medicina clínica

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Revista de Medicina Clínica Iván Petróvich Pávlov (1849-1936) ISSN: 2448-8690 Mayo del 2018, Vol. 2, No. 2. Rev Med Clin 2018;2(2):38-88. http://www.medicinaclinica.org

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Revista de

Medicina Clínica

Iván Petróvich Pávlov (1849-1936)

ISSN: 2448-8690

Mayo del 2018, Vol. 2, No. 2.

Rev

Med

Cli

n 2

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8-8

8.

http://www.medicinaclinica.org

REVISTA DE MEDICINA CLÍNICA

INDICE DEL VOLUMEN 2, NÚMERO 2

Editorial

A Propósito del Derecho de los Médicos …………………………………………………………………………………………………..... 38-39

Juan Humberto Martín González

En Portada

Iván Petróvich Pávlov …………………………………………………………………………………………………….. 40-42

Martha Alicia Sánchez-Cruz, Rodolfo Paul Uribe-González, Luis Manuel Murillo-Bonilla

Introspección

Redefiniendo la Ventana Terapéutica para la Enfermedad Vascular Cerebral …………………………………………………….…. 43-49

Luis Manuel Murillo-Bonilla

Artículo Original

Morbilidad y Mortalidad en Pacientes con Sangrado de Tubo Digestivo Alto que Requirieron Tratamiento Quirúrgico,

Atendidos en el Hospital de Alta Especialidad Centro Médico Nacional de Occidente, en un Periodo de 5 Años …..... 50-56

Lizola-Hernández Jaime José, Ramírez-González Luis Ricardo, González-Ojeda Alejandro, Fuentes-Orozco Clotilde

Artículo de Revisión

Diagnóstico Actual en la Enfermedad de Alzheimer…………………………………………………………………………………………….…... 57-73

Francisco Javier Barrera López, Esteban Antonio López Beltrán, Natalia Baldivieso Hurtado, Itzel Valeria Maple Álvarez,

María Antonia López-Moraila, Luis Manuel Murillo-Bonilla

Medicina de Pregrado

Síndrome de Ovarios Poliquísticos …………….………………………………………………………………………………………………………..…. 74-85

Ana Karen Vázquez-Bañuelos, Alejandra Anahí Delgado-Martínez, Candibel Fuentes-Gómez, Fabiola Monroy-Rodríguez

Estadísticas en Salud

Panorama de la Investigación en México: Estado Actual de Indicadores de Ciencia y Tecnología …..………………….... 86-88

Fuentes-Gómez Candibel, Vázquez-Bañuelos Ana Karen, Delgado-Martínez Alejandra Anahí, Murillo-Bonilla Luis Manuel

Martín-González JH, Derechos de los Médicos

Editorialsegunda linea de espacio

A Propósito del Derecho de los MédicosDr. Juan Humberto Martín González

Profesor de Ginecología de la Faculta de Medicina de la Universidad Autónomade Guadalajara.

31 de Mayo del 2018

Correspondencia:Dr. Juan HumbertoMartín González, CallePablo Neruda #3265–3erpiso, Colonia Provi-dencia, Guadalajara,Jalisco, México. CP [email protected]

El pasado mes de abril nos informaron, nosconmovieron, nos alarmaron y concentraron entorno a que leímos u oímos, en la prensa escrita,televisiva y/o en las redes sociales; el LLAMA-DO A LA SOCIEDAD MÉDICA porque:

¿Sabía usted que en Oaxaca un Traumató-logo fue privado de la libertad debido a queun niño con una fractura que ameritaba mane-jo quirúrgico desafortunadamente falleció enquirófano? El juez determinó juzgarlo por ho-micidio DOLOSO porque operó de urgenciaa su paciente en un hospital privado que nocontó con lo necesario para revertir una reac-ción adversa, inesperada y no predecible a unmedicamento que se usa habitualmente en lasanestesias.

Rubén Vasconcelos Méndez, fiscal Generalde Justicia de Oaxaca señaló que el médico trau-matólogo y anestesióloga que intervinieron almenor que perdió la vida durante la operación,podrían pasar entre 8 y 20 años en prisión. Elfiscal señala que la tipificación del delito está ca-talogada, como homicidio doloso con agravantede responsabilidad médica.

Los hechos son los siguientes: en noviembrede 2017 el niño Edward Luna Trujillo sufrió unacaída al jugar, por lo que fue llevado al hospi-tal civil Dr. Aurelio Valdivieso de Oaxaca, peroen ese lugar se encontraban en paro de labo-res, provocando que lo trasladaran a la clínicaprivada Del Valle donde fue atendido por elDr. Luis Alberto Pérez Méndez, Traumatólogocon especialidad en Ortopedia Pediátrica y laAnestesióloga Gabriela Cruz López.

El Colegio de Cirujanos Ortopedistas de Oa-xaca en conferencia de prensa, exigió a las auto-ridades que hagan las investigaciones pertinen-tes y que sean peritos especialistas en medicinalos encargados de ello:

“La intención del médico no era que el niño mu-riera, era que se recuperara. Se siguieron todos losprotocolos médicos, el peritaje no puede estar sesgadode un lado ni de otro”

La Dra. Miroslava Solórzano señala que laacusación por homicidio doloso puede ser muypeligrosa para los médicos, ya que se puede acu-sar de asesinato intencional ante el fallecimientode un paciente.

El Dr. José Narro Robles Secretario de Saludde México, mencionó que no se puede juzgarcomo negligencia cualquier situación que no seaexitosa.

En reportes posteriores en al menos en 70ciudades del país diferentes médicos salieron alas calles el domingo 8 de abril para exigir laliberación del doctor. Pidiendo que no crimina-licen la profesión.

El día 12 de abril del 2018, el AbogadoAbraham Dávila Rodríguez confirmó el auto delibertad del médico Pérez Méndez, sin embar-go, se negó a informar si se reclasificó el delito,únicamente calificó la detención como un “actoinjusto que nunca más debe de presentarse”

Esto es lo que nos faltaba para enrarecer esteambiente político electoral que estamos vivien-do.

Me encuentro reflexionando con ustedes pa-ra que a los padres del niño que falleció y al

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Revista de Medicina Clínica • Año 2018 • Vol. 2, No. 2.

resto de la ciudadanía, les podamos trasmitirque nosotros, el grupo de médicos del país, quenuestra lucha es en contra de las injusticias ha-cia nosotros, hacia nuestra práctica diaria. Yaque sabemos todo lo que puede pasar en unprocedimiento de riesgo “X” o incluso de mane-ra aguda o crónica; que entiendan que el dolor

es compartido y hacemos siempre nuestro mejoresfuerzo pero no todo está en nuestras manos.Sabemos también que todos nos vemos refleja-dos en un caso similar o en su lugar, pero somosy seremos conscientes de esforzarnos al cientouno por ciento invariablemente de las circuns-tancias.

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Sánchez-Cruz MA, et.al. Iván Petróvich Pávlov

En Portadaaqui hay un espacio imaginario

Iván Petróvich Pávlov(14 de septiembre 1849 – 27 de febrero 1936)

Martha Alicia Sánchez-Cruz, Rodolfo Paul Uribe-González y Luis ManuelMurillo-Bonilla.

31 de Mayo del 2018

Autores:La Dra. Martha AliciaSánchez-Cruz y el Dr. Ro-dolfo Paul Uribe-Gonzalezson medicos investigadoresasociados en el InstitutoPanvascular de Occidente.

Correspondencia:Dra. Martha AliciaSánchez-Cruz, Tarascos#3432-6, Col. Monraz, Gua-dalajara, Jal. Mex. CP [email protected]

Introducción

Iván Petróvich Pávlov (14 de septiembre 1849– 27 de febrero 1936) fue un psicólogo y fi-siólogo ruso conocido principalmente por el

desarrollo del concepto de reflejo condiciona-do. En su ahora clásico experimento, entrenó aun perro hambriento para salivar al sonido deuna campana, el cual fue previamente asocia-do al avistamiento de alimento. Desarrolló unconcepto similar enfatizando la importancia delcondicionamiento relacionado con la conductahumana al sistema nervioso. Recibió el premioNobel en medicina en 1904 por su trabajo enlas secreciones digestivas abarcando cualquierjugo obtenido desde el tracto intestinal, desdelas glándulas salivales hasta el intestino grueso.

Juventud y educación

Pávlov nació el 14 de septiembre de 1849 enRyazán, Rusia. Siendo hijo de un Patriarca Or-todoxo, estudió en una escuela de la iglesia ycursó sus estudios secundarios en el seminarioteológico de la ciudad, donde se le permitiódesarrollar y enfatizar sus propios intereses. Es-te clima intelectual y los escritos de divulgacióncientífica del escritor ruso Pissarev, además dela inspiración traída por las ideas de CharlesDarwin y I.M. Sechenov, padre de la fisiologíarusa condujeron a Pavlov a dejar sus estudiosde teología a favor de los estudios de la ciencia.

Pávlov estudió química y fisiología en la Uni-versidad de San Petesburgo y culmina sus estu-dios en ciencias naturales en 1875 para despuésmatricularse en la Academia Médica Imperialen San Petesburgo con el objetivo de conseguir

la cátedra en fisiología, la cual únicamente eraposible si contaba con el título de médico, y don-de lograría hacer su tesis de posgrado sobre losnervios motores del corazón en 1883.

El descubrimiento fisiológico

innovador

Tras graduarse, Pávlov trabajó varios años enel laboratorio de fisiología con el fisiólogo car-diovascular, Carl Ludwig en Leipzig, Alemaniay con el fisiólogo gastrointestinal, Rudolf Hei-denhain en Breslau, Polonia. Esta etapa forma-tiva fue de gran importancia porque le permi-tió desarrollar lo que Pávlov denominó “pensa-miento fisiológico” y habilidades de laboratorioque le serían de extrema utilidad en su produc-tiva carrera como investigador.

Con Heidenhain ideó una operación en don-de creó y una bolsa exterior en el estómago deun perro y mantuvo el suministro de los nerviospara estudiar las secreciones gastrointestinales.Después pasó 2 años en unos laboratorios enSan Petesburgo donde investigó la fisiología car-diaca y la regulación de la tensión arterial.

En 1890, a sus 41 años Pávlov toma cargocomo director del departamento de fisiologíaen el recién inaugurado Instituto de MedicinaExperimental y forma parte como profesor defarmacología de la Academia Médica Imperial.Estas posiciones trajeron el apoyo institucionalpara obtener su propio laboratorio y la posibili-dad de trabajar en sus propias ideas.

Las investigaciones científicas de Pávlov sepueden agrupar en tres áreas: la fisiología dela circulación de la sangre, el estudio de las

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Revista de Medicina Clínica • Año 2018 • Vol. 2, No. 2.

glándulas digestivas y el estudio de los reflejoscondicionados que luego fue extendido a unateoría de la función cerebral, las bases biológicasde la personalidad y el estudio de la neurosis.

En su primera serie de experimentos, entre1876 y 1888 se enfocó en los nervios que trans-miten sensaciones y crean movimientos en todoel cuerpo. Sus observaciones lo llevaron a con-cretar que el ritmo y la fuerza de los latidosdel corazón son regulados por fibras nerviosasespecíficas. Hoy en día conocemos dos tiposde nervios autónomos (simpáticos y parasim-páticos) capaces de producir efectos que en elcorazón, como lo describió Pávlov.

Con impacto histórico limitado, la metodo-logía de Pávlov era en esencia la misma de lostrabajos posteriores. Utilizaba mediciones repe-tidas de un proceso fisiológico conocido. Estascondiciones, además del estricto control impues-to por Pávlov fueron un sello metodológico delinvestigador ruso.

En la segunda fase de su trabajo científico(1888-1897) estudió las glándulas digestivas , lo-grando publicar un libro sobre el tema, por locual es considerado pionero en la gastroente-rología. Él buscaba encontrar los mecanismosresponsables de la secreción de jugos gástricosen los distintos lugares del sistema digestivo co-mo respuesta a la ingesta de alimento. En 1888descubrió los nervios del páncreas que contro-lan el flujo de insulina; en 1889 descubre losnervios que controlan las glándulas gástricas,mérito con el cual obtuvo el premio Nobel.

Además de la característica metodológicade Pávlov, éste tenía una habilidad innata enel aspecto quirúrgico digno de admiración quehizo posible el descubrimiento de los reflejoscondicionados. Sus habilidades como cirujanolo hicieron capaz de introducir un catéter en laarteria femoral de un perro casi sin dolor y sinuso de anestesia para registrar la influencia enlos vasos sanguíneos de varios estímulos farma-cológicos y psicológicos. Al disecar de maneracuidadosa los finos nervios cardiacos pudo de-mostrar el control de la fuerza del latido delcorazón por los nervios; al estimular los extre-mos cortados de los nervios cervicales, mostrólos efectos de los nervios vagos en el corazón.Con estas labores, Pávlov pudo completar sutesis en 1883 acerca de los nervios cardiacoscon lo cual pudo obtener el grado de doctor en

medicina.

Vida personal

Pávlov se casó con Seraphima Vasilievna Kar-chevskaya (nacida en 1855) el 1 de mayo de 1881,la cual conoció en 1879 cuando era estudianteen el instituto pedagógico en San Petesburgo.Seraphima, llamada también Sara, sufrió añosdespués una enfermedad cardiaca y murió en1947.

Los primeros nueve años fueron marcadospor problemas financieros por lo cual tuvieronque vivir separados. El primer embarazo de Saraterminó en aborto espontáneo. Tuvo un segundoembarazo donde la pareja tomó precaucionespara así poder dar a luz a su primer hijo llama-do Mirchik el cual murió de manera súbita en laniñez lo cual trajo consigo una gran depresiónen Sara.

Eventualmente la pareja tuvo cuatro hijosmás: Vladimir, Víctor, Vsevolod y Vera.

Aportes a la psicología

Curiosamente el mayor impacto de Pávlov enla ciencia no fue por su trabajo de la fisiolo-gía digestiva, sino por sus descubrimientos decondicionamiento. En la fase final de sus investi-gaciones sobre la secreción de saliva, observó unfenómeno interesante. Cuando, en sus experi-mentos, el científico presentaba por primera vezcomida a un perro, el animal salivaba una vez lacomida llegaba a su boca. No obstante, aquellosanimales que habían sido expuestos repetidasveces a varios de estos ensayos, salivaban antesde de tener contacto en la comida.

En base a esto, Pávlov sugirió que un estí-mulo previo a la comida, adquiria capacidadde producir salivación. Con ello tuvo la capaci-dad de reconocer la relevancia de este hallazgo,abandonando sus trabajos en fisiología diges-tiva, para dedicarse a la investigación de losreflejos condicionados y del condicionamientoclásico.

Este descubrimiento de Pávlov estimuló a lainvestigación de los fenómenos del condiciona-miento. Los investigadores del área continúantrabajando en los problemas planteados en su in-vestigación sistemática, como,por ejemplo ¿cuá-les son las características determinantes de la

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Sánchez-Cruz MA, et.al. Iván Petróvich Pávlov

habilidad del estímulo condicionados e incondi-cionado para asociarse? ¿Cuáles son las carac-terísticas de la respuesta condicionada? Fueronpreguntas planteadas por el trabajo de Pávlov.

Su influencia ha sido basta en la psicología.En particular, el condicionamiento clásico se haestudiado en detalle por casi 100 años en Rusia,Estados Unidos, Polonia, Inglaterra y otros paí-ses del resto del mundo. En Estados Unidos, porejemplo, los trabajos de Pávlov influenciaron elpensamiento de pioneros del conductismo comoJohn B. Watson, Clarck Hull, Keneth Spence y ainvestigadores modernos del aprendizaje comoR. Rescorla, N. Mackintosh, R. Miller y M. Dom-jan. En la actualidad se continúa investigandolos problemas clásicos, como los ya menciona-dos, pero también se estudian con detalle losmecanismos neuronales que subyacen a este tipode aprendizaje, el papel del condicionamientopavloviano y la adaptación de los organismos,y la generalidad de estos fenómenos entre espe-cies y sistemas conductuales.

