Institut de Formation en Soins Infirmiersdu C.H.U de Montpellier.

LA PRISE EN CHARGE DE LA PRÉVENTIOND’ESCARRE DANS LES SERVICES DE MÉDECINE

GÉNÉRALE.

Quelle qu’en soit l’origine, la survenue d’une escarre doit être un sujetd’interrogation pour l’équipe soignante.

Mr GUERREIRO Laurent. Promotion 1999-2002.Montpellier (34)iaahhh@hotmail.com

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TABLE DES MATIERES

I - CHOIX DU THEME. ................................................................................................................................ 4

II - QUESTION DE DÉPART. .................................................................................................................... 5

III - EXPLORATION DU THEME. ........................................................................................................... 6

RECHERCHES BIBLIOGRAPHIQUES. ASPECT THÉORIQUE........................................................................6

Connaissances essentielles de l’escarre.........................................................................................................61 - Définition de l’escarre..............................................................................................................................62 - Les facteurs favorisant l’apparition d’une escarre...................................................................................73 - Localisations prédominantes de l’escarre.................................................................................................94 - Evolution naturelle de l’escarre et son traitement curatif........................................................................95 - Complications de l’escarre......................................................................................................................11

Les ressources existant actuellement..........................................................................................................121 - Les échelles d’évaluation du risque d’escarre. (PREVENTIF)..................................................................122 - Les échelles de suivi et évaluation de l’état de la plaie. (CURATIF)........................................................123 - Le diagnostic infirmier : « Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau lié à … » .................................124 - Les protocoles de soins...........................................................................................................................135 - La formation du personnel......................................................................................................................136 - Les Associations......................................................................................................................................147 - Les conférences de consensus.................................................................................................................14

Recommandations actuelles de la prévention..............................................................................................15

législation.....................................................................................................................................................181 - Les devoirs de l’infirmière et de l'aide-soignante pour la prévention des escarres...............................18

1.1 - Les Décrets Infirmiers..............................................................................................................181.2 - Les textes relatifs aux Aides-soignants....................................................................................20

2 - Le rôle des autres membres de l’équipe soignante :..............................................................................21

Analyse de la recherche bibliographique.....................................................................................................23

PRÉ-ENQUÊTE. ASPECT PRATIQUE........................................................................................................251 - Méthodologie..........................................................................................................................................252 - L'outil méthodologique :.........................................................................................................................253 - Les résultats.............................................................................................................................................26

3-1 Connaissances essentielles de l’escarre......................................................................................263-2 Les ressources existantes actuellement......................................................................................273-3 Recommandations actuelles de la prévention............................................................................27

Analyse des réponses de la pré-enquête.......................................................................................................29

IV - ANALYSE COMPARATIVE. RECHERCHES BIBLIOGRAPHIQUES / PRÉ-ENQUÉTE. ... 32

V - PROBLEMATIQUES. ......................................................................................................................... 34

VI - HYPOTHESES ................................................................................................................................... 37

CONCLUSION ........................................................................................................................................... 39

BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................................... 40

ANNEXES………………………………………………………………………………………………..41

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I - CHOIX DU THEME.

Lors d'un stage dans un service de médecine générale, répondant à une sonnette,j’ai fait connaissance avec un patient paraplégique qui était dans le service depuisquelques jours. Inquiet du fait de ses antécédents d'escarres, il sollicitait régulièrementl'équipe soignante. Dans son dossier de soins figurait la mention « paraplégique » dans lerecueil de données mais aucune évaluation écrite du risque d’escarres et le plan de soinmis en place pour la prévention d' escarre ne me semblait pas clairement identifiable. Lematelas anti-escarre venait d’être installé, mais c’était déjà trop tard… celui-ci avait déjàcontracté une escarre sacrée. Il ne tarda pas à être transféré dans un service spécialisé.

Les services de soins généraux accueillant des patients aux profils très divers, lerisque d’escarre n’est pas prévalant comme dans les services spécialisés qui accueillentdes patients aux profils similaires (coma, grands brûlés, paralysés …).

J'ai été surpris que la prévention d'escarre ne soit pas systématiquement mise en placeet assurée de manière cohérente pour des patients à risque lors de leur séjour. Afind’éclaircir mes connaissances et d’acquérir un savoir-faire optimum dans les soins et laprévention des complications liées au décubitus, j’ai effectué mon stage optionnel d’étéde deuxième année dans un centre spécialisé accueillant des personnes para ettétraplégiques, donc à haut risque d’escarre. J’ai retrouvé dans ce centre cette personneune année après, toujours hospitalisée pour cette escarre sacrée. Dans le récit qu'il m’afait de cette année écoulée, j'ai été interpellé par la souffrance et les multiplescomplications qui l’ont affecté.

Le travail écrit de fin d’étude me donne l’occasion de mobiliser les savoirs théoriqueset pratiques que j’ai pu acquérir lors de la formation au sein de l’Institut de Formation enSoins Infirmiers pour atteindre plusieurs objectifs :

- Améliorer la qualité des soins prodigués aux patients ;- Favoriser ma réflexion professionnelle ;- M’initier à la recherche clinique en soins infirmiers.

J'ai ainsi décidé d'orienter mon travail écrit de fin d’étude sur la recherche desmoyens permettant de mettre en place systématiquement une prévention d'escarreprécoce, cohérente, efficace et suivie par toute l'équipe soignante dans les services desoins généraux. Au fur et à mesure de mon avancée dans les recherches bibliographiqueset sur le terrain dans les services, il m’est apparu évident que toute l’équipepluridisciplinaire soignante intervient à son niveau pour la prévention des escarres, maisc’est l’infirmière par son rôle propre qui doit s’assurer au quotidien de sa bonne mise enœuvre, en collaboration étroite avec les aides-soignantes.

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II - QUESTION DE DÉPART.

Pour ce travail de recherche en soins infirmiers, ma question de départ sera donc :

Dans quelles mesures l’infirmière en collaboration avec l’aide-soignante va-t-elle prendre en charge efficacement la prévention des escarres pour des patients àrisque en services de médecine générale ?

Définition des mots-clefs :

Infirmière : « Personne qui, en fonction des diplômes qui l’y habilitent, donnehabituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical ou bien enapplication du rôle propre qui lui est dévolu. En outre, elle participe à différentesactions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formationou d’encadrement. »1

L’Aide-soignante : « Personne qui, en collaboration avec l’infirmière, sous saresponsabilité et son contrôle, dispense des soins relevant du rôle propre de l’infirmière,dans la limite des compétences que lui confère sa formation. »2 sanctionnée par le DPAS.

Collaborer : « Travailler avec d'autres à une œuvre ou un objectif commun.» 3

Prendre en charge : anticiper, gérer, assurer et permettre le suivi de quelque chose.

Prévention d’escarre : « Ensemble d’activités ayant pour but de prévenir l’apparitiondes troubles trophiques dus à la compression des masses musculo-cutanées entre unesaillie osseuse et un plan dur, et liés à la diminution ou à la perte de la mobilité ainsiqu’à l’affaiblissement de l’état général. Ce soin a d’abord pour but d’identifier lesfacteurs de risque et de prévenir, par une série de moyens mis en œuvre de façonrégulière et continue, l’apparition d’une rougeur cutanée. »4

Patients à risque : Tout patient présentant, à un moment de son hospitalisation, desrisques favorisant l'apparition d’une escarre. (C'est à dire, ayant un score égal ousupérieur à dix sur l’échelle de Waterlow5 ).

Service de médecine générale : Unité de soins de médecine, non spécialisée accueillantdes patients divers.

1 Association des amis de l’école internationale d’enseignement infirmier supérieur (AMIEC). Dictionnaire des soins infirmiers. 1995. p 371.2 AMIEC. Dictionnaire des soins infirmiers. 1995. p 17.3 EVENO, B. (Dir.) Dictionnaire Larouse illustré. Paris : Larousse-Bordas, 1998. p 232.4 AMIEC. Dictionnaire des soins infirmiers. 1995. p 239.5 Cf annexe n° I

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III - EXPLORATION DU THEME.

RECHERCHES BIBLIOGRAPHIQUES. ASPECT THÉORIQUE.

La difficulté de la présentation de cette recherche tient aux nombres impressionnant deparutions. Plusieurs approches sont proposées et celles-ci ne sont pas totalement validéesou admises. J’ai fait ici la synthèse de mes différentes sources. Mon travail de recherches’est basé sur quatre axes : les connaissances essentielles nécessaires à l’infirmière et àl’aide-soignante sur l’escarre, les ressources existantes, les recommandations actuellespour la prévention des escarres et pour finir, je me suis intéressé au rôle des différentsmembres de l'équipe soignante pour la prévention des escarres.

Le mécanisme normal de protection de la peau induit une réaction à une positionprolongée sur des points d’appui. Il y a un fourmillement, une gêne qui prévient lapersonne. Celle-ci va changer de position et donc soulager la compression des tissus.

Pour que ce mécanisme fonctionne, il faut :

- Une sensibilité suffisante (système sensoriel intact).- Une possibilité de se mobiliser seul (système moteur intact).- Etre conscient et lucide pour être à même d’interpréter le message nerveux et

de réagir en conséquence.

Dès lors que l’état de santé de la personne altère ses capacités à réagir efficacement, ily a risque de formation d’une escarre à très court terme (quelques heures).

CONNAISSANCES ESSENTIELLES DE L’ESCARRE

1 - Définition de l’escarre.

