Tugas Manajemen FarmasiMEDICATION THERAPY AND PATIENT CARE

Oleh:Kelompok III

1. Alfi Yunanda 15410121862. Atika Dian Sari 15410121903. Ayu Novita Trisnawati 15410121914. Dwi Rahmawati Shafarina 1541012199

Program Studi Pendidikan Profesi ApotekerFakultas Farmasi

Universitas AndalasPadang

2015

MEDICATION THERAPY AND PATIENT CARE

Jannet M, Carmichael, William N. Jones

PENDAHULUAN

Anda sudah sampai selama 10 jam saat perpindahan jadwal apoteker ketika

pasien baru datang dari unit perawatan intensif (ICU). Pasien dirawat dengan

diagnosis sindrom koroner akut (ACS). Seorang pria kulit putih berusia 75 tahun

memiliki nyeri dada substernal (terasa seperti gajah dan duduk di dadaku),

menjalar ke lengan kirinya selama 6 jam, menelepon 911, dan dibawa ke rumah

sakit.

Riwayat medis terdahulu termasuk hipertensi, diabetes mellitus tipe 2,

hiperlipidemia, dan merokok (35 pack/tahun). Obat lanjutan dari rumah lisinopril

5 mg sehari, metoprolol 12,5 mg dua kali sehari, glyburide 5 mg bid, lovastatin 10

mg qd: ditambah enoxaparin 30 mg dua kali sehari, nitrogliserin IV 5 mcg / menit

dan dititrasi untuk menghilangkan nyeri dada, clopidogrel 300 mg sekali dan

kemudian 75 mg setiap hari, antasida prn, Mg(OH)2 prn, dan acetaminophen prn.

Sebagai apoteker, Anda dengan cepat pastikan perintah dan diisi secara akurat dan

dikirim ke ICU.

Kemudian, sementara membuat putaran, Anda juga meninjau grafik medis dan

melihat pasien. Menunjukkan pemeriksaan fisik pasien dan orang tua yang terlihat

dari usianya. Muncul Ashen yg mengeluarkan keringat, tanda penting saat masuk

adalah sebagai berikut: tekanan darah (BP) 150/100 mmHg. Denyut jantung 1-2.

Suhu 98,6 F, Berat 100 kg. Temuan fisik yang bersangkutan adalah rales bilateral

di bidang paru-paru, 3 + pitting edema ke pertengahan betis, tingkat jantung biasa

dan irama, tidak ada murmur, S3 mencatat, ada S4. EKG-nya menunjukkan dia

tidak memiliki infark miokard (MI). tes laboratorium normal kecuali serum

glukosa nya 3 bulan yang lalu mengungkapkan kolesterol total 230 mg / ml,

trigliserida 150 mg / dL, kolesterol HDL 40 mg / dL, dan kolesterol LDL 160

mg / dL, dan HbA1c dilakukan 3 bulan yang lalu adalah 9,5%.

Meskipun pasien isi selain untuk MI, dia dibawa ke laboratorium kateterisasi

jantung dan ditemukan memiliki oklusi 70% dari proksimal kiri arteri koroner

utama dan 80% -90% dari oklusi anterior kiri turun arteri koroner. Dua stent

dimasukkan setelah pasien diberi abciximab 0,25 mg / kg 0,125 mg / kg / jam

sekali dan selama 12 jam. Chestpain nya benar-benar lega dan tidak kambuh

selama fraksi berikutnya (EF) dari 35%.

Dia keluar dari rumah sakit beberapa hari kemudian, dengan diagnosis ACS,

hipertensi, diabetes, hiperlipidemia dan diresepkan obat berikut: lisinopril 5 mg

sehari, metoprolol 25 bis mg, glyburide 5 mg bid, tawaran metformin 850 mg,

rosiglitazone 4 bid mg, 10 mg qd lovastatin, clopidogrel 75 mg per hari. BP nya

sekarang 145/90 mmHg dan HR 80. Dia masih sesak napas dan memiliki 2 +

pitting edema dan s3 ringan.

DEFINISI

Klinis apotek-spesialisasi ilmu kesehatan yang mewujudkan apoteker dari

prinsip-prinsip ilmiah farmakologi, toksikologi, farmakokinetik, dan terapi untuk

perawatan pasien.

Kolaborasi manajemen terapi obat - penyediaan perawatan farmasi

bekerjasama dan lingkungan praktek yang mendukung memungkinkan seorang

apoteker yang memenuhi syarat hukum, peraturan dan etika tanggung jawab

untuk memecahkan masalah terkait obat ketika ditemukan.

Manajemen terapi obat (MTM) - layanan yang berbeda atau kelompok jasa

yang mengoptimalkan hasil terapi untuk pasien. Layanan MTM independen dari,

tetapi dapat terjadi pada konjungsi dengan, penyediaan obat.

Pelayanan farmasi - Seorang pasien praktek berpusat di mana praktisi

bertanggung jawab untuk, kebutuhan obat terkait pasien dan bertanggung jawab

atas komitmen ini.

PENTINGNYA OBAT UNTUK PERAWATAN PASIEN

Sebuah lembaga kedokteran (IOM) melaporkan, kesalahan manusia,

membangun sistem kesehatan yang lebih aman, menunjukkan masalah serius yang

dihadapi oleh sistem perawatan kesehatan secara menyeluruh. Antara 44.000 dan

98.000 orang Amerika meninggal setiap tahun di rumah sakit karena kesalahan

pengobatan. Sebuah laporan kedua IOM, keselamatan pasien: mencapai standar

baru perawatan. Dipromosikan program keselamatan pasien yang komprehensif di

semua pengaturan perawatan kesehatan. yang lain telah menunjukkan bahwa

cedera iatrogenik adalah umum dan obat penyumbang terbesar untuk cedera.

Lebih dari 1 juta kesalahan pengobatan yang serius terjadi setiap tahun di

rumah sakit AS. Kesalahan tersebut termasuk pemberian obat yang salah,

overdosis obat, dan diabaikan interaksi obat dan alergi. Mereka terjadi karena

berbagai alasan, termasuk kesalahan membaca resep tulisan tangan dan kesalahan

titik desimal. computerized physician order entry (CPOE) adalah salah satu

sarana yang membantu dalam menghilangkan kesalahan ini yang terakhir.

Pelayanan farmasi harus menerapkan program CPOE tersebut. Namun, sistem ini

harus mengurangi dari segudang kesalahan lainnya.

