la insolvencia (márgenes de solvencia, reservas técnicas, etc), orientados a crear condiciones de credibilidad y confianza en el Sistema. En otros dominios, tales como el financiamiento, las normas no están contenidas en un solo estatuto y están dispersas en varias regulaciones, lo cual dificulta su comprensión e inclusive, genera conflictos y colisiones. Más grave aún, no hay estabilidad suficiente en las normas, que son modificadas continuamente; ni imparcialidad (en muchos casos, la reglas de juego son unas para empresas públicas y otras para las privadas), lo cual limita la credibilidad de las agencias reguladoras, de un lado, y la confianza de los agentes del mercado, del otro. Pero, finalmente, la supervisión y el control de las regulaciones y normas resultan en proceso todavía más crítico, para garantizar la efectividad de un modelo de competencia regulada como el adoptado por Colombia. Sin embargo, en la práctica, las instituciones responsables presentan enormes falencias que amenazan con convertir la ley en letra muerta 2.

3. MECANISMOS DE OPERACIÓN Y FINANCIACIÓN ANTES DE LA REFORMA DE 1993.

Hasta ahora hemos hecho un recuento histórico acerca de la forma como se estructuró el actual SGSSS en nuestro país a través de reformas que se han realizado durante las últimas décadas dentro de las que podemos colocar la Ley 100 de 1993 como una de las mas importantes. En este momento nos concentraremos en los mecánicos de operación y financiación antes de la aparición de esta importante reforma para lo que debemos considerar que la historia reciente de la salud y la seguridad social en Colombia comienza a partir del año 1975, época en la cual se inician una serie de cambios vertiginosos. Estos cambios comienzan, como se ha tratado en otros instantes de este proyecto, con la creación del Sistema Nacional de Salud, estructurado para su operación en los niveles nacional, departamental y municipal e integrado funcionalmente por los sub-sectores, público, privado y de la seguridad social, proceso que además incluyó una reorganización del Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS) En el lapso comprendido entre 1.977-80 se hacen reformas al I.C.S.S, mediante los Decretos Ley 1650, 1651, 1652 y 1653 de 1.977, convirtiendo a la entidad en el actual Instituto de Seguros Sociales (I.S.S.) el cual contaría para la época con las siguientes características: Descentralización administrativa, reorganización interna a nivel Nacional, Seccional y Local, nueva planta de personal, funcionarios que se diferenciarían en empleados públicos, funcionarios de seguridad social y trabajadores oficiales, un nuevo régimen laboral, se adoptaría la carrera administrativa del funcionario de la Seguridad Social, modificaciones en los sistemas de atención en salud y prestaciones económicas, reorganización financiera además de establecer la separación de los riesgos económicos y de salud. De la misma forma, a mediados de la década del setenta se inicia en el país el camino de la descentralización territorial, que buscaba fortalecer las democracias locales al conferirles mayor autonomía en el manejo de sus destinos, proceso que entre otros aspectos, incluyó la elección popular de los alcaldes y los primeros pasos hacia la descentralización del sector de la salud, que luego fueron complementados con la expedición de la ley 10 de 1990. Esta ley, básicamente delimitaba las competencias y responsabilidades a nivel nacional y territorial de la nación, los departamentos y municipios, en cuanto al manejo de la salud, norma que fue insuficiente al no asignar claramente a los entes territoriales, los recursos necesarios para el cumplimiento de sus nuevas obligaciones, lo que significó un pobre desarrollo de su aplicación, expresado en que no más de 15 de las más de mil municipalidades del país, se descentralizaron en salud.

Posteriormente, con la expedición de la nueva Constitución Política en 1991 y como resultado de ella, se expidieron las leyes 60 y 100 de 1993 con las cuales, especialmente con la primera, se concretaron de manera precisa los recursos que debían ser asignados a los territorios, con los que pudieran asumir de manera efectiva las responsabilidades en materia de salud conferidas anteriormente por la ley 10 de 1990. Hasta antes de la expedición de estas dos leyes, - 60 y 100 de 1993 - el llamado Sistema Nacional de Salud operaba como tal sólo de nombre, constituido por el subsistema de seguridad social de los trabajadores del sector formal de la economía, pertenecientes a los subsectores público y privado, atendidos por el Instituto de los Seguros Sociales y las Cajas de Previsión Públicas; a su vez el subsistema público de atención dirigido en especial a los no asegurados en el subsistema anterior y constituido básicamente por la red de Hospitales Públicos; y por último el subsector privado orientado a unos pocos que podían pagar sus servicios y conformado por una red de Prestadores y Aseguradores privados entre los que se destacaban los hospitales privados, la naciente medicina prepagada y los seguros de indemnización en salud. Estos tres subsistemas actuaban en forma separada, totalmente desarticulada y en muchos casos generando superposición y aún duplicación de acciones, dando como resultado bajas coberturas e ineficiencia en la gestión de los recursos. 3.1. La Financiación y Operación del Subsistema de la Seguridad Social. Este subsistema, como ya se mencionó, tenía como finalidad cubrir las atención de la enfermedad y las pensiones de los trabajadores pertenecientes básicamente al subsector formal de la economía en las áreas privada y pública, representado para los primeros por el Instituto de los Seguros Sociales y para los segundos por la Cajas de Previsión de las cuales existían en el país más de mil, entidades todas ellas que en conjunto actuaban como monopolios, con coberturas parciales y diversas a las familias de sus trabajadores afiliados. Este subsistema fue creado a finales de la década del 40 con la idea de llegar a cubrir toda la población colombiana. En sus inicios se definió que su financiación sería tripartita entre el gobierno, los patronos y los trabajadores. El gobierno, quien continuó con la responsabilidad de seguir cubriendo en salud a más del 40% de la población, nunca hizo sus aportes y 40 años después, la cobertura del ISS y las Cajas de Previsión no pasaba del 22% de la población colombiana. Hasta antes de entrar en vigencia la ley 100 de 1993, para el Instituto de los Seguros Sociales, se cotizaba para salud el 7% de los ingresos laborales de cada trabajador, a quien le correspondía pagar una tercera parte, con lo que se cubría en forma total con servicios de salud al afiliado y, a su cónyuge e hijos menores de

un año, de una manera parcial. En algunas regiones del país que agrupaban a muy pocos afiliados al ISS, se extendió la cobertura total con los servicios de salud a la familia del trabajador, sitios en los que debía cotizarse el 12%. A 31 de Diciembre de 1994, el ISS contaba con 4.200.000 trabajadores afiliados aproximadamente. En las Cajas de Previsión, creadas para cubrir las necesidades en salud y pensiones de los trabajadores del sector público, la cotización a cargo del trabajador ascendía al 5% de sus ingresos laborales que se distribuían para cubrir la atención de la enfermedad y las pensiones. El resto de los costos por estos dos conceptos debían ser asumidos por el Estado, quien en última instancia era quien financiaba los presupuestos de dichas Cajas. En algunas entidades del Estado, por acuerdos con los sindicatos, ni siquiera se hacían estos descuentos del 5%. Igualmente las coberturas con servicios en salud al trabajador eran completas pero con grandes variaciones en cuanto al tipo y cantidad de servicios ofrecidos a su familia, en los que en algunos casos el trabajador debía hacer aportes de su bolsillo, adicionales a la cotización, para obtener el cubrimiento de sus familiares. Dentro de la denominación de Cajas de Previsión se incluían aquellas entidades o programas destinados a cubrir a ciertos servidores públicos, como los miembros de las Fuerzas Armadas, los maestros y la empresa estatal de petróleos, que tradicionalmente se han manejado de manera independiente. En total los trabajadores del Estado representaban para 1993 aproximadamente 900.000 personas 11. Ambas instituciones, el ISS y las Cajas de Previsión, alcanzaban a cubrir en conjunto cerca del 22% del total de la población del país y aproximadamente el 50% de la población laboral que tenía un patrono y estaba obligada a afiliarse a dichas instituciones. En Colombia alrededor de la mitad de los empleos, se ubican en el sector informal de la economía, no cubierto en buena parte por las instituciones mencionadas, quienes recurren para la atención en salud al subsistema público y en menor proporción al privado. 3.2. La Financiación y Operación del Subsistema Público. Continuando con el tema de la financiación y la estructura que poseía antes de la ley 100 de 1993, es importante conocer el subsistema Público que era el encargado de brindar los servicios de salud a la población colombiana no afiliada al subsector anteriormente descrito y que no tenía recursos para acceder bien fuera total o parcialmente al sector privado.