L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique qui se forme lors d’unecompression des tissus mous entre un plan dur (support) et les saillies osseuses, au niveaudes points d’appui, durant une immobilisation plus ou moins longue. La compression destissus entraîne une hypovascularisation (interruption du flux sanguin dans les capillaires)et provoque une ischémie ( les tissus ne sont plus nourris, ni oxygénés ) qui aboutit à lanécrose tissulaire ( mort des tissus ).

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2 - Les facteurs favorisant l’apparition d’une escarre.

Les facteurs sont nombreux. Je n'aborde ci-dessous que les principaux facteurs. Laprésence unique ou combinée de ces facteurs fait de certains patients des sujets à risquede développer des escarres. On distingue plusieurs facteurs de risque :

2.1 Extrinsèques : Extérieur au patient.

La pression : Lors du décubitus, une compression tissulaire diminue ou arrête lamicro-circulation cutanée (avascularisation) et provoque une ischémie puis unesouffrance cellulaire qui aboutit à la nécrose (mort cellulaire), ceci fonction de l’intensité,de la durée et du gradient de la pression (vertical ou oblique).

Le cisaillement : Pour un patient allongé, en position semi-assise ou en positionlatérale avec la tête du lit surélevée, assis au fauteuil et lors de la remonté du patient dansle lit avec les draps, il y a glissement du corps vers le bas. Ceci entraîne un glissement descouches cutanées les unes sur les autres et par conséquent un étirement des capillaires quise lèsent provoquant une ischémie.

Le frottement et l'étirement : Lors des manipulations par les soignants, les forcesmécaniques entraînent une abrasion de la peau et induisent des fissures ou des phlyctènes.Les frottements se localisent plutôt au niveau des coudes, du sacrum et des talons, lesétirements plutôt au niveau du pli inter-fessier.

L’humidité et la macération : La transpiration, l’urine et les autres écoulementsfavorisent l’adhérence de la peau aux draps et donc amplifient le cisaillement. Un milieuhumide et chaud provoque une macération qui irrite la peau et par conséquent la fragilise,la survenue d’infections est facilitée.

2.2 Intrinsèques : Propre au patient et / ou à sa pathologie.

L'immobilité et la diminution d'activité concernent tout patient immobilisé au litou au fauteuil de façon prolongée ou dans l’incapacité de se mobiliser de manièreautonome qu’elle qu'en soit la cause, comme c’est le cas lors de comas, de paralysie(s),de polytraumatisés, de brûlés graves, lors d’interventions chirurgicales ou des examenssous anesthésies générales et des porteurs de plâtres.

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Altération de l’état général.

- Les troubles nutritionnels: la dénutrition et/ou la déshydratation induisent une pertede poids et un affinement de la peau. Ils la fragilisent et altèrent la régénérescencecellulaire. C’est le cas de patients dans l’incapacité de se nourrir et de boire seul ou qui defait de leurs pathologies ont un hypercatabolisme ou une perte d’eau excessive (fièvre,transpiration, polyurie, …) - Les infections sollicitent les défenses immunitaires et les réserves énergétiques de lapersonne, entraînent un retard de cicatrisation et de régénérescence cellulaire. - Les troubles circulatoires et / ou respiratoires favorisent une hypoxie des tissus.

L'incontinence urinaire et fécale concernent majoritairement les patients âgés et lesnouveaux-nés ; elles favorisent la macération.

Les troubles psychiques : Les difficultés de communication, les troubles de laconscience (coma, sédation) et les patients non conscients de leur corps (autistes, …) nepeuvent pas réagir de manière autonome et assurer l’intégrité de leur état cutané.

La pathologie neurologique et la perte de sensibilité inhibent la perception de ladouleur et de l’inconfort, il n’y a plus d’alerte et donc pas de changement de position, nide demande d’aide pour le faire. Cela concerne les traumatisés rachidiens, para outétraplégiques et se retrouve dans les déséquilibres organiques (diabétiques).

Les caractéristiques personnelles du patient.

- L’âge: les personnes âgées sont une « population à risque » du fait des modificationscutanées liées à la vieillesse : peau sèche et ayant perdue son élasticité, diminution durenouvellement des cellules, de la vascularisation, de la sensibilité et réduction del’épaisseur de la peau avec perte de la panicule adipeuse sous-cutanée, mais aussi lesprématurés et les nourrissons qui ont une peau fine et fragile.

- La corpulence de l’individu : La surcharge pondérale et l’obésité majorent les pressionset la macération dans les plis. La cachexie parce qu’il n’y a pas de rembourrage, facilitela survenue des escarres.

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3 - Localisations prédominantes de l’escarre

Sur les plans osseux recouverts par une mince couche de peau et points d’appui ducorps :

Décubitus dorsal. Décubitus latéral. Décubitus ventral. Position assiseou demi-assise.

Occiput Oreille et Joue Joues et oreilles Omoplates et DosDos (épine dorsaleet omoplates)

Epaules et Acromion. Clavicules et Acromion Sacrum

Coudes. Cotes. Seins (chez la femme). Ischions.Sacrum. Coude. Crête iliaque. Creux poplité.Talons. Hanches.

(Trochanter)Organes génitaux (chez l’homme).

Talons.

Os iliaque. Genoux.Genoux. Dessus des orteils.Malléoles.Bord externe orteil

Au point de contact des sondes urinaires, nasogastriques ou à oxygène.Sous un plâtre, un bandage compressif.Contacts traumatisants avec le bassin urinaire (ischion, sacrum).

4 - Evolution naturelle de l’escarre et son traitement curatif.

Stade O : Phase d’évaluation des risques, de vigilance et de la PREVENTION, c’est àce stade que mon travail de recherche se situe.

Stade I : Erythème, souvent accompagné d’un œdème. Concerne l’épiderme, c’est unstade inflammatoire (rougeur localisée et indurée persistante après 45 minutes dedécharge complète, chaleur, douleur discrète).

Il faut supprimer le point d’appui (mettre en décharge) etmasser partout excepté sur la lésion. Film adhésif transparent, Hydrocolloide mince sur la lésion.

Stade II : Phycténe. Soulèvement de l’épiderme en bulle avec collection de sérosités(liquide clair ou hématique), puis il y a atteinte du derme avec macération, ulcération etsuintement. Ensuite se forme un petit cordon inflammatoire (rouge, oedèmacié, chaud)autour de la lésion. L’escarre devient douloureuse et la Désépidermisation survientenfin, c’est l’érosion et l’excoriation de l’épiderme localement.

Hydrocolloide mince.

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Stade III : Nécrose et perte de substance est la mortification des tissus sous-cutanés,formant une plaque de nécrose au niveau de l’épiderme qui s’épaissit, devientcartonné(induré), dur, atone et noir. Il y a atteinte de l’épiderme, du derme et del’hypoderme.

Puis c’est l’Ulcération cutanéo-graisseuse (aponévrose) après élimination de lanécrose. Le fond de l’ulcération est suintant, la peau invaginée, les muscles et les os sontexposés mais non nécrosés.

Hydrogel. Intervention chirurgicale (Greffe de peau).

Stade IV : Les tissus sont gangrenés : Atteinte musculaire puis osseuse (avecdécollement et risque d’ostéite, le germe peut passer dans le sang et provoque unebactéricémie) et articulaire. Si rien n’est fait le patient décède.

Intervention chirurgicale.

Le principe fondamental des pansements de nouvelle génération pour le traitementdes escarres repose sur la cicatrisation en milieu humide. Ceux-ci sont contre-indiqués sur une plaie infectée. Le nettoyage de la plaie doit être fait à l’eau stérileou au sérum physiologique pour ne pas déstabiliser la flore existante non pathogène. Lepansement doit être renouvelé quand il se décolle (saturation du pansement). Il estprotégé par un pansement occlusif secondaire qui permet aussi de le maintenir.

Pour chaque plaie correspond un pansement spécifique :- Bourgeonnante : hydrocoloïde normal et Hydrocellulaire.- Exudative : Alginate de calcium (absorbant).- Infectée, mal odorante : présence de germes pathogènes au niveau de la plaie, entraînantdes modifications locales ( écoulements purulents, odeur nauséabonde, …) : Charbon.- Profonde, ayant du mal à bourgeonner : V.A.C (Vaccum assisted closure).

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5 - Complications de l’escarre.

Pour le patient :

Douleur physique, souffrance morale et anxiété. « Ce ne sont pas forcément les plusgrandes escarres qui font le plus mal, penser à la douleur est une priorité » 6

Atteinte de l’image corporelle et esthétique : cicatrice.

Allongement du temps d’hospitalisation : perte d’espoir, lassitude, révolte.

Arrêt de travail prolongé avec des répercutions familiales et pécuniaires.

Perte de l’autonomie pour les personnes âgées, peut compromettre le retour àdomicile et orienter la personne vers une institution. Apparition d’incontinencesfécales ou urinaires, la rééducation vésicale ne pouvant se faire qu’après guérisontotale de l’escarre. Perte partielle de la sensibilité s’il y a eu atteinte des terminaisonsnerveuses.

Dénutrition et déshydratation. Par la déperdition hématique, plasmatique et ioniqueentraîné par l’escarre.

Complications vasculaires. Hémorragies lors de la détersion de la nécrose. Peuvententraîner anémies et accidents thromboemboliques.

L’infection de la plaie avec risque de septicémie, l’escarre mettant alors beaucoupplus de temps à cicatriser. Elle survient surtout pendant le stade de l’ulcération maiselle peut s’étendre au-delà. La contagiosité peut faire contaminer d’autres plaies. Lasepticémie peut entraîner la mort.

