medespace magazine n° 06

Actualités médicales – Recherches médicales – Nouvelles technologies – Revue de presse - Articles scientifiques - Juin 2010 N° 0006 – Gratuit

wwwwwwwww...MMMeeedddeeeSSSpppaaaccceee...nnneeettt Votre magazine des sciences médicales en ligne

Articles du mois : - L’infection focale d'origine dentaire P.13

- L’imperforation hymenéale P.14

Actualités :

Urologie pédiatrique : quelques-unes des

recommandations 2010 P.06

Gencives : de la muqueuse buccale créée en laboratoire P.06

L’IRM au sodium P.09

Tabagisme passif et

Rhinosinusite chronique P.05

Des nanoparticules pour protéger la moelle osseuse

en radiothérapie P.11

MedeSpace Magazine est une revue scientifique spécialisée en sciences médicales et actualités - www.MedeSpace.net

Cas Clinique Flash du mois :

Cas d’un Choc septique P.22

Informatique médicale :

ePortfolio en médecine P.17

MedeSpace M

agazin

e

Num

éro

06

Juin

2010

MedeSpace Magazine – n° : 06 / Juin 2010

2

Comité de rédaction:

- Pr Yamouni :

Professeur en

Oncologie CHU Oran

- Dr Benatta : Maitre

assistant en chirurgie

urologique EHU Oran

- Dr Hamdani :

Maitre assistant en

Néphrologie EHU

Oran

- Dr Benaouf : Maitre

assistante en

Stomatologie CHU

Oran

- Dr Guerbouz :

Maitre assistant en

Neurochirurgie EHU

Oran

- Dr Benlaredj :

Assistant en

Neurologie CHU Oran

- Dr Hannouche :

assistante en

médecine interne CH

SIG

Edition en ligne :

MedeSpace.net

Administrateur :

Dr Douali

Equipe du site :

Chaima, Dr hammar,

Eldoctour, Sasunar

Site Web : http://www.medespace.net

Tel/Fax : (0033) 972115501

Edito

Quel avenir pour la formation médicale continue (FMC) ?

« Le désir de connaissance, le partage de la connaissance sont les clefs d’une

bonne médecine ».

Les praticiens ressentent la formation médicale continue comme une

nécessité, désireux de pratiquer leur art dans la qualité, de confronter leurs

pratiques avec leurs collègues, de renouer les liens avec leurs professeurs

leurs maitres. Un médecin expérimenté utilise en moyenne 2

millions d'éléments d'information pour la prise en charge de ses patients

et près d'un tiers du temps de son travail est passé à enregistrer et

synthétiser de l'information.

Les médecins sont noyés sous la masse des informations qui se

renouvellent à un rythme effréné avec un accroissement constant des

données scientifiques publiées. Les publications sont multipliées par 2 tous les

20 ans et les connaissances médicales sont multipliées par 4 au cours d'une

carrière professionnelle. Comment un praticien peut y faire face et respecter

son objectif de formation ?

La solution pourrait bien s'appeler Internet.

Les universités ne se contentent pas de faire de la formation initiale, elles se

lancent maintenant dans l’enseignement à distance. Internet offre un atout

indéniable pour la FMC en ligne grâce aux possibilités multimédias, les

visioconférences sont des applications frappantes, les conférences et les

débats sont suivis en direct et en intégralités malgré la distance qui sépare les

intervenants des participants dans la salle.

Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses connaissances, il doit

prendre toutes ses dispositions nécessaires pour participer à des actions de

formation médicale continue. Avec une organisation pragmatique, des objectifs

clairs, une gestion saine, c’est la certitude d’un bon système de santé.

Pour aboutir à ces objectifs de formation continue et à distance, à travers le

portail médical francophone MedeSpace.net et le magazine MedeSpace, nous

diffusons des cas cliniques, des articles et des cours qui sont commentés par

les étudiants et les professionnels de santé. Un espace de discussion est

ouvert à tous les participants pour échanger et enrichir leurs expériences.

Dans ce numéro nous publions un travail centré sur le portfolio électronique un

nouveau concept de la formation initiale et continue avec des articles portants

sur plusieurs thématiques de recherche : Gynécologie, pneumologie, chirurgie

dentaire ect..

Amicalement,

Dr Hannouche Khadidja

Edito

http://www.medespace.net/


3


4

Sommaire

- Du risque cardiovasculaire associé au

« pré diabète »…P07

- Une statine pour réduire le risque

cardiovasculaire en cas d’insuffisance

rénale modérée …P08

- Vers un nouveau traitement de la

maladie de Rendu-Osler…P08 - L’IRM au sodium…P09

- Urologie pédiatrique : quelques-unes

des recommandations 2010…P06

- Gencives : de la muqueuse buccale

créée en laboratoire…P06

- L'Afssaps recommande de ne plus

utiliser le vaccin Rotarix…P07

- Tabagisme passif et Rhinosinusite

chronique (RSC). Une étude cas-

témoins…P05

- Le traitement par biphosphonates

contre l'ostéoporose est associé à une

diminution du risque de cancer de

sein…P05

- Des nanoparticules pour protéger la

moelle osseuse en radiothérapie…P10

- Créée sur ordinateur, la bactérie prend

vie…P11

- Nanotubes de carbone : un espoir en immunothérapie…P12

- L’infection focale d'origine dentaire…P.13

- L’imperforation hymenéale ….P .14

Sommaire..

Actualités Médicales

Recherches Médicales

Revues de presses Scientifiques

Hight Tech

Dossiers et Articles scientifiques

- Choc septique…P.22

Informatique Médicale - ePortfolio en médecine…P.17

Culuture Médicale

Cas Clinique Flash du Mois - Le lait maternel, une composante

miraculeuse…P.23


5

Revues de la presse Scientifique

Tabagisme passif et Rhinosinusite Chronique (RSC) Une étude cas-témoins

Pour évaluer le rôle du

tabagisme passif dans

l’étiologie de la RSC, un total

de 306 patients non-fumeurs

diagnostiqués comme souffrant

de RSC et 306 témoins

appariés sur l’âge, le sexe, la

race/l’ethnie, non-fumeurs ont

été inclus dans cette étude. Les

mesures d’exposition au

tabagisme passif sur 5 ans

avant le diagnostic (cas

patients) et avant l’entrée dans

l’étude (cas témoins) ont été

effectuées au niveau de 4

sources principales de pollution

tabagique passive : les

habitations, le lieu de travail,

les endroits publics et les zones

d’activités privées en dehors du

travail telles que fêtes, diners

et mariages.

Respectivement 28 (9.1%) des

témoins et 41 (13.4%) des

patients avaient un tabagisme

passif dans leur habitation, 21

(6.9%) et 57 (18.6%) au

travail, 258 (84.3%) et 276

(90.2%) dans les lieux

publiques fréquentés, enfin 85

(27.8%) et 157 (51.3%) lors

de leurs activités privées. Après

ajustement pour les facteurs de

confusion potentiels (niveau

socioéconomique, exposition à

la pollution aérienne, aux

irritants chimiques ou

respiratoires suivant les passe-

temps, le travail ou autres) l’OR

des RSC était de 1.69 pour le

tabagisme passif domestique,

2.81 pour l’exposition

tabagique professionnelle, 1.48

dans les lieux publiques et 2.60

au cours des activités privées.

Une relation dose-réponse

étroite indépendante existait

entre les RSC et la fréquence

de survenue d’expositions au

tabagisme passif.

Approximativement, 40% des

RSC semblaient attribuables au tabagisme passif.

En conclusion, le tabagisme

passif est habituel et associé

significativement de façon

indépendante à la RSC. Ces

résultats ont des implications

cliniques et publiques

importantes en termes de santé.

Tammemagi C.M. et al. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg;

2010; 136; 4: 327-334.

@Dr C. Krespine

Le traitement par biphosphonates contre

l'ostéoporose est associé à une diminution du risque de

cancer de sein

Pour évaluer si les

biphosphonates utilisés en

prévention ou en traitement de

l'ostéoporose et contre les

complications osseuses des

cancers pouvaient être associés

aux cancers et particulièrement

aux cancers du sein, il a été

conduit une étude de population

cas-témoins de 2003 à 2006.

Elle a inclus 2 936 cas incidents

de cancer du sein invasifs et 2

975 contrôles âgés de moins de

70 ans. La prise de

biphosphonates et les facteurs

de confusion potentiels ont été

recherchés par l'interrogatoire.

En utilisant une régression

logistique multivariable, l'OR du

cancer du sein chez les

utilisateurs habituels de

biphosphonates vs non

utilisateurs a été de 0.67 (IC:

95%-0.51-0.89).

L'augmentation de la durée de

prise des biphosphonates a été

associée à une plus forte

réduction du risque de cancer

du sein. Cette réduction de

risque a été observée chez les

femmes non obèses.

Ces résultats suggèrent un effet

bénéfique additionnel de la prise

de biphosphonates, et en

l'occurrence, la réduction de

risque du cancer du sein.

Newcomb D.A. et al. Br. J

Cancer; 2010; 102; 5: 799-802.