Este subsector estaba constituido por la red de hospitales públicos, organizada por niveles de complejidad bajo la concepción del Sistema Nacional de Salud, representada por cerca de 1000 instituciones con alrededor de 45.000 camas hospitalarias12, las que en los niveles más bajos de complejidad presentaban niveles de ocupación que no llegaban al 50% y, que en su gran mayoría dependían administrativa y financieramente de los departamentos y del Ministerio de Salud, en cuyo manejo prácticamente no participaban las municipalidades. Teóricamente este subsistema cubría al 70% de la población colombiana, pero en realidad solo accedía entre el 40% y el 45% de la población, dejando cerca de un 25% de los habitantes sin acceso real a los servicios de salud. La dirección del sistema, construida bajo la concepción de la teoría de los sistemas, estaba prácticamente centralizada en su gran mayoría en una tecnocracia ubicada en el Ministerio de Salud y en menor proporción en las Direcciones Departamentales de Salud, que representaban al Ministerio en las regiones. El nivel municipal estaba concebido como aquella parte del sistema encargada exclusivamente de la prestación de los servicios, en donde su máxima autoridad política, representada por el alcalde, quien era elegido por el gobernador del departamento, no tenía ninguna injerencia sobre el manejo de la salud en su municipio, lo que condujo en la mayoría de los casos a una total indiferencia de los alcaldes en estos asuntos. Las fuentes básicas de financiación de este subsector provenían de recursos del Estado, quien se encargaba de su distribución utilizando para ello algunos criterios poblacionales y de pobreza, sobre los que terminaban primando los niveles históricos de gasto, tradicionalmente influenciados por presiones políticas, en donde por ejemplo, las regiones más ricas y poderosas políticamente eran las que más recursos recibían, demostrable fácilmente por las enormes diferencias que entre ellas existía con relación al desarrollo del sector. La más importante fuente de financiación de este subsector era el denominado Situado Fiscal, el cual correspondía a la participación que el sector de la salud tenía con relación al presupuesto nacional, que se distribuía de la forma como ya se mencionó y que era entregado directamente a los Departamentos, en donde los gobernadores que para la época eran nombrados por el presidente de la República, se encargaban de distribuirlo entre sus municipalidades, en donde igualmente primaban los criterios ya expuestos. Estos recursos representaban en la inmensa mayoría de los casos más del 80% del presupuesto de los hospitales públicos, y en algunos casos eran su única fuente.

La segunda fuente de recursos en orden de importancia era conocido como las Rentas Cedidas, las cuales correspondía a impuestos de carácter nacional, cuyo recaudo y manejo se delegaba a los Departamentos y eran recolectados básicamente a través de los impuestos por concepto de la producción y distribución de licores, tabacos y juegos de azar, los que igualmente eran cuantiosos en los departamentos más ricos. Se utilizaban además otra serie de recursos de mucha menor importancia, entre los que se destacaban las asignaciones que los municipios hacían de sus presupuestos a los hospitales de la localidad, cifras generalmente ínfimas por las razones de desinterés ya expuestas; algunos impuestos locales por trámites notariales. Adicionalmente existían las denominadas cuotas de recuperación que correspondían a unos especies de copagos que hacían los usuarios al utilizar los servicios hospitalarios.

4. MECANIMOS DE FINANCIACIÒN Y OPERACIÒN PROPUESTOS EN LA REFORMA DE 1993.

De esta manera llegamos a la reforma a la seguridad social de 1993, que como se ha comentado anteriormente, se remonta en sus orígenes en la Constitución Política de 1991, en la cual se produce un cambio substancial en la concepción de los servicios de salud considerados hasta entonces como de “asistencia pública”, para pasar a ser considerados como un “derecho irrenunciable” 13 de todos los habitantes de la república. Igualmente con la expedición de las leyes 60 y 100 de 1993 se da concreción a lo que sería la operación y financiación de ese nuevo “derecho” de todos los colombianos. La Constitución de 1991 le da un impulso importante al proceso descentralizador iniciado en el país años atrás, desarrollando con las leyes60 y 100 de 1993, como se planteó inicialmente, varios de sus aspectos en especial los de salud y educación. En este nuevo esquema desaparecen los antiguos subsectores de la Seguridad Social - Público y el Privado- para dar paso a los Regímenes Contributivo y Subsidiado y temporalmente al de los Vinculados Transitorios, creado para atender durante el ajuste del sistema, a quienes aún no se hubieran afiliado al Régimen Subsidiado. Con ello se pretendía la verdadera integración que se requería y se buscan eliminar así las duplicidades existentes. De la misma manera también desaparecen los diferentes niveles de cotizaciones y planes de beneficios. Se incrementa el monto de las cotizaciones, las que pasan del 7% al 12% sobre los ingresos laborales para todos los trabajadores colombianos. Se hace obligatoria la afiliación y se amplía la cobertura con servicios de salud integrales a la familia del trabajador. Se establece un Plan Obligatorio de Salud y una Unidad de Pago por Capitación ajustada por riesgo, en ambos casos iguales para todos. Desaparece el papel monopólico del estado y los antiguos entes de seguridad social en la administración y prestación de servicios, al crearse las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios, las que pueden ser de naturaleza pública, privada o mixta, quienes deberán competir entre si para conseguir afiliados y subsistir. Se fortalece la dirección del Sistema mediante la creación de un organismo colegiado con funciones decisorias, que supla en buena parte las dificultades derivadas de la alta rotación en el Ministerio de Salud, ente denominado el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud con sus homólogos a nivel territorial (las Direcciones

Territoriales), se especializan en las funciones de dirección, vigilancia y control, eliminando gradualmente de ellas la financiación y prestación directa de servicios. Se crea el Fondo de Solidaridad y Garantía, ente encargado de la administración de los recursos del Sistema, que encarna la responsabilidad del Estado en su financiación y organización, quien además delega en las EPSs el recaudo y manejo de los recursos, los que por ley, son propiedad del Sistema. Este se encuentra subdividido en cuatro subcuentas a saber: Compensación, Solidaridad, Promoción y Prevención y Eventos Catastróficos y Accidentes de Transito (ECAT) que se encargan de del manejo de los recursos específicos en cada uno de los rubros señalados: Se aumentan considerablemente los recursos para el Sistema, los que para el año 2000 virtualmente se duplican, se definen y protegen constitucionalmente sus montos y se fortalecen las partidas destinadas a las regiones, en especial aquellas dirigidas a los municipios con la única finalidad de apoyar el financiamiento de las responsabilidades que le habían sido asignadas con la ley 10 de 1990. Se crean nuevas fuentes de recursos como las provenientes del impuesto a los explosivos y armas de fuego, más las nuevas participaciones que tendrá el sector en los recursos provenientes de las recientes explotaciones petroleras. Adicionalmente con la reforma se reorganiza el Sistema de Protección contra los Riesgos Laborales creando las Administradoras de Riesgos Profesionales A.R.P. y de paso eliminando el monopolio que en ese campo tenía el Instituto de los Seguros Sociales. Este sistema está dirigido exclusivamente a los trabajadores del sector formal de la economía, financiado por aportes hechos en su totalidad por el patrón.

Por último se define un Plan de Atención Básica financiado con recursos estatales, gratuito para toda la población, que tiene como finalidad cubrir las actividades de salud pública y de interés comunitario en la promoción de la salud y el control y la prevención de las enfermedades.