Pour son entourage : Anxiété, découragement, …

Pour la société : « Les escarres touchent 250 000 personnes en France et impliquent 14000 décès par an des suites de complications et coûtent 100 000 Frs pour une seuleescarre »7 ces chiffres datent de 1992. Un audit est prévu en novembre 2002 pour étudierla prévalence des escarres au CHU, ce qui permettra d’avoir de nouvelles données.

6 Dossier : Escarres : L'aide-soignante au cœur de la prévention. L’aide-soignante le mensuel de la relation d'aide au patient., Avril 2000, n°15, p17.7 MARZARS, M.Escarres : évaluation, formation, prévention, traitement et information du patient. Revue de l'infirmière, février 2000, n°57, p 7.

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LES RESSOURCES EXISTANT ACTUELLEMENT.

1 - Les échelles d’évaluation du risque d’escarre. (PREVENTIF)

Ce sont des outils qui permettent la détection des patients à risque par le ciblage desfacteurs qui vont favoriser l’apparition d’escarre chez un patient donné. Les plusrépandues sont : l’échelle de Waterlow 8, l’échelle de Norton 9, l’échelle de Braden 10.ces outils peuvent être adaptés au service, mais ils doivent être :

- Pertinent quant à l'identification objective des facteurs de risques.- Fiable, sensible, spécifique. - Simple, rapide et facile à utiliser.- Reproductible entre observateurs. (Dans les mêmes circonstances et au mêmemoment, deux utilisateurs doivent obtenir des résultats identiques pour le patient).

2 - Les échelles de suivi et évaluation de l’état de la plaie. (CURATIF)

La plaie une fois déclarée, plusieurs classifications existent permettant de suivrel’évolution de l’état cutané. Ceci n’étant pas l’axe de mon travail je ne ferai que citer iciles différentes échelles dont j’ai pu prendre connaissance. Celles-ci sont référencées enannexe11 : SHEA, GARCHES, YARKONY, COLIN, NYLEN,APCHIR, la classification collorielle, … L’utilisation d’un système défini et explicite declassement des escarres permet un suivi homogène au sein d’une équipe de soin. Il faciliteles comparaisons entre les différentes études (prévalence, incidence, efficacité, coût,) etles traitements.

3 - Le diagnostic infirmier : « Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau lié à … » 12

Son utilisation s’inscrit dans le cadre de la démarche de soins, il donne aux soignantsun vocabulaire commun pour la description du risque et facilite le choix d’intervention. Ilconstitue un point de repère pour l’évaluation des soins. Plus généralement le diagnosticinfirmier « est l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions d’une personne, d’unefamille ou d’une collectivité à des problèmes de santé présents ou potentiels, ou à desprocessus de vie. C’est à partir des diagnostics infirmiers que l’infirmière choisit sesinterventions visant la promotion ou le recouvrement de la santé » 13

8 Cf. annexe n° I9 Cf. annexe n° II10 Cf. annexe n° III11 Cf annexe n° IV12 Cf. annexe n° V

13 définition de l’ANADI (l’Association Nord-Américaine de Diagnostic Infirmier).

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4 - Les protocoles de soins.

La collaboration entre infirmières et aides-soignantes peut s’inscrire dans le cadre de protocoles de soins 14. Ceux-ci sont élaborés et validés par l’équipe soignante et vont servir de référence à tout le service.

5 - La formation du personnel.

La formation initiale des infirmières et aides-soignantes apporte un savoir théoriqueet pratique sur la prévention et le traitement des plaies. Durant les cours des modulesanatomie (la peau), soins infirmiers (diagnostics infirmiers, traitement de l’escarreconstitué), cancérologie (les plaies), orthopédie (les plaies traumatiques et lacicatrisation), gériatrie (population à risque), endocrinologie (les plaies chroniques: pieddiabétique, ulcère), réanimation (les brûlés) et dermatologie (ulcères). Une formation continue15 permet aux infirmières et aux aides-soignants uneactualisation des connaissances et des bonnes pratiques pour la prévention et letraitement des escarres. La formation continue est un droit et un devoir. La loi de 1971met en place la formation continue et oblige l’employeur à faire bénéficier 1 % de lamasse salariale qu’il emploie d'une formation continue (Entreprise publique et privée).Le Décret n° 90-319 du 5 avril 1990 modifié, est le texte de base de la formationcontinue des agents de la fonction publique hospitalière (titulaire, stagiaire, contractuel).

Il définit trois axes : renforcer les connaissances et compétences professionnelles,faciliter l’adaptation des personnels et les équipes à un environnement complexe et enmutation par rapport à l’évolution des pratiques et favoriser les évaluationsprofessionnelles et personnelles.

La spécialisation : depuis 1997 en France, a été créé un Diplôme Universitaire (D.U)« plaies et cicatrisation » ouvert à tous les professionnels intéressés ( Infirmiers,Pharmaciens, Kinésithérapeutes, Médecins, Diététiciennes, …) à Montpellier organisépar le docteur Luc Téot à l’université Montpellier III et à Ivry sur Seine (Charles - Foix)organisé par le docteur Sylvie Meaune, coordinatrice à l’enseignement à l’université deParis VI. Ceux-ci permettent de former des personnes référentes dans la prévention et letraitement des plaies. Elles interviennent ensuite sur demande auprès de collègues,testent de nouveaux produits, participent à des protocoles de recherche clinique,interviennent dans des groupes transversaux (groupe escarre), mènent des opérations desensibilisation et des actions de formation dans les IFSI et hôpitaux demandeurs. Ellesparticipent aux colloques et séminaires.

14 Cf annexe n° VI et VIII (art. 4).15 D’après le plan de formation 2002 DRH/CFPH 232p.

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6 - Les Associations.

La Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisation (S.F.F.P.C) regroupedes volontaires médicaux et paramédicaux. Elle organise et participe aux formationscontinues, à des journées de formations, à des conférences et aux comités « Plaies etCicatrisation » dans les établissements. Elle possède un site Internet16 et édite untrimestriel diffusé à l’échelon national, « Le journal des plaies et cicatrisation ». Ceux-ciont pour but de créer un lien privilégié entre les spécialistes travaillant dans le domaine dela plaie et de la cicatrisation et les autres professionnels.

Les comités « Plaies et Cicatrisation » (ou comité escarre) organisent des réunionspluridisciplinaires à propos des plaies à retard de cicatrisation (escarres, ulcères et pieddiabétique) dans le but de tester des nouveaux produits, élaborer des protocoles17 etparticiper à la formation du personnel dans les établissements. De création spontanée etinformelle, il n’a qu'un rôle de consultation et diffuse les recommandations des bonnespratiques par le biais de documents diffusés dans les services.

L'association P.E.R.S.E (Prévention, Education, Recherche et Soins d’Escarres ),fondé par le Dr Colin, édite une revue trimestrielle officielle «l’escarre » et peut êtrejointe pour tout échange par e-mail 18 . Elle participe aux recommandations pour laprévention et le traitement des escarres (traduction officielle des recommandations dugroupe européen EPUAP).

7 - Les conférences de consensus.

En France, il n’existe pas de consensus formalisé pour la prise en charge de laprévention de l’escarre. « La conférence de consensus est une des méthodes servant àfaire la synthèse des connaissances médicales et des pratiques de soins, dans le butd’élaborer des recommandations professionnelles (…) qui sont ensuite renduespubliques et largement diffusées » 19. La plus récente dont j’ai eu connaissance et laconférence de consensus « Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujetâgé » du 15 et 16 novembre 2001 à Paris dont les sociétés promotrices étaient laS.F.F.P.C20, P.E.R.S.E21, la direction centrale du service de soins infirmiers de l’AssistancePublique - Hôpitaux de Paris, en collaboration avec L’ANAES22.

16 ww.sffpc.org 17 Cf annexe n° VI18 perse.escarre@wanadoo.fr19 définition édité sur www.sffpc.org20 La Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisation (S.F.F.P.C)21 Prévention Education Recherche Soins d’Escarres (P.E.R.S.E)22 Agence Nationale d’Accréditation et dévaluation en Santé (A.N.A.E.S).

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RECOMMANDATIONS ACTUELLES DE LA PRÉVENTION 1.1 - Evaluation du risque par une échelle de mesure des risques. L’identification des facteurs de risque apparaît en toute logique comme nécessaireavant la mise en place des moyens de prévention d’escarre. L’échelle de Waterlow estrecommandée au CHU. Elle doit être utilisée systématiquement à l’admission du maladeet renouvelée régulièrement en fonction des changements de l’état clinique du patient.Les actions et le matériel de prévention doivent être adaptés au niveau de risque.

1.2 - Le diagnostic infirmier. « Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau … »

Posé par l’infirmier, il permet de formaliser par écrit l’analyse de la situation de soin,les objectifs, le plan d’action mis en oeuvre et son évaluation. Incorporé auxtransmissions écrites, il permet la coordination et la concertation des différentsintervenants et un suivi clair et logique de la prise en charge de la prévention des escarres.

1.3 - La planification des soins.

Effectué par les infirmières avec les aides-soignantes, elle répartit les tâchesnominativement (désigne le soignant responsable de l’exécution de chaque soin ) pour lajournée de travail. Elle permet d’équilibrer la charge de travail entre les soignants.

1.4 - Les actions à mettre en place23 :

La prévention d’escarre se fait habituellement pendant ou après un soin comme latoilette, un bain de pieds ou un change. La fréquence des actions devra être adaptée àl’état du patient.

L’observation quotidienne de l’état cutané. En général et plus particulièrement auniveau des zones à risque (sailli osseux, plis, point d’appui), elle peut être faite àl’occasion d’un soin et au moins deux fois par jour.

