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DOLOR ABDOMINAL
CLARIBEL SÁNCHEZ MEDINA R1 MFYC
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INTRODUCCIÓN
q Gran responsabilidad para el médico q Enorme variedad etiológica q Es un síntoma inespecífico de muchos procesos tanto intra abdominales como extra abdominales q Urgencia vital en muchas ocasiones q Es necesario realizar una anamnesis, un examen físico completo y un uso adecuado y racional de las exploraciones complementarias en función de la sospecha clínica.
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EPIDEMIOLOGÍA
q Comprende del 5-10 % de las visitas al servicio de
urgencias q El dolor abdominal indiferenciado representa el
25% de los pacientes dados de alta del servicio de urgencia
q 35-45% son admitidos en el hospital q Aproximadamente el 80% de los que son dados de
alta mejora o cesa el dolor dentro de 2 semanas SERVICIO
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EPIDEMIOLOGÍA
q Los pacientes mayores(>65 años) representan el 20 % de las visitas a urgencias, de las cuales 3-4% son por dolor abdominal q 2/3 parte requieren hospitalización q 1/3 parte requieren intervención quirúrgica q Los pacientes de mayor edad tienen un incremento de la mortalidad de 6-8 veces comparado con pacientes Jovenes q En los mayores incrementa la mortalidad cuando no se determina el diagnóstico en el servicio de urgencias SERVICIO
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EPIDEMIOLOGÍA
Abdominal pain: a surgical audit of 1190 emergency admissions. AU :Irvin TT SO Br J Surg. 1989;76(11):1121. In an audit of 1190 emergency admissions with abdominal pain (1166 patients) in a general surgical unit, the diagnosis was non-specific abdominal pain (NSAP) in 415 (35 per cent), acute appendicitis in 200 (17 per cent) and intestinal obstruction in 176 (15 per cent). The largest number of admissions occurred in the age groups 10-29 years (31 per cent) and 60-79 years (29 per cent). Surgical operations were performed in 551 patients (47 per cent) and there was a 16 per cent incidence of unnecessary appendicectomy (22 per cent in the age group 20-29 years). Fifty-one deaths resulted in a 30-day hospital mortality rate of 4.4 per cent and a perioperative mortality rate of 8 per cent. The mortality rate increased significantly in patients aged greater than or equal to 60 years, and patients aged 80-89 years had a perioperative mortality rate of 20 per cent. The causes of perioperative death included laparotomy for inoperable disease (28 per cent), ruptured abdominal aortic aneurysm (23 per cent), perforated peptic ulcer (16 per cent) and colonic resections (14 per cent). The perioperative mortality rates for ruptured aneurysm and perforated ulcer were 71 and 23 per cent respectively. The duration of inpatient stay increased significantly with the age of the patients, including those with NSAP. The results of the study indicate a need to review the methods of management of ruptured aortic aneurysm and perforated peptic ulcer, the methods of diagnosis of appendicitis, particularly in young females, and the factors that determine the duration of stay of patients suffering from NSAP. AD Department of Surgery, Royal Devon and Exeter Hospital, UK.
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FISIOPATOLOGÍA
1. Fibras cerebroespinales o somáticas 2. Fibras nerviosas simpáticas o viscerales
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FISIOPATOLOGÍA: ESTÍMULOS QUE PROVOCAN DOLOR
q Vísceras huecas Distensión q Órganos sólidos
q Peritoneo parietal Distensión y tracción q Mesenterio
q peritoneo visceral Carece de receptores sensitivos SERVICIO DE M
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FISIOPATOLOGÍA: ESTÍMULOS QUE PROVOCAN DOLOR
q Inflamación Histamina Serotonina Prostaglandinas
q Isquemia Acumulación de metabolitos
q La tracción vascular Receptores en la adventicia SERVICIO
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DOLOR ABDOMINAL
Inflamación del peritoneo parietal
• Sordo, costante, localizado en la zona afectada • La intensidad depende del tipo de sustancia en contacto Con el peritoneo • Dolor aumenta con los movimientos. El paciente esta quieto En la cama • La contractura de la musculatura de la zona afectada es variable SERVICIO
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Obstrucción de víscera hueca
Vía biliar Hipocondrio derecho irradiado a esa clavícula
Intestino delgado Supraumbilical o periumbilical
Colon Infraumbilical con irradiación lumbar
Vejiga Suprapúbico
Uréteres Flancos con irradiación a genitales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DOLOR ABDOMINAL
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DOLOR ABDOMINAL
Patología vascular
• Dolor constante y difuso • Muy intenso con pocos hallazgos exploratorios • Dolor irradiado a región sacra, flancos, genitales y/o cara interna de los muslos obliga a pensar en un aneurisma aórtico complicado SERVICIO
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DOLOR ABOMINAL
Lesiones de la pared abdominal
Dolor referido Metabolopatías
• Constante e intenso • Aumenta con los movimientos • No está relacionado con la ingesta.