Tidak hanya masalah terkait obat yang umum, tetapi mereka juga cenderung

untuk merawat pasien di rumah sakit lebih lama dan menyebabkan total biaya

perawatan yang lebih tinggi. peristiwa ini mempunyai total biaya langsung besar

dalam sistem perawatan kesehatan. Salah satu kejadian obat yang merugikan lebih

dari $ 2.000 rata-rata untuk biaya rawat inap. Schneider et al. menemukan total

biaya tambahan terkait dengan kesalahan obat sekitar US $ 1,5 juta antara 1992

dan 1994. Bates et al. estimasi biaya hampir $ 2 juta dolar per tahun untuk 700

tempat tidur di rumah sakit pendidikan. Penyidik juga telah menunjukkan bahwa

sekitar sepertiga lebih dari satu setengah peristiwa dapat dicegah dan bahwa hasil

ditingkatkan ketika apoteker secara aktif dan langsung terlibat dalam perawatan

pasien langsung. Karena kekhawatiran tentang keselamatan pasien dan kualitas

pelayanan kesehatan. Khususnya tentang terapi obat, apoteker memiliki

kesempatan yang belum pernah terjadi sebelumnya untuk meningkatkan nilai dan

signifikansi mereka. Bab ini akan membahas bagaimana seorang apoteker bekerja

sama dengan penyedia layanan kesehatan lainnya dapat berkontribusi untuk

meningkatkan hasil terapi pasien.

KOMPONEN TERAPI OBAT DALAM PERAWATAN PASIEN

Peran apoteker yang untuk mencegah penyakit, mengontrol gejala penyakit,

menghambat perkembangan penyakit, dan menyembuhkan penyakit. Awal Mei

2005, apoteker Amerika Utara memperbaharui lisensi pemeriksaan yang akan

mencakup domain berikut praktek untuk menjadi seorang apoteker yang

terdaftar:

Area 1: menilai aman dan efektif farmakoterapi dan mengoptimalkan hasil

terapi (54% dari ujian)

Area 2: menjamin persiapan yang aman dan akurat dan pengeluaran obat

(35% dari ujian)

Area 3: memberikan informasi kesehatan dan meningkatkan kesehatan

masyarakat

Tampak jelas bahwa masyarakat harus mengandalkan apoteker untuk

membantu dalam memastikan terapi obat mereka aman dan efektif. Namun.

Menggunakan pendekatan sistematis untuk hasil untuk setiap pasien. Kasus

presentasi di atas digunakan memberikan latar belakang untuk membahas

bagaimana apoteker dalam praktek kelembagaan dapat berkontribusi untuk hasil

klinis yang positif.

PREVENTIVE CARE

Baru-baru ini, potensi rawat inap bisa dicegah, atau rawat inap yang mungkin

dicegah dengan kualitas primer yang tinggi dan preventive care telah

mendapatkan perhatian lebih. Pasien di atas dirawat di rumah sakit dan memiliki

prosedur invasif dengan biaya emosional dan moneter yang besar. Mungkinkah

ini semua sudah dicegah? Mungkin, mungkin untuk menghindari kejadian ini

dengan mengobati tekanan darahnya, diabetes, dan hiperlipidemia secara lebih

agresif sebelum pemberian. Dalam sistem kesehatan apoteker perlu

mempertimbangkan bagaimana kelangsungan dapat ditingkatkan atau

dioptimalkan diantara rumah sakit dan rumah untuk mencegah masalah kedepan.

Masuk pasien (entry), discharge (keluar), atau transfer dari satu tingkat

perawatan yang lain selalu rawan masalah dalam proses penggunaan obat.

Transisi ini terjadi pada semua jenis sistem kesehatan - perawatan rawat jalan,

perawatan kesehatan perilaku, perawatan di rumah. Office - based atau rawat jalan

bedah, perawatan jangka panjang serta fasilitas perawatan akut. Titik transisi ini

memungkinkan penilaian terhadap masalah terkait obat pasien dapat diidentifikasi

dan diselesaikan, penyebab umum untuk masalah obat saat ini mencakup sejarah

obat yang tidak akurat atau tidak lengkap, seperti tidak tahu nama obat, dosis, dan

penggunaan, dan penghilangan pemakaian herbal dan produk OTC. Jika seorang

pasien melihat beberapa dokter dan menggunakan banyak obat dari beberapa

apotek ini menyebabkan komplikasi. untuk pasien diatas, pencegahan kendisi

medik yang serius dapat secara langsung dilakukan melalui wawancara.

JCAHO mengakui link ini lemah dalam sistem penggunaan obat. Akibatnya

mereka telah menyertakan tujuan keselamatan pasien nasional yang baru dalam

daftar tujuan mereka untuk tahun 2005. Tujuan 8 menyatakan bahwa obat harus

akurat dan benar-benar berdamai seluruh kontinum perawatan. Ini merupakan

salah satu langkah penting untuk banyak menilai pasien di titik-titik kritis untuk

meningkatkan terapi obat dan pasien di titik-titik penting untuk meningkatkan

terapi pengobatan dan perawatan pasien.

Setelah pemberian obat pada pasien diatas dilanjutkan dan yang lainnya

menambahkan. Semua obat ini umumnya untuk formularium rumah sakit untuk

pengobatan ACS. Apakah obat diresepkan dibutuhkan? Apakah pasien

memerlukan obat yang tidak diperintahkan? Apakah dosis yang dipilih sesuai

untuk kondisi pasien?

Langkah awal dalam memberikan pelayanan farmasi adalah menilai

kebutuhan obat terkait pasien dengan mengumpulkan dan menganalisis informasi

spesifik pasien-. Dalam hal ini pasien memiliki beberapa masalah termasuk

hipertensi, diabetes, hiperlipidemia, dan penyakit arteri koroner, rawat inap akibat

dari kontrol rawat jalan yang buruk dari semua masalah ini adalah umum dan

dicegah. Hal ini juga tampak ia memiliki bukti gagal jantung kongestif. Merokok

adalah pencegahan masalah kesehatan dan sosial yang memiliki efek kesehatan

negatif.

Transfer dari satu tingkat perawatan yang lain dan keluar dari rumah sakit

membuat peluang potensial lainnya untuk apoteker untuk membantu dalam

mencegah masalah pengobatan dan / atau mencegah rawat inap masa depan

melalui identifikasi dan dokumentasi hasil yang lebih baik pasien, tujuan, dan titik

akhir. Portabilitas asuransi kesehatan dan akuntabilitas tindakan 1996 (HIPPA)

mendukung komunikasi rahasia ini bersama informasi kesehatan pasien.