A inicios de 1930, Pávlov trató de aplicar susleyes para explicar la psicosis humana. Asumióque la excesiva inhibición característica de lapsicosis era un mecanismo protector al poderexcluir los estímulos perjudiciales que habíancausado previamente una excitación extrema.En Rusia, la idea se convirtió en la base para tra-tamiento en pacientes psiquiátricos en lugarestranquilos y sin estímulos externos. El últimoartículo científico que escribió Pávlov fue para laGran Enciclopedia Médica, en 1934. Ahí discu-tió la idea de que existen dos sistemas de fibrasnerviosas. El primer sistema recibe señales del

mundo externo a través de los órganos de lossentidos. El segundo sistema canaliza las del pri-mer sistema e involucra palabras y pensamiento,este sistema sólo lo poseen los seres humanos.Pávlov pensaba que el reflejo condicionado erael principal modo en el que los seres vivos seadaptaban al medio.

Premio Nobel

En 1904, Iván Pávlov fue galardonado con elpremio Nobel de Medicina y Fisiología “en re-conocimiento a su trabajo en la fisiología de lagestión, a través del cual el conocimiento deaspectos vitales de la materia ha sido transfor-mado y ampliado”.

Muerte y Legado

Pávlov enfermó gravemente en 1935 pero serecuperó lo suficiente para participar en el quin-cuagésimo congreso de psicología internacional.Después asistió a un congreso neurológico enLondres. El 27 de febrero de 1936 muere enLeningrado (actual San Petersburgo).

El concepto más famoso de Pávlov fue el dereflejo condicionado que desarrolló junto consu asitente Iván Filippóvitch en 1901. Esta in-vestigación influenció enormemente no sólo ala ciencia, sino a la cultura popular la cual sepuede observar en el libro de Aldous Huxley“Brave New World”.

El Instituto Pávlov de Fisiología de la Acade-mia Rusia de Ciencias fue fundada en su honoren 1925 tras su muerte.

Referencias

1. Gutiérrez, G. Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936). Re-vista Latinoamericana de Psicología. 1999;31(3):557-560.

2. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1904.http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1904

3. Horsley Gantt W. (1998). Ivan Petrovich Pa-vlov. https://www.britannica.com/biography/Ivan-

Pavlov

4. Ivan Pavlov Biography.http://www.notablebiographies.com/Ni-Pe/Pavlov-Ivan.html.

5. Asratyan, E. A. (1953). I. P. Pavlov: His Life andWork. Moscow: Foreign Languages Publishing Hou-se.

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Revista de Medicina Clínica • Año 2018 • Vol. 2, No. 2.

Introspecciónsegunda linea de espacio

Redefiniendo la Ventana Terapéutica parala Enfermedad Vascular Cerebral.

Murillo-Bonilla, Luis Manuel

31 de Mayo del 2018

Autores:El Dr. Luis ManuelMurillo-Bonilla es médiconeurólogo y terapistaendovascular neurológico.Actualmetne es Directorgeneral del InstitutoPanvascular de Occidentey Editor en jefe de Revistade Medicina Clínica.

Correspondencia:Dr. Luis Manuel Murillo-Bonilla. Tarascos 3432-6,Col. Monraz, Guadalajara,Jal. Mex. C.P. [email protected]

Estamos acostumbrados a ver a la Enfer-medad Vascular Cerebral (EVC) como unevento vascular agudo que recibe el nom-

bre de ictus o ataque cerebral, en inglés stroke,el cual ocurre en un paciente previamente sanoy de forma súbita. Incluso, cuando el pacientelogra recuperar la función la pregunta frecuentees. . . . ¿Por qué presenté este evento si estabatotalmente sano? No hay nada más erróneo queel concepto previo, ver a la EVC como un eventoagudo y aislado, sin un antecedente de patolo-gía previa, porque definitivamente no es eso.

La definición de la EVC debe ser más in-cluyente y debe hacer referencia a un procesocrónico con una fase sintomática y aguda queconocemos como ataque cerebral. La definiciónconsiderando esto, pudiera ser la siguiente: “LaEnfermedad Vascular Cerebral es una enferme-dad crónica y multifactorial caracterizada porcambios crónicos la más de las veces del endo-telio, o como consecuencia de otra patologíacrónica que tiene una fase sintomática y agudadenominada ataque cerebral, que afecta la cir-culación cerebral o retiniana, ya sea por oclu-sión o ruptura de una arteria”.

Sabemos que el ataque cerebral es la segundacausa de muerte a nivel mundial (5.5 millonesde defunciones al año, 10 % de la mortalidadglobal) y primera de discapacidad. El ataquecerebral debe ser visto no como el inicio de laenfermedad, sino como la etapa última de unaenfermedad catastrófica de inicio temprano conuna larga etapa subclínica, que produce cambiospatológicos suficientes para manifestarse sinto-

máticamente alrededor de los 55 años, edad enque inicia el riesgo del ataque cerebral.

Los términos publicados actualmente hacenreferencia más al ataque cerebral que a la EVCper se, definiciones que crean confusión en losmédicos, en especial los no neurólogos, porquela mayoría de ellos confunden estas definicio-nes de ataque cerebral con lo que en realidades la EVC. Una de las primeras definiciones esla publicada por la Organización Mundial dela Salud (OMS) en 1970, definición que incluíasíntomas focales y globales de disfunción cere-bral. En 1978 la OMS excluye a la disfunciónglobal como causa de ataque cerebral, debido ala comprensión de los procesos fisiopatológicos.

La definición clásica de la OMS de 1978 de-finía ataque cerebral “stroke” como “el rápidodesarrollo de signos clínicos producidos porafección focal de la función cerebral con dura-ción mayor a 24 horas y con una aparente causavascular”. Con el uso estandarizado de la tomo-grafía computada (TC) en los 80s y la invenciónde la resonancia magnética (RM) se ha intenta-do cambiar la definición de ataque cerebral delconcepto temporal (tiempo) tradicional, por unadefinición tisular que considere la penumbraisquémica como el objetivo principal, para favo-recer los tratamientos de la fase aguda con losque contamos en la actualidad, como la trombo-lisis endovenosa y la trombectomía mecánica enel caso del infarto cerebral agudo (ICA).

Las definiciones actuales que consideran eltejido como objetivo principal en el tratamien-to, y no el tiempo, nacen de observaciones en

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Murillo-Bonilla, LM. Ventana terapéutica en EVC

el estudio de la isquemia cerebral transitoria(ICT) debido a que el Dr. GW Alberts en 2012demostró que la mayoría de las ICT tienen unaduración menor de 60 minutos, siendo cues-tionado el concepto temporal de 24 horas, locual limitaba los tratamientos que son tiempo-dependientes (Figura 1). Un año después el Dr.

RL Sacco definiría ataque cerebral como “undéficit neurológico focal y agudo con duraciónmayor a 24 horas ó evidencia por estudio deimagen de daño cerebral (infarto o hemorragia),con una causa vascular, confinado al área delcerebro, retina o médula.

Figura 1. La presencia de penumbra isquémica es dependiente del tiempo. En esta figura semuestra la presencia de penumbra isquémica por resonancia magnética demostrando su presenciaen prácticamente 100 % de los pacientes cuando son valorados en las primeras 3 horas de evolución,y como esta penumbra desaparece con el tiempo.

Las definiciones de ataque cerebral son crea-das para favorecer la pronta identificación deldaño cerebral para favorecer los tratamientosespecíficos que intentan disminuir la morbi-mortalidad de estos padecimientos. El conceptocreado con estos fines se ha denominado ven-tana terapéutica, inicialmente determinada enfunción del tiempo para la trombolisis endove-nosa en 4.5 horas, y en fechas recientes se hadefinido en función de la penumbra isquémicadando oportunidad de reperfundir el cerebroen casos bien seleccionados hasta 24 horas en elcaso de la trombectomía mecánica.

En el contexto de una enfermedad aguda, elconcepto de ventana terapéutica está bien aplica-

do en horas, pero si entendemos que la EVC esun proceso crónico (Figura 2) deberíamos enten-der que si el ataque cerebral tiene una ventanaterapéutica de minutos a horas, la EVC debetener una ventana terapéutica mucho mayor, im-plicando una ventana terapéutica de años, siconsideramos que los procesos patológicos ini-cian desde los 9 a 11 años de edad y el ataquecerebral se presenta a los 55 años o después.

El concepto de enfermedad crónica se ex-plicará a continuación mediante el proceso deateroesclerosis que es el más conocido, pero tam-bién aplica a otros procesos patológicos involu-crados en el ataque cerebral, como la fibrilaciónauricular asociada al infarto cardioembólico, y

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Revista de Medicina Clínica • Año 2018 • Vol. 2, No. 2.

la lipohialinosis asociada al infarto lacunar y la hemorragia cerebral hipertensiva (Figura 3).

Figura 2. En la figura A se muestra el concepto tradicional de ataque cerebral en donde la ventanaterapéutica juega un papel fundamental para decidir el tratamiento de los pacientes en la faseaguda; en la figura B se muestra el concepto de la EVC como una enfermedad crónica con unafase aguda llamada ataque cerebral, en donde se debe definir una ventana terapéutica en años, yconsiderar que las opciones terapéuticas son mucho más amplias.

Figura 3. Los tres procesos fisiopatológicos más frecuentemente asociados al ataque cerebral enlos pacientes con EVC son la ateroesclerosis, la fibrilación auricular y la lipohialinosis, todos ellosson procesos crónicos de larga evolución que culminarán finalmente en un ataque cerebral.

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Murillo-Bonilla, LM. Ventana terapéutica en EVC

Concepto de la EVC como

enfermedad crónica

El concepto de la EVC como enfermedad crónicanos obliga a definir el horizonte clínico de la en-fermedad, y nos permite identificar 5 momentosen los cuales podemos aplicar una ventana tera-péutica amplia: etapa de prevención primordial,etapa de prevención primaria, etapa de ataquecerebral o etapa aguda, etapa de diagnósticoetiológico y etapa de prevención secundaria.

Etapa de prevención primordial

Esta etapa es la primera en presentarse y se hadocumentado en estudios de autopsia la presen-cia de estrías lipídicas en el endotelio de niñosque fallecen por otra causa. Esta estría lipídicase ha documentado desde los 9 años de edad, yla progresión o no de esta fase de estría lipídicaa placa de ateroma dependerá de 2 factores prin-cipales: 1) la aparición de síndrome metabólico(SxMet) en los individuos, y 2) la presencia deinflamación crónica en el endotelio, la cual sepuede medir de forma indirecta con la proteínaC reactiva ultrasensible (PCR-US), marcador deinflamación no infeccioso.

La ventana terapéutica en esta etapa es, des-de el diagnóstico del SxMet hasta los 30 a 40años cuando se hacen presentes los factores deriesgo vascular (FRV) tradicionales, característi-cos de la siguiente etapa. Lo importante en estaetapa es que aun con la presencia de SxMet lossujetos son sanos, pero tienen características quefavorecerán el desarrollo de eventos vascularesa futuro. El SxMet definido por los criterios delATPIII son la presencia de 3 de 5 criterios: 1)presión arterial > 130/85 mm/Hg, 2) glucosa >100 mg/dl, 3) triglicéridos > 150 mg/dl, 4) cin-tura abdominal > 90 cm en hombres y > 80 cmen mujeres, y 5) lipoproteína de alta densidad(HDL) < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl enmujeres.

El objetivo en la etapa primordial es dismi-nuir los criterios de SxMet mediante dieta yejercicio, medidas que se deben dar de formacontinua en todos los individuos con SxMet. Siel SxMet persiste después de 6 meses a 1 año,se debe determinar la PCR-US, y si se encuen-

tra elevada se justifica el inicio de tratamientocon rosuvastatina según los resultados del es-tudio JUPITER, con esto podemos disminuir laPCR-US y elevar los niveles de HDL. Otra op-ción terapéutica en pacientes resistentes a dietay ejercicio es metformina si la PRC-US no seencuentra elevada.

Etapa de prevención primaria

Esta etapa se caracterizada por la aparición delos FRV tradicionales: hipertensión arterial, dia-betes mellitus, dislipidemia, obesidad, tabaquis-mo y alcoholismo, por lo cual hablamos de suje-tos enfermos, ahora sí, pacientes.

La ventana terapéutica se extiende desde eldiagnóstico de los FRV hasta la presencia delataque cerebral. El objetivo tradicional de estaetapa es el control de los FRV mediante metasque ya están bien establecidas y se pueden con-sultar en cualquier guía clínica, pero además delcontrol de los FRV, el objetivo debería ser que elendotelio no se enferme “endotelio sano”, paraesto, es de vital importancia implementar 2 mar-cadores biológicos útiles en esta etapa: el índicetobillo/brazo (ITB) y el engrosamiento íntima-media (EIM) de la arteria carótida común.

El ITB es el resultado de dividir presión sis-tólica de miembros inferiores entre la presiónsistólica de miembros superiores, y debería serun signo vital que se implemente de forma ruti-naria en los adultos a partir de los 30 o 40 años,en especial en los que presentan FRV. El ITB nor-mal debe ser mayor > 0.9; índices inferiores noshablan de rigidez aórtica o de ateroesclerosissubclínica.

El EIM medido por ultrasonido de la arteriacarótida común debe ser menor de 0.7 mm, porlo cual EIM mayores también están asociadosa la presencia de eventos vasculares en esta po-blación. El EIM es el mejor indicador de saludvascular que tenemos, y nos permitirá ajustarel tratamiento farmacológico de los FRV paraevitar la formación de la placa de ateroma, ovigilar el crecimiento de la misma en caso deestar presente en el paciente.

En esta etapa también se ha identificado a laenfermedad carotídea asintomática y a la fibri-lación auricular (FA) sin evento vascular como

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Revista de Medicina Clínica • Año 2018 • Vol. 2, No. 2.

parte del tratamiento. En el caso de la enfer-medad carotídea para decidir entre tratamientofarmacológico vs invasivo (endarterectomía ostent), y en el caso de la FA mediante la esta-

dificación de riesgo por medio de la escala deCHA2DS2Vasc para determinar el tratamientoantiplaquetario o anticoagulante.

Figura 4. Ruta diagnóstica para el infarto cerebral. Se inicia por facilidad con un electrocardiogramapara descartar fibrilación auricular u otro trastorno del ritmo cardiaco. Según los resultados secontinúa con un estudio Ultrasonido Doppler de Vasos de Cuello, Ecocardiograma Transtorácico,Ultrasonido Doppler Transcraneal, AngioTC o AngioRM, Angiografía por Substracción Digital yfinalmente estudios paraclínicos reumatológicos o Protrombóticos.

Etapa aguda o ataque cerebral

En esta etapa estamos ante la presencia de unpaciente sintomático y grave, en el cual su pro-nóstico dependerá del diagnóstico correcto me-diante clínica e imagen, así como de la adecua-da implementación de tratamientos generalesy específicos tanto para la isquemia como parala hemorragia intracraneal. La mayoría de lasveces recibimos un paciente con Déficit Neu-rológico Focal Agudo (DNFA), y en primerainstancia debemos descartar imitadores de ata-que cerebral. La atención del paciente se iniciautilizando en todos los pacientes tratamiento ge-neral con neuroprotección no farmacológica (O2,

solución fisiológica, presión arterial media > 60mmHg, control de la glucosa y la temperatura).Iniciada la neuroprotección no farmacológica sedebe realizar un estudio de imagen (TC/RM)que se seleccionará dependiendo el tiempo deevolución y la gravedad clínica determinada porla escala de los Institutos Nacionales de Saludde USA (NIHSS), para ahora sí confirmar si es-tamos ante la presencia de un infarto cerebralagudo o una hemorragia intracraneal.