L’installation du patient dans le lit consiste à éviter les compressions. Elle s’effectue àl’aide de divers coussins dans le but de mettre en décharge les points d’appuis. Il fautprendre le temps d’observer, être logique : éviter les genoux l’un contre l’autre ou poséssur les barrières, de bras coincé sous le poids du corps. Le matériel d’aide à la préventionrépartit le mieux possible la pression sur toute la surface du corps et réduit au minimum lapression au niveau des zones d’appui. La matière doit réduire au minimum la macération(coton) en permettant la circulation de l’air. Il doit être adapté à la physionomie dupatient (poids, taille, …), confortable, facile d’utilisation (mise en place, stockage, poids),permettre l’entretien (nettoyage et désinfection) et avoir un coût modéré. Il existe :

- Des matelas et sur-matelas anti-escarres en mousse type (cliniplot*), à eau ou à air(gonflement alterné statique et dynamique).

23 Cf Annexe VII

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- Des coussins à talons (laissant ceux-ci en décharge avec un angle de 90° de la chevillepour éviter l’équinisme), percés pour la tête ou le sacrum et des peaux de chamois.- Des lits médicalisés : à appui intermittent (aide au retournement ou à la mobilisation),à appui permanent (réduisent l’intensité de la pression) ou fluidisés (bille de silicone,poudre de silice, type clinitron*). Aucun matériel d’aide à la prévention ne dispense des soins deprévention exposés par ailleurs.

Les changements de position, les mobilisations passive et active, et la manutentiondes patients. Les changements de position visent à modifier les points d’appui du patienttoutes les 2 à 4 heures. Les mobilisations passives (lorsque le patient ne peut pas aideraux mouvements) actives (Le patient fait seul ou accompagne les mouvements) visent aumaintien d’un niveau d’activité. Une manutention adéquate des patients va limiterl’action de la pression et des forces de cisaillement sur les tissus lors des mobilisations,des changements de positions et des transferts du lit au fauteuil. Il faut pour cela être ennombre suffisant lors de la manutention et posséder un matériel adapté et utilisécorrectement.

Les massages à type d’effleurage. Ils améliorent la vascularisation et l’oxygénationtissulaire. Ce sont des massages à mains nues, peu appuyés avec la paume de la main, àtype d’effleurage, au niveau des points d’appui avec des produits sans alcool (l’alcooldessèche la peau) comme les huiles de massage (Prescaryl* ou sanyrène*) qui facilitent leglissement des mains sur la peau et préservent son hydratation et sa souplesse. Ils peuvents’effectuer à l’occasion des changements de positions et permettent simultanément unexamen de la peau.

Il faut absolument éviter le pétrissage, l’utilisation d’unproduit inadapté à la prévention d’escarres, l’emploialternativement du chaud et du froid ainsi que le massaged’une escarre déjà constituée (dès le stade de l’érythème).

Les soins d’hygiène et le changement de la literie. Une toilette quotidienne auminimum est indispensablement, et dès que la peau est souillée par les urines, des selles,une transpiration abondante, des écoulements ou des sécrétions. Il faut utiliser un savonqui respecte le pH de la peau, effectuer un séchage doux par tamponnements et appliquerune lotion hydratante pour les peaux sèches. Il faut assurer un change des draps deuxfois par jour en cas de patient immobilisé au lit. Les draps doivent être tirés, pour éviterles plis qui froissent la peau et il faut le moins d’épaisseur possible entre le matelas et lepatient (pas d’alaise). Il faut ne pas fermer les boutons pression des chemises afin d’éviterles marques que l’on retrouve dans le dos.

Lutter contre l’incontinence urinaire et fécale. La prise en charge doit tenir comptede l’origine de l’incontinence et de son aspect réversible ou non. On peut proposer lebassin ou la mise sur les toilettes à une fréquence régulière, l’utilisation de protection ou

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de couches absorbantes et le sondage urinaire (sur prescription médicale). Dans tous lescas, il faut éviter le contact prolongé avec les objets traumatisants (Bassin, sondes).

Les films protecteurs préventifs. Ce sont des pansements adhésifs qui protègentcontre les frictions et le frottement au niveau des coudes, du sacrum et des talons, il estrecommandé de les garder en place tant qu’ils tiennent.

La prise en charge de la nutrition et de l’hydratation consiste à la prévention, audépistage et à la correction de déficits nutritionnels et hydriques. Les complémentsalimentaires peuvent être employés sur prescription médicale après bilan nutritionnel de ladiététicienne. Les soignants effectuent la surveillance des apports alimentaires ethydriques, des bilans nutritionnels répétés. Quand le patient est infecté ou déjà escarrifié,l’alimentation doit compenser les pertes dues au catabolisme accru en apportant unsupplément en protéines et d’hydratation nécessaire à la cicatrisation. L’information orale et écrite du malade et/ou de son entourage. Les soignants doiventencourager les patients à participer aux soins et donner la possibilité à son entourage des’y impliquer. Ils doivent adapter l’information en fonction du degré de conscience, decompréhension, des capacités physiques et de la volonté de participation du patient selonun programme éducatif planifié et évalué (cela peut demander une formation spécifiquedu personnel, une infirmière référente) : Il consiste de manière générale à :

- Connaître les conditions qui favorisent l’apparition d’une escarre.- Surveiller les points d’appuis.- Apprendre à se tourner seul, à se mobiliser.- Nutrition, Boisson.- Être informé du plan de soin.

1.5 -Transmissions Orales et Ecrites : homogénéisation et continuité des soins Elles consistent à la description quotidienne de la nature des soins de prévention enfonction des facteurs de risques identifiés par l’échelle d’évaluation des risques, au moyende feuilles de surveillances et d’exécution des soins. Elles mentionneront entre autre lescaractéristiques prédominantes du patient, l’évaluation de l’état cutané, le matériel et lesactions mises en place ainsi que les traitements spécifiques. Elles permettrontl’appréciation de l’efficacité du plan d’action et sa modification en fonction de l’évolutionde l’état de santé du patient. Elles faciliteront la continuité des soins entre membres del’équipe soignante, entres les différents services (si les deux services utilisent les mêmecodes) et la continuité de la prise en charge à domicile.

LÉGISLATION

1 - Les devoirs de l’infirmière et de l'aide-soignante pour la prévention des escarres.

1.1 - Les Décrets Infirmiers.

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Décret N° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercicede la profession d’infirmier24.

Art 1 : « l’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, laréalisation de soins infirmiers et leur évaluation. La contribution au recueil de donnéescliniques et épidémiologiques (…) »

Art 2 : « les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualitétechnique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte del’évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet :

- De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale despersonnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques (…)- De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles auxautres professionnels (…)- De participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes. »

Art 3 : « Relèvent du rôle propre de l'infirmier les soins liés aux fonctions d'entretien etde continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ouune diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.

Dans ce cadre, l’infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir lessoins qu’il juge nécessaire (…). Il identifie les besoins de la personne, pose undiagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actionsappropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres del’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative (…). »

Art 4 : « (…) l’infirmier peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaborationd’aides-soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico-psychologiques qu’ilencadre et dans la limite de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leurformation. Cette collaboration peut s’inscrire dans le cadre des protocoles de soinsinfirmiers (…) »

Art 5 : « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit les actes ou dispenseles soins infirmiers suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et lasécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information etcelle de son entourage :

- Soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement ;- Surveillance de l’hygiène et de l’équilibre alimentaire ;- Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou sonhandicap ;- lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques derééducation ;

24 Cf annexe n° VIII

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- Recueil des observations de toute nature susceptible de concourir à la connaissance del’état de santé de la personne (…) ;- Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ;- Prévention et soins d’escarre ;

Art 14 : « Selon le secteur d’activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseauxde soins, et en fonction des besoins de santé identifiés, l’infirmier propose des actions,les organise ou y participe dans les domaines suivants :- Formation initiale et formation continue du personnel infirmier, des personnels quil’assistent et éventuellement d’autres personnels de santé ».

Décret N° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmierset infirmières.

Art 14 : « l’infirmier (…) est personnellement responsable des actes professionnelsqu’il est habilité à effectuer. Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier (…) estégalement responsable des actes qu’il assure avec la collaboration des aides-soignants(…) qu’il encadre. »

L'infirmière a acquis une compétence par une formation sanctionnée par un D.E(Diplôme d’Etat). Elle doit gérer (« Gérer signifie prévoir, organiser, programmer etoptimiser les rendements à moindre coût »25) l’ensemble des soins relevant de son rôlepropre, du rôle prescrit et du rôle en collaboration. Elle assure la coordination de l’équipepluridisciplinaire médicale et paramédicale. L’infirmière a l’initiative et la responsabilité d’organiser les soins infirmiers enapplication de son rôle propre. Elle planifie quotidiennement avec les aides-soignants lessoins qui relèvent de son rôle propre. La prévention des escarres, les soins d’hygiène etles soins de nursing relèvent bien du rôle propre infirmier. Ils peuvent être délégués auxaides-soignants puisqu’ils les auront appris durant leur formation initiale, elle lesencadrent, tandis que ceux-ci agissent sous sa responsabilité. Infirmières et aides-soignantes doivent collaborer, dans le respect des domaines decompétences de chacune pour optimiser la qualité, la cohérence et assurer la continuitédes soins de prévention d'escarres. Lorsque l’escarre est constituée, c’est-à-dire dès lemoment où apparaît une rougeur sur la peau du malade, on ne parle plus de soinpréventif, mais de soin curatif. Il n’est plus possible à l’infirmière de déléguer celui-ci àl’aide-soignante.