Informasi yang menjelaskan penyajikan tanda-tanda pasien Anda dan gejala,

penyakit, kondisi, atau masalah akan fokus pada banyak penilaian farmakoterapi

yang tersisa. Keluhan utama dan paling mendesak pasien Anda, pertanyaan, atau

penyakit berfungsi sebagai awal dari penilaian itu.

EVIDENCE BASED MEDICINE

Komite pada kualitas kesehatan di Amerika dibentuk pada Juni 1998 dan

didakwa dengan mengembangkan strategi yang secara substansial akan

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan selama 10 tahun ke depan. Laporan

dari kelompok ini, melintasi jurang kualitas, menyatakan tujuan dari perawatan

kesehatan harus berpusat pada pasien, aman, efektif, tepat waktu, dan adil.

Penilaian kedokteran berbasis bukti sangat bergantung pada penggunaan yang

aman dan efektif. Terapi obat semakin kompleks, dan apoteker secara khusus

dilatih untuk menganalisis laporan dan pedoman untuk menentukan kebutuhan

individu pasien mereka.

Pasien kami di atas memiliki kebutuhan perawatan kesehatan yang jelas pada

saat masuk sejak tekanan darahnya, diabetes, dan kolesterol dan semua terkendali.

disana terdapat indikasi yang jelas untuk terapi obat dan dia mengambil obat

untuk penyakit ini, tetapi mereka tidak efektif dalam memenuhi tujuan yang

optimal. Ini adalah masalah yang perlu ditangani, tetapi mereka mungkin

mengambil prioritas yang lebih rendah pada saat masuk.

Apa yang harus tujuan awal terapi dan rencana perawatan bagi pasien dengan

ACS? Sejak pasien berisiko tinggi bisa mati, mencegah kematian mengambil

prioritas tertinggi. Meskipun apoteker cepat mengisi permintaan, beberapa isu

yang berkaitan dengan pemilihan obat yang tepat bisa saja diatasi. Yang pertama

adalah bahwa aspirin tidak diresepkan untuk pasien ini. Ini adalah salah satu

komponen untuk bukti pedoman pengobatan berdasarkan dari ACS

direkomendasikan dan American heart asociation (ACC / AHA). isu kedua adalah

antikoagulan yang diutuhkan untuk pasien dengan ACS dan dosis dari enoxaparin

diberikan sebagai salah satu pencegahan tromboembolism.. Isu ketiga adalah

dosis metoprolol diambil setiap pemberian dan dilanjutkan setelah keluar dari RS.

jadi, beta-blocker merupakan bagian dari terapi yang optimal dalam mengobati

pasien dengan infark miokard. Namun, dosis yang digunakan dalam uji klinis

yang tinggi (yaitu, target 200 mg sehari dari metoprolol). Anderson dkk

menemukan bahwa 15% dari para veteran keluar setelah infark miokard mencapai

dosis target pada debit dan dosis itu sekitar setengah dosis target untuk 12 bulan

berikutnya. Dalam 65% dari pasien tidak ada bukti yang dapat ditemukan untuk

membatasi dosis. Semua kelalaian kesalahan dapat diselesaikan oleh semua

apoteker.

Hipertensi, hiperlipidemia, dan diabetes merupakan area yang tidak diketahui

target pemberiannya ketika obat pasien rawat jalan dilanjutkan. Tekanan darahnya

rendah mungkin menunjukkan bahwa pasien tidak mengambil obat nya sebelum

masuk. Meskipun tekanan darah rendah, Dia bukan berdasarkan bukti minimum

tujuan darah dari <140 / <90 mmHg. Komite nasional bersama untuk evaluasi

deteksi dan pengobatan tekanan darah tinggi (JNC-7) memiliki rekomendasi

untuk tekanan darah menjadi <130 / <80 mmHg pasien dengan diabetes. Pasien

dengan diabetes sering memiliki hiperlipidemia bersamaan dan pendidikan

kolesterol nasional.

Program adult treatment panel III merekomendasikan pasien diabetes

memiliki kadar LDL <100mg/dL. Diabetes dapat menyebabkan penyakit jantung

koroner, gagal ginjal dan kebutaan. Penting untuk mengontrol kadar gula darah.

meskipun dosis glyburide dan rosiglitazone rendah, kemampuan untuk mencapai

HbA1c juga rendah tanpa pengobatan dengan insulin. Akhirnya, tidak ada

pemikiran bahwa kemungkinann gagal jantung berhubungan dengan rosiglitazone.

Keterangan berdasrkan informasi obat sangat penting dalam praktik

pelayanan pasien. Sehingga apoteker perlu menerapkan long life learner. Sebagai

tambahan, kita harus membuat sistem dimana tenaga kesehatan dapat

mengembangkan skill yang dibutuhkan unntuk diterapkan dalam pemberian

informasi obat. Hal ini tidak hanya tentang mendapatkan informasi obat tetapi

juga bagaimana cara mengaplikasikan informasi tersebut pada pasien. Informasi

ini dapat didapatkan dalam jurnal kesehatan dan majalah kesehatan yang

berhubungan dengan terapi obat baru.

Implementasai dan aplikasi evidence base care sangat kompleks.

Didalam prosesnya tidak cukup hanya mengidentifikasi masalah obat saja, tetapi

masalah tersebut harus diselesaikan dan diimplementasikan dalam jangka panjang

untuk melihat hasil terapi yang positif.

PERAN APOTEKER DALAM MENYELENGGARAKAN “PATIENT

CARE”

Peran apoteker dalam memberikan terapi obat terdiri dari berbagai unsur.

“Penilaian keamanan dan efektifitas farmakoterapi dan optimasi outcome terapi”

dan jaminan persiaman dan pemberian pengobatan yang aman dan akurat”

merupakan dua hal utama pada praktik kefarmasian.

