medicina baseada em evidências - diagnóstico na prática do mfc

Medicina Baseada em Evidências

Diagnóstico na Prática do MFC

RODRIGO DÍAZ OLMOS


Conceito

Uso judicioso, explícito e consciencioso da melhor evidência

existente para a tomada de decisões em relação ao cuidado

individual dos pacientes.

A prática da MBE significa integrar a experiência clínica

individual com a melhor evidência clínica externa disponível.

Sackett, DL. BMJ 1996; 312 : 71

Conceito

Uso de estimativas matemáticas do risco de benefício e dano

derivadas de pesquisas de alta qualidade sobre amostras

populacionais para informar a tomada de decisões clínicas no

diagnóstico, na investigação ou no manejo de pacientes

individuais.


Greenhalgh T. Como ler artigos científicos. Artmed, 2008

O que a MBE não é?

o Um livro de receitas

o Um método impossível de praticar

o Valoriza apenas os ensaios clínicos

o Subvaloriza a experiência clínica

o Um método para ditar normas e reduzir os custos da assistência

o Uma panacéia


Sackett, DL. BMJ 1996; 312 : 71


Considerações gerais

A evidência científica de maior auxílio para a tomada de

decisões clínicas é a que oferece informações sobre condutas

relacionadas ao:

Benefício

Risco

Custo


Considerações gerais

A prática da MBE enfatiza a necessidade de agregar a

evidência científica atualizada aos outros fatores que

determinam a tomada de decisões clínicas :

Experiência clínica

Conhecimento fisiopatológico

Situação clínica individualizada/Contexto da atenção

Participação do doente no plano terapêutico

Críticas à medicina baseada em evidências

Inovação perigosa perpetrada pelos arrogantes para servir aos

‘cortadores de custo’ e suprimir a liberdade clínica.

A tendência cada vez mais na moda de um grupo de

professores de medicina jovens e confiantes de menosprezar o

desempenho de médicos experientes usando uma combinação

de jargão epidemiológico e destreza estatística.


Sackett, DL. BMJ 1996; 312 : 71

Críticas à medicina baseada em evidências

O argumento, geralmente apresentado com zelo quase

evangélico, de que nenhuma ação relacionada à saúde jamais

deveria ser realizada por médicos, enfermeiros, administradores

de saúde ou políticos a menos e até que os resultados de

diversos ensaios clínicos caros e com grande número de

participantes tenham sido impressos e aprovados por um

comitê de especialistas.

Greenhalgh T. Como ler artigos científicos. Artmed, 2008


Convulsão febril – Seqüela neurológica

Mastectomia total x segmentar – Sobrevida em Ca de mama Fisher B. Cancer 1973; 31: 1271-86

Episiotomia de rotina x seletiva – Complicações Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Lancet 1993; 342: 1517-8

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS X

“MINHA EXPERIÊNCIA”



Repouso, exercícios ou continuação das atividades: tratamento de lombalgia aguda – Duração e intensidade da dor Malmivaara et al. N Engl J Med 1995; 332: 351-5

Antibióticos x medicação sintomática: tratamento de OMA – Duração e gravidade dos sintomas; complicações Froom et al. BMJ 1997; 315: 98-102

Exames de rastreamento – Sobrevida Ex.: PSA – Ca de próstata



Uso de lidocaína de rotina no IAM

Uso rotineiro de TRH em mulheres na menopausa

Uso rotineiro do oxigênio em pacientes com IAM

Passos para a prática da medicina baseada em evidências

1º Passo Formular uma questão clínica

Converter a necessidade de informações sobre

prevenção, diagnóstico, prognóstico e terapêutica em

perguntas clínicas

2º Passo Buscar as melhores evidências para responder a pergunta

3º Passo Analisar criticamente as evidências

◦ Validade (é verdadeira?)

