MEDICIN l X-LÄN NYHETSBREV FRÅN LÄKEMEDELSKOMMITTEN NR 3 OKTOBER 2017

TEMA Patient- och läkemedelssäkerhet

Läl<emedelslistan central i arbetet att öka patientsäkerheten Läkemedelsbiverkningar är fortfarande en av de främsta orsakerna till akuta inskriv­ningar av äldre på sjukhus. En uppdaterad läkemedelslista är en viktig faktor för att minska risken felmedicinering och onödiga läkemedelsbiverk­ningar.

• Vmje år bör vårdenheter som använder läkemedel genomföra egenkontroll av sin läkemedelshantering. Under våren 2017 har egenkontroll utförts av 68 enheter i specialistvård.

• Att patienter inbjuds till att stämma av sin läkemedelslista hos läkare och recept-

Rel<bol<en nu som gratis-app

~ , ..... • _, ft

Il ~ • Har du koll på •­F dina mediciner? -..

• listan på apoteket kan minska risken för felmedicinering och läkemedelsbiverk­ningar.

• Kampanjen "Har du koll på dina medici­ner?" syftar till att just minska risken för onödiga läkemedelsbiverkningar.

• Den som förskriver beroendeframkallande läkemedel med ny förskrivning eller itera­tion har stort ansvar att göra en plan for hur medicineringen skall faljas upp, trappas ner och avslutas.

• En ny Regionövergripande rutin omkring beroendeframkallande läkemedel har ut­kommit. (Dokument ID: 09-219358)

• Läkemedelsverket har kommit med nya nationella riktlinjer för långvarig smärta hos barn och vuxna.

• Flera studier som gjorts de senaste åren visat att det finns risker med överanvänd­ningen av PPI. Ä ven om PPI har förhållan­devis skonsam biverkningsprofil är Läke­medelskommittens rekommendation att minska PPI-forskrivningen.

Sid 2-5 o B

Kortversionen av rekommendationslistan, som reviderats vartannat år och givits ut i bokform, erbjuds nu som app.

Ap pen ger möjlighet ti 11 snabbare uppdateringar, ändringar och f<irsk information.

Viktiga nyheter inom läkemedels01mådet kan skickas ut via Push-meddelanden i appen.

En feedbackfunktion finns där Läkemedelskommitten gärna ser att du meddelar oss tips och ideer kring vidareutveckling av appen.

Sid 6-7 o B

~ Region ~ Gävleborg

MiX 3 2017

TEMA PATIENT- OCH LÄKEMEDELSSÄKERHET

Aktuell läkemedelslista ökar Läkemedelsbiverkningar är

fortfarande en av de främsta

orsakerna till akuta inskriv­

ningar av äldre på sjukhus.

En uppdaterad läkemedelslista

är en viktig faktor för att

minska risken felmedicinering

och onödiga läkemedels­

biverkningar.

Många patienter tror felaktigt att läka­ren kan se all läkemedelshistorik om en person via journalen. DärfOr är det vik­tigt att upplysa patienterna om att olika vårdgivare inte kan dela allläkemedels­information bland annat på grund av gäl­lande sekretesslagstiftning.

Det innebär att patienten själv, dess om­bud eller anhörig, är delaktig i ansvaret att alltid ha en komplett och aktuelllista över alla sina mediciner.

- En enkel sak som forskrivare kan göra är att vid varje läkarbesök stämma av läkemedelslistan, som finns i journalen, med det som patienten uppger, säger Björn Ericsson, läkare på Sätra Hälso­central och ordförande i Läkemedels­kommitten på Region Gävleborg.

Har du koll på dina mediciner?

E.tt tips För att hålla läkemedelslistorma aktuella: SkJcka ut en tom läkemedelslista tillsammans med kallelsen till besöket. Då kan patienten fylla 1 listan i lugn och ro hemma, vilket underlättar läke­medelsavstämningen under besöket.

Mellansvenskt läkemedelsforum

Uppsala 31 jan -1 feb 2018

Belyser och diskuterar hur och när läkemedel bör användas på ett rationellt sätt. Läkemedelsbehandling, Mage-tarm, Infektioner, Reumatologi, Psykiatri, Allergier mm.

Anmälningsformulär kommer under hösten !