Apoteker dapat mengembangkan kualitas terapi obat dengan:

1. Identifikasi dan pemecahan masalah terapi obat melalui asuhan

langsung pada psien

2. Pengembangan dan pengorganisasian yaang terstruktur dari terapi obat

3. Membuat sistem penggunaan obat yang secara teratur dievaluasi.

Apoteker mengambil peran dalam mengembangkan dan mendesain ulang

proses penggunaan obat secara berkelanjutan. Tujuannya adalah untuk mencapai

perkembangan yang signifikan dari keamanan pasien, outcome terapi, dan

efisiensi penggunaan obat. Bagaimanapun peran institusi untuk mendukung

praktek kefarmasian yang berorientasi pada pasien oleh apoteker sebaiknya tidak

diremehkan. Distribusi obat yang aman, akurat dan tepat waktu pada pelayanan

langsung kepada pasien telah disetujui. Pengembangan dan manajemen distribusi

pengobatan dan sistem kendali yang dimaksimalkan menggunakan teknologi dan

teknisi merupakan hal yang pentingbagi apoteker untuk menunjukkan fungsi

pelayanan langsung pada pasien. Sebagai tambahan, manajemen penggunaan obat

berupa perencanaan, pengadaan, kriteria obat yang digunakan dan evaluasi

penggunaan obat merupakan hal penting untuk meningkatkan kualitas dan

efektivitas biaya pengobatan. Untuk menyediakan pelayanan tersebut, apoteker

juga harus menyelesaikan masalah yang berhubungan engan obat (DRP) dan

mengevaluasi outcome terapi.

Fungsi apoteker klnis setiap individu harus diatur. Praktek profesional

oleh seorang apoteker dideskripsikan sebagai farmasi klinis, asuhan kefarmasian,

manajemen terapi obat dan manajemen terapi pengobatan. Hal-hal tersebut sangat

penting untuk menunjukkan partisipasi apoteker dalam tim profesional pelayanan

kesehatan dalam meningkatkan kualitas pelayanan pada sistem kesehatan.

ASUHAN KEFARMASIAN

Konsep praktek kefarmasian yang berorientasi pada pasien oleh apoteker

diperkenalkan pada tahun 1980: “Asuhan kefarmasian diantaranya penentuan

kebutuhan obat yang diberikan pada pasien dan ketetapan tidak hanya apakah obat

diperlukan tetapi juga pelayanan kebutuhan (sebelum, selama dan sesudah

perlakuan) untuk menjamin secara optimal keamanan dan efektifitas terapi. Ini

termasuk mekanisme umpan balik yang memberikan pelayanan yang

berkelanjutan.”

Agar asuhan kefarmasian dapat terlaksanaseorang apoteker harus

bertanggung jawab secar personal untuk mewujudkan outcome terapi obat yang

optimal. Meskipun yang mengembangkan konsep asuhan kefarmasian adalah

apoteker, namun hal ini bukan hanya tentang apoteker. Asuhan kefarmasian

adalah tentang sebuah sistem untuk memberikan pelayanan kepada pasien yang

dapat dilakukan oleh praktisi yang terkualifikasi. Perbedaan utama model praktek

kefarmasian yang lama dengan asuhan kefarmasian adalah model yang lama tidak

secara langsung memberikan pelayanan pada pasien. Asuhan kefarmasian

membutuhkan interaksi langsung antara pasien dengan profesi kesehatan untuk

dapat meningkatkan hasil dari pelayanan. Praktek klinis oleh seorang apoteker

merupakan praktek kefarmasian lebih dari sekerdar pelayanan tambahan yang

disarankan pada pasien tertentu. Apoteker harus kreatif dalam mencari cara untuk

memaksimalkan waktunya untuk berinteraksi secara langsung dengan pasien dan

tenaga kesehatan lainnya.

Jadi, bagaimana seorang apoteker dapat melakukan praktek kefarmasian

klinis? Penting untuk memilki proses praktek yang teratur sehingga semua

langkah dalam proses dilakukan. Tabel 10.1 memberikan sebuah gambaran dari

aktivitas dan tanggung jawab apoteker dalam proses pelayanan pasien. Hal ini

mencakup penilaian keadaan pasien, pengembangan rencana pelayanan,dan

follow-up dari evaluasi obat. Tabel 10-2 memberikan penjelasan pada apoteker

untuk mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan obat (DRP). Aktivitas

asuhan kefarmasian ini harus dilakukan secara berulang-ulang sehingga seorang

apoteker dapat benar-benar menjiwai aktivitas ini. Sangat penting bagi apotker

rumah sakit, mahasiwa praktek dan resident untuk mendpatkan pengalaman klinik

yang menyeluruh. Dalam mengembangkan kemampuan asuhan kefarmasian

diperlukan pengulangan dan latihan.

Tabel 10-1. Aktivitas dan tanggung jawab dalam proses pelayanan kepada pasien.Aktivitas Tanggung Jawab

Penilaian Bertemu pasien Menentukan hubungan terapi

Memperoleh informasi yang

relevan dari pasien

Mengetahui pasien secara

individu, demografi pasien, dan

informasi klinis lainnya

Membuat keputusan terapi obat

menggunakan pedoman

farmakoterapi

Menentukan kebutuhan terkait

obat pasien sudah tepat ( indikasi,

efektivitas, keamanan,

kepatuhan). Mengidentifikasi

DRP

Rencana

pelayanan

Menentukan tujuan terapi Merundingkan dan menyetujui

farmakoterapi untuk pasien

Memilih intevensi yang tepat

untuk: pemecahan masalah

pencapaian tujuan terapi obat,

terapi pencegahan, dan masalah

terkait obat

-Mempertimbangkan terapi

alternatif

-Farmakoterapi yang spesifik

untuk tiap pasien

-Edukasi pasien

-Mempertimbangkan tidak ada

pengguanaan obat

Merencanakan follow up

evaluation

Membuat sebuah jadwal yang

secara klinis tepat untuk pasien

Follow-up

evaluation

Mendapatkan data klinis dan

laboratorium pasien yang terbaru

dan membandingkannya dengan

tujuan terapi, untuk menentukan

efektivitas terapi obat

Mengevaluasi efektivitasterapi

obat

Mendapatkan data klinis dan

laboratorium dari efek samping

obat untuk menentukan

keamanan terapi obat

Mengevaluasi keamanan

farmakoterapi

Menetukan pemenuhan kebutuhan

pasien

Mendokumentasikan status

klinis dan perubahan pada saat

terapi obat

Membuat penetapan status klinis

pasien berdasarkan kondisi pasien

setelah manajen terapi obat

Menilai masalah terapi obat baru

pasien

Mengidentifikasi masalah terapi

obat baru dan penyebabnya

Mengatur jadwal follow up

evaluation selanjutnya

Menyediakan pelayanan yang

berkelanjutan

Tabel 10-2. Kategori dan penyebab utama masalah terapi obatMasalah terapi obat Penyebab utama masalah terapi obat