A pesar del gran esfuerzo de la reforma por integrar todos los sectores bajo el mismo esquema de seguridad social, los miembros de las fuerzas armadas, los educadores y los trabajadores de la empresa estatal de petróleos, que en conjunto con sus familias alcanzan a ser cerca de un millón de personas, por presiones sindicales logran quedar excluidos del nuevo régimen propuesto por la ley 100, en cuyo caso seguirían siendo cubiertos por los esquemas que poseían antes de la reforma. 4.1. La Financiación y Operación del Régimen Contributivo. Es importante conocer detalladamente la forma como se financian todos y cada uno de los integrantes del SGSSS, es por es que iniciaremos comentando acerca del grupo conocido como “Contributivos”. Este régimen tiene como finalidad organizar y garantizar la prestación de servicios de salud a la población trabajadora colombiana y sus familias, financiado con un porcentaje sobre los ingresos de aquellos con capacidad de pago.

El aporte es pagado conjuntamente con sus patronos o en forma total por el trabajador. Se calcula que la población colombiana susceptible de afiliarse a este régimen es de aproximadamente el 70% de los colombianos. Este régimen se estructura básicamente a través de las Entidades Promotoras de Salud EPSs, encargadas de promover y efectuar el aseguramiento de toda la población y de organizar y garantizar que se les presten los servicios de salud que requieran, utilizando para ello una red de prestadores propia o contratada. Todo trabajador colombiano y su familia están obligados a afiliarse a una EPSs de su elección, a declarar sus ingresos laborales y a aportar al Sistema el 12% sobre ellos, bien sea en conjunto con su patrón, quien debe aportar dos terceras partes o totalmente, cuando se trata de un trabajador independiente. Para el trabajador dependiente su aporte mínimo se hará sobre el monto de unos ingresos equivalentes a un salario mínimo legal vigente y para el independiente sobre dos. Antes debemos aclarar los siguientes conceptos acerca de las cotizaciones recaudadas por las EPSs en su totalidad: Un punto de los doce que se cotizan es destinado para ayudar a la financiación del Régimen Subsidiado, el valor de las UPCs del trabajador y su familia Un porcentaje para el pago de las incapacidades laborales de sus afiliados. Si después de ésta operación resultan excedentes, éstos deberán ser girados al Fondo de Solidaridad y Garantía quién los redistribuirá entre aquellas EPSs en donde después de hacer la operación anterior se generó déficit. Estos son los mecanismos conocidos como Solidaridad con el Régimen Subsidiado y Compensación en el Régimen Contributivo. Todo trabajador y su familia, con el pago de la cotización respectiva tendrán derecho a recibir un Plan Obligatorio de Salud igual para todos, a cambiarse de Entidad Promotora de Salud cada año si así lo desean, a elegir el prestador de su agrado, dentro de las posibilidades que cada EPS ofrece y, a adquirir de manera voluntaria con recursos adicionales provenientes de su bolsillo, los denominados Planes de Atención Complementaria en Salud PAC, creados en esencia, con la finalidad de mejorar las condiciones de hotelería y comodidad ofrecidas por el POS. Cada vez que se utilicen cierto tipo de servicios, en especial aquellos en los cuales influye la decisión del usuario para solicitarlos, el trabajador y sus familiares deberán cancelar una cuota moderadora que tiene como finalidad racionalizar su uso. Sus familiares harán un pago adicional denominado copago al utilizar el resto de los servicios, que serán destinados a complementar su financiación.

En ambos casos sus montos están definidos como un porcentaje aplicado sobre el valor del servicio, sujeto a unos topes máximos ordenados por la ley para evitar que se conviertan en un obstáculo para acceder al servicio.

El equilibrio financiero del Régimen Contributivo dependerá por lo tanto del ritmo de afiliación al sistema, del control de la evasión en el pago de las cotizaciones sobre los ingresos laborales, del acertado cálculo del valor y contenido del paquete de beneficios, del control de los costos de prestación de los servicios y de la inflación en el sector de la salud. El propósito final de la reforma estaba fundado en que la regulación del paquete de beneficios POS y de su valor UPC, indujera la competencia entre las EPSs para atraer afiliados mediante una mejor calidad y eficiencia en la prestación de los servicios. Con el aumento en el monto de las cotizaciones y con una mayor eficiencia en el gasto y en el control sobre la evasión en el pago de los aportes obligatorios al Sistema, se espera poder mejorar las actuales coberturas poblacionales. 4.2. La Financiación y Operación del Régimen Subsidiado. Otro componente de principal importancia dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el Régimen subsidiado que tiene como finalidad esencial organizar y garantizar la cobertura con servicios de salud a la población colombiana definida como “pobre” o sin capacidad de pago, mediante la utilización de subsidios del Estado. Se calcula que aproximadamente el 30% de los colombianos son pobres susceptibles de afiliarse al Régimen Subsidiado, estos generalmente están ubicados en las zonas rurales, muchas de ellas dispersas y de difícil acceso y en los cinturones de miseria de las grandes ciudades. En general el 74% de la población colombiana habita en las grandes ciudades, con una marcada tendencia hacia la urbanización en los últimos 10 años. Este régimen se estructura básicamente a través de las anteriormente denominadas Administradoras del Régimen Subsidiado - ARSs - , entidades encargadas de organizar y garantizar la prestación de servicios a estas poblaciones. Estas entidades podían ser de tres tipos; las mismas EPSs del Régimen Contributivo, las actuales Cajas de Compensación Familiar que organicen programas para tal fin y las Empresas Solidarias de Salud que no son otra cosa que una modalidad especial de EPSs de origen en las organizaciones comunitarias, creadas como una alternativa ante la posible ausencia de las dos primeras entidades en ciertas regiones del país.

Estas entidades reciben del Estado una Unidad de Pago por Capitación Subsidiada UPCS, con la cual deberán brindar a sus afiliados el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS, el cual al inicio de la reforma se planteó debía tener en su contenido como mínimo al 50% del POS del Régimen Contributivo y el que debería irse aumentando en su contenido de servicios, hasta que ambos se igualaran en el año 2001. Los servicios que en un principio no eran cubiertos por el POSS, deberían ser garantizados por los hospitales públicos, los que para ello seguirán recibiendo subsidios directos del Estado (subsidios de oferta). Todos los municipios del país debieron adelantar un proceso de identificación y selección de beneficiarios de los subsidios denominado SISBEN (Sistema de Identificación de Beneficiarios) con lo cual cada persona perteneciente a los estratos 1 y 2 de pobreza recibiría un carné que lo identificará como tal y con el cual podría seleccionar la ARS a la que desee afiliarse para recibir el POSS

Los recursos para financiar este régimen, definidos por la ley 60 y 100 de 1993, provienen de diversas fuentes como: La participación directa de los municipios en los Ingresos Corrientes de la Nación., el anteriormente descrito Situado Fiscal, que equivale a la participación de los departamentos en el presupuesto de la nación el que en un 50% como mínimo deberá ser transferido a los municipios, las rentas cedidas a los departamentos, que son impuestos nacionales que se delegan en su recaudo a estos entes, provenientes del impuesto sobre el consumo, producción y explotación de licores, tabaco y juegos de azar, los recursos provenientes del Fondo de Solidaridad y Garantía, que tienen origen en la subcuenta de Solidaridad, la que se financia principalmente con los aportes del Régimen Contributivo y adicionalmente, el gobierno nacional debería colocar de su presupuesto un peso adicional por cada peso aportado por el Régimen Contributivo a esta cuenta, algo que en la realidad nunca se hizo y fue y esta siendo negociado por los múltiples gobiernos que han permanecido a lo largo de la reforma. Otras fuentes de financiamiento de esta subcuenta, que fueron descritos inicialmente son: Los recursos provenientes de la Empresa Colombiana de Salud, ECOSALUD, entidad creada por la ley 10 de 1990, que tiene como finalidad la explotación exclusiva de los nuevos juegos de azar, los recursos que los municipios y los departamentos deseen destinar de sus propios presupuestos para financiar la salud. una porción de los recursos provenientes de las explotaciones petroleras en los campos de Cusiana y Cupiagua cedidos a los departamentos, distritos y municipios. los recursos que obligatoriamente deberán aportar al Sistema las Cajas de Compensación Familiar, los recursos del IVA Social destinado para tal fin. Los recursos provenientes del impuesto social a las armas y municiones y los