2

MiX 3 2017

Kampanjen "Har du koll på .•. " l Steg l l 16-19 oktober

patientsäkerheten Kampanj för ökad läkemedelssäl<erhet

"Har du koll på dina medici­ner?" är en kampanj med syfte att minska risken för onödiga läkemedelsbiverkningar. Genom att stämma av läke­medelslistan hos läkaren och receptlistan på apoteket kan risken för felmedicinering och läkemedelsbiverkningar minskas.

Steg l genomfordes våren 2017 då än­damålet var att" Ståda Din receptlistapå apoteket'.

Nu är det dags for det andra steget i kam­panjen. Det pågår 16- 29 oktober och te­mat är "Gå igenom din läkemedelslista hos läkaren".

Målet for Steg 2 (av tre) är: • Att klargöra får alla forskrivare i Gävle­borg ansvaret får den gemensamma läke­medelslistan, vikten av att formedla en skriftlig ordination till sina patienter och att skapa känsla av gemensamt ansvar.

• Att alla patienter ska känna tillläke­medelssystemens brister och att man som patient har en viktig roll i att ak­tivt efterfråga en aktuell lista vid kon­takt med fårskri vare.

• Att alla patienter får en uppdaterad läkemedelslista efter varje vårdtillfälle där forändringar i ordination m. m. bar gjorts.

Läs mer om kampanjen på https: // www.ll77 .se/Gavleborg/Fakta-och­rad/Rad-om-lakemedel!Har-du-koll­pa-dina-mediciner-/.

Kampanjen är ett samarbete mellan Region Gävleborg, handikappforeningarna, pensionärsforeningarna och apoteken i Gävleborg.

Egenkontroll av läkemedel l Görs i primärvården i höst

Egenl<ontroll av läl<emedel i specialistvård Varje år bör vårdenheter som använder läkemedel genom­föra egenkontroll av sin läke­medelshantering. Egenkontroll har utförts av 68 enheter i specialistvård under våren 2017.

I egenkontrollen kan varje vårdenhet upprätta en åtgärdsplan med punkter att arbeta med under året. Efter egenkontroll får varje utforare, VEC, VC och kvali­tetssamordnare återkoppling via mejl med länk till en rapport i Platina.

Åtgärdsplan och Läkemedelsenhetens återkoppling kan användas for att upp­rätta eller revidera rutiner och arbetssätt kring läkemedelshantering och for att öka patientsäkerheten.

Delar av återkopplingen används också i samband med patientsäkerhetsronder och patientsäkerhetsdialoger.

Egenkontrollerna i år visade att knappt hälften av alla läkemedelsordinationer, ibland eller ofta, upplevs otydliga eller ofullständiga. Det visade sig också att muntliga ordinationer förekommer på knappt hälften av alla vårdenheter.

Läkemedelsenhet en avråder från att an­

vända muntliga ordinationer så långt det är möjligt då det medför risker. Det är önsk­

värt att alla vårdenheter som upplever pro­blem med ordinationer arbetar med detta.

Egenkontrollerna visar att det förekommit svinn a v narkotika på 3 5 % a v vårdenheter­na under året. 51 % uppger att de vidtagit åtgärder for att minska svinnet.

Läkemedelsenhet en rekommenderar att

narkotikakontro llen utökas till att innehålla

''Kontroll att tillförd mängd narkotika 1

förbrukningsj ournal stämmer med vad som levererats från Apoteket" och "Kontroll att eventuella avvikelser 1 saldot i för­brukningsjournalen hor ropporterots och ut­retts".

3

Det är också rekommenderat att patien­tens personnummer registreras i nar­kotikajournalen så att spårbarheten ökar.

Läkemedelsenhet en har t agit fram en checklist a som kan användas som st öd vid

narkotikakontro lL (Platina-ID 09-250068) .

Som i tidigare egenkontroller frågades det också hur många som utfor enkel läkemedelsgenom gång. Ungefår 25 %av alla vårdenheter gör alltid enkel läke­medelsgenomgång och 45% gör det ofta. 30% av vårdenheterna skickar alltid med patienterna utskrivningsinformation och aktuell läkemedellista vid hemgång el­ler efter mottagningsbesök. 18 % gör det ofta.

l höst är det dags får egenkontroll i primärvården.