Terapi obat yang tidak perlu -tidak ada indikasi medis yangvalid untuk terapi

obat pada saat ini

-produk obat ganda yang digunakan pada kondisi

dimana pasien hanya membutuhkan satu terapi

obat saja

-kondisi medis lebih tepat diobati dengan terapi

tanpa obat

-penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol atau

merokok yang menyebabkan masalah

Butuh terapi obat tambahan -kondisi medis pasien membutuhkan terapi obat

awal

-pencegahan terapi obat dibutuhkan untuk

perkembangan kondisi pasien

-kondisi medis pasien membutuhkan

farmakoterapi tambahan untuk mendapatkan efek

sinergis dan aditif

Obat yang tidak efektif -obat yang diunakan tidak efektif pada masalah

kesehatan pasien

-kondis medis pasien sulit disembuhkan dengan

produk obat yang digunakan

-bentuk sediaan obat tidak tepat

-obat yang digunakan tidak efektif mengobati

indikasi yang akan diobati

Dosis terlalu rendah -dosis terlalu rendah untuk menghasilkan respon

terapi

-interval dosis terlalu jarang untuk menghasilkan

respon terapi

-interaksi obat dapat menurunkan kadar obat yang

tersedia

-durasi terapi obat terlalu pendek untuk

menghasilkan respon terapi

Reaksi efek samping obat -obat menghasilkan respon yang tidak diinginkan

-obat yang lebih aman dibutuhkan karena faktor

resikonya

-interaksi obat menyebabkan reaksi yang tidak

diinginkan yang tidak berhubungan dengan dosis

-regimen dosis pasie diubah dengan terlalu cepat

-obat menyebabkan reaksi alergi

-obat diberikan pada pasien yang kontraindikasi

Dosis terlalu tinggi -dosis terlalu tinggi

-frekuensi dosis terlalu pendek

-durasi penggunaan obat terlalu panjang

-muncul interaksi obat dan menghasilkan efek

toksik

- dosis yang diberikan terlalu cepat

Ketidakpatuhan -pasientidak memahami intruksi

-pasien lebih memilih untuk tidak menggunakan

obat

-pasien lupa menggunakan obat

-obat terlalu mahal bagi pasien

-Pasien tidak dapat mengonsumsi obat secara

benar

-Obat tidak tersedia untuk pasien

Penilan Farmakoterapi Pasien

Aktivitas pertama dalam proses penilaian adalah dengan melakukan

kontak dengan pasien. Penilaian awal muncul ketika apoteker mewawancarai

pasien secara persona. Pada saat ini, informasi khusus tentang masing-masing

pasien digunakan untuk penentuan terapi obatdikumpulkan, dianalisis, dan

didokumentasikan. Selanjutnya, komunikasi dengan pasien harus dilakukan pada

saat paien dirawat ataupun sudah pulang.

Kebutuhan informasi pasien didapatkan dari gabungan informasi dari

pasien, tenaga kesehatan lain, dan medical record. Aktiviras penilaian

mensyaratkan apoteker untuk mengumpulkan, mensintesis dan

menginterpertasikan informasi yang tersedia.

Data demografi apsien, sejarah pengobatan terdahulu, dan sejarah hasil

laboratorium terdahulu adalah elemen kritis.pemeriksaan fisik dan penggambaran

data merulakan elemen penting yang dibutuhkan pasien untuk memahami dan

mengintegrasikan rencana pengotabatan. Contohnya, apoteker harus mengetahui

bahwa pasien yang mengalami anemia diobati dengan antibiotik telah

mendapatkan radiografi dada. Pada tabel 10-3 menyediakan pertanyaan yang

dapat membantu secara sistematik penilaian terapi dan peningkatan pelayanan.

IDENTIFIKASI DAN PENYELESAIAN MASALAH BERHUBUNGAN

DENGAN OBAT (DRP)

Apoteker bertujuan untuk mengidentifikasi, mencegah, dan mengata.i

masalah terkait obat yang potensial dan aktual. Jika kita memperhatikan pada

kasus diatas, maka kita dapat mengamati tipe utama DRP. Obat tidak diberikan,

padahal ada indikasi (seperti pada kasus aspirin). Pasien mungkin saja

mendapatkan obat tanpa indikasi (pemberian rosiglitazone yang membuat

akumulasi cairan meningktat pada pasien gagal jantung). pengobatan yang tidak

efektif. ( berdasarkan pada nilai tekanan darah, kadar lipid, dan kadar gula darah).

Dosis juga bisa terlalu rendah (seperti pada pasien dengan metoprolol dan

enoxaparin) atau juga terlalu tinggi. Efek samping obat dapat muncul sebagai

akibat dari penggunaan obat yang salah atau interaksi obat dengan obat lain dan

makanan (pasien yang menggunakan antasid dan fluoroquinolon pada saat yang

bersamaan). Tidak mengunakan obat (ketidakpatuhan) juga merupakan masalah

yang berhubungan dengan obat.

Masalah ketidakpatuhan ini merupakan masalah yanng sangan penting,

dan menjadi masalah kritis pada manajemen terapi. Rencana pengobatan

farmakologi yang terbaik menjadi tidak efektif saat pasien memilih untuk tidak

melanjutkan pengobatan. Pada data penelitian, hanya 52% pasien yang

mendapatkan terapi obat penurun kadar lipid melanjutkan pengobatannya selama

lima tahun setelah pengobatan awal. Penelitian lain menunjukkan kepatuhan yang

rendah pada pasien. Memastikan kepatuhan pasien dalam pengobatan adalah hal

yangb sangat pentingdiperhatikan oleh tenaga kesehatan, terutama apoteker. Pada

saat kepulangan pasien dari rumah sakit, apoteker harus mengedukasi pasien

tentang pentingnya pengobatan jangka panjang. Jika pasien gagal melanjutkan

pengobatan mereka kemungkinana dapat mengalami penyakit tambahan.

Data yang dikumpulkan sebaiknya diatur dan menghubungkan tiap-tiap

elemen penting. Apoteker akan membuat keputusan terapi obat rasional

menggunakan informasikan yang dikumpulkan, data DRP pasien, dan prioritas

mereka.

Tabel 10-3. Lembar Kerja Penilaian Terapi Obat

Pertanyaan Penilaian

Hubungan antara penyakit

medis dan terapi obat?

Diobati untuk hipertensi, diabetes, dan

hiperlipidemia. Pemberhentian merokok tidak

dibahas (atau tidak tahu).

Pemilihan obat yang tepat? Tiga obat hipoglikemi oral tidak mengontrol

diabetes. Aspirin tidak diresepkan.

Pembagian dosis yang

benar?