Un paciente especial es el que presenta sínto-mas transitorios, para lo cual debemos aplicar laescala ABCD2 que nos permitirá identificar unaICT si la escala es 4 puntos o más, y con estodefinir al paciente de alto riesgo de presentar

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Murillo-Bonilla, LM. Ventana terapéutica en EVC

infarto cerebral en los siguientes 7 días.

El tratamiento específico del ataque cerebralse llama reperfusión, y se puede lograr median-te recanalización de la arteria en el caso delinfarto cerebral, drenaje del hematoma en el ca-so de la hemorragia intracerebral, y manejo dela presión arterial en todos los casos. También seincluye en el tratamiento específico el tratamien-to quirúrgico o endovascular de los aneurismascerebrales y las malformaciones vasculares.

Etapa de diagnóstico

La etapa de diagnóstico se inicia junto con laetapa previa. Los estudios dependerán del tipode ataque cerebral (isquémico o hemorrágico).En el caso de las hemorragias, la angiografía porsubstracción digital (ASD) sigue siendo el están-dar de referencia en la mayoría de los casos. Enel caso de infarto cerebral, el diagnóstico es unpoco más complejo, pero se puede establecersiguiendo pasos seriados (Figura 4 y 5).

Figura 5. Esquema simplificado que demuestra las patologías a descartar por cada uno de losestudios solicitados en un paciente con infarto cerebral agudo.

Los estudios diagnósticos si seguimos loscriterios TOAST nos permitirán determinar elmecanismo fisiopatológico del infarto cerebral,ya que esta clasificación divide el infarto en lossiguientes grupos: 1) infarto aterotrombótico (in-tracraneal, extracraneal, aortoembólico y mixto),2) infarto cardioembólico, 3) infarto lacunar, 4)infarto por vasculopatía no aterotrombótico y 5)infarto indeterminado por presentar más de unaetiología, por falta de diagnóstico en el pacientecon estudios completos o incompletos (Figura6).

Fase de prevención secundaria

El adecuado estudio etiológico nos permitiráiniciar el tratamiento oportuno al paciente pa-ra evitar la recurrencia vascular, mediante la

implementación de medidas farmacológicas einvasivas como procedimientos quirúrgicos y en-dovasculares. Esta fase, además del tratamientomédico, se debe ofrecer al paciente rehabilita-ción física, de lenguaje, cognitivo-conductualentre otras terapias, para garantizar en lo posi-ble la reintegración física, familiar y laboral delpaciente.

Conclusiones

El punto de vista actual de ataque cerebral yventana terapéutica han permitido el avanceen métodos diagnósticos y terapéuticos con elfin de reperfundir el cerebro y con esto dismi-nuir la morbi-mortalidad de los pacientes, perodeja fuera el entendimiento de la EVC comouna enfermedad crónica, haciendo de forma in-

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Revista de Medicina Clínica • Año 2018 • Vol. 2, No. 2.

voluntaria que los grupos médicos no ponganatención a las etapas de prevención primordialy primaria de la enfermedad.

El punto de vista de enfermedad crónicaplantea ampliar la ventana terapéutica de ho-ras (etapa aguda) a años si consideramos queel paciente se enferma desde etapas tempranasde la vida desde la adquisición del SxMet. Si

logramos entender esto, nos sorprenderemoscuando veamos que nuestra ventana terapéuticareal en la EVC es de años y no horas. 46 años enel mejor de los casos y 15 años en el peor de loscasos, años que nos permitirán tratar de formaoportuna a los pacientes, evitando la catástrofeque significa el ataque cerebral.

Figura 6. Clasificación TOAST para el diagnóstico etiológico de la Enfermedad Vascular cerebral.El número de pacientes y los porcentajes incluyen pacientes estudiados en 2 registros hospitalariosde la Ciudad de México, y los resultados del estudio RENAMEVASC realizado por la AsociaciónMexicana de Enfermedad Vascular Cerebral, A.C.

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Lizola-Hernández J, et.al. Mortalidad en sangrado de tubo digestivo alto

Artículo Originalsegunda linea de espacio

Morbilidad y Mortalidad en Pacientes conSangrado de Tubo Digestivo Alto que Re-quirieron Tratamiento Quirúrgico, Aten-

didos en el Hospital de Alta EspecialidadCentro Médico Nacional de Occidente, en

un Periodo de 5 Años.Lizola-Hernández Jaime José, Ramírez-González Luis Ricardo, González-Ojeda

Alejandro, Fuentes-Orozco Clotilde

31 de Mayo del 2018

Autores:El Dr. Jaime José Lizola-Hernández es cirujanogeneral adscrito al HospitalEspíritu Santo en Metepec,Estado de México, El Dr.Luis Ricardo Ramírez-González es cirujanogeneral, jefe del servicio deCirugía General de el Hos-pital de Especialidades delCentro Médico Nacional deOccidente, Unidad Médicade Alta Especialidad, ElDr. Alejandro González-Ojeda es cirujano general,Dr. en C., investigadorTitular C en la Unidad deInvestigación Médica enEpidemiología Clínica delHospital de Especialidadesde el Centro MédicoNacional de Occidente,Unidad Médica de AltaEspecialidad, La Dra.Clotilde Fuentes-Orozco esDra. en C., investigadoratitular A en la Unidad deInvestigación Médica enEpidemiología Clínica deel Hospital de Especiali-dades del Centro MédicoNacional de Occidente,Unidad Médica de AltaEspecialidad.

Correspondencia:Dr. Jaime José Lizola-Hernández, MelchorOcampo N 216, Barrio delEspíritu Santo, Metepec, Es-tado de México, CP 52140,[email protected]

Resumen

Introducción: El sangrado de tubo digestivo alto (STDA) tiene una incidencia de 100/100,000 habitantes poraño, y es una de las principales causas de hospitalización y de consulta intrahospitalaria en los servicios de cirugía. ElSTDA tiene una mortalidad del 6-10 %, siendo la principal causa la úlcera péptica (80 %). En México la informaciónepidemiológica es limitada. El objetivo fue identificar la morbilidad y mortalidad en pacientes con STDA que requirierontratamiento quirúrgico y fueron atendidos en el Hospital de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional de Occidente,en un periodo de 5 años. Material y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo identificando en losexpedientes clínicos de 5 años, los pacientes con STDA que fueron atendidos mediante procedimiento quirúrgico. Lainformación fue analizada en el programa estadístico SPSS v15 para Windows. Se utilizaron medidas de tendenciacentral y dispersión; para variables categóricas se utilizaron porcentajes y para variables numéricas media con DS omediana con rangos máximos y mínimos según la distribución de los datos. Resultados: Se incluyeron 63 pacientes;14 en 2009, 14 en 2010, 8 en 2011, 8 en 2012, 8 en 2013 y 12 en 2014. Fueron 42 (67 %) hombres y la media de edadfue de 60.9± 12.03 años. El tiempo promedio desde el ingreso hasta la realización de la cirugía fue de 71.6±4.7 horassiendo necesario 4.7±1.3 paquetes globulares. La principal causa de STDA fue la enfermedad ulcerosa péptica en el50 % de los casos, y el principal procedimiento quirúrgico utilizado fue la sutura en el sitio del sangrado en el 55 %de los casos. La complicación hospitalaria más frecuente fue la inestabilidad hemodinámica en 89 %. Se concluye queel STDA que requiere de procedimiento quirúrgico es una emergencia médica que pone en peligro la vida ya que el89 % de los pacientes presentan inestabilidad hemodinámica, además, la principal causa es la úlcera péptica, que tienesolución en la mayoría de los casos mediante sutura en el sitio de sangrado. Rev Med Clin 2018;2(2):50-56.

Palabras clave: Sangrado de Tubo Digestivo Alto, Cirugía, Úlcera Péptica.

Abstract

Morbidity and Mortality in Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding Who RequiredSurgical Treatment, Attending at the “Hospital de Alta Especialidad Centro Médico Nacionalde Occidente”, in a 5 Years Period.

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Introduction: Upper gastrointestinal bleeding (UGB) has an incidence of 100/100,000 persons per year and isone of the main causes of hospitalization and hospital consultation in surgical services. UGB has a mortality of 6-10%,most cases due to peptic ulcer (80%). In Mexico, epidemiological information is scarce. The objective was to identifymorbidity and mortality in patients with UGB who required surgical treatment and were treated at the “Hospitalde Alta Especialidad, Centro Médico Nacional d Occidente”, in a period of 5 years. Materials and Methods: Aretrospective and descriptive study was conducted, identifying the clinical files in 5 years period, all patients wasattended by a surgical procedure. The information was analyzed in the statistical program SPSS v15 for Windows.Measures of central tendency and dispersion were used; for categorical variables we used percentages and for numericalvariables means with SD or median with maximum and minimum ranges according to the distribution of the data.Results: 63 patients were included; 14 in 2009, 14 in 2010, 8 in 2011, 8 in 2012, 8 in 2013 and 12 in 2014. There were42 (67%) men and the average age was 60.9±12.03 years. The average time from hospital arrival to the completion ofthe surgery was 71.6±4.7 hours, patients need 4.7±1.3 globular in average. The main cause of UGB was peptic ulcerin 50% of cases, and the main surgical procedure used was suture at the site of bleeding in 55% of cases. The mostfrequent hospital complication was hemodynamic instability in 89%. We conclude that UGB that requires surgery is amedical emergency that endangers life since 89% of patients have hemodynamic instability, in addition, the main causeis peptic ulcer that has solution in most cases by suture at the site of bleeding.

Key Words: Upper Gastrointestinal Bleeding, Surgery, Peptic Ulcer.

I. INTRODUCCIÓN

El sangrado gastrointestinal (SGI) puedepresentarse de manera aguda o crónica,este puede poner en peligro la vida o la

calidad de esta. Se ha reportado una incidenciade 100 casos por 100 000 habitantes por año ycontinúa siendo una de las principales causasde hospitalización y de consulta intrahospitala-ria; sobre todo en los casos agudos; al servicioy manejo de cirujanos generales. El SGI se de-fine como alto y bajo, basados en la relaciónque tenga el tubo digestivo con el ligamento deTreitz. Cuando el SGI se origina por arriba delligamento de Treitz tiene una mortalidad del6-10 %, esta se relaciona principalmente con co-morbilidades de los pacientes; determinándosecomo la principal causa de sangrado que llevaa la muerte, la enfermedad por úlcera péptica(80 %).1

En México la información epidemiológicaes limitada con relación a este padecimiento.Por ejemplo, en el Hospital General de ZonaNo. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social(IMSS) en la ciudad de Durango, la tasa anualde prevalencia reportada es de 46.6 casos por1000 egresos hospitalarios.2 En una revisión re-trospectiva de todos los trabajos presentados

en congresos nacionales de gastroenterología enMéxico entre 1995 y 2002, en los que se reportanlas causas de hemorragia del tubo digestivo altodiagnosticadas por endoscopia en una muestrade 3,437 pacientes reportan como causa princi-pal la gastropatía erosiva (34.7 %), seguida porla úlcera gástrica (24 %) y la úlcera duodenal(18 %).3 En relación a la mortalidad reportadaen México asociada a este padecimiento tene-mos tasas variables que van desde 3 % en elHospital Español, 3.7 % en Hospital Médica Sur,9 % en Hospital General de México y 14 % en elHospital Universitario de la UANL en Monte-rrey.4

El sangrado de tubo digestivo alto (STDA)es una patología caracterizada por sangrado deetiología multifactorial, y puede poner en riesgola vida del que la padece. Su incidencia y pre-valencia es alta, y ocupa una de las principalescausas de atención en servicios de urgencias.

El STDA incluye al esófago, estómago y duo-deno, y puede manifestarse con hematemesis,melena o ambas y ocasionalmente hematoque-cia, o la presencia de sangre en un paciente consonda nasogástrica.5 Puede llevar al estado dechoque dependiendo del volumen y rapidez conque se presente la pérdida sanguínea.6–9

Las causas más frecuentes de STDA inclu-

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Lizola-Hernández J, et.al. Mortalidad en sangrado de tubo digestivo alto

yen: enfermedad ulcerosa péptica, desgarro deMallory-Weiss, gastritis por estrés, lesión deDieulafoy, várices gastroesofágicas y causas po-co comunes.10–20

El STDA constituye un fenómeno frecuenteen el servicio de cirugía general del Hospital deEspecialidades; Centro Médico Nacional de Oc-cidente en Guadalajara, Jalisco México. Siendoeste centro un sitio de referencia a nivel regio-nal (los estados de Nayarit, Jalisco, Colima yMichoacán). En este centro de atención hospi-talaria se brinda asistencia de salud a más de1 millón de derechohabientes al año y se brin-da la atención correspondiente en alta calidady especialización médica. A la fecha no conta-mos con un escenario claro con relación a lapoblación que ha sido manejada tanto en sudiagnóstico como en el tratamiento del STDApor nuestro servicio. Por lo tanto, este trabajoservirá de plataforma con relación al estudio fu-turo (en un segundo proyecto), de la asociaciónque existe entre las variables estudiadas (facto-res de intervención) y los resultados mostradosen el mismo.

El objetivo de este estudio es identificar lamorbilidad y mortalidad en pacientes con san-grado de tubo digestivo alto que requirierontratamiento quirúrgico, atendidos en el Hospitalde Alta Especialidad, Centro Médico Nacionalde Occidente; en población correspondiente alos 5 años previos. Como objetivo secundariodescribimos la frecuencia de las complicacio-nes secundarias a la intervención quirúrgica enpacientes con STDA.

II. SUJETOS Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo, observacio-nal y descriptivo que incluyó a todos los pacien-tes con STDA que requirieron tratamiento qui-rúrgico por fracaso de medidas conservadoras(tratamiento médico, endoscópico o de radiolo-gía intervencionista) en el servicio de CirugíaGeneral del HE CMNO, IMSS en Guadalajara,Jalisco, y que fueron tratados entre el 1 de enerode 2009 al 31 de diciembre de 2014. Para serincluidos en el análisis del estudio tenían quetener una expectativa de vida mayor a 6 mesesy no tener enfermedad crónica en estadio ter-

minal. Se excluyeron pacientes sin seguimientoclínico por parte del servicio de Cirugía Gene-ral del HE CMNO del IMSS, y aquellos que nocontaron con expediente clínico para obtenervariables de seguimiento.

Se obtuvieron todos los expedientes clínicosde los pacientes incluidos en el estudio.

Las variables analizadas incluyeron edad, se-xo, días de estancia hospitalaria desde el ingresohasta el momento de la cirugía, número de pa-quetes globulares transfundidos en el mismo pe-riodo de tiempo, causa del STDA (enfermedadulcerosa péptica, desgarro de Mallory-Weiss,gastritis por estrés, lesión de Dieulafoy, vári-ces gastroesofágicas, cáncer gástrico, hemobilia,fístula aortoduodenal) confirmada por estudiodiagnóstico (endoscopía de tubo digestivo alto,angio-TC, angiografía ó gamagrama con eritro-citos marcados con Tc99, según el caso), tipo detratamiento médico, intervencionista y quirúr-gico, complicaciones agudas del STDA y otrascomplicaciones asociadas al STDA y mortalidad.El análisis estadístico fue descriptivo e incluyómedidas de tendencia central y dispersión se-gún la distribución de los datos. Los resultadosfueron expresados como proporción para lasvariables categóricas, y media con desviaciónestándar ó mediana con rangos máximos y mí-nimos para las variables numéricas según sudistribución de normalidad. Los análisis fueronrealizados con programa estadístico SPSS v15para Windows.