recursos provenientes de la aplicación de los copagos y las cuotas moderadoras cuando los usuarios utilicen los servicios. 4.3. La Financiación y Operación del Régimen para los Vinculados Transitorios. Cuando se planeó la ley 100 de 1993 se entendía que la cobertura Universal debía alcanzarse en el año 2001, pero mientras esto ocurría existía un grupo de la población que no estaba cubierto, estos fueron considerados como vinculados transitorios del Sistema. Ese grupo estaba conformado por aquellas personas pobres ubicadas en los estratos 1 y 2 que transitoriamente y por diversos motivos ya descritos no se habían afiliado al Sistema, y mientras esto se lograba debían seguir siendo protegidos por el estado para garantizarles la atención en salud. La prestación de servicios de salud a estas personas se brinda a través de los hospitales públicos quienes seguirán recibiendo recursos directos del Estado, denominados “subsidios de oferta”. Igualmente estas entidades debían someterse a un proceso gradual de conversión de “subsidios de oferta” por “subsidios de demanda”, lo que significa que cada vez deberán existir menos personas catalogadas como vinculados transitorios y por lo tanto los recursos que se liberaban, al no ser atendidos directamente en los hospitales públicos, debían destinarse de manera creciente a financiar la UPCS para que se puedan vincular a las ARS. 4.4. La Financiación y Operación de Otros Programas en el Sistema. Adicional a los tres regímenes mencionados anteriormente, la reforma contemplaba la existencia de un programa especial destinado a la protección de las personas que resultasen lesionadas en accidentes de tránsito, catástrofes naturales y atentados terroristas, que es financiado con recursos provenientes de un impuesto a los vehículos automotores, cobrado mediante la modalidad de un seguro que pagan sus propietarios, recursos que se suman a aquellos que destine el gobierno nacional y local para el fortalecimiento de la red nacional de urgencias hospitalarias. Hay que mencionar que este programa existía antes de la aprobación de la reforma y que aunque se constituía en una fuente importante de recursos no fue incorporado dentro de la lógica de operación del paquete de beneficios POS manejado por las EPS, creándose para su operación una subcuenta especial en el Fondo de Solidaridad y Garantía. El programa para la atención de los riesgos laborales - Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional, ATEP -, también fue objeto de modificaciones y ajustes por la ley 100 de 1993, ya que está destinado exclusivamente a la protección de

los trabajadores del sector formal de la economía, financiado en su totalidad con aportes que hace el empleador y que son estimados de acuerdo a las categorías de riesgo laboral preestablecidas en la Ley. Igualmente, aunque este programa esta destinado a cubrir al trabajador, no fue incorporado en las actividades que deben desempeñar las EPS.

5. FUENTES DE RECURSOS PARA LA FINANCIACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

5.1. Los Recursos Públicos en la Financiación del Sector. Hasta el año de 1993 no existían los denominados “subsidios de demanda” que fueron creados por la ley 100 de 1993, y para 1996 pasan a incrementar significativamente el total de los recursos disponibles para el sector. Estos por su connotación especial de estar orientados hacia la demanda del aseguramiento, deben destinarse exclusivamente a la financiación de las UPC del Régimen Subsidiado para ser entregados a las entidades encargadas de su administración ARS. Los denominados “subsidios de oferta” que si existían desde antes de la aprobación de la ley 100 de 1993, mostraron un aumento significativo para 1996 como consecuencia de la mencionada ley y en especial de la ley 60 del mismo año, que como se explicó antes, fue la encargada de establecer claramente la proporción de los recursos para el financiamiento de la reforma en salud en especial a nivel de los departamentos y los municipios. Vale la pena mencionar que dentro de los recursos que se enumeraron como fuentes de financiación del Régimen Subsidiado, se cuenta con los ingresos provenientes de los impuestos a las nuevas explotaciones petroleras en los campos de Cusiana y Cupiagua, que comenzarán a ingresar al sector a partir del año 1997.

5.2. Los Recursos del Nuevo Sistema. Su Viabilidad Financiera (LEY 100 DE 1993) El proceso de adaptación al que fueron sometidas las antiguas entidades de seguridad social, en especial el ISS, se constituyeron en un factor de tardanza y aun de peligro para los objetivos generales del nuevo sistema, habida consideración de su tamaño en cuanto al número de afiliados, al monto de los recursos administrados y al centralismo y la injerencia política en su manejo, que le conferían a dicha institución la denominación de “gigante del sector público”, que como la experiencia lo demuestra, por múltiples razones, entre ellas la confluencia de intereses a veces contrarios, presenta enormes dificultades para moverse frente a las exigencias del cambio, máxime cuando éste implicaba modificaciones substanciales en sus principales rutinas que ahora se ven sometidas a la competencia. Es igualmente indiscutible el aumento de los distintos recursos de origen fiscal, la mayoría de los cuales quedaron claramente definidos y protegidos en sus montos y asignaciones por la Constitución Política del 91 y por las leyes 60 y 100 de 1993:

sin embargo, algunos de ellos, como los provenientes del presupuesto nacional en el denominado peso por peso que debía hacerse con los fondos de solidaridad aportados por los trabajadores, como también aquellos provenientes de las fuentes propias de los departamentos y municipios, quedaron en última instancia supeditados a la voluntad política del gobernante de turno de querer asignárselos al sector. Para el Régimen Contributivo, el equilibrio financiero se constituyó en un ejercicio supeditado a múltiples variables que lo hacen bastante frágil. La primera de ellas esta relacionada con que los recursos para que opere la compensación entre los trabajadores del Régimen Contributivo, son automáticos, es decir, que con el solo hecho de afiliarse a una EPS, cualquier trabajador y su familia tendría el respaldo del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA para recibir las UPC, así su aporte no sea suficiente para cubrirlas. Por lo tanto, la compensación quedó supeditada a que se generaran suficientes excedentes que permitan hacerlo. Lo anterior, como se sabe, depende de que simultáneamente a la afiliación de los trabajadores más pobres, los trabajadores de altos ingresos también decidan afiliarse a una EPS y no subdeclaren sus ingresos. Dicho de otra manera, resulta bastante complejo hacer proyecciones de ingresos y gastos para los excedentes. Para finales de 1995, el equilibrio financiero era precario, en el sentido de que los excedentes eran muy pocos, habida cuenta que el sector informal de la economía, generalmente de más bajos ingresos, aun no estaba afiliado en su mayoría. Situación que a continuado repitiéndose a través de los años 5.3. La Distribución de los Recursos y la Transición de Subsidios Surge además otro problema con los recursos de origen fiscal, la in equitativa distribución de los recursos entre las regiones, lo que muestra que en general estos se distribuyen en consideración al nivel de gasto previo. Dicho de otra manera, reciben más recursos per cápita las regiones que tradicionalmente han tenido niveles mayores de gasto, situación asociada casi siempre con los departamentos y municipios de mayor poder económico y político, procedimiento que reguló y trató de corregir la ley 60 de 1993, al parecer sin mucho éxito. Lo que se concluye de las observaciones preliminares hechas a la distribución de los recursos de oferta entre regiones, es que dada su inequidad histórica que como ya se mencionó no es corregida por las nuevas leyes, en muchos municipios de Colombia, especialmente en los más pobres, el valor percápita con el que se cuenta proveniente de los denominados subsidios de oferta que se destinan a financiar la atención de los llamados “vinculados transitorios” al Sistema, es inferior al valor de la UPC subsidiada, lo que significa que si se hace transición de subsidios hacia la demanda, éste valor percápita será cada vez menor, dejando

desprotegidos a quienes por alguna circunstancia no se han vinculado al Régimen Subsidiado y que no tiene otra opción que recurrir a los hospitales públicos. En otras palabras, si el valor percápita de oferta es por ejemplo la mitad de la UPC subsidiada, se estarían cambiando los recursos con los que se cuenta para atender dos vinculados transitorios por una UPC subsidiada, con la que sólo se atiende uno solo de los dos, dejando completamente desprotegido al otro. Lo anterior sugiere estudiar con mayor profundidad la situación que se presenta, buscando alternativas de solución viables, las cuales para que sean efectivas probablemente impliquen una modificación a las normas sobre distribución de recursos públicos.