• Paciente con dolor en la mitad superior del abdomen descartar patología pleuropericárdica • Dolor referido de la columna vertebral tiene distribución por dermatómeras y suele aumentar con el Valsalva
• pensar en ello si no hay otra causa evidente del dolor SERVICIO
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ESTUDIO DEL PACIENTE ANAMNESIS
q Antecedentess personales
Origen Formas de instauración q Caracteristicas del dolor Intensidad Naturaleza Topografia Irradiaciones Cambios en la naturaleza del dolor q Síntomas acompañante
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ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES Toma de medicación n Anticoagulante n Anovulatorios n Antibioticos n Corticoides y Aines n Analgesicos y espasmoliticos
n Medicación cardiologica n Barbituricos n Opiaceos n Esteroides SERVICIO
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ANAMNESIS
Caracteristicas del dolor Origen Visceral Somático o
parietal Referido
n Sordo n Mal localizado n Tipo cólico o urente n Fenomenos vegetativo
n Agudo n Intenso n Bien localizado n Se agrava con los movimientos
n Origen extraabdominal n Referido a algun punto del abdomen SERVICIO
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ANAMNESIS
Caracteristicas del dolor Formas de instauración
Brusco
Rapidamente progresivo
Lentamente progresivo
n perforación de ulcus n infarto de algún órgano abdominal o torácico n neumotórax n rotura aórtica n torsión testicular/ovárica n rotura de embarazo ectópico
n perforación de víscera hueca n la obstrucción intestinal alta n pancreatitis n obstrucción de la vía biliar n colecistitis aguda n infarto mesentérico n cólico renoureteral
n diverticulitis, n apendicitis n patología herniaria n obstrucción intestinal baja n perforación colónica
n retención urinaria. SERVICIO
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Caracteristicas del dolor Intensidad Muy intenso Moderado
n Irritacion peritoneal n Isquemia intestinal n Distension fibra muscula lisa
n Procesos inflamatorios localizados
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ANAMNESIS
Caracteristicas del dolor Naturaleza Colico Continuo o variable
n Ondulante n Gran paroxismo seguido de calma aparente n Distensión de fibra muscular lisa
n Persistente n Distensión visceras n Procesos inflamatorios n Trastornos isquemicos arteriales o venosos
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Caracteristicas del dolor Naturaleza
Urente Desgarrante Terebrante
Patología péptica
Rotura aórtica Patología pancreática
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ANAMNESIS:TOPOGRAFIA
ulcus gástrico procesos esofágicos
cardiopatía isquémica, pericarditis pancreatitis colecistitis.
patología esplénica ulcus gastroduodenal
pielonefritis aguda o cólico nefrítico izquierdos
patología pleuropulmonar izquierda.
patología hepatobiliar, ulcus gastroduodenal,
pielonefritis aguda o cólico nefrítico derechos
apendicitis retrocecal patología pleuropulmonar derecha
obstrucción intestinal, isquemia mesentérica patología umbilical
problemas tóxico–metabólicos.
apendicitis tiflitis
ileítis terminal adenitis mesentérica
patología anexial hernia inguinoescrotal
absceso o hematoma del psoas litiasis ureterovesical
orquiepididimitis torsión testicular.