◦ Impacto (tamanho do efeito)

◦ Aplicabilidade (capacidade de ser utilizada na prática

clínica diária)

4º Passo Integrar o conhecimento adquirido com sua experiência

clínica e os aspectos únicos do paciente, lembrando do

contexto de atenção em que se atua

5º Passo Avaliar a efetividade e a eficiência na execução dos passos

1 a 4, procurando melhorá-los em novas consultas

Limitações da medicina baseada em evidências

o Falta de informação consistente de boa qualidade

o Dificuldades em aplicar as evidências no cuidado dos pacientes

o Dificuldades relacionadas ao contexto de atenção

o Necessidade do profissional aprender novas habilidades e aprender a

julgar criticamente as evidências

o Falta de tempo para realizar a busca da informação/educação

permanente

o Falta de infraestrutura em muitos locais de trabalho

Classificação dos níveis evidências

Nível I Revisão sistemática ou metanálise

Nível II Estudo randomizado controlado

Nível III Estudo não randomizado controlado

Nível IV Estudo de coorte

Nível V Estudo de caso controle

Nível VI Série de casos

Nível VII Opinião de especialistas

Ensinar o médico a

◦ lidar com a incerteza.

◦ não se envergonhar de admitir a ignorância.

◦ não acreditar piamente nas publicações médicas.

◦ ler criticamente a informação e aplicar a que se evidencia como útil.

◦ não acreditar na infalibilidade e no poder exagerado da medicina

moderna e na tecnologia

◦ aprender como aprender.

◦ basear suas condutas em evidências.

Quais os benefícios da MBE ?

o Tornar claro o que é mais eficaz e eficiente.

o Incentivar o conhecimento de iniciativas capazes de mudar a

prática médica.

o Acreditar que mudança de comportamento é possível.

o Identificar fatores facilitadores e dificultadores para mudanças.

o Lidar com a incerteza e comunicar ao paciente

Consequências na prática assistencial

o Redução de inaceitável variabilidade na prática clínica

o Melhora nos desfechos dos pacientes

o Tomada de decisão clínica mais racional

Consequências na prática assistencial

Dados da história clínica, achados de exame físico e exames

complementares são ferramentas diagnósticas.

Os valores preditivos das diversas ferramentas diagnósticas

dependem da prevalência da condição em questão na

população da qual o indivíduo faz parte.

Summerton N. Making a diagnosis in primary care: symptoms and context. Br J Gen Pract 2004; 54:570-571

Considerações sobre Raciocínio Clínico

O valor central das prevalências na determinação do valor de

uma ferramenta diagnóstica faz com que uma mesma

ferramenta tenha valores diferentes em diferentes cenários.



A baixa prevalência de inúmeras doenças na atenção primária

faz com que os valores preditivos de muitos testes

diagnósticos, tradicionalmente úteis em outros níveis de

atenção, sejam pequenos na APS.



O médico generalista tem a função de aumentar a

probabilidade de doença nas pessoas encaminhadas a outros

níveis de atenção, fazendo com que os valores preditivos dos

testes diagnósticos utilizados pelos especialistas sejam muito

maiores, justificando sua utilização (função de filtro).

Gervas J, Fernández MP. El fundamento científico de la función de filtro del médico general. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(2):205-218.


Probabilidade pré-testeProbabilidade a priori

Evidência – dado adicionalRazão de verossimilhança

Probabilidade pós-testeProbabilidade a posteriori

Massad E, Menezes RX, Silveira PSP, Ortega NRS. Métodos Quantitativos em Medicina. Manole, 1ª ed., 2004

Probabilidade de uma hipótese é modificada por dados adicionais probabilidades a priori probabilidades incondicionais atribuídas a um

evento na ausência de conhecimento ou informação que suporte sua ocorrência ou ausência

probabilidades a posteriori probabilidades condicionais de um evento dada alguma evidência

Raciocínio Clínico – Abordagem Bayesiana

Queixa inicial (p.ex. sintomas) (Probabilidade a priori ou pré-teste)

Razões de verossimilhança provenientes de dados da história

Probabilidade pós-história

Razões de verossimilhança provenientes do exame físico

Razões de verossimilhança provenientes de testes diagnósticos

Probabilidade pós-exame físico

Probabilidade a posteriori ou pós-teste

Raciocínio Clínico – Abordagem Bayesiana


População que procura o generalista

População geral

População referenciadaFiltro

pessoalFiltro da

APS

Prevalência de câncer colo-retal

0,1% 2,0% 36%Aumento de 20 X Aumento de 18 X

Exemplo do sangramento retal

Gervas J, Fernández MP. El fundamento científico de la función de filtro del médico general. Rev Bras Epidemiol 2005; 8(2):205-218.

