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Medicina Estética Láser

Medicina Estética Láser Nº 25 / Enero 2009

III Jornadas de Tratamientos Láser Médico Estético en el

Colegio Oficial de Médicos de

Valencia

Eliminación de varículas en rostro por el Dr. Adatto

Cynosure Spain sigue creciendo y comienza

su andadura abriendo una puerta en Portugal

Nueva era en la lipoescultura: Laserlipólisis por el Dr. Eduardo Krulig

Richard Bandler en Madrid

Cynosure España Avda. de Manoteras, 22

Portal 1 - Ofs. 95 y 9628050 - Madrid

[email protected]

Dirección: Florentino BreñaCoordinación, redacción, maquetación y diseño: Oliva Viloria y Beatriz Asensio, Dpto. Comunicación y MarketingColaboradores: Patricia Homar, Sergio Sánchez, Fernando Bertomeu y Elías Ibrahím.Cynosure no se hace responsable de las opiniones vertidas por sus colaboradores en Medicina Estética Láser

Depósito Legal: M- 15115 - 200B ISSN 1888-8372

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La plataforma antienvejecimiento Affirm reduce las arrugas y cicatrices, produce coagulación dando lugar a un efecto tensor del tejido a la vez que trata las pigmentaciones y rojeces gracias a las tecnologías Multiplex®, CAP y XPL unidas en un solo equipo • ¿El resultado? Una solución completa al rejuvenecimiento de la piel que ofrece mejores, más rápidos resultados con menor dolor y más rápida recuperación que cualquier otro producto similar del mercado con opción abaltiva de Erbio.

Todos los tratamientos láser

con Cynosure

Sumario

Editorial 3 Análisis de los efectos del láser-lipólisis en muestrasdel tejido humano obtenidos tras la liposucción 4

Celulitis: Un enfoque de tratamiento nuevo quecombina la laserlipólisis Nd: YAG subdermal y latransfusión autóloga de la grasa 11

Promoción conjunto Antiaging 19

Láer subdermal Nd: YAG para la hiperhidrosis axilar 23

Nueva era en la lipoescultura: Láser-lipólisis por elDr. Eduardo Krulig 32

Eliminación de varículas en rostro sin efectossecundarios 38

Programa Jornadas Cynosure 40

El Smartlipo de Cynosure ofrece una alternativa

sofisticada a la liposucción 42

Tratamiento de la telangiestasia facial utilizando

un sistema láser con doble longitud de onda

(595 nm y 1064 nm): ensayo controlado aleatorio

con evaluación de respuesta ciega 54

Cynosure llega a Portugal 61

Departamento Clínico 62

Departamento Fianciero 64

Departamento Técnico 67

Ayúdanos a mejorar 71

Comenzábamos el pasado año 2008 abriendo una gran puerta en Cataluña con una nueva oficina en la Gran Vía de la Ciudad Condal. Los días 11 y 12 de enero lo celebramos con muchos de vosotros en Valencia, ciudad de “los fuegos artificiales” con las “I Jornadas de Cynosure”, donde todo un elenco de profesionales explicaron y mostraron con talleres lo que se está haciendo en el campo de la Medicina Estética Láser.

Durante el transcurso del pasado año han tenido lugar muchos acontecimientos Cynosure, entre ellos las “II Jornadas de Láser-Médico-Estético” en el mes de octubre en el colegio de Médicos de Madrid.

En Madrid hemos realizado gran cantidad de talleres y últimamente también en nuestra oficina de Barcelona. Debido al éxito que despiertan estos talleres, hemos ampliado esta oferta de la cual os ofrecemos ya un calendario (ver pag. 52 ).

Los días 9 y 10 de enero de este año, que acaba de comenzar, Valencia vuelve a ser escenario de las III Jornadas Cynosure en el Colegio de Médicos de la capital levantina. La institución ha limitado las plazas, aunque todavía hay algunas disponibles. Consíguela antes de que se agote.

Comenzábamos el año abriendo puertas y aunque el final no está siendo fácil para la mayoría de nosotros, sí estamos haciendo todo lo posible para ayudar y orientar en la medida de lo posible, cómo mejorar la rentabilidad de vuestro centro o consulta.

Este año 2009 comenzamos también abriendo otra gran puerta, esta vez, en Portugal.

Feliz y Próspero Año 2009

Medicina Estética Láser Nº 25/ Enero 2009 www.cynosurespain.com Página 3

Florentino BreñaDirector General de Cynosure Spain

Ana Zulmira E.D. Badin, Luciana B.E. Gondek, Mariana Jorge García, Luciane Choppa do Valle,Fabiane B.Z. Flizikowski y Lúcia de NoronhaEstado de Paraná, Brasil

ResumenAntecedentesEl uso del neodimio (láser que utiliza el dopaje con neodimio de cristales de óxido de itrio y aluminio, una variedad de granate) como herramienta auxiliar para la lipoplastia ha refinado la técnica tradicional. La limitación principal de la técnica tradicional (un gran volumen de pérdida de sangre) se trata con el láser Nd:YAG. Este informe describe la técnica de la liposucción asistida por láser y revisa y compara los efectos histológicos y morfométricos con aquellos del método tradicional.

MétodosSe utilizó el láser Nd:YAG para producir el daño deseado en el tejido adiposo tras el contacto suficiente. Se realizó el láser lipólisis en el costado derecho del paciente en dos zonas diferentes, con la aplicación de 1.000 y 3.000 J de energía acumulada (Є) respectivamente. Posteriormente, se introdujo otra cánula para succionar el líquido obtenido del láser lipólisis. Este tejido se envió al laboratorio de patología para analizarlo morfológica y morfométricamente y compararlo con el material obtenido de la lipoplastia tradicional realizada en el lateral izquierdo del mismo paciente.

ResultadosEl examen histopatológico del tejido adiposo tras el láser lipólisis mostró la inflamación de las células y un menor sangrado, en comparación con el método tradicional. El análisis morfométrico mostró que el diámetro del adipocito principal era de 95,69 μm con el láser utilizando 1.000 J (Є), 82,63 μm utilizando 3.000 J (Є) y 84,54 μm con el método tradicional.

ConclusionesEl método tradicional produjo menos daño reversible celular (inflamación) que el láser lipólisis utilizando 1.000 J (Є). La zona que recibió 3.000 J (Є) mostró un mayor daño irreversible (retracción citoplasmática y disrupción de las membranas). Por esta razón, el diámetro del adipocito era menor. Palabras claveLipoplastia láser, Nd:YAG, láser lipólisis, liposucción asistida por láser. La liposucción se considera un procedimiento seguro y efectivo para definir el contorno del cuerpo. El principal factor que limita el volumen de tejido graso que se va a eliminar es la excesiva pérdida de sangre. Por esta razón, la mayoría de los cirujanos limitan la aspiración en la liposucción tradicional a 2.000 g de tejido y/o transfusiones autológicas de sangre en el postoperatorio para minimizar la reducción del total de sangre y el volumen de fluido. En un esfuerzo por reducir la pérdida de sangre y mejorar los resultados estéticos de la liposucción, introdujimos el uso del láser Nd:YAG como instrumento complementario en combinación con la técnica tradicional. El objetivo de este informe es comparar los cambios morfométricos e histológicos entre la liposucción asistida por láser y la liposucción convencional realizadas en el costado.

Materiales y métodosPacienteNuestro paciente era una mujer de 26 años con un índice de masa corporal (IMC) de 24,3 Kg/m2, una masa grasa del 13% y una masa muscular del 55,52%. Otras mediciones específicas incluyen el pliegue cutáneo subescapular (16,4 mm), tricipital (26,5 mm), suprailíaco izquierdo (27 mm), suprailíaco derecho (23,5 mm) y la pared abdominal (17, 8 mm). En una consulta con el departamento de cirugía plástica,

Análisis de los efectos del láser lipólisis en muestras de tejido humano obtenidas tras la liposucción

SmartLipo MPX TM Plataforma Láser para la Lipólisis

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la paciente presentó una queja sobre el aspecto físico de su contorno debido a los depósitos de tejido adiposo bilateral. La paciente dio su consentimiento informado para el procedimiento descrito que se iba a realizar.

LáserLa lipólisis se realizó con el láser Nd:YAG utilizando una longitud de onda de 1064 μm, energía de 150 mJ, una frecuencia de 20 Hz y una potencia de 4 W en modo continuo. Este láser también cuenta con un láser helio-neón (HeNe). Este láser se puede ver a través de la piel, permitiendo al cirujano identificar la diana.

Procedimiento quirúrgico y procesación de muestrasLa paciente se sometió a una liposucción tradicional en el costado izquierdo y a una liposucción asistida por láser en el costado derecho. En la porción superior se aplicó 3.000 J de energía y en la inferior 1.000 J. En el costado izquierdo se obtuvo 300 g de material, mientras que en el derecho se consiguieron 200 g en la porción superior y en la inferior 100 g. La técnica del láser lipólisis se realizó de la siguiente manera; tras administrar la anestesia en el lateral derecho, se infiltró la solución salina tumescente (0,9%) con adrenalina con una concentración de 1:500.000. Se utilizó una cánula de 1 mm de diámetro, a través de la cual se insertó una fibra óptica. Se insertaron las cánulas y el puntero láser a través de microincisiones de 2 a 3 mm. La cánula rectilínea se insertó a las profundidades necesarias para alcanzar todas las capas de tejido graso (superficial, media y profunda) y para alcanzar la dermis profunda del costado derecho del paciente. Con estas técnicas, se produce la interacción láser-tejido, empezando con un movimiento suave y continuo hacia delante y hacia atrás, la energía del láser se emite a través del final distal de la cánula. La acción del láser está controlada a través de un panel que expresa la energía cuantitativamente, permitiendo la liberación de 1.000 J (inferior) y 3.000 J (superior) en el costado derecho. Se introdujeron otras cánulas de entre 2 y 3 mm para aspirar el tejido graso licuado por el láser lipólisis. En el costado izquierdo, la liposucción se realizó utilizando el método tradicional. Se infiltró

en la zona la misma solución tumescente utilizada en el costado derecho, con una incisión para la introducción de la cánula metálica. Mediante los movimientos hacia delante y hacia atrás, los adipocitos se eliminaron mecánicamente del tejido subdermal y después, el material se aspiró con una cánula de presión negativa. Para un control, el tejido adiposo no tratado y no dañado por el láser lipólisis o por la liposucción se obtuvo este tejido originado de un mismo espécimen fue obtenido durante una abdominoplastia realizada después. Un pliegue del tejido graso (1x1 cm) se sometió al mismo tratamiento que la otra muestra de tejido en este experimento. Las muestras de tejido obtenidas en la liposucción convencional (parte izquierda), la liposucción asistida por láser (parte derecha) con 1.000 J (porción inferior) y 3.000 J (porción superior) de energía y la zona de control bloque de parafina partido en 4 lonchas de µm y en tinte con hematoxilina. Se prepararon dos secciones a dos niveles distintos para cada material en el estudio.

Método de análisisAnálisis histológico. Las muestras de tejido de control y experimentales se analizaron para buscar las características principales morfológicas, como por ejemplo hemorragia, tumefacción (daño celular reversible) y lisis celular (daño celular irreversible). Las secciones defectuosas se ignoraron y se seleccionaron los mejores niveles, por lo que el análisis morfométrico no se torció.

Análisis morfométricoEl análisis morfométrico se utilizó para evaluar el diámetro mayor de los adipocitos completos. Para cada grupo de estudio se realizaron 240 mediciones. Después, para los análisis gráficos y estadísticos unas 40 mediciones fueron consistentes con los grupo de control y experimental y las mediciones con la mayor desviación normalizada de la media se eliminaron selectivamente del estudio.

RESULTADOSResultados histológicosEl tejido de graso de control no demostró ningún cambio histopatológico. En los análisis histológicos


del tejido graso tratado con el láser observamos zonas de daño celular reversible (tumefacción), daño celular irreversible (lisis) y una disminución del sangrado en comparación con el tejido producto de la liposucción tradicional (imagen 1 y 2). El grado de tumefacción y lisis varió proporcionalmente con la intensidad de energía acumulada. Este hecho se observa mejor en los siguientes resultados morfométricos.

Resultados morfométricosPara los análisis morfométricos, el criterio fue la media de los mayores diámetros de los adipocitos en las muestras de control, las muestras de la liposucción tradicional y las muestras de la liposucción asistida por láser a dos niveles de emisión de energía (1.000 J y 3.000 J). La media de las 200 mediciones analizadas obtenidas en el material de control fue de 73,48 ± 22,77 μm. Con el procedimiento convencional, la media fue de

84,54 ± 18,17 μm. La media de las 200 mediciones analizadas obtenidas en el procedimiento utilizando una energía láser de 1.000 J fue de 95,69 ± 14,06 μm. a media de las 200 mediciones analizadas obtenidas en el procedimiento utilizando una energía láser de 3.000 J fue de 82,63 ± 11,20 μm. La media de los diámetros más grandes de los adipocitos en cada técnica utilizada y sus desviaciones estándar están representadas en la imagen 3.

DebateA principios de 1980 se introdujo una técnica quirúrgica innovadora en la cirugía plástica y reconstructiva que buscaba eliminar los depósitos de grasa localizada. Esta técnica la desarrolló Yves-Gérard Illouz, cirujano francés, quien es considerado el padre de la liposucción (6,8). La técnica de la liposucción convencional se realiza empezando con la introducción de una cánula de metal en el tejido celular subcutáneo. A través de microincisiones de 1 cm de longitud, la cánula se mueve hacia adelante y hacia atrás hasta llegar a la hipodermis, separando los adipocitos dañados mediante el movimiento mecánico y aspirándolos posteriormente. El sistema peristáltico comprende la infusión de la solución tumescente que contiene suero fisiológico tibio (1.000 ml), 2% lidocaína (30 ml), adrenalina 1/1.000 (1 ml) y 10% bicarbonato sódico (15 ml),

seguido de una aspiración del tejido adiposo a través de presión negativa. El uso de esta técnica tumescente, desarrollada por Klein, busca reducir el sangrado y la pérdida de líquido, además de la morbidad en el postoperatorio (12,14). El éxito de la liposucción depende esencialmente de la adecuada selección de pacientes que cumplan los siguientes criterios: buena condición física (dentro del 30% de su peso ideal), zonas localizadas de lipodistrofias resistentes a los cambios en el estilo de vida como por ejemplo dieta y ejercicio, capacidad de retracción de la piel y el entendimiento por parte del paciente y el médico y la aceptación de los límites de este procedimiento. Al igual que en cualquier procedimiento quirúrgico, la liposucción tiene sus contraindicaciones. La pérdida de sangre, la piel flácida y la topografía anatómica son factores limitantes en la selección de la técnica convencional y su éxito.

En 1990, Dressel (9), buscando mejorar el procedimiento de liposucción convencional, realizó un experimento con 51 pacientes que se sometieron a una lipoplastia asistida por láser Nd:YAG para que la aprobara la FDA (Food and Drug Administration, Administración de Alimentos y Fármacos). Esta técnica demostró desventajas que se podrían atribuir a problemas técnicos. Sin embargo, la fibra láser estaba dentro de la cánula y terminaba haciendo daño


Imagen 1Vista panorámica que muestra daño en el adipocito (L) y zonas de hemorragia extensas (H) que resultan de la liposucción tradicional.


mecánico, muy similar al de la liposucción tradicional, en la que el daño del tejido es mayormente mecánico. La acción del láser en este experimento se emitió primeramente en la grasa ya succionada. Además, se necesitó refrigeración constante debido al sobrecalentamiento y quemaduras del tejido diana y del tejido colateral. Dressel no fue capaz de demostrar un beneficio claro e importante en su procedimiento, en comparación con la liposucción tradicional.

La interacción del láser con el tejido se consigue mediante la absorción de la energía láser por los cromóforos receptivos, por lo que se produce el calor suficiente para provocar el daño térmico deseado. El calor actúa en la célula grasa, la matriz extracelular y la microcirculación para producir tanto el daño celular irreversible y reversible, lo que facilita la liposucción a través de un trauma menor y menos sangrado. Se ha propuesto un nuevo método de láser lipólisis en las bases de esta teoría. Con este nuevo método, la cánula del láser está en contacto con el tejido subcutáneo y está posicionada fuera de la cánula de aspiración, lo que elimina la necesidad de refrigeración. El láser lipólisis puede causar varios tipos de daño térmico, incluyendo la coagulación de las fibras de colágeno, microcirculación trombosis, daño en los términos nerviosos y tumefacción y lisis de las células grasas. Primero, el daño reversible incluye la

tumefacción de los adipocitos. El calor generado por el láser altera el equilibrio del sodio y el potasio de la membrana celular, permitiendo el libre transporte del líquido extracelular a la atmósfera intracelular. Inicialmente, vemos al microscopio vacuolas intracitoplasmáticas que culminan con la tumefacción del citoplasma. Este fenómeno se observó en las muestras del tejido graso irradiado con 1.000 J de energía que presentaba un promedio de diámetro de adipocitos de 95,69 μm, en comparación con la media de diámetro de 73,48 μm de los adipocitos en su estado normal y un diámetro de 84,54 μm en los adipocitos tras la liposucción convencional. La energía luminosa producida por el láser es absorbida y transformada en calor. Este proceso culmina con la tumefacción celular y el aumento del tamaño de las células. Esto también ocurre con la liposucción convencional aunque a un menor nivel. Los diámetros de los adipocitos de la liposucción convencional eran mayores que los diámetros de los adipocitos del tejido de control.

Segundo, tras la fisiopatología básica del daño celular, un tiempo intenso y prolongado del láser culmina en un daño irreversible con necrosis coagulativa y lisis celular (13). En general, la mayoría de las proteínas infra y extracelulares están desnaturalizadas a temperaturas de entre 40º y 100º C. Dependiendo del tiempo

y de la temperatura, el láser provoca la muerte celular a través de la necrosis coagulativa.

La desnaturalización de la estructura celular y de las encimas proteínicas bloquea la proteolisis. De hecho, hay una contracción inmediata del tejido, aunque se mantiene el perfil celular básico.Este proceso de daño térmico fue evidente en el tejido irradiado con 3.000 J de energía, donde la media de los diámetros de los adipocitos era menor (82,63 μm) que en aquellos de la liposucción convencional (84,54 μm) o de los irradiados con 1.000 J de energía en la liposucción asistida por láser (95,69 μm). La emisión localizada de energía fue tan intensa que provocó la desnaturalización de la proteína y la contracción celular (por ejemplo el daño irreversible). También se observó que la media de los mayores diámetros de los adipocitos del control (73,48 μm) era incluso menor que la observada con el láser a 3.000 J (82,63 μm). Puede ser que a 3.000 J de energía, aunque algunos

Imagen 2Vista panorámica que muestra los adipocitos inflamados (T) y las zonas con lisis celular o necrosis (N) resultantes del láser lipólisis.


adipocitos experimenten la contracción celular indicativa de daño irreversible, otros experimenten un daño reversible como es la tumefacción ya que la media final de sus diámetros era mayor que la de los de control. En la secuencia de los efectos producidos por la acción del láser, la necrosis o la lisis celular es el último efecto en el daño térmico en el tejido adiposo irradiado. Esto ocurre cuando las membranas de las células grasas se rompen. Las lipasas liberadas por los adipocitos son responsables de la licuación del tejido, lo que facilita la posterior aspiración. El uso del láser como una herramienta adicional en la liposucción disminuye el trauma del tejido que se va a aspirar. Mediante el efecto licuador del láser, la grasa se suelta sin el brusco y repetitivo movimiento hacia delante y hacia atrás de la cánula como se realiza en la técnica tradicional.

En el 2000, Grippaudo (11) realizó un análisis bioquímico del material obtenido de la liposucción asistida por ultrasonido. Los resultados de este experimento se pueden comparar con los resultados obtenidos con el uso del láser, ya que de la misma manera que el ultrasonido utiliza energía resonante para promover el calentamiento y la consecuente

ruptura celular, el láser utiliza la energía luminosa para alcanzar el mismo objetivo. Sin embargo, se observaron los mayores niveles de triglicéridos en las muestras sometidas a ultrasonido. Ese resultado denota el daño irreversible celular de la necrosis observada en las muestras sometidas al láser. No fuimos capaces de encontrar ningún artículo que documentase estos valores de los triglicéridos en el material aspirado. No obstante, ya que la similitud en el efecto final conseguido por el láser, en comparación con el ultrasonido,tal paralelismo pude dibujarse. La liposucción elimina cantidades importantes de grasa, suero y sangre. En los casos donde se van a eliminar grandes cantidades de grasa, una importante pérdida fisiológica de sangre puede provocar alteraciones metabólicas. El láser lipólisis puede estar indicado en estas situaciones, donde el trauma reducido y la coagulación microangiopática reducen el sangrado, a menudo evitando la necesidad de realizar transfusiones, ya sean autólogas u homólogas, y el riesgo de enfermedades por transmisión sanguínea. De esta forma la liposucción asistida por láser ofrece la ventaja de eliminar grandes volúmenes de grasa sin tener repercusiones hemodinámicas.

Commons (7) estudió a pacientes con edades comprendidas entre los 17 y 24 años, con la clasificación 1 y 2 de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA por sus siglas en inglés, American Society of Anesthesiology). En este estudio, Commons y su equipo evaluaron durante un año la seguridad de la eliminación de grandes volúmenes de grasa (3-17). Concluyeron que la liposucción de grandes volúmenes puede ser un procedimiento seguro y eficaz cuando se aplican principios estrictos, como por ejemplo el cuidado en la selección de pacientes y las técnicas quirúrgicas y anestésicas adecuadas. Goddio (10) estudió la influencia de la zona sometida a la liposucción convencional en la habilidad que tiene la piel de retraerse durante los 3 primeros días y a los 2 meses en el periodo de postoperatorio. Vieron que la zona de tratamiento influye de manera importante en el potencial que tiene la piel para retraerse. Esta conclusión estaba apoyada por el patrón de disminución de los resultados en el cuerpo,


Imagen 3Representación gráfica de las medias (µm) y desviaciones estándar de los diámetros de los adipocitos de los grupos del estudio. Control, adipocitos del tejido de control; convencional, adipocitos de la liposucción convencional; 1.000 J; adipocitos del láser lipólisis con 1.000 J de energía; 3.000 J, adipocitos de láser lipólisis con 3.000 J de energía.


cuello y cara. Había otros factores que contribuían, incluyendo la edad y la cantidad de tejido adiposo eliminado, pero la zona de succión surgió independientemente como un factor determinante en la habilidad de la piel para remodelarse. Dados estos datos, el láser lipólisis puede ser un método alternativo para estas zonas anatómicas en las que la remodelación de la piel es deficiente. Apfelberg y su equipo (12) sometieron a 51 pacientes al láser lipólisis. 15 de estos sujetos se sometieron a la liposucción asistida por láser en un lado y a la liposucción tradicional en el otro lado. Los resultados no mostraron mejores beneficios en la liposucción asistida por láser que en la convencional. Esta conclusión estaba basada en la persistencia de tales signos clínicos como el edema y la equimosis, que eran igualmente evidenciados con la técnica tradicional y la técnica asistida por láser en las 8 semanas en el periodo de seguimiento.Badin y su equipo (3-5) realizaron el láser lipólisis a 245 pacientes. La técnica fue diferente a la utilizada por Dressel. La fibra está fuera de la cánula. Como resultado, la interacción entre el láser y la grasa produjo una destrucción celular masiva antes de la succión, al igual que la remodelación del tejido colaginoso, con una retracción de la piel clínicamente probada. La desnaturalización del colágeno en la dermis reticular profunda y en el septa conjuntivo del tejido subcutáneo constituyeron un estimulante proinflamatorio seguido de una proliferación vascular y la neosíntesis del colágeno. Algunas semanas después del tratamiento láser, observamos una retracción de la piel temprana debido a la maduración y organización del tejido fibroso (13), produciendo una mejora en la recuperación. La adherencia regular y rápida de la piel y el tejido dermal subyacente al plano facial superficial mejoraron el grado de flacidez local y los pacientes eran generalmente capaces de volver a su trabajo en 6 días y a realizar ejercicio suave en 7 días. Nuestras conclusiones incluyeron una mejora de la morbidad postoperatoria a través de la reducción de la inflamación y la creación de un buen contorno. Este método demostró los beneficios en zonas de flacidez moderada o potencial, en donde el uso de la liposucción tradicional estaba limitado.

ConclusiónEl estudio nos permitió descubrir que el método tradicional produce menos daños reversibles (tumefacción) que le láser lipólisis con 1.000 J de energía. La zona que recibió 3.000 J de energía presentaba daños irreversibles importantes (retracción citoplasmática y disrupción de las membranas), como indicaba la menor media de los diámetros mayores de de los adipocitos, en comparación con la zona que recibió 1.000 J. El daño térmico producido por el láser Nd:YAG (1064 nm) en el tejido adiposo promovió una mejor hemostasis, una mejor curación y un menor trauma quirúrgico. Además de la prueba anatomopatológica, la evaluación clínica mostró una mejor recuperación, lo que resultó en una vuelta más rápida a las actividades cotidianas con un resultado estético excelente. El uso del láser en la liposucción ofrece una liberación de las limitaciones recurrentes a las que se enfrentaban los cirujanos plásticos que utilizaban este procedimiento. Se necesitan estudios adicionales que traten grandes volúmenes de pacientes y evalúen todas las variantes para determinar los parámetros de energía óptimos y la topografía más adecuada para este procedimiento. Tal información adicional ayudaría en el desarrollo de un método más exacto y seguro. Bibliografía1. Apfelberg DB: Results of multicenter study of laserassisted-liposuction. Clin Plast Surg 23:73719, 19962. Apfelberg DB, Rosenthal S, Hunstad JP, Achauer B,Fodor PB: Progress on multicenter study of laser-assisted-liposuction. Aesth Plast Surg 18:259264, 19943. Badin AZD, Gondek LBE. Laserlipo´ lise. In: Rejuvenescimento facial-cirurgia videoendosco´ pica e procedimento ancilares. Vol. 17. Liberate and Publisher Revinter: Rio de Janeiro, p. 318, 20034. Badin AZD, Moraes LM, Gondek LBE, ChiarattiMG, Canta L: Laserlipo´ lise: Flacidez sob controle. Rev Soc Bras Laser em Medicina 22:1721, 20025. Badin AZD, Moraes LM, Gondek LBE, ChiarattiMG, Canta L: Laser lipolysis: Flaccidity under control. Aesth Plast Surg 26:335339, 20026. Barcelos J: Lipoaspiraç a˜ o. In: Me´ lega JM, Zanini SA, Psillakis JM (eds.), Cirurgia plastica este´ tica e reparadora. 2nd ed. Publisher Medsi, Brasil, vol. 83, p. 791, 19927. Commons GW, Halperin B, Chang CC: Large-volume liposuction: The reviewof 631 consecutive cases over 12 years. Plast Reconstr Surg 108:17531763, 20018. D’Assumpç a˜ o E: Lipoaspiraç a˜ o com mı´ nima depleç a˜ o do paciente In: Archangel A, Tournieux AAB (eds) Atualizaç aõ em cirurgia pla´stica este´tica-sociedade brasileira de cirurgia este´tica e reconstrutora regional SP Vol. 53 Robe Editorial: Sa˜ o Paulo, p 501, 19949. Dressel T: Laser lipoplasty: The preliminary report.Lipoplasty Society Newslett 7:17, 199010. Goddio AS: Skin retraction following suction lipectomy by treatment site: The study of 500 procedures in 458 selected subjects. Plast Reconstr Surg 87:6675, 199111. Grippaudo FR, Matarese RM, Macone AM, Mazzochi M, Scuderi N: Effects of traditional and ultrasonic liposuction on adipose tissue: The biochemical approach. Plast Reconstr surg 106:197199, 200012. Horibe ED, Hojibe K, Cruz MR: Lipoplastia tumescente pelo sistema perista´ ltico In: Horibe EK (ed) Este´tica clıńics Y ciru´rgica Liberate and Publisher Revinter, Rio de Janeiro, p 273, 200013. Matarasso A, Hutchinson O: Liposuction. JAMA285:266268, 200114. Toledo LS: Lipoplastia no Brasil. In: Horibe EK (ed) Este´tica clinica Y ciru´rgica Vol. 39. Liberate and Publisher Revinter: Rio de Janeiro, p 265, 200015. Young VL and the Plastic Surgery Educational Foundation DATA Committee Power-assisted lipoplasty. Plast Reconstr Surg 108:14291432, 2001


FOLLETOS CYNOSURE

Cortesía del Dr. Javier Vázquez

Cortesía del Dr. Bruce Katz

Cortesía del Instituto Médico Láser

Cortesía del Dr. R. Weiss

Antes

Después

Antes

Después

Antes

Después

Antes

DespuésAffi

nity

QS™

Eliminación sin rastro

Tatuajes de todos los coloresLesiones pigmentadas

Cortesía del Dr. Ignacio Aristondo

Cortesía del Dr. César Arroyo

Cortesía del Dr. M. Gold

Cortesía del Dr. Dr. P. Lepeyte

La versatilidad láser al servicio de la medicina estética

Reducción permanente del vello

Tratamiento de varículas en rostro y piernas

Rejuvenecimiento facial

Eliminación de lesiones pigmentadas

Elite

TM

Gratuitos para suconsulta

Sólo para usuarios de equipos Cynosure

Dr. Alberto Goldman; Dr. Robert H. Gotkin; Dra.Deborah S. Sarnoff; Dra. Clarissa Prati y Dra.Flávia Rossato

AntecedentesLa celulitis es una alteración de la topografía de la piel que se da en áreas del cuerpo donde las deposiciones de grasa parecen estar bajo la influencia del estrógeno: principalmente las caderas, las nalgas, muslos y abdomen. La presencia de la celulitis es una fuente importante de insatisfacción en el paciente. Actualmente no existe una cura o un tratamiento efectivo consistente para la celulitis.

ObjetivoLos autores intentaron mostrar que la aplicación subdermal del Nd:YAG en combinación con un transplante autólogo de grasa es un tratamiento seguro y efectivo contra la celulitis.

MétodosDesde enero de 2003 a diciembre de 2006, se trató a 52 mujeres con grado III-IV de Curri con el láser lipólisis Nd:YAG 1064 nm en combinación con un transplante autólogo de grasa. Las evaluaciones de los pacientes se reunieron para analizarlas. Tras el tratamiento, se obtuvieron muestras de tejido de algunos sujetos para establecer los efectos histológicos del tratamiento láser.

ResultadosEste tratamiento resultó en una mejora clínica importante de la celulitis. Los efectos secundarios fueron leves y temporales y el perido del postoperatorio se toleron bien. La mayoría de los pacientes (84,6%) calificaron los resultados del tratamiento como bueno o excelentes.

ConclusiónEl tratamiento de casos severos de celulitis (grados

III-IV de Curri) mediante la combinación del láser lipólisis Nd:YAG 1064 nm y el transplante autólogo de grasa probó que era seguro y efectivo. Además, el láser lipólisis subdermal tiene la ventaja de inducir la neocolagénesis y estimular el estiramiento de piel en el postoperatorio. Esto representa una nueva opción de tratamiento para los trastornos celulíticos ubicuos. Aunque este tratamiento ha demostrado resultados prometedores en este estudio piloto, se necesitan más estudios para llegar a conclusiones finales. (Aesthetic Surg J 2008;28:656–662.)

La celulitis, también conocida como lipodistrofia ginoidea o paniculopatia edematosa fibrosclerótica, es una alteración en la superficie del contorno de la piel, donde parecen alternar zonas con bultos con zonas con hoyuelos. Esta textura de piel irregular es más corriente en el abdomen, caderas, muslos y nalgas. Se estima que el 85% de las mujeres postpubertales tienen algún grado de celulitis1. La etiología no se llega a comprender bien; hereditaria, vascular, estructural e inflamatoria son teorias que se han avanzado1,2. La aparición de la celulitis está probablemente causada por cambios formacionales en la septa fibrosa dentro de la hipodermis que lleva a la herniación de la grasa subcutánea en la dermis3. Se han determinado las bases anatómicas de la celulitis mediante la histología4-7 y, más recientemente, mediante un estudio de resonancias 8,9 que reveló la ultraestructura del tejido subcutáneo en mujeres y hombres. En los hombres, la septa está distribuída en un patrón que dibuja una x, dividiendo las cámras de las células grasas en perqueñas unidades poligonales4. En las mujeres, el septa del tejido conectivo (posicionado de forma radial o diagonal, sujeta la dermis al músculo a tarvés de la grasa subcutánea) asila las cámaras de las células grasas, o papillae adiposae. Las células grasas del subcutis salen a la dermis (a veces cerca del cruce dermoepidérmico), cambiando la apariencia

Celulitis: un enfoque de tratamiento nuevo que combina la láserlipólisis Nd:YAG subdermal y la transfusión autóloga de grasa



de la superficie de la piel. Se cree que la arquitectura tridimensional del tejido conectivo hipodermal es la razón por la que la celulitis se presenta como una textura con bultos y hoyuelos en la superficie de la piel4-

7,10. Parece que el tejido conectivo en forma de x y la relativamente baja circulación de niveles de estrógeno protegen a la mayoría de los hombres de tener esta enfermedad5,8. La patofisiología de la celulitis es un tema controvertido, pero parece que la obesidad no es necesaria para que aparezca la celulitis. Se han utilizado diferentes sistemas de clasificación para catalogar la celulitis según sus cambios clínicos e histopatológicos. La descrita por Curri11-12 en 1991 clasifica los cambios en una escala de I a IV (tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de la celulitis

Grado I Paciente asintomático, no alteraciones clínicas, sólo alteraciones histopatológicas

Grado II Grado I+piel pálida, disminución de la elasticidad de la piel tras una compresión/con- tracción muscular

Grado III Grado II+piel de naranja, elasticidad dismi-nuida

Grado IV Grado III+ nódulos más palpables, visibles y dolorosos, superfice de la piel con hoyuelos

Datos de Curri 12

Las principales modalidades de tratamiento1 que se han descrito para atenuar o tratar la celulitis con agentes tópicos, agentes farmacológicos sistémicos, iontoforesis, ultrasonido, energía de radiofrecuencia, luz infrarroja, manipulación del tejido mecánica13,14 y láser de diodo de baja energía, contacto frío, succión y masaje15. También se han utilizado tratamientos láser y basados en luz como una laternativa en pacientes que tienen celulitis16,17.El objetivo de este estudio es presentar la utilización del láser Nd:YAG 1064 nm en un plano subdermal superficial en combinación con una trasnfusión autóloga de grasa como una nueva opción en el tratamiento de pacientes con celulitis de grado II y IV de Curri.

MétodosDesde enero de 2003 a diciembre de 2006, se trató a 52 mujeres con grado III-IV de Curri utilizando una aplicación subdermal superficial del láser Nd:YAG 1064 nm (Cynosure [Westford, MA]) e inyecciones autólogas de grasa en la Clínica Goldman de Curigía Plástica (Porto AAlegre, Basil) y Dermatologóa Estética, Láser y Cirugía Plástica, LLP (Nueva York). El láser pulsado Nd:YAG utilizado en este estudio emitió una energía a 4 vatios, 40 Hz y 150 J/pulso. Se excluyeron de este estudio a los pacientes que se habían sometido a tratamientos quirúrgicos anteriores, como por ejemplo lipoplastia o subcisión, en la misma zona donde se iba a realizar este tratamiento, al igual que embarazadas o pacientes en periodo de lactancia que esperan unos resultados irreales.

Todos los pacientes pasaron una evaluación preoperatoria, incluyendo pruebas de laboratorio, para determinar su condición médica general y las caracter´siticas, distribución y severidad de su celulitis. Se obtuvo el consentimiento informado en cada paciente. Se hicieron fotografías a todos los pacientes bajo las mismas condiciones lumínicas y utilizando la misma cámara antes y después del procedimiento y a 3 y 6 semanas del postoperatorio.

Todos los procedimientos se realizaron bajo condiciones asépticas y con el uso de anestesia tumescente local, la sedación intravenosa o anestesia general se utilizó según el paciente y la preferencia del cirujano durante la consulta. La sedación preoperatoria, como midazolan o fentanyl, se utilizó según la preferencia

A Vista del pretratamiento de una muejr de 29 años con celulitis grado IV de Curri. B Vista de postratamiento 13 meses después de un solo tratamiento combinando el láser lipólisis profundo y subdermal con el láser Nd:YAG y transfusión autóloga de grasa.



del anestesista. Generalmente el procedimiento se tolera bien y resulta en un menor malestar. No se utilizó ninguna terapia antimicrobiana profiláctica. Las características importantes del paciente que se deben evaluar antes del procedimiento son la flacidez de la piel, la delgadez y el turgor, tratamientos anterioresm cicatrices y otras zonas con lipodistrofias. Las precisas marcas preoperatorias representan el paso más importante en el procedimiento. Una vez este comience, el tratamiento preciso se basa en dichas marcas. Las zonas a tratar se determinaron y marcaron con el paciente de pie. Las zonas elevadas

y deprimidas presentes comúnmente en casos de celulitits severa se marcaron cuidadosamente utilizando marcadores de color diferente. Otras zonas de acumulación localizada de grasa podría tratarse al mismo tiempo; estas regiones a menudo sirven como donantes para la transfusión de grasa. El tratamiento se realizó con una infiltración subcutánea de la solución tumescente Klein. Se añadió por cada litro de salino normal lidocaína (500 mg), epinefrina (1 mg; 1 cc de 1:1.000 disolución) y 12,5 ml de 8,4% de bicarbonado sódico. Esto produce una solución que contiene 0,05% de lidocaína, 1:1.000.000 de epinefrina. El volumen total inyectado por paciente varía de 170 a 2.000 ml. La solución tumescente se administró a través de jeringuillas o bombas de infusión y se comenzó con el procedimiento 20 minutos después para permitir la difusión de la solución y la adecuada vasoconstricción. En el procedimiento, la energía láser se condujo al tejido subcutáneo a través de una fibra óptica de 300 μm de diámetro emitida a través de una cánula con un diámetro de 1 mm. Se hizo una incisón más de 1 mm en las zonas tratadas. Tras asegurar la adecuada protección de los ojos del paciente y del equipo de operación, se insertó la cánula que contiene la fibra óptica a través de las incisiones y la energía del láser se emitió en las zonas elevadas de las adiposidades que estaban marcadas y que se habían hablado con el paciente previamente. El efecto translumínico del puntero láser HeNe facilitó este paso del procedimiento, ya que el cirujano podía visualizar la localización exacta del extremo de la fibra óptica y, por lo tanto, la localización precisa del láser lipólisis. A lo largo de esta parte del procedimiento, la fibra láser se mantuvoen el plano subdermal superficial. La acción de la energía láser en esta capa indujo la neocolagénesis y el consecuente estiramiento de piel. El último paso utilizando el láser se realizó en un plano subcutáneo más profundo, a lo largo de toda la zona afectada con celulitis, para reducir el volumen total de adiposidades. La energía total acumulada varía de 2.000 a 12.000 J, dependiendo del fenotipo de piel, la severidad de la celulitis y la dimensión total de la zona tratada. El producto de la acción del láser Nd:YAG 1064 nm fue una sustancia aceitosa que cntenía fragmentos de células, aceite y solución tumescente. Se eliminó de

Imagen 2:A,C,E vistas del tratamiento de una mujer de 35 años con celulitis de grado IV de Curri. B,D,F vistas del postratamiento 2 años después del tratamiento combinando el láser lipólisis profundo y subdermal del láser Nd:YAG y la transfusión autóloga de grasa


la región mediante una suave aspiración utilizando una cánula externa de 2 mm diámetro y presión negativa de ≤ 0,5 atm (50 kPa o 350 a 380 mm Hg). Por último, las áreas más deprimidas previamente marcadas con otro color, recibieron inyecciones utólogas de grasa con una sobrecorrección sobre el 10-15%. Se aspiró la grasa de otra zona del cuerpo y no de la zona tratada con el láser. La grasa se recolectó y se hizo una transfusión según la técnica de Coleman 18-20 utilizando una jeringuilla de 10 cc sujeta a una cánula de 2 agujeros. After centrifugation and

refinement, a blunt infiltration cannula was used to place the fat in the subcutaneous layer through 2-mm incisions. El volumen medio de transfusión de grasa por paciente fue de 240 cc. El procedimiento finalizó con un delicado masaje de la zona tratada. El objetivo era distribuir equilibradamente la grasa y dar uniformidad a la superfice tratada. Se utilizó durante las dos primeras semanas una faja suave y elástica. Dos días después de la cirugía, los sujetos empezaron los tratamientos fisioterapeúticos con una combinación de láser diodo externos, un sistema de refrigeración y un masaje suave rítmico (Cynosure Westford, MA). Se realizaron biopsias de piel e histológicas en algunos sujetos tras el tratamiento.

Se les pidió a los paciente rellenar un cuestionario un año después del procedimiento. La evaluación global de los pacientes clasificó los resultados en 4 categorias: pobre (ninguna mejora), suficiente (mejora limitada), buena (mejora importante) y excelente (mejora notable). Esta clasificación se basó en la estimación del paciente del porcentaje de reducción de celulitis: pobre (mejora del 0 al 25%), suficiente (del 26 al 50%), buena (del 51 al 75%) y excelente (> 75%). El perido de seguimiento fue de 12 a 30 meses.

ResultadoLas características de los pacientes se pueden ver en la tabla 2.

TABLA 2. Características de los pacientes con celulitis tratada con el láser Nd:YAG e inyecciones de grasa

Nº de sujetos 52

Edad media (años) 24,2 (de 18 a 47 años)

Media de tiempo de enfermedad (años) 4,1 (de 1 a 21 años)

Seguimiento 12-30 meses

Grado de celulitis III (42-80,0%), IV (110-19,2%)

Pacientes tratados Caderas (47-90,4%), nalgassegún cada región* (38-73%), muslos (12-23%), laterales (2-3,8%)

*Algunos pacientes tenína más de una zona para tratar.

Imagen 3: A,C,E vistas del pretratamiento de una mujer de 24 años con celulitis de grado IV de Curri. B,D,F vistas del postratamiento 13 meses después de un solo tratamiento de láser lipólisis profundo y subdermal con Nd:YAG y transfusión autóloga de grasa.



Las principales zonas tratadas fueron las caderas, nalgas y muslos. Los efectos secundarios fueron leves y temporales y estuvieron representados principalmente por la equimosis y edema. La equimosis duró unas dos semanas y el edema persistió durante más de 6 meses. Ningún paciente sufrió quemaduras cutáneas o infecciones. Se observó hemosiderosis en un paciente y duró 8 meses. La disminución en la sensibilidad, algo común en la lipoplastia o cualquier tipo de cirugía o trauma superficial, fue pasajera y duró unas semanas (tabla 3).

Tabla 3. Efectos secundarios

Efectos secundarios n (%)

Equimosis 8 (15,3%)

Edema 39 (75%)

Quemaduras 0

Infecciones 0

Hemosiderosis 1 (1,9%)

Disminución de la sensibilidad 37 (71,1%)

La vuelta a la sensibilidad normal fue gradual y espontánea. El periodo del postoperatorio lo toleraron bien todos los pacientes, sin dolores importantes, malestar o complicaciones. El resultado principal de los procedimientos fue la reducción y la mejora de la celulitis. Se consiguió la mejora de la textura de la piel con la mejora consecuente global en la apariencia de las zonas tratadas en la mayoría de los pacientes (imagen 1-3).

La evaluación de los pacientes fue excelente en 16 de ellos (30,8%), buena en 28 pacientes (53,8%), suficiente en 6 pacientes (11,6%) y pobre en dos pacientes (3,8%). Esto resultó en un 84,6% de resultados buenos o excelentes (tabla 4).

Tabla 4. Mejora del aspecto de la celulitis según la evaluación de los pacientes

Mejora nº (%)

Pobre (ninguna mejora) 2 (3,8%)

Suficiente (mejora limitada) 6 (11,6%)

Buena (mejora importante) 28 (53,8%)

Excelente (mejora notable) 16 (30,8%)

Total 52 (100%)

A pesar de la bien conocida naturaleza progresiva de la celulitis con la edad, se hizo un seguimineto de dos años a algunos pacientes y se demostró una majora

duradera y persistente.Las biopsias de piel obtenidas tras el tratamiento mostraron la disrupción de los adipocitos (lipólisis focal), coagulación del colágeno del tejido conectivo del septa fibroso, la coagulaicón de los pequeños vasos sanguíneos y alteraciones degenerativas de la capa de tejido del septa (imagen 4 y 5).

DebateLa búsqueda de productos y técnicas que prometen mejorar la celulitis parece el cuento de nunca acabar, pero pocos de ellos son eficaces. Algunos de los métodos físicos y/o mecánicos disponibles para tratar la celulitis son la iontoforesis, termoterapia (aplicación de calor), subcisión 21 y presoterapia (drenaje linfático)11, todas utilizadas como terapias adicionales. También hay agentes farmacológicos sistémicos o tópicos que aparentan tener efecto lipolítico en el tejido adiposo 7,22. La combinación de la pomada fosfatidilcolina fotoactiva tópica y láser diodo se describió recientemente como otro tratamiento para mejorar la celulitis 23. Las inyecciones subcutáneas de dióxido de carbono 24, endermmología 25, masajes de drenaje linfático y ultrasonido no invasivos 11,26 y nuevas combinaciones de tratamientos no invasivos, como la radiofrecuencia, luz infrarroja y manipulación del tejido mecánico

Iamgen 4: A-C tejido adiposo que muestra la lipólisis y la coagulación del tejido.


3,14 representan varias opciones para atenuar la celulitis. En los casos con celulitis severa (grados III y IV de Curri), se debe evaluar cada alteración en detalle. La textura de la piel, la extensión de la celulitis, alteraciones asociadas, zonas elevadas y deprimidas, irregularidades, tratamientos previos, presencia de cicatrices de tejidos fibrosos y cambios en la pigmentación de la piel representan importantes puntos para evaluar antes del tratamiento. Una evaluación dinámica de los pacientes con celulitis también son relevantes y se deben evaluar antes del tratamiento. La documentación normalizada de fotografías antes, durante y después del tratamiento es esencial.

La posibilidad o necesidad de múltiples tratamientos o incluso el uso de diferentes modalidades terapeúticas pueden mejorar los resultados a largo plazo. La celulitis es una enfermedad crónica; el paciente debe entender esto y la necesidad de tratamientos repetitivos y cambios en la apariencia del problema con el paso del tiempo y el envejecimiento. Todos los tratamiento ya descritos para tratar esta enfermedad tienen limitaciones. La lipoplastia tradicional, con o sin transfusión autóloga de grasa, ha sido generalmente decepcionante en el tratamiento de la celulitis, puede incluso empeorar la enfermedad. Probablemente esto sea por las cánulas más largas utilizadas, las presiones de aspiración más altas asociadas con la lipodistrofia tradicional y la falta de estiramiento de tejido importante visto en el láser lipólisis.

La combinación del láser Nd:YAG subdermal pulsado y transfusión autóloga de grasa es capaz de tratar muchas alteraciones generalmente presentes en la celulitis. La grasa autóloga se ha utilizado como material para el aumento del tejido blando27 y su transfusión tiene muchas ventajas28. Al utilizar la propia grasa del paciente, se pueden evitar efectos secundarios como reacciones alérgicas, migración y reacciones por cuerpos extraños. En los casos de hipercorrección, es posible aspirar algo del volumen de grasa utilizando una pequeña cánula o incluso inducir una nueva lipólisis utilizando el láser. En el caso de hipocorrección, siempre es posible inyectar algo más

de grasa y rellenar las zonas deprimidas. Como una ventaja extra, la eliminación de esta grasa donada de otra zona del cuerpo puede representar otro efecto positivo en términos generales de remodelación corporal.

El tratamiento de las zonas elevadas por la disrupción de las células grasas utilizando el láser pulsado 1064 nm Nd:YAG representa una herramienta útil en el tratamiento de la celulitis. Hay muchas características positivas de esta interacción láser-tejido. La utilización de una cánula tan pequeña (1 mm) no deja “huellas” y no causa ninguna irregularidad cutánea. Representa un procedimiento menos traumático que la lipoplastia tradicional. Los efectos fotoacústicos, fotomecánicos y fototérmicos de la energía láser en el tejido conectivo induce a la lisis celular y estimula la neocolagénesis; la contracción consecuente y el efecto de estiramiento en la dermis es un efecto más beneficioso de la utilización subdermal del láser Nd:YAG 29-39. Este efecto del láser se ha descrito en muchas publicaciones 29-39 y también se ha demostrado en este estudio. Los descubrimientos histológicos demuestran tanto la coagulaicón del colágeno como las alteraciones degenerativas del septa fibroso de la capa de tejido

Imagen 5: lipólisis focal en el tejido aidiposo y alteraciones degenerativas en el tejido.



conectiva. La utilización de una cánula de 1 mm, junto con la transiluminación rojiza del puntero HeNe, ofrece al cirujano el conocimiento preciso de dónde y a qué nivel está actuando el puntero Nd:YAG y por lo tanto se disminuye la posibilidad de quemaduras cutáneas y perforaciones. Un puntero más intenso HeNe significa que el láser está operando superficialmente, un color menos intenso, que el láser está penetrando. El beneficio principal del tratamiento con el láser Nd:YAG 1064 nm es la oportunidad de tratar todas las capas en los casos severos de celulitis: la dermis, el tejido conectivo del septa fibroso y grasa. En la comparación de las fotografías de antes y después del procedimiento, la mejora en la textura de la piel y la calidad de la piel (piel de naranja) es evidente.

ConclusionesLa celulitis tiene una etiología multifactorial o elusiva. La búsqueda de la causa y de nuevos y efectivos tratamientos está en marcha. La combinación del láser Nd:YAG 1064 nm y las transfusiones autólogas de grasa representan una opción viable para el tratamiento y la mejora de los casos severos de la celulitis. Aunque la combinación del láser y las inyecciones de grasa han mostrado mejoras prometedoras en los casos severos de celulitis en este estudio, se necesitan más estudios para refinar las técnicas, para demostrar la reproductibilidad y hacer conclusiones finales.

AgradecimientosLos autores agradecen al Dr. Jorge Zanol por sus estudios histológicos.

NotaLos autores no tienen interés financiero y no reciben ninguna compesnación de los fabricantes de los productos mencionados en este artículo.

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Alberto Goldman, MD y Uwe Pollina, MD

AntecedentesLa hiperhidrosis axilar en una enfermedad común pero de difícil tratamiento que tiene consecuencias graves a nivel social, laboral y emocional.

ObjetivoEl objetivo de este estudio es presentar el láser Nd:YAG como una opción efectiva y segura para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar.

Materiales y métodosDesde enero de 2002 a abril de 2007, se trató a 17 paciente (15 mujeres y 2 hombres) que padecían hiperhidrosis axilar con el láser subdermal 1064 Nd:YAG. Los pacientes y los médicos evaluaron los resultados. La evaluación objetiva se

realizó mediante el teste de almidón-yodo de Minor combinado con planimetría. Se realizó una histología en la piel axilar tras el tratamiento láser.

ResultadosEl tratamiento subdermal de hiperhidrosis axilar asistido por láser que usa un láser 1064 nm Nd:YAG supuso una importante mejora clínica.

ConclusionesEl tratamiento de hiperhidrosis axilar que usa un láser 1064 nm Nd:YAG tiene la ventaja de ser un procedimiento menos invasivo que no deja grandes cicatrices y no causa ningún impedimento temporal. Se ha probado que el láser es seguro y efectivo. Aunque los tratamientos de láser han mostrado resultados prometedores en ensayos piloto, se necesitan más estudios para sacar conclusiones finales.

La hiperhidrosis axilar es la consecuencia de una alteración en la regulación sudomotora. Estadísticas recientes muestran que el predominio de la hiperhidrosis axilar en la población de Estados Unidos es de 1,4%, lo que representa a más de 4 millones de personas. Esta enfermedad afecta aproximadamente al 50% de las personas con hiperhidrosis. Un tercio de los pacientes que sufren esta enfermedad indican que su sudor es difícil de tolerar y que a menudo interfiere en sus actividades cotidianas o es intolerable y siempre interfiere en sus actividades cotidianas. La hiperhidrosis axilar tiene un impacto negativo en diferentes aspectos de la calidad de vida. A menudo es un obstáculo en las actividades diarias del paciente, llegando a tener implicaciones laborales, emocionales, sociales y físicas.

Se han descrito diferentes tratamientos para mejorar esta enfermedad. Los antitranspirantes tópicos, como por ejemplo los ácidos, aldehídos y sales de metales; la ionoforesis; inyecciones de toxina botulínica; anticolinérgicos y otros medicamentos; cirugías; raspado; liposucción; y simpatectomía abierta o endoscópica representan algunos de los tratamientos principales. Cada tratamiento representa ventajas y limitaciones y ninguno es la opción perfecta. Entre los métodos quirúrgicos, una mínima escisión

Láser subdermal Nd:YAG para la hiperhidrosis axilar

Jay Kulkin, MBA Instituto de Salud de la Mujer Atlanta, GA



combinada con el raspado subcutáneo es la regla de oro en algunos países, aunque una gran desventaja de este método es la formación de cicatrices y otros efectos secundarios. El aspirado de succión en anestesia tumescente es un método menos invasivo aunque el índice de recaída es alto. Se ha informado que la simpatectomía causa una hiperhidrosis compensatoria en más del 90% de los pacientes. Esto acentúa la necesidad de mejorar más los tratamientos quirúrgicos de los casos más graves.

Sólo hay algunas publicaciones sobre la terapia de láser en los trastornos de glándulas axilares. Recientemente, Klöpper y su equipo publicaron su experiencia con la succión asistida por láser de las glándulas sudoríparas de las axilas. Kim y sus colegas mostraron el uso del láser CO2 en la osmhidrosis axilar y Park junto a su equipo informaron de los buenos resultados en el tratamiento de la osmidrosis con el láser de dióxido de carbono para vaporizar las glándulas sudoríparas mientras se tenía un contacto directo con la dermis mediante un pliegue invertido. Kunachak y colegas contaron su experiencia con la doble frecuencia del láser Q-Switched Nd-YAG en el tratamiento de la bromhidrosis en un artículo donde se describe que el láser actuó directamente sobre la piel. Ichikawa y su equipo también publicaron recientemente un artículo usando el mismo mecanismo para tratar la osmhidrosis. El tratamiento de la bromhidrosis (osmhidrosis) con el láser 1064 nm Nd:YAG es efectivamente otra indicación interesante, ya que esta enfermedad tiene una relación cercana con la población bacteriana generalmente presente en la hipersecreción. El descenso de la población bacteriana llevará al consecuente descenso del mal olor.

Materiales y métodos17 pacientes con hiperhidrosis axilar (15 mujeres y 2 hombres) con edades comprendidas entre los 17 y los 54 años fueron tratados con el láser 1064 nm Nd:YAG en la Clínica Goldman de Cirugía Plástica, en Porto Alegre, Brasil (tabla 1). La hiperhidrosis axilar se define como sudor bilateral, excesivo y visible de

la región axilar, que ha durado al menos 6 meses sin una causa secundaria. El impedimento de no poder realizar las actividades cotidianas, el cese del sudor durante el sueño y el test almidón-yodo de Minor fueron criterios adicionales.

Los pacientes con tratamiento quirúrgicos anteriores como por ejemplo escisión de las glándulas de las axilas, liposucción, simpatectomía o raspado subcutáneo fueron excluidos de este estudio. Todos los pacientes pasaron por una prueba preoperatorio para determinar su condición médica general y dar su consentimiento informado. En cada paciente, se realizó el test de almidón-yodo de Minor justo antes del procedimiento para determinar el área que iba a ser tratada al igual que las asimetrías y el seguimiento de al menos 8 semanas.

Tabla 1. Demografía de pacientes

Número de sujetos 17

Edad media (índice), años 29,2 (17-54)

Mujeres 15

Hombres 2

Seguimiento de 12 a 43 meses

Este test representa una medida semicuantitativa y define la extensión del área de hiperhidrosis. Se aplica una solución de yodo del 5% en la axila y se deja secar, entonces el almidón se quema en el área. La combinación almidón-yodo se vuelve azul oscura donde hay un sudor excesivo. Se fotografiaron todas las pruebas.En este procedimiento, la energía del láser es conducida hacia el tejido subcutáneo a través de una fibra óptica de 300 µm liberada por una aguja Touhy de 18. Se usó en todos los pacientes un láser pulsado de 100 μm a una frecuencia de 40 Hz y 15 mJ de enegía (trabajando a 6 V). La energía total acumulada utilizada en cada axila estaba comprendida entre 7.000 y 20.000 J/cm2 dependiendo del fototipo de piel, la intensidad del sudor y la dimensión del área a tratar. El parámetro más relevante que podría representar el final de la acción del láser parece ser la menor resistencia



de la aguja en su movimiento contra el tejido. Otros parámetros importantes son la dimensión del área afectada, la intensidad del sudor y el total de energía acumulada. Estos parámetros mostraron los mejores resultados en la experiencia del autor y se deben ajustar a cada situación.El extremo de la fibra óptica se extiendo 2 mm más allá del final de la aguja. Esta aguja epidural está ligeramente curvada en su extremo para guiar el láser en un ángulo de aproximadamente 30º , consiguiendo así llegar a la

unión termal/subdermal donde están localizadas las glándulas sudoríparas. Para tener una mejor visualización se usó una fuente de láser Helium-Neon combinada con el láser para dar una vista exacta de la zona donde el láser está trabajando. Esto se consiguió gracias a la transiluminación de la luz roja. Una forma entrecruzada quizá optimice la acción completa del láser en el área afecta.

Se colocó a los pacientes en posición supina con los brazos sujetos a aproximadamente 90º. Se realizaron todos los procedimientos con anestesia local y con o sin sedación de acuerdo con el deseo del paciente y la tolerancia al tratamiento. Prácticamente en todos los casos estuvo presente un anestesista en el quirófano. Se usó una sedación preoperatoria (midazolam) para los pacientes nerviosos, aunque generalmente el procedimiento se tolera bien y no produce mucho malestar. El procedimiento se realizó con una infiltración subcutánea de solución Klein (se añade por cada

litro de salina normal 0,05%-0,1% lidocaina, 1:1.000 epinefrina, 10 mEq/L bicarbonato de sodio). El volumen total inyectado por axila está comprendido entre 30 y 200 cm3. La inyección se puede realizar usando jeringuillas o bombas de infusión. El procedimiento se inició a los 20 minutos, permitiendo así la difusión de la infiltración y la adecuada vasoconstricción. Se hicieron una o más incisiones de 1 mm en el pliegue axilar, y siempre y cuando se pudiera a 3 cm del área tratada. Tras asegurar la protección adecuada de los ojos

Imagen 1: aguja 1mm (Touhy) con la fibra óp-tica prolongada aproximadamente 2 mm del final distal y que emite la energía láser

Imagen 2: láser subdermal actuando sobre la región axilar y el efecto de transiluminación debido al láser helium-neon. La incisión se hizo en un pliegue axilar natural.


del paciente y de todo el equipo, se insertó la aguja a través de la incisión y consecuentemente se crearon túneles subcutáneos. Se movía la aguja junto con el láser1064 nm Nd:YAG en el tejido con su curvatura en contacto directo con la dermis (imagen 1, 2). Además, el extremo de la aguja se levanta para que actúe contra la capa subdermal y llegue a las glándulas sudoríparas. Es importante mover la aguja despacio (aproximadamente a 1-2 cm/segundo). El área tratada se prolonga generalmente 3 cm del área determinada por las pruebas para afectar algunas glándulas extras situadas alrededor de la región marcada.

El procedimiento se repitió en la otra parte. El procedimiento completo duró 30 minutos. Antes, durante e inmediatamente después del tratamiento se aplicó un vendaje frío o sistema de refrigeración para minimizar el edema del postoperatorio o el malestar y para disminuir la posibilidad de daño o quemadura de la piel. Con el consentimiento de los pacientes, se realizaron biopsias en algunos sujetos antes y después de la cirugía. Se aplicó un vendaje antiadherente y no ajustado durante 24 horas del postoperatorio.

Las pruebas generales de los pacientes clasificaron los resultados en cuatro categorías: mala (limitada o sin mejora), aceptable (mejora marcada en el sudor de manera ocasional

e intolerable para el paciente), buena (mejora significante de los síntomas, sudor mínimo, bien tolerado por el paciente) y excelente (nada de sudor).

Los médicos clasificaron los resultados por las fotografías de antes y después de la cirugía. Se colocó una cuadrícula sobre las fotos y se utilizó para cuantificar la mejora. La clasificación se basaba en el porcentaje de reducción de área con iperhidrosis: mala, mejora del 0 al 25%; aceptable, del 26 al 50%; buena, del 51 al 75% y excelente, más del 75%. El seguimiento se realizó mediante exámenes físicos regulares durante un periodo de 12-43 meses. Se evaluó a los pacientes cada 3 meses.

Resultados El resultado más importante fue la reducción de la actividad de la hiperhidrosis. El área de sudor pudo ser reducir del 63 ± 15 a 15 ± 18 cm2. La tabla 2 ofrece un resumen de los resultados. La evaluación histológica de los especimenes de algunas áreas tratadas mostró microvesiculación, decapitación y dilatación de las glándulas ecrinas tras el tratamiento láser (imagen 3-6). Tabla 2. Mejora de la hiperhidrosis axilar según el test almidón-yodo de Minor

Malo 0 (0%)

Aceptable 3 (17,64%)

Bueno 4 (23.52%)

Excelente 10 (58,82%)

Las pruebas globales de los pacientes mostraron resultados excelentes en 12 casos (70,6%), buenos resultados en 3 casos (17,6%) y 2 pacientes tuvieron resultados aceptables (11,8%). No hubo ningún paciente con resultados malos. Las pruebas generales de los médicos fueron excelentes en 10 pacientes (58,8%), buenas en 4 (23,5%) y aceptables en 3 pacientes (17,6%), lo que resultó en un 82,3% de resultados buenos o muy buenos (tabla 2 y 3). Los efectos secundarios fueron limitados, pasajeros y leves (tabla 3). El periodo de postoperatorio lo toleraron bien todos los pacientes, sin malestar importante o dolor. El edema duró hasta 1 semana en algunos sujetos. En un caso se dio una pequeña quemadura en la incisión de la piel, probablemente causada por un error técnico debido al hecho de que no se soltó el pedal cuando se sacó la cánula de la piel. La lesión cicatrizó completamente en

Imagen 3: la histología muestra microvesí-culas ectoplasmáticas (hematoxylin: eosin, x 300)



una semana con la ayuda de una pomada antibiótica. Un paciente presentó serosas bilaterales pequeños tratados por aspiración usando una aguja de 18xxx. No se observaron complicaciones graves como por ejemplo hemorragias, daño en el plexo axilar o en estructuras más profundas.

De los 17 pacientes tratados, 1 volvió a sufrir hiperhidrosis axilar y necesitó un tratamiento láser adicional en la misma área. Todos los demás sujetos no tuvieron síntomas durante el periodo de seguimiento (imagen 7, 8 y tabla 4).

Las cicatrices del postoperatorio eran imperceptibles y generalmente estaban localizadas en pliegues naturales. Se informó una disminución de la sensibilidad en el área tratada durante el seguimiento en todos los pacientes. Esta pérdida de sensibilidad duró entre 3 y 5 semanas y fue desapareciendo

gradualmente. No se observaron daños, hematomas y otras complicaciones importantes de la piel. Se observó una reducción temporal de vello en 8 pacientes (47%).

Tabla 3. Efectos secundarios

Quemaduras 1 (5,88%)

Seroma 1 (5,88%)

Recaídas 1 (5,88%)

Reducción de vello temporal tras una sesión

8 (47,05%)

Debate La hiperhidrosis axilar es un problema común y angustioso que implica la producción exagerada de sudor. Entre las opciones de tratamientos quirúrgicos se encuentra la eliminación del tejido axilar mediante una pequeña incisión y raspado subcutáneo, liposucción de raspado y simpatectomía endoscópica. Los riesgos y complicaciones potenciales son los mismos en todos los procedimientos quirúrgicos.

La técnica descrita en este estudio usa el principio físico de interacción láser-tejido. A diferencia de otras técnicas, la energía luminosa actúa directamente en la localización anatómica de las glándulas sudoríparas. Al actuar de una manera subdermal y no transcutánea, el láser llega directamente a su objetivo sin necesidad de conducir la energía de manera transdermal.

La manera en la que la energía se transmite al tejido, por ejemplo a través de de una micro aguja espinal, ofrece al cirujano un conocimiento directo y completo de dónde actúa el láser, lo que disminuye la posibilidad de lesiones cutáneas. Tabla 4. Seguimiento

Paciente Período Asintomático (en meses)

Quemaduras 1 (5,88%)

Seroma 1 (5,88%)

Recaídas 1 (5,88%)

Imagen 5: decapitación y dilatación celular de la glándula sudorípara (hematoxylin - eosin x 300)

Imagen 4: la histología muestra microvesí-culas ectoplásmicas (hematoxylin: eosin, x 300)

Imagen 6: la evaluación histológica de los es-pecímenes mostró necrosis y el colapso de las glándulas ecrinas tras el uso del láser (hema-toxylin - eocin x 300)


Reducción de vello temporal tras una sesión

8 (47,05%)

La luz del láser se libera mediante una aguja epidural desechable Tuohy con un diámetro de 1,3 mm en la cual se inserta una fibra óptica de 300 µm. Varios estudios han mostrado actividad lipolítica, coagulación y formación de neocolágeno en el tejido subcutáneo y dermal.

El láser pulsado 1064 nm Nd:YAG ofrece dos modelos de acción que pueden ser relevantes en el tratamiento de la hiperhidrosis, por ejemplo el calentamiento termal y efectos optomecánicos por inducción de la formación de plasma.Conducida por una fibra óptica flexible y liberada a través de una pequeña aguja, la energía del láser se acerca mucho a las estructuras que son su objetivo, las glándulas ecrinas. La evaluación histológica muestra una variedad de alteraciones de leves a más pronunciadas

de dichas glándulas, de las microvesículas y decapitación a la vaporización completa (imagen 3-6). Mediante el calentamiento, las fibras de los nervios cercanos se alterarán también y contribuirán al efecto clínico. Con un sistema de refrigeración durante el proceso, se limita el daño colateral. El resultado era prometedor en este ensayo clínico, con un 82,3 % de los resultados positivos. Los efectos secundarios fueron leves y temporales. Las cicatrices, que son una gran preocupación en las técnicas de cirugía tradicionales, no fueron un problema. No se observo hiperhidrosis compensatoria y el índice de recaída era muy bajo comparado con la succión de raspado.

Agradecimientos El autor agradece al Dr. Diego Schavelzon y al Dr. Guillermo Blugerman su colaboración científica.

Bibliografía1. Strutton DR, Kowalski Jw, Glaser DA, et al. Impacto of hyperhidrosis on daily activities for individuals in U.S. with axillary hyperhidrosis: results from a national survey. J Am Acad Dermatol 2004; 51:241 8.2. Eisenach JH, Atkinson JL, Fealey RD. Hyperhidrosis: evolving therapies for a well established phenomenon. Mayo Clin Proc 2005; 80:657 66.3. Haider A, Solish N. Focal hyperhidrosis: diagnosis and manage ment. Can Med Assoc J 2005; 172:69 75.4. Munia MA, Wolosker N, Kauffman P, et al. A randomized trial of T3 T4 versus T4 sympathectomy for isolated axillary hyperhidrosis. J Vasc Surg 2007; 45:130 3.5. Dumont P, Denoyer A, Robin P. Long term results for thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 2004; 78:1801 7.6. Klöpper M, Fischer G, Blugerman G. Laser assisted suction of axillary sweat glands and axillary epilation. In: Shiffman MA, Di Giuseppe A, editors. Liposuction principles and practice. Berlin: Springer Verlag Berlin; 2006.p. 505 15. 7. Kim IH, Seo SL, Oh CH. Minimally invasive surgery for axillary osmidrosis: combined operation with CO2 laser and subcutaneous tissue remover. Dermatol Surg 1999;25:875.8. Park JH, Cha Sh, Park SD. Carbon dioxide laser treatment vs subcutaneous resection of axillary osmidrosis. Dermatol Surg 1997; 23:247-51.9. Kunachak S, Wongwaisayawan S, Leelaudomlipi P. Non-invasive treatment of bromidrosis by frequency-doubled Q-switched Nd:YAG laser. Aesthetic Plast Surg 2000;24:198-

201.10. Ichikawa K, Miyasaka M, Aikawa Y. Subcutaneous laser treatment of axillary osmidrosis: a new technique. Plast Reconstr Surg 2006; 118:170-4.11. Guillet G, Zampetti A, Aballan-Colloc M. Correlation between bacterial population and axillary and plantar bromidrosis. Eur J Dermatol 2000; 10:41-2.12. Heckmann M, Teichmann B, Pause B, et al. Amelioration of body odor after intracutaneous axillary injection of botulinum toxin A Arch Dermatol 2003; 139:1.13. Minor V. Ein neues Verfahren zur Klinischen Untersuchung der Schweissabsonderung. Z Neurol 1927; 101:302-8.14. Goldman A. Treatment of axillary and palmar hyperhidrosis with botulinum toxin. Aesth Plast Surg 2000;24:280-2.15. Goldman A, Schavelzon D, Blugerman G. Laser lipolysis: liposuction using Nd:YAG laser. Rev Soc Bra Cir Plást 2002; 17:17-26.16. Goldman A, Schavelzon D, Blugerman G. Laserlipólise-lipoaspiração com Nd:YAG laser. Rev Soc Bras Laser em Medicina Cirugia 2002; 2:15-7.17. Goldman A. Lipoaspiração a laser-laserlipólise no contorno corporal. Rev Bras Cir 2002; 93:65-7.18. Badin A, Moraes L, Godek L, et al. Laser lipolysis: flaccidity under control. Aesthet Plast Surg 2002;26:335-9.19. Badin A, Moraes L, Godek L, et al. Laserlipólise: flacidez sob controle. Soc Bras Laser 2002; 2:17-22.20. Goldman A, Schavelzon D, Blugerman G. Liposuction using neodimium: yttrium-aluminium-garnet laser (abstract). Plast Reconstr Surg 2003; 111:2497. 21. Goldman A. Submentale Laserassistierte Liposuktion: Klinische erfahrungen und histologische ergebnisse. Kosmet Med 2005;26:4-11.22. Goldman A. Submental Nd:YAG laser-assited liposuction. Lasers Surg Med 2006;38:181-4.

Imagen 8: teste de almidón-yodo de Minor 10 meses tras una sola sesión de tratamiento usando un láser 1064nm Nd:YAG

Imagen 7: teste de almidón-yodo de Minor antes del tratamiento



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La lipoescultura, la técnica de Cirugía Estética más frecuentemente realizada entre todos los procedimientos estéticos, se inicia en el año 1975, cuando los Doctores Arpad Fischer y su hijo Giorgio Fischer proponen en Italia la extracción de grasa por métodos de succión, utilizando para ello cánulas y máquinas de aspiración. Luego a finales de la década de los 70 el Dr. Giorgio Fischer se une en una presentación con el Dr. Pierre Fournier y aparece publicado en la revista Paris Match la técnica de aspiración de grasa, lo cual hace un revuelo mundial y crea una gran expectativa. Giorgio Fischer publica la técnica en la revista de la International Academy of Cosmetic Surgery en 1975. A principios de los años 80 un ginecólogo francés, Ives Gerard Illouz propone utilizar las cánulas de legrado uterino por succión para extraer

grasa “en vez de hacer abortos” y viaja por el mundo presentando la técnica de liposucción con cánulas gruesas, la misma técnica que previamente había publicado Giorgio Fischer. En Febrero de 1983 Illouz y Fournier dictan el primer curso en Latino-América, en Bogotá, en la Clínica Saint Michel del Dr. Axel Vargas. Es allí cuando me incorporé a la utilización de la técnica, proponiendo en el año 1984 y presentando en Paris, las cánulas insinuantes, en forma de punta de flauta y “cabeza de tiburón” de menor diámetro. Posteriormente diseñé la trampa de grasa para la reutilización del tejido adiposo en el aumento de volumen de zonas del cuerpo, técnica a la que por primera vez le puse por nombre “Lipoinyección” y publicándolo en 1987 en el Journal de la American Academy of Cosmetic Surgery.

En el transcurso de 24 años de experiencia en el campo de la lipoescultura hemos visto la aparición de algunas técnicas para ayudar a la destrucción del tejido adiposo, así de esta manera podemos mencionar el ultrasonido (UAL), la vibración (vibroliposucción), el chorro de agua (water-jet y Body-jet); de igual manera se diseñaron infinidad de cánulas, de diversos diámetros y puntas, cada vez menos agresivas menos traumáticas, haciendo de la lipoescultura una técnica fácil y cómoda para el paciente.La última tecnología disponible para la destrucción de la grasa y a la vez para retraer la piel flácida es la LASER-LIPÓLISIS, utilizando la novedosa tecnología SmartLipo MPX con el sistema multiplex, con la emisión secuencial de dos longitudes de onda: 1064 y 1320 nm. Y con el sistema de protección y seguridad Smart-Sense, el cual solo permite la emisión del láser cuando la pieza de mano está en movimiento, evitando la acumulación de energía en un solo punto y por lo tanto evitando una posible quemadura de la piel.


Nueva era en la lipoescultura: Láser-lipólisisDr. Eduardo Krulig S. Chairman International Board of Cosmetic Surgery Director del Centro Médico Dr. Eduardo Krulig en Tenerife, Sept. 2008

Dr. Eduardo Krulig S.Centro Médico Dr. Eduardo Krulig


Material y métodosLa lipoescultura realizada con el apoyo de la tecnología láser se convierte en el remodelamiento corporal más sencillo y resultados estéticos muy satisfactorios. La utilización del equipo de

Láser Lipólisis Smartlipo MPX, con el sistema multiplex permite la emisión secuencial de dos longitudes de onda: 1064 y 1320 nm., con las cuales podemos hacer una verdadera lipólisis tanto superficial como profunda, y a la vez obtener un efecto de retracción de la piel flácida, especialmente importante en regiones flácidas como el abdomen y la región submentoneana.

La acción del láser 1320 produce un calentamiento de la sangre, convirtiendo la Hemoglobina en Metahemoglobina, la cual es un target 3 a 5 veces más poderoso y atractivo para el láser 1064, en comparación a la afinidad

que tiene por la Hemoglobina. Esto también produce una fotocoagulación de los pequeños vasos presentes en el espesor del tejido adiposo1.

El aumento de la temperatura produce un calentamiento de las fibras elásticas y del colágeno, obteniéndose un efecto de retracción de la piel flácida, la cual se puede estimar en un rango de 15 a 30%.

La actuación del Láser de lipólisis permite entonces, a diferencia de la técnica tradicional, una destrucción del tejido adiposo, con un reasentamiento del colágeno y retracción de los tejidos dérmicos, con una mejoría evidente en los tejidos flácidos.

Las zonas a tratar con la Láser lipólisis son: abdomen, caderas, cintura, lumbar, espalda, brazos, submentón, trocánteres, glúteos,

subglúteos, muslo interno, externo, anterior posterior, rodillas, piernas y tobillos.

Actualmente estamos entrando en el terreno de la utilización del SmartLipo MPX en la retracción de tejidos faciales para lograr el lifting térmico láser, insertando la fibra óptica de 600 micras en el plano subdérmico de las mejillas y cuello (submentón).

Este trabajo se basa en los resultados preliminares de 10 pacientes, con lipodistrofias, flacidez de piel en la región abdominal y presencia de paniculopatía edemato-fibro-esclerosa (PEFE).En un paciente se observa la presencia de una cicatriz abdominal para-rectal derecha, deprimida y retraída, con adherencias a plano aponeurótico muscular. En ese paciente se logró la liberación de la retracción, también con el concurso del láser de lipólisis.

El Dr. Eduardo Krulig realizando una intervenció en su centro de Tenerife con el láser Smartlipo MPX de Cynosure

El Dr. Eduardo Krulig realiza tratamientos con el láser Smartlipo MPX en su centro de Tenerife desde septiembre de 2008



En otra paciente se logra una retracción importante de piel en abdomen.En la técnica que describo a continuación, la láser-lipólisis puede continuarse con una succión del tejido adiposo lisado o bien podemos dejar que el tejido se reabsorba en los 3 meses siguientes a la intervención.

Haremos una descripción de la técnica propia del autor.

• Lavado del paciente en posición de pié,

• Marcado con lápiz estéril

• Revestido de la mesa operatoria con campos quirúrgicos estériles previo a acostar al paciente

• El paciente es acostado estando ya realizada la asepsia y antisepsia de su cuerpo.

• Anestesia local, técnica súper-húmeda. Infiltramos una Solución de Klein modificada, en la cual utilizamos epinefrina al 0.5 mg. por mil cc.

• Una vez producida la vasoconstricción comenzamos la escultura introduciendo la aguja contentiva de la fibra óptica del láser, para proceder con la lipólisis y el despegamiento de las retracciones características de la PEFE (celulitis) • Succión del tejido adiposo lisado, o bien la posibilidad de dejar in situ el tejido adiposo tratado, el cual se reabsorbe en el lapso de tres meses.

• En caso de necesitar tejido adiposo para su reutilización practicamos primeramente la extracción adiposa por succión con jeringa, hacemos el lipoinjerto (lipoinyección) y luego hacemos la láser-lipólisis.

El post operatorio no requiere de baja laboral. Utilizamos fajas por un lapso breve de dos a tres semanas.

ConclusiónEsta es una comunicación preliminar, en la cual presentamos nuestra experiencia en la utilización del SMART-LIPO MPX, un avance importante en las técnicas de lipólisis combinado con la retracción de la piel flácida, hasta en un 30%. La posibilidad de practicar esta técnica en ambiente estéril, en varias sesiones, el número de las cuales dependerá de la cantidad de zonas a tratar y cantidad de grasa a destruir. Anestesia local, técnica super-húmeda, con fórmula de Klein modificada.Esperamos los tres meses para presentar la comparación iconografíca del pre y post operatorio.

Bibiliografía1. Articulo “ Láser-lipólisis con emisión secuencial de dos longitudes de onda “ publicado por el Dr. Barry E. DiBernardo, Mitchel P. Goldman, Raminder Saluja, Katrina Woodhall, Jennijer Reyes, de New Jersey Plastic Surgery Montclair, y Dermatology/Cosmetic Laser Associates of Lajolla, INC. California, en La revista “Cirugía Estética Plástica” de la Asociación Española de Cirugía Estética Plástica, Numero 7, Enero-Junio 2008, pag. 59

La técnica de la liposucción con láser destruye la grasa y provoca la retracción del tejido flácido

La liposucción asistida por láser se convierte en el remodelamiento corporal más sencillo y resultados estéticos muy satisfactorios


• Depilación Médica incluso en pieles bronceadas

• Eliminación de lesiones pigmentadas

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• Tratamiento de varículas en rostro y piernas

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CynergyTM Plataforma Vascular

AntecedentesA menudo se les pide a los médicos estéticos que eliminen las varículas tanto en el rostro como en las piernas. El láser de colorante pulsado (PDL) se ha utilizado tradicionalmente para las varículas faciales y venas más pequeñas en piernas y el Nd:YAG para varículas en piernas y en rostro mayores de 0,6 mm1-5. La profundidad de penetración limitada del PDL hace que este láser esté indicado para

la eliminación de vasos sanguíneos superficiales, mientras que la longitud de onda 1064 nm del láser Nd:YAG alcanza las varículas más profundas en rostro y piernas. Para que sea eficaz, el PDL se debe utilizar con dosis que produzcan púrpura y el Nd:YAG se debe utilizar con altas fluencias para causar edema.

Tecnología MultiplexTM

Sólo disponible en el láser CynergyTM (Cynosure Inc.), la tecnología MultiplexTM combina el PDL con un potente láser 1064 nm Nd:YAG. La opción Multipex permite al médico tratar lesiones vasculares con dos longitudes de onda diferentes de forma secuencial desde la misma pieza de mano con un intervalo entre los dos pulsos que se puede seleccionar. La energía PDL convierte la hemoglobina en metahemoglobina y los microcoágulos absorben más energía 1064 nm que hemoglobina. Esta conversión permite al médico utilizar frecuencias menores con Nd:YAG, reduciendo así las cicatrices

y otros efectos secundarios a la vez que se mejoran los resultados. El intervalo entre los dos pulsos se basa en el índice de circulación de los vasos.

El intervalo permite que la metahemoglobina convertida fluya por la estructura mientras se contiene en la zona de tratamiento.

Eliminación de varículas en rostro sin efectos secundarios

Dr. Maurice Adatto Director médicoSkinpulse Dermatology & Laser Center - Ginebra, Suiza

Imagen 1Hombre de 65 años con telangiectasia en la mejilla izquierda (a) y en la derecha (b).

Antes Después

Imagen 2Hombre de 65 años inmediatamente después de un solo tra-tamiento con el Nd:YAG solo (a) (3 mm de spot, fluencia de 120 J/cm2 , ancho de pulso 20 ms) y con Cynergy con el sis-tema Multiplex (b) utilizando un spot de 7 mm (PDL: 7,5 J/cm2, 20 ms; Nd:YAG: 25 J/cm2, 20 ms; intervalo: corto). Los efectos secundarios son menos pronunciados en la mejilla tratada con la plataforma Multiplex con emisión secuencial de doble longitud de onda.

Antes Después


MétodosUn hombre sano de 65 años (imagen 1a y b) se presentó con el deseo de eliminar telangiectasias faciales de ambas mejillas por razones estéticas. El paciente estuvo de acuerdo en que se le tratase la mejilla derecha con el Nd:YAG solo (3 mm de spot, fluencia 120 J/cm2, 20 ms de ancho de pulso) y la mejilla izquierda con Cynergy con sistema Multiplex utilizando un spot de 7 mm (PDL: 7,5 J/cm2, 20 ms, Nd:YAG: 25 J /cm2, 20 ms, intervalo: corto). Los tratamientos se administraron sin anestesia, cuidado pretratamiento o cuidado postratamiento. El SmartCool se ajustó a un flujo de 4 durante todos los tratamientos. El paciente recibió dos tratamientos con un intervalo de 1 mes en cada mejilla.

La mejilla izquierda (Nd:YAG solo) se trató para la inmediata contracción de los vasos como muestra el color grisáceo de los vasos. La mejilla derecha (Multiplex) se trató de forma similar con un spot de 7 mm (PDL:7,5 J/cm2, 20 ms; Nd:YAG: 25 J/cm2, 20 ms, intervalo: corto). El intervalo de pulso corto se eligió por el alto índice de corriente de los vasos faciales.

ResultadosEn la imagen 2 se muestran ambas mejillas inmediatamente después de una sola sesión. La mejilla tratada con el Nd:YAG solo (imagen 2a)

muestra más edema y más púrpura que la tratada con Multiplex (imagen 2b).

En la imagen 3 se muestran los resultados 1 mes después de la segunda y última sesión de tratamiento. La mejilla tratada con sólo con el Nd:YAG (imagen 3a) muestra más púrpura, rojez, inflamación y edema que la mejilla tratada con Multiplex (imagen 3b).

Los resultados después de dos sesiones son normales en el 80% de los pacientes tratados por el autor.

ConclusionesEl Multiplex con emisión secuencial de doble longitud de onda ofrece una eliminación superior de la telangiectasia facial con menos efectos secundarios que utilizando el Nd:YAG sólo.

Bibliografía: 1. Ruiz-Esparza J, Goldman MP, Fitzpatrick RE, et al. Flash lamp-pumped dye laser treatment of telangiectasia. J Dermatol Surg Oncol. 1993;19: 1000-1003.2. Sarradet DM, Hussain M, Goldberg DJ. Millisecond 1064-nm neodymium: YAG laser treatment of facial telangiectases. Dermatol Surg 2003;29:56-58. 3. Tanghetti E, Sherr EA. Treatment of telangiectasia using the multi-pass technique with the extended pulse width, pulsed dye laser (Cynosure V-Star). J Cosmet Laser Ther 2003;5:71-75.4. Goldberg DJ, Marmur ES, Amin Snehal, et al. Comparative treatment of small diameter (< or =400 micron) vascular lesions using extended pulse dye lasers. Lasers Surg Med 2006;38:106-111.5. Uebelhoer NS, Bogle M, Rohrer T, et al. Comparison of KTP (532 nm, Gemeni) with pulsed dye laser (595 nm, V-Beam) in the treatment of facial telangiectasia and redness [abstract].Lasers Surg Med p. 23, Abstract 71 Volume 38, Supplement 18, 2006.

Imagen 3Hombre de 65 años un mes después de la segunda sesión de tratamiento con el Nd:YAG solo (a) ((3 mm de spot, fluencia de 120 J/cm2 , ancho de pulso 20 ms) y con Cynergy con el sistema Multiplex (b) utilizando un spot de 7 mm (PDL: 7,5 J/cm2, 20 ms; Nd:YAG: 25 J/cm2, 20 ms; intervalo: corto). La mejora es mayor en la mejilla tratada con Multiplex.

Antes Después


III Jornadas de Tratamientos Láser Médico Estético los días 9 y10 de enero en el Colegio Oficial de Médicos de Valencia

Contenidos

• La física del láser• Interacción del láser con el tejido

Láser-lipólisis de alta potencia: un sistema revolucionario para la • eliminación de grasas

La eliminación permanente del vello• • Tratamientos de lesiones pigmentadas y tatuajes

Terapia láser con dos longitudes de onda y disparo secuencial para • lesiones vasculares

• Rejuvenecimiento con fuentes de luz

Cuadro Docente

• Fernando Bertomeu, Ingeniero de Cynosure • Dra. Josepa Rigau • Dr. J. Ignacio Aristondo• Dra. Esperanza Barrachina • Dr. Albert Vizmanos • Patricia Homar, Dtra. de Servicios Clínicos de Cynosure • Dr. Rafael Botella• Dra. Begoña Scotia• Dr. Onofre San Martín• Dr. César Arroyo


Solicitada la acreditación

Viernes, 9 de enero de 2009Inauguración a cargo de un miembro del Colegio de Médicos 9:00 Presentación y acreditaciones9:30 La física del láser Fernando Bertomeu, Jefe de Servicio Técnico de Cynosure10:00 Interacción del láser con el tejidoDra. Josepa Rigau10:30 La lipólisis, un sistema revolucionario para la eliminación de grasasDr. Albert Vizmanos11:40 Coffee Break12:00 La eliminación permanente del vello Dr. J. Ignacio AristondoRuegos y preguntas13:00 Taller demostrativo depilación14:00 - 16:00 Almuerzo16:00 Tratamiento de lesiones pigmentadas y tatuajesDra. Esperanza BarrachinaDr. Onofre San MartínRuegos y preguntas17:00 Taller demostrativo

Sábado, 10 de enero de 20089:00 Lesiones vasculares, nuevas aportaciones de la tecnología láser vascular con MultiplexDr. Rafael BotellaDra. Begoña EscutiaRuegos y preguntas10:15 Taller demostrativo11:15 Coffee Break11:30 Rejuvenecimiento con fuentes de luzDr. César ArroyoRuegos y preguntas13:00 Taller demostrativoClausura de las jornadas

Curso acreditativopara médicos

Plazas limitadas a 50 plazas.

PREPROGRAMA

Solicite más información e inscripcionesen [email protected] en el 91 383 40 00

Para eliminar la grasa localizada, el Smartlipo ofrece a los pacientes una alternativa más conveniente y segura a la liposucción tradicional. Este dispositivo de láser pulsado 1064 nm Nd:YAG mínimamente invasivo está patentado en Estados Unidos por Cynosure, Inc. (Westford, Massachusetts). El Smartlipo también estira la piel y puede ayudar a mejorar la apariencia de la celulitis.

El Smartlipo es el primer láser guiado que está disponible para la lipoescultura. El procedimiento

está calificado como láser lipólisis y se puede realizar en un área del cuerpo. Además del láser lipólisis, el Smartlipo está autorizado por la FDA para la incisión, vaporización, ablación y coagulación del tejido blando. “Smartlipo representa una nueva herramienta que vale la pena. Hay tecnologías que vienen y van, pero esto no pasará con Smartlipo. Vemos indicaciones clínicas evolucionando cada día”, dijo Barry Hibernado, MD, F.A.C.S., director de cirugía plástica en Montclair, Nueva Jersey.

“Smartlipo hace un mejor trabajo con el estiramiento de la piel”

Smartlipo emite la energía del láser en pulsos cortos (potencia de pico) a través de una fibra óptica de 300 o 600 micras insertada en una microcánula. El tratamiento comienza al insertar la microcánula en la piel a través de una pequeña incisión. Una fuente de láser de baja potencia helium:neon ilumina el tejido, lo que permite al médico ver la punta de la fibra óptica durante el tratamiento.

La fibra óptica se extiende 2 mm más allá de la microcánula. El médico mueve la microcánula lentamente y en círculos a varias profundidades del tejido graso. La energía del láser se convierte en calor, que lo absorben las células adiposas y las obliga a expandirse y a romperse. La energía térmica también coagula los pequeños vasos sanguíneos y estira la piel estimulando la formación de colágeno nuevo. Las células de grasa las elimina el cuerpo por sí mismo o se hace a través de la succión.

Por favor, explique el proceso del Smartlipo que causa la contracción de la piel y lo resultados obtenidos.

Dr. Alberto Goldman - El láser causa la coagulación del colágeno de la dermis reticular. Hemos publicado artículos mostrando este efecto.

Dr. Darryl J. Blinski - La energía liberada por el láser Nd:YAG calienta la dermis para causar la contracción de las fibras del colágeno, pero la selección adecuada del paciente es de vital importancia.

El Smartlipo de Cynosure ofrece una alternativa sofisticada a la liposucciónPor Lara G. Owens y Kevin A. Wilson, editores colaboradores. NOTA DEL EDITOR: En la siguiente mesa redonda clínica, dermatólogos y cirujanos plásticos comparten su conocimiento y experiencia con Smartlipo: qué hace, cómo funciona y cómo se puede usar de manera rentable en una clínica. Conjuntamente, estos médicos han realizado miles de tratamientos desde que se desarrolló Smartlipo.

Dr. Barry DiBernardo, F.A.C.S.Cirujano plástico. Director de cirugía plástica en Montclair, Nueva Jersey



Dr. Bruce Katz - Histológicamente, se ve la finura de la capa de colágeno en la dermis profunda.

Dr. Mark Taylor - Hemos visto buenos resultados. Damos aproximadamente 3.000 J/cm2 en las áreas faciales, insertamos la sonda y la retiramos a aproximadamente 1 cm por segundo.

Dr. David A. Caplin - Smartlipo hace un mejor trabajo con el estiramiento de la piel en zonas donde la piel es más fina, como por ejemplo el cuello.

Dr. Angelo Cuzalina - El láser parece dar un mejor estiramiento de la piel que la liposucción, probablemente debido al efecto térmico. He visto estiramiento de piel con la liposucción asistida por ultrasonido, pero lo mejor del Smartlipo es la sonda más pequeña.

¿Cuál es el mecanismo por el cual Smartlipo mejora la apariencia de la celulitis?

Dr.Katz - Pensamos que el láser Smartlipo derrite la capa de grasa superficial que las mujeres desarrollan durante la pubertad, la cual a menudo causa celulitis. También, el láser estimula la formación de nuevo colágeno en la dermis, haciéndola probablemente más firme.

Dr. Barry DiBernardo - La energía láser rompe las bandas del tejido fibroso o el tejido de cicatrices que sujetan la piel y, de forma simultánea, disminuye las irregularidades. También, si hay algún punto alto o bajo de tejido adiposo se puede tonificar.

“Smartlipo es ideal para la flacidez. Se maniobra justo debajo de la dermis adecuadamente para conseguir el componente de estiramiento”

Dr. Blinski - El efecto de calor del láser causa una constricción uniforme de los tejidos subyacentes, así consigue un efecto de estiramiento externo. Dr. Taylor - El láser Nd:YAG iguala las bandas de colágeno que empujan la piel. Derrite las pequeñas bolsas de grasa que crean el efecto de celulitis en la piel.

¿Ha visto mejora en la celulitis? ¿Cuáles fueron sus resultados?

Dr. Douglas Hendricks - Smartlipo parece reducir la celulitis, pero necesito más pruebas.

Dr. Cuzalina - Es demasiado pronto para decir algo. Sin duda la celulitis mejora justo después de la terapia con Smartlipo.

Dr. Blinski - He visto mejora en el 20-40%, pero una vez más, la selección de los pacientes es crítica.

Dr. Goldman - Estamos desarrollando estudios para destacar nuestra experiencia en la combinación del láser subdemal Nd:YAG con la inyección de grasa. Los resultados han sido positivos.

Dr.Taylor - En todas las personas que hemos tratado he visto muchos grados diferentes de mejora de la celulitis.

Dr. DiBernardo - Tenemos fotografías muy buenas de las irregularidades de la capa superficial y las irregularidades han mejorado con Smartlipo. Los resultados han sido variados.

¿Utiliza Smartlipo sólo para mejorar la flacidez de la piel sin realizar el láser lipólisis?

Dr. DiBernardo - Smartlipo es ideal para la flacidez. Se maniobra justo por debajo de la dermis

Alberto Goldman M.D.Cirujano plástico. Presidente de la Sociedad Brasileña de Medicina Láser y Cirugía. Brasil


adecuadamente para conseguir el componente del estiramiento. Dr. Caplin - Casi siempre trato algo de grasa subyacente, pero he tenido casos en los que sentía que el componente de estiramiento sería tan valioso como la reducción de grasa. Esto es especialmente verdad en los pacientes que se han realizado anteriormente un lifting facial, donde intentamos estirar la piel en los cuellos sin cirugía adicional.

Dr. Goldman - He estado utilizando esta herramienta en muchos pacientes con piel flácida, pero sin lipodistrofias. Es una aplicación muy útil.

Dr. Katz Insertaremos la fibra láser justo por debajo de la dermis, sin derretir la grasa, pero estimulando el colágeno nuevo. Las mujeres con arrugas en el cuello o con abdómenes estirados por embarazos, son candidatas perfectas para el estiramiento de la piel con Smartlipo. Dr. Hendricks - Algunas mujeres con abdómenes caídos tras el embarazo corren cuando oyen algo de una abdominoplastia. Smartlipo es una alternativa atractiva.

Dr. Taylor - Algunas personas tienen cuellos con muchísima grasa. Por lo que en esta zona utilizaremos sólo Smartlipo.

Dr. Cuzalina - Para casos dudosos yo intentaría estirar con Smartlipo si el paciente lo desea. Tengo que ser realista.

¿Cuáles son las características del paciente perfecto para Smartlipo?

Dr. Goldman - Esta técnica es para pacientes con un peso normal y que sean realistas con los resultados del tratamiento. El láser lipólisis no está indicado para tratar la obesidad.

“El tiempo de recuperación es menor con Smartlipo y los efectos secundarios son mínimos. En los más de 500 pacientes que he tratado, aún no he visto ningún efecto secundario grave”

Dr. Blinski - Smartlipo es perfecto para alguien que ha tenido un par de niños y no se puede deshacer de la grasa de las caderas o para alguien que tiene algo de grasa o arrugas en el interior de los muslos o en la barbilla.

Dr. Caplin - Las personas con zonas de grasa que se resisten al ejercicio y a la dieta y con un índice de masa corporal razonable son ideales.

Dr. DiBernardo - Un paciente ideal no tiene sobrepeso, tiene zonas específicas y limitadas para tratar y algo de flacidez. Las personas más jóvenes consiguen resultados

excelentes ya que tienen más fibroblastos en la dermis.

Dr. Cuzalina - Todos queremos a pacientes que estén en buena forma, que tengan una dieta equilibrada y hábitos de ejercicio y tienen una cantidad de exceso de grasa de pequeña a moderada.

¿Piden los pacientes Smartlipo? ¿Por qué buscan tratamiento?

Dr. Katz - Los pacientes dirán que siempre quisieron hacerse una liposucción, pero que nunca quisieron que les pusieran anestesia general. También, el

Antes

Después

Fotos: Cortesía Dr. Bruce Katz



tiempo de recuperación con Smartlipo es más rápido y los efectos secundarios son mínimos. En los más de 500 pacientes que he tratado, aún no he visto ningún efecto secundario grave.

Dr. Goldman - Smartlipo se conoce como un procedimiento menos invasivo. Las características positivas del procedimiento como la anestesia local, la cánula pequeña, el procedimiento que no requiere la hospitalización del paciente y el tiempo de recuperación también son la causa del actual boom de esta opción médica.

Dr. Hendricks - La mayoría de los pacientes vienen a pedirlo. Parece que la gente quiere ser la primera en hacérselo. Algunas personas pueden haberse echado atrás por la liposucción regular y creo que Smartlipo es la opción.

Dr. Taylor - Tenemos personas que viajan para pedir específicamente el Smartlipo. Buscan eliminar la grasa y tener una piel de mejor calidad tras la liposucción.

Dr. Cuzalina - Los pacientes son inteligentes. Han leído sobre ello en revistas y en Internet. Quizá la mitad de los pacientes que vienen pidiendo Smartlipo son candidatos.

¿Cómo es el tiempo de recuperación de Smartlipo en comparación con la liposucción tradicional? ¿Por qué?

Dr. Hendricks - Veo a pacientes que se han tratado varias zonas con Smartlipo y vuelven para hacer el seguimiento y están como si nada. Es increíble. Con la liposucción tradicional, algunas personas pueden necesitar unos dos días para recuperarse, otras personas necesitan 10 o más días.

Dr. Caplin - No está ni cerca del trauma quirúrgico que se producía con la liposucción tradicional, así que no se necesita tanto tiempo de recuperación. Es un procedimiento quirúrgico, por eso hay hematomas e inflamación.

Dr. Katz - La media de tiempo de recuperación con Smartlipo es de uno o dos días versus las dos semanas con la liposucción tradicional. La cánula del Smartlipo es de 1 mm en comparación con la de la liposucción que es de entre 3 o 4 cm, por lo que es menos traumático para el tejido. Y además, una anestesia local necesita un menor tiempo de recuperación que una general.

Dr. DiBernardo - Normalmente hacemos estos procedimientos los viernes y la mayoría de los pacientes vuelven a su trabajo el lunes. Las incisiones son pequeñas, las zonas de tratamiento son pequeñas y ya que la energía láser coagula los vasos sanguíneos se ven menos hematomas y sangrado.

¿Cómo tasa el tratamiento con Smartlipo?

Dr. Ronald L. Moy - Lo tasamos entre un 10 y un 20% más que una liposucción regular. Lo hacemos por el número de zonas, pero el Smartlipo también lleva algo más de tiempo, por lo que el precio es algo más alto.

Antes

Después

Fotos: Cortesía Dr. Di Bernardo


Dr. DiBernardo - Yo cargo por la zona. Por lo que dos caderas son una zona, un abdomen inferior es una zona. Pero no hago más de dos zonas a la vez.

Dr. Caplin - En general, pongo el precio según el tiempo que tarde porque lo combino con otros procedimientos. Si estoy haciendo una revisión de una liposucción previa no hago ningún cargo.

Dr. Blinski - Yo cobro 1.800 dólares (unos 1.300 euros) por la primera zona y después añado 1.000 dólares (700 euros) por zona extra. Si alguien se quiere tratar varias zonas, les doy varias opciones. Técnicamente estás utilizando dos tecnologías diferentes para hacer el tratamiento, el láser lipólisis y la liposucción clásica.

Dr. Taylor - Yo diría que el 90% de nuestro uso de Smartlipo se realiza en combinación con la liposucción, con un sobrecargo a la liposucción tradicional si hacemos Smartlipo. En la mayoría de los casos es un procedimiento a dos fases: succionar y “lasear”.

Dr. Hendricks - Debido a la tecnología y el equipamiento, es algo más caro que la liposucción tradicional y lleva más tiempo. Yo pongo el precio según el tiempo que vaya a llevar, así es simple.

Dr. Cuzalina - Nuestros precios están básicamente un 15% más que la liposucción tradicional ya que lleva más tiempo.

¿Qué efecto ha tenido Smartlipo en su práctica? ¿Ha visto un aumento en los ingresos y/o número de pacientes?

Dr. Katz - Claro. Hemos visto un gran aumento en los ingresos y en los pacientes. Dr. Hendricks - Mi práctica ha ido aumentando sin prisa pero sin pausa y Smartlipo lo hace posible. Decidí cambiarme a Smartlipo en cuando salió y realmente ayuda.

Dr. Taylor - Definitivamente Smartlipo añade ingresos. Es un procedimiento con pocas complicaciones y la gente está contenta con él. Mandan a sus amigos.

Dr. Moy - Creo que ha aumentado un poco. Dr. Cuzalina - Smartlipo ha añadido un cierto porcentaje de

pacientes que probablemente no habría visto de otra manera. Me gusta utilizarlo para pequeños retoques o pequeñas zonas de la cara. Se puede hacer con anestesia local y se es muy preciso eliminando grasa localizada.

“Smartlipo es de alguna manera más seguro que la liposucción tradicional y el láser disminuye la posibilidad de irregularidades y hendiduras”.

Dr. Goldman - No hay duda de que esta plataforma ha mejorado mi práctica en términos de número de pacientes tratados y resultados de calidad.

¿Cómo comercializa Smartlipo?

Dr. Hendricks - Por el boca a boca, aunque he hecho una página de Smartlipo para ayudar a la gente a informarse.

Dr. Katz - No comercializamos Smartlipo. Todo es el boca a boca.

Dr. Blinski - No hago ni marketing ni publicidad.

Dr. Taylor - Tenemos listados, boletines y enviamos folletos a nuestros pacientes. Hemos estado en la televisión y nos han entrevistado sobre ello. Hemos

Procedimiento con Smartlipo, cortesía Dr. Di Bernardo



causado algo de revuelo.

Dr. Moy - En este momento estamos utilizando el boca a boca. No lo hemos comercializado.

Dr. DiBernardo - Mientras pienso en cómo comercializarlo de una mejor forma, vienen los pacientes preguntado sobre él. No sé cómo saben que lo tengo.

Dr. Cuzalina - Otros lo han comercializado en mi ciudad. Yo he sido afortunado de habérselo ofrecido a los pacientes que se pudiesen beneficiar, pero no hacemos publicidad ni lo comercializamos de ninguna manera que no sea en nuestra

página web.

¿Cómo ve la devolución de la inversión con Smartlipo?

Dr. Moy - Tenemos Smartlipo desde hace unos 4 o 5 meses y ya nos queda poco. En un año pasaremos de un saldo negativo a uno positivo.

Dr. Katz - Depende de cuántas liposucciones realices. Si haces uno o dos al día, Smartlipo se pagará solo en unas semanas.

Dr. Blinski - No hay duda, he visto la devolución. El sistema se paga solo en uno o dos meses.Dr. Cuzalina - Hago una media de tres cirugías al día, así que haciéndolo de lunes a viernes durante casi un año veremos la devolución.

Dr. DiBernardo - Cuando compro una nueva tecnología que produce buenos resultados, se debe pagar sola en los 6 primeros meses y he visto que esto es cierto con Smartlipo. El marketing también es importante.

¿Podría decir alguna razón por la que un médico debería añadir Smartlipo a su práctica?

Dr. Caplin - Parece ser más útil para revisiones más pequeñas en pacientes que se han sometido a procedimientos de reconstrucción y que se quieren tratar pequeñas zonas. Nadie sabe lo que puede hacer hasta que lo tiene; he tratado a

pacientes con hiperhidrosis axilar y funciona.

Dr. Hendricks - En el 99% de los casos he utilizado Smartlipo con liposucción, así puedo eliminar más grasa sin miedo a que la piel se quede flácida y tratar de forma más agresiva.

Dr. Taylor - Creemos que hay unos beneficios reales beneficios y que los pacientes creen que ven esos beneficios. Cualquier médico que esté pensando en adquirir Smartlipo ya tiene que saber cómo se hace una liposucción.

Dr. Blinski - Smartlipo es una fuente potencial de ingresos que ha estado presente en Europa y Sudamérica durante casi una década.

Dr. Cuzalina - Smartlipo es de alguna manera más seguro que la liposucción tradicional y el láser disminuye la posibilidad de irregularidades y hendiduras.

Dr. Moy - Creo que la razón principal es el estiramiento de la piel y que es un avance en la liposucción.

¿Cómo ha afectado la disponibilidad del Smartlipo en su volumen de cirugías repetidas?

Dr. Moy - Con Smartlipo no hemos tenido que repetir ninguna cirugía. Hay una mayor satisfacción y ayuda con los retoques. Disuelve la grasa y

Antes

Después

Fotos: Cortesía Dr. Goldman


hace que los resultados sean más suaves.

Dr. Caplin - Lo he utilizado en una docena de pacientes que se habían sometido a una liposucción previamente. En vez de hacer otra liposucción les hice el Smartlipo. Es maravilloso para los retoques. Algunos cirujanos deberían comprarlo sólo para eso, para nada más.

Dr. Hendricks - Algunas personas quieren tratarse más zonas con Smartlipo porque están muy contentos con los resultados. También es bueno para los retoques. No repetimos muchos procedimientos. Es importante que los pacientes esperen resultados razonables.

Dr. DiBernardo - Los pacientes actuales se repiten o se someten a procedimientos adicionales porque ofrecemos Smartlipo. Aunque se vayan a someter a una remodelación corporal o cirugía facial, ven el folleto de Smartlipo y preguntan.

¿Qué tipo de efecto tiene Smartlipo en los resultados clínicos?

Dr. Katz - Ya que es muy preciso, mejoramos la suavidad y la remodelación. Muchas mujeres no se pueden deshacer de sus michelines con dietas y ejercicios. Están contentísimas con Smartlipo. Tienen mejores proporciones y se sienten bien consigo mismas.

Dr. Blinski - He visto una mejora importante en los resultados. Un 90% de mis pacientes se han sometido primeramente a Smartlipo y después se les ha realizado una liposucción tradicional, tal y como recomienda Cynosure.

Dr. Caplin - Smartlipo suele ayudar a suavizar la grasa. Los resultados son mejores cuando se elimina la grasa después. No está diseñado para tratar grandes volúmenes.

“Con Smartlipo no hemos repetido ninguna cirugía. Hay una mayor satisfacción y ayuda con los retoques”

Dr. Taylor - A mi parecer Smartlipo consigue resultados clínicos con un mejor contorno y más suaves. La gente está muy contenta con él. Pero es importante conocer bien cómo se realiza una liposucción antes. Dr. Hendricks - No he hecho estudios de comparación, pero no hay duda de que Smartlipo crea resultados estéticos mejores.

Dr. Moy - Estoy de acuerdo con mis compañeros con que Smartlipo lleva a unos resultados más suaves. También disminuye la probabilidad de tener complicaciones.

Dr. Cuzalina - La mayoría de las veces mi clientela termina haciéndose una combinación de Smartlipo y liposucción. Es

demasiado pronto, pero puedo ver porqué algunas personas dicen que da una apariencia más suave a la piel. No sé si es el enfoque del tratamiento o si es algo del láser.

¿Hay otras tecnologías o procedimientos que combine con Smartlipo?

Dr. Cuzalina - Combinamos Smartlipo con todos los procedimientos. Hemos hechos liftings faciales al mismo tiempo que lifting de frente y levantamiento de cejas. Básicamente, se puede combinar la liposucción láser con cualquier cirugía que se pueda combinar con la liposucción tradicional.

Dr. DiBernardo - Smartlipo se presta a combinaciones. Estamos empezando a tener a los pacientes de Smartlipo que vienen a revisión con un procedimiento TriActive (Cynosure).

Dr. Katz - Veo cada vez más gente a la que le ha mejorado la celulitis con Smartlipo, pero puede combinarlo con TriActive para suavizar cualquier resto de celulitis.

Dr. Hendricks - He utilizado TriActive en un par de pacientes, pero no estoy segura de cómo afecta a los resultados finales.

Dr. Caplin - Utilizar Smartlipo en combinación con un láser



es algo razonable. Lo hemos combinado con varios dispositivos de radiofrecuencia. Aún es pronto, pero estas combinaciones tendrán mucho éxito.

Dr. Goldman - He combinado el láser de diodo, láser de baja potencia, láser externo Nd:YAG, endermología, ultrasonido, radiofrecuencia y luz pulsada intensa con Smartlipo.

Por favor, comente la utilización de Smartlipo en otro procedimiento estético.

Dr. Blinski - Lo he combinado con todas mis cirugías de una forma u otra. Podría utilizar Smartlipo en la barbilla y la mandíbula con un lifting facial. A veces, hago algo en el abdomen conjuntamente con implantes de pecho.

Dr. Caplin - Creo que tiene potencial en la reducción de pecho en hombres, que

tradicionalmente he tratado con liposucción asistida por ultrasonido.

Dr. Cuzalina - Hemos utilizado Smartlipo en la reducción de pecho en hombres y es mejor que la liposucción tradicional. También lo hemos probado en pequeñas zonas con acumulación de grasa justo debajo del pliegue nasolabial.

Dr. Hendricks - Estoy fijándome en tercio inferior de la cara y la parte superior de cuello para ver si consigo el estiramiento en el cuello.

Dr. Taylor - Puedes ser capaz de utilizar Smartlipo de forma interna para coagular los hemangiomas. Esto ya se ha hecho en el pasado con los láser Nd:YAG. Probablemente, esta sonda puede tratar cualquier cosa que quiera internamente con el láser. Por favor, comente la utilización de Smartlipo para procedimientos que no sean el láser lipólisis.

Dr. Caplin - Ni siquiera hemos pensado aún todas las zonas en las que lo podríamos utilizar. He estado investigando sobre aplicaciones como la hiperhidrosis axilar. Al tener los cirujanos expertos más sistema en sus manos, aprendemos mucho.

Dr. Katz - Estamos utilizándolo de forma satisfactoria en la hiperhidrosis axilar mediante el

tratamiento bajo la dermis para destruir las glándulas sudoríparas. Smartlipo es la herramienta para la cirugía láser mínimamente invasiva y creo que este campo seguirá evolucionando.

Dr. DiBernardo - Debido a que esta fibra óptica emite la energía bajo la dermis, creo que se nos abre un nuevo mundo frente a nosotros. Hace unos 5-10 años nuestro único acceso a la piel con los láser era desde fuera. Ahora estamos descubriendo maneras de atajar el problema desde dentro.

¿Evolucionará el láser lipólisis en la medicina estética?

Dr. Hendricks - Ahora mismo, Smartlipo está en su niñez, pero creo que reemplazará a la succión tradicional.

Dr. Moy - El láser lipólisis mejorará con el tiempo. Esta es su primera fase. “Smartlipo está en su niñez, pero creo que reemplazará a la succión tradicional”.Dr. DiBernardo Creo que el láser lipólisis aumentará el número de liposucciones y estiramientos de piel realizados.

Dr. Blinski - Esto es un tratamiento quirúrgico que funciona, es difícil herir a alguien y dura. En un año, un 10% de los cirujanos plásticos tendrán una unidad. Espero que la cifra sea mayo.

Dr. Caplin - Creo que la tecnología se hará incluso


Dr. Bruce KatzProfesor Clínico de Dermatología. Mounth Sinaí School of Medicine. JUVA Skin & Laser Center, Nueva York

más versátil en el futuro, pero no importa cuánto evolucione, siempre dependerá de la técnica. La seguridad y los resultados dependen mayormente de la experiencia.

Dr. Katz - Creo que continuará creciendo, no hay duda, especialmente cuando se descubran nuevas aplicaciones.

Dr. Goldman - Como actual presidente de la Sociedad Brasileña de Láser creo que el láser lipólisis representa una importante evolución en términos de resultados con menos trauma. Pero no es un milagro, se necesita experiencia y un buen juicio.

“Smartlipo se presta a combinaciones”

Dr. Cuzalina - Cuando salió la liposucción por ultrasonido, todo el mundo pensó que sería maravilloso y la verdad es que tiene su sitio y aún se sigue utilizando hoy en día. Probablemente pase lo mismo con la liposucción asistida por láser. Sin embargo, puede haber aplicaciones sin descubrir, como por ejemplo la hiperhidrosis axilar.

¿Cómo ve el futuro de la remodelación corporal en el mercado?

Dr. Caplin - Si se mira desde el punto de vista de los pacientes, quieren un tratamiento menos invasivo, que necesite menos tiempo de recuperación y donde no se corran muchos riesgos. Si todo esto es posible, no lo sé, pero es el camino que lleva la demanda.

Dr. Hendricks - Ahora mismo estamos tratando un síntoma. Cuando encuentren una solución a la obesidad, la remodelación corporal seguirá el camino de los dinosaurios. Aún habrá pacientes con flacidez debido a la edad o al embarazo, pero esa no es la esencia del mercado.

Dr. Katz - El mercado de la remodelación corporal aún no está totalmente descubierto en esta sociedad con sobrepeso. Dr. Cuzalina - La liposucción ha sido la cirugía estética más común realizada durante años. No veo que esto vaya a cambiar a corto plazo.

Dr. Taylor - Sea por lo que sea, muchas personas no están contentas con su cuerpo, por lo que habrá un tremendo interés en la remodelación corporal.



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Cortesía del Dr. César Arroyo

Antes DespuésCortesía de Milton Wanner, MD Cortesía de John McCraw, MD

Antes Después

Calendario de Congresos y Talleres Cynosure 08 - 09

ENEROLUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

1 2 3 45 6 7 8 9 10 1112 13 14 15 16 17 1819 20 21 22 23 24 2526 27 28 29 30 31

FEBREROLUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

12 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28

MARZOLUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

12 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 2930 31

ABRILLUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

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NOVIEMBRELUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

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DICIEMBRELUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

1 2 3 4 5 6 78 9 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 2122 23 24 25 26 27 2829 30 31

* En algún caso, las fechas señaladas están sujetas a posibles cambios

NOVIEMBRE7 Taller práctico Cynosure en oficinas de Cynosure Spain en Barcelona14-15 XXV Curso Internacional Práctico Intensivo en Medicina y Cirugía Estética, organizado por la FUNDACIÓN ANTONI DE GIMBERNAT, en Cambrils, Tarragona.14 -15 XX Reunión GEDCT - Grupo Español de Dermatología Cosmética y Terapéutica - Madrid21 Taller práctico en oficinas de Cynosure Spain en Madrid28-29 VIII Encuentro Intenacional en Técnicas de Medicina Estética y Antienvejecimiento - Madrid

ENERO

9 - 10 III Jornadas de Tratamientos Láser Médico Estético en el Colegio Oficial de Médicos de Valencia23 Taller Cynosure en Madrid30 Taller Cynosure en Barcelona

FEBRERO

26 - 28 Congreso Nacional de Medicina Estética SEME en Zaragoza20 Taller Cynosure en Barcelona

MARZO

12 - 14 2nd International Meeting of dermatology en Madrid27 - 28 IV Curso Internacional de Dermatología y Cirugía Cosmética20 Taller Cynosure en Madrid

ABRIL24 Taller Cynosure en Barcelona

DICIEMBRE


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Por el Dr. Syrus Karsai, la Dra. Susanne Roos y el Dr. Christian Raulin.

Antecedentes y objetivosLos láser de colorantes pulsados (PDL) 595 nm y 1064 nm Nd:YAG se utilizan para el tratamiento de lesiones vasculares. La sangre calentada por el PDL muestra una mayor absorción de la radiación del 1064 nm, lo que sugiere que su uso en combinación con la doble longitud de onda secuencial puede ofrecer benerficios que no ofrecen los tratamientos con una sola longitud de onda. Este estudio compara la eficacia del tratamiento de la emisión secuencial de doble longitud de onda versus la emisión de una sola longitud de onda, 595 nm PDL o 1064 nm Nd:YAG, en la telangiectasia facial en un estudio donde se trató cada mitad de la cara con una de las dos emisiones y se utilizaron parámetros subpurpúricos.

Materiales y métodosSe estudiaron a 20 pacientes utilizando la emisión secuencial de las longitudes de onda del PDL y del Nd:YAG en una parte de la nariz. La otra parte recibió el tratamiento con PDL o Nd:YAG. Los vasos (<0,6 mm de diámetro) se trataron con un spot de 7 mm a 10 J/cm2, 10 ms con el PDL, seguido

del Nd:YAG a 70 J/cm2, 15 ms con un intervalo de pulso multiplex de 100 ms. Los pacientes recibieron un sólo tratamiento y los resultados se evaluaron tras 4 semanas de seguimiento. La mejora la determinó las fotografías tomadas antes y después de la evaluación final.

ResultadosLa eficacia del tratamiento láser de doble longitud de onda en comparación con el láser Nd:YAG o PDL solo fue mucho más evidente que en el tratamiento con una sola longitud de onda (p<05). No hubo diferencias estadísticas importantes en la eficacia del tratamiento con una sola longitud de onda entre los grupos de tratamiento.

ConclusiónLa emisión secuencial de la radiación de las longitudes de onda 595 nm y 1064 nm con interpulso sugiere que el enfoque sinérgico de la terapia láser para la telangiectasia facial es un método superior en comparación con la terapia con una sola longitud de onda.El tratamiento de la telangiectasia con vasos sanguíneos finos es el procedimiento estético dermatológico más demandado.

El láser de colorante pulsado (PDL) se considera actualmente el

tratamiento por excelencia para dichas lesiones superficiales. A pesar de la eficacia demostrada de los tratamientos1,2 y el excelente perfil de seguridad3, la apariencia del púrpura que puede persistir en la zona tratada hasta dos semanas tiene una aceptación limitada entre los pacientes. Mientras que nuevos pulsos de larga duración de colorante pulsado han conseguido tratamientos sin púrpura con el PDL mucho más común que tratamientos usando ajustes purpúricos, estos en general se han provado que son menos efectivos. Black y sus colegas 5-7 han sugerido que las longitudes de onda utilizadas conjuntamente podrían mejorar la eficacia y reducir la morbidad (púrpura) en el tratamiento de lesiones vasculares.

Señalaron las limitaciones de utilizar una sola longitud de onda donde se necesitan altas fluencias para llegar a la coagulación de los vasos sanguíneos diana. La reciente llegada de una plataforma de láser combinada (Cynergy con Multiplex, Cynosure, Westford, MA)

Tratamiento de la telangiectasia facial utilizando un sistema láser con doble longitud de onda (595 nm y 1064 nm): ensayo controlado aleatorio con evaluación de respuesta ciega



ha permitido que las longitudes de onda 595 nm PDL y 1064 nm Nd:YAG se emitan de forma secuencial desde la misma pieza de mano.

El obejtivo de este estudio era evaluar la efectividad de la aplicación secuencial combinada de las longitudes de onda del PDL y Nd:YAG en contraste con emisión de una sola longitud de onda utilizando parámetros subpurpúricos en un estudio aleatorio controlado tratando cada mitad de la cara con tratamientos distintos.

Materiales y métodosPacientesSe recrutaron a 20 pacientes entre septiembre y noviembre del 2006 en una clínica dermatológica privada. Los pacientes tenían edades comprendidas entre los 37 y 81 años (62,4±12,3 años). 14 de los pacientes (70,0%) eran hombres y 6 (30,0%) mjueres. Los criterios de inclusión y exclusión del estudio se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Criterios de inlcusión y exclusiónCriterios de inclusión: Tipo de piel I-III según Fitzpatrick Telangiectasia del ala nasal pronunciada con densidades de los vasos parecidas en ambas partes Tamaño de los vasos <0,6 mmCriterios de exclusión: Hipersensibilidad a la luz Medicación que se sabe que aumenta la sensibili-dad a la luz solar (ej. tetraciclina) Medicación que altere la respuesta de cicatriza-ción de heridas (ej. tretinoina) Trastornos empeorados con la luz Embarazo Terapia de oro Lesiones pigmentadas sospechosas Exposición al sol sin portección a las 4 semanas del tratamiento

Se informó a los pacientes sobre los objetivos del estudio y se obtuvo el consentimiento informado (oral y escrito) de todos los pacientes. El estudio reune los

criterios de “buena práctica médica” y los principios de la declaración de Helsinki como se refleja en la aprobación de las Instituciones del Comité de Revisión de Estudios Humanos.

Modalidades de tratamientoSe eligió a los pacientes aleatoriamente para recibir uno de los cuatro tratamientos como se muestra en la tabla 2.

Tabla 2. Se eligió a los pacientes aleatoriamente para recibir uno de los cuatro tratamientos tal como se indica

Láser con doble longitud de onda Parte derecha Parte izquierda (n=10) (n=10)

Nd:YAG 1064 nm Parte izquierda (n=6) Parte derecha (n=4)PDL 595 nm Parte izquierda (n=4) Parte derecha (n=6)

Se trató a los 20 pacientes utilizando la aplicación secuencial combinada con las longitudes de onda 595 nm PDL y 1064 Nd:YAG (Cynergy with Multiplex, Cynosure) en una parte de la nariz. La irradiación del PDL se hizo utilizando una fluencia de 10J/cm2, una duración de pulso de 10 ms y un spot de 7 mm. Tras un intervalo de interpulso multiplex de 100 ms, el PDL fue seguido del láser Nd:YAG a una fluencia de 70 J/cm2 de 15 ms de duración. Los vasos en la otra parte de la nariz recibieron o el PDL o el ND:YAG utilizando el mismo dispositovo y los mismos parámetros. Los tratamientos previos utilizando el dispositivo sin la suficiente refrigeración inmeditamente antes y después del tratamiento causaron cicatrices en 2 de 15 casos (C. Raulin, información no publicada), así que se hizo hincapié en la refrigeración meticulosa antes y después del tratamiento en cada parte que se fuese a tratar individualmente utilizando un dispositivo de refrigeración (SmartCool5, ajustado al nivel 4, Zimmer Medizinsysteme GmbH, Neu-Ulm, Alemania).

El solapamiento de los pulsos se evitó minimizando el riesgo de daño térmico extensivo. Se utilizó hielo para ofrecer un enfriamiento extra después del tratamiento.


Los sujetos recibieron un solo tratamiento y los resultaos se evaluaron a los 4 semanas del seguimiento.

El punto y final del tratamiento era o la desaparición del vaso o la coagulaicón intravascular. En los casos donde no habia una respuesta de los vasos, la zona se volvió a tratar hasta tres veces en la misma sesión.

Evaluación clínicaLa mejora se evaluó mediante la revisión que realizaron tres investigadores que no tenían nada más que ver con este estudio de las fotografías tomadas antes y 4 semanas con este estudio de las fotografías tomadas antes y 4 semanas después de un solo tratamiento. Antes de evaluar las fotografías, se mostraron una serie de fotografías de pacientes que no estaban implicados en este estudio a modo de ayuda de formación. Utilizando esta ayuda, los evaluadores llegaron al consenso sobre el sistema de grado de desaparición de los vasos. Los investigadores no conocían la modalidad de tratamiento utilizada en cada una de las partes de la nariz. El efecto se valoró con una escala de 4 grados como se muestra a continuación:

grado 1=desaparición del menos del 10% de los vasos, grado 2= desaparición entre el 10 y el 50% de los vasos, grado 3=desaparición entre el 51 y el 90% de los vasos y grado 4=desaparición de más del 90% de los vasos.

Si los investigadores no estaban de acuerdo, se utilizaban las evaluaciones de los tres para llegar a un resultado. En las visitas del seguimiento, se les preguntó a los pacientes sobre efectos secundarios o síntomas como por ejemplo púrpura, despigmentación, costras, cambio en la textura y cicatrices.

Datos de la evaluación estadísticaTras haber completado el estudio, el secretismo se rompió y se analizaron los datos para buscar diferencias entre las modalidades de tratamiento, por ejemplo doble longitud de onda versus longitud de onda simple, PDL versus Nd:YAG. La evaluación subjetiva representa más bien una escala que un intervalo ya que las diferencias son irregulares en la escala. Por lo tanto, el índice de desaparición se trató como discreto y las diferencias entre los grupos se analizaron con un

test estadístico. Una posible influencia errónea de la edad en los resultados de los tratamientos se evaluó con la prueba de Kruskal-Wallis. Un valor p de <05 se consideró importante estadísticamente.

ResultadosEficaciaEn general, 8 (20,0%) de las 40 zonas tratadas han tenido una desaparición de más del 90%, 14 (35,0%) entre 51 y 90%, 10 (25,0%) entre el 10 y el 50% y 8 (20,0%) menos del 10%. Mientras que todas las zonas con más del 90% de desaparición se trataron con el dispositivo de doble longitud de onda, 7 de 8 zonas con menos del 10% recibieron o el 1064 nm Nd:YAG o 595 nm PDL. 18 de las 20 zonas (90,0%) se aclararon más del 50% tras el tratamiento con doble longitud de onda, en comparación con las 4 (20,0%) tras la aplicación de una sola longitud de onda (po.0001; imagen 1).

Entre los tratamientos de longitud de onda simple, el PDL consiguió de alguna manera mejores resultados que el tratamiento con Nd:YAG, pero la diferencia no era importante estadísticamente. Sólo dos zonas en ambos grupos consiguieron una desaparición mayor del 50% (imagen 2).

Imagen 1Índice de desaparición 4 semanas después del tratamiento de doble longitud de onda y longitud de onda simple (1064 nm Nd:YAG y/o 595 nm PDL)



Los resultados de los regimenes de tratamiento eran independientes de la edad y el género (p4.05; Tabla 3).

Tabla 3. Distribución de la edad y género por grupos de desaparición tras el tratamiento con doble longitud de onda o longitud de onda simple (Nd:YAG o PDL)

Doble longitud de onda Longitud de onda simple Aclaramiento Recuento Edad (años) SD Mujeres/Hombres Recuento Edad(años) SD Mujeres/Hombres

<10% 1 48,0 NA 0/1 7 64,3 12,7 3/410-50% 1 67,0 NA 0/1 9 59,2 12,3 1/851-90% 10 57,1 11,4 3/7 4 66,3 13,2 2/2>90% 8 70,3 10,1 3/5 0 NA NA 0/0

NA, no aplicable; SD, desviación estándar.

SeguridadTodos los tratamientos se toleraron bien. El único efecto secundario relacionado con el tratamiento fue el púrpura pasajero (que duró unos cuantos segundos) y el eritema inmediato del postratamiento. No hubo diferencias importantes entre los grupos en la incidencia del tratamiento relacionada con los efectos secundarios.

Debate Cuando se aplica cuidadosamente el frío y los ajustes adecuados del láser, el tratamiento con doble longitud de onda de telangiectasia ofrece una modalidad de tratamiento segura y eficaz que se ha probado que es superior al tratamiento con longitud de onda simple utilizando el 1064 nm Nd:YAG o 595 nm PDL (por ejemplo, imagen 3). on

El índice de desaparición más alto (>90%) se consiguió en casi la mitad de las zonas tratadas con el láser con doble longitud de onda, mientras que ninguna de las zonas tratadas con la longitud de onda simple mostró resultados similares (imagen 1). El resultado normal tras el tratamiento con doble longitud de onda fue grado 3 (consguido en el 50% de las zonas). Debido al estudio donde se trata cada parte de la cara de manera diferente, se minimizó una tendencia causada por factores individuales, que en otro caso se hubiese relacionado con el pequeño tamaño de la muestra.

En general, se ha demostrado que el tratamiento con PDL es más efectivo para tratar la telangiectasia8. Sin embargo, es deficiente por el continuo problema entre el equilibrio de eficacia y efectos secundarios como el púrpura. Por otra parte, evitar el púrpura

Imagen 2Índice de desaparición tras 4 semanas del tratamiento con longitud de onda simple (1064 nm Nd:YAG o 595 nm PDL). n.s. , no importante.


satisfacería un gran deseo de los pacientes ya que suele durar hasta 2 semanas, es un problema estético y es difícil de cubrir.

En el pasado, se afirmó que algún grado de púrpura es necesario para eliminar las lesiones vasculares eficazmente9. En el estudio de Ruíz-Esparza y sus colegas10, 177 de 182 pacientes (97,5%) alcanzaron de “buenos” a “excelentes” resultados, con índices de desaparición de >50% en una o dos sesiones de tratamiento utilizando parámetros purpúricos10. Por el contrario, resultados publicados del tratamiento subpurpúrico con longitud de onda simple mostraron un éxito limitado 11-14. En un estudio con características parecidas a este, Alam y su equipo11 demostraron que la zona tratada con púrpura consiguió una mayor reducción en la densidad de la telangiectasia en 9 de 11 casos (82%).

Jasmin y sus colegas13 informaron de una desaparición del 50% o más en sólo el 33,3% de los pacientes tras el tratamiento subpurpúrico PDL (comparado con el 20% del estudio actual). Diferencias aparte, estos resultados están en línea con el tratamiento de control en nuestro propio estudio.

Los resultados normales utilizando el láser 1064 nm Nd:YAG incluyen mejora “importante” en el 35-97% de las zonas tratadas tras dos tratamientos del Nd:YAG y une mejora mayor en los vasos azules15-17. Sarradet y su equipo16, por ejemplo, trataron a sus pacientes dos veces en 30 días (120-170 J/cm2, 5-40 ms, 3 mm) y se consiguió una mejora “importante” (categoría no exolicada) en el 15% de los pacientes tras una sesión y un 35% tras dos sesiones16. Eremia y sus colegas17 encontraron >75% de desaparición en el 97% de las zonas tratadas utilizando de 125 a 150 J/cm2 y 25 ms de duración de pulso para los diámetros pequeños de los vasos y 75-100 ms de pulso para las venas reticulares17. Todas las venas reticulares tratadas, incluyendo venas periorbitales y temporales, se resolvieron completamente tras uno o dos pases.

Aunque estos estudios han mostrado resultados prometedores, se informó de cicatrices y aún sigue siendo normal verlas con estos ajustes del láser.Un aspecto importante de este estudio es que los resultados se consiguieron con una sola sesión. En comparación con el tratamiento con el PDL y el Nd:YAG solos que necesitaron de dos a tres sesiones para conseguir índices de desaparición similares14-16. Con respecto a los efectos secundarios como cicatrices, se suele preferir un tratamiento de una sola modalidad con bajas fluencias17. Una sola aplicación del 1064 nm a niveles eficacez puede llevar a un aumento en la absorción y calentamiento durante el pulso del láser, resultando en finas quemaduras debido al tratamiento láser6. A su vez, esto explica el fino margen entre la eficacia y los efectos secundarios sustanciales para el tratamiento de longitud de onda simple.

El actual estudio sugiere que al combinar las longitudes de onda 595 nm PDL y 1064 nm Nd:YAG

Imagen 3Telangiectasia nasal antes (A,B) y 4 semanas después del tratamiento con doble longitud de onda (C, 595 nm PDL y 1064 nm Nd:YAG) y longitud de onda simple (D, 595 nm). En comparación con la zona tratada con PDL, hay un >90% de desaparición seguida de tratamiento con doble longitud de onda.



para el tratamiento de la telangiectasia resulta en un efecto sinergético que facilita una reducción en la irradiación y permite un uso eficaz de los parámetros subpurpúricos. La naturaleza exacta de la sinergia entre las longitudes de onda del Nd:YAG y del PDL no está clara. Una posible explicación es el cambio en las propiedades absorbentes de luz de la sangre durante la coagulación18,19. Barton y su equipo5 demostraron que la aplicación secuencial de la luz a 532 y 1064 nm causa daño permanente en los vasos. Identificaron una absorción de luz verde inducida por infrarrojos de los constituyentes de la sangre y propusieron la formación de la metahemoglobina (met-HB, confirmada posteriormente espectrocópicamente por Randeberg y su equipo19) como el posible mecanismo subyacente. Según Tanguetti y asociados20 el cambio en las propiedades de absorción de la luz de la sangre es una consecuencia de dos mecanismos distintos, aunque solapados.

A niveles subpurpúricos (por ejemplo, temperaturas entre 65-72ª C), la met-Hb y otros productos desnaturalizados se dan en la fase líquida de la sangre, mientras que por encima del umbral del púrpura (~80ª C), se forma un coágulo de sangre, que también cambia la absorción de la luz20. La importancia de este descubrimiento se basa en el hecho de que tanto la met-Hb como el coágulo despliegan una banda de alta absorción alrededor de 1,000 nm21.

Con suerte, más investigaciones nos darán información detallada que lleve a modalidades de tratamientos más sofisticadas y nos permitan determinar el sistema láser y ajustes que consigan mejores resultados en el tratamiento de lesiones vasculares. Están surgiendo estudios clínicos que utilizan la sinergia de dos longitudes de onda diferentes22,23, pero las pruebas clínicas aún no son adecuadas debido a que falta muchos ensayos aleatorios controlados. Para nuestro conocimiento, el presente estudio es el primero en su estilo y confirma la validez del efecto sinergético entre las longitudes de onda 595 nm y 1064 nm cuando se utilizan para la coagulación de los vasos con ajustes clínicos típicos.

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Cynosure Spain sigue creciendo y comienza su andadura abriendo una

puerta en Portugal

En el pasado Curso de Láser de la Clínica Planas, tuvimos la oportunidad de ver el estudio que la Dra Adriana Ribé presentó acerca del rejuvenecimiento con el láser Affirm en zonas tan complicadas como el cuello.

Visto el rigor científico y la enorme calidad del estudio, la animamos a que presentara este trabajo para el congreso de la ASLMS (American Society for Laser Medicine and Surgery)que tendrá lugar el próximo mes de abril en Washington. Este trabajo ha sido seleccionado para exponerlo el día 4 de abril a las 14:00 horas.

Bajo el título “AN Nd: YAG LASER WITH SEQUENTIAL EMISSION OF 1320nm AND 1440nm WAVELENGHTS WITH CAP® TECHNOLOGY IS EFFECTIVE IN NECK REJUVENATION” la Dra. Adriana Ribé junto con su hermana la Dra. Natalia Ribé presentan un estudio cuyo objetivo es evaluar el papel del láser de Nd-YAG con una emisión secuencial de dos longitudes de onda (tecnología CAP) en el rejuvenecimiento del cuello.

Este trabajo fue realizado en 5 pacientes de sexo femenino y edades comprendidas entre los 50-61 años. Las pacientes han recibido 4 sesiones utilizando el láser Affirm Multiplex (1320nm-1440nm)

con un intervalo entre ellas de 3 a 4 semanas y unas fluencias utilizadas de 8-10,5 J/cm2 para la longitud de onda de 1320nm y de 2-2,5J/cm2 para la longitud de onda 1440nm, realizándose dos pases en cada tratamiento.

Se tomaron fotografías y biopsias antes y un mes después de las 4 sesiones. La evaluación fotográfica demuestra una mejora en todos los casos.

Departamento Clínico

Estudio clínico-patológico en rejuvenecimiento de cuello con el láser Affirm

Patricia Homar, Directora Clínica de Cynosure Spain

La Dra. Natalia Ribé realizando la biopsia a una de las pacientes del estudio científico

La Dra. Natalia Ribé realizando la biopsia a una de las pacientes del estudio científico

Antes

Después


Se usaron tinciones de H&E, Masson, plata, y se evaluó también con microscopia de luz polarizada.

El análisis histológico muestra una superficie de la piel más lisa, una mejor polarización de las capas epidérmicas, disminución de la elastosis solar, y un aumento en el número y grosor de las fibras de colágeno de la dermis papilar y reticular.

Mayor presencia de fibroblastos activados en la dermis.

La microscopía de luz polarizada muestra una mejor reorganización y una distribución paralela de las fibras de colágeno.

Las conclusiones a las que llegaron es que este láser es efectivo en el tratamiento del rejuvenecimiento del cuello reduciendo arrugas, laxitud, elastosis solar y mejorando el tono de la piel, la textura y el colágeno.

Es un tratamiento rápido y seguro. Sería conveniente una reevaluación clínica y patológica a los 6 meses de finalizada la última sesión ya que la activación del colágeno aumento en el tiempo

En mi nombre y en el de todos los que formamos parte de Cynosure queremos felicitar a las Dras. Ribé por este estupendo trabajo que nos aporta un dato más objetivo a la hora de evaluar la efectividad de un láser en un campo tan complicado como es el del rejuvenecimiento y por la profesionalidad con la que trabajan.

Dra. Natalia Ribé (primer plano) Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento y Andróloga Dra. Adriana Ribé Patóloga y especialista en Dermatopatología

Tinción OrceínaImagen A: (preláser) se tiñe de negro el colágeno degenerado. Imagen B: (postláser) tras el tratamiento se puede apreciar claramente la disminución del colágeno degenerado (elastosis solar)

A

B

Tinción de Tricrómico para valorar el colágeno. Las fibras se tiñen de verde y rojo.Imagen A: (preláser) Imagen B: (postláser) tras el tratamiento se aprecia un incremento de fibras de colágeno y más gruesas en dermis papilar y reticular. Más fibroblastos y activados.

A

B


El Fondo de Adquisición de Activos Financieros, con cargo al Tesoro Público, adjudicó en su segunda subasta 7.224 millones de euros, el 91,6% de los 7.885 millones disponibles, a 31 entidades financieras, para que incentiven la concesión del crédito a empresas y familias.

En la subasta de hoy, en la que las entidades solicitaron 9.479 millones, el fondo adquirió los activos de máxima calidad a los bancos y cajas en operaciones de compra en firme a un interés marginal del 3,750% —del 3,934% de media—, y con un plazo de vencimiento medio de tres años.

Según informó el Ministerio de Economía, desde el jueves pasado y hasta este martes, 37 entidades financieras presentaron 62 ofertas para participar en la subasta y solicitaron 9.479 millones de euros del máximo de 7.885 millones de euros disponibles en la puja de hoy, ya que a los 5.000 millones disponibles inicialmente hay que sumarles el excedente de la primera subasta (2.885 millones).

Entre las entidades solicitantes —no necesariamente adjudicatarias— estaban Bancaja, Banco Sabadell, la Caja de Ahorros del Mediterráneo (CAM), Caixa

Galicia, BBK, Caixanova, Caja España, Caja Castilla-La Mancha, Caja Duero y Caja Navarra.También participaron Cajastur, Cajacanarias, Caixa Sabadell, Caixa de Terrassa, Caixa Tarragona, Caja Vital, Caja Segovia, Caja de Ávila, Caja La Rioja y Caja de Jaén.

Estas medidas planean activar la concesión de créditos que se han congelado durante estos últimos meses de otoño por parte de todas las entidades bancarias y que sin excepción nos han perjudicado a todos. Sin duda es un balón de oxígeno que espera ayudar sobre todo, a los particulares, pequeñas y medianas empresas que forman un 90% del tejido empresarial español.

En la primera subasta, celebrada en noviembre de 2008, no se obtuvieron los resultados que el gobierno central esperaba, dado que las entidades bancarias se mostraban con recelo de adjudicarse esos fondos puesto que el mercado podía penalizarles al sugerir que las entidades podían estar en problemas, y las adjudicaciones fueron mínimas, pero esta segunda subasta viene precedida por el éxito de los planes de liquidez europeos y parece ser que la confianza de lo que ha ocurrido en la UE ha contagiado a nuestra banca nacional. Una buena noticia en unos tiempos revueltos.Hoy nos hemos levantado con el escándalo de Bernard L. Madoff, o lo que los medios se han apresurado a llamar el fraude Madoff.

Quien es y en que se basa la estafa lo detallo a continuación:Bernard Madoff, ex presidente del Nasdaq, ha defraudado presuntamente 50.000 millones de dólares (37.400 millones de euros) a inversores de todo el mundo, también en España.¿Cómo llevó Madoff a cabo la estafa? El ex presidente de Nasdaq ha reconocido que hizo una estafa piramidal. Ésta consiste en que los

Sergio Sánchez TorresJefe de Contabilidad y Finanzas

Departamento Financiero

Por fin llegó la liquidez al sistema bancario


primeros inversores son pagados con el dinero que se recauda de los últimos inversores.

¿Cuál es el problema de este sistema?Este tipo de fraude provoca que cuantos más inversores entran, más accionistas nuevos se necesitan para satisfacer las rentabilidades, que en el caso de la Madoff Investment Securities, creada en 1960, era de un 8-12% independientemente de que subiese o bajase la Bolsa.

¿Nadie le había investigado antes?En 1992 fue investigado por los reguladores del mercado de valores (SEC) y no descubrieron nada ilegal. Más tarde, en 1999 varias empresas denunciaron a la empresa de Madoff, pero tampoco se hizo nada contra ésta. Finalmente, en 2000 se redactaron varios reportajes contrarios a este gestor de Wall Street, pero no sirvió para hundirle.

¿Por qué no se vió venir?La SEC no lo descubrió porque oficialmente su patrimonio era de 17.000 millones de dólares. Los otros 33.000 millones de dólares (estafó 50.000 millones de dólares) los dividía como fondos y como pagos de rentabilidad a los primeros accionistas. Aún así, el mercado Estadounidense continua mostrándose algo optimista y mantiene la tendencia del mes pasado al alza.

Aparentemente, los planes de rescate están comenzado a dar optimismo a los inversores eso sí, siempre invirtiendo en valores seguros o también en renta fija.


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Historia del láser

A día de hoy, al escuchar la palabra LASER, cualquiera es capaz de citar múltiples aplicaciones de este curioso fenómeno. Desde un simple puntero usado en presentaciones hasta la telemetría espacial, esta luz se ha convertido en algo bastante cotidiano. Pero como cualquier avance de la humanidad, han tenido que pasar muchos años desde que se sentaran las bases teóricas del láser hasta sus aplicaciones

en el mundo actual; muchos investigadores han intervenido en su desarrollo y no siempre ha sido de forma amistosa. La historia del láser está plagada de problemas y peleas, pero también de acuerdos e innovaciones. Es sin duda una historia muy interesante.Iniciamos en este número una serie de artículos que nos condensaran en unos momentos los casi 100 años de historia del láser.

La primera piedra

La historia comenzó en 1916, cuando Albert Einstein estudiaba el comportamiento de los electrones en el interior del átomo. Por regla general, los electrones son capaces de absorber o emitir luz. En realidad, los electrones emiten luz espontáneamente sin ninguna intervención externa. Sin embargo, Einstein previó la posibilidad de estimular los electrones para que emitiesen luz de una longitud de onda determinada. El estímulo se lo proporcionaría una luz adicional de la misma longitud de onda. A pesar de que R. Ladenberg verificó el pronóstico de Einstein en 1928, nadie pensó seriamente en construir un dispositivo basado en el fenómeno en cuestión hasta principios de los

años cincuenta. Recordemos que láser significa amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación. Einstein descubrió la emisión estimulada, pero para fabricar un láser se precisa también amplificación de dicha emisión estimulada.

La primera propuesta conocida para la amplificación de la emisión estimulada apareció en una solicitud de patente soviética en el año 1951, presentada por V. A. Fabrikant y dos de sus alumnos. Sin embargo, dicha patente no se publicó hasta 1959, y por consiguiente no afectó a los demás investigadores. Fabrikant sigue siendo un misterio en la actualidad, uno de los olvidados en la ruta de investigación del láser. En 1953, Joseph Weber, de la universidad de Maryland, propuso también la amplificación de la emisión estimulada y, al año siguiente, los rusos mencionados anteriormente, Basov y Prokhorov, escribieron un artículo explorando mucho más a fondo el concepto. Desde entonces, a Weber se le ha pasado a conocer mejor por sus investigaciones en otro campo, el de la detección de ondas de gravedad basándose también en otra antigua idea de Albert Einstein.

Éstas son las fechas oficiales correspondientes a la primera parte de la carrera del láser. Pero acaso el hecho más significativo tuviese lugar en el banco de un parque de Washington DC durante la mañana del 26 de abril de 1951. Charles H. Townes se encontraba en Washington para asistir

Departamento Técnico

Elías IbrahímIngeniero Técnico del Servicio Técnico de Cynosure Spain

Albert Einstein


a una reunión de físicos y compartía la habitación de su hotel con Arthur Schawlow. En realidad, Townes asistía a una conferencia en la que se hablaba de ondas milimétricas y Schawlow tomaba parte en otra reunión. Uno de los grandes intereses de Townes consistía en generar ondas cortas para sus investigaciones, que era algo que no había logrado todavía. Townes,

casado y con hijos menores, estaba acostumbrado a levantarse temprano, mientras que Schawlow, soltero, solía levantarse tarde. Cuando Townes se despertó por la mañana temprano, con el fin de no molestar a Schawlow, decidió ir a dar un paseo. Y fue precisamente en un banco del parque de Franklin, de Washington, donde se le ocurrió la gran idea. Se dio repentinamente cuenta de las condiciones necesarias papa amplificar la emisión estimulada de microondas. Como hemos visto con anterioridad, las microondas son ondas electromagnéticas muy cortas, como por ejemplo, las que se utilizan en ciertos tipos de hornos. No se trata de ondas luminosas, y sin embargo la revelación de Townes tuvo una importancia sumamente trascendental para el láser.

La idea de Townes, según sus propias palabras en aquella época, “solo parecía factible en parte” Siguiendo el método tradicional de los catedráticos de física, formuló el problema en forma de tema para una tesis y se lo ofreció a James P. Gordon, alumno licenciado de la universidad de Columbia. Tres años más tarde, Gordon, Townes y Herbert Zeiger habían logrado construir en Columbia el primer máser (microwave amplification by stimulated emision of radiation, amplificación de microondas por emisión estimulada de radiación).Durante los años siguientes proliferaron los máseres.

Debido a que la física de éstos era fascinante, el nuevo campo atrajo a numerosos investigadores, pero por desgracia se encontraron pocas aplicaciones para los aparatos en cuestión. Una de sus utilidades consiste en amplificar las señales que los radioastrónomos reciben del espacio lejano, y en las comunicaciones por medio de satélite, y se usan además come medida de frecuencias en los relojes atómicos de ultraprecisión. Sin embargo, la gama de frecuencias que amplifica es excesivamente limitada para la mayoría de las aplicaciones electrónicas. Los físicos deseaban ir más allá, y no tardaron en comenzar a investigar otras zonas del espectro electromagnético, en especial las longitudes de onda de la luz infrarroja y visible. Y así comenzó la gran carrera.

La carrera en pos del primer láser

Entonces fue cuando comenzó a ganar interés... y empezaron las querellas. En septiembre de 1957, Townes esbozó un proyecto para la construcción de un “máser óptico” que emitiría luz visible. Y se

puso en contacto con su viejo amigo Arthur Schawlow, que entretanto había abandonado la universidad de Columbia para trabajar en los laboratorios Bell y había dejado de ser soltero al contraer matrimonio con la hermana de Townes. Entre ambos desarrollaron un plan detallado para la construcción de un láser.

Gordon Gould entra en escena; Gould era estudiante licenciado de la facultad de física en la universidad de Columbia, donde Townes ejercía de catedrático. En realidad, el laboratorio que utilizaba se encontraba a pocos metros del despacho de Townes, y generalmente se le ha descrito como

Arthur Leonard Schawlow

Polykarp Kusch



alumno suyo, pero eso equivale a tergiversar los hechos. Townes ha aclarado que en cierta ocasión le dio algunas clases, pero que no era su alumno, dado que no dirigía su investigación.

Puesto que Gould y Townes llegarían eventualmente a disputarse los derechos de cierta patente, la naturaleza de la relación que existía entre ambos es trascendental. En realidad, Gould era alumno de Polykarp Kusch, ganador del premio Nobel.Gould admite que se inspiró en el máser y en las ideas de Townes. Estaba obsesionado por la idea de construir un artefacto que emitiese luz en lugar de microondas, pero, puesto que no logró que Kusch aceptase el proyecto para su doctorado, decidió emprenderlo por cuenta propia. En noviembre de 1957, transcurridos apenas dos meses desde que Townes hubiera esbozado su máser óptico, Gould comenzó a describir su propia idea para la construcción de un aparato semejante utilizando -al parecer por primera vez- el término láser. Prosiguió con la exposición de sus planes para la construcción de un láser y aprovechó la oportunidad para hacer proféticas declaraciones. Gould asegura que admitió, antes de que lo hicieran otros pioneros del láser, que seria posible conseguir densidades de energía

hasta entonces inalcanzables. Puntualizó que la segunda ley de termodinámica no limita el brillo del láser. Dicha ley afirma que la temperatura de una superficie calentada por un haz procedente de una fuente radicación térmica no puede exceder la temperatura de la fuente. Gould comprendió que el láser sería una fuente de luz no térmica y, por consiguiente, capaz de generar temperaturas muy superiores a la suya. En la práctica, esto significa que un láser que opere a temperatura ambiente es capaz de producir un haz que llegue a fundir el acero. Un haz de luz láser debidamente focalizado podría ser utilizado para generar una fusión termonuclear, según pronosticó Gould en sus notas, además de afirmar que el láser podría emplearse para establecer comunicaciones con la luna.Tras completar sus notas, Gould se dirigió al propietario de una confitería de Nueva York llamado Jack Gould, con el que no tenía parentesco alguno, para que las certificase en calidad de testigo. Una reproducción de la primera página certificada del cuaderno de Gordon Gould se exhibe hoy en la Smithsonian Institution.

Aproximadamente durante aquellos días, Townes llamó por teléfono a Gould para pedirle información relacionada con la lámpara de talio, sobre cuyo estudio preparaba su tesis doctoral. La excitación del talio está relacionada con la excitación de electrones que tiene lugar en el láser, o de lo que en aquella época era el propuesto láser. Sería importante conocer el momento justo en que tuvo lugar dicha conversación, punto sobre el que Townes y Gould no están de acuerdo. Gould afirma que había completado ya sus notas, pero Townes asegura que, según sus fichas, la llamada tuvo lugar unas tres semanas antes de que Gould escribiese sus primeras notas sobre el láser. Gould dice que dedujo de la conversación que Townes trabajaba sin duda en el mismo proyecto que él. Townes asegura que explicó a Gould lo que estaba haciendo, pero afirma que Gould no le dijo en aquellos mementos sobre sus planes.

En todo caso, Gould se apresuró a visitar a un abogado especializado en patentes, que no supo comprender la importancia del láser y le dio la errónea impresión de que tenia que resumir sus

Gordon Gould


ideas a un nivel más práctico para poder patentarlas. Dadas las circunstancias, optó por no solicitar ninguna patente en aquellos momentos y esperó hasta abril de 1959. Sin embargo, Townes y Schawlow si lo hicieron. Transcurridos unos 7 meses, durante el verano de 1958 solicitaron las patentes y mandaron detallado informe a la prestigiosa revista Physical Review, la cual lo publicó en

diciembre de 1958. Gould, además de no solicitar inmediatamente la patente correspondiente, cometió el error de no publicar sus planes para la construcción de un láser en alguna revista científica, que es lo que suelen hacer los científicos con el fin de que sus colegas reconozcan sus ideas originales.

Gould abandonó la universidad de Columbia sin doctorarse y se fue con sus ideas a una pequeña empresa de Syosset, Nueva York, llamada TRG Inc. La TRG utilizó las ideas de Gould en una propuesta a la Agencia de proyectos de investigación avanzados del departamento de Defensa (ARPA), que más adelante se denominaría Agencia de Proyectos de Investigación Avanzados de Defensa (DARPA). Lo que más le interesaba al ejército fue el potencial calorífico del láser, y los planes de Gould para adaptar el láser a funciones bélicas causaron tal impacto en el Pentágono que en 1959 decidieron otorgar un millón de dólares a la TRG en lugar de los 300.000 que la empresa había solicitado.

Arthur Leonard Schawlow



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