Dosis lisinopril, lovastatin, metoprolol, gliburid,

rosiglitazon rendah. Target tidak tercapai. Dosis

enoxaparin terlalu rendah untuk sepenuhnya

mengantikoagulasi pasien.

Duplikasi terapi? Tiga obat untuk diabetes. Hal ini dapat diterima.

Alergi atau ADR? Informasi lebih dibutuhkan. Apakah pasien

memiliki gagal jantung yang diinduksi oleh

rosiglitazon?

Interaksi obat? (sebenarnya

atau potensial)

Tidak ada masalah

Kegagalan menerima

terapi?

Tidak ada pesanan aspirin pada penerimaan.

Informasi lebih dibutuhkan. Apoteker tidak

memiliki informasi cukup untuk menilai ke-

persisten-an.

Biaya yang efektif? Jelas bukan biaya yang efektif unutk meresepkan

obat yang gagal untuk mengelola penyakit.

Mampukah ia membayar pengobatan? Apakah ia

bahkan memiliki asuransi?

Pengetahuan pasien

terhadap terapi?

Informasi lebih ditbutuhkan. Apoteker belum

berbicara dengan pasien.

Sumber: Referensi 15.

Penilaian terapi obat (Tabel 10-3) adalah cara mengatur untuk membahas setiap

masalah pasien.

Pengembangan Sebuah Rencana Perawatan Dan Tujuan Terapi

Menetapkan tujuan terapi dan rencana perawatan untuk pasien adalah hal

penting untuk melaksanakan kebutuhan terapi obat pasien. Tujuan terapi untuk

pasien kami harus mencakup menurunkan gejala dari gagal jantung dalam waktu

singkat (dan pasien boleh pulang ke rumah) dan tujuan jangka panjang untuk

memperpanjang hidup (dengan harapan gaya hidup yang berkualitas tinggi).

Parameter untuk mengukur pasien dengan gagal jantung kongestif (di bagan alir)

termasuk berat badan, tekanan darah, elektrolit serum, beberapa catatan

pengecekan fisik (contoh: catatan edema dari dokter), dan terapi obat spesifik

yang akan masuk dosis pengobatan. Titik akhir adalah target spesifik untuk

dicapai dan dapat berubah untuk setiap individu. Kerasionalan untuk memiliki

semua elemen ini dalam sebuah bagan alir adalah untuk membayangkan

perubahan yang terjadi selanjutnya. Sebuah contoh dari bagan alir seorang pasien

gagal jantung kongestif dicakup dalam Tabel 10-4.

Selanjutnya apoteker akan menentukan kemungkinan alternatif

farmakoterapi untuk mencapai tujuan-tujuan ini. Sebuah daftar pengandaian terapi

yang dapat mencapai hasil yang diinginkan untuk pasien ini diperlukan. Pemilihan

alternatif farmakoterapi yang terbaik dengan pasien ini dalam pikiran membawa

kita berhadapan dengan pendekatan berbasis bukti kepada pengobatan. Bagian

dari proses ini melibatkan pemilihan rencana yang tepat yang akan menyelesaikan

masalah terapi obat yang ditentukan, mencapai tujuan baru dari terapi, dan

mencegah masalah terapi obat yang baru.

Evaluasi Follow-Up

Pengembangan rencana perawatan membutuhkan rencana pemantauan di

tempat untuk menentukan jika rencana farmakoterapi mencapai hasil yang

diinginkan. Sebagai contoh, seseorang dapat mengamati perubahan yang terjadi

selanjutnya pada tekanan darah pasien, berat badan, gejala, dan tanda-tanda dari

gagal jantung sebagai perubahan terapi obat. Seringkali, bagan alir yang

dikembangkan oleh apoteker hanya mencakup data laboratorium tetapi tidak

mencakup informasi yang berhubungan dengan terapi. Bagan alir dapat

mengintegrasi data laboratorium dengan tanda dan gejala dari sebuah penyakit

khusus dan terapi obat. Menempatkan semua data ke dalam kolom membuat

penulis untuk mengamati perubahan yang sementara yang berhubungan dengan

terapi obat dengan mudah. Hal itu mungkin membuat kelihatannya seringkali

apoteker memfoto terapi obat dibanding mengamati keseluruhan video.

Khususnya dalam sebuah pengaturan perawatan akut, memantau terapi secara

terus-menerus adalah penting untuk prioritas masalah yang berhubungan dengan

obat.

Tabel 10-4. Contoh Bagan Alir Pasien Gagal Jantung Kongestif

Tanggal Masuk Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-3

Hari ke-4

Hari ke-5

Hari ke-6

Hari ke-7

WT (kg) 87 87 86.5 85 84 83 82 81

BP 120/80 120/80 115/75 115/75 115/75 115/75 115/75 115/75

Na/Cl 141/100 141/100 140/100 139/98 140/98 139/97 140/96 139/95

K/CO2 4.5/25 4.4/26 4.3/25 4.3/26 4.2/26 4.1/27 4.0/27 4.0/28

Furosemid 0 20 mg 40 mg 80 mg 80 mg 80 mg 80 mg 80 mg

Lisinopril 0 2.5 mg 5 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg

Edema 4+ 3+ 3+ 2+ 2+ 1+ 1+ 1+

Gejala SOB rest

SOB rest

SOB↓ SOB↓↓ SOB↓↓ SOB↓↓ SOB 0 SOB 0

Hal ini dengan mudah dicatat bahwa berat badan dan tanda dan gejala

menurun sementara berhubungan dengan peningkatan dosis diuretik. Penambahan

penghambat enzim pengubah angiotensin membuat sebuah perubahan kecil dalam

tekanan darah tetapi tidak cukup untuk mengubah rencana untuk mencapai dosis

10 mg sehari. Pada akhirnya, dengan peningkatan dosis furosemid selanjutnya,

kalium serum menurun sedikit. Dengan mengintegrasi seluruh komponen

perawatan ke dalam satu bagan alir, apoteker meminimalkan fragmentasi yang

mungkin terjadi hanya dengan mengamati obat atau uji laboratorium. Dengan

tujuan terapi yang mencakup penurunan gejala, hal ini penting untuk mengetahui

dosis diuretik khusus dan antagonis reseptor angiotensin menurunkan gejala. Hasil

jangka panjang dari terapi obat yang optimal harus memperlambat perkembangan

penyakit. Hal ini juga mungkin untuk memperkirakan kapan campur tangan

dibutuhkan dengan membandingkan perubahan pada uji laboratorium dalam

asosiasi dengan terapi obat.

