MEDICINA BASEADA EM

EVIDÊNCIAS

Perspectiva do pesquisador

Profa. Dra.Cristina Pellegrino Baena

Professora e Coordenadora do programa de Pós Graduação em Ciências da

Saúde- Escola e Medicina – PUCPR

Coordenadora do Centro de Ensino Pesquisa e Inovação – CEPI – Hospital Marcelino Champagnat

Poucas dezenas de revisões sistemáticas ...

Ao final desta atividade espera-se

que o estudante

• Conheça aspectos históricos da BEM

• Conheça ferramentas de busca em base de

dados

• Conheça instrumentos de avaliação de

qualidade de evidência

• Aumente o senso crítico em relação á evidência

Diariamente, ao atender pacientes temos dúvidas como:

Qual o melhor tratamento para o meu paciente ?

Vale a pena solicitar esse exame diagnóstico ?

Qual o risco do meu paciente sofrer complicações da doenca ou com o tratamento ?

3-4 DÚVIDAS POR PACIENTE

16 DÚVIDAS/DIA

Sackett DL. How to Practice & Teach EBM, 2000

“Medicina é uma ciência de incerteza e

uma arte de probabilidade”

William Osler

12 de Julho de 1849 – 29 de Dezembro de 1919

Prática baseada em evidência é necessária ?

“Livros-Texto” Antman EM et al. JAMA 1992; 268:240

Revisão Sistemática (Metanálise Cumulativa)

Livros-Texto/Artigos Revisão X ECRs

TEMPO

Evidências Recomendação

Ex: tromboliticos só foram recomendados por

livros 13 anos após já existir evidencia de

beneficio na fase aguda de IAM !!!!!

Infarto Agudo do Miocárdio X Beta bloqueador

“ … we still have no clear evidence that beta-blockers improve long-term

survival after infarction despite almost 20 years of clinical trials ” (BMJ

1981;282:1565-70)

Results of 17 randomized control trials (RCTs) of the effects of

oral ß-blockers for secondary prevention of mortality in patients

surviving a myocardial infarction

“Os resultados de um estudo em particular não podem ser interpretados com total confiança a menos que tenham sido

reunidos sistematicamente aos resultados de todos os outros estudos .

A Ciência deve ser cumulativa mas os pesquisadores

normalmente não acumulam cientificamente…”

Iain Chalmers

O que é EBM ?

“Uso consciente, explícito e crítico das

melhores evidências disponíveis na

literatura médica para tomar decisões

em relação ao manejo de pacientes”

Sacket et al. BMJ 1996; 312: 71

Decisão

Clínica

Baseada

Em

Evidências

Conhe-

Clínico

Evidência Científica

Desfechos Relevantes

Decisão clínica

cimento

Revisões sistemáticas

Estudos randomizados

Morbi-mortalidade

Preferência do

Paciente

Prática Clínica

Análise

Econômica

Como se pratica EBM?

1.Formular uma questão

relevante

2. Delinear a busca por

evidências

3. Avaliar criticamente a

evidência

4. Aplicar a evidência na

minha prática

Rosenberg et al. BMJ 1995; 310: 1122

Dificuldade em identificar evidências

com qualidade satisfatoria !!!

Years of publication Total # Citations

2018 28,000,000

2012 20,240,086

1963** 136,328

1962** 111,441

1961** 100,603

1960** 94,352

1959** 86,956

1958** 79,085

1957** 81,521

1956** 78,692

1955** 80,441

1954** 79,188

1953** 84,000

1952** 86,943

1951** 91,471

1950** 78,764

1949** 42,446

1948** 31,470

1947** 29,591

Pre-1947** 31,164

MEDLINE consists of completed citations indexed with MeSH®

(Medical Subject Headings®).

P - Who is the patient or what problem is being addressed?

I - What is the intervention or exposure?

C – What is the comparison group?

O - What is the outcome or endpoint?

QUESTÃO CLÍNICA ESTRUTURADA

+ study design

Richardson et al. . ACP Journal Club 1995;A-12 .

CASO CLÍNICO

Em um paciente internado por

angina instável, você fica em dúvida se

vale a pena adicionar clopidogrel ao

tratamento convencional.

COMO RESOLVER ESSA DÚVIDA ?

Formulação da Questão PICO

Clopidogrel é eficaz para angina instável?

Em pacientes com angina instável, o clopidogrel,

quando comparado a placebo, é eficaz em reduzir

eventos CV maiores

Intervenção Paciente

Objetivo(s) Comparação + ECRs ou RS

questão mais ampla

Delineando a Estratégia de

Busca

Unstable

Angina

Clopidogrel

(Comparison)

Cardiovascular

mortality

RCTs

filters

+

PICO + FILTROS METODOLÓGICOS

Evidências que contenham todos os elementos

Delineando a Estratégia de Busca

AND

AND

AND

P termos que descrevam tipo de paciente

I termos que descrevam a intervenção

O termos que descrevam o(s) objetivo(s)

C termos que descrevam a comparação

(("advertising as topic"[MeSH Terms] OR ("advertising"[All Fields] AND

"topic"[All Fields]) OR "advertising as topic"[All Fields] OR

"telemarketing"[All Fields]) AND ("prevention and control"[Subheading]

OR ("prevention"[All Fields] AND "control"[All Fields]) OR "prevention

and control"[All Fields] OR "prevention"[All Fields])) AND ("depressive

disorder"[MeSH Terms] OR ("depressive"[All Fields] AND "disorder"[All

Fields]) OR "depressive disorder"[All Fields] OR "depression"[All Fields]

OR "depression"[MeSH Terms])

Tipos de Evidência Disponíveis

• Artigos Originais

• Artigos Originais pré-avaliados

• Revisões Sistemáticas

(Metanálises e Qualitativas)

• Diretrizes (Guidelines)

ONDE BUSCAR

REVISÕES

SISTEMÁTICAS?

ARCHIE COCHRANE

Yesterday....

M Hassan Murad, Noor Asi, Mouaz Alsawas and Fares Alahdab doi:

10.1136/ebmed-2016-110401 2016 Evid Based Med 2016 21: 125-127 originally

published online June 23

Today....

Viés ?

Tipos de erros

Aleatório - (oposto de precisão) Sistemático – Viés (oposto de validade)

Erro sistemático x Erro aleatório nos

tamanhos amostrais

N

Err

o

Erro sistemático

Erro aleatório

Rothman, 2002

Ameaças à qualidade da evidência

Seleção

Informação

Confusão

Viés – Erro sistemático

Diagn Tratamento. 2013;18(1):38-44

Guyatt et al. BMJ, 2008

Fatores que diminuem a qualidade da evidência

Fatores que aumentam a qualidade da evidência

Guyatt et al. BMJ, 2008

FALSAS INTERPRETAÇÕES SOBRE MBE

Medicina tipo “Livro de Receitas”

Negação de todo conhecimento médico prévio

Prática que vise unicamente cortar os custos (tipo

Managed Care)

Instrumento a serviço de grandes laboratórios

Conceitos úteis para pesquisadores, mas de difícil

aplicação na prática clinica

“É um erro capital teorizar

antes de ter todas as

evidências. Enviesa o

julgamento”

Sherlock Holmes

Um Estudo em Vermelho

(Sir Arthur Conan Doyle )

https://www.pucpr.br/escola-de-medicina/mestrado-

doutorado/ciencias-da-saude/

Cristina.baena@pucpr.br