III. RESULTADOS

Se incluyeron 63 pacientes con STDA que requi-rieron tratamiento quirúrgico; 14 en 2009, 14 en2010, 8 en 2011, 8 en 2012, 8 en 2013 y 12 en2014. Fueron 42 (67 %) hombres y la media deedad fue de 60.9±12.03 años (Tabla 1).

La principal causa de STDA fue la enferme-dad ulcerosa péptica en 33 (50 %) pacientes. Elmétodo diagnóstico más utilizado fue la endos-copía de tubo digestivo alto en 56 (89 %) casos.Dentro de las opciones de tratamiento médicoutilizado es importante señalar que a pesar deque el 100 % de los pacientes recibió inhibidoresde bomba de protones, 9 (15 %) pacientes requi-rieron el empleo de tratamiento conjunto ya sea

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Revista de Medicina Clínica • Año 2018 • Vol. 2, No. 2.

con Octreotide en el 6 (10 %) casos o propanololen 3 (5 %) casos, esto según el origen y causadel STDA. De las opciones de tratamiento inter-vencionista, únicamente dos fueron utilizadas,la inyección de epinefrina en 22 (35 %) pacientesy bandeo endoscópico en 2 (3 %).

El tiempo transcurrido desde el ingreso hos-pitalario al inicio del tratamiento quirúrgico fuede 71.6±4.7 horas, siendo necesario el uso de4.7±1.3 paquetes globulares por paciente.

Con relación al tratamiento quirúrgico, 36(55 %) recibieron tratamiento con sutura prima-ria del sitio de sangrado, sin embargo, esto tienerelación con la principal causa de sangrado iden-tificada en este estudio (Tabla 1). En 33 % de lospacientes se requirió un doble procedimiento enel mismo tiempo quirúrgico y, en 17 % de lospacientes, aunque fueron laparotomizados no seles realizó ninguna intervención específica paracohibir el sangrado.

En la figura 1 se muestra la morbi-mortalidad de los pacientes. La inestabilidadhemodinámica fue la complicación más frecuen-te presentada en 56 (89 %) de los pacientes, se-guida de desequilibrio ácido-base en 27 (43 %),infección del torrente sanguíneo en 4 (38 %) yfalla renal aguda en 24 (32 %). La morbilidadglobal se presentó en el 50.5 % de la población,y la mortalidad ocurrió en 14 (22 %) pacientes,ocurriendo esta en un tiempo medio de 3.7 me-ses después de la cirugía.

IV. DISCUSIÓN

Se estima una mortalidad aproximada de 6 %-10 % en series internacionales y del 3 %-14 % enseries nacionales (tanto en pacientes tratadospor asistencia pública como privada) de pacien-tes que presentan sangrado de tubo digestivoalto, y está determinada por la comorbilidadde los pacientes.1, 2 En nuestro estudio encon-tramos una mortalidad de 22 %, superior a loreportado en otras series, sin embargo nosotrostomamos en cuenta que estos pacientes fueronintervenidos quirúrgicamente una vez agotadaslas opciones terapéuticas tanto médicas comolas mínimamente invasivas21–28 Tabla 1. Características demográficas y clínicas

de la población

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Lizola-Hernández J, et.al. Mortalidad en sangrado de tubo digestivo alto

Con relación a este último punto es impor-tante señalar que solo el 38 % recibió una op-ción intervencionista mínimamente invasiva, es-to probablemente represente una limitante enla oferta terapéutica de nuestra institución ypuede ser objeto de estudio para identificar sital carencia impacta en la mortalidad por enci-ma de la esperada para esta patología. Un datoimportante que no suelen mencionar las seriesconsultadas es el tiempo promedio en el que lospacientes fallecen, nosotros encontramos queeste corresponde a 3.7 meses.

Con relación a la principal causa de sangra-do de tubo digestivo alto encontramos cifras quecoinciden con las series internacionales,1 siendola principal en nuestro estudio la enfermedadulcerosa péptica en el 50 % de los casos (com-parada con el 80 % reportado en otras seriesinternacionales), sin embargo, contrasta con lareportada por estudios mexicanos donde identi-fican como causa principal la gastropatía erosivaen un 34.7 % de los casos.2

Dentro de la morbilidad probablemente val-dría la pena ser más detallado y específico enestudios posteriores sobre todo para determinar

la relación que tiene la presentación de compli-caciones o comorbilidades tanto prequirúrgicoscomo postquirúrgicos en el desenlace de nues-tros pacientes.

La limitante más importante de nuestro estu-dio es el diseño retrospectivo, con lo cual es muyprobable que no pudiéramos identificar todaslas variables asociadas a morbi-mortalidad enpacientes con Sangrado de Tubo Digestivo Altotratados mediante procedimientos quirúrgicos,además, la población estudiada es pequeña, locual no nos permitió realizar un análisis biva-riable o multivariable que permitiera identificarfactores de mal pronóstico o asociados a morbi-mortalidad en esta población.

Podemos concluir que los resultados denuestro estudio nos permiten diseñar en unfuturo estudios de asociación o causalidad pa-ra determinar las variables que influyen en lamorbilidad y mortalidad de los pacientes consangrado de tubo digestivo alto sometidos a tra-tamiento quirúrgico, probablemente evaluandolas carencias con las que contamos en relacióncon opciones terapéuticas de mínima invasión.

Figura 1. Resultados clínicos de morbilidad en los pacientes con Sangrado de Tubo Digestivo Altotratados mediante cirugía

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Articulo de Revisión

Diagnóstico Actual de la Enfermedad deAlzheimer

Francisco Javier Barrera López, Esteban Antonio López Beltrán, Natalia

Baldivieso Hurtado, Itzel Valeria Maple Álvarez, María Antonia López-Moraila,

Luis Manuel Murillo-Bonilla.

31 de Mayo del 2018

Resumen

Demencia se define como el deterioro adquirido de las capacidades cognitivas que entorpece la realización satisfactoriade las actividades diarias. Realizamos una revisión que pretende establecer las pautas para el diagnóstico de demencia.Específicamente se analizará la Enfermedad de Alzheimer, ya que es la principal causa de demencia, en especial enpersonas mayores de 65 años, representando el 60 % de los casos. Se revisan los criterios diagnósticos del DSM V yCIE-10, así como los criterios más recientemente establecidos (Dubois y NIA-AA), y el diagnóstico de imagen anatómicoy funcional con TC, RM, PET y SPECT cerebrales. Finalmente realizamos una revisión de los biomarcadores másutilizados en LCR y plasma para el diagnóstico precoz de esta enfermedad. Rev Med Clin 2018;2(2)57-73.Palabras clave: Demencia, Enfermedad de Alzheimer, proteína tau, beta-amiloide

Autores:El Dr. Francisco JavierBarrera López, Esteban An-tonio López Betrán, NatailaBaldivieso Hurtado e ItzelValeria Maple Álvares sonestudiantes de pregrado dela Facultad de Medicina dela Universidad Autónomade Guadalajara; La Dra.María Antonia LópezMoraila es coordinadoraacadémica del demarta-mento de neurología de laFacultad de Medicina dela Universidad Autónomade Guadalajara; el Dr. LuisManuel Murillo-Bonillaes jefe del servicio deneurología de la Facultadde Medicina de la Uni-versidad Autónoma deGuadalajara.

Correspondencia:Dr. Luis Manuel Murillo-Bonilla, Tarascos # 3432-6,Col. Monraz, Guadala-jara, Jal. Mex. CP [email protected]

Abstract

Current Diagnosis of Alzheimer’s Disease

Dementia is defined as the acquired impairment of cognitive abilities that hinder the satisfactory performance ofdaily activities. We perform this paper in order to establish a guide for dementia diagnosis. Specifically, we analyzedAlzheimer’s disease the main cause of dementia, especially in people over 65 years of age, representing 60% of cases. Wereview the diagnostic criteria of the DSM V and ICD-10, as well as the most recently criteria (Dubois and NIA-AA),and the anatomical and functional image diagnosis with CT, MRI , PET and brain SPECT. Finally, we conducted areview of the most used biomarkers in CSF and plasma for the early diagnosis of this disease.Keywords: Dementia, Alzheimer disease, tau proteín, b-amiloid

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Barrera-López FJ, et.al. Enfermedad de Alzheimer.

I. Introducción

Las demencias se definen como el deterioroadquirido y sostenido de las capacidadescognitivas en un paciente alerta, que en-

torpece la realización satisfactoria de las activi-dades diarias, por lo que debe ser distinguidodel retraso mental y del delirio. Las demenciaspueden ser tan severas que afectan de mane-ra significativa las esferas sociales, familiaresy laborales de los pacientes.1, 2 Por otro lado,debe hacerse el diagnóstico diferencial con eldeterioro cognitivo leve (DCL), que puede serun estado normal que incrementa el riesgo dedemencia, pudiéndose manifestar con trastor-nos de memoria y de otras funciones corticalessin reunir criterios de demencia. En algunas se-ries el DCL está asociado con un incrementoen el riesgo de demencia en 12-15 % por año,comparado con el 2 % de riesgo poblacional.3

Un problema importante con las demenciases que estas tienen múltiples diagnósticos ha-ciendo necesario el establecimiento de criteriosclínicos y paraclínicos. Las demencias puedenser degenerativas como la Enfermedad de Alz-heimer (EA), la enfermedad de Pick (EP), laEnfermedad de Parkinson (EPi), la Enfermedadde Huntington (EH) y la parálisis supranuclearprogresiva (PSP) entre muchas otras; adquiri-das como la demencia vascular (DVasc), escle-rosis múltiple (EM), neoplasias intracraneales,traumatismo, hidrocefalia, priones, entre otros;y potencialmente reversibles como trastornostóxico/metabólicos (hipotiroidismo, diálisis re-nal, deficiencia de vitamina B12, alcoholismo,desnutrición, etc.), infecciosas (VIH/SIDA, neu-rosífilis, tuberculosis, criptococosis, encefalitisviral, etc.) y depresión mayor.2

La principal causa de demencia degenerati-va es la EA en un 60 %, seguida de la DVasc querepresenta el 12.5-27 % de los casos. Otras de-mencias degenerativas frecuentes son la demen-cia fronto-temporal presente en sujetos jóvenes,y la demencia por cuerpos de Lewy en sujetosmayores de 65 años.4

Algo que se debe tomar en cuenta es quemuy pocas personas están familiarizadas conel cuidado y tratamiento de una persona condemencia, ya que esta hasta la fecha no tienecura alguna, por lo que genera una gran dis-capacidad y dependencia hacia los cuidadores,

afectando la calidad de vida de estos. El costo es-timado de las demencia en 2010 fue de $604,000millones de dólares estadounidenses.5

II. Aspectos Generales Sobre las

Demencias

II.1 Epidemiología

Para 2011 existían 35.6 millones de personascon demencia, número que está en aumento.La prevalencia es 2-3 % entre los 70 y 75 añosy aumenta drásticamente al 20-25 % en perso-nas de 85 años o más,6 siendo discretamentesuperior en mujeres por arriba de los 85 añospara EA.7 Para el 2020 se estima que habrá42 millones de pacientes con demencia y parael 2040, 81 millones.8, 9 Para el 2050, diversosestudios epidemiológicos mencionan que 2000millones de personas serán mayores de 60 añosa nivel mundial,5 por lo cual se espera un incre-mento drástico en el número de pacientes condemencias (Figura 1).

Figura 1. Número estimado de personas que vie-ven con demencia a nivel mundial. Modificadode Ferri et al., 2015.8 Los datos se muestran enmillones.

Si bien las demencias tienen distribuciónmundial, existe una mayor prevalencia en paísesen vías de desarrollo, posiblemente asociado aun incremento en los factores de riesgo vascular:hipertensión, tabaquismo, obesidad, dislipide-mia y diabetes. En 2001, 60 % de los pacientescon demencia vivían en países en vía de desa-rrollo y se estima que en 2040, el 70 % de los

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pacientes vivan en países en vías de desarro-llo, especialmente China, India y Latinoamérica(Tabla 1).10

Latino América (LatAm) es la región del

mundo con más alta prevalencia de demencia(8.4 %) después de Africa/Medio oriente (8.7 %)en personas > 60 años, y se estima que esta pre-valencia incrementará hasta 4 veces para 2050.

Número absolutode personas mayo-res de 60 años condiagnóstico de de-mencia (millones

2001 2020 2040

Europa del Oeste 4.9 6.9 9.9Europa del Este baja mortalidad adultos 1.0 1.6 2.8Europa del Este alta mortalidad adultos 1.8 2.3 3.2Norte América 3.4 5.1 9.2Latino América 1.8 4.1 9.1África del Norte y Este Medio 1.0 1.9 4.7Pacífico Occidentel Desarrollado 1.5 2.9 4.3China y países en vía de desarrollo del Pacífico Occidental 6.0 11.7 26.1Indonecia, Tailanda y Sri Lanka 0.6 1.3 2.7India y el Sur de Asia 1.8 3.6 7.5África 0.5 09 1.6

Total 24.3 42.3 81.1

Tabla 1. Estimado mundial del número absoluto de casos con demencia de acuerdo al estudio delConsenso Delphi. Modificado de Ferri, et al.,2005.8

El impacto será mayor en países de LatAmcon ingresos medios/altos como: Argentina, Bra-sil, Chile, Costa Rica, Cuba, Colombia, Repúbli-ca Dominicana, Ecuador, México, Perú, Uruguayy Venezuela. La menor prevalencia se reporta enBrasil con el 2 % y la más elevada en Venezuelacon el 13.7 %.11, 12

II.2 Clasificación de las Demencias

Las demencias deben ser vistas como un sín-drome progresivo y multifactorial producidopor varias enfermedades más que una sola en-fermedad. El concepto tradicional de demenciaconsidera 2 categorías fundamentales: a) Lasdemencias neurodegenerativas llamadas irrever-

sibles y b) las demencias no neurodegenerativaso potencialmente reversibles (Tabla 2).13 Estaclasificación es útil pero simplista, ya que lospacientes frecuentemente tienen más de unaenfermedad que dificulta la clasificación de lasdemencias, teniendo muchas veces que clasificaral paciente como portador de demencia mixta,esto es, el paciente puede presentar cierto gra-do de neurodegeneración, y tener componentevascular que dificulte el diagnóstico preciso.También se ha clasificado a las demencias de-pendiendo su presentación clínica, entre las quetienen afección de predominio cortical y las quetienen afección subcortical con diferente gradode involucramiento de vías largas, núcleos de labase, tallo cerebral o cerebelo:14

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Ejemplos de trastornos cognitivios y síndromes demenciales, dividido en 2 categorías:Neurodegenerativos y No NeurodegenerativosNeurodegenerativos No Neurodegenerativos

Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular (demencia multi-infarto,enfermedad de pequeño vaso, hematomassubdurales subagudos/crónicos, encefalopa-tía hipóxica/isquémica

Demencia con cuerpos de Lewy, Enfermedadde Parkinson/Demencia

Hidrocefalia de presión normal

Degeneración lobar Frontotemporal Causas metabólicas (encefalitis límbica, en-cefalopatía de Hashimoto, encefalopatía porcanales de potasio dependientes de voltaje

Trastornos del movimiento no parkinosianos(Enfermedad de Huntington, enfermedad deWilson, atrofia Dentadorubral-palidoluisiana)

Depresión, trastorno bipolar

Trastorno cognitivo/Demencia por alcohol Causas neoplásicas/paraneoplásicas (encefa-lopatía anti-NMDA y CRMP-5, tumor cere-bral)

Encefalopatía traumática crónica Causas infecciosas (sífilis, trastorno neurocog-nitivo asociado a VIH)

Enfermedad por Priones (Enfermedad deCreutzfeldt-Jakob, insomnio familiar fatal)

Causas tóxicas (plomo, arsénico, pesticidasorganofosforados)

Demencia relacionada con Esclerosis Múltiple Vasculitis (vasculitis primaria del sistema ner-vioso central, enfermedad de Becet, relaciona-da con Lupus Eritematoso Sistémmico)

Enfermedad de Neurona Motora (EsclerosisLeteral Amiotrófica, Esclerosis Lateral Prima-ria)

Deficiencia de vitaminas (B12, tiamina, ácidofólico)

Tabla 2. Concepto tradicional en la clasificación de las demencias. Modificado de Chrem MéndezP.8

II.2.1 Predominio Cortical

• Enfermedad de Alzheimer

• Demencia frontotemporal: enfermedad depick, afectación cuerpo estriado, degenera-ción lóbulo frontal, afectación de neuronamotora.