Hal itu mungkin terlihat jelas dalam pembentukan rencana pemantauan

obat dibutuhkan untuk menentukan jika rencana farmakoterapi menghasilkan hasil

yang diinginkan. Sebagai contoh pasien dalam pengaturan perawatan akut dengan

pengawasan konstan dan pemeriksaan untuk memberikan umpan balik. Semua

terlalu sering dalam terapi kronis atau dalam memindahkan ke model perawatan

akut yang lebih sedikit, tahap ini tidak pernah dilaksanakan. Praktisi sering

melonggarkan pasien untuk follow-up atau gagal untuk mengidentifikasi

perkiraan hasil terapi pada waktu sebuah obat baru ditambahkan untuk membahas

sebuah masalah baru. Hal ini membawa pada masalah yang dapat berkembang

dari penambahan obat tetapi tidak pernah menghentikan pengobatan, penggunaan

obat yang banyak, interaksi obat, dan penambahan masalah yang berhubungan

dengan obat khususnya pada orang tua.

Apoteker seharusnya menyelesaikan daftar lengkap pengobatan,

mengidentifikasi masalah yang berhubungan dengan obat, perawatan dokumen,

dan hasil yang diperkirakan untuk apoteker selanjutnya atau penyedia pelayanan

kesehatan lainnya. Memberikan pasien daftar tertulis pengobatan pada waktu

diperbolehkan pulang akan membantu pasien dan seluruh komunitas penyedia

pelayanan kesehatan. Sama pentingnya mencatat hasil yang diperkirakan dari

terapi dan dimana dalam rangkaian kesatuan dari follow-up dan pemantauan

proses muncul.

Izin dari dokter atau yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien

dapat juga diperlukan untuk melaksanakan perubahan yang menemukan

penyelesaian masalah. Hubungan kerjasama dengan semua yang berpartisipasi

dalam perawatan pasien bermanfaat. Jenis praktek apoteker ini bertujuan pada

pasien tetapi dapat juga bermanfaat untuk dokter dan perawat pasien lainnya.

Sebagai catatan apoteker tidak perlu melaksanakan semua tahap dalam

proses perawatan kefarmasian secara mandiri. Banyak telah dilakukan dalam

kerjasama dengan seluruh tim dan sistem pelayanan kesehatan. Bagaimanapun,

hubungan ditetapkan dengan pasien untuk menyediakan perawatan yang

menganggap apoteker akan mengambil tanggung jawab untuk menjamin semua

tahap dilaksanakan pada waktunya untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

Bukan faktor penyakit terpilih dapat mempengaruhi rencana perawatan

kesehatan farmasi dan harus dipertimbangkan. Sebagaimana ginjal atau hati

memetabolisme kebanyakan obat, pemantauan secara umum dilakukan oleh

apoteker termasuk ginjal dan/atau disfungsi hepar. Masalah lain yang dapat

mempengaruhi rencana perawatan farmasi mencakup etnik dan agama (contoh:

pasien tidak ingin transfuse darah), fungsi kognitif, pilihan pasien, dan

kepercayaan kesehatan / pencakupan asuransi. Masalah ini tidak dapat dibiarkan

dalam model pemberian pelayanan berpusat pasien. Apoteker mungkin memiliki

bukti untuk mendukung pengobatan khusus, tetapi pasien mungkin memilih untuk

tidak menerimanya. Tampilan yang berkembang dari tempat pelayanan kesehatan

pasien pada pusat sistem baru dengan integrasi lebih dan kerjasama, sebagai

perlawanan kepada fragmentasi. Persyaratan untuk partisipasi apoteker mencakup

kerjasama lingkungan praktek dengan akses kepada pasien, akses ke seluruh

catatan pengobatan yang bersangkutan, ilmu, keahlian, dan kemampuan untuk

mengelola terapi obat, waktu untuk mengdokumentasikan kegiatan pelayanan, dan

kompensasi. Ketika semua sistem ini disajikan, pasien akan mencapai hasil terapi

obat yang lebih baik.

Banyak halangan di tempat yang mencegah pelayanan kefarmasian

terlaksana. Hal ini mencakup alokasi waktu apoteker untuk waktu distribusi;

sumber daya manusia atau teknologi yang tidak memadai; penempatan apoteker

dalam hubungan dengan pasien (contoh: apoteker mungkin di dalam ruang

farmasi di belakang pintu dibanding di bangsal pasien); dan masalah legal dan

regulasi yang gagal untuk memaksimalkan waktu apoteker dengan pasien.

Hal ini akan membutuhkan kepemimpinan dan penglihatan untuk terus

berkembang dan mendesain ulang proses penggunaan obat dan bertemu dengan

terapi obat yang dibutuhkan pasien kami. Bertemu dengan tujuan kami untuk

mencapai keselamatan pasien, pengembangan hasil yang berhubungan dengan

kesehatan dari terapi, penggunaan sumber daya yang bijaksana, dan

pengembangan efisiensi kebutuhan untuk mengukur kesuksesan kami.

Nilai dari Pelayanan Farmasi Klinis

Ada sedikit keraguan bahwa apoteker member pelayanan biaya yang

efektif. Kampus Farmasi Klinis Amerika (ACCP) telah merangkum nilai/harga

dari apoteker. Lebih dari kira-kira 25 tahun, tiga tugas ACCP yang berbeda telah

meninjau ulang 131 artikel asli mengenai klinis dan nilai ekonomi dari pelayanan

klinis apoteker. Artikel-artikel ini telah menunjukkan dengan jelas

mengembangkan hasil klinis harga yang sama atau lebih rendah. Kategori

pengaruh klinis dan ekonomis dikategorikan dalam manajemen tingkat penyakit,

manajemen farmakoterapi secara umum, program target obat, edukasi pasien, dan

program edukasi resep. Bidang seperti pengembangan penggunaan antibiotik,

pelayanan farmakokinetik, membuat ronde dengan dokter, pengembangan

analgesia, dan pengurang uji laboratorium adalah contoh dari banyak sekali studi.

Penghematan biaya dan pencegahan diukur dalam beberapa studi ini dan rasio

rata-rata penghematan/pencegahan dibandingkan dengan nilai apoteker rentang

dari 1.1 sampai 75. Studi ini cocok dengan model Kissick dalam apoteker yang

telah didokumentasikan pemberian kualitas pelayanan dan asosiasi harga lebih

rendah dengan pelayanan, program, dan intervensi.