Madeleine Björklund Apotekare Läkemedelsenheten

MiX 3 2017

TEMA l Beroendeframkallande l Smärtläkemedel

Beroendeframl<allande läkemedel - ny rutin Den som förskriver ett bero­endeframkallande läkemedel med ny förskrivning eller iteration, har ett stort ansvar i att göra en plan för hur medicineringen skall följas upp, trappas ner och avslutas.

Beroendeframkallande läkemedel är i sig inte dåliga läkemedel, rätt använda kan de vara viktiga och göra stor nytta. Bak­sidan är att det finns risk fOr att ett bero­ende skapas om fOrskrivningen fortsät­ter utan att indikation, doser, effekt och fortsatt ordination ständigt omprövas. Ett beroende som skadar patienten.

I socialstyrelsens nya föreskrifter för läkemedelshantering betonas ännu tyd­ligare än tidigare att förskrivare av läke­medel har ansvar för uppföljning och ut­värdering av läkemedelsbehandling.

Detta är särskilt viktigt fOr läkemedel där patienten riskerar att utveckla ett bero­ende. Den som ordinerar ett läkemedel ska bland annat: l. Planera för en uppföljning av den or­dinerade läkemedelsbehandlingen i vil­ket ingår att bestämma tidpunkten för ställningstagandet till eventuell fortsätt­ning av behandlingen. 2. Alternativt bestämma ett datum för när den ordinerade läkemedelsbehandlingen ska avslutas.

En ny Regionövergripande rutin omkring beroendeframkallande läkemedel har nu kommit som alla förskrivare bör ha känne­dom om. (Dokument ID: 09-219358) http-1/platinadoksok lg se/DocSearch/downloadfile aspx1_Qb_jectlD=219358

Rutinen bör kompletteras med en lokal rutin som anpassas till enhetens förutsättningar och arbetssätt.

Långvarig smärta hos barn och vuxna - ny behandlingsrel<ommendation Läkemedelsverket har gett ut en ny behandlingsrekommen­dation som avspeglar kunskaps­läget 20 17 om långvarig smärta hos barn och vuxna. En smärtdiagnos sätter många människor i en besvärlig situa­tion som påverkar livet avsevärt. Smärtdiagnoser är en av de vanligaste orsakerna till besök i primärvården.

Behandlingsrekommendationen består av två separata delar; en för barn och ungdo­mar och en för vuxna och riktar sig till alla förskrivare utanför den specialiserade smärtvården som möter patienter med lång­varig smärta som inte är cancerrelaterad.

Rekommendationen fokuserar på läkeme­del och deras plats i en multimodal be­handlingsstrategi av långvarig smärta. I re­kommendationen beskrivs dels en övergri­pande strategi för läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och ungdomar och vuxna, dels läkemedelsbehandlingen av några utvalda smärttillstånd, som är vanliga orsaker till att patienter söker hjälp

Mellansvenskt läkemedelsforum

Uppsala 31 jan - 1 feb 2018

4

i sjukvården.

Läs gärna denna mycket viktiga rekom­mendation. Den finns att ladda ner via Läkemedelsverkets webbsida: hllps · //lakemedelsverket se/malgrup_pL Halso- sj ukvard/Behandlings- rekom­mendationer / Behandling__s__:_ rekommendation- l i stan/Lakemedel s­behandling-av-langv.arig-smarta-hos-barn­och-vuxna/

Källa.· Information från Läkemedelsverket Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna - behandlingsrekommen­dation 3: 2017 s. 23-53 · 2017 • 53.

MiX 3 2017

PPI l Utveckling l Biverkningprofil l Risker

Onödig PPI-behandling medför risker - trappa ut oftare Även om PPI har förhållande­vis skonsam biverkningsprofil har flera studier under de senaste åren visat att det finns nackdelar med överanvänd­ningen av dessa läkemedel.

Behandlingen av magsår och refluxeso­fagit bar förändrats radikalt de senaste decennierna. Tidigare hörde magsårsop­erationer till de vanligare kirurgiska in­greppen i sjukvården. Antacida och anti­kolinergika var då de läkemedel som fanns att tillgå, ofta med begränsad effekt. Bi­verkningarna var besvärande fOr många patienter.

Senare tillkom histamin-l-blockerarna med mildare biverkningsprofil och så

småningom introducerades även proton­pumpshämmarna, så kallade PP/. Utveck­lingen av nya läkemedelsbehandlingar har lett till att magsårsoperationer i det närmaste blivit överflödiga.