• Degeneraciones focales: demencia semán-tica, atrofia cortical posterior, afasia prima-ria progresiva, prosopognosia progresiva,amusia.

II.2.2 Predominio Subcotrical

• Degeneración corticobasal

• Demencias por cuerpos de Lewy

• Parálisis Supranuclear progresiva

• Enfermedad de Parkinson-Demencia

• Enfermedad de Huntington

• Atrofia de Sistemas Múltiples

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II.3 Diagnóstico de las DemenciasEl diagnóstico preciso de las demencias es com-plejo, pero debe incluir 4 elementos para uncorrecto diagnóstico: a) historia clínica, b) ex-ploración física con énfasis en el estado mentalmediante pruebas diagnósticas como el “EstadoMental Mínimo de Folsntein” y la “prueba MO-CA”, c) estudios de laboratorios encaminadosa descartar problemas sistémicos o metabólicoscomo química sanguínea, niveles de vitaminaB12, perfil tiroideo, niveles de vitamina D, en-

tre otros, y d) estudios de imagen estructural ofuncional como tomografía o resonancia mag-nética. En la tabla 3 se muestran algunos datosclínicos útiles en la sospecha diagnóstica de losdiferentes tipos de demencia.13, 14

El abordaje clínico debe hacer hincapié enel patrón de inicio, así como la evolución de laenfermedad, además, la sospecha clínica debeser enfocada a buscar una causa reversible o noreversible, para enfocar los estudios a la posiblecausa etiológica de la enfermedad.

Perlas en el Diagnóstico de Demencias Frecuentes

Signos/síntomas Clínicos Comunes Sugerencia de Diagnóstico

Alteración progresiva de la memoria Enfermedad de AlzheimerAlteración cognitiva escalonada, signos sensi-tivos o motores, factores de riesgo vascular

Demencia Vascular

Alucinaciones, fluctuaciones del estado men-tal, parkinsonismo

Demencia con cuerpos de Lewy

Deshinibición del comportamiento, pérdidade empatía, hiperfagia/hiperoralidad, afasia

Demencia frontotemporal variedad del com-portamiento

Múltiples caídas, rigidez axial, parálisis verti-cal de la mirada, falta de respuesta a levodopa

Parálisis supranuclear progresiva

Asimetría motora en la exploración, apraxia,síndrome de miembro extraño

Síndrome corticobasal

Caídas recientes o aceleración/desaceleraciónde la cabeza, lentitud psicomotora

Hematoma subdural

Incontinencia urinaria, marcha apráxica oimantada, alteración cognitiva

Hidrocefalia de presión normal

Cefalea, malestar general, cambios del com-poramiento

Vasculitis (lupus eritematoso sistémico, vas-culitis primaria del sistema nervioso central)

Episodios psicóticos, corea, cambios de perso-nalidad

Enfermedad de Huntington

Polifarmacia (antidepresivos tricíclicos, oxibu-tinina, topiramato, famotidina, metronidazol,entre otros)

Demencia tóxica por polifarmacia

Tabla 3. Datos clínicos cardinales “perlas” para sospechar el diagnóstico clínico de las demencias,modificado de Chrem Méndez P.1

II.3.1 Valoración Clínica

La valoración clínica debe incluir el examen delas funciones mentales que incluya la explora-ción de múltiples dominios incluyendo: esta-do de alerta, atención, concentración, memoria,lenguaje, habilidades visuoespaciales, funcionesejecutivas, aptitudes de comportamiento social,

personalidad, juicio, entre otras.La valoración de las funciones mentales es com-pleja, y más su cuantificación, para lo cual, exis-ten algunas escalas que nos facilitan su explo-ración. La más utilizada es el inventario del“Estado Mental Mínimo de Folsntein” (MMSE,de sus siglas en inglés “Mini Mental State Exa-mination”) (Figura 2).15

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Figura 2. Estado Mental Mínimo de Folstein: se considera normal un resultado entre 27 y 30puntos, deterioro cognitivo leve entre 27 a 24 puntos, y deterioro severo por debajo de 24 puntos.

El MMSE fue diseñado para identificar alte-raciones cognitivas en la EA y califica varios do-minios (orientación, aprendizaje, atención, cálcu-lo, lenguaje y memoria diferida y de construc-ción) asignando puntaje entre 0 y 30 puntos,siendo considerado francamente anormal cuan-do el paciente obtiene un puntaje menor a 24puntos.16, 17 El MMSE tiene una sensibilidad del93 % y una especificidad del 46 % para síndromedemencial, pero, está sujeto a nivel educativo,ya que personas con nivel básico o analfabeta, se

deben hacer adecuaciones a la prueba. Otro pro-blema es que el MMSE fue creado para detectardeterioro cognitivo en pacientes con sospechade demencia, esto es, no fue creado para detec-tar DCL, aunque se ha establecido que nivelesentre 24 y 27 puntos sugieren la presencia deDCL.Para estos fines, el examen de “Evaluación Cog-nitiva de Montreal” (MoCA, de sus siglas eninglés “Montreal Cognitive Assesment”) (Figu-ra 3) fue diseñado para detectar DCL. MoCA

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es un inventario que se realiza en menos de 10minutos, y se ha considerado un nivel de cortede 26/30 puntos para detectar DCL. Para estosfines, la sensibilidad de MoCA es de 90 % en tan-to que para MMSE es de 18 %, y la especificidad

es del 100 % en MoCA y del 87 % en MMSE.18

MoCA, al igual de MMSE evalúa atención, me-moria, lenguaje, capacidades visuoconstructivas,cálculo y orientación.16, 19

Figura 3. Montreal Cognitive Assesment (Valoración Cognitiva de Montreal) MoCA. Es una escalaque se realiza en 10 minutos y califica 0/30 puntos, indicando deterioro cognitivo leve cuanto elpuntaje es de 26 o menor.

Otra prueba útil para valorar funciones cog-nitivas es la “Prueba de Reloj” la cual valorapraxia constructiva, ejecución motora, atención,

comprensión y cálculo, mediante la orden dedibujar un reloj con manecillas que indique lahora “11:10”. Cacho, et al.20 establecieron una

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escala de puntuación otorgando 2 puntos por eldibujo de la esfera, 4 puntos por los números y4 puntos por la manecillas. Se deben aplicar dosfases sucesivas de Test del reloj a la orden (TRO)y Test del Reloj a la Copia (TRC). En la pruebaTRO la sensibilidad es del 84 % y la especifici-dad del 92.5 % comparado con 79.3 % y 82.5 %de MMSE respectivamente.21 El punto de cortepara esta prueba de 6 puntos.

III. Enfermedad de Alzheimer

La importancia del diagnóstico precoz de laEA queda de manifiesto debido a que las in-tervenciones terapéuticas si tienen oportunidadde beneficiar a los pacientes, será en etapastempranas o preclínicas de la enfermedad, en la

cual la pérdida sináptica y la muerte neuronalapenas han iniciado.22 Por lo anterior, el Insti-tuto Nacional de Envejecimiento (NIA, de sussiglas en inglés “National Institute on Aging”)y la Asociación de Alzheimer (AA, de sus siglasen inglés “Alzheimer’s Association”) de 2011introdujeron el concepto de EA preclínica, eta-pa que se presenta antes de hacerse evidenteel DCL y las etapas avanzadas de la EA. Lasguías clínicas propuestas por la NIA-AA divi-den la progresión de la EA en distintas fasestomando en cuenta la fisiopatología de la EAy los síntomas clínicos: a) fase preclínica, b)fase asintomática previa a la demencia, c) fasesintomática previa a la demencia y d) demenciade EA (Figura 4).4

Figura 4. Horizonte clínico de la enfermedad de Alzheimer. Se muestra que la etapa preclínicapuede presentarse hasta 20 años antes del inicio de los síntomas de la enfermedad.

La definición más apropiada de la fase pre-clínica fue dada por la NIA-AA en conjunto conel Grupo de Trabajo Internacional (GTI) en 2015,y se refiere al día de aparición de las lesionespatológicas de la EA sin evidencia de síntomasclínicos. Los marcadores biológicos de esta eta-pa son: etapa 1) amiloidosis en tomografía poremisión de positrones (PET) y disminución de laproteína -amiloide 42 (A42) en líquido cefalorra-quídeo (LCR); y etapa 2) neurodegeneración por

PET y elevación de la proteína tau fosforilada(Tau-p) en LCR.23, 24

III.1 Etapas de la Enfermedad deAlzheimer

III.1.1 Fase Preclínica

Se define como el periodo asintomático con indi-viduos aparentemente sanos que posteriormen-te desarrollarán síntomas de EA.25 En esta fase

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se han descrito 2 etapas:

(a) Fase preclínica presintomática - Son indivi-duos con antecedente familiar de EA quedesarrollarán síntomas de la enfermedad.Estos sujetos no tienen síntomas, pero tie-nen presente al menos una mutación en losgenes de la EA familiar (proteían precursorade amiloide (APP), presenililina 1(PSEN1),preseninla 2 (PSEN2)).

(b) Fase preclínica asintomática – Son indivi-duos asintomáticos, pero con marcadoresbiológicos presentes (PET positivo, A42, Tau-p).

Estas fases se pueden ver como un evento conti-nuo dividido en 3 etapas: disminución de A42sin demencia ni neurodegeneración; disminu-ción de A42 con elevación de Tau-p como mar-cador de neurodegeneración; e individuos contrastorno de memoria con marcadores biológi-cos en LCR o neuroimagen, pero sin evidenciade DCL.26

III.1.2 Fase Prodrómica

Fase sintomática que precede a la EA, general-mente llamada deterioro cognitivo leve (DCL),ya que se manifiestan síntomas que no son su-ficientemente severos para cumplir los criteriosde EA. Esta designación se usa en personas conriesgo para el desarrollo de demencia.25

III.1.3 Enfermedad de Alzheimer en fasetemprana

Se experimentan lapsos de memoria y proble-mas para encontrar palabras adecuadas, cam-bios de humor y pérdida de confianza, afectalas actividades diarias de la persona.27 Por lasintomatología inespecífica este subtipo tambiénse ha denominado presentación clínica atípica.28

III.1.4 Enfermedad de Alzheimer en fase tar-día

También llamada esporádica, inicia alrededor delos 65 años, y es la forma más común de la en-fermedad. Al ser esta entidad la forma habitualde presentación de la EA, se la ha denominadocomo presentación clínica típica.28

III.2 Fisiopatología de la Enferme-dad de Alzheimer

La EA es multifactorial, teniendo bases genéticasy ambientales. Hasta la fecha se han identificado4 genes involucrados en la fisiopatología de laEA: el gen de la PPA localizado en el cromo-soma 21, y dos genes de presenilina (PSEN1 yPSEN2) en los cromosomas 14 y 1. Las personasportadores de estas mutaciones tienen mayorriesgo de presentar EA antes de los 20-40 años,presentando frecuentemente la forma juvenil,en especial los que tienen antecedentes heredo-familiares de la enfermedad.27–29 La mutaciónde un cuarto gen, el de la apolipoproteina E(ApoE) está asociado a la forma tardía de la EA,la cual es la más común en presentación.27

Placas Neuríticas Son depósitos amiloideosextracelulares con daño axonal y neurítico aso-ciado. Se encuentran en la corteza límbica ycontienen -amiloide. Las placas neuríticas dis-tróficas están marcadas por anormalidades ul-traestructurales como lisosomas alargados y mi-tocondrias numerosas. Estas placas se encuen-tran en la microglía dentro del núcleo amiloideocentral.29

Ovillos Neurofibrilares Son formaciones deproteína Tau hiperfosforiladas, que contienenademás proteína 2 asociada a microtúbilos(MAP2), ubiquitina y péptidos -amiloide. La hi-perfosforilación provoca su precipitación y auto-agregación formando filamentos helicoidales pa-reados que entorpecen el transporte axonal conneurodegeneración por posible apoptosis.27, 29

III.3 Criterios Diagnósticos de la En-fermedad de Alzheimer

Una vez descartada una causa reversible de de-mencia se debe hacer el diagnóstico específicode la EA a través de criterios diagnósticos clíni-cos mediante los criterios del Manual Diagnósti-co y Estadístico de las Enfermedades Mentalesen su V edición (DSM V, de sus siglas en inglés“Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders") o de la Clasificación Internacionalde las Enfermedades (CIE-10); o más específicomediante los criterios de Dubois o los criteriosdel NIA y la AA (NIA-AA).

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Figura 5. Criterios diagnósticos de demencia y enfermedad de Alzheimer del DSM-V.

III.3.1 Criterios del DSM V

El DSM-IV hacía referencia a la demencia comoun déficit múltiple cognitivo manifestado pordeterioro de la memoria, afasia, apraxia, agnosiay alteración de la ejecución, y que este déficitpodía tener un deterioro en la actividad laboralo social, y que fuera de inicio gradual y conti-nuo, además de haber descartado patología delSistema Nervioso Central (SNC).17

Actualmente el DSM-V ha modificado drásti-camente sus criterios, introduciendo ahora elconcepto de Trastorno Neurocognitivo Mayor yLeve (Tabla 3).30 Estos trastornos se diferencianentre sí en la intensidad de los síntomas y surepercusión en la funcionalidad del paciente.31

El Trastorno Neurocognitivo Mayor (TNM) secaracteriza por un declive cognitivo significativocomparado con el nivel previo de rendimien-

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to en un o más dominios cognitivos (atencióncompleja, función ejecutiva, aprendizaje y me-moria, lenguaje, habilidad conceptual motorao cognición social) basada en evidencia propiao de familiares y cuidadores, o documentadapor alguna prueba neuropsicológica. En el Tras-torno Neurocognitivo Leve (TNL) el declive esmoderado en comparación con el rendimientoprevio del paciente. Además de cumplir conlos criterios de TNM o TNL, la EA debe tenerun inicio insidioso y una progresión gradual, ycontar con los criterios de EA probable (comomutación genética asociada) o posible.

III.3.2 Criterios de Dubois

Los criterios de Dubois fueron creados para serespecíficos de la EA. Como eje clínico centraldebe haber un trastorno de la memoria episó-dica inicial y que esta sea progresiva y gradual,siempre demostrándose por medio de pruebasneuropsicológicas, y que estas pruebas puedanestar acompañadas de otras alteraciones cog-nitivas además de la alteración de la memoria.También debe haber por los menos uno o más delos siguientes criterios: a) atrofia temporal me-dial por RM, b) perfil de biomarcadores en LCR,c) alteraciones características de neuroimagenfuncional con PET o d) evidencia de mutaciónautosómica dominante en un familiar de primergrado.32 También se deben cumplir los criteriosde exclusión para EA.Una clara ventaja de estos criterios es la inclu-sión de estudios de biomarcadores y de imagenespecíficos para la EA, como la PET.

III.3.3 Criterios NIA-AA

En el 2011 se actualizaron los criterios NINCDS-ARDRA de 1984,4 dando origen a los criteriosdel NIA-AA.14 La NIA-AA incluye criterios nu-cleares para cualquier tipo de demencia cuando:se presentan síntomas cognitivos o conductualesque interfieren con la capacidad de funcionarnormalmente en el trabajo o en las actividadeshabituales; se supone un deterioro con respectoal rendimiento o las funciones previas; los sínto-mas no se explican por la presencia de delirioo trastorno psiquiátrico mayor; los síntomas secorroboran con la historia clínica y una valora-ción objetiva del estado mental y la alteración

cognitiva o conductual involucra al menos 2 delos siguientes aspectos:

(a) capacidad alterada de adquirir o recordarnueva información

(b) alteración o cambios en el razonamiento,manejo de tareas complejas o capacidad dejuicio

(c) alteración en las capacidades perceptivas yvisuoespaciales

(d) alteración en las funciones del lenguaje

(e) cambio de personalidad o en el comporta-miento

Además, se deben cumplir los criterios de EAprobable: a) inicio insidioso; b) historia de em-peoramiento cognitivo progresivo referido u ob-servado; c) el déficit inicial y más prominentepuede seguir un patrón de presentación amnési-co o no amnésico.A diferencia de los criterios previos la EA sepuede presentar a cualquier edad, y puede pre-sentar evidencia opcional de biomarcadores defisiopatología de EA, además se deben excluirotras causas de demencia.31

III.3.4 Diferencia entre los criterios de Du-bois y NIA-AA

En los criterios NIA-AA se observa una mayorimportancia clínica, ya que concede una granimportancia al examen neuropsicológico de di-versos ámbitos cognitivos, a la exploración psi-copatológica y a la valoración funcional, y nosolo a la alteración de la memoria. Además, queen los criterios de Dubois se ocupan pruebastecnológicas muy sofisticadas, que hasta ciertopunto pueden llegar a ser inalcanzable desde elpunto de vista económico para los pacientes. Sedebe mencionar que para los criterios NIA-AAse utilizan los biomarcadores y que estos soloapoyan el diagnóstico, pero no es imprescindi-ble su empleo.31

III.4 Métodos de Estudio Utilizadosen la Enfermedad de Alzheimer

III.4.1 Electroencefalograma

El electroencefalograma (EEG) es un métodoinespecífico con baja sensibilidad y especifici-

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dad para el diagnóstico de la EA, debido a quelos patrones encontrados no son únicos de estaenfermedad. En las fases tempranas de la EA es-tá caracterizado por un aumento de la actividadtheta, acompañado de una disminución de laactividad beta, que es seguido por disminuciónde la actividad alfa. Dentro de los cambios en-contrados, se ha considerado como signo neuro-fisiológico asociado a la EA un aumento relativode la actividad de baja frecuencia.Se considera un estudio de rutina para excluirotros trastornos como: trastornos tóxicos o meta-bólicos, crisis parciales complejas o enfermedadde Creutzfeldt Jakob.9, 33, 34

III.4.2 Estudios de imagen en la enfermedade Alzheimer

Los estudios tradicionales de tomografía compu-tada (TC) y resonancia magnética (RM) nos per-mitían descartar causas secundarias de demen-cia, y nos permitían inferir el tipo de demenciadegenerativa del paciente. Recientemente losestudios de imagen nos han brindado la oportu-nidad de identificar pacientes en riesgo desdela etapa preclínica de la enfermedad. Estos cam-bios biológicos están relacionados con la identi-ficación del depósito de amiloide en el cerebro(Tabla 4).

Biomarcadores en neuroimagen en la Enfermedad de Alzheimer

Biomarcador en Neuroimagen Resultado del biomarcador en la EA

Resonancia magnética AtrofiaRM-f Red neural discontinuaC-PIB PET Aumento de la unión de placas de amiloide

al PIBPET con unión del 18F-BA Aumento del amiloide en cerebro18FDG-PET Disminución del metabolismo cerebral por

menor captación deglucosa

Tabla 4. Resultado de la presencia de biomarcadores por imagen en la enfermedad de Alzheimer.RM-f es RM funcional; PIB es compuesto de Pittsburgh; BA es beta amiloide; y DG es desoxiglu-cosa.

Resonancia magética La imagen por RM deforma tradicional nos permite identificar atrofiacortical en especial en los lóbulos temporales,dato indicativo de probable inicio de la enferme-dad, pero las técnicas nuevas como la RM fun-cional (RM-f) nos permite identificar cambiossutiles en el tejido neural a nivel microscópico,como: daño celular, pérdida de la integridad delos axones, desmielinización, desacoplamientode los microtúbulos, y otros cambios sutilesen el metabolismo cerebral. Para estos fines sehan desarrollado la RM-f de reposo, la RM pordifusión (RM-d) y la RM arterial por marcadode giro (RM-amg).22

La resonancia magnética estructural nos permi-te identificar cambio en el volumen en especialde la cara medial de los lóbulos temporales:hipocampo, circunvolución parahipocampal,

corteza entorrinal y amígdala. La anchura delasta anterior del ventrículo lateral es la medidamás reproducible para evaluar la atrofia. La es-pecificidad de la RM estructura en corte coronales del 95 % y la sensibilidad de 74 % para EAleve y 82 % moderada.35 La TC estructural notiene utilidad en el diagnóstico de pacientes condemencia, motivo por el cual solo se utiliza encaso de sospecha clínica de lesión estructural, yen el caso que la RM esté contraindicada, comoen el paciente con marcapaso.La RM-f mide cambios paramagnéticosen la concentración de la oxihemoglobi-na/deoxihemoglobina (OHb/DOHb) en el flujosanguíneo cerebral. En el cerebro en reposose detectan cambios pequeños en la concentra-ción de OHb/DOHb en diferentes áreas delcerebro medido por la técnica BOLD (blood

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oxygen-dependent, de sus siglas en inglés). Enlos pacientes con EA estos cambios son compa-rados con controles sanos de la misma edad.36

La RM-d mide el movimiento de moléculasde agua mediante movimiento isotrópico, de-bido a la naturaleza de las fibras neurales, elmovimiento del agua es anisotrópico. Dos pará-metros son de gran importancia: la anisotropíafraccional (AF) y coeficiente de difusión aparen-te (CD). El primero se encuentra disminuido enla sustancia blanca de pacientes con EA, y elsegundo se encuentra elevado, por lo cual sonmedidas consideradas importantes en pacientesen estadios tempranos de la EA.37 La RM-amgmide la cantidad de agua en el flujo sanguíneocerebral (FSC) en diferentes áreas del cerebropermitiendo identificar componente vascular enlos paciente con EA, debido a la disminucióndel FSC en áreas como la corteza prefrontal la-teral, cíngulo posterior, precuña y área parietalinferior.38

Tomografía por emisión de positrones (PET,por sus siglas en inglés “Positron EmissionTomography) Debido a que el depósito de Ajuega en la descorteza un papel primordial enla EA, la PET con 2-(4-[11C]metilaminofenil)-6hidroxibenzotiazol o compuesto de PittsburghB (C-PIB) como agente trazador específico paraA es un biomarcador para EA. Basando en unvalor predictivo de la PET/C-PIB, 2/3 de lospacientes que presentan un DCL con un pre-dominio amnésico acompañado de un C-PIBpositivo, es muy probable que progresen a laEA en aproximadamente 3 años.39

Otro compuesto con mayor especificidad pa-ra A42 es el F-fluorbetapir. Estos estudios sonútiles en las etapas clínicas de la EA, y debenser considerados junto con otros biomarcadoresen etapas preclínicas de la enfermedad.40, 41 Lagran limitantes de la PET con estos marcadoreses la poca disponibilidad en México.Otro marcador que utiliza la PET es la [18F]-fluoro-2-deoxi-D-glucosa (18FDG), la cual se en-cuentra más disponible en México. Si bien noespecífica de la EA, se ha encontrado hipometa-bolismo de la glucosa en regiones temporopa-rietales del cerebro de pacientes con EA. Estepatrón de afección por 18FDG-PET nos ayudaa diferenciar la EA en etapas clínicas de otrasformas de demencia degenerativa.42, 43

Algunos estudios han mostrado que el incre-mento de Tau y Tau-p precede al depósito de A,por lo cual la PET con 2-(1-[6-(dimetilamino)-2-naftil]etilidene) malononitrile) (18FDDNP), mar-cador para esta proteína, muestra positividad enetapas previas a las etapas clínicas de la EA.44

Tomografía por Emisión de Fotón Único(SPECT, de sus siglas en inglés “Singlephoton emission cumputer tomography) LaSPECT mide la perfusión cerebral mediante laaplicación de un radiofármaco, frecuentemen-te tegnecio 99 (Tc99). En pacientes con EA semuestra hipoperfusión en lóbulos temporalesy parietales, así como en la región del cínguloposterior, el problema es que los cambios impor-tantes se muestran en pacientes ya con etapasavanzadas de la enfermedad. La sensibilidadha sido reportada de 80 % y la especificidad de93 % con una exactitud diagnóstica del 88 % pa-ra EA. Su utilidad principal es en el diagnósticodiferencias con demencias vasculares.45

III.4.3 Biomarcadores en la enfermedad deAlzheimer

Biomarcadores en líquido cefalorraquideoExisten 3 biomarcadores que se pueden determi-nar en LCR, el amiloide 42 (A42), proteína Tautotal (Tau-t) y proteína Tau fosforilada (Tau-p).32

En pacientes con EA se encuentra una disminu-ción en la concentración de A42 y un aumentoen la Tau-t y Tau-p.46 La especificidad y sensi-bilidad para el diagnóstico varía si se utiliza-da de manera aislada o en conjunto, siendo de94 %/84 % para Tau-t, 88 %/97 % para Tau-p y94 %/100 % para A42.46, 47

Un marcador reciente encontrado en LRC es laneurogranina (Ng), la cual es una proteína sináp-tica específica, que se encuentra principalmenteen neuronas de la corteza cerebral, hipocampo,y la amígdala, regiones ampliamente afectadasen la EA. El aumento en la concentración de Ngse debe a la destrucción sináptica que ocurreen la EA, por lo cual en estos pacientes existeuna elevación en los niveles de Ng en LCR, yde forma importante su concentración esta di-rectamente relacionada con la progresión deldeterioro cognitivo, así como la cantidad de ovi-llos neurofibrilares y placas neuríticas.48

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Barrera-López FJ, et.al. Enfermedad de Alzheimer.

Biomarcadores en sangre El gen de la Apo-lipoproteína E (ApoE) localizado en el brazocorto del cromosoma 19 codifica para las iso-formas E2, E3 y E4, forma parte de los quilo-micrones, lipoproteína de muy baja densidad(VLDL), lipoproteína de baja densidad (LDL) ylipoproteína de alta densidad (HDL), implica-das en el transporte y regulación de lípidos.49

La ApoE constituye la principal lipoproteína ex-presada en el tejido cerebral estando localizadaprincipalmente en la glia.50 De las isoformas, elalelo E4 se encuentra relacionado con la EA, enespecial la EA de inicio tardío.49 la presencia deApoE4 está relacionada con disminución de A42y aumento de Tau-t y Tau-p en LCR.51

IV. Conclusiones

El abordaje del paciente con Trastorno Neuro-cognitivo Mayor de tipo demencia es un reto de-

bido a las múltiples enfermedades relacionadascon estos padecimientos. Si bien la enfermedadde Alzheimer es la principal causa de demencia,el abordaje es complejo debido a que se ha do-cumentado el inicio de la enfermedad muchosaños antes de la fase sintomática, y esto crea unreto diagnóstico a solucionar para favorecer elnacimiento de nuevas terapias médicas.Aun así, el diagnóstico continúa siendo clínicosoportado objetivamente por pruebas cogniti-vas como MMSE y MOCA, ya que además dediagnosticar demencia, nos permite diagnosti-car pacientes con deterioro cognitivo leve. Loscriterios diagnósticos han evolucionado de in-cluir indicadores clínicos, a permitir la inclusiónde biomarcadores y estudios de imagen, lo cualha encarecido, pero facilitado el diagnóstico enetapas tempranas de la EA.

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Vázquez-Bañuelos AK, et.al. Síndrome de Ovario Poliquístico.

Artículo de Revisión

Síndrome de Ovario Poliquístico

Ana Karen Vázquez-Bañuelos, Alejandra Anahí Delgado-Martínez, CandibelFuentes-Gómez, Fabiola Monroy-Rodríguez.

31 de Mayo del 2018

Resumen

El síndrome de ovario poliquístico es el trastorno endocrinológico más común en mijeres en edad reproductiva, y secaracteriza por la presencia de hiperandrogenismo con oligo/anovulación, pudiendo estar presente el cambio morfológicoen el ovario. En el presente artículo se discuten las clasificaciones actuales, así como las bases fisiopatológicas de laenfermedad y su tratamiento médico y general, en especial relación a la presencia de síndrome metabólico como factor deriesgo de eventos cardio/cerebro vasculares. Rev Med Clin 2018;2(2)74-85.Palabras clave: Síndrome de ovario poliquístico, síndrome metabólico, hiperandrogenismo, anovulación

Autores:Las Dras. Ana Ka-ren Váquez-Bañuelos,Alejandra Anahí Delgado-Martínez y CandibelFuentes-Gómez sonmédicos pasantes deservicio social de laFacultad de Medicina dela Universidad Autónomade Guadalajara; La Dra.Fabiola Monroy-Rodríguezes médico gineco-obstetracon superespecialidad enurología ginecológica ac-tualmente Socio Fundadorde Unipelvic.

Correspondencia:Dra. Fabiola Monroy-Rodríguez, Tarascos #3469-506, Col. Monraz,Guadalajara, Jal. Mex. [email protected]

Abstract

polycystic ovarian syndrome

Polycystic ovary syndrome is the most common endocrine disorder in women in reproductive age, and ischaracterized by the presence of hyperandrogenism with oligo/anovulation. The morphological change in the ovarycould be present. In the present article the current classifications are discussed, as well as the physiopathological basesof the disease and its medical and general treatment, especially in relation to the presence of metabolic syndrome as arisk factor for cardio and cerebrovascular events.Keywords:Polycistic ovary syndrome, metabolic syndrome, hyperandrogenism, anomulation

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Revista de Medicina Clínica • Año 2018 • Vol. 2, No. 2.

I. Introducción

El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)es el trastorno endocrino más común enlas mujeres de edad reproductiva, con

una alta prevalencia, documentada entre 2.2 %y 26 %.1 La etiología de esta condición heterogé-nea con diversa expresión fenotípica permaneceaún oscura.2

En 1990, un grupo de investigadores en una

conferencia patrocinada por los Institutos Na-cionales de la Salud (NIH) definió el SOP comohiperandrogenismo (HAo) y/o hiperandrogene-mia (HAa) con oligo/anovulación, excluyendootras endocrinopatías. En 2003, sin embargo, elconsenso de Rotterdam amplió los criterios dediagnóstico para incluir al menos dos de las si-guientes características: 1) hiperandrogenismoclínico o bioquímico; 2) oligo/anovulación; y 3)ovarios poliquísticos, excluyendo otras endocri-nopatías (Tabla 1).3

Criterios diagnósticos para el Síndrome de Ovario Poliquístico

Variable NIH Rotterdam AEPCOSS

(1) Hiperandrogenismo Requerido Requerido Requerido

(2) Oligo/anovulación Requerido Requerido si noexiste presencia deovarios poliquísti-cos

Requerido si noexiste presencia deovarios poliquísti-cos

(3) Ovario poliquísticocon caracaterísticas mor-fológicas

No aplica Requerido si noexiste presencia deoligo/anovulación

Requerido si noexiste presencia deoligo/anovulación

Número de combinacio-nes para reunir los crite-rios de SOP

Dos (1+2 ó 1+2+3) Cuatro (1+2+3 ó1+2 ó 1+3 ó 2+3)

Tres (1+2+3 ó 1+2 ó1+3)

Tabla 1. Diferentes clasificaciones para el diagnóstico del Síndrome de Ovario Poliquístico. NIH:National Institutes of Health; AEPCOSS: Android and Excess and Policystic Ovary SyndromeSociety.

Las características morfológicas ováricas po-liquísticas se definen actualmente como 12 omás folículos antrales (de 2 a 9 mm de diámetro)en el ovario, así como un volumen mayor de10 ml en un ovario o en ambos. La disfunciónovulatoria suele estar indicada por menstrua-ciones impredecibles que ocurren a intervalosde menos de 21 días o mayores de 35 días, aun-que las mujeres con ciclos menstruales regularespueden, no obstante, tener anovulación crónica.4

Para diagnosticar correctamente SOP, losmédicos deben excluir otras endocrinopatíasque puedan imitar dicha patología. Estos trastor-nos incluyen hiperplasia suprarrenal no clásica,síndrome de Cushing, tumores productores de

andrógenos y exceso de andrógenos inducidopor fármacos. Además, los médicos deben des-cartar la disfunción ovulatoria por otras causas,como la disfunción tiroidea y la hiperprolacti-nemia, así como el embarazo en mujeres que seencuentran en edad reproductiva.

El SOP se asocia con anormalidades cardio-metabólicas y posiblemente un mayor riesgode enfermedades cardiovasculares (ECV), cabedestacar que las mujeres con SOP presentan50 %-80 % obesidad y 30 %-40 % intolerancia ala glucosa (10 % desarrolla DM2 a la edad de 40años).

La resistencia a la insulina juega un papel

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Vázquez-Bañuelos AK, et.al. Síndrome de Ovario Poliquístico.

intrínseco en la patogénesis de este síndrome.Las células adiposas agrandadas y la adiponec-tina sérica reducida, junto con una gran cintura,son los factores más importantes para predecirla resistencia a la insulina en mujeres con SOP,y parecen ser factores centrales en el manteni-miento de la resistencia a la insulina en estesíndrome.

Un gran número de estudios relacionan elSOP con nuevos marcadores de ECV, incluido elaumento del grosor del ventrículo izquierdo, ladisfunción endotelial y la rigidez arterial, agre-gando además, el aumento del grosor íntima-media carotideo y la calcificación de la arteriacoronaria, esto ajustado por edad e índice demasa corporal (IMC).

Las mujeres con SOP también pueden sermás susceptibles a la enfermedad vascular sub-clínica ya que presentan elevación de marca-dores de inflamación crónica subclínica, comola proteína C reactiva Ultrasensible (PCR-u) ola interleucina 6 (IL-6), que han demostradoser predictores independientes del riesgo dedesarrollar enfermedades cardiometabólicas co-mo diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedadvascular cerebral (EVC) y enfermedad coronaria(EC) entre otras. Las concentraciones circulantesde PCR-u e IL-6 se correlacionan con la obe-sidad y la resistencia a la insulina, hallazgoscomunes en este síndrome, además la expresiónde IL-6 en el tejido adiposo correlaciona conla obesidad.5 Es por ello que se recomienda elcribado de factores de riesgo cardiometabólicosen mujeres con SOP. Este cribado incluye lamedición del IMC, la circunferencia abdominaly la presión arterial en cada visita, así como lamedición de los niveles de lípidos en ayunascada 2 años (o antes si la mujer ha ganado peso).

Otro aspecto importante es el incrementode riesgo de 2.7 veces de presentar cancer en-dometríal, así como un riesgo incrementadode complicaciones durante el embarazo comodiabetes gestacional y preeclampsia. Otros pro-blemas relacionados a SOP son el síndromede apnea del sueño y trastornos del estado de

ánimo (depresión/ansiedad).6

El hirsutismo, es el resultado de la inte-racción entre el nivel elevado de andrógenosy la sensibilidad del folículo capilar en zonasdependientes de los mismos como son las me-jillas, los hombros, el tórax y la parte superiordel abdomen.7 Los médicos deben decidir sieste debe tratarse o no evaluando su severi-dad, la cual se realiza mediante puntuaciónvisual (la denominada puntuación modificadade Ferriman-Gallwey) (Figura 1),7 y conside-rando la percepción subjetiva de la pacientesobre la afección. Es importante enfatizar queel hirsutismo puede verse exacerbado por lapresencia de obesidad, particularmente en elfenotipo abdominal, y que puede predecir im-portantemente las secuelas metabólicas o laincapacidad de concebir con el tratamiento dela infertilidad.

En general las decisiones de tratamientose basan en las prioridades de la paciente, laposible efectividad y los riesgos potenciales delas terapias. Las dianas terapéuticas incluyencorrección de ciclo menstrual (incluyendo pre-vención de hiperplasia y cáncer endometrial),hirsutismo e infertilidad.6

En la presente revisión reseñamos los me-canismos fisiopatológicos del SOP, y analizare-mos el tratamiento integral basado en nivelesde evidencia y grados de recomendación con-siderando para ello las propuestas de las guíasclínicas de la Asociación Americana de Endocri-nólogos Clínicos (AACE, de sus siglas en inglés“American Association of Clinical Endocrino-logist”), El Colegio Americano de Endocrino-logía (ACE, de sus siglas en inglés “AmericanCollege of Endocrinology”) y La Sociedad deExceso de Andrógeno y Síndrome de OvariosPoliquísticos ( AEPCOS, de sus suglas en inglés“Androgen Excess and PCOS Society”), así co-mo Consensus de aspectos sobre la salud de lasmujeres con síndrome de ovarios poliquísticos“The Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rdPCOS Consensus Workshop Group”.

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Figura 1. Escala de Ferriman Gallwey de hirsutismo. Se asigna 1 (sin vello) de 4 (muy viril) puntosa cada una de las nueve áreas sensibles a andrógenos, otorgando una calificación de hirsutismohormonal. Tomado y adaptado de Robert L. Rosenfield.7

II. Fisiopatología

Una característica constante del SOP es la secre-ción desordenada de gonadotropinas con Hor-mona Luteinizante (LH) media elevada, Hormo-na Folículo Estimulante (FSH) normal/baja obaja y una frecuencia persistentemente rápidade secreción de pulso de GnRH.

En la adolescencia tardía y la edad adulta, elovario es la principal fuente de producción deexceso de testosterona en respuesta a la eleva-ción LH e hiperinsulinemia (Figura 2).3, 6

La disfunción ovulatoria en el SOP se carac-teriza por una mayor activación folicular, peroel crecimiento de estos folículos se detiene antes

de que maduren. Por lo tanto, las mujeres conSOP tienen una mayor proporción de folículosprimordiales.

El desarrollo del folículo detenido posible-mente se puede explicar por los niveles circulan-tes normales pero relativamente bajos de FSH(en referencia a los niveles de LH) en mujerescon SOP, niveles que no son lo suficientementealtos como para estimular procesos de madura-ción normales. Los andrógenos juegan un papelcrítico en el deterioro del crecimiento folicularestimulando el inicio de folículos primordialesy aumentando el número de pequeños folículosantrales en la etapa temprana independiente degonadotropina.

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Figura 2. En la teoría del SOP existe un aumento en el pulso y amplitud de LH y relativamentebajo de FSH, esto produce defectos intrínsecos en la producción de andrógenos ováricos.

Una deficiencia en la actividad de la aroma-tasa es una alteración intraovarica razonableen la esteroidogénesis que se cree causa delSOP. Debido a que la aromatasa cataliza el pasolimitante de la velocidad en la biosíntesis deestrógenos de los andrógenos, se puede esperarque la disminución de la actividad de esta en-zima resulte en un aumento de la producciónde andrógenos ováricos y en el desarrollo de laenfermedad.

Además de las altas concentraciones de tes-tosterona, las mujeres con SOP han mostradouna disminución en la expresión del ARNm yproteína del receptor de estrógenos beta (ERb)tanto en células granulosas como en células dela teca procedentes de folículos derivados depacientes con SOP en comparación con folículosde tamaño similar en mujeres sin este síndrome.

La insulina estimula la producción de andró-genos ováricos y reduce la síntesis de HormonaFijadora de Hormonas Sexuales hepática, lo queaumenta los niveles de andrógenos totales ybiodisponibles. De esta manera la insulina actúade forma sinérgica con la LH para potenciar laproducción de andrógenos en las células de lateca en mujeres con SOP mediante la activación

de una vía de señalización específica a través desu propio receptor.3

La resistencia a la insulina es probablementecausada por un defecto del receptor posteriora la insulina, y la hipótesis de fosforilación deserina sugiere que una sola serina de quinasafosforila tanto el receptor de insulina (causantede resistencia a la insulina) como el P450c17(que causa hiperandrogenemia).8

Los trastornos metabólicos y cardiovascula-res están relacionados con la disfunción auto-nómica, y muchas de las características clínicasrelacionadas con el SOP, que incluyen hiperan-drogenismo, hiperinsulinemia / resistencia ala insulina, obesidad central, hipertensión, ap-nea obstructiva del sueño y depresión, estánasociadas con una mayor actividad del sistemanervioso simpático.3

III. Tratamiento específico

III.1 Anovulación

El desarrollo de tratamientos eficaces, simplesy seguros para la infertilidad es un objetivoimportante de salud pública.4

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La inducción segura y efectiva de la ovula-ción es importante para las mujeres con anovu-lación que desean concebir, para evitar la ex-posición prematura a la fertilización in vitro,que es invasiva, costosa y se asocia con mayo-res posibilidades de complicaciones perinatalesy anormalidades congénitas. Varias opcionesmédicas se usan para tratar los trastornos de laovulación y la infertilidad, incluidos los modula-dores del receptor de estrógeno como clomifenoy tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa co-mo letrozol, medicamentos sensibilizantes a lainsulina (como la metformina) y estimulaciónhormonal directa de los ovarios con gonado-tropinas, siendo la perforación laparoscópicaovárica una alternativa quirúrgica.

Aunque el SOP es un trastorno metabólicoreproductivo complejo, el eje hipotalámico-pituitario ha sido el objetivo de la terapia deinducción de la ovulación de primera línea. Elc itrato de clomifeno, un modulador selectivodel receptor de estrógeno que antagoniza laretroalimentación negativa de estrógenos en elhipotálamo con un consecuente aumento en laestimulación ovárica con gonadotropinas, se hautilizado para esta indicación por décadas. Esteantiestrógeno actúa bloqueando los receptoresde estrógeno en la hipófisis, lo que conduce a unaumento de la producción de la FSH, que luegoestimula el desarrollo de uno o más folículosdominantes. La inducción de la ovulación deberealizarse sólo en circunstancias que permitanel acceso a la monitorización del ultrasonidoovárico, debido al riesgo de desarrollo de fo-lículos múltiples y al poco riesgo pero real desíndrome de hiperestimulación ovárica. El 70 %de las mujeres con síndrome de ovario poliquís-tico ovularán en respuesta al clomifeno, con unatasa de concepción del 40-60 % a los seis meses.La incidencia de gemelos es de alrededor del10 % y los trillizos del 1 %.9

Sin embargo el clomifeno tiene inconvenien-tes, incluida su poca eficacia general (solo unatasa de 22 % de nacidos vivos con hasta seisciclos de clomifeno reportado en algunos casos,una tasa de embarazo múltiple relativamentealta (3 a 8 %) en comparación con la tasa asocia-da con una concepción no asistida (<1 %) y un

perfil de efectos secundarios indeseables, queincluye cambios de humor y bochornos.4

El objetivo de la inducción de la ovulaciónes la maduración regular de un óvulo por ciclopara evitar el embarazo múltiple, se recomiendaademás que las mujeres no tomen clomifenopor más de seis meses.

Como manejo integral las mujeres con SOPy sobrepeso deben ser advertidas sobre tomarmedidas dietéticas para bajar de peso con lafinalidad de reducir la resistencia a la insulina ylos niveles libres de testosterona, lo que mejorala regularidad menstrual, la ovulación y lastasas de embarazo. No se debe ofrecer ningúntratamiento de infertilidad hasta que su masacorporal haya regresado a los límites superioresde lo normal. Son cada vez más los estudiosque informan que la metformina en dosis de1500 mg al día (de forma similar a la pérdida depeso) puede mejorar la regularidad menstrualreduciendo la insulina y las concentraciones detestosterona libre en mujeres delgadas y obesascon SOP que no están ovulando.

El tratamiento con FSH se utiliza en muje-res con causas de anovulación hipotalámico-pituitaria y en mujeres con SOP que no respon-dieron con clomifeno. La hCG se usa amplia-mente como sustituto de la LH para inducirla maduración final de los ovocitos en mujeresque están experimentando la inducción de laovulación.10

El letrozol, inhibidor de la aromatasa detercera generación, no esteroide, puede reco-mendarse como tratamiento de primera líneadebido a su mayor respuesta en la ovulación,embarazo y tasa de nacidos vivos, así como auna menor tasa de embarazos múltiples, aunquela renuencia a adoptar este nuevo tratamientoes común en la práctica clínica debido a que elaborto espontáneo a menudo se discute en laliteratura, especialmente en mujeres con SOP, ylos datos en relación con esto son controvertidosy el potencial de teratogenicidad fetal siguesiendo una preocupación.

Un estudio realizado por Legro et al,4 demos-tró que el clomifeno se asoció con una incidencia

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significativamente mayor de bochornos pero elletrozol se asoció con una incidencia significa-tivamente mayor de fatiga y mareos. Duranteel embarazo, la complicación más común fue ladiabetes gestacional, seguida de preeclampsia oeclampsia, parto prematuro y ruptura prematu-ra de membranas, sin diferencias significativasentre los grupos de tratamiento. Las compli-caciones neonatales más frecuentes fueron laictericia, el síndrome de dificultad respiratoria,una afección que requirió hospitalización duran-te más de 3 días y la restricción del crecimientointrauterino, sin diferencias significativas entrelos grupos de tratamiento.

En conclusión, este estudio demostró queel letrozol es superior al clomifeno como tra-tamiento para la infertilidad anovulatoria enmujeres con el SOP. El letrozol se asoció conmayores tasas de nacidos vivos y de ovulación.No obstante se necesitan más estudios con unmayor número de nacidos vivos para aclararlos riesgos de seguridad y teratogénicos conletrozol en comparación con aquellos con otrasterapias de infertilidad.4

En cuanto a la Inducción quirúrgica la dia-termia ovárica laparoscópica o "perforación"ha reemplazado a la resección en cuña de losovarios en mujeres con SOP. La perforaciónovárica laparoscópica es un tratamiento quirúr-gico que puede desencadenar la ovulación enmujeres que tienen el SOP. Se usa electrocaute-rización o un láser para destruir partes de losovarios. Esta cirugía no se usa comúnmente.Pero puede ser una opción para mujeres quesiguen sin ovular después de bajar de pesoy probar medicamentos para la fecundidad.Durante este procedimiento, se realizan de cin-co a seis punciones con diatermia o láser enel ovario. Las tasas de éxito son comparablescon la administración de FSH, con menoresriesgos de embarazo múltiple o síndrome dehiperestimulación ovárica, pero pueden surgircomplicaciones de la cirugía y la formación deadherencias. Si se destruye demasiado tejidoovárico, existe un riesgo potencial de insuficien-cia ovárica prematura en el futuro, aunque esteriesgo aún se está evaluando.11

III.2 Hiperandrogenismo

El tratamiento del HAo es un paso clave en eltratamiento de mujeres con SOP. En la actuali-dad, el tratamiento de la HAa y el hirsutismose basa en protocolos terapéuticos destinados areducir la producción endógena de andrógenosy en la utilización de procedimientos no hormo-nales (cosméticos-depilatorios).

Las medidas cosméticas pueden ser efectivascomo tratamientos individuales para contro-lar el hirsutismo leve y localizado, y en casosmoderados a severos pueden asociarse con untratamiento farmacológico en casos de hirsutis-mo clínicamente moderado a severo.