6. LA AFILIACIÓN OBLIGATORIA AL SISTEMA. La afiliación obligatoria al sistema, persigue en esencia dos objetivos que son el de lograr que todos los colombianos estén cubiertos con un seguro de salud y el de garantizar su financiación mediante el pago de la cotización aplicada a los ingresos de los trabajadores. Aunque estos objetivos son apenas lógicos, enfrentan problemas muy difíciles de resolver que cuestionan la funcionalidad de los mecanismos que se diseñaron para la afiliación y financiación del sistema, en cuanto al pago y recaudo de aportes. Hacer efectiva la obligatoriedad de la afiliación a más de la mitad de los trabajadores colombianos que pertenecen al sector informal de la economía, los que conjuntamente con sus familias representan cerca de 12 millones de ciudadanos, va a ser una meta bien difícil de lograr, en razón a que la inmensa mayoría de estos trabajadores no están ligados formalmente con la economía, como lo es el hecho de no tener un patrono, de derivar sus ingresos de ventas o prestación de servicios que hacen a personas individualmente y, de nunca haber pagado impuestos. Probablemente muchos de ellos pagan servicios públicos, tienen licencia de conducir o sus hijos asisten a establecimientos educativos, con lo que podría pensarse que seria factible exigirles la afiliación a la seguridad social, previa a la ejecución de los trámites mencionados. Sin embargo, la experiencia en Colombia demuestra como estos mecanismos de “paz y salvo” previos, son poco efectivos, en algunos casos ilegales y se convierten en fuentes de corrupción. De la misma manera, existe un mecanismo único para la afiliación, que no consulta las diferencias que existen entre las múltiples formas y condiciones de empleo existentes en el mercado laboral colombiano, en aspectos tales como la dependencia de un patrono, el monto y la estacionalidad de los ingresos laborales, circunstancia que genera inequidades y claros estímulos a evadir la afiliación y el pago de los aportes. El caso más palpable es el del trabajador independiente para quien la afiliación resulta más onerosa, al tener que pagar él solo la totalidad del aporte y al no beneficiarse de otros programas, entre otros, como la protección a los riesgos laborales. Esto adicionalmente hace que las EPSs los rechacen como afiliados potenciales, para quienes por las razones expuestas, resulta más costosa y riesgosa su afiliación. El segundo gran objetivo de la obligatoriedad en la afiliación, es el de obtener los recursos suficientes que requiere la operación del sistema, especialmente los que son necesarios para financiar la UPC de los más pobres y de aquellos a quienes su propio aporte no alcanza para cubrir el valor de su prima de seguros, para quienes el costo de los servicios sería un obstáculo importante para acceder a la

atención en salud. Esto, en esencia, es un claro objetivo de redistribución de ingresos inherente a la naturaleza de algunos impuestos. Sin embargo, si en el fondo esto es lo que se persigue, la obligatoriedad solo debería estar dirigida a quienes están en capacidad de pagar un impuesto, que sería utilizado para hacer redistribución entre pobres y ricos, mecanismos conocidos en el sistema como la solidaridad y la compensación. No obstante, la obligatoriedad en la afiliación persigue otro objetivo, cual es el de tratar de regular el mercado evitando mercados paralelos de afiliación y prestación de servicios. La solidaridad y la compensación son mecanismos deseables para hacer más equitativo el sistema. Sin embargo, son muy pocos los que no se sienten molestos cuando tienen que pagar un impuesto, máxime cuando éste es considerado excesivo con relación a lo que se obtiene de él. Podría decirse que esto sucede en el actual sistema colombiano por el hecho de que un aportante de altos ingresos estaría pagando al sistema unas veinte veces lo que valen los beneficios obtenidos. Igual podría decirse del trabajador de más bajos ingresos para quien ni siquiera su aporte le alcanza para cubrir el valor de los beneficios recibidos, pero debe ser solidario con los pobres. Esta situación induce a subdeclarar los ingresos sobre los que se debe aportar y aun más, a no pagarlos en su totalidad. Lo anterior muestra como con el aporte obligatorio de salud se financian dos cosas con objetivos distintos: ♦ La UPC que se destina al pago del seguro de salud de cada individuo y su familia, la que es subsidiada total o parcialmente en algunos casos. ♦ El impuesto para hacer redistribución de ingresos hacia los más pobres, el que solo deberían pagar los trabajadores de mayores ingresos, para quienes en promedio sus aportes obligatorios, una vez restadas las UPC, genere excedentes, nivel que el autor denomina el Ingreso Promedio de Equilibrio (IPE). Una propuesta para evitar estos inconvenientes podría estar dada por el recaudo de este impuesto mediante mecanismos de retención automática sobre los ingresos pagados a los trabajadores, conocidos en Colombia como la retención en la fuente, y no recaudado a través de las EPS como se hace actualmente, para quienes su recaudo no solo no les aporta ningún beneficio sino que representa un costo adicional no compensado. En este orden de ideas, para el sector informal de la economía y la pequeña empresa, los aportes a la seguridad social que hasta el año 2006 era del 12% a salud, 13,5% a pensiones, los aportes parafiscales (SENA, ICBF, Cajas de Compensación) que representan otro 9%, sumados con los demás costos laborales, se constituyen en una severa carga que incentiva la evasión y desincentiva el empleo formal.

El mecanismo diseñado para el recaudo de los aportes, parece no ser el más adecuado. Son las EPS quienes deben afiliar y cobrar los aportes, de los cuales ellas mismas extraen el valor de la prima ajustada (UPC) correspondiente al número de afiliados, de donde como ya se explicó, pueden generarse excedentes que deben ser enviados al Fondo de Solidaridad y Garantía, o déficit, en cuyo caso, éstos siempre serán cubiertos por el mismo Fondo. Esto indica claramente que el nivel de ingresos de las EPS no depende de los recaudos que ellas hagan por concepto de aportes obligatorios, además de que esto tiene un costo que no se vería compensado por mayores recaudos. Esta circunstancia no crea incentivos a las EPSs para ser estrictas y eficientes en el control de la evasión, además de que no poseen las herramientas legales para aplicar las sanciones. Igualmente, si las EPSs están compitiendo por obtener y conservar los afiliados, seria poco creíble que estuvieran dispuestas a denunciarlos por evasores.

7. FINANCIACIÓN Y RECURSOS TOTALES DEL SISTEMA POR MEDIO DEL FOSYGA.

7.1. Aspectos Financieros 17 Como se trató anteriormente el FOSYGA se encarga de reunir los recursos destinados para el correcto funcionamiento del SGSSS, en este capítulo se pretende profundizar mas en este aspecto y analizar algunos datos financieros que nos permitan entender el verdadero estado de la Salud en Colombia, si bien se usan datos de aproximadamente 10 años atrás lo que se busca es demostrar el crecimiento que tuvieron los ingresos en Salud en los años iniciales de la Ley 100 y como estos se han estancado a lo largo del desarrollo de la misma influenciados por aspectos tratados en otros capítulos. Los recursos están distribuidos en 4 subcuentas que son :

• La Subcuenta de Compensación del Régimen Contributivo se nutre de los

excedentes que resultan de la diferencia entre los aportes obligatorios de los afiliados y el valor que reconoce el sistema a las EPS por el POS y demás beneficios.

• La Subcuenta de Solidaridad recibe un punto de la cotización del Régimen

Contributivo, el aporte del Presupuesto Nacional, el porcentaje de los recursos recaudados por concepto de subsidio familiar que administran las cajas de compensación familiar, los rendimientos financieros, las multas y recursos provenientes del impuesto de remesa de utilidades de Cusiana y Cupiagua y los recursos del impuesto social a las armas.

• La Subcuenta de Promoción obtiene sus recursos de un porcentaje de la

cotización definido por el CNSSS.

• La Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tráfico se nutre con los recursos del FONSAT, 50% de la prima anual del seguro obligatorio de accidentes de tráfico y algunos provenientes del Fondo de Solidaridad y Emergencia Social de la Presidencia de la República.

Si se analizan los datos sobre los recursos del FOSYGA se puede apreciar un gran incremento (319%) entre 1994 y 1995 motivado por el comienzo del sistema. En 1994 las cuentas de promoción y de compensación no tuvieron movimiento.

Entre 1995 y 1996, al comparar lo ejecutado en 1995 con lo presupuestado para 1996 (corrigiendo únicamente las cifras provenientes de la cotización) se podría predecir un leve descenso de los recursos. Sin embargo, es de esperarse que eso no ocurra y más bien es lógico que se repita la experiencia de 1995, año en el que lo ejecutado superó ampliamente lo presupuestado (217%). La razón para que esto suceda es que el presupuesto se aprueba antes de conocerse el resultado del año anterior y además se debe ajustar a las políticas del Gobierno. La Ley 100 de 1993, en su Artículo 221, estableció las características del aporte del Presupuesto Nacional a la subcuenta de solidaridad y en el numeral 1, dice textualmente: «en los años 1994, 1995 y 1996 no deberá ser inferior a los recursos generados por concepto de los literales A (el punto de solidaridad del Régimen Contributivo) y B (el monto que las cajas de compensación familiar destinen a los subsidios de salud).» Es claro, que el Gobierno no cumplió con ese mandato en 1995 y probablemente no la hará en 1996. En efecto, en 1995 el punto de solidaridad sumó $198,920 millones de pesos, mientras el aporte del Presupuesto Nacional fue de $70,000 millones. Para 1996, se esperan ingresos por el punto de solidaridad de $125’156,341 millones, cifra que seguramente se superará ampliamente; sin embargo, sólo está presupuestado un aporte de $64’033,336 millones. El Gobierno ha dado explicaciones que son insuficientes y no están de acuerdo con el claro mandato de la Ley. 7.2. Recursos totales del sistema. Los recursos totales del sistema están representados por los recursos del FOSYGA y los recursos del Régimen Contributivo. Para estimarlos es necesario recurrir a cálculos indirectos a partir del valor del punto transferido a la subcuenta de solidaridad, pues hasta la fecha no hay información detallada del ISS, la mayor EPS del sistema. Si se usa esa metodología se obtiene una cifra de 2,188 billones de pesos para 1995. Para 1996, la cifra asciende a 2,614 billones de pesos obtenida de proyecciones de lo ejecutado en 1995 con respecto a ingresos por capitación y manteniendo los ingresos de dineros públicos según el presupuesto. Esta cifra no es exacta, pues falta hacer un ajuste de acuerdo con los afiliados al Instituto de la Fuerzas Armadas y a Ecopetrol, que, aunque aportan el punto de solidaridad, estrictamente hablando no pertenecen al Régimen Contributivo. s interesante observar el comportamiento de los recursos con relación al PIB, los cuales en el año 1995 llegaron a 4.2% y en 1996 se calculan en 3.8%, sin considerar crecimiento alguno del sistema. Entonces es perfectamente posible pensar que en 1996 llegarán, por lo menos a la misma cifra que en 1995.

En los estimativos iniciales12 para 1995 se esperaba que los recursos representaran 3.2% del PIB y para 1996 aproximadamente 3.5%. Estas metas se han superado, a pesar del aporte incompleto del Presupuesto Nacional a la subcuenta de solidaridad, a expensas del crecimiento del Régimen Contributivo. 7.3. Gasto total en salud. Para obtener el gasto en salud se deben incluir las cifras del presupuesto del FOSYGA sumadas a las transferencias municipales a la demanda (15 de 25 puntos), el situado fiscal, las rentas cedidas, las transferencias municipales a la oferta (10 de 25 puntos), y otros aportes. A esta suma hay que agregarle el gasto privado, del que no hay un estimativo reciente. El único dato es el de la Superintendencia Nacional de Salud con relación a las compañías de medicina prepagada, en el que se demuestra que entre diciembre de 1994 y diciembre de 1995 solamente perdieron 7% de sus afiliados (65,000 personas). Sin embargo, para efectos de cálculo, de manera muy conservadora, se podría suponer que el aumento de la cobertura del Sistema ha disminuido radicalmente el

gasto de modo que actualmente sea la mitad de lo que era en 1993, es decir 1.75% del PIB. Con estos datos sucede que en 1996 el gasto total en salud estará por encima de 8% del PIB, lo que significa que en los primeros meses de aplicación de la Ley aumentó por lo menos en 2%, cifra más alta a la esperada. 7.4. UPC y tarifas del SOAT. Tanto la UPC como las tarifas del SOAT cumplen una función reguladora desde el punto de vista del equilibrio financiero. La primera permite la distribución adecuada de los recursos recaudados y las segundas logran que las IPS reciban una remuneración adecuada que garantice su supervivencia y servicios de buena calidad. Además, las tarifas juegan un papel importante desde el punto de vista social por influir en la distribución de los subsidios a la demanda. Las tarifas del SOAT en cambio han tenido aumentos por debajo del IPC. Este hecho tiene un efecto negativo para los prestadores de servicios, más si se tiene en cuenta que los costos de los servicios de salud crecen, en condiciones normales, 5 a 6 puntos por encima del IPC. En situaciones especiales, como la ocurrida en 1995, los aumentos de costos fueron de 30% en el año, es decir 11 puntos por encima del IPC14. Esto demuestra que tanto la UPC, como las tarifas SOAT pierden cada vez más terreno. Esta brecha importante y podría decirse que peligrosa entre el aumento de los costos, las tarifas y la UPC, puede ocasionar problemas en la calidad y en el acceso a los servicios. Infortunadamente son muy pocas las instituciones hospitalarias que cuentan con sistemas de costos que permitan establecer con certeza el impacto que produce esta situación sobre las entidades.

8. MECANISMOS DE FINANCIACIÓN DE LA REFORMA DE LA LEY 100 DE 1993 (LEY 1122 DE 2007)

Con la aprobación de la reforma a la ley 100, por medio de la ley 1122 de 2007, el sistema de financiación se comportara textualmente de la siguiente manera 16: ♦ En cuanto al monto de cotización será: La cotización al Régimen Contributivo de Salud será, a partir del primero (1°) de enero del año 2007, del 12,5% del ingreso o salario base de cotización, el cual no podrá ser inferior al salario mínimo. La cotización a cargo del empleador será del 8.5% y a cargo del empleado del 4%. Uno punto cinco (1,5) de la cotización serán trasladados a la subcuenta de Solidaridad del Fosyga para contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado. Las cotizaciones que hoy tienen para salud los regímenes especiales y de excepción se incrementarán en cero punto cinco por ciento (0,5%), a cargo del empleador, que será destinado a la subcuenta de solidaridad para completar el uno punto cinco a los que hace referencia el presente artículo. El cero punto cinco por ciento (0,5%) adicional reemplaza en parte el incremento del punto en pensiones aprobado en la Ley 797 de 2003, el cual sólo será incrementado por el Gobierno Nacional en cero punto cinco por ciento (0,5%) 14. ♦ En cuanto a la financiación del régimen subsidiado 1. De las entidades territoriales. a) Los recursos del Sistema General de Participaciones en Salud, SGP.S, que se destinarán previo concepto del Conpes, y en una forma progresiva al Régimen Subsidiado en Salud: En el año 2007 el 56%, en el año 2008 el 61% y a partir del año 2009 el 65%, porcentaje que no podrá ser superado. El porcentaje restante se destinará, de acuerdo a la reglamentación que expida el Gobierno Nacional para financiar la atención de la población pobre no asegurada, las actividades no cubiertas por subsidio a la demanda y a las acciones en salud pública. b) Los recursos obtenidos como producto del monopolio de juegos de suerte y azar y los recursos transferidos por ETESA a las entidades territoriales, que no estén asignados por ley a pensiones, funcionamiento e investigación. Estos recursos se contabilizarán como esfuerzo propio territorial; c) Sin perjuicio de lo previsto en el primer inciso del artículo de la Ley 715 de 2001, a partir del año 2009, del monto total de las rentas cedidas destinadas a salud de los departamentos y el Distrito Capital, se destinará por lo menos el 25% a la financiación del régimen subsidiado o el porcentaje que a la entrada en vigencia

de la presente ley estén asignando, si este es mayor. Estos recursos se contabilizarán como esfuerzo propio territorial. Para los años 2007 y 2008 se mantendrá en pesos constantes el monto de los recursos de rentas cedidas asignados al régimen subsidiado en la vigencia 2006. d) Otros recursos propios de las entidades territoriales que hoy destinan o que puedan destinar en el futuro a la financiación del régimen subsidiado. e) Los recursos propios y los demás que asignen las entidades territoriales al régimen subsidiado, diferentes a los que deben destinar por ley, deberán estar garantizados de manera permanente. 2. Del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga. a) Uno punto cinco de la cotización del régimen contributivo y de los regímenes especiales y de excepción. b) El Gobierno Nacional aportará un monto por lo menos igual en pesos constantes más un punto anual adicional a lo aprobado en el presupuesto de la vigencia del año 2007 cuyo monto fue de doscientos ochenta y seis mil novecientos cincuenta y tres millones de pesos ($286.953.000.000,00). En todo caso el Gobierno Nacional garantizará los recursos necesarios para cumplir con el proceso de universalización de la población de Sisbén I, II y III en los términos establecidos en la presente ley. c) El monto de las cajas de compensación familiar de que trata el artículo de la Ley 100 de 1993. 3. Otros. a) Los recursos que para tal efecto sean aportados por gremios, asociaciones y otras organizaciones; b) Los rendimientos financieros que produzcan las diferentes fuentes que financian el régimen subsidiado; c) El 15% de los recursos adicionales que a partir de 2007 reciban los municipios, distritos y departamentos como participación y transferencias por concepto de impuesto de rentas sobre la producción de las empresas de la industria petrolera causada en la zona de Cupiagua y Cusiana; d) Los recursos que aporten los afiliados que tienen derecho a subsidio parcial y que quieran optar al subsidio pleno o al POS del régimen contributivo.

PARÁGRAFO. Los recursos del régimen subsidiado de salud transferidos por el Sistema General de Participaciones y el Fondo de Solidaridad y Garantía se distribuirán dentro de los municipios y distritos con criterio de equidad territorial. En todo caso, se garantizará la continuidad del aseguramiento de quienes lo han adquirido, siempre y cuando cumplan los requisitos para estar en el régimen subsidiado.

9. EL DINERO EN EL SECTOR SALUD. Para concluir nos parece importante revisar algunos aspectos y estadísticas financieras que nos permitan situarnos en el ambiente actual en el que se localiza la Sistema de Seguridad Social en Colombia luego de 13 años de aprobación de la Ley 100 de 1993. Intentamos mostrar la visión de otros actores del sistema como los profesionales, los prestadores en general, las farmacias y los laboratorios que las surten. Esta visión aunque podría parecer pesimista solo confirma lo que durante muchos años los médicos y otros participantes del SGSSS han percibido con la reforma actual. En primer lugar no es cierto que el gasto en salud en Colombia supere el 10% del PIB y solo llega a un modesto aunque importante 7.8%, equivalente a $14,2 billones del año 2000. Tampoco es cierto que los recursos se hayan multiplicado por seis con la ley 100 y solo se reajustaron en un 50% adicional, a precios reales, entre el año 1993 a 2003 (aunque podría ser superior el incremento si se toma como línea de base 1990 antes de la Constitución de 1991 y la Ley 10 de 1990). La confusión con las cifras de los recursos se originó quizás en que estos se incrementaron “súbitamente” en el papel, porque en 10 años aparecieron cuatro (4) billones de pesos más anualmente en las cuentas del régimen contributivo y se contabilizaron como “recursos nuevos” generados por la reforma, sin tener en cuenta que al mismo tiempo desaparecieron , en las estadísticas, tres (3) billones de pesos anuales de los gastos de bolsillo de la población usuaria, por lo cual es de presumir que lo que hubo fue principalmente una transformación en la forma de uso de los recursos. Otro tanto ocurrió con los recursos “nuevos” del régimen subsidiado que no eran tal y que en realidad ya habían sido generados en gran medida, como recursos de “oferta”, por la Constitución de 1991, la ley 10 de 1990 y la ley 60 de 1993 19. Es importante hacer notar que la desaparición de tres (3) billones de pesos de los gastos anuales de bolsillo de los usuarios explica nítidamente el porqué de la protesta del gremio médico, que durante 14 años ha “despotricado”, por decir lo menos, contra la ley 100 de 1993; pues esta transformación en el uso de los recursos significó que los usuarios dejaron de pagar directamente a los consultorios médicos, clínicas privadas y farmacias y al parecer en un 75% de los casos, la gente se sintió obligada o consideró mejor opción pagar a los “intermediarios” en forma adicional a lo ya existente, así: $1.2 billones mas fueron a parar al Régimen Contributivo, $400 mil millones mas a la medicina prepagada, $63 mil millones mas al SOAT e incluso $ 127 mil millones adicionales en copagos a prestadores. Finalmente, después de pagar a los intermediarios, en el bolsillo de las familias está quedando la no despreciable suma de un (1) billón de pesos anuales que están destinando a otros usos tales como a las compras de carros si son familias ricas o comida, vestido y vivienda si son pobres, pero eso no lo sabemos.

De todas maneras ese billón de pesos nunca regresará a las manos de los profesionales, de los prestadores en general, de las farmacias y de los laboratorios que las surten. En otras palabras el gremio médico, las farmacias y las clínicas privadas (también los hospitales públicos en parte) reciben hoy en efectivo solo un billón de pesos anualmente, de los cuatro que recibían antes de la reforma, por la compra de servicios y medicamentos en efectivo, por cierto, en ese entonces, a precios de mercado y sin ningún control. De otra parte reciben hoy en efectivo solamente $127 mil millones en copagos y el resto del costo de los servicios (más del 90%) lo deben cobrar a crédito mediante “boletas” o “facturas” y según tarifas, a veces muy bajas, a los intermediarios, o sea: a las EPS, ARS, SOAT y a la medicina prepagada. Esto explicaría no solo la caída de los ingresos en efectivo del sector profesional sino la falta de oportunidad en los pagos cuando no son en efectivo, pues ahora deben esperar el trámite de las boletas o facturas, a veces con 180 días o más de mora. Pero aun más esto también explica la sustitución de los medicamentos de “marca” recetados antes por los consultorios privados en forma libre, a cambio de los medicamentos “genéricos” ahora recetados según las reglas de hierro de las EPS para ahorrar costos. De otra parte este fenómeno de la sustitución de recursos (y de pagadores) ocasionó quizás el cierre del 75% de los consultorios médicos que no quisieron o no pudieron convertirse en “cajeros automáticos” para recibir todas las tarjetas del sector asegurador y de la seguridad social. Pero la reforma no solo rebajó los ingresos en efectivo, la oportunidad en los pagos y el precio de los servicios, para el sector medico – hospitalario, sino que la ley 100 incremento en un 11% el valor real las atenciones en salud y por lo tanto las remuneraciones profesionales globales crecieron en $ 888 mil millones anuales, pero al parecer mas que mejorar las remuneraciones de los profesionales de salud yaa empleados (excepto para el caso de los hospitales públicos que tuvieron nivelación salarial), la reforma generó algo de empleo nuevo para los profesionales jóvenes. El libro de Barón 19 muestra que de los $4,7 billones anuales nuevos que generó la reforma solo 888 mil millones se convirtieron en servicios de salud y remuneraciones a los profesionales (menos de la quinta parte) y $467 mil millones se convirtieron en inversión en infraestructura y dotación, capacitación e investigación de salud (menos de la décima parte). ¿Y entonces que pasó con el 72% restante?, pues ocurre que $ 1,2 billones anuales adicionales se están gastando hoy en administración, $757 mil millones se destinan ahora a otras inversiones (¿CDT, TES, la bolsa de valores?) y finalmente la reforma está generando en forma adicional $ 1 billón de pesos anual en utilidades,

rendimientos, comisiones, excedentes o provisiones, que en el estudio se les llama “otros usos”. Los otros usos diferentes a salud se llevan entonces el 72% de los nuevos recursos y fue así que entre 1993 y el 2003 mientras los recursos en términos reales (sin inflación) se multiplicaron por 1.5, los gastos en salud solo lo hicieron en 1.1; entre tanto los gastos de administración se multiplicaron por 4, las “otras inversiones”, quizás en valores, se multiplicaron en 100 veces y las utilidades, rendimientos, excedentes, provisiones o “demás usos” se multiplicaron por 4,5 veces. En otras palabras: antes de la ley 100 de 1993 de cada $ 100 pesos que existían en el sistema $ 88 se gastaban en servicios de salud y ahora solo se gastan $65 lo cual parece malo; antes la inversión en infraestructura de salud era solo de $2 de cada $100, ahora es de $5 y eso es bueno, pero lo mas sorprendente es que antes $ 10 de cada $100 tenían otros usos y ahora son $ 30 de cada $100 los que se convierten en excedentes con otros destinos distintos a salud lo cual parece muy malo. Los críticos de “la intermediación” ahora podrán decir con certeza que ésta se queda con el 30% anual de los recursos disponibles y que de los “nuevos recursos” generados por la reforma los intermediarios capturaron el 72% o simplemente los convirtieron en “costos de transacción”. Pero, ¿quien está poniendo los $4.7 billones adicionales que reclama como suyos la reforma? En primer lugar, las familias, como se dijo, se están ahorrando $1.1 billones anuales que hoy están convertidos en gastos para cubrir otras necesidades; los empresarios sustituyeron el gasto de las familias y hoy aportan $ 1.1 billones anuales adicionales al sistema; el Estado Nacional se metió la mano al bolsillo y está poniendo ahora $ 2 billones mas; los municipios ponen de su esfuerzo 120 mil millones mas que antes, pero los departamentos dejaron de aportar $185 mil millones. Lo que sorprende de todo es que ahora los “agentes” (EPS, ARS, FOSYGA, clínicas, hospitales, Direcciones de Salud) están registrando en su contabilidad como aportes en recursos propios anuales $ 2.7 billones, pero ¿de donde salieron estos recursos propios de los “agentes”? : ¿Son quizás las utilidades generadas por la venta de servicios o en ventas de activos?, ¿Serán acaso gastos por el uso de reservas y provisiones acumuladas en ejercicios anteriores?, ¿Serán las utilidades convertidas en inversiones, a veces en infraestructura, a veces en valores? ¿Serán los rendimientos financieros obtenidos con recursos retenidos y no pagados a los otros agentes? ¿Serán los llamados “recursos de balance” por contratos no ejecutados, o no liquidados?, ¿se tratará de facturas o servicios por pagar? ¿Será el llamado gasto en “otros usos”?. Pero no importa cual sea el origen o la denominación de los “ingresos o aportes propios de los agentes” se sabe que en el año 1993 antes de la reforma equivalían al 1% de los ingresos y hoy son el 20% de los ingresos. El autor del libro solo los define como utilidades, rendimientos y otros ingresos no

operacionales y para la contabilidad comercial son “rentabilidad bruta” resultado de la intermediación; aunque los aseguradores solo reporten formalmente el 1% de las ventas como utilidades, en la realidad parece que ocultan en provisiones, reservas, cuentas por pagar y en “otros usos” o en “otras inversiones” el grueso de las utilidades. Globalmente considerado el dinero del sector salud lo aportan hoy, según Barón: las familias el 29%; las empresas el 23%; el gobierno nacional el 22%, las municipios y departamentos el 6% y como sorpresa “los agentes”: EPS e IPS, Fosyga y Direcciones de Salud de sus recursos propios apropian el 20% restante. Finalmente es de recordar que un estudio coordinado por Carlos Gerardo Molina en Noviembre de 1993, que sirvió de base a la ley 100 decía que: el Sistema de Seguridad Social cubría el 23% de la población, el Sistema Nacional de Salud el 40%, el sector privado formal el 14% (aunque hacía el 43% de la consulta externa) y que el 19% no tenía acceso a los servicios. Hoy Gilberto Barón dice que la red publica atiende el 41.5% de la población y la red privada 58.5% pero por otras fuentes se sabe que aun hay mas del 10% de personas sin acceso y le faltan, al SGSSS, al menos 9 millones de personas para conseguir la cobertura universal del aseguramiento de los pobres y eso sin contar los “vinculados” del estrato medio y alto. “En Colombia la racionalidad económica se ha vuelto la fuerza dominante en el sistema de salud. Esto hace que aseguradores y proveedores busquen la eficiencia con base en objetivos financieros y no en metas de salud” 20

10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ministerio de Salud. El sistema de seguridad social en salud. Ley 100 de 1993. Folleto mayo 31, 1994. 2. BITRAN, R. & CESPEDES, J. E., 2001. Resumen ejecutivo.In: Proyecto Análisis de los Problemas y Soluciones Relacionados con el Sistema de Vigilancia y Control del Sector Salud (J. E. Cespedes, org.), pp. 22-26, Bogotá: Programa de Apoyo a la Reforma de Salud, Ministerio de Salud/Unión Temporal Bitrán y Asociados-Econometría. 3. FERNANDEZ, G., 1996. El Nuevo Sistema de Salud en Colombia. Bogotá: Castillo Editores. 4. RESTREPO, M., 1997. La Reforma a la Seguridad Social en Salud en Colombia y la Teoría de la Competencia Regulada. Serie Financiamiento del Desarrollo 47. Santiago: Comisión Económica para América Latina y el Caribe. 5. PATIÑO, J. F. (ed.), 1999. Ley 100 de 1993: Reforma y Crisis de la Salud. Bogotá: Academia Nacional de Medicina. 6. RUIZ, F. & O’MEARA, G. S., 1999. La eficiencia en el mercado regulado de servicios de salud. In: Políticas y Servicios Sociales Para el Siglo XXI (C. U. Mallarino, org.), pp. 225-251, Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana. 7. ISAACS, F., 2000. Aproximación al análisis del sistema general de seguridad social en salud desde la teoría de sistemas auto-referentes. In: Proyecto Análisis de los Problemas y Soluciones Relacionados con el Sistema de Vigilancia y Control del Sector Salud (J. E. Céspedes, org.), pp. 2-10, Bogotá: Programa de Apoyo a la Reforma de Salud, Ministerio de Salud/Unión Temporal Bitrán y Asociados- Econometría. 8. YEPES, F. J., 2000. Se desarrolla en Colombia una cultura de aseguramiento. Boletín Trimestral del Núcleo de Acopio y Difusión de Información y Iniciativas de Reforma en Salud, 2:3-4. 9. CESPEDES, J. E.; LONDOÑO, J. L.; ESCOBAR, M. L., 1995. La Carga de Enfermedad en Colombia. Bogotá: Ministerio de Salud.

10. MARSET-CAMPOS, J. M.; SAEZ-GOMEZ, J. M. & SANCHEZ- MORENO, A., 1998. Análisis comparativo de los sistemas de salud. In: Salud Pública (F. Martinez- Navarro, org.), pp. 819-845, Madrid: Mc- Graw-Hill Interamericana. 11. Estudio sobre las Cajas de Previsión en Colombia. Superintendencia Nacional de Salud. 1995. 12. La Salud en Colombia. Diez Años de Información. Ministerio de salud. Santafé de Bogotá. 1994 . pág. secc. or. anexos. 8 Idem nota 6. 13. Constitución Política Colombiana 1991. Artículo 48. 14. Ministerio de Salud (1994), “La Salud en Colombia. Diez Años de información”. Santafé de Bogotá, 1994. 15. Vélez, Carlos Eduardo. “Costo Social y desigualdad. Logros y Extravíos” D.N.P. Misión Social. 1995. Colombia. 179 pág. 16. Ley 1122 de 2007 17. Guideon U, Wüllner A, Paredes N. La unidad de pago por capitación y el equilibrio financiero del sistema de salud. Bogotá, Fundaciones Corona, FES y Restrepo Barco, 1996. 16. Redondo H. Modificación a la Ley 100 de 1993. Exposición de motivos, problemas y solución. Mimeografiado, 1996.

18. Ministerio de Salud. El sistema de seguridad social en salud. Bogotá, Impreso, 1994. 19. Gilberto Baron; Las Cuentas de Salud de Colombia 1993-2003. 20. Arbeláez M, Gaviria M, Franco A, Restrepo R, Hincapié D, Blas E. Tuberculosis control and managed competition in Colombia. Int J, Health Plann Mgmt 2004; 2004(19):S25-S43.