Dua survey dari 1000 rumah sakit lebih telah selesai menangani praktek

apoteker di rumah sakit. Kematian secara statistik lebih rendah pada rumah sakit

dengan program penelitian klinis, pelayanan informasi obat, program dimana

riwayat pengobatan secara aktif diperoleh, dan dimana tim CPR mencakup

seorang apoteker. Di dalam satu dari studi terbaru penilaian hasil, Bjornson et al.

menunjukkan bahwa durasi rawat inap lebih singkat dan kematian lebih rendah

ketika tim pengobatan dan operasi memiliki apoteker yang berpartisipasi di

dalamnya.

KESIMPULAN

Apoteker dapat meningkatkan kualitas terapi obat dengan meningkatkan

struktur organisasi melalui terapi obat mana yang diberikan dan dengan

memberikan pelayanan langsung pada pasien. Kasus klinis, sosial, dan ekonomi

untuk mencegah dan menyelesaikan morbiditas yang berkaitan dengan obat dan

kematian sangat kuat. Apoteker secara unik diposisikan dan dilatih untuk bekerja

secara kolaborasi dengan professional kesehatan lainnya untuk membahas

kebutuhan pasien yang berkaitan dengan obat dan meningkatkan hasil terapi.

Bagaimanapun, perubahan dari sistem pemberian pelayanan kesehatan yang

terbaru dibutuhkan untuk memaksimalkan hasil.

Fungsi pelayanan pasien secara langsung dari apoteker harus menjadi

tujuan semua praktisi apoteker. Kemampuan untuk menggunakan pengetahuan

yang unik, keahlian, dan kemampuan apoteker sementara untuk bekerja dalam

sistem pelayanan kesehatan adalah prasyarat untuk sukses. Sukses terletak pada

desain ulang dari proses penggunaan obat oleh institusi untuk mendukung

pelayanan berpusat pasien dan memposisikan seluruh apoteker untuk menemukan

kebutuhan terapi obat pasien dengan mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah

yang berhubungan dengan obat dan mencegah kematian yang berhubungan

dengan obat. Apoteker harus menggunakan bukti yang berguna untuk

memberikan batas pada pelaksanaan luas dari pelayanan kefarmasian untuk

pengembangan penggunaan obat di masyarakat.

REFERENSI

1. Cipolle RJ. Strand LM. Morley PC. Pharmaceutical Care Practice. New

York: McGraw-Hill; 1998:1.

2. Carmichael JM. Collaborative practice agreements (collaborative drug therapy

management). Encyclopedia of Clinical Pharmacy. New York: Marcel

Dekker, Inc.; 2003:199-206.

3. American Pharmacist Association website. Additional information on MTMS.

Available at: http://www.aphanet.org/AM/Template.cfm?

Section=APhA_Resources_Medicare&Template=/CM/

ContentDisplay.cfm&ContentID=1681. Accessed February 5, 2005.

4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. Errors in health care: a leading

cause of death and injury. In: To Err is Human: Building a Safer Health

System. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of

Medicine. Washington, DC: National Academy Press; 1999:26-48.

5. Institute of Medicine. Patient Safety: Achieving a New Standard of Care.

Washington DC: National Academy Press; 2004.

6. Leape LL., Brennan TA, Laird N, et al. The nature of adverse events in

hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl

J Med. 1991;324:377-84.

7. Birkmeyer JD, Dimick JB. Leapfrog Safety Standards: Potential Benefits of

Universal Adoption. Washington, DC: The Leapfrog Group; 2004.

8. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines on

preventing medication errors in hospitals. Am J Health-Syst Pharm.

1993;50:305-14.

9. Classen DC. Pestotnik SL, Evans RS, et al. Adverse drug events in

hospitalized patients: excess length of stay, extra costs and attribute mortality.

JAMA. 1997;277:301-6.

10. Schneider PJ, Gift MG, Lee YP, et al. Cost of medication-related problems at

a university hospital. Am J Health-Syst Pharm. 1995;52:2415-8.

11. Bates DW, Spell N, Cullen DJ, et al. The costs of adverse drug events in

hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study Group. JAMA.

1997;277:307-11.

12. Bjornson DC, Hiner WO Jr, Potyk RP, et al. Effect of pharmacists on health

care outcomes in hospitalized patients. Am J Hosp Pharm. 1993;50:1875-84.

13. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, et al. Pharmacist participation on physician

rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA.

1999;282:267-70. Erratum in: JAMA. 2000;283:1293.

14. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP statement on

pharmaceutical care. Am J Health-Syst Pharm. 1993;50:1720-3.

15. Campbell S, Jones WN. How to Develop a Treatment Plan. Clinical Skills

Module #4. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists;

1994.

16. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines on a

standardized method for pharmaceutical care. Am J Health-Syst Pharm.

1996;53:1713-6.

17. Preventable hospitalizations: window into primary and preventive care. 2000.

Available at: http://www.ahrq.gov/data/hcup/factbk5/factbk5a.htm. Accessed

December 21, 2004.

18. Gleason KM, Groszek JM, Sullivan D, et al. Reconciliation of discrepancies

in medication histories and admission orders of newly hospitalized patients.

Am J Health-Syst Pharm. 2004;61:1689-95.

19. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. National

patient safety goals for 2005. Rationale and interpretive guidelines. Issued

September 10, 2004. Available at:

http://www.jcaho.org/accredited+organizations/patient+safety. Accesssed

February 2005.

20. U.S. Department of Health and Human Services. Protecting the privacy of

patients’ health information HHS Fact Sheet. April 14, 2003. Available at:

http://www.hhs.gov/news/facts/privacy.html. Accessed December 20, 2004.

21. Institute of Medicine (IOM). Crossing the Quality Chasm: A New Health

System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press; 2001.

22. Braunwald E; Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline

update for the management of patients with unstable angina and non-ST-

segment elevation myocardial infarction-summary article: a report of the

American College of Cardiology/American Heart Association task force on

practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable

Angina). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-74.

23. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the seventh

ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest.

2004;126:188S-203S.

24. Anderson SC, Jones WN, Evanko TM. Dosage of beta-adrenergic blockers

after myocardial infarction. Am J Health-Syst Pharm. 2003;60:2471-4.

25. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint

National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-72. Epub 2003

May 14, Erratum in: JAMA.2003;290:197.

26. Executive summary of the third report of The National Cholesterol Education

Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high

blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). JAMA. 2001;285:2486-

97.

27. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines: minimum

standards for pharmacies in hospitals. Am J Health-Syst Pharm.

1995;52:2711-7.