Diverticulitis adenitis mesentérica
patología anexial hernia inguinoescrotal
absceso o hematoma del psoas litiasis ureterovesical
orquiepididimitis torsión testicular
Peritonitis obstrucción intestinal
patología vascular gastroenteritis
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ANAMNESIS
Caracteristicas del dolor: Irradiaciones
Dolor biliar Hipocondrio y escapula derecha
Dolor pancreático Zona periumbilical e hipocondrio izquierdo
Dolor frénico Hombros y/o puntos de inserción del diafragma
Dolor aórtico Zona sacra y raiz de los muslos
Dolor urológico Hipogastrio, zona anorrectal y/o genitales externo
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ANAMNESIS
Caracteristicas del dolor: Cambios en la naturaleza del dolor Cuando un dolor tipo cólico se convierte en continuo y fijo debe interpretarse como una complicación grave Hay tres procesos que lo cumplen q Apendicitis aguda q Colecistitis tras colico hepatico q Oclusión completa de la arteria mesenterica tras un periodo de oclusión incompleta SERVICIO
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ANAMNESIS
SINTOMAS ACOMPAÑANTES Vómitos Precediendo al dolor n Relación con el dolor Siguiendo al dolor Modificando la intensidad n Frecuencia Bilioso n Aspecto Hematico Fecaloide SERVICIO
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ANAMNESIS
SINTOMAS ACOMPAÑANTES q Hipo q Modificación del hábito intestinal Estreñimiento Diarrea q Ictericia, coluria y acolia q Fiebre q Sintomas de alteraciones locales Miccionales Ginecologicos SERVICIO
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ESTUDIO DEL PACIENTE: EXPLORACION FISICA
Inspección q Valorar la actitud del paciente ,inquieto en los dolores cólicos e inmóvil en caso de irritación peritoneal
q La presencia de distensión abdominal y de circulación colateral
q Buscar la presencia de cicatrices, lesiones cutáneas y hernias (muy importante no olvidar la exploración de los orificios herniarios) SERVICIO
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EXPLORACION FISICA
Auscultación
q Se pueden escuchar ruidos metálicos como expresión de obstrucción de la luz intestinal
q Silencio abdominal ,en el íleo paralítico o en fases avanzadas del íleo obstructivo
q Soplos de la aorta o de las arterias mesentéricas que nos orienten a patología vascular. SERVICIO
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EXPLORACION FISICA
Percusión q El timpanismo generalizado indica presencia de gas q la matidez en ciertas localizaciones nos orienta al diagnostico de visceromegalias o presencia de ascitis
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EXPLORACION FISICA
Palpación q superficial podemos encontrar los signos de irritación peritoneal, con rigidez de la pared abdominal que impide la depresión de la misma bien sea localizada o generalizada (abdomen en tabla) q el signo de Blumberg consiste en el aumento del dolor al soltar bruscamente tras apretar la pared del abdomen y también es un dato de irritación peritoneal SERVICIO
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EXPLORACION FISICA
Palpación q Profunda : permite definir masas y visceromegalias y localizar mejor el dolor, con maniobras que permiten orientar mejor la causa de los síntomas
q En hipocondrio derecho, el signo de Murphy consiste en el aumento del dolor a la palpación durante la inspiración y es orientativo de colecistitis
q En fosa iliaca derecha el signo del psoas consiste en el aumento del dolor a la flexión de la cadera derecha y debe hacer pensar en apendicitis o lesión inflamatoria adyacente como abscesos retroperitoneales SERVICIO
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EXPLORACION FISICA
Palpación q Los orificios herniarios inguinales deben ser explorados para descartar la presencia de masas a ese nivel que puedan corresponder a la causa del proceso
q El tacto rectal permite localizar masas anorectales y descartar restos hemáticos en las heces
q La exploración genital es indispensable, especialmente cuando el dolor se irradia o procede de esa localización.
q la palpación de los pulsos arteriales de miembros inferiores se debe realizar siempre, pues la patología aórtica puede alterarlos.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Determinaciones analíticas q Hemograma q Bioquimica q Gasometria q Analisis de orina Ecg
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Estudios de imagen q Radiografía de torax q Radiografía de abdomen q Ecografía abdominal q Tomografía Otras pruebas: q Endoscopia digestiva q paracentesis SERVICIO
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
APENDICITIS AGUDA • Patología quirúrgica aguda más frecuente • Más frecuente en 2ª y 3ª década de la vida • Dolor periumbilical o epigástrico mal localizado que progresivamente se va desplazando y focalizando en la fosa ilíaca derecha • Anorexia, náuseas, febrícula • En la apendicitis retrocecal puede aparecer síndrome miccional por irritación ureteral • Datos de laboratorio: Leucocitosis con desviación izquierda. SERVICIO
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n 90% de origen litiásico. Antecedentes de cólicos biliares n Dolor en hipocondrio derecho que puede irradiarse a escápula n Historia de mala tolerancia a comidas grasas, ingesta abundante reciente, náuseas, vómitos y fiebre. La ictericia es poco frecuente n Datos de laboratorio: Leucocitosis con desviación izquierda
COLECISTITIS AGUDA
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n Coledocolitiasis, tumores de páncreas o vías biliares, procedimientos invasivos
n Tríada de Charcot: Ictericia, dolor hipocondrio derecho y fiebre
COLANGITIS AGUDA
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n Sus causas más frecuentes son la etílica y la litiasis biliar. n Dolor epigástrico irradiado a la espalda, “en cinturón”; náuseas, vómitos n Datos de laboratorio: Amilasa elevada en sangre y orina, aumento de la lipasa y posible colestasis, hipocalcemia y leucocitosis con desviación izquierda
PANCREATITIS AGUDA
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n Varones de edad avanzada, HTA, EPOC con aneurisma de diámetro mayor de 5 cm. La mayoría de origen arteriosclerótico y de localización infrarrenal n Dolor epigástrico intenso, irradiado a la espalda, de inicio brusco, que puede empeorar con el decúbito y mejorar con la sedestación n Hipotensión y rápido deterioro hemodinámica n Masa pulsátil en epigastrio. Imagen en radiografía abdominal de una masa con borde calcificado.
ROTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n Ulcus péptico, , diverticulitis, neoplasia de colon, Sdr Boerhaave ; n La concentración bacteriana aumenta a medida que la perforación es más distal en el tubo digestivo. La más grave es la peritonitis fecaloidea, secundaria a perforación colónica (diverticulitis aguda o neoplasia colónica perforada) n El paciente “impresiona de gravedad”, abdomen timpánico, con peritonismo difuso, “en tabla”, taquicardia, sudoración, oliguria.
n Neumoperitoneo en radiografía abdominal en bipedestación o en decúbito lateral izquierdo.
PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n Rotura de bazo, rotura hepática, embarazo ectópico roto, biopsia hepática percutánea, rotura de aneurisma abdominal n Dolor abdominal con distensión progresiva n Inestabilidad hemodinámica
HEMOPERITONEO
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n Puede relacionarse con ingesta de AINES n Dolor epigástrico, brusco, quemante que se alivia con la ingesta de antiácidos
n Es la causa más frecuente de HDA.
ULCUS PÉPTICO
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n En relación con la edad, malos hábitos de alimentación, estreñimiento n Dolor en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio n fiebre y diarrea o estreñimiento. Menos frecuentemente hemorragia.
DIVERTICULITIS AGUDA
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n Si es de intestino delgado la causa más frecuente son las adherencias postquirúrgicas y las hernias en pacientes no laparotomizados. Si es a nivel colónico las causas más frecuentes son las neoplásicas n Abdomen distendido y timpanizado, dolor cólico, vómitos. Ruidos hidroaéreos aumentados y metálicos (fase precoz) o ausentes (fase tardía) n Radiografía de abdomen: Dilatación de asas, ausencia de gas distal y presencia de niveles hidroaéreo
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n Contexto epidemiológico. Dolor difuso tipo cólico, náuseas, vómitos , diarrea n exploración abdominal normal n fiebre y leucocitosis; posible deshidratación
GASTROENTERITIS AGUDA
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n Ancianos con arteriosclerosis, cardiopatía embolígena (fibrilación auricular), hepatopatías graves e insuficiencia renal en hemodiálisis n Exploración abdominal inicial normal, sin clara irritación peritoneal
n Rectorragia y acidosis metabólica en fases tardías.
ISQUEMIA MESENTÉRICA
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n Infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, neumonía, etc.
DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN TORÁCICO
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n Embarazo ectópico, aborto incompleto, salpingitis aguda, torsión quiste ovárica, rotura de quiste ovárico, anexitis. n Dolor en fosas ilíacas e hipogastrio, fiebre y leucorrea en patología inflamatoria n En el caso del embarazo ectópico, del aborto incompleto y de la rotura de quiste ovárico puede presentar además cuadro de taquicardia, sudoración palidez e incluso estado de shock.
Dolor abdominal de origen ginecológico
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
n Infección del tracto urinario, pielonefritis, crisis renoureteral. n Dolor (cólico en las uropatías obstructivas) que se irradia desde zona lumbar o flanco a región genitocrural. Síndrome miccional (tenesmo, disuria y polaquiuria) n Si la causa es infecciosa puede aparecer: fiebre y escalofríos; leucocitosis y neutrofilia; piuria y bacteriuria. Si la causa es obstructiva puede aparecer hematuria en el sedimento n En la radiografía de abdomen pueden existir signos que nos orienten al diagnóstico: borramiento de la línea de psoas, gas en silueta renal, litiasis
DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN UROLÓGICO
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ACTITUD EN DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Paciente en shock 1. Canalización dos vías periféricas. Si no es posible, se
canalizará una vía central.