Função de Filtro

Limiar de testagem Limiar de tratamento

Não tratar Testar Tratar

Probabilidade de doença

Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med 1980; 302(20):1109-1117.

Decisão Clínica - Limiares

Sackett DL, et al. Clinical Epidemiology. A Basic Science for Clinical Medicine. 2nd ed., 1991

Diagnóstico instantâneoolho clínico

Reconhecimento de padrão

Estratégia

Estratégias do raciocínio clínico

Arborização ou fluxograma

Exaustão

Hipotético-dedutiva

Profissionais com menos experiência clínica

Técnica ensinada em muitas escolas

Elaboração de hipóteses e verificação dinâmicas

Descrição

Raciocínio Clínico

Testes diagnósticos não devem ser realizados se os

resultados não forem modificar o manejo

Quando a probabilidade pré-teste de uma condição é

baixa, a probabilidade de um resultado falso-positivo é

maior que a de um verdadeiro-positivo

Ann Intern Med 2012; 156:147-149

Princípios para uso apropriado de testes diagnósticos

• 75% apresentação da doença

• 25% relacionado ao paciente

“No Fault”

• 94,3% organizacional• 5,7% problemas técnicosSistema

• 83% falha de síntese• 14% falha na coleta de

dados• 3% falha de

conhecimento

Cognitivo

Etiologia do erro diagnóstico

Arch Intern Med 2005; 165:1493-1499. Slide gentilmente cedido pelo Dr. Lucas Zambon

Vieses Cognitivos

Como raciocinamos frente à incerteza?

“The Linda Problem” Linda tem 31 anos, é solteira, franca e sincera, e extremamente brilhante. Ela se

formou em filosofia. Enquanto estudante, ela era profundamente preocupada com

questões de discriminação e justiça social, e também participou de manifestações

anti-nucleares.

Qual das duas alternativas a seguir é mais provável?

a) Linda é bancária.

b) Linda é bancária e ativista do movimento feminista

Amos Tversky and Daniel Kahneman, 1983 Slide gentilmente cedido pelo Dr. Lucas Zambon

Feministas Bancárias

“The Linda Problem”

Amos Tversky and Daniel Kahneman, 1983 Slide gentilmente cedido pelo Dr. Lucas Zambon

Um problema médico Se um teste para detectar uma doença, cuja prevalência é

de 1/1.000, tem uma taxa de falsos-positivos de 5%, qual é a

chance de que uma pessoa com um resultado positivo tenha

a doença, supondo que você não sabe nada sobre os

sintomas ou sinais da pessoa ?

Slide gentilmente cedido pelo Dr. Lucas Zambon

Prevalência da doença:

• 1 / 1.000 Taxa de teste falso-positivo:

• 5 / 100 ou 50 / 1.000 Probabilidade de ter a doença com o teste positivo:

• 1 em 50 = 2%

Um problema médico

Slide gentilmente cedido pelo Dr. Lucas Zambon

o Sensibilidade

o Especificidade

o Valor Preditivo Positivo

o Valor Preditivo Negativo

o Curva ROC

o Razão de Verossimilhança (Likelihood ratio)

Indicadores quantitativos de desempenho de um teste diagnóstico

• Indicadores da habilidade do teste de discriminar

pessoas com a condição em questão (doença de

interesse) de pessoas sem a doença.

• Nenhum dos indicadores mencionados por si só é capaz

de representar, individualmente, o desempenho

discriminatório de um teste

• Alguns são prevalência dependentes

Indicadores quantitativos de desempenho de um teste diagnóstico

Definições e Conceitos

Interpretações possíveis para o resultado de um teste diagnóstico

Doença

Presente Ausente

Teste Positivo Verdadeiro- positivo (a)

Falso-positivo(b)

Negativo Falso-negativo(c)

Verdadeiro- negativo (d)

S = a/a+c E = d/b+d

VPP = a/a+b

VPN = d/c+d

Sensibilidade

Proporção de indivíduos com a doença que têm um teste positivo

para a doença (verdadeiros-positivos).

Sensibilidade = a/ a+c

Verdadeiros-positivos/verdadeiro positivos + falso-negativos


Especificidade

Proporção de indivíduos sem a doença que apresentam um teste

negativo (verdadeiros-negativos).