Efter introduktionen av PPI i slutet av 1980-talet har användningen ökat stadigt. Mycket tyder på att PPI används vid ospecifik dyspepsi, en av de vanligaste diagnoserna i primärvården. PPI bör dock endast användas vid påtagliga sym­tom av gastroesofageal reflux, vid mag­sårssjukdom samt fOr fOrebyggande av magsår vid behandling med NSAID.

Diarre på grund av Clostridium difficile och Salmonella ökar i samband med PPI­behandling. S. aureus, E. Coli och Can­dida albicans kan detekteras i magsaften efter fyra veckors behandling med PPI.

Läkemedelskommitten

Campylobacter överlever inte pH under 4. Användningen av PPI ökar magsäck­ens pH-värde påtagligt. Vid behandling med PPI ökar därför risken markant för infektion med dessa bakterier.

Det ändrade pH-värdet medför dessutom minskad absorption av ett flertal närings­ämnen och vitaminer - till exempel järn, vitamin B

12 och kalcium. Det senare an­

tas med tiden kunna leda till sekundär hyperparathyroidism och med konse­kvens i ökat kalciumutflöde ur skelettet och risk för osteoporos.

Ä ven ökad risk för samhällsförvärvad pneumoni hos både vuxna och barn, lik­som ökad fallrisk, har konstaterats i flera studier.

•

Tips för nedtrappning av PPI Läkemedelskommittens rekommendation är att minska PPI-förskrivningen.

Att avsluta behandling med PPI bör dock inte ske abrupt efter långvarig använd­ning då detta kan medföra risk att patien­ten utsätts för så kallad "rebound". Gastrinnivån fOrblir fOrhöjd lång tid ef­ter avslutad PPI-behandling, medan normalisering av antalet ECL-celler och parietalceller tycks uppträda först efter nedreglering av gastrin nivån. Detta innebär att re bo und-fenomen kan kvarstå lång tid efter avslutad behand­ling.

Generellt kan man säga att ju längre tid behandlingen med PPI har pågått desto långsammare bör utfasningen ske.

N EDAN FÖLJER ETT FÖRSLAGSSCHEMA

PPI som använts regelbundet i två måna­der eller mer bör utsättas försiktigt en­ligt schemat. Viktigt är att noga infor­mera patienten om att eventuella dys­peptiska besvär som kan uppstå inte all­tid behöver tolkas som ett bevis fOr att PPI behövs i fortsättningen!

Nedtrappning minskar risken för utsätt­ningsbesvär och tydliggör för patienten hur viktigt det är att ta sig an uppgiften på ett ambitiöst sätt.

N EDTRAPPNING

• Ta halva dosen i fyra veckor.

• Ta sedan halva dosen varannan dag i fyra veckor.

• Prova därefter att sluta med medici­nen.

5

Antacida kan tas vid behov om besvär uppstår under nedtrappningen.

f/id kortare behandlingsltd å"n en må­nad (och troligen vid vtd behovs dose­ring) är risken för reboundfenomen li­ten och behandlingen kan avslutas di­rekt.

Eftersom det generellt tar lång tid att avsluta behandlingen med PPI är det av yttersta vikt att patienten är väl infor­merad i förväg. Läkemedelskommit­ten har därfOr tagit fram patientinfor­mation som kommer att kunna laddas ner via Regionens samverkanswebb.

Parvaneh Bazrafshan Aghazari Läkemedelssamordnare

Läkemedelsenheten

MiX 3 2017

NY APP l Rekommendationslistan

Rekboken finns nu som Läkemedelskommitten är stolt

över att nu kunna presentera

vår nya läkemedelsapp för gratis ned laddning!

Kortversionen av rekommendationslis­tan, som reviderats vartannat år, har hit­tills givits ut i bokform, men tanken har länge funnits att även ge ut den i mera lät­tillgängligt digitalt format.

Det positiva mottagandet av Lokala Gävle­borgs Strama app har ytterligare stärkt vår övertygelse om att Läkemedelsrekom­mendationerna också bör ta en egen app.

Sammanfattning "Läkemedel Rekommendationer" är en länsgemensam rekommendations­lista för läkemedelsförskrivning i rutin­sjukvården. Rekommendationerna avser såväl sluten som öppen vård.

Här är en sammanfattning av vad den

nya appen dessutom innehåller:

LÄKEMEDEL REKOMMENDATIONER 2017-2018

R l:omm~r>d r~do m o l !or ru "'IU l rd

6EHI<NOli NG SRE~O ME : OAIIOII ER 10 10 ·1017

BIVERKAN?

INDIKATIO N?

NJURFUNKTION?

• ''Rekommenderade läkemedelfor barn " tar i första hand upp läkemedelsbehand­ling av vanliga barnåkommor inom primär­vården och allmänmedicin och har arbe­tats fram tillsammans med specialister från hela storregionen.

• "Läkemedels behandling av de mest qitka äldre "är framtagen av representanter från U ppsala-Örebroregionens läkemedels­kommitteer i samverkan och ger rekom-

6

Rekommenderade läkemedel för barn 201 7-2018

l A' ti\TI 'Io Gtl (l . .. l ... .. lt

·.,_Oowo

mendationer för läkemedelsbehandling i denna grupp inom några särskilt angelägna terapi områden.

• "S}ukdom~j(irebyggande metoder"- här ges rekommendationer inom flera häl­soområden innefattande även FYSS.

• "ÖVriga rekommendationer" innehåller information om andra Regiongemensam­ma riktlinjer inom läkemedelsområdet, in­formation om läkemedel och miljö m.m.

ap p Appen ger möjlighet till snab­bare uppdateringar, ändringar och fårsk information.

Push- meddelanden kan komma att skickas ut via appen omkring viktiga nyheter på läkemedelsområdet, så se till att tillåta Push när Du laddat ner.

En feedback-funktion finns, där vi gärna ser att Du meddelar oss tips och ideer kring vidareutveckling samt eventuella korrekturfel. sökfunktionen underlättar att hitta vad Du söker.

Appen finns att ladda ner till iOS (iPhone) och Android Via AppStore och Google Play. Sök på "Rekommenderade läkeme­del' eller använd QR-koden:

PlayStore https://play google com/store/ apps/details?id=se softwerk lakemedel gavleborg&hl=en

AppStore https"//itunes apple com/us!appL l%C3%A4kemedelg%C3%A4vleborg/ idl 213 806499?ls= l &mt=S

Appen går att ladda ner till telefon och surf­platta, men går också att läsa direkt i da­torn via länk nedan. Den kan med fördel sparas som favorit eller på skrivbordet.

hllp_s_;LLap.pcms softwerk se/lakemedel­gavleborg/web/# l /en/ho me

Lycka ti ll med din nya app!

Peo Hermansson Informationslökare

Läkemedelskommitten

MiX 3 2017

FÖRBÄTTRAD eTJÄNST

••

Okad säl<erhet

i förättrad version av

''Min förskrivning'' eHälsomyndighetens elek­troniska tjänst Min fOrskriv­ning finns från och med den 23 februari 20 17 i en för­bättrad version.

Tjänsten producerar förskrivarunika översikter över läkemedelsförskriv­ningen och riktar sig direkt till de en­skilda förskrivarna och deras verk­samhetschefer.

Rapportema ska ses som ett underlag för reflektion och dialog kring den en­skildes läkemedelsförskrivning, då ändamålsenligheten i ett specifikt för­skrivningsmönster enbart kan bedömas av den som har insyn i den verksam­het där förskrivaren är aktiv.

Syftet med e-tjänsten, som är kostnads­fri, är att hjälpa förskrivare och verk­samheter att identifiera förbättrings­områden och stödja en rationellläke­medelsförskrivning.

Användbarhet, gränssnitt och säkerhet har förbättrats i nya Min flirskrivning utifrån synpunkter från de referens­grupper av förskrivare och läkemedels­experter som eHälsomyndigheten har

samarbetat med. Uppföljningsperioden har överlag förlängts från tre månader till ett år.

Precis som tidigare finns också en sär­skild rapport som redovisar antibi­otikaförskrivningen.

Bland nyheterna märks också: • Möjligheten att på en övergripande nivå följa upp om de utskrivna recep­ten hämtas ut eller inte.

• En ny rapport som redovisar för­skrivna olämpliga läkemedel till äldre (enligt Socialstyrelsens riktlinjer) finns också för beställning.

• Fler tillgängliga jämförelsemått än den egna arbetsplatsen.

• Möjligheter att exportera rådata för att göra egna analyser.

lnloggning till Min .förskri vning kan göras med SITHS-kort, e-legitimation och mobilt bank-id, vanligt bank-id och sms-biljett. Tjänsten nås via eHälsomyndighetens hems ida: https "//www ehalsomyndigheten se/ tj anster/min-forskri vning/

Källa: eHölsomyndigheten

Mellansvenskt läkemedelsforum

Uppsala 31 jan- 1 feb 2018

7

BJ(ÖRN)BLICK Björn Ericsson, ordförande

LÄKEMEDELsKOMMITTEN l GÄVLEBORG • OKTOBER lO 17

Förskrivning och säkerhet VI l-IAR I DETTA NUMMER AV MIX fokus på förskrivning. Ni kan läsa artiklar om egen­kontroller och om ehälsomyndighetens nya elektroniska verktyg för uppföljning av sin egen förskrivning.

Vi berättar också om kampanjen "Har du koll på dina mediciner", som 16:e- 29:e ok­tober rullar ut gentemot befolkning och för­skrivare. Se alltid till att stämrna av och uppdatera läkemedelslistan med patienten när helst det är möjligt (enkel läkemedels­genomgång) . Ge alltid patienten en utskrift av aktuell ordination vid besöket. Detta ger avsevärt ökad patientsäkerhet och patient­nytta.

VI LYFTER OCKSÅ FRAM det viktiga arbetet med förskrivning av beroendeframkallande läkemedel. Man kan nu se i förskrivnings­statistiken att förskrivningen från länets hälsocentraler minskar. Det är viktigt att hålla i och utveckla det strukturerade ar­betet kring förskrivning av beroendefram­kallande läkemedel. Som hjälp i detta har regionen nu en övergripande rutin för för­skrivning av beroendeframkallande läke­medel. Vi kommer också kunna ta stöd i Socialstyrelsens nya fcireskrift for läkemedels­hantering.

Björn Ericsson Specialist i allmän­mediCin. familjeläkare vid Sätro HC och LK:s ordförande.

BLICKAR Vl UT I LANDET kan vi se att Värm­land, där man något tidigare än oss gått in i ett liknande arbetssätt kring beroendefram­kallande läkemedel, minskar sin förskriv­ning avsevärt.

D EN 19 SEPTEMBER ordnade Regionala läkemedelsrådet en Myelomhearing, där re­gionens hematologer var inbjudna. Under hearingen fick alla företag med aktuella produkter på marknaden mö j Jighet att pre­sentera vetenskapliga underlag för sina lä­kemedel. Många nya läkemedel har till­kommit på senare år. Läkemedlen är ofta var och en för sig mycket kostsamma. När en kombinationsbehandling kan behövas uppstår en utmaning att på ett bra sätt kunna erbjuda läkemedel och vård till en rimlig prissättning. NT-rådets ordförande var på plats och problematiserade kring denna fråga.

MED DENNA LEDARE vill jag tacka av min kollega Peo Hermansson, som lämnar pos­ten som informationsläkare i Läkemedels­kommitten för andra uppdrag i Region Gävleborg.

Jag vill också välkomna två nya medarbe­tare, apotekare Tobias Westin, som kommer hjälpa läkemedelskommitten med bland annat statistikfrågeställningar, och apote-

Det känns inspirerande att se att det går att kare E/in Isaksson, som många kommer förändra förskrivningsmönster och därige- träffa i informationsarbetet på hälsocen-nom åstadkomma stor positiv inverkan på tralema. Jag vill önska alla tre lycka till med

folkhälsan. sina nyy ppdrag!

Mellansvensk läkemedelsfor

~~· Uppsala 31 jan - 1 feb 2018

Redaktionen Peo Hermansson, specialist i allmänmedicin, redaktör. peo.hermansson@regiongavleborg.se

Björn Ericsson, specialist i allmänmedicin, ordförande. bjorn.ericsson@regiongavleborg.se

Extern post Lednings- och verksamhetsstöd

Gävle sjukhus

801 87 GÄVLE

Intern post Läkemedelsenheten

Budstation -67-

MiX på nätet www.regiongavleborg.se/lakemedel

Produktion T ETHA l Grafi sk profil o Form • Tryck Gefl e Offset l 2.1 00 ex.

~ Region ~ Gävleborg