2. Estabilización hemodinámica. Es fundamental la reposición de líquidos y electrolitos, pues en casi todos los casos se trata de shock hipovolémico o distributivo.
3. Extracción de análisis, para realización de hemograma, determinación de parámetros bioquímicos con perfil hepático y cardiaco y amilasa, gasometría arterial, estudio de coagulación y pruebas de compatibilidad sanguínea. SERVICIO
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ACTITUD EN DOLOR ABDOMINAL AGUDO
4. Realización de electrocardiograma. Puede diagnosticar un infarto agudo de miocardio
5. Colocación de sonda nasogástrica y tacto rectal 6. Diagnóstico etiológico 7. Valoración de laparotomía urgente por parte del
cirujano.
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ACTITUD EN DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Causas de shock en el abdomen agudo SHOCK HIPOVOLÉMICO SHOCK SÉPTICO
n Rotura de aneurisma aórtico abdominal n Hemorragia digestiva (alta o baja) n Rotura de víscera sólida n Embarazo ectópico roto n Pancreatitis aguda
n Perforación de víscera hueca n Abscesos y otros procesos infecciosos abdominales y extrabdominales
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ACTITUD EN DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Paciente estable hemodinámicamente n Interesa realizar un diagnóstico etiológico a fin de valorar si el cuadro va a precisar intervención quirúrgica urgente.
n A pesar de todo ello, frecuentemente no se llega a un diagnóstico etiológico. En estos casos lo más razonable es la observación del paciente, repitiendo la exploración física y las pruebas complementarias que se consideren necesarias cada cierto tiempo, ya que la propia evolución del proceso puede dar el diagnóstico
n Debemos considerar la laparoscopia/laparotomía exploradora como una opción diagnóstica-terapéutica
n Mientras se realiza el estudio etiológico del dolor abdominal hay que valorar la administración de analgesia para procurar el alivio del paciente pero evitando enmascarar la evolución del proceso subyacente. SERVICIO
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DOLOR ABDOMINAL CRONICO
n Uno de los sintomas más comunes que pueden aparecer en la mayoría del os trastornos intraabdominales n es la causa más frecuente de consulta con el gastroenterólogo n puede ser la primera manifestación de enfermedades localizadas fuera de la cavidad abdominal n Se considera crónico el dolor que persiste más de tres meses SERVICIO
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DOLOR ABDOMINAL CRONICO: CAUSAS
Causas viscerales abdominales n Ulcus péptico n Pancreatitis crónica n Enfermedad por reflujo gastroesofágico n Dispepsia n Colecistopatías n Síndrome del intestino irritable n Enfermedad inflamatoria intestinal n Lesión pancreática postraumática n Adherencias n Isquemia mesentérica crónica n Patología nefro-urológica n Anemia hemolítica crónica SERVICIO
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DOLOR ABDOMINAL CRONICO: CAUSAS
Dolor crónico de la pared abdominal (DCPA) n Atrapamiento del nervio cutáneo anterior n Radiculopatías n Neuropatía intercostal n Síndrome miofascial n Fibromialgia n Síndrome de costilla deslizante n Xifoidalgia n Hematoma de la vaina del recto anterior n Hernia umbilical y epigástrica n Cicatriz dolorosa n Periostitis púbica SERVICIO
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DOLOR ABDOMINAL CRONICO: CAUSAS
Dolor referido de patología extraabdominal n Patología torácica n Patología de la columna vertebral n Hernia de disco torácica n Lesiones canal medular n Patología muscular espinal o de cuerpos n vertebrales n Patología visceral torácica n Patología pélvica n Lesiones cerebrales SERVICIO
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DOLOR ABDOMINAL CRONICO: CAUSAS
Enfermedades metabólicas y tóxicos n Porfiria aguda intermitente n Insuficiencia renal crónica n Enfermedad de Addison
Dolor crónico abdominal de origen psicológico
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BIBLIOGRAFIA
n Manual de diagnóstico y terapéutica médica 12 de Octubre. 6ª edición. n �ƒ Principios de medicina interna. Harrison, 17ª ed. n L. Jiménez Murillo. Medicina de urgencia. 3ra ed. n Google imágenes n www.uptodate.com n J. Cid, J. De Andrés, L. Díaz, M. Parra y F. Leal2.Dolor abdominal crónico. Rev. Soc. Esp. Dolor 12: 505-524, 2005 SERVICIO
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