1.2 - Les textes relatifs aux Aides-soignants.

Arrêté du 22 juillet 1994 la fonction d’aide-soignant.

25 AMAR, B et GUEGUEN, P.P. concept et théorie, démarche de soins. éd Masson, 1997. (Nouveaux cahiers de l’Infirmière, Soins infirmiers I. Tome 2) p.153.

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« L’aide soignant contribue à la prise en charge d’une personne ou d’un groupe depersonnes et participe, dans le cadre du rôle propre de l’infirmier en collaboration aveclui et sous sa responsabilité à des soins visant à répondre aux besoins d’entretien et decontinuité de la vie de l’être humain et à compenser partiellement ou totalement unmanque ou une diminution d’autonomie de la personne »

Circulaire DGS/PS3/DH/FH1 N° 96-31 du 19 janvier 1996 relative au rôle etaux missions des aides-soignants et des auxiliaires de puériculture dans lesétablissements hospitaliers.26

« - la collaboration porte sur le rôle propre de l’infirmier ; - la collaboration a lieu dans les domaines où les aides-soignants (…) ont reçu unenseignement au cours de leur formation initiale. (…) grands domaines d’activités(…) : - collaboration dans les soins d’hygiène et de confort auprès (…) de l’adulte (...)hygiène corporelle, prévention des escarres, installation des patients (…), hygiènealimentaire, … - collaboration dans la surveillance (…) reposant sur des observations (…),permettant d’identifier des modifications de l’état et du comportement du patient et detransmettre à l’infirmier (…) les informations recueillies en vue d’une action de soinsadaptés, à laquelle ils pourront apporter leur concours.- collaboration dans l’aide apportée aux personnes ayant perdu leur autonomie (…)pour l’accomplissement des activités de la vie quotidienne ((…), changements depositions, aide à la marche et aux déplacements, (…) ».

« associer les aides-soignants (…) à l’élaboration des projets de soins (…) ilconvient, chaque fois que cela est possible, de favoriser l’établissement de relationsbinaires infirmier/ aide-soignant » « Une attention particulière doit être portée à la qualité de la transmission desinformations échangées entre l’infirmier (…) et l’aide-soignant (…) tant au sein d’uneéquipe que lors des changements d’équipe. Au moment de la transmission de cesinformations écrites et orales, les aides-soignants (…) ont un rôle actif à jouer. Il leurappartient de consigner, dans le dossier de soins, les observations qu’ils ont réalisées.Celles-ci s’ajoutent aux observations effectuées par les autres professionnels de santé ». « La formation permanente constitue un outil essentiel dans l’adaptation desdifférents acteurs de soins aux besoins spécifiques de chaque service. »

L'Aide-soignante a acquis une compétence par une formation sanctionnée par leD.P.A.S (Diplôme Professionnel d’Aide-Soignant). Son rôle est de participer, dans lecadre du rôle propre de l’infirmier, en collaboration avec lui et sous sa responsabilité à laprise en charge globale des personnes en liaison avec les autres intervenants au sein del’équipe pluridisciplinaire.

26 Cf annexe IX

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Elle exécute les soins visant à compenser partiellement ou totalement un manque ouune diminution d’autonomie de la personne. Elle participe à l’identification des besoinsphysiques, physiologiques et psychologiques. Elle assure les soins d’hygiène et de nursingen collaboration avec l’infirmière, elle transmet ensuite ses observations par oral àl’infirmière et par écrit dans le dossier de soins. Le travail en binôme Infirmière /Aide-soignant est conseillé par la législation parcequ’il favorise les échanges de savoirs et la participation de l’aide-soignante à l'élaborationpuis à l'application de la démarche de soins (Recueil des informations, plan d'action,protocoles...), cela dans l'objectif d'améliorer la qualité des soins par l'harmonisation despratiques au sein du service.

« L’aide-soignante contribue de manière essentielle à la prévention grâce à sa

présence au chevet du malade, sa clairvoyance, sa vigilance et surtout sacompréhension et sa communication privilégiée avec le malade et son

environnement. »27

2 - Le rôle des autres membres de l’équipe soignante :

Le cadre de service.

« Les cadres infirmiers ont un rôle primordial à jouer à la fois pour impulser unedynamique de réflexion, pour entreprendre les actions nécessaires, notamment dans ledomaine de l’organisation du travail et de l’équilibre entre les différentes catégoriesprofessionnelles composant les équipes, et pour en faire vivre le contenu auquotidien. »28

Le médecin

Il évalue l’état clinique du patient, prescrit l’alimentation hyperprotidique entéraleet/ou parentérale et participe à l’information du patient et de la famille. Il conseillel’équipe soignante.

Le kinésithérapeute

Sur prescription médicale, il assure les mobilisations actives et passives du patient,aide à l’installation et au lever en s’inscrivant dans la démarche de soins élaborée parl’équipe soignante, puis effectue des transmissions orales aux autres membres de l’équipesoignante et par écrit dans le dossier de soins.

27 Dossier : Escarres : L'aide-soignante au cœur de la prévention. L’aide-soignante , le mensuel de la relation d'aide au patient., Avril, 2000, n°15, p18.

28 extrait de l’annexe n°IX

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La diététicienne

Elle intervient quand l’équipe médico-soignante a apprécié un risque ou l’état dedénutrition d’un patient à travers les données cliniques, biologiques et du recueil dedonnées. Une fois prévenue par l’infirmière, elle va, en fonction des caractéristiques dupatient, de la pathologie, des besoins et du déficit nutritionnel, adapter au mieux lacomposition quantitative et qualitative des rations alimentaires afin d’aider à prévenir et àfavoriser la cicatrisation d’une escarre.

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ANALYSE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE

Consensus :

Les données des différents ouvrages convergent dans le même sens, l’escarre a ététrès étudiée et donc bien définie, les nombreux facteurs de risques favorisant sa survenuesont clairement identifiés ainsi que ses localisations dominantes. Son évolution naturelleest très bien connue et son traitement curatif bénéficie de traitements et de pansementsperformants. Les complications d’une escarre restent graves et motivent la prévention.

A l’heure actuelle le soignant bénéficie d’une palette de ressources auxquelles il peutfaire appel. Dans un premier temps, il peut utiliser des outils tels que les échellesd’évaluation des risques d’escarres qui vont permettre de cibler les patients par ladétection des facteurs de risque propres à chacun, un diagnostic infirmier qui vapermettre de formaliser la prise en charge propre à chaque patient et des transmissionsqui vont permettre le suivi cohérent de la prise en charge. La législation a défini et réparti les fonctions et les responsabilités de l’infirmière etde l’aide soignante, elle les pousse à une entière collaboration dans l’organisation, la miseen place, le suivi et l’évaluation des soins relevant de la prévention des escarres. Elleincite au travail en binôme infirmière / aides-soignants afin de favoriser le partage dessavoirs, une conciliation sur la méthode de travail, l’échange d’avis et le regroupementdes soins. Cela dans le but d’augmenter la sécurité et le confort du patient. Elle autorisel’équipe soignante à établir des protocoles de soins, qui seront une référence en directionde ses membres en vue de l’uniformisation et de la cohésion des pratiques.

Dans un deuxième temps, par une démarche personnelle ou par nécessité, lesoignant peut bénéficier de la formation continue pour réactualiser ses connaissances et sapratique et/ou d'une spécialisation pour devenir une personne référente de la préventionet du traitement des escarres. De plus, depuis quelques années il peut avoir recours à unréseau associatif étendu au niveau national qui va pouvoir apporter son aide dansl’amélioration de la prise en charge de la prévention des escarres et de leurs traitements.

Les différents auteurs s’accordent sur le fait que l’identification des facteurs derisque par une échelle est primordiale avant toute action, chaque parution va mettre enavant telle ou telle échelle, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. La solutionproposée est de choisir un référentiel commun au niveau national et de l’adapter au

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service. Ils mettent en évidence l’importance du travail en équipe pluridisciplinaire (IDE,AS, Médecins, Diététicienne, Kinésithérapeute, …) chacun ayant un rôle à effectuer etaussi, la nécessité que les soins de prévention des escarres se réalisent en suivant unprotocole précis adapté à chaque patient et réajusté à chaque changement de l’état desanté du patient, que chacun devra suivre strictement. Si ce n’est pas le cas, le travail deceux qui l’appliquent est inutile. Et enfin, ils soulignent tous l’importance detransmissions de qualité qui permettront une cohésion des soins entrepris par tous lesmembres de l’équipe soignante et faciliteront l’évaluation de la prise en charge.

Divergences :

Comme je l’ai déjà expliqué ci-dessus l’essence même, le fond de la prévention desescarres est commun à tous les auteurs, ce qui diverge c’est la forme a lui donné. Ellevarie par exemple pour l’évaluation du risque d’escarre sur l’importance donnée auxdifférents et nombreux facteurs de risque, ce qui explique la multiplicité des échellesd’évaluations des risques. Cela se retrouve aussi au niveau de l'étude de l’évolutionnaturelle de l’escarre seul change le découpage des stades d’avancée selon les échelles desuivi de l’état cutané.

Complémentarités :

Toutes les parutions reconnaissent que le modèle qu’elles proposent n’est pas parfait,ni complètement adapté à toutes les situations rencontrées à l’hôpital, chaque patientétant unique et évoluant singulièrement lors de son hospitalisation. Elles admettent lanécessité de faire la synthèse des connaissances et d’élaborer un consensus sur les outils,les méthodes et les pratiques au niveau national.

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PRÉ-ENQUÊTE. ASPECT PRATIQUE.

1 - Méthodologie.