Especificidade = d/ b+d

Verdadeiros-negativos/verdadeiros-negativos+falsos-positivos


Valor Preditivo

Valor preditivo de um teste constitui-se na probabilidade da doença

dado os resultados do teste.

Valor preditivo depende da prevalência da doença na população

testada. sensibilidade e especificidade são conceitos relacionados ao teste e não variam

com a prevalência da doença na população em estudo


Valor Preditivo

Prevalência = proporção de pessoas com a condição em questão,

em uma população definida.

Prevalência = probabilidade prévia (pré-teste), ou seja, a

probabilidade da doença antes de informações adicionais

provenientes da história, do exame físico ou do resultado de um

teste diagnóstico.


Valor Preditivo

Conceito de probabilidade pré-teste (ou prevalência) é de extrema

importância para a tomada de decisões na APS.

A não apreciação deste conceito é causa de erros cometidos por

médicos trabalhando na atenção primária que tiveram sua formação

ou trabalharam por um período significativo em outros níveis de

atenção.


Valor Preditivo Positivo

O valor preditivo positivo refere-se à probabilidade do indivíduo ter

a doença já que o teste resultou positivo.

Valor preditivo positivo = a / a + b

Verdadeiro-positivos/verdadeiro-positivos + falso-positivos


Valor Preditivo Negativo

O valor preditivo negativo refere-se à probabilidade do indivíduo

não ter a doença visto que o resultado do teste foi negativo

Valor preditivo negativo = d/c + d

Verdadeiro-negativos/verdadeiro-negativos + falso-negativos


Curva ROC

O aumento de sensibilidade associa-se, para a maioria dos testes,

com perda de especificidade.

O aumento da especificidade, por sua vez, gera queda da

sensibilidade.

A relação entre sensibilidade e especificidade pode ser

representada graficamente através da curva ROC (“receiver-

operating characteristic”).


Curva ROC

Compara sensibilidade e especificidade, além da taxa de falsos-

positivos e de verdadeiros-positivos em múltiplos pontos de corte.

A curva ROC pode determinar o melhor ponto de corte para um

teste diagnóstico (aquele que dá ao mesmo tempo a melhor

sensibilidade e a melhor especificidade)


Razão de verossimilhança (Likelihood ratio)

Razões de probabilidade ou likelihood ratios

Expressa quantas vezes o resultado de um determinado teste

diagnóstico é mais provável (ou menos provável) em pessoas com

a doença comparadas com pessoas sem a doença

Pode ser positiva ou negativa

Permite converter as probabilidades pré-teste de uma determinada

condição em probabilidades pós-teste


Razão de verossimilhança (Likelihood ratio)

RVP = Sensibilidade/1 – Especificidade

RVP = a/a+c sobre b/b+d

RVN = 1 – Sensibilidade/ Especificidade

RVN = c/a+c sobre d/b +d


• Iniciativa educacional da Fundação da Associação

Americana de Medicina Interna (ABIM) – 9 sociedades de

especialistas realizaram os “top five” - Five things physicians

and patients should question

Choosing Wisely

Ann Intern Med 2012; 156:147-149

o Dosar BNP na avaliação inicial de pacientes com achados

típicos de IC

o Dosagem anual de perfil lipídico em pacientes não recebendo

terapia hipolipemiante na ausência de razões para mudança no

perfil

o Rastrear câncer de mama anualmente, a partir dos 40 anos

Situações clínicas e testes diagnósticos inapropriados

o Repetir USG para rastrear aneurisma de aorta abdominal após

um exame negativo

o CATE em pacientes com angina estável com sintomas

controlados com tratamento clínico ou que não tenham critérios

específicos de alto risco no teste de esforço.


o ECO em pacientes assintomáticos com sopros inocentes.

o ECO de rotina em pacientes com estenose aórtica leve mais

frequentemente que a cada 3 a 5 anos.


o Repetir ECO de rotina em pacientes assintomáticos com

insuficiência mitral leve com ventrículo de tamanho e função

normais.

o ECG para rastreamento de doença cardíaca em pacientes com

baixo a médio risco de doença coronariana.


o Teste de esforço para rastreamento de adultos assintomáticos

de baixo risco.

o Cintilografia ou ECO stress como exame inicial em pacientes

com DAC conhecida ou suspeita que podem se exercitar e cujo

ECG de base não tenha alterações que impeçam a interpretação

de TE.


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