(Commentaires: Une fois

encore, voilà qui est parler

d'OR)

@Dr. C. Krespine

http://www.medespace.znsoft.fr/readarticle.php?article_id=517




6

Urologie pédiatrique : Quelques-unes des recommandations 2010

Si le testicule n’est pas

descendu après l’âge de un

an, il n’y a aucun bénéfice à

attendre une descente

spontanée. Un traitement

chirurgical de la cryptorchidie

sera donc proposé entre 12 et

18 mois et est d’autant plus

important que le risque

d’infertilité et de cancer

testiculaire augmente avec le

délai. Il est cependant parfois

utile de proposer avant cet

âge un traitement par hCG

(6-8000UI en 4 fois durant 2-

3 semaines) ou GnRH

(1,2mg/jour en 3 dosages/j

par voie nasale durant 4

semaines), mais le taux de

succès n’est que de 20 % et

est d’autant moins élevé que

le testicule est situé plus

haut. On ne connaît pas par

contre l’impact des

traitements médicaux sur la

fertilité ultérieure. Les

hydrocèles disparaissent

généralement spontanément,

raison pour laquelle une

chirurgie ne doit pas être

proposée avant l’âge de 24

mois sauf en cas de hernie

inguinale ou de pathologie

testiculaire sous-jacente. En

cas d’épididymite,

l’expectative armée se défend

(repos, analgésiques), car

une origine bactérienne n’est

retrouvée que dans un cas

sur quatre. Quant aux

torsions testiculaires, elles

doivent être prises en charge

en première intention sans

anesthésie et manuellement

avant de proposer une

orchidopexie toujours

bilatérale et dans le délai le

plus court possible. Le

traitement chirurgical d’un

hypospadias doit être réalisé

entre 6-18 mois.

Il doit toujours veiller à

préserver la vascularisation en

tentant de réduire la courbure

du pénis. Le résultat

fonctionnel a beaucoup plus

d’importance que le résultat

esthétique. La varicocèle peut

être prise en charge par

ligature des veines

spermatiques internes au

niveau inguinal ou

suprainguinal en veillant à ne

pas léser l’artère spermatique

interne que l’on repèrera par

angiographie. Le taux de

récidive est de 10 % et le

risque d’hypertrophie

testiculaire ou d’hydrocèle bien

présent. Pour cette raison, la

varicocèlectomie préservant les

lymphatiques est une

alternative de choix. Le

traitement d’un phimosis peut

être plastique (conservant une

partie du prépuce) ou radical

selon le choix des parents.

Il est médicalement indiqué en

cas de balanoposthite et

d’infections urinaires

récurrentes ainsi qu’en cas de

phimosis non rétractable sous

corticoïdes topiques après l’âge

de 2 ans. Quant au reflux

vésico-urétéral, s’il faisait

l’objet d’une chirurgie quasi

systématique voici 25 ans, les

choses ont radicalement

changé depuis lors, le

traitement étant souvent

conservateur. Il passe

également par la détermination

du risque individuel et par une

antibiothérapie prophylactique

(certes controversée et qui doit

être arrêtée en l’absence

d’infection documentée sur une

période de 12 mois). Le choix

de la technique chirurgicale est

individuel.

@ MmeChaima

Actualités Médicales

Gencives : De la

muqueuse buccale

créée en laboratoire

Les chercheurs de

l'Université Laval sont

parvenus à créer de la

muqueuse buccale in vitro.

Cette première mondiale

devrait autoriser très

prochainement des greffes de

gencives sur l'Homme. Les

patients dont les gencives ont

été endommagées pourront

désormais les retrouver tels

qu'elles étaient auparavant

grâce à une méthode de

culture de tissu réalisée en

laboratoire. En utilisant ce

procédé, il est possible de

concevoir une muqueuse

buccale identique à celle qui a

été détruite en l'espace de

quelques semaines

seulement. Un prélèvement

d'à peine 5 mm² à la surface

du palais permet en effet de

produire 2.000 mm² de

muqueuse en un temps

record : 3 semaines.Des

essais réalisés sur des souris

ont donné des résultats

favorables. Soixante jours

après la greffe, les chercheurs

ont pu constater une parfaite

fonctionnalité de la

muqueuse, avec des couches

de cellules bien organisées et

bien vascularisées. Les greffes

de gencives peuvent avoir lieu

suite à certaines pathologies

comme le déchaussement, qui

peut apparaître en raison de

mauvaises techniques de

brossage ou d'infections.

@ Hammar

http://www.medespace.znsoft.fr/news.php?readmore=3181



7


L'Afssaps recommande de ne plus utiliser Le vaccin Rotarix

Alors que l'Agence

européenne du médicament

(EMA) estime qu'il n'est pas

nécessaire de limiter

l'utilisation de Rotarix, l'Agence

française de sécurité sanitaire

des produits de santé annonce,

ce mercredi 26 mai, qu'elle

maintient sa recommandation

de ne pas utiliser le vaccin "à

titre de précaution". Des

fragments d'ADN du circovirus

porcin de type 1, un virus

n'induisant aucun risque

sanitaire pour l'homme, ont

récemment été identifiés dans

plusieurs lots de vaccin Rotarix.

Des fragments d'ADN du

circovirus porcin de type 1 et 2

ont été signalés dans plusieurs

lots des vaccins Rotarix et

Rotateq, utilisés chez les

nourrissons pour prévenir les

gastro-entérites causées par

des infections à rotavirus. Dans

l'attente des résultats de

l'évaluation européenne sur la

présence de ces fragments,

l'Afssaps recommande de ne

pas utiliser le vaccin Rotarix et

de rester vigilant sur

l'utilisation du vaccin Rotateq. A

noter, l'Afssaps signale que les

résultats définitifs de

l'évaluation seront connus en

juillet prochain.

@MmeChaima

Du risque cardiovasculaire associé au «pré diabète»

Le diabète est considéré aujourd’hui comme l’un des plus puissants facteurs de risque cardiovasculaire..

Une équipe d’Atlanta a

cherché à évaluer le risque

cardiovasculaire associé aux

états pré diabétiques que sont

l’hyperglycémie à jeun non

diabétique et l’intolérance au

glucose.

Pour ce faire, ils ont fait une

recherche sur PubMed des

articles publiés sur ce thème

entre 1997 et 2008.

Il ressort que l’hyperglycémie à

jeun serait associée à une

majoration d’environ 20 % du

risque d’événements

cardiovasculaires (risque relatif

[RR] : 1.20 ; intervalle de

confiance à 95 % (IC) : 1,12-

1,28 et RR : 1,18 ; IC : 1,09-

1,28, respectivement selon que

l’on prenne l’une ou l’autre des

deux définitions suivantes :

glycémie à jeun comprise entre

1,10 g/l et 1,25 g/l pour les

publications les plus anciennes

ou entre 1,00 g/l et 1,25 g/l à

partir de 2003).

Quant à l’intolérance au glucose

(définition de l’OMS ou de

l’ADA), elle serait également

associée à un risque

cardiovasculaire majoré de

l’ordre de 20 % (RR : 1,20 ; IC

: 1,07-1,34).

L’existence combinée d’une

hyperglycémie à jeun et d’une

intolérance au glucose ne

semble pas majorer

davantage encore le risque

cardiovasculaire (RR : 1,10 ;

IC : 0,99-1,23). Alors que

certaines études ont indiqué

que le « pré diabète » serait

plus péjoratif chez les femmes

que chez les hommes en

termes de risque

cardiovasculaire, il n’a pas été

observé dans la présente

analyse de différences entre

les hommes et les femmes.

Les résultats de ce travail,

retrouvant un risque

cardiovasculaire associé aux

états pré diabétiques

finalement limité, sont en

contradiction avec ceux

d’autres études qui concluent

plutôt à un risque très

augmenté (risque quasi

doublé, en particulier chez les

patients ayant une intolérance

au glucose). Le débat reste

donc ouvert. @MmeChaima

Qu’est ce que le syndrome

de Paris? Le syndrome de Paris

est l’un des syndromes du voyageur, trouble psychique généralement passager que rencontrent certaines personnes confrontées à certains aspects de la réalité du pays visité. Le syndrome de Paris touche les personnes ayant une vision idéalisée de la ville (le Paris de la Nouvelle Vague ou d’Amélie Poulain). Celles-ci sont très déçues par la réalité et déstabilisées par le fossé culturel existant entre la France et le pays natal. Ce syndrome touche particulièrement les touristes japonais.




8

Une statine pour réduire le risque

cardiovasculaire en cas d’insuffisance rénale

modérée

Il est aujourd’hui bien admis

que l’insuffisance rénale

chronique est un important

marqueur de risque

cardiovasculaire, avec

notamment une incidence accrue

démontrée d’infarctus du

myocarde (IDM), d’accidents

vasculaires cérébraux (AVC) et

de décès d’origine

cardiovasculaire chez les sujets

ayant un débit de filtration

glomérulaire (DFG) < 60

ml/minute/1,73 m2.

L’intérêt des statines chez les

patients ayant une insuffisance

rénale chronique reste débattu,

particulièrement depuis les

publications récentes de deux

études n’attribuant pas d’effet

bénéfique aux statines chez les

patients en hémodialyse.

Les données de l’étude JUPITER

(Justification for the Use of

Statins in prevention - an

Intervention Trial Evaluating

Rosuvastatin) ont fait l’objet

d’une analyse post’ hoc destinée

à explorer plus avant ce sujet.

Rappelons que JUPITER a suivi

pendant près de deux ans

quelque 18 000 patients sans

antécédents cardiovasculaires,

sans dyslipidémie (LDL < 1,3

g/l) mais ayant une CRP

ultrasensible (CRP) augmentée

(> ou = 2 mg/l). Parmi les

patients de l’étude originelle, 3

267 avaient une insuffisance

rénale modérée (DFG < 60

ml/mn/1,73 m2).