Dentro de las medidas cosméticas, los méto-dos químicos depilatorios a menudo requierentratamientos múltiples y pueden tener efectossecundarios, como la estimulación del creci-miento del vello o la pigmentación. Los méto-dos depilatorios disponibles en los últimos añosincluyen depilación por electrólisis, termólisis y,sobre todo, tratamiento con láser con respuestasvariables.12

Los anticonceptivos orales combinados(ACO) se han utilizado durante muchos añoscomo tratamiento de primera línea para reducirlas manifestaciones del hiperandrogenismo, asícomo para regular los ciclos menstruales enmujeres con SOP, están diseñados para inhi-bir la ovulación mediante la supresión de lasecreción hipotalámica de la Hormona Libera-dora de Gonadotropina (GnRH) y la supresiónde la secreción de gonadotropina hipofisaria;por lo tanto, la supresión de la LH. El com-ponente estrogénico de los ACO aumenta losniveles circulantes de Globulina Transportadorade Hormonas Sexuales que puede disminuirla concentración sérica de Testosterona Libre(TL); el componente de progestina de los ACOinhibe la secreción de LH y por lo tanto re-sulta en una disminución en la producción deandrógenos ováricos. Además, las progestinasantiandrogénicas suprimen la actividad de la5α-reductasa, reduciendo así la conversión detestosterona a dihidrotestosterona (DHT). Losactuales productos que contienen progestinascon un bajo potencial androgénico o efectos

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antiandrogénicos parecen ser beneficiosos paralos síntomas bioquímicos y clínicos.

La mejoría del hirsutismo generalmente co-mienza después de un tratamiento de al menostres a seis meses, ya que los folículos capilarestienen una vida media de hasta 6 meses y pue-de ser necesaria una terapia de por vida paraprevenir la recurrencia (Tabla 2).1

Los compuestos de estrógeno-progestina(EP) pueden conducir a una mejora acepta-ble del estado hiperandrógeno, y además, sonseguros y tienen un aspecto positivo de costo-efectividad. Su eficacia se justifica principal-mente por la capacidad de la progestina parasuprimir los niveles de LH, la producción deandrógenos ováricos y por la capacidad delestrógeno (específicamente etinilestradiol) deaumentar los niveles de la globulina de unión ahormonas sexuales (SHBG), reduciendo así losandrógenos libres biodisponibles.

Al mismo tiempo, algunas progestinas tie-nen propiedades antiandrogénicas, debido asus efectos antagonistas sobre el receptor deandrógenos y la inhibición de la actividad de la5α-reductasa. Esta clase de compuestos incluyenal acetato de ciproterona, drospirenona, dieno-gest, acetato de clormadinona y progestinas de"tercera generación" como desogestrel, gesto-deno y norgestimato. Se muestra una eficaciade estos compuestos para reducir el hirsutismocon una respuesta del 60 %-100 %.

Las píldoras de drospirenona / etinilestra-diol parecen ser más eficaces para reducir elhirsutismo en comparación a otros compuestoshormonales.

Los antiandrógenos pueden representar unaforma alternativa de mejorar tanto la HAacomo el hirsutismo. Los antiandrógenos máscomúnmente utilizados son los bloqueadoresdel receptor de andrógenos (flutamida, espiro-nolactona) y los inhibidores de la 5α-reductasa(finasterida)

Sin embargo hay que considerar que estospueden estar asociados con un mayor riesgo detromboembolismo y otros efectos adversos.1

III.3 Tratamiento enfocado a Síndro-me Metabólico

Los pacientes con SOP e hipertensión u obe-sidad central agregada pueden usar cualquierpreparación de ACO, sin embargo, se sugiereque se puedan elegir preparados que conten-gan progestina antiandrogénica / antiminera-locorticoide. Con respecto a los cambios en elmetabolismo de carbohidratos en pacientes conSOP, los datos publicados indican que los ACOno empeoran ni aumentan significativamentelas concentraciones basales en sangre de losmismos. Aparte de eso, los ACO con drosperi-nona y d esogestrel (DSG) pueden disminuirel índice HOMA-IR y mejorar la sensibilidad ala insulina en los tejidos. Sin embargo nivelesde Colesterol Total, Trigliceridos y HDL-C sonconsistentemente aumentados por los ACO, aunasí las implicaciones clínicas de estos cambiosaún necesitan investigación a largo plazo.13 Lahipercolesterolemia leve no afecta el perfil hor-monal de los pacientes con SOP; por lo tanto,hasta la fecha, no hay evidencia que sugierasu tratamiento para la corrección de las anor-malidades menstruales y hormonales en estapoblación específica.14

Consistentemente, la pérdida de peso me-diante modificación del estilo de vida (que inclu-ye guía dietética, actividad física y / o cambio decomportamiento), medicamentos (metformina,orlistat, incretinomiméticos) o cirugía bariátricamejora la resistencia a la insulina, reduciendo elHAo y alivia la gravedad clínica.15 Se ha com-probado que la cirugía bariátrica produce unapérdida de peso significativa y permanente enlos obesos mórbidos y, por lo tanto, puede seruna modalidad de tratamiento eficaz para elSOP.

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Efectos de diferentes ACO en parámetros clínicos y bioquímicos en pacientes conSOP

Parámetro EE + CA EE + DRSP EE + CMA EE + DSG

Puntuación FG3 meses ↓ No No –6 meses ↓ ↓ ↓ ↓12 meses ↓ ↓ No No

TT3 meses ↓ ↓ No ↓6 meses ↓ ↓ ↓ ↓12 meses ↓ ↓ ↓ No

SHBG3 meses ↑ ↑ ↑ ↑6 meses ↑ ↑ No ↑12 meses ↑ ↑ ↑ ↑TL3 meses ↓ – ↓ ↓ ↓6 meses No ↓ – No12 meses ↓ ↓ – ↓A43 meses ↓ ↓ ↓ ↓6 meses ↓ No ↓ –12 meses ↓ ↓ – ↓DHEAS3 meses ↓ No ↓ ↓6 meses No No No ↓12 meses No ↓ No No

Tabla 2. Efectos de diferentes ACO en parámetros clínicos y bioquímicos en pacientes con SOP.CA: Acetato de ciproterona; DRSP: Drospirenona; CMA: Acetato de clormadinona; DSG: Desoges-trel; FG: Ferriman-Gallwey; TT: Testosterona Total; TL: Testosterona libre; A4: Androstenediona;DHEAS: Sulfato de Dehidroepiandrosterona; NO: No efecto Significante, - : Sin datos

La incidencia de SOP puede llegar a dis-minuir en casi un 40 %, con casi un 50 % demejora en la irregularidad menstrual y un 30 %de mejoría en el hirsutismo. Por ello se puedenhacer argumentos válidos a favor y en contra dela inclusión del SOP como una indicación parala cirugía bariátrica. En Canadá, las indicacionesactuales para cirugía bariátrica incluyen pacien-tes con IMC ≥ 40 kg / m2 o IMC ≥ 35 kg / m2con condiciones comórbidas en combinacióncon una evaluación adecuada del estado desalud mental del candidato quirúrgico, historialde pérdida de peso y comprensión del proce-

dimiento. Teniendo en cuenta los efectos delSOP sobre la resistencia a la insulina y la simili-tud con el síndrome metabólico, el SOP podríaconsiderarse una comorbilidad de la obesidad.Esto permitiría a cualquier persona con un IMC35 y SOP ser un candidata quirúrgica legítima.16

Sin embargo, la modificación del estilo devida es la terapia de primera línea para las mu-jeres con sobrepeso y/o obesidad junto con elejercicio ya que promueve varios beneficios enel estado de salud de las mujeres con SOP.17

Aunado a esto, la pérdida de peso inducida

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por la restricción calórica dietética puede pro-mover percepciones positivas, particularmentepara una mayor mejora de la vida y un esfuerzofísico reducido.18

Las mejoras en el pico de Volumen de Oxí-geno (VO2) pueden proporcionar un efectocardioprotector para las mujeres con SOP. Ade-más el entrenamiento con ejercicio aeróbicoaumenta la modulación vagal y disminuye lamodulación simpática en mujeres con sobrepesou obesidad con SOP. Esto resalta la importan-cia de la sustenibilidad del ejercicio más alláde la intervención inicial, y que las respuestasafectivas positivas al ejercicio pueden ser clavepara su uso exitoso en la terapia a largo pla-zo en mujeres con sobrepeso con SOP y másampliamente en la obesidad.17 Puede ser másbeneficioso enfocarse en abordar las barreraspara hacer ejercicio al comienzo de una inter-vención en el estilo de vida, con un cambio enel enfoque a los beneficios y el disfrute durantela última mitad del programa para promover laadherencia continua.18

Sin embargo, como en la población general,la eficacia del manejo del estilo de vida para laobesidad establecida ha sido limitada en SOP,con nuevos enfoques terapéuticos necesariospues si bien las directrices basadas en la eviden-cia recomiendan la modificación del estilo devida como tratamiento de primera línea, el com-promiso, el cumplimiento y la sostenibilidadsiguen siendo un reto. El papel de la metformi-na en el del control de peso inducido por el elcambio en el estilo de vida es, por lo tanto, muyrelevante.

Dentro del enfoque farmacológico, según laspautas actuales, la metformina está indicada enpacientes con SOP en algunos escenarios paramejorar la fertilidad, así como para el controlde la irregularidad menstrual si las mujeres nopueden tomar ACO y en la prediabetes coexis-tente o DM2, donde la modificación del estilode vida falla.

La metformina aumenta la sensibilidad ala insulina al disminuir la gluconeogénesis, lalipogénesis y mejora la captación de glucosaen el hígado, el músculo esquelético, el tejidoadiposo y los ovarios. En el SOP, la metforminareduce la resistencia a la insulina e inhibe laproducción de andrógenos ováricos a través delos efectos sobre la proteína reguladora de laesteroidogénesis aguda y la 17α-hidroxilasa.

Mientras que la mayoría de los fármacosaprobados contra la obesidad están contrain-dicados en mujeres en edad reproductiva, lametformina tiene relativamente pocos efectossecundarios, tiene datos de seguridad a largoplazo y es de bajo costo.15 En general, los datosrespaldan que la terapia temprana con metfor-mina puede mejorar el estado de la inflamacióncrónica en mujeres con SOP al mostrar unadisminución significativa de los niveles séricosde PCR-u, especialmente en mujeres obesas.19

Un objetivo prometedor de una terapia no-vedosa es relacionado con el tejido adiposomarrón (TAM) que desacopla la fosforilaciónoxidativa y en el proceso libera energía calóricaalmacenada en forma de calor. Su potencialterapéutico se planea como una “panacea meta-bólica” antiglicémica, antilipémica e inductorade la pérdida de peso, sin embargo se necesitamucha investigación antes de que las terapiasrelacionadas con el TAM estén disponibles.20

III.4 Conclusión

En conclusión, el abordaje y manejo de la pa-ciente con SOP debe de efectuarse de formaintegral detectando factores asociados que incre-menten riesgo de enfermedades cardiovascula-res y metabólicas, y enfocando el tratamiento alos factores clínicos prevalecientes en la mani-festación de la enfermedad y a la etapa de vidareproductiva de la mujer.

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Alejandra Anahí, Murillo-Bonilla Luis Manuel

31 de Mayo del 2018

Autores:El Dr. Luis ManuelMurillo-Bonilla es directordel Instituto Panvascularde Occidente; Las Dras.Candibel Fuentes-Gómez,Vázquez-Bañuelos AnaKaren y Delgado-MartínezAlejandra Anahí sonmédicos investigadoresasociados al departamentode neurología de laFacultad de Medicina,Universidad Autónoma deGuadalajara.

Correspondencia:Dr. Luis Manuel MurilloBonilla, Tarascos #3432-6,Col. Monraz, Guadala-jara, Jal. Mex. CP [email protected]

Con un Producto Interno Bruto (PIB) de $18”153,796’000,000.00 pesos (18 billones de pesos),México es la séptima economía del mundo y es miembro del G20, lamentablementeseguimos siendo un país en vías de desarrollo, debido a que la mayoría de nuestros

ingresos son por maquila, turismo y migrantes, en tanto que no generamos ingresos importantesen investigación y desarrollo, por consiguiente no tenemos patentes ni avances tecnológicossuficientes.

Comparado con otros países miembros de la Organización para la Cooperación y DesarrolloEconómico (OCDE), en especial Estados Unidos de América (EUA) y Canadá (CAN), miembrosdel Tratado de Libre Comercio de América Latina (TLCAN), México invierte tan sólo desde elaño 2000 el 0.33 % del PIB en Gastos de Investigación y Desarrollo (GIDE), y en el 2012 aumentódiscretamente a 0.50 %, lo que representa un gasto de $90,768,980,000.00 de pesos (90 mil millonesde pesos) (Figura 1). El promedio de GIDE en los 35 países de la OCDE es de 2.35 %, en CAN de1.60 % y en EUA de 2.74 %.

Figura 1. GIDE del año 2000 a 2016 comparando la OCDE con los tres países miembros del TLCAN. Modificado de lapágina de la OCDE http://www.oecd.org/sti/msti.htm visitada el 30 de mayo de 2018.

Considerando que en el 2016 éramos 127’540,443 mexicanos, el GIDE per capita anual fue de$94.00 USD, comparado con el GIDE per capita de la OCDE de $975.00 USD, en CAN de $724.00USD y EUA de $1,563.00 USD. Esto significa que a cada mexicano la investigación y el desarrollo

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Revista de Medicina Clínica • Año 2018 • Vol. 2, No. 2.

le cuesta aproximadamente $1,658.00 pesos al año, en tanto que a cada estadounidense este mismoconcepto le cuesta $27,571.00 pesos.

Un indicador interesante es la Paridad del Poder Adquisitivo (PPA) el cual considera ladevaluación de las monedas dentro de su indicador, esto es, lo que se compraba en un determinadoaño con $100.00 USD actualmente cuesta más de $100.00 USD. El índice PPA 2007=100 considerala devaluación de las monedas desde 2007 a la fecha. Basado en este índice en México se haincrementado el costo del GIDE en 40 %, esto significa que por $100.00 USD de inversión en el2007 actualmente se deben invertir $140.00 USD para que rinda lo mismo, en comparación con lospaíses de la OCDE cuya devaluación en el mismo periodo del tiempo fue del 19 %.

Parte del problema fundamental de la investigación y el desarrollo en nuestro país es queel 71 % de la inversión en investigación y desarrollo está dada por el gobierno en tanto que el21 % está dada por la iniciativa privada (IP), y el resto (8 %) por otras instancias como institu-ciones de educación superior (IES). En la OCDE (61 %), CAN (45 %) y EUA (64 %) el GIDE estáprincipalmente financiado por la IP, dejando una participación menor a los gobiernos.

Finalmente, México es uno de los peores países de la OCDE en lo que refiere a número de in-vestigadores por población laboral. En la figura 2 se muestra como México tiene 1.1 investigadorespor 100,000 personas económicamente activas, en tanto que Canadá tiene 12 por 100,000.

Figura 2. Distribución de investigadores por 100 mil personas económicamente activas. Canadá tiene 12 por 100 mil, entanto que México tiene 1.1 por 100 mil. Modificado de la página de la OCDE http://www.oecd.org/sti/msti.htm visitadael 30 de mayo de 2018.

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Fuentes-Gómez C, et.al. Investigación en México

Referencias

1. La información para la presente publicación fue tomada de la página web de la OCDE: http://www.oecd.org/sti/msti.htm consultada el 30 de mayo de 2018.

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Revista de Medicina Clínica, Año 2, Volumen 2, No. 2, Mayo del 2018 es una publicación cuatrimestral edita-

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