Après avoir terminé mes recherches théoriques et effectué l’analyse desconnaissances récoltées, j’ai formulé deux choix de terrains de pré-enquête auprès demon chef de promotion, qui a effectué une demande d’autorisation d’enquête auprès de ladirection des soins infirmiers de l’hôpital pour chacun des terrains de pré-enquête. Unefois l’autorisation accordée, J’ai pris contact par téléphone avec le cadre supérieur dechaque service concerné afin de l’informer de ma démarche et de me renseigner de ladisponibilité des personnes afin de prendre des rendez-vous. Trois jours avant chaquerendez-vous j’ai rappelé le service pour confirmer la date et l’heure des rendez-vous etde me faire reconfirmer la disponibilité des personnes concernées.

Les lieux de la pré-enquête sont deux services de médecine générale d’un CHU, quiseront désignés comme « Service A » et « Service B » pour assurer la confidentialité. Lapopulation concerne 2 infirmières et 2 aides-soignantes pour chaque service. J’ai doncinterviewé en tout 8 personnes durant 20 minutes environ pour chacune d’entre elles,dans une salle calme et isolée permettant la confidentialité.

A chaque entretien :

Présentation, but de l’entretien, son déroulement et sa durée.Consignes : interview individuelle, anonyme et confidentielle ; Seule la fonction IDE (infirmière) ou AS (Aide-soignante) sera mentionnée ; Prise de notes, pas d’enregistrement audio ;Entretien + résumé global de l’entretien et validation par la personne.Remerciements.

2 - L'outil méthodologique :

La méthodologie de la pré-enquête a été étudiée en science humaine au cours de latroisième année de formation. J’ai choisi l'entretien semi-directif, qui m’a parut le plusadapté à mes objectifs. J’ai mené l’entretien en laissant l’interlocuteur s’exprimerlibrement, en m’adaptant à son rythme mais en recentrant toujours le dialogue sur desthèmes précis. Je me suis aidé d’un questionnaire guide29 (trame de l’entretien) que j’aiélaboré à partir de ma recherche bibliographique. J’ai ainsi dirigé les questions et pas lesréponses.

29 Cf Annexe n° X

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3 - Les résultats.

3-1 Connaissances essentielles de l’escarre

Définition de l’escarre :IDE AS

Lésion cutanée d’origine ischémique 3 1liée à une compression des tissus mous 4 4entre un plan dur et les saillies osseuses. 3 3

Facteurs favorisant l’apparition d’une escarre à court terme :

IDE AS

La pression. 4 4Le cisaillement. 2 1Le frottement et l’étirement. 1 2La macération et l’humidité. 3 4L’immobilité ou la diminution d’activité. 4 4L’altération de l’état général. 4 3Incontinence urinaire et/ ou fécale. 3 4Troubles psychiques. 2 0La perte de la sensibilité. 2 2Les personnes âgées. 4 4L’obésité. 3 3La cachexie. 3 4

Les localisations possibles :

Décubitus dorsal.

IDE AS Décubituslatéral.

IDE AS Position assise ou demi-assise.

IDE AS

Occiput 2 2 Oreille, joue 2 3 Dos 1 2Dos 4 4 Epaules, 2 3 Sacrum 4 4Coudes 1 3 Coude 1 1 Creux poplité 2 3Sacrum 4 4 Hanche 4 4 Talons. 2 2Talons. 4 4 Os iliaque 3 3

Genoux 4 4Malléoles 4 4Orteils. 2 2

6 personnes ont cité l’intérieur des cuisses due à la macération quand la personneporte des protections (couches), 4 les contacts traumatisants avec les bassins et 4 lessondes. Le décubitus ventral n’a pas été abordé car non rencontré dans ces services.

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3-2 Les ressources existantes actuellement

Quels outils sont utilisés dans l’unité de soins :

Disponible UtiliséService

AService

BIDE AS

Echelle d’évaluation du risque d’escarre Non Oui 1 0Diagnostic infirmier Oui Oui 1 0Protocole écrit de prévention escarre. Non Oui 0 2Une formation continue spécifique Oui Oui 1 2Intéressé par une formation complémentaire Oui Oui 1 2Personne ressource, référent Oui Oui 1 3Classeur du comité « plaies et cicatrisation ». Oui Non 2 1Documentation relative à la prévention Oui Oui 1 2

Connaît au moins une association. 2 2Lit régulièrement des revues professionnelles Oui Oui 1 2

3-3 Recommandations actuelles de la prévention

A l’arrivée les patients à risques sont détectés par :

IDE ASEchelle de waterlow. 1 0

Observation du patient et déduction. 4 4Concertation IDE / AS 4 4

Organisation de la prise en charge :

SERVICE A SERVICE BRelève (transmissions orales) : IDE / AS séparément IDE/AS ensembleLecture des dossiers de soins: IDE / AS séparément IDE / AS séparémentPlanification IDE/AS ensemble IDE/AS ensembleTransmissions écrites (dossier de soins) : IDE / AS séparément IDE / AS séparémentExécution des soins de prévention d’escarre. AS ASTravail en binôme infirmière/aides-soignants. rare Quand c’est possibleTours. A heure fixe pour tout les patients.

Les actions à mettre en place :

IDE AS

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Examen de l’état cutané au moins 2x/J. 4 4Matelas anti-escarres (Mousse, eau, air) 4 4Coussins (gélatine, de posture). 3 4Protections pour talons ou coudes, attelles 3 3Changements de position toutes les 4 heures. 3 4Mobilisations actives et passives. 1 1Lever précoce. 3 4Kinésithérapeute pour les mobilisations 3 2Techniques de manutention des patients. 2 3Massages de type effleurage. 4 4Soins d’hygiène corporelle, changes 4 4Change des draps plus d’une fois par jour. 1 3Film protecteur préventif. 2 2Surveillance poids 3 4Fiche alimentaire / boissons. 4 4Prescription de compléments alimentaires parle médecin.

3 2

Allô Diététicienne pour adapter repas, 3 1Information orale du patient et de la famille. 2 3Documentation écrite à destination des patients et de leur famille. Non disponible dans ces services

Transmissions : diagramme de soin. 4 4Transmissions : ciblée A l'apparition d'une rougeur (stade I)

Les difficultés exprimées pour la prise en charge des patients à risque de développer des escarres :

IDE ASRessenti d’un manque d’uniformisation desmesures de prévention,

2 3

transmissions écrites pas complètes. 1 3Collaboration interdisciplinaire parfoisdifficile (médecin ; kiné, diététicienne)

1 0

Matériel de prévention insuffisant pourrépondre à tous les besoins,

Oui : sauf matelas, il manque des coussins,des protections pour talons et des attelles.

Quantité de linge disponible insuffisante pourpermettre de changer les draps plusieurs foispar jour.

Oui le WE

Effectif insuffisant 4 4Charge de travail de plus en plus lourde 4 4Fatigue, usure 3 4Paperasse administrative pesante 4 2

ANALYSE DES RÉPONSES DE LA PRÉ-ENQUÊTE.

Je vais réaliser une étude selon les trois axes de recherche que j’ai suivi durant montravail : Il s’agit tout d’abord d’évaluer les connaissances des infirmières et aides-

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soignantes sur l’escarre, ensuite de s’informer sur les ressources mobilisées etl’organisation des soins de prévention des escarres et pour finir d’identifier les actionsmises en œuvre dans les services et les difficultés exprimées par les soignants.

Consensus :

Lorsque j’ai demandé aux personnes interrogées ce qu’est une escarre ils endonnent tous une définition correcte, parfois incomplète. Pour ce qui est des facteursfavorisant l’apparition d’escarre, toutes s’accordent pour citer la pression, l’immobilité,l’altération de l’état général (avec la dénutrition) et l’incontinence urinaire et / ou fécale(avec la macération). La grande majorité des personnes considèrent les personnes âgées,les personnes obèses ou cachectiques comme une population à haut risque. Si j’essaied’aller plus loin, quelques interlocuteurs mentionnent d’autres facteurs mais les qualifientde moins fondamentaux. Les endroits du corps exposés qui reviennent le plus souventsont le dos (épine dorsale et omoplates), le sacrum et les talons. L’intérieur des cuissesavec la macération dans les couches.

En ce qui concerne les ressources mobilisées, je constate que trois des personnesinterrogées ont suivi une formation continue spécifique à la prévention des escarres ; troisautres seraient intéressées. Trois personnes consultent occasionnellement de ladocumentation relative à la prévention, quatre font appel à une personne référente duservice en cas de problème et quatre des personnes interrogées connaissent au moins lenom d’une association. Trois lisent régulièrement une revue professionnelle (nonspécialisée dans l’escarre et sa prévention, mais qui traite parfois du sujet). Troissoignants sur quatre interrogés ont déjà consulté plusieurs fois les protocoles du comitéplaies et cicatrisation dans le service où il est accessible. Dans l’autre service où il n’estpas disponible les deux aides-soignantes se réfèrent à un protocole de service. Cetterecherche de connaissance et de perfectionnement montre le réel intérêt et la motivationdes soignants pour l’optimisation de la prise en charge des escarres. La multiplicité desrecours révèle aussi que la prévention n’est pas évidente pour tout le monde et quecertains ont du mal à y voir clair.

Du point de vue de l'organisation de la prise en charge, à l’arrivée d’un patient, iln’est pas utilisé d’outils spécifiques à l’évaluation du risque d’escarre (échelle dewaterlow). Le risque est évalué par une observation minutieuse du patient (état cutané etétat général, autonomie, corpulence, mobilité). Les infirmières et aides-soignantes seconcertent ensuite entre elles et les observations sont consignées dans le recueil dedonnées et sur la première page des transmissions. Ensemble elles élaborent par la suite laplanification des soins et des actions à effectuer (fiche alimentaire, fiche de boissons,matelas, régime alimentaire, …) puis chacun va préparer son matériel et effectuer lessoins par des tours à heures fixes. Les aides-soignantes assument seules les soins de

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prévention d’escarre et les consignent ensuite dans le diagramme de soin (contenant lesmentions : Prévention d’escarre, selles, changes, toilette, changement de positions, …). Les transmissions ciblées ne sont utilisées que dès lors qu’il y a apparition d'unerougeur. La fiche de suivi de l’état cutané est utilisé par les infirmières pour le suivi dutraitement de l’escarre constituée. L’intérêt des diagnostics infirmiers est peu compris et ilrestent de ce fait très peu utilisé.

Lorsque j’ai abordé les actions à mener dans le cadre de la prévention d’escarre,l’efficacité de ces soignants est indéniable : tous privilégient l’installation du patient surun support adapté en fonction de l’état général, de la mobilité et de la corpulence ens’aidant plus ou moins de coussins. Ils pratiquent le nursing régulièrement (massages detype effleurage, changes réguliers). L’hygiène corporelle et la surveillance de l’état cutanéne sont pas négligées ainsi que les changements de position et le lever précoce despatients. Le patient et la famille sont informés oralement de l’intérêt des soins autant quepossible et ils sont sollicités pour participer à certains dans la mesure de leur volonté et deleur capacité (surveillances de l’état cutané, mobilisations, alimentation, boissons,…)

J’ai relevé que les soignants connaissent bien leur rôle respectif.

Je tiens à préciser qu’aucune réponse n’ayant été proposée durant les entretiens cen’est pas dans une interview de vingt minutes que la personne peut s’exprimerentièrement sur un sujet et elle ne peut pas avoir immédiatement toutes les réponses àl’esprit.

Pour finir les entretiens, je leurs ai demandé quelles sont les difficultés rencontréesdans le service qui nuisent à la prise en charge efficace de la prévention des escarres. Il enressort que les services de médecine générale accueillent de plus en plus de patients âgés,qui nécessitent une prise en charge de plus en plus lourde sans pour cela que les moyensen personnel et en matériel suivent ( le matériel d’aide à la prévention hormis les matelaset la crème de massage manque cruellement (coussins, attelles, ...)). L’équilibre entre effectifs et charge de travail semble difficile à obtenir. Le rôleprescrit et les paperasses administratives prennent alors beaucoup de temps auxinfirmières qui peuvent très peu se consacrer à l’exécution de la prévention des escarres.Celle-ci est déléguée aux aides-soignants. Ceux-ci exécutent entre autre durant leursjournées de travail : les toilettes, les changes de draps et de protections urinaires etfécales, le service et les aides aux repas, l’entretien de l'environnement du patient, lestransferts de chambre et de plus en plus de brancardages. La surcharge de travail finit parfatiguer et user le personnel.

Divergences :

Au cour de mes entretiens j’ai peu rencontré d’éléments très divergents, la difficultéde la prévention tient à ce qu’elle n’est pas palpable. On ne peut évaluer sa déficience

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qu’à travers le nombre d’escarres qui apparaissent. Je n’ai pas réussi à connaître lafréquence des escarres apparues dans ces services.

J’ai remarqué que parmi les facteurs de risque les soignants privilégient tel ou telrisque, chacun étant plus ou moins sensible à un critère plutôt qu’à un autre. Chacun vadonc avoir son analyse de la situation de soins et va par conséquent privilégier tel ou telaspect de la prévention des escarres. De plus, je me demande si l’observation minutieuse du patient suffit réellement àdétecter tous les patients à risque et permet d’identifier tous les facteurs de risque. Laméthode fait appel aux connaissances et à l’expérience personnelle des soignants. C’estce qui se répercute aussi au niveau des transmissions écrites, ressenties commeinsuffisantes pour assurer la continuité des soins de manière cohérente par quatre despersonnes interrogées sur huit et un ressenti d’un manque d’uniformité des pratiques deprévention d'escarre pour cinq personnes sur huit.

Complémentarités :

Ce n’est qu’en faisant la synthèse des réponses, que j’obtiens l’ensemble duprocessus idéal de la prise en charge de la prévention d’escarre. Les infirmières amènentun savoir théorique assez détaillé, des capacités de gestion et d’analyse des situationsrencontrées dans le service. Les aides-soignantes amènent un savoir plus pratique relatif àla dispense des soins, elle est le pivot de la prévention. J’ai remarqué l’importance donnéepar les soignants interrogés pour la concertation entre infirmières et entre aides-soignantes et la collaboration entre infirmières et entre aides-soignantes qui favorisel’échange des savoirs théoriques et des savoirs-faire.

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IV - ANALYSE COMPARATIVE. RECHERCHES BIBLIOGRAPHIQUES / PRÉ-ENQUÉTE.

Convergences. Il apparaît que les points suivants sont communs aux préconisations diffusées parla littérature et aux pratiques déclarées par les soignants interrogés dans les services :

Connaissances essentielles nécessaires au personnel.

- Les soignants interrogés possèdent relativement de bonnes connaissances sur l’escarreet sont sensibilisés au risque d’apparition de celle-ci. Ils sont majoritairement motivéspour la prévention car conscients des lourdes complications liées à sa survenue ;

Ressources existantes actuellement.

- Recours à toutes les ressources dont les soignants ont la connaissance et qui sontdisponibles quand ils sont confrontés à un problème ;

- La formation continue relative à la prévention des escarres est utilisée ;

- La documentation diffusée par les associations et les revues professionnelles sont lues ;

- Le recours à des personnes référentes ayant fait une spécialisation est pratiqué ;

Recommandations actuelles.

- Détection à l’entrée des patients étant à risque de développer une escarre au cour deleur séjour hospitalier par la recherche de facteurs favorisant la survenue d’une escarre etl’identification des populations à risque (Personnes âgées, obèses, cachexiques);

- Concertations entre membre de l’équipe pour définir le plan d’action, puis mise en routede la prévention le plus précocement possible.

- Travail en collaboration avec les kinésithérapeutes, diététiciennes et médecins ;

- Planification des soins et répartition des tâches entre membres de l’équipe pour lajournée de travail ;

- Les actions mises en place relatives à l’observation de l’état cutané, l’installation, leschangements de positions, les massages de type effleurage, l’hygiène, la lutte contrel'incontinence, la dénutrition et la déshydratation sont correctes par rapport à ce qui estpréconisé ;

- Informations orales et sollicitations pour la participation du patient et de son entourage.

Néanmoins, les personnes interrogées ressentent un manque d’uniformité des pratiquessur l’ensemble des membres de l’équipe.

Divergences.

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Ce qui est préconisé dans la littérature et qui ne s’est pas retrouvé dans la pré-enquête :

Connaissances- Le cisaillement, le frottement et l'étirement sont considérés comme des facteurs moinsimportants que les autres. Les troubles psychiques et la perte de la sensibilité sont peuévoqués.

- L' occiput, les coudes, les orteils et les talons (en position assise) sont les zones à risquedu corps les moins citées.

Ressources- Echelle d’évaluation des risques pas utilisée ;

- Protocoles de soins pas toujours disponibles ou accessibles facilement ;

- Diagnostic infirmier non utilisé dans ces services ;

Recommandations actuelles- Evaluation du risque par une échelle de mesure des facteurs de risque commune à toutle service, à l’arrivée du patient et aussi à chaque changement de son état de santé ;

- L’utilisation concrète des diagnostics infirmiers ;

- La formalisation écrite complète du plan d’action personnalisé mis en place ;

- Des transmissions écrites complètes spécifiques à la prévention des escarres réaliséespar tous les membres de l’équipe soignante ;

- L’évaluation des soins hors émergence d’escarre ;- Pas d’information écrite pour sensibiliser le patient et sa famille.

Législation.- Travail en binôme infirmière / aides-soignants minoritaires ;

Moyens et dotation des services.

- Inadéquation entre le temps théorique qui devrait être consacré à la prévention et letemps réellement disponible aux soignants (effectifs/charge de travail);

- Le petit matériel d’aide à la prévention fait défaut ;

- Le linge est en quantité insuffisante le week-end ;

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V - PROBLEMATIQUES.

Après la confrontation entres les données de la théorie et celles de la pratique, ilémerge plusieurs problématiques :

Problématiques

N°1 : Les outils (échelles, protocoles, diagnostic infirmier) existant actuellementpour aider à la prévention des escarres et permettant l’uniformité des pratiques et dulangage ne semblent pas disponibles, accessibles ou utilisés dans les services de médecinegénérale.

N°2 : Les informations relatives à la prévention des escarres contenues actuellementdans le dossier de soins, tant au niveau de l’évaluation du risque, du plan de soin et destransmissions ne semblent pas pouvoir permettre la coordination des équipes, le suivicohérent et logique et l’évaluation de la prise en charge du patient.

N°3 : Le fonctionnement actuel des services de médecine générale ne semble pasfaciliter le travail en binôme IDE/AS dans le but d’une meilleure prise en charge de laprévention des escarres.

N°4 : L'effectif de soignants et le petit matériel d’aide à la prévention mis à ladisposition des services de médecine générale ne seraient parfois pas suffisants pour quela dispense de la prévention des escarres soit plus soutenue.

Choix d’une problématique.

Les problèmes énoncés dans les problématiques N°1 et N°3 sont à aménager dans lecadre du service et nécessitent des réunions d’équipe. La problématique N°4 relève plusd’un problème global au niveau du secteur hospitalier que de la prévention des escarresen particulier. Je choisis donc de poursuivre mon étude sur la problématique N°2 :

Les informations relatives à la prévention des escarres contenues actuellementdans le dossier de soins, tant au niveau de l’évaluation du risque, du plan de soin etdes transmissions ne semblent pas pouvoir permettre la coordination des équipes, lesuivi cohérent et logique et l’évaluation de la prise en charge du patient.

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Cadre de référence

Le cadre de référence permet de définir les références professionnelles etpersonnelles sur lesquelles va reposer la suite de mon étude. La problématique que j'aichoisie fait référence à plusieurs concepts selon moi :

Le cadre législatif .

Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier 30.

Art 1 : « L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse, l’organisation, laréalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de donnéesclinique (...) Les infirmiers exercent leur activité en relation avec les autresprofessionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteuréducatif »

Art 2 : « Les soins infirmiers préventifs, (…) sont réalisés en tenant compte del’évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objets (…) : 1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale despersonnes (…) ;2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utilesaux autres professionnels, (…) ;3° De participer à l’évaluation du degré de dépendance des personnes » ;

Art 3 : « Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule desobjectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. (…) Il est chargéde la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. »

Le concept de communication.

Dans tous les domaines où l’infirmière exerce son activité professionnelle, ellerencontre d’autres soignants avec lesquels elle collabore. Travailler en collaborationnécessite des relations de confiance et de concertation. La communication est une grandecomposante de la profession infirmière, celle-ci prend toutes les formes (observation,entretiens, transmissions écrites et orales) et tous les moyens disponibles ( téléphone,informatique, …). Elle permet l’échange d’informations nécessaires au travail d’équipe.

Concept de « dossier de soins ».

30 Cf annexe n°VIII

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« Document individualisé et actualisé regroupant toutes les informations concernantune personne soignée. Elément fondamental pour la cohérence et la continuité dessoins, il est le support du processus de soins infirmiers (démarche de soins) »31

Le dossier de soins est donc un document nominatif, remis à jour régulièrement parles différents corps de métier, dans lequel les infirmiers regroupent puis retrouvent lesinformations nécessaires à la continuité des soins pour la personne. C’est un outil dedécision et de programmation d’action des soins et aussi le témoin de l’exercice, parl’infirmière de son rôle sur prescription et de son rôle propre.

Il améliore l’efficacité du travail en équipe. « son utilisation contribue à la remise encause du fonctionnement des équipes de santé et permet de :

- Promouvoir une définition en équipe d’objectifs communs, d’où l’amélioration de lacohésion et de la cohérence de l’équipe (…);- Offrir un suivi, une vision synthétique et globale des soins faits et à faire 24h sur 24.-Supprimer l’anonymat, dans la mesure où chaque participant s’engagepersonnellement, agit selon sa compétence, améliorant de ce fait le contrôle etl’évaluation.- Favoriser l’exercice de la fonction infirmière, le développement des activités derecherche en vue d’améliorer les prestations et une meilleure intégration des personnelsen formation. »32

Le dossier de soin est composé de plusieurs fiches, souvent identifiées à l’aide decouleurs différentes :

- Fiche « accueil et identification » - Fiche « connaissance de la personne » (receuil de données)- Fiche « prescriptions médicales ».- Fiche « plan d’action infirmier » : elle est le témoin du rôle propre infirmier, ellecomporte : les diagnostics infirmiers énoncés d’après l’ANADI, les objectifs de soins,les actions de soins retenues par l’équipe en fonction des objectifs fixés etl’évaluation consistant à comparer en équipe, lors des transmissions, les résultatsobtenus aux résultats attendus en vue d’un éventuel réajustement.- Fiche « programmation et contrôle des actions de soins » ( c’est le programme dela prise en charge du patient qui doit mettre en évidence les soins individualiséseffectués.)- Fiche « diagramme de surveillance ». (ou diagramme de soins)- Fiche « transmissions »(Ciblées avec les mentions « données, actions, évaluations »)- Fiche « synthèse et liaison »

31 Extrait du guide du service infirmier, n°3, série soins infirmiers, circulaire n°152 du 30 juin 1986.32

Extrait de la circulaire n° 88 du 15 mars1985 relative à la publication du guide du service infirmier, n°1, série soins infirmiers, « le dossier de soins ».

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VI - HYPOTHESES

Par rapport à la problématique choisie et à son cadre de référence, il m’apparait deuxaxes de proposition de réponses. « L’hypothèse se définit comme une supposition quel’on fait d’une chose ou d’un phénomène et que l’on admet provisoirement commevraie, avant de la soumettre au contrôle de l’expérience »33

Proposition n°1 :

Le ciblage systématique dans les transmissions écrites à l’aide d'une macrociblespécifique à la prévention des escarres et l’amélioration du diagramme de soins parl’ajout de tous les items décomposant les actions du plan de soin mis en place sembleraitêtre un moyen efficace pour homogénéiser et coordonner la prise en charge de laprévention d'escarres de tous les membres de l’équipe soignante dans les services demédecine générale.

Proposition n°2 :

Une fiche « plan d’action infirmier », spécifique à la prévention des escarrescomportant l’évaluation du risque par une échelle, l’énoncé du diagnostic infirmier, lesobjectifs de soins, le plan de soin mis en place et son évaluation intégrée dans le dossierde soins, ainsi que l’ajout dans le diagramme de soins du détail de toutes les actionseffectuées, semblerait être un moyen efficace pour permettre le regroupement desinformations et permettre l’homogénéisation et la cohérence des soins de préventiond'escarres entrepris par tous les membres de l’équipe soignante dans les services demédecine générale.

33 AMAR, B et GUEGUEN, P.P. Concept et théorie, démarche de soins. éd Masson, 1997. 175p. (Nouveaux cahiers de l’Infirmière, Soins infirmiers I. Tome 2) p80.

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Choix d’une hypothèse de travail.

Les deux propositions me semblent intéressantes pour améliorer la prise en charge dela prévention des escarres dans les services de médecine générale. La réalisation de la proposition n° 1 serait à mon avis plus facile dans l’immédiatcompte tenu qu’elle utilise un outil déjà existant : « les transmissions ciblées ». Cettesolution sous-entend l’évolution des mentalités par rapport à l’importance donnée auxtransmissions des soins relevant de la prévention des escarres. Cela implique unesensibilisation de tout le personnel pour qu’il effectue des transmissions écrites détailléespour notifier de l’évaluation réalisée a l’aide d’une échelle, des facteurs de risqueidentifiés chez le patient, le plan d’action établi et son évaluation, en l’absence deproblème déclaré.

La proposition n°2 serait réalisable à long terme car elle implique la création d’unenouvelle fiche de type « plan d’action infirmier » spécifique à la prévention d’escarre quiregrouperait l’ensemble du processus préconisé dans la littérature : évaluation du risquepar une échelle identifiant les facteurs de risque, énoncé du diagnostic infirmier, pland’action complet et son évaluation. Cela permettrait par une seule fiche d’avoir unevision globale de la situation du patient et du processus de soin qui a été mis en placedurant son hospitalisation. Dès lors il y aurait deux fiches différentes relatives à l’état cutané dans le dossier de soins:- une fiche pour la prévention d’escarre, instauré d’office dans le dossier de soin àl’entrée de chaque patient.- une fiche relative à toute plaie déjà constitué permettant le suivi du traitement curatif.(qui existe déjà) Cette proposition sera réalisable dès lors qu’il y aura un consensus au niveau national.

Chacune de ces approches couplées avec l’amélioration du diagramme de soins parl’ajout de nouveaux items permettant de suivre quotidiennement la tenue de toutes lesactions qui ont été instaurées pour le patient assurerait une prise en charge plus efficacede la prévention des escarres dans les services de médecine générale.

L’hypothèse qui me semble la plus réalisable compte tenu des données actuelles est lan°1 :

Le ciblage systématique dans les transmissions écrites à l’aide d'unemacrocible spécifique à la prévention d’escarres et l’amélioration du diagrammede soins par l’ajout de tous les items décomposant les actions du plan de soin misen place sembleraient être un moyen efficace pour homogénéiser et coordonner laprise en charge de la prévention d'escarres de tous les membres de l’équipesoignante dans les services de médecine générale.

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CONCLUSION

La prévention des escarres résulte souvent, même s'il y a concertation entre lesmembres de l’équipe, d’une démarche non formalisée de la part des soignants. Lesinfirmières et aides-soignantes font appel a leur connaissances et à leurs compétencespersonnelles et vont donc agir au mieux selon leur formation, leur expérience, leursconnaissances ou leurs intuitions.

L’approche multidisciplinaire et la coordination de l’équipe soignante dans sonensemble (infirmières, aides-soignantes, médecins, cadres, diététiciennes etkinésithérapeutes) est indispensable.

L’aménagement du dossier de soins est une solution intéressante.

L’utilisation commune à toute l’équipe de supports et d’outils permettantl’identification des patients à risque, du plan de soins, du suivi, de l’évaluation et destransmissions, semble le plus pertinent pour assurer l’efficacité et la cohérence des soinsde prévention des escarres entre les différentes équipes et leurs membres.

La majorité des escarres pourraient de ce fait être évitées.

Il existe actuellement les connaissances, les outils et le matériel nécessaires pouraméliorer la prévention des escarres. Il faut maintenant optimiser la coordination de laprise en charge dans les services. La survenue d’une escarre devrait être considérée parles soignants comme le reflet d’une défaillance dans leur approche de la prévention.

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