Il s’est avéré que ces sujets

atteints d’insuffisance rénale

modérée avaient, par rapport

aux témoins, un risque majoré

d’environ 50 % de faire un

événement cardiovasculaire

(hazard ration [HR] : 1,54 ;

intervalle de confiance à 95 %

(IC) : 1,23-1,92 ; p : 0,0002).

Cependant, chez les patients

recevant quotidiennement une

statine (20 mg de

rosuvastatine), il a été observé

une baisse de 45 % (par rapport

aux patients du groupe placebo)

de l’incidence des IDM, des AVC,

des décès d’origine

cardiovasculaire ou des

hospitalisations pour angor

instable ou pour

revascularisation (HR : 0,55 ; IC

: 0,38-0,82 ; p : 0,002).

Une baisse de 44 % de la

mortalité toutes causes

confondues a également été

constatée dans le groupe statine

(HR : 0,56 ; IC : 0,37-0,85 ; p

0,005).

Les auteurs en concluent que 20

mg quotidiens de rosuvastatine

chez des sujets ayant une

insuffisance rénale modérée, une

CRP ultra-sensible élevée mais

un LDL-C < 1,3 g/l permet de

réduire, chez les hommes

comme chez les femmes, le

risque d’événements

cardiovasculaires et la mortalité

toutes causes confondues.

Resterait à savoir si l’effet

bénéfique de la statine est

également observé en cas de

CRP normale.

@MmeChaima

La maladie de Rendu-Osler

(ou télangectasie héréditaire

hémorragique) est une

pathologie d’origine génétique

caractérisée par la présence

d’angiomes hémorragiques

diffus mais touchant tout

particulièrement les voies

aérodigestives. Sa fréquence

est de 1 pour 1 000 naissances.

Son principal signe clinique,

présent dans 50 à 80 % des

cas, est la survenue d’épistaxis,

abondantes et répétées,

rebelles aux traitements locaux,

pouvant conduire à des

déplétions sanguines majeures

nécessitant des transfusions

sanguines itératives. Les

patients souffrant

d’hémorragies nasales dans ce

contexte pourraient bénéficier

de l’emploi d’une substance

antiangiogénique

habituellement prescrite en

cancérologie. Cette molécule, le

bevacizumab (Avastin®), est

en effet capable de réduire le

potentiel de croissance des

vaisseaux anormaux.

Son utilisation, en application

locale par spray nasal,

conjointement à la destruction

des angiomes par vaporisation

au Laser KTP, permettrait de

réduire significativement le

nombre des épisodes

hémorragiques sur une période prolongée.


Vers un nouveau

traitement de la

maladie de Rendu-

Osler



9


L’étude publiée en février 2010

dans la revue Laryngoscope fait

état de résultats favorables

dans le groupe Laser +

bevacizumab, avec une

diminution des épisodes

hémorragiques de 80 % (contre

50 % dans le groupe Laser

seul). Ce bénéfice persiste dans

le temps jusqu’à 24 mois dans

le groupe Laser + bevacizumab

(contre 4 à 6 mois seulement

dans le groupe Laser seul). Si

ces résultats se confirment,

conduisant à une autorisation

de mise sur le marché

officiellement validée, il pourrait

s’agir d’une réelle avancée

thérapeutique dans le contrôle

de ce symptôme invalidant en

complément des méthodes déjà

disponibles.

Cependant, il convient de

souligner que cette pathologie

génétique fréquente

(prévalence 1/5 000 soit

environ 10 à 15 000 personnes

en France) expose à d’autres

risques hémorragiques graves

engageant le pronostic vital du

fait de la présence d’angiomes

pulmonaires (30 à 50%des

patients) ou d’angiomes

intracérébraux (5 à 20 % des

patients). La constatation de

télangiectasies des fosses

nasales ou de la cavité buccale

doit donc conduire de façon

impérative, et indépendamment

de toute symptomatologie

d’orientation pulmonaire ou

neurologique, à un bilan général

adapté. Celui-ci sera au mieux

réalisé dans un centre de

référence multidisciplinaire

dédié au diagnostic et à la prise

en charge de cette pathologie. @MmeChaima

L’IRM au sodium Une grande innovation dans l’imagerie par

Résonnance Magnétique

L’Imagerie par Résonnance

Magnétique est utilisée depuis

les années 80 pour observer les

tissus mous de l’organisme et

notamment le cerveau. Elle est

basée sur l'excitation des

noyaux d'hydrogène portés par

les molécules d'eau présentes

dans tout le corps. Mais notre

organisme contient de

nombreux autres atomes qui

peuvent être excités de la

même manière et fournir des

images différentes. Des

chercheurs français, du Centre

de résonance magnétique

biologique et médicale

(CRMBM, CNRS/Université de la

Méditerranée), en collaboration

avec le CHU de La Timone à

Marseille et le Centre

d'exploration métabolique par

résonance magnétique, ont mis

au point une technique

reposant sur le sodium.

Chez l'Homme, cet atome joue

un rôle primordial dans les

processus de dégénérescence

de l'axone, qui constitue la

fibre nerveuse du neurone. Ces

phénomènes interviennent

dans plusieurs pathologies

neurologiques comme la

sclérose en plaques, l'épilepsie

ou la maladie d'Alzheimer. D'où

l'idée de cartographier le

sodium au sein de l'axone, et

plus largement dans le

cerveau.

A chose est loin d'être aisée, car

le sodium est beaucoup moins

sensible que l'hydrogène (le

signal émis est 20000 fois plus

faible). Les, chercheurs ont du

utiliser l'équipement de dernière

génération du CEMEREM et

mettre en place de nouveaux

protocoles d’interprétation pour

obtenir des images utilisables.

Seuls cinq centres de

recherches ont très récemment

réussi à maîtriser l'IRM

cérébrale du sodium chez

l'Homme : il s'agit de quatre

équipes américaines et d'une

allemande. Désormais, la France

bénéficie elle aussi d'une

expertise en la matière.

À l'avenir, l'IRM cérébrale du

sodium pourrait permettre de

mieux comprendre les

phénomènes en jeu dans les

maladies neurologiques. @Hammar

Acupuncture et anxiété des soins dentaires : Une étude

menée par une équipe anglo-danoise montre que les patients « prémédiqués » acceptent mieux les soins. Cinq minutes avant l’intervention, des aiguilles ont été posées par un chirurgien-dentiste formé sur les points 20VG (méridien Vaisseau Gouverner) et 6E (méridien Estomac) sur vingt patients jugés en état d’anxiété modérée à sévère

(x05;26,5). Les aiguilles ont été maintenues pendant les soins. Résultats : la totalité des patients a accepté de s’allonger sur le fauteuil contre six précédemment et le taux d’anxiété est passé de 26,5 à 11,5. L’équipe reste prudente dans ses conclusions qui restent encore à confirmer. En cas de validation cette technique permettrait une prévention de l’anxiété, facile à apprendre et d’un coût négligeable.




10

Des nanoparticules pour protéger

La moelle osseuse en radiothérapie

Certains traitements contre le

cancer reposent sur des

radiations ionisantes, qui

peuvent détruire les cellules

malignes mais aussi

endommager les cellules

saines, comme celles de la

moelle osseuse. Un groupe de

chercheurs de l’Université

Yeshiva a trouvé une parade

prometteuse pour protéger les

cellules de moelle : des

nanoparticules enduites de

mélanine.

La découverte de la

radiothérapie pour lutter contre

les cancers est presque aussi

ancienne que la découverte de

la radioactivité. Cette technique

illustre parfaitement la phrase

du poète Hölderlin : « Là où

croît le danger, croît aussi ce

qui sauve ». En effet, les

rayonnements ionisants

capables de causer des cancers

peuvent servir à les guérir car

on peut les utiliser pour

détruire les cellules

cancéreuses. On sait

malheureusement que les

fortes doses de radiations

utilisées peuvent endommager

les cellules de la moelle

osseuses. Or celles-ci

produisent des lymphocytes T

dont le rôle protecteur contre

les infections et les cellules

cancéreuses est bien connu.

C’est d’ailleurs ce rôle qui est

exploité dans les traitements d’immunothérapie adoptive.

Des chercheurs du Albert

Einstein College of Medicine de

l’Université Yeshiva aux Etats-

Unis viennent d’avoir une

brillante idée pour protéger la

moelle osseuse des patients

soumis à une radiothérapie. Ils

ont commencé par recouvrir des

nanoparticules de silice de 20

nanomètres de diamètre par de

la mélanine, le fameux pigment

protégeant la peau du

rayonnement UV. Comme ils

l’expliquent dans un article

récent de The International

Journal of Radiation Oncology,

Biology and Physics, ils ont

ensuite injecté ces

nanoparticules à un groupe de

souris. Un deuxième groupe de

souris n’ayant pas profité de ces

injections de nanoparticules a

alors été soumis en même

temps à des radiations

ionisantes.

Les cellules saines sont

protégées

Les chercheurs savaient que les

nanoparticules allaient se

concentrer dans la moelle

osseuse et cette expérience

était donc un bon moyen de voir

si un effet protecteur découlait

bien de la présence de ces

nanoparticules. Le taux de

globules blancs et de plaquettes

a non seulement baissé moins

vite mais aussi de façon moins

importante dans le premier

groupe de souris. Une dizaine de

jours après le début de

l’expérience, le taux de

plaquettes des souris traitées

avec des nanoparticules avait

seulement baissé de 10% alors

qu’il avait chuté de 60% dans

l’autre groupe. De plus la

récupération d’un taux normal

de globules blancs et de

plaquettes a été bien plus rapide dans le premier groupe.

Restait un autre problème. Les

nanoparticules protégeant les

cellules normales n’allaient-

elles pas protéger aussi les

cellules malignes ? Pour le

savoir, les chercheurs ont

recommencé les mêmes

expériences, à ceci près que

des cellules de mélanome ont

été injectées dans les deux

groupes de souris, provoquant

l’apparition de ce cancer de la

peau.

Remarquablement, l’efficacité

de la radiothérapie n’a pas

diminué. En revanche, les

effets secondaires sur les

cellules de moelle osseuse ont,

eux, régressé. Ce type de

protection devrait donc

permettre d’augmenter les

doses de radiations pour traiter

plus efficacement certains

cancers tout en limitant les

effets indésirables.

On peut penser aussi que cette

méthode pourrait servir de

traitement préventif pour

protéger des personnes

exposées à des risques liés aux

radiations, comme des

astronautes dans l’espace en

route vers Mars en complément

d'une bulle magnétique.

@MmeChaima

Etymologie du mot « Morphine »

Le mot Morphine vient de la

Divinité Morphée qui a pour

vocation d'endormir les

mortels. En effet c'est par

analogie au pouvoir soporifique

de cette drogue que le nom est

passé dans le domaine

courant. En médecine la

morphine est surtout utilisée

pour "endormir la douleur"

Hight Tech



11

Créée sur ordinateur, une bactérie prend vie

Hight Tech

Créer une bactérie dont l'ADN

est fabriqué par l'homme? C'est

possible. Le chercheur et

homme d'affaires américain

Craig Venter et son équipe

viennent de mettre au point la

toute première cellule au

chromosome synthétique.

Des chercheurs américains sont

parvenus à créer une cellule

bactérienne vivante dont le

génome est synthétique, une

avancée aux multiples

applications potentielles devant

permettre de mieux

comprendre les mécanismes de

la vie, selon leurs travaux

publiés jeudi 20 mai.

"Il s'agit de la création de la

première cellule vivante

synthétique au sens où celle-ci

est entièrement dérivée d'un

chromosome synthétique",

explique Craig Venter, créateur

de l'Institut du même nom et

coauteur du premier

séquençage du génome humain

dévoilé en 2000.

"Ce chromosome (l'élément

porteur de l'information

génétique contenant un groupe

de gènes de l'organisme) a été

produit à partir de quatre

flacons de substances

chimiques et d'un synthétiseur,

le tout ayant commencé avec

des informations dans un

ordinateur", poursuit-il,

qualifiant ce succès "d'étape

importante scientifiquement et

philosophiquement".

Cette percée "change

certainement ma vision de la

définition de la vie et de son

fonctionnement", ajoute ce

chercheur et homme d'affaires

dont les travaux sont parus

dans la revue américaine Science jeudi 21 mai.

Cette approche est en effet un

très puissant instrument pour

tenter de concevoir ce que nous

attendons de la biologie et nous

pensons à cet égard à une

gamme étendue d'applications",

précise-t-il.

Craig Venter avait annoncé en

2008 être parvenu avec son

équipe à fabriquer un génome

bactérien 100% synthétique en

collant des séquences d'ADN

synthétisées bout à bout afin de

reconstituer le génome complet

de la bactérie Mycoplasma

genitalium.

L'avancée annoncée jeudi

découle de ces travaux

antérieurs et ouvre

effectivement la voie à des

applications environnementales

et énergétiques. C'est ainsi que

ces chercheurs vont tenter de

concevoir des algues capables de

capturer le dioxyde de carbone

(CO2), principal gaz à effet de

serre, et de produire de

nouveaux hydrocarbures

propres.

Ces scientifiques travaillent aussi

sur des techniques capables

d'accélérer la production de

vaccins et de fabriquer de

nouveaux ingrédients

alimentaires et substances

chimiques. @MmeChaima

Le Nobel de chimie : une

piste pour de nouveaux

antibiotiques

Le prix Nobel de chimie 2009 a été

décerné aux Américains Venkatraman Ramakrishnan et

Thomas Steitz ainsi qu’à l’Israélienne Ada Yonath pour

leurs travaux sur « la structure et

la fonction du ribosome » qui fabriquent les protéines. Le

ribosome est aussi une cible de choix pour l’élaboration de nouveaux médicaments

antibiotiques.

Téléassistance : les plaies bientôt soignées à

distance

Un dispositif de téléassistance

permettant de traiter les plaies

des patients à distance va être

lancé dans les prochaines

semaines. Cette nouvelle

approche médicale utilisera les

outils de communication pour

réduire au maximum

l'hospitalisation des patients.

Une infirmière se déplacera

directement chez le blessé pour

filmer la plaie, dont elle

enverra ensuite les images au

centre d'expertise grâce à la

visioconférence. La

communication pourra s'établir

grâce au réseau 3G, plus

efficace et étendu sur le

territoire français que l'ADSL.

Ce dispositif permettra aux

infirmiers experts de faire

valider leur diagnostic auprès

du médecin, ainsi que de suivre

l'évolution des plaies des

patients souffrant d'ulcères de

la jambe, d'escarres ou encore

de pieds diabétiques grâce aux images enregistrées.



12

Hight Tech

Nanotubes de carbone : Un espoir en immunothérapie

Certains nanotubes pourraient

être dangereux pour la santé

mais d’autres pourraient servir

à lutter contre le cancer comme

semble le montrer une étude

récente. Ils permettent en effet

d’accélérer la production de

lymphocytes T pendant un

traitement d’immunothérapie

adoptive.

On sait que les

nanotechnologies sont

porteuses de grands espoirs

tout autant que de grandes

craintes. Nanoparticules et

nanotubes de carbone

présentent en effet des risques

pour la santé. On sait cependant

aussi que ces nano-objets

peuvent servir à transporter

plus efficacement des

substances actives dans les

tissus et même au cœur des

cellules pour lutter contre

différentes maladies ou

accélérer la récupération de

certains dommages.

Depuis un certain temps, des

chercheurs explorent les

possibilités ouvertes par les

nanotubes de carbone, ou, plus

généralement, les

nanoparticules, pour lutter

contre certains cancers. Dans ce

contexte, la découverte d’un

groupe d’ingénieurs de

l’Université de Yale est

intéressante, bien

qu’inattendue. Elle concerne l’immunothérapie adoptive.

Le principe de cette approche

thérapeutique est simple. Notre

corps possède naturellement

des défenses contre les cellules

cancéreuses, les lymphocytes

T. Malheureusement, lorsqu’un

cancer est dans un stade

suffisamment avancé, la

maladie elle-même fait chuter

le nombre de ces globules

blanc tueurs de cellules

cancéreuses. Une des

stratégies explorée,

notamment pour lutter contre

le mélanome, est de prélever

du sang du patient pour mettre

en culture des lymphocytes T,

dont la multiplication n’est plus

inhibée en dehors du corps du

malade. Lorsqu'ils sont

suffisamment nombreux, le

sang est réinjecté au malade

pour doper son système

immunitaire.

Fixateurs d'antigènes

A la surprise des chercheurs,

l’ajout de nanotubes de

carbone dans l’échantillon de

sang en culture accélère la

multiplication des lymphocytes

T d’un facteur trois ! Ce gain

est loin d'être anecdotique car

il faut des semaines pour

obtenir suffisamment de ces

globules blancs.

La raison semble être résider

dans la structure géométrique

de la surface des nanotubes,

notamment ses défauts. Elle

favorise une forte concentration

des antigènes associés à ces

lymphocytes, ce qui, à son

tour, provoque une

augmentation du rythme de

production de ces cellules.

Le phénomène était déjà connu

avec des substrats en

polystyrène recouverts de ces

antigènes, mais il est ici beaucoup plus efficace.

Reste que les nanotubes

présents dans le sang en culture

peuvent créer des problèmes,

comme des embolies, si le sang

était réinjecté tel quel au

patient. Les chercheurs

travaillent donc sur le moyen

d’éliminer ces nanotubes. S’ils

réussissent, alors seulement

cette technique pourrait être

considérée comme une avancée

dans le domaine de

l’immunothérapie adoptive anti-

tumorale. @MmeChaima

Un transistor quantique de seulement... Sept atomes ! Un transistor de la taille d’une petite molécule a déjà été réalisé mais c’est la première fois qu’on en fabrique un aussi petit, atome

par atome. La performance est détaillée dans un article de Nature

Nanotechnologie. Rappelez-vous, en 1989, des chercheurs d’IBM parvenaient à manipuler individuellement des atomes de xénon, écrivant le nom de leur

compagnie avec 35 d'entre eux. Vingt ans plus tard, des chercheurs de l’UNSW Centre for Quantum Computer Technology (CQCT) et de l’Université du Wisconsin-Madison ont utilisé la même technique, à savoir un microscope

à effet tunnel, pour manipuler des atomes de phosphore et de silicium. Avec 7 atomes de phosphore, ils ont construit une boîte quantique

dans un cristal de silicium. C'est

elle qui se comporte comme un transistor, d'une taille de 4 nanomètres ! C’est la première fois que l’on construit ainsi un dispositif électronique avec un microscope à effet tunnel et il pourrait bien s’agir d’une étape

importante dans la maîtrise du nanomonde.



13

Articles du Mois

L’infection focale d'origine dentaire

Dans nombre d'affections

inexpliquées avec ou sans

fièvre, le généraliste doit

demander par routine un

examen odonto-stomatologique,

tant comme il pense

systématiquement à réclamer :

une radiographie pulmonaire, un

culot urinaire, un examen

gynécologique,oto-rhino-

laryngique ou gastro_intestinal

(Pr R.bastin)1

I. Définition de l'infection

focale: Ce sont des infections

secondaires à des processus

infectieux d'origine bucco-

dentaire (infection primaire) 2

II. Foyers dentaires responsable d'affections à distance:

Les Affections du

complexe pulpo-apicale tels que

: la Parodontite apicale aiguë, la

parodontite apicale chronique,

les kystes radiculo-

dentaire,granulome

apicale,péricoronarite,dent

incluse et parodontopathies.

III. Pathogénie: Plusieurs mécanismes

peuvent être responsables du

développement d’une affection à

distance.

- Les mécanismes directs :

On invoque

essentiellement les

bactériémies, par métastases

Hématogènes ou par diffusion

sanguine des produits du

métabolisme bactérien

(toxines). L’infection

bactérienne peut aussi se

propager à partir du site

dentaire par des voies

anatomiques. Cette propagation

peut être osseuse, sinusienne,

Chez les patients sains comme chez les patients immunodéprimés,

L’essaimage des bactéries à partir d’un foyer infectieux dentaire peut déclencher une infection grave quelque part dans l’organisme par un

mécanisme direct ou indirect…

vasculaire, nerveuse ou

cheminer le long des

aponévroses cervicales qui

délimitent les loges du cou. La

déglutition ou l’inhalation de

produits contaminés par le foyer

buccodentaire (pyophagie) Peut

également être en cause. On

rajoute la théorie nerveuse qui

prouve le dérèglement du

système neuro-végétatif.

- Les mécanismes indirects :

L’infection apico-dentaire

pourrait agir par des

mécanismes réflexes (troubles

vasomoteurs, sécrétoires ou

sensitifs), ou encore provoquer

l’apparition d’anticorps et de

complexes immuns circulants

susceptibles de s’accumuler

dans certains organes (reins,

articulations +++).

IV. Le terrain : Difficile à cerner Chez

certains patients :

· Diabétique

· Cardiopathe

· Alcoolique, toxicomane

· Sous corticothérapie

· Irradiée …..

· Immuno déprimé

Chez les sujets sains :

· La présence d’un foyer

infectieux n’entraîne pas

forcément une manifestation à

distance et chaque sujet à sa propre façon de résister.

V. Manifestations à distance des foyers infectieux dentaires:

Les foyers infectieux

bucco-dentaires peuvent donner

des infections à distance

Généralisées : Septicémie,

Localisées à un organe précis

· Complications de voisinage

: Homolatérale (cellulite,

sinusite, rhinite,

thrombophlébite,….)

· Manifestations cardio-

vasculaires : La manifestation

majeure est l’endocardite

bactérienne. L’endocardite

infectieuse d’origine dentaire se

définit par la fixation et la

multiplication d’un Agent

infectieux au niveau de

l’endocarde, après que le germe

issu d’un foyer dentaire a été

véhiculé jusqu’au coeur par voie

hématogène.

Dans la plupart des cas,

la bactériémie est provoquée

par des soins odonto-

stomatologiques effectués sans

antibioprophylaxie, qui ont

précédé de quelques semaines

à trois mois le diagnostic

d’endocardite.

On peut observer des

hémocultures positives suite à :

Extractions multiples, une

Gingivectomie, un Détartrage,

une simple Extraction, un

Traitement canalaire avec

franchissement apical

· Manifestations pulmonaires

: Par inhalation ou bactériémie,

on peut avoir un abcès

pulmonaire, suppurations aigue

ou chronique.


14

Articles du Mois

· Manifestations digestives :

Par pyophagie ou par irritation

neuro-vegitative, on peut avoir

une gastrite

· Manifestations rénales : Ex :

une glomérulonephrite.

·Manifestations

rhumatologiques : Le germe

en cause est le plus souvent, le

streptocoque d’origine bucco-

dentaire.

· Manifestations oculaires :

Uvéite, kératite, conjonctivite…

· Manifestations cutanées :

- Phénomène allergique dans

certain oedème de Quink,

eczéma..

- Phénomène réflexe : pelade

d’origine dentaire, homolatérale,

siège du même côté que le foyer

infectieux

·-Manifestations

neurologiques : Névralgie du

trijumeau, algie faciale,

céphalée, vertige,…

· Fièvre inexpliquée.

· Autres manifestations:

Sepsis sur prothèse de la

hanche, ostéomyélite, abcès

cérébral, méningites, abcès du

foi.

Réflexions utiles: - Penser aux manifestations

pathologiques à distance

- Déceler le foyer bucco-dentaire

primitif

- Etablir la relation entre les

deux

- Traiter le foyer

- Apprécier le résultat après

suppression de ce foyer.

Conclusion : …Raconte qu’un roi d’Assyrie

atteint de rhumatisme en fut

guérit par l’extraction de ses dents

infectées….c’était 600ans avant

Jésus christ.

Par. Dr.Hammar

Chirurgienne dentiste

Bibliographie: 1. Traité de sémiologie et clinique

odonto-stomatologique, Georges Le Breton, infection focale d’origine dentaire, 1997 2. Pathologie maxillo-faciale et stomatologie, Jean-Pierre Lézy, Guy

Princ germes en causes. 3. revue de Stomatologie et de

Chirurgie Maxillo-Faciale Vol 103, N° 1 - février 2002 pp. 26-29

D'où vient le mot

"Amalgame"?

Du latin médiéval Amalgama

c'est un mélange d'un métal

avec du mercure! Issu de

l'arabe (Amal al-jama3) qui

vaut dire : Union charnelle,

Coït...

L’imperforation hymenéale (A propos de 7cas et revue de la littérature)

FZ Fdili Alaoui**, H Bouguern*** H.Chaara***, MA. Melhouf***.

Service de gynécologie- obstétrique, CHU Hassan II, Fès.

** Professeur assistant *** Professeur agrégé

Résumé :

L’imperforation hymenéale est

une malformation congénitale

rare et isolée, de diagnostic

facile à la naissance. Elle se

manifeste à la puberté sous

forme d’hématocolpos. Le

diagnostic repose sur la clinique

aidée par l’échographie qui

permet l’élimination de

malformations associées. En

l’absence de prise en charge

précoce, le pronostic de fertilité

peut être menacé par certaines

complications (endométriose,

infection). Le traitement est

chirurgical, Cependant,

La récidive impose un suivi

adéquat en post opératoire.

A travers sept cas

d’imperforation hymenéale

observés sur une période de

deux ans, nous insistons sur le

diagnostic clinique,

paraclinique, le traitement et la

prévention de cette pathologie.

Mots clés : Imperforation hymenéale –

hématocolpos – diagnostic –

traitement.


15

Articles du Mois

Introduction : L’imperforation hymenéale

(IH) est une malformation

congénitale dont le diagnostic est

facile à la naissance ; Méconnue,

elle se manifeste à la puberté par

un hématocolpos nécessitant une

intervention chirurgicale. Le

problème essentiel de cette

affection réside en son diagnostic

qui posé parfois tardivement, peut

être à l’origine de séquelles

tubaires entravant le pronostic de

fertilité ultérieur.

Matériel et méthodes : Nous rapportons une série

de sept cas d’imperforation

hyméneale hospitalisés au service

de Gynécologie au CHU Hassan II

Fès, de Janvier 2004 à Avril 2006.

A travers cette série et une revue

de la littérature, nous essayons de

mettre le point sur le diagnostic

clinique, paraclinique, le

traitement et la prévention de

cette affection.

Résultats : L’âge de nos patientes

variait entre 13 et 16 ans, elles

étaient toutes célibataires et

n’avaient aucun cas similaires dans

la famille. Toutes avaient consulté

pour des douleurs abdomino –

pelviennes cycliques chroniques

sur aménorrhée primaire avec

caractères sexuels secondaires

bien développés. Nous avons noté

des signes de compression urinaire

(pollakiurie, dysurie, brûlure

mictionnelle, lombalgies) dans cinq

cas dont un cas de rétention aigue

d’urine ayant bénéficié d’un

sondage évacuateur ; et des

signes de compression digestive

dans deux cas.

La clinique a permis dans

tous les cas de poser le diagnostic

positif [fig1], aidée par

l’échographie pelvienne qui a

confirmé la présence d’un

hématocolpos, compliqué d’une

hématométrie dans six cas, d’un

hématosalpinx dans deux cas, et a

éliminé une malformation associée

[fig2].

Toutes nos jeunes

adolescentes ont bénéficié d’une

hymenéotomie avec évolution

favorable sauf pour une qui s’est

compliquée d’une sténose au

niveau de l’incision reprise.

Discussion : L’imperforation hymenéale

(IH) est une pathologie rare et

isolée [1-4]. Usta [5] a rapporté

une fréquence élevée de 0,1%, et

a constaté comme Stelling [2] la

présence de formes familiales. Ce

caractère n’a pas été retrouvé

chez nos sept patientes. La

puberté reste la période la plus

fréquente de la découverte de

l’hématocolpos qui est la

conséquence directe de cette

affection. L’aménorrhée primaire

coexiste typiquement avec des

douleurs pelviennes cycliques ou

presque (quand existe une

irrégularité des premières

ovulations) [6-8]. Ces douleurs

sont rarement abdominales [4,6],

pseudo appendiculaires [9],

lombaires [1] ou pseudo

sciatiques [10] ce qui peut

erroner le diagnostic. Lorsque

l’hématocolpos atteint des

dimensions importantes, certaines

complications compressives

peuvent apparaître de type

urinaire : dysurie, pollakiurie,

hydronéphrose bilatérale,

rétention aigue d’urine et/ou

rectale [11-16].

Par ailleurs, le reflux du

sang et sa stagnation dans le

vagin, l’utérus et les trompes sera à l’origine de l’infection, de

l’endométriose, ce qui mettra en

danger le pronostic de fertilité

ultérieurement [17]. L’IH peut

être associée à certaines

pathologies comme l’adénose

vaginale et l’imperforation

anale [18,19].L’examen clinique

révèle la présence de caractères

sexuels secondaires bien

développés ; L’écartement des

lèvres montre l’hymen

imperforé sous forme d’une

membrane mince, tendue,

bleutée, bombante, obstruant le

vagin. La présence d’une

hématométrie peut se

manifester cliniquement par une

voussure et une masse

pelvienne. Le toucher rectal

perçoit une masse bombant en

arrière. L’échographie

abdominale, transpérinéale ou

translabiale, permet de

confirmer le diagnostic

d’hématocolpos, d’identifier les

complications (hématométrie,

hématosalpinx, hydronéphrose)

et d’éliminer les malformations

utérines ou rénales [20, 21].

L’imagerie par résonance

magnétique (IRM) et la

tomodensitométrie (TDM), ne

seront indiquées qu’en cas de

lésions complexes lorsque

l’échographie est insuffisante,

elles déterminent le niveau des

collections (vagin, utérus,

trompes). La TDM sera évitée à

cause des dangers d’irradiation.

La coelioscopie permet

d’apprécier l’état génital interne,

de diagnostiquer et traiter

l’endométriose intra péritonéale

et les adhérences associées. En

cas d’hématocolpos dû à une

imperforation hymenéale, le

diagnostic différentiel se fera

avec : le prolapsus uréthral(

centré par le méat),

l’urétérocèle, le kyste

paraurèthral( déplaçant le

méat), le sarcome botryoïde

(tumeur en grappe) [4,6].

Le traitement de

l’hématocolpos par imperforation hymenéale fait

Fig. 1 : Melle M.K ,13 ans : Hymen imperforé bombé par l’hématocolpos.


16

appel à l’hymenéotomie qui

consiste en une incision de

l’hymen permettant de drainer le

sang contenu dans la cavité

vaginale ; le chirurgien sera

confronté au souci de la virginité

qui n’est garantie que par

quelques techniques, et le risque

de récidive et de dyspareunie

orificielle causées par l’incision

circonférentielle. Plusieurs

procédés techniques ont été

proposées ; L’abord se fait par

voie basse sous anesthésie

générale, l’incision de l’hymen se

fait après mise en place d’une

sonde de Foley dans le vagin, elle

respecte les orifices des glandes

de Bartholin à 5H et à 7H, et

entraîne une désolidarisation

méato-hymenéale à 11H et à 1H.

L’incision radiaire étoilée est

préférée par plusieurs auteurs du

fait de sa simplicité, mais elle ne

garantit en aucun cas la virginité

[4]. Un contrôle post menstruel

est impératif pour éliminer une

sténose. Dans notre étude nous

avons recensé un cas de sténose

périorificielle post hymenéotomie,

reprise avec une bonne évolution.

Concernant le dépistage et

la prévention : In utero : Devant la constatation

in utero d’une image liquidienne

pelvienne médiane, il faut penser

à l’imperforation hymenéale, ce

qui a pour intérêt de rechercher

les anomalies associées utérines

ou rénales [4].

A la naissance : Tout nouveau-

né de sexe féminin doit bénéficier

d’un examen systématique à la

naissance à la recherche de

certaines malformations dont

l’imperforation hymenéale,

surtout en cas de cas familiaux

similaires. Ceci implique la

présence d’un pédiatre dans la

salle d’accouchement, et la

remise à niveau des sages-

femmes [5].

Chez l’enfant : L’IH se

manifeste sous forme

d’hydrocolpos qui plus tard

donnera l’hématocolpos ; A ce

stade, le traitement ne constitue

pas une urgence [4].

Conclusion : L’imperforation

hymenéale est une malformation

bénigne qui doit être

diagnostiquée à la naissance par

un examen systématique de tout

nouveau-né féminin ; Méconnue,

elle se complique à la puberté par

l’hématocolpos dont le diagnostic

clinique aidé par l’échographie

permettent de réaliser une

hymenéotomie afin d’éviter

l’infection et l’endométriose

pelviennes qui peuvent mettre en

péril le pronostic de fertilité

ultérieurement.

References: 1- Letts M, Haasbeek J. Hematocolpos as a cause of back pain in premenarchal adolescents. J Pediatr Orthop 1990; 10:731-2. 2- Stelling JR, Gray MR, Davis AJ, Cowan JM, Reindollar RH. Dominant transmission of imporferate hymen. Fertil Steril 2000; 74: 1241-4. 3- Yanza MC, Sepou A, Nguembi E, Ngbale R, Gaunefet C, Nali MN .Hymen impérforé : Diagnostic négligé à la naissance, urgence chirurgicale à l’adolescence. Schweiz Med Forum 2003; 44:29. 4- Salvat J, Slamani L . Hematocolpos.J.Gynecol-Obst Biol. Reprod 1998;27:396-402. 5- Usta IM, Awwad JT, Usta JA, Makarem MM, Karam KS.. Imperforate hymen: report of an unusual familial occurence. Obst Gynecol 1993; 82: 655-6. 6- El Hanchi Z, Berrada R, BrahmiR, Fadli A, Ferhati D, Kharbach A, Chaoui A. L’hématocolpos : un piège diagnostique. Maroc Médical septembre 2003 ; 25(3). 7- Peterson-Sweeney KL, Stevens J, 13 year old Female with imperforate hymen .Nurse Pract 1996; 21:90-4. 8- Yu TJ, Lin MC. Acute urinary retention in two patients with imperforate hymen. Scand J Urol Nephrol 1993; 27: 543-4. 9- Lafay C, Vernier A, Harajli S. une curieuse appendicite ,hémopéritoine par hématocolpos et hématométrie : J chir 1993 ; 105 -130. 10- London NJ, Sefton GK. Hématocolpos. An unusual cause of sciatica in an adolescent girl. Spine 1996; 21:1381-2. 11- Loscalzo IL, Catapano M, Loscalzo J, Sama A. Imperforate hymen with bilateral hydronephrosis : an unusual emergency department diagnosis. J. emerg. Med 1995; 13: 337-9. 12- Wort SJ, Heman-Ackahc, Davies A. Acute urinary retention with young female. Br.J. Urol 1995; 76: 667. 13- Little HK, Crawford D.B, Meister. K. Hematocolpos diagnosis made by ultrasound, JCU, 1978; 6: 341-2. 14- Van Bommel PJ, Abdullo O. Imperforate hymen as a cause of urinary obstruction. Trop Doct 1996; 26: 133. 15- Nisanian AC. Hematocolpometra presenting as a urinary retention. A case report. J. Reprod Med 1993; 38: 57-60. 16- Dickson CA, Saad S, Tesar JD. Imperforate hymen with hematocolpos. Ann. Emerg Med 1985; 14: 467-9. 17- Sanfilippo J, Wakim NG, Schickler KN, Yussman MA. Endometriosis in association with uterine anomaly. Am. J. Obst Gyn 1986;154: 39-43. 18- Amortegui AJ, Kanbour Al, Silverstein A. Diffuse vaginal adenosis associated with imperforate hymen. Obst Gyn 1979; 53: 760-2. 19- Gang pad hyay AN, Pandit SK, Gopal SC. Anorectal anomaly(low) with imperforate hymen in a newborn. Ind Ped 1992; 29: 626-7. 20- Leucht W, Schmidt W, Preoperative ultrasound diagnosis of hematocolpos. Em J Obst Gyn Reprod Biol 1985, 20: 247-51. 21- Robberecht E, Smets A, Winckel MV, Delens F. Radiological case of the month. Hematometrocolpos due to imperforate hymen.Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 993-4.

Articles du Mois

Fig. 2 : images échographiques en faveur d’un hématocolpos avec

hématosalpinx.


17

Informatique Médicale

ePortfolio en médecine

Dr Nassim Douali

1. Introduction :

Pour améliorer le niveau

des études et la pratique de la

médecine de nouvelles

approches d’enseignement,

d’apprentissage et des nouveaux

outils technologiques sont

employés. Les théories

psychologiques ont contribué à

renouveler les méthodes

d'enseignement. Pédagogie par

objectifs, enseignement par la

découverte, auto-évaluation...

chaque modèle met en relief une

dimension d'un bon

apprentissage (Goupil, 1999).

On parle aujourd’hui qu’il faut être «centré sur l’étudiant»,

Kaufman a proposé de

reformuler en indiquant qu’il s’agit plutôt d’être centré sur

l’apprentissage de l’étudiant

(Kaufman, 2002). Dans cette

vision on fait référence au

«paradigme d’apprentissage» qui

démarquent du «paradigme

d’enseignement» (Jouquan et

Bail, 2003). L’étudiant devient le

maître de ses apprentissages et

voit ses responsabilités

s’accroitre. La fonction principale

du professeur est alors d’aider

l’étudiant dans son cheminement

et de permettre d’ajuster ses

interventions pédagogiques

(Bousquet, 2002). L’évaluation

fait partie intégrante de cette

démarche.

L’outil d’interaction souvent

utilisé pour articuler les activités

d’apprentissage est le portfolio qui

se définit comme une collection

des réalisations de l’étudiant qui

démontrent ses efforts, ses

progrès et ses apprentissages et

qui prend forme dans le temps

(Goupil, 1998).

En choisissant d’utiliser le

portfolio en médecine, on choisit

un outil d’apprentissage et

d’évaluation qui laisse la place à

son auteur, évolue avec lui, rend

compte de ses intérêts et de ses

habiletés, peut être utilisé à court

ou à long terme, privilégie le

progrès plutôt que le résultat final,

favorise la métacognition, permet

une évaluation authentique,

favorise la motivation et

l’engagement de son utilisateur et

permet de poursuivre différents

objectifs.

Lorsque le portfolio est

accessible à partir d'Internet, il

prend le nom de portfolio

numérique ou E-portfolio.

EPortfolio est l’abréviation en

anglais de : electronic portfolio ou

portefeuille de compétences

électronique en français. Nous

allons voir, à travers cet article,

l’utilisation de l’ePortfolio en

médecine en formation initiale et

aussi pour la formation médicale

continue.

2. Matériels et méthodes : Pour la réalisation de cet

article nous nous sommes basés

sur les références bibliographiques

et les documents pédagogiques en

médecine. La création d’un

ePortfolio, qui englobe ce que

apporte la version portfolio papier

et une adaptation aux besoins

d’apprentissage médical, sera

réalisée après études des besoins et les objectifs à atteindre.

2.1 Les types de portfolio pour l’apprenant :

Pour l’apprenant, il existe

trois types de portfolios : Le

portfolio d’apprentissage, le

portfolio de présentation et le

portfolio d’évaluation.

2.1.1 Le portfolio d’apprentissage :

Il est appelé aussi

portfolio de progression ou

«Dossier d’apprentissage» ce

dernier qui est introduit pour la

première fois par Simon et

Forgette-Giroux (1994) pour

faire la différence avec le

portfolio dédié au domaine

professionnel. Il a pour but de

déposer régulièrement les

différentes réalisations qui sont

signifiantes pour l’étudiant. Il

permet de suivre le

cheminement de l’étudiant,

d’aider l’étudiant à prendre

conscience de ses

apprentissages, d’apprendre à

s’auto-évaluer. L’étudiant doit

commenter les moyens mis en

œuvre pour réaliser ses travaux.

2.1.2 Le portfolio de présentation :

L’étudiant va sélectionner

les meilleures réalisations et de

justifier ses choix. L’étudiant

apprend à porter un regard

critique sur son travail. Il

s’inscrit dans une démarche de

connaissance de soi. Il identifie

ses forces et ses faiblesses, ses

motivations ainsi que ses

centres d’intérêt au regard de

ses objectifs d’apprentissages

liés aux compétences à

développer.


18


2.1.3 Le portfolio d’évaluation

Il sert à démontrer la ou

les compétences atteintes dans

un programme ou exigées à

l’entrée d’un programme.

L’apprenant sait dès le départ qui

évalue ses documents et sur quoi

il est évalué.

Les trois types sont

combinables. Les portfolios sont

habituellement employés pour

une combinaison de différents

buts et incluent des

caractéristiques de chacun des

portfolios ci-dessus.

2.2 Les objectifs :

Le contenu d’un ePortfolio

comprend des documents

électroniques (documents office

type : word, excel, power point,

etc.), des photos, des vidéos

numériques, des enregistrements

sonores ou des présentations

multimédias. Ces documents

peuvent être déposés sur CD,

disque amovible, serveur, site

web, terminaux mobiles etc.

Les objectifs visés par

l’utilisation d’un ePortfolio

d’apprenant englobent ceux de la

version papier:

Développer les capacités

métacognitives de

l’étudiant.

Augmenter leur

motivation par leur

implication dans leur

formation.

Permettre une évaluation

sommative non pas sur un

travail à un instant donné

mais sur un ensemble de

travaux réalisés tout le

long de la phase

d’apprentissage.

Et d’autres qui sont

spécifiques à l’ePortfolio :

Permettre une meilleure

communication entre les

étudiants et les

enseignants.

Etre consultable tout le

temps et n’importe où.

L’étudiant peut ajouter

ou supprimer des fichiers

ou réorganiser son

contenu par l’insertion

hyperliens d’un

document à l’autre.

Permettre un ajout ou

suppression des fichiers

ou réorganiser ses

contenus qui seront liés par des hyperliens

Evaluation continue et

une évaluation finale simplifiée.

Un système moderne et écologique.

2.3 La réalisation d’un l’ePortfolio :

Un portfolio accessible

en ligne est, à notre vision, le

plus adapté pour une utilisation

en éducation et surtout en

médecine, où les étudiants ne

sont pas qu’à la faculté de

médecine mais aussi dans

l’hôpital et ils sont pris dans

leurs stages. C’est une solution

pour faire face aux contraintes

de temps et de lieu et ça

s’applique aussi pour l’étudiant,

l’enseignant et le praticien.

La réalisation d’un ePortfolio

doit être faite sur certains

critères :

Accessible partout : Un

portfolio sur le net

permet un accès sans

contrainte de lieu.

Facilité d’utilisation : La

conception doit être

prendre en considération

la facilité d’utilisation

avec une interface claire.

La sécurité : C’est un

point essentiel pour

accéder au contenu de

l‟ePortfolio et protéger la

plateforme de toute

intrusion.

Gestion des droits

d’accès : Qui doit être

modulable, permettant

des droits accès pour

l’étudiant, le praticien et

l’enseignant qui sont

différents. Le tuteur aura

un accès au portfolio des

étudiants.

L’échange d’information :

Il doit simplifier l’échange

d’informations.

Création de groupe de

travail : Il doit permettre

la création des groupes

de travail.

Le tuteur a un accès aux

récits de situations complexes

authentiques, les traces

d’apprentissage, les comptes

rendus et validations des stages,

les projets de recherche, le

projet de thèse et les

compétences génériques.

L’‟ePortfolio permet au

tuteuré de prouver ses

compétences, valorise son

parcours de formation et lui

permet de construire son

identité numérique.

Pour une utilisation

simple et efficace, l‟ePortfolio

peut être intégrer à la

plateforme de l’université en

ligne et l’étudiant pourra

accéder via l‟ENT

(environnement numérique de travail).


19


3. Résultats :

Plusieurs établissements

et universités ont mis en avant

l’ePortfolio comme outil

d’apprentissage, nous avons

pris comme cas d’étude la mise

en place du l‟ePortfolio pour les

étudiants en troisième cycle de

médecine générale à Saint-

Etienne (J.Peyrard, J.Feuillet).

Après 6 mois d’utilisation un

questionnaire à révéler que :

3.1 Pour les étudiants :

100% des étudiants qui

ont répondus possèdent une

connexion internet à leur

domicile et 85% y ont accès sur leur lieu de stage.

31% ont rencontré des

difficultés pour se connecter à

leur porfolio ; la principale

raison est un problème

concernant les codes d’accès et

un étudiant n’a même pas

trouvé le site de la faculté de médecine.

Ils se connectent en

moyenne 1 fois par mois sur leur portfolio.

84.6% pensent que le portfolio

électronique est intéressant et

92.3% pensent qu’il faut le

développer dans l’avenir.

L’utilisation de

l‟ePortfolio est variée d’un

étudiant un autre et les

objectifs d’utilisation des outils

varient (annexe 02).

3.2 Pour les enseignants :

Sur les 24 réponses aux

questionnaires, seuls 22 sont

exploitables.

90,9% des enseignants

ont une connexion sur

leur lieu de travail.

90.9% des étudiants ont

accès à internet dans le

cabinet ou le service.

31.8% des enseignants

n’ont pas de code d’accès

pour le portfolio et 4.5%

l’ont perdu.

Le nombre de connexion sur le

portfolio de la part des

enseignants sur l’ensemble du

semestre :

45.4% ne se sont jamais

connecté

13.6% se sont connectes

1 à 2 fois

31.8% se sont connectés

de 3 à 6 fois

9.1% se sont connectés

plus de 6 fois

27.3% notent des

difficultés d’accès au

portfolio.

9.1% trouvent qu’il n’a

pas d’espace

d’expression.

4.5% que la navigation

dans le portfolio est

difficile.

Enfin, 4.5% ne voit pas

d’intérêt par rapport à la

forme papier.

Ces résultats sont cités à titre

d’exemple sur l’expérience de la

faculté de médecine de Saint-

Etienne dans l’utilisation du

portfolio électronique en France.

L’‟ePortfolio est

largement utilisé aussi Royaume

uni (Cotterill Simon 2004) et

d’autres pays (Karen M. 2008).

4. Discussion :

L’utilisation du

l‟ePortfolio en médecine,

apporte beaucoup d’avantages

que ce soit pour l’étudiant,

enseignant et maitre de stage

grâce au support électronique

qui facilite la communication, le

partage, l’apprentissage et

l’évaluation.

L’utilisation du portfolio

électronique permet au tuteuré

et au tuteur de travailler à

distance et en toute efficacité.

L’interface simple et claire

donne une meilleure expérience

d’utilisation surtout que certains

étudiants et enseignants ne

maitrisent pas toujours l’outil

informatique.

Le support électronique

présente aussi des

inconvénients. Une des

premières difficultés a trait à la

nature même du support,

l’environnement informatique.

L’accès à l’ordinateur, la fiabilité

des réseaux, la disponibilité des

ressources humaines et

techniques, l’espace disque de

rangement suffisant (si le

portfolio est sur un serveur) et

la compatibilité de formats de

fichiers sont quelques exemples

de considérations à tenir

compte.

Une autre difficulté

concerne l’accès aux

informations privées. Le

portfolio contient certains

travaux de l’étudiant, des

réflexions de lui-même et du

professeur, des évaluations, des

jugements sur ses forces et ses

faiblesses. Pour résoudre cette

problématique il faut limiter le

nombre de personnes à

intervenir dans le portfolio de

l’étudiant, utiliser un code

d’accès obligatoire pour

consulter ou modifier le

portfolio de l’étudiant sont des

moyens à envisager.


20

L’informatique Médicale

Interface de l’ePortfolio (intégré à l’ENT) de Saint - Etienne

5. Conclusion :

L’intégration de

l’ePortfolio dans le cursus des

études médicales comme un

outil d’apprentissage permettra

à l’étudiant une meilleure

connaissance de soi et savoir

évoluer ses compétences à

l’aide de l’enseignant sans

contrainte de lieu et ses

réalisations les poursuivront

tout au long de son cursus

d’étude ce qui lui permettra de

constater l’amélioration de son

apprentissage.

Annexe 2

.Jean JOUQUAN, Philippe BAIL. A quoi s’engage-t-on en basculant du paradigme

d’enseignement vers le paradigme d’apprentissage? Pédagogie Médicale 2003 ;

Volume 4 - Numéro 3.

.BOUSQUET, Ginette. « Le portfolio électronique, un outil utile pour favoriser l’intégration», publié dans Profweb le 5 avril

2006.

.Jan Pincombe et al., “ePortfolio in Midwifery Practice: "The Way of The Future",” Women and Birth In Press, Corrected Proof.

.J.Peyrard, J.Feuillet. Mise en place d’un

portfolio électronique à Saint-Etienne.

.Cotterill Simon, McDonald Tony, Drummond Paul, Hammond Geoff. Design, implementation and evaluation of a « generic‟ ePortfolio

.Newcastle experience. Paper Presented at the „ePortfolio 2004‟ Conference in La Rochelle.

Bibliographie : .Goupil Georgette. (1998). Portfolios et dossiers d’apprentissage. Montréal : Éditions Chenelière/McGraw-Hill.

.Simon, M. & Forgette-Giroux, M. (1994). Vers une utilisation rationnelle du dossier d’apprentissage. Mesure et évaluation en

éducation, 16(3 et 4), 27-40.

.Goupil Georgette, Lusignan Guy. Des théories de l'apprentissage à l'enseignement. Sciences humaines, Mensuel N° 98 - Octobre 1999

.Kaufman D. L’éducation centrée sur

l’enseignant ou centrée sur l’apprenant :

une fausse dichotomie. Pédagogie Médicale 2002 ; 3 : 145-7. .Karen M. Gardner, D.M.D., M.Ed.; Jolanta Aleksejuniene, Ph.D. Quantitative and Qualitative Analysis of Student Feedback on ePortfolio Learning. Journal of Dental Education, Volume 72, Number 11 (2008)


21

L’informatique Médicale

Annexe 1 : Modèles de base du portfolio en éducation


22

C’est quoi un Cas Clinique flash ?

Un Cas clinique Flash consiste à diffuser à chaque fois des cas cliniques

dont la réponse doit être claire et résumés en quelques lignes. Ce

nouveau concept rentre dans le cadre de la formation initiale des étudiants en médecine, la préparation des concours (résidanat, ECN..) et

aussi la formation continue.

Cas Clinique Flash du Mois

L’énoncé :

Une femme de 32 ans présente une fièvre à

39,5°C depuis le matin et des frissons. Elle n’a

pas d’antécédent particulier. L’examen retrouve

des douleurs abdominales de l’hypochondre droit

et du flanc. Elle est très asthénique, tachycarde

(110 /min) et sa pression artérielle est à 90/45

mm Hg. Elle est discrètement confuse.

Questions :

Quels diagnostiques évoquez-vous?

Quels éléments recherchez-vous à

l’interrogatoire?

Quel est votre examen clinique?

Quelles mesures thérapeutiques

immédiates entreprenez-vous?

Quels examens faites-vous en urgence?

Quelle logistique hospitalière suivez-vous,

sans tarder ?

Réponses :

Quels diagnostiques évoquez-vous?

Choc-septique.

Quels éléments recherchez-vous à

l’interrogatoire?

Troubles digestifs récents,

(vomissements, diarrhée notamment)

Troubles urinaires (brûlures mictionnelles,

sang dans les urines)

Troubles respiratoires (toux, dyspnée) car

zone frontière avec abdomen

Prise d’automédication (antibiotiques ?)

Notion épidémique dans l’entourage

(intoxication alimentaire, agent

infectieux).

Quel est votre examen clinique?

Complet, en passant en revue les organes

accessibles à l’examen clinique.

Ne pas oublier l’examen cutané,

neurologique

Obtenir de principe un avis chirurgical

abdominal

Quelles mesures thérapeutiques

immédiates-entreprenez-vous?

Remplissage par des cristalloïdes puis des

colloïdes

Ajout de noradrénaline

Antibiothérapie probabiliste, une fois faits

les-prélèvements

Quels examens faites-vous en urgence?

Nfs, plaquette, ionogramme sanguin, CRP

(ou procalcitonine), bilan hépatique

(cytolyse et cholestase), TP, fibrinogène

Hémocultures et ECBU (coproculture si

diarrhée)

Radiologie pulmonaire

Echographie abdominale et ASP (lithiases

et occlusion, pneumopéritoine) ± TDM

abdominale

Quelle logistique hospitalière suivez-vous,

sans-tarder?

Transfert en réanimation au plus vite

@Administrateur

Pour Plus de Cas Cliniques flash

Cliquez ici

http://www.medespace.znsoft.fr/forum/viewthread.php?forum_id=15&thread_id=1319

http://www.medespace.znsoft.fr/forum/viewforum.php?forum_id=15


23

Culture Médicale

Le lait maternel, une composante miraculeuse

Le lait maternel est un aliment complet, qui ne fatigue pas le système digestif du nouveau-né..

Il est facile à digérer, facile à

absorber, facile à éliminer, sa

compostions se modifie en

fonction de l’âge du nourrisson,

l’heur de la tétée, et en fonction

aussi du début ou la fin de la

tétée.

Le liquide annonciateur

du lait maternel est appelé

Colostrum, il apparaît en

général vers le troisième

trimestre de la grossesse et se

poursuit durant les deux à trois

jours qui suivent la naissance,

sa composition évolue vers le

lait mature.

Le lait maternel est

composé essentiellement

d’environ 87,5%d’eau, de 7%

de glucides ,4% de lipides ,1%

de protéine, et de 0,5% de

nutriment.

Composante et effets :

Chacune des

composantes du lait maternel

joue un rôle essentiel dans le

développement du bébé, elle

renforce l’immunité, elle a un

rôle essentiel dans le

développement du cerveau,…

L’eau :

Il est particulièrement

désaltérant.

Les glucides :

Les glucides regroupent le

glucose et le galactose, Le

glucose est destiné aux cellules

cérébrales, musculaires,

graisseuses et intestinales. Le

galactose joue un rôle essentiel

dans la construction du cerveau,

le maintien d'une glycémie

stable et l'épuration de la bilirubine.

développement des organes

sexuels propres à l'espèce.

Les Sels minéraux,

oligo-éléments,

micronutriments :

Ils jouent un rôle essentiel dans

la constitution du squelette.

Le lait maternel est

stérile, sain, tiède, pur, toujours

disponible, sa production est

automatique, il confère au

nouveau une immunité contre

les infections et les maladies, le

contact corps à corps entre le

bébé et la maman lors de la

tétée renforce les liens affectifs.

L’utilisation du lait

maternel, joue un rôle dans la

diminution de l’importation du

lait artificiel, dans la diminution

des consultations et des

hospitalisations pédiatriques

(moins d’allergie au lait artificiel, moins de problèmes digestifs.

En cours de la

tétée

En Début de tétée En milieu de tété A la fin de tétée

Beaucoup d’eau, sels minéraux, glucides

Les lipides et les protéines augmentent

Les lipides se concentrent de plus

en plus

Les lipides :

Jouent un rôle dans la

myélinisation du système nerveux,

l'acuité de la vision et la synthèse

d'hormones

Le lait humain contient également

des phospholipides, du (bon)

cholestérol, bénéfique au niveau

cardio-vasculaire et cérébral.

Les protéines :

Jouent un rôle dans :

- La construction du

cerveau humain

- contient des agents anti-

infectieux

Le lait maternel contient

des immunoglobulines qui

fournissent des défenses

immunitaires, il contient aussi des

enzymes qui ont rôle bactéricide,

d’autres sont nécessaires pour

l’absorption des graisses. On

trouve dans le lait maternel des

hormones dont certaines favorisent

la croissance et le

Par Dr.Hammar


24

Caricature du mois...

Une image vaut mille mots. Quoi de plus vrai? Les caricaturistes l'ont

bien compris. Et heureusement pour nous, ils mettent à notre disposition

leurs merveilleux talents de dessinateurs et d'humoristes. Ils ont le don de

voir du premier coup d'œil le petit côté drôle d'une situation parfois

dramatique ou tout simplement banale. Certains de ces artistes ont

caricaturé des événements mettant en scène des médecins, des infirmières, du personnel..

Caricature du mois


25

medespace magazine n° 06

Documents

dr hammar

magazine des sciences

connaissances mdicales

formation mdicale continue

dr douali equipe

maitre assistante

objectif de formation

medespace magazine numro