médicaments et allaitement
DESCRIPTION
Médicaments Et AllaitementTRANSCRIPT
Université Mohammed V - Rabat
Faculté de Médecine et de Pharmacie
Laboratoire de Pharmacologie et Toxicologie
Pr.Y. CHERRAH
Médicaments
et allaitement maternel
Pr. S. SERRAGUI
Objectifs du cours
Prise de médicaments au cours de la période du post-partum
Problème de diffusion des médicaments dans le lait maternel
une cause fréquente d’arrêt anticipé de l’allaitement
Rôles du pharmacien d’officine?
Plan du cours
1-Introduction
2-Données pharmacocinétiques
3-Prescription des médicaments chez la femme allaitante
4-Exemples de médicaments agissant sur la sécrétion du lait
5-Médicaments et allaitement : Les contre-indications étayées
6-Médicaments et allaitement : Les contre-indications temporaires
7-Quelques médicaments de choix chez la mère allaitant
8-Rôle du pharmacien
Introduction
►L’allaitement au sein connaît un regain d’intérêt en raison de ses
avantages nutritifs et psychologiques
► Du 23 au 28 février 2015, le Maroc célèbre la semaine nationale de
la promotion de l’allaitement maternel sous le thème :
« L'allaitement maternel, parlons-en »
Introduction
► Au cours de cette période de post-partum, certaines pathologies conduisent à l’utilisation de médicaments :
●pathologies inhérentes aux suites de couche (infection urinaire, phlébite, douleurs diverses, hémorroïdes...) ,
●pathologies chroniques antérieures à la grossesse
Problème du passage du Méd dans le lait avec possibilités d’effets chez le nourrisson
► Peut – on estimer la quantité :
● qui passe dans le lait?
● Qui arrive dans la circulation générale du nourrisson?
► Quel le risque?
Introduction
La survenue d’effets indésirables chez un nourrisson allaité suite à
l’ingestion, par sa mère, d’un médicament est rare peu d’études
épidémiologiques sont disponibles sur le sujet.
MAIS
1-L’étude de la diffusion des médicaments dans le lait ne constitue pas
un préalable exigé avant l’obtention de l’autorisation de mise sur le
marché.
2-Pour des raisons éthiques, les études pharmacocinétiques et
cliniques sur l’excrétion des médicaments dans le lait manquent
Introduction
En pratique, trois situations :
1-Traitement maternel au long cours indispensable à la mère, déjà pris
pendant la grossesse : allaitement possible ?
2-Mère jusque-là non traitée : peut-elle prendre un médicament?
3-Nouveau-né au sein présentant des symptômes inexpliqués : rôle
des médicaments pris par la mère?
Données pharmacocinétiques
En général, les concentrations de médicament retrouvées dans le lait
maternel sont extrêmement faibles :
► Mécanismes de passage des médicaments dans le lait
maternel
► Facteurs influençant le passage des médicaments dans le
lait maternel
► Devenir du médicament chez le nourrisson
Données pharmacocinétiques
En général, les concentrations de médicament retrouvées dans le lait
maternel sont extrêmement faibles :
► Mécanismes de passage des médicaments dans le lait
maternel
► Facteurs influençant le passage des médicaments dans le
lait maternel
► Devenir du médicament chez le nourrisson
Données pharmacocinétiques
Mécanismes de passage des médicaments
dans le lait maternel (1)
Le passage d’un médicament dans le lait maternel :
Compartiment plasmatique
Paroi capillaire
Membrane basale
Paroi des cellules alvéolaires sécrétoires
Alvéoles de stockage sécrétoire
Méd
libre
non
ionisé
Données pharmacocinétiques
Mécanismes de passage des médicaments
dans le lait maternel (2)
► Passage dans le lait maternel : essentiellement par diffusion
passive.
►Passage bidirectionnel avec équilibre entre les deux compartiments :
la concentration de médicament dans le lait évolue dans le même sens
qu’au niveau plasmatique.
► Des substances comme l’iode et l’iode radioactif passent dans le lait
par un mécanisme de transport actif et y sont retrouvées en grande
quantité
Données pharmacocinétiques
En général, les concentrations de médicament retrouvées dans le lait
maternel sont extrêmement faibles :
► Mécanismes de passage des médicaments dans le lait
maternel
► Facteurs influençant le passage des médicaments dans le
lait maternel
► Devenir du médicament chez l’enfant
Données pharmacocinétiquesFacteurs influençant le passage
des médicaments dans le lait maternel (1)
► Les facteurs déterminant la concentration plasmatique maternelle du médicament sont :
● la biodisponibilité du médicament ;
● le volume de distribution du médicament ;
● la dose ;
● la durée du traitement.
► Les facteurs déterminant le passage d’une substance dans le lait sont :
1- Propriétés physico-chimiques du médicament :
● le degré d’ionisation du médicament : pKa de la molécule et du pH du milieu;
● la liposolubilité du médicament;
Données pharmacocinétiques
Facteurs influençant le passage
des médicaments dans le lait maternel (2)
2-la liaison aux protéines plasmatiques : seule la fraction libre du
médicament peut passer dans le lait : Médicaments fortement liés aux
protéines ont un faible passage lacté :
● Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
● Antivitamines K (AVK)
3- le poids moléculaire (PM) du médicament, les molécules ayant un :
● PM < 200 daltons : diffusion directe par les espaces
intercellulaires (éthanol),
● PM est compris entre 800 et 1 000 daltons passent plus
difficilement dans le lait,
● PM est très élevé (insuline, interféron, immuno globulines,
héparine) ne passent quasiment pas dans le lait
Données pharmacocinétiques
Facteurs influençant le passage
des médicaments dans le lait maternel (3)
4- la demi-vie du médicament : plus elle est longue, plus la substance
risque de passer dans le lait ;
5-l’existence de métabolites actifs à longue demi-vie (norfluoxétine,
métabolite actif de la fluoxétine)
Données pharmacocinétiquesRapport L/P (1)
► Le rapport L/P des concentrations du médicament dans le lait et
dans le sérum maternel est une information précieuse, mais rarement
disponible :
● Un rapport L/P élevé (>1) indique que le médicament se
concentre dans le lait et que la prudence est de mise : Ex : l’acébutolol
et son métabolite actif se concentrent dans le lait et ont des effets
indésirables chez le nouveau-né
● Un rapport L/P faible (<1), traduisant un passage limité du
médicament dans le lait, n’est pas nécessairement la garantie de
l’absence de risque Ex : phénobarbital
.
Données pharmacocinétiquesRapport L/P (2)
► On admet qu’il n’y a pas de risque pour le nourrisson, si la dose
calculée est inférieure à 1 % de la dose maternelle, et qu’un risque est
possible dès qu’elle est supérieure à 10 %
► Cela doit être pondéré en fonction du profil de toxicité du
médicament et de sa marge thérapeutique
► Le calcul du rapport L/P doit prendre en compte :
● le type d’allaitement (mixte ou exclusif)
● le volume quotidien de lait ingéré par le nourrisson
(classiquement 150 mL/kg par jour).
Données pharmacocinétiques
En général, les concentrations de médicament retrouvées dans le lait
maternel sont extrêmement faibles :
► Mécanismes de passage des médicaments dans le lait
maternel
► Facteurs influençant le passage des médicaments dans le
lait maternel
► Devenir du médicament chez le nourisson
Données pharmacocinétiquesDevenir du médicament chez le nourrisson (1)
► Une fois dans le lait, le médicament se retrouve dans le tube digestif
où il est absorbé.
► La concentration du produit atteignant le plasma chez le nourrisson
dépend :
● de la concentration du médicament dans le lait ;
● du volume de lait ingéré ;
● de la biodisponibilité orale du médicament chez le
nourrisson, dépendante de la surface du tube digestif et du pH ;
● des capacités d’élimination du médicament qui dépendent
de l’âge gestationnel au moment de l’accouchement, des capacités
métaboliques hépatiques et rénales, et des pathologies intercurrentes
du nourrisson
Données pharmacocinétiquesDevenir du médicament chez le nourrisson (2)
► L’évaluation doit prendre en considération :
● l’âge du nourrisson,
● son poids,
● son état clinique au moment de la demande,
● une éventuelle prédisposition génétique familiale (déficit en
G6PD)
● la notion de prématurité : les modifications de l’absorption
digestive et l’accumulation de substances actives du fait de l’immaturité
hépatique et rénale majorent le risque d’effets indésirables.
Prescription des médicaments
chez la femme allaitante (1)
1-Réduire le nombre de médicaments
● Proscrire les médicaments non indispensables ou n’apportant pas de bénéfice démontré (n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité)
● Ne prescrire que les médicaments nécessaires en évitant les spécialités contenant une association de principes actifs.
● Mettre en garde contre l’automédication.
2-Tenir compte d’une éventuelle susceptibilité du nouveau-né au médicament:
● Prématurité : les données publiées concernent le nouveau-né à terme.
● Déficit en vitamines (K…), anomalies génétiques (déficit en G6PD…)…
● Interaction avec des médicaments pris par le nourrisson lui même
Prescription des médicaments
chez la femme allaitante (2)
3.Choisir l’alternative la moins risquée
● Médicaments passant moins dans le lait
● Substance non transformée en métabolite actif
● Voies d’administration pour lesquelles le passage systémique est
généralement moindre : locale ou inhalée…attention aux produits à
usage local sur le sein qui sont ingérés en priorité par le nouveau-né
● Pour un médicament à prise unique quotidienne, prendre le
médicament après la tétée du soir et éviter la tétée de la nuit.
Prescription des médicaments
chez la femme allaitante (3)
3.Choisir l’alternative la moins risquée (suite)
● Pour un médicament à demi-vie très courte, on peut recommander de prendre le médicament juste après la tétée, afin que les concentrations dans le lait soient les plus basses possibles lors de la tétée suivante.
● se méfier si L/P>1
4.Pour un médicament « à risque :
● Le bénéfice du traitement ou de l’allaitement doit largement dépasser le risque.
● Sinon : - arrêt de l’allaitement (il est quelquefois possible d’interrompre l’allaitement provisoirement et d’entretenir la lactation à l’aide d’un tire-lait)
● ou différer le traitement si possible.
Exemples de médicaments
agissant sur la sécrétion du lait
1-Médicaments inhibant la lactation
● Agonistes dopaminergiques ● Anti-estrogènes
● Danazol ● Dérivés de l’ergot de seigle
● Dopamine et dérivés ● Estrogènes
● Acide valproïque
2-Médicaments augmentant la sécrétion du lait
● Anti-émétiques ● Anti-H2
● Bêtabloquants ● Buspirone
● Méthyldopa ● Neuroleptiques
● Théophylline
Médicaments et allaitement
Les contre-indications étayées
Médicaments Risque observé ou potentiel
Anticancéreux Risque cytotoxique,
cyclophosphamide, immunosuppression, Neutropénie
méthotrexate
Bromures somnolence, hypotonie, éruption cutanée
Lithium Lithiémie voisine des taux maternels
Phenylbutazone aplasie médullaire
Phenindione Syndrome hémorragique
Médicaments et allaitement
Les contre-indications temporaires
► Elles concernent certains traitements ponctuels :
● Les isotopes radioactifs utilisés en thérapeutique pendant la
période de radioactivité dans le lait humain :
- de 15 à 72 h pour le technétium 99,
-2 semaines pour le gallium 67.
● Lors de l’administration de produits radiopharmaceutiques
dans un but diagnostic, on recommande l’utilisation du
radiopharmaceutique compatible avec l’examen ayant la plus courte
durée d’élimination dans le lait.
► L’allaitement maternel sera interrompu pendant la durée
d’élimination (en général 2 jours) tout en prélevant le lait pour maintenir
les mécanismes de sa production
Quelques médicaments de choix
chez la mère allaitant
Classe Pharmacologique Médicaments
Antalgiques /AINS Paracetamol - Ibuprofène
Endocrinologie Insuline - Levothyroxine
Anti-infectieux Amoxicilline
Amoxicilline+acide clavulanique
Corticoïdes Prednisone - Prednisolone
Conclusion (1)
● Ne pas sous traiter la mère sous prétexte d’allaitement.
● En cas de pathologie psychiatrique risque d’aggravation dans le post-partum
● Ne pas faire d ’arrêt brutal de traitement avant l’accouchement et dans le post-partum
● Cadrer les traitements
Conclusion (2)
● Consultation prénatale d ’allaitement
● Etude au cas par cas
● Bonne circulation entre tous les intervenants
● Renseignements auprès du prescripteur si maladie chronique
● Données pharmacologiques
● Information des parents: éviter les réponses en oui/non
● Suivre ++ la bibliographie
Rôle du pharmacien
1-Mieux conseiller les mères
2- doit disposer d’informations sur l’utilisation des grandes classes
médicamenteuses durant cette période particulière
3-Mettre en garde contre l’automédication
4-Interaction avec des médicaments pris par le nourrisson lui-même
5-Informer la mère de renforcer la surveillance du bébé en vue de
détecter un : éventuel effet indésirable : ictère, diarrhée, refus
d’alimentation, somnolence, hypotonie et mettre en garde la femme qui
allaite contre l’automédication, les existants (café, tabac) et l’alcool