MEDICINA TRANSFUSIONAL

Area de la medicina que se ocupa de la correccin de un dficit orgnico de la sangre (alteracin cuantitativa o cualitativa) por medio de la introduccin de un componente obtenido de un donante, en la circulacin de un paciente, observando las normas de la seguridad transfusional, para garantizar al paciente la recepcin de un producto adecuado, seguro y en el momento oportuno. Tambin abarca la investigacin clnica y biocelular para identificar riesgos y beneficios para el paciente. Actualmente los principales aspectos que aborda la medicina transfusional son:

Atencin del donante, orientada a la seleccin y atencin del donante de modo de minimizar los riesgos para el potencial receptor, as como prevenir efectos adversos en el donante. Como consecuencia de lo anterior se ocupa del reclutamiento y fidelizacin de donantes voluntarios altruistas.

Procesamiento y fraccionamiento de la sangre, a travs de procesos (mecnicos, qumicos y fsicos) mediante los cuales se separan, se concentran y almacenan los diferentes componentes sanguneos: Glbulos rojos, Plaquetas, Plasma y factores de coagulacin.

Calificacin biolgica de las unidades de sangre, que incluye la calificacin microbiolgica, es decir el tamizaje de enfermedades transmisibles por la sangre, que actualmente en Chile son VHB, VIH, Sfilis, Chagas, VHC y la calificacin inmunohematolgica, es decir clasificacin de grupo ABO y Rh y deteccin de anticuerpos irregulares.

Transfusin de los componentes sanguneos propiamente tal, que incluye una sucesin de acciones, tomadas por cada uno de los profesionales responsables de estas acciones, para garantizar al paciente la recepcin de un producto adecuado, seguro y en el momento oportuno.

Hemovigilancia, que se refiere a las acciones de seguimiento clnico y auditoras, destinada a la prevencin de riesgos y efectos adversos a la transfusin y que abarca desde el donante hasta el receptor.

El propsito de esta clase es referirse a la transfusin de los diferentes componentes de la sangre, su composicin, indicaciones y riesgos asociados.

Objetivos educacionales

1.- Usar adecuada y oportunamente los diferentes hemoderivados disponibles.2.- Valorar adecuadamente los beneficios y riesgos inherentes a la transfusin.3.- Realizar seguimiento de todas las acciones que implica una transfusin.4.- Efectuar diagnstico y tratamiento de las reacciones adversas inmediatas a la transfusin.

TERAPIA TRANSFUSIONAL

Se define como la administracin de sangre o cualquiera de sus derivados con fines teraputicos o preventivos.

GENERALIDADES

La sangre es un bien escaso y no exento de riesgos, por lo que slo debe ser utilizada cuando su indicacin es rigurosa. Los riesgos se deben en gran parte a la posibilidad de transmitir infecciones ( DONACION ALTRUISTA) y a la administracin errnea de un hemoderivado. Otros riesgos tienen su origen en reacciones de mecanismo inmunolgico, en algunos casos no bien conocidas.

Una unidad de sangre corresponde a 450 ml de sangre extrados a un slo donante. Una unidad de cualquier producto hemtico es la cantidad de ese producto contenido en una unidad de sangre total. concentrado de hemates, concentrado de plaquetas, plasma fresco crioprecipitado

Por tecnologa industrial se pueden obtener productos comerciales ms especficos, entre los que destacan: albmina, concentrados de diversos factores de la coagulacin e inmunoglobulinas.

En el caso de algunos factores de la coagulacin hoy en da tambin se obtienen por tcnicas de ingeniera gentica y en ocasiones a partir de animales (por ej. F. VIII recombinante y porcino).

REGLAS DE COMPATIBILIDAD

GLOBULOS ROJOS

AOABB

PLASMA

AABOB

ANTICUERPOS REGULARES

Los glbulos rojos expresan en su superficie antgenos que es posible identificar. Estos antgenos se agrupan en sistemas, pudiendo existir 1 o mas antgenos por sistema. La ausencia de un determinado antgeno en el GR, significa que ese individuo producir anticuerpos contra el antgeno en cuestin. De los muchos sistemas de antgenos el ms conocido es el sistema ABO o clsico, que tiene la particularidad de generar anticuerpos en forma natural, es decir, sin una previa exposicin al antgeno faltante. Los anticuerpos regulares entonces son aquellos aparecen habitualmente o regularmente en cualquier individuo que carezca de los antgenos correspondientes, son entonces los anticuerpos del sistema ABO que aparecen de forma predecible.

ANTICUERPOS IRREGULARES

Todos los otros sistemas antignicos requieren de una previa exposicin para la generacin de anticuerpos , son los llamados anticuerpos irregulares. Esta sensibilizacin se puede dar en el contexto de una transfusin previa o por el paso de los antgenos a travs de la placenta o en el momento del parto. Un ejemplo es el sistema Rh, sin embargo hay muchos otros sistemas o grupos sanguneos, cuya prevalencia es alta en la poblacin o su poder antignico es bajo y por lo tanto son pocas las situaciones en generan problemas, sin embargo, en situaciones clnicas especficas requiere de compatibilizacin, por ej., en politransfundidos (pacientes Insuficientes renales, leucemias, aplasia, anemias hemolticas)

DETECCION DE ANTICUERPPOS IRREGULARES

Se realiza deteccin de anticuerpos irregulares de rutina a todo paciente que requiera una transfusin, tambin se realiza deteccin a todos los donantes, para ello se efecta la prueba de la antiglobulina indirecta. (TAI) La prueba de la antiglobulina indirecta (TAI) consiste en incubar suero del donante con glbulos rojos de un panel (poseen la mayor cantidad de antgenos) para detectar anticuerpos presentes en este suero, lo que se evidencia por la aglutinacin de los GR al adicionar antiglobulina.

La prueba de la antiglobulina directa (TAD) consiste en incubar GR del paciente con antiglobulina humana, para evidenciar presencia de anticuerpos en la superficie del GR. Se usa en sospecha de anemia hemoltica autoinmune.

TRANSFUSION

Comienza con la solicitud de transfusin, lo que desencadena una serie de acciones:

1. Por parte del mdico que prescribe: Obtencin del consentimiento informado al paciente, dado que es una medida teraputica no exenta de riesgos. (problema de algunas religiones). Llene de formulario de solicitud de transfusin. Obtencin de muestra para pruebas pretransfusionales y clasificacin ABO y Rh. Decidir el tipo de hemoderivado, cantidad y oportunidad, segn requerimiento del paciente. Indicacin de medidas especiales (por ej. Irradiacin de productos u otro) Control y tratamiento de las complicaciones

CONSENTIMIENTO INFORMADO:

La transfusin de hemoderivados implica riesgos, para el receptor de stos, que el mdico debe conocer a cabalidad. Estos riesgos deben ser claramente informados y comprendidos por el paciente, o los tutores a cargo, con el fin de obtener el consentimiento informado. Existen situaciones excepcionales en las cuales el mdico deber actuar sin la obtencin de este documento como son:1. Urgencia que pone en riesgo vital la vida del paciente2. Paciente que no tiene tutor y que no se encuentra en condiciones de entender la informacin o tomar una decisin.Puede tambin ocurrir que el enfermo o su tutor se niegue a que se lleve a cabo el procedimiento, en tales casos se debe recordar que:1. La indicacin de transfundir es de carcter nico y exclusivo del mdico.2. El mdico tiene la obligacin de intervenir en situaciones de riesgo vital3. El facultativo tiene la obligacin legal de utilizar todos los recursos mdicos a su alcance para intentar mantener con vida al paciente, aunque sea en contra de la voluntad de este ltimo. La vida del individuo est por encima de la autonoma individual.El mdico debe registrar claramente en la historia clnica todos los motivos que le llevan a decidir el acto transfusional, esta ser la nica herramienta con la que se contar para explicar la indicacin, en el supuesto escenario de una complicacin por el procedimiento.

SOLICITUD DE TRANSFUSIN:Errores al completar la solicitud de una transfusin pueden ocasionar ms de un problema, desde la preparacin de una unidad para un paciente equivocado con la consiguiente prdida de tiempo y recursos, hasta errores de identificacin del paciente con consecuencias graves.Es responsabilidad del mdico:1. Confeccionar la solicitud de transfusin con todos los datos del paciente requeridas por sta: nombre del paciente, RUT, edad o fecha de nacimiento, sexo, procedencia exacta, diagnstico de base, diagnstico por el cual se indica la transfusin, urgencia*, parmetros hematolgicos etc. Siempre debe ir con nombre y firma del mdico solicitante.2. Registrar en la ficha mdica justificacin de la indicacin3. Registrar en terapia de enfermera indicacin de transfusin4. Hacer firmar consentimiento

* La urgencia se refiere al tiempo en el cual debe ser administrado el hemoderivado y condiciona el despacho a ello:- Inmediata, significa inmediata!, de urgencia vital, si el paciente es conocido se despachar iso grupo; si es desconocido se despachar grupo 0Rh(-) si es mujer y 0 Rh+, si es hombre No se realizan pruebas cruzadas.- Urgente, se despacha lo antes posible, pero se realiza clasificacin y pruebas cruzadas. Se demora aprox. 20 min.- No urgente, se despacha dentro de las 24 hrs. siguientes.

En general, no debe ser administrada ninguna unidad mientras no cuente con la solicitud completa, excepto en situaciones de urgencia, igualmente las solicitudes telefnicas slo sern aceptadas en caso de emergencia, en ambas situaciones con posterior entrega de solicitud transfusional correctamente completada.

2. Por parte de la Unidad de medicina transfusional (ex - bancos de sangre):- Verificacin de stock - Pruebas pre-transfusionales - Verificacin de identidad y control del paciente (receptor) - Instalacin y control de la transfusin- Control post-transfusional

PRUEBAS PRE-TRANSFUSIONALES O DE COMPATIBILIDAD Se efectan ANTES de transfundir sangre para asegurarse que los hemates del donante son compatibles con el suero/plasma del receptor. Comprenden adems de la determinacin de los grupos ABO y Rh del receptor, la deteccin de anticuerpos irregularesen el suero del mismo. (TAI o Coombs indirecto) La prueba cruzada consiste en incubar una muestra de los glbulos rojos que se van a administrar con el suero del paciente o receptor. permite descubrir anticuerpos en el receptor contra antgenos del donante. De resultar positiva (aglutina) puede ser porque se produjo un error en la clasificacin y/o seleccin de la unidad de GR o por la presencia de Anticuerpos irregulares.

PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSIN Existe un procedimiento de chequeo de identificacin, que es riguroso, previo a la transfusin de cualquier hemoderivado. (El mayor riesgo de una transfusin es la administracin de componente equivocado) Previo a toda transfusin se tomarn y anotaran las constantes vitales (pulso, tensin arterial y temperatura). Es recomendable aunque no imprescindible que el paciente no tenga fiebre previo a la transfusin, ya que la fiebre es uno de los signos precoces y ms frecuentes de reaccin transfusional. El ritmo de administracin habitual es de 350 ml de concentrado de hematies en 1-2 horas, pasndola ms lentamente los primeros treinta minutos. No debe exceder de 4 hrs. La sangre no debe calentarse a no ser que se precise a un flujo elevado (mayor de 100 ml /m), para lo que existen aparatos apropiados. Tambin es necesario calentar la sangre en casos de transfusiones a neonatos, en la realizacin de una exanguinotransfusin y en pacientes con crioaglutininas no activas a 37. La administracin de productos sanguneos es siempre intravenosa y el nico producto que se puede administrar por la misma va es la solucin salina fisiolgica. Nunca aadir medicacin de ninguna clase a los hemoderivados, ni deben infundirse por una va en la cual se est administrando cualquier otro producto. Como regla bsica lo mejor es no mezclar con nada ni en la bolsa ni en el trayecto.

COMPONENTES SANGUNEOSHay que recordar que toda transfusin que no est indicada est contraindicada y slo se debe transfundir la cantidad mnima necesaria para corregir la sintomatologa.

Valorar en este orden La situacin clnica del enfermo, Si se han agotado otras posibilidades teraputicas Los datos de laboratorio. Las necesidades especficas del paciente

DESCRIPCION, INDICACIONES, DOSIS

CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS (CGR)

Componente obtenido por remocin de la mayor parte del plasma de la sangre total luego que ha sido centrifugada y a la que se agrega una solucin aditiva a los glbulos rojos, que permite su conservacin. Cualquier modificacin que reduzca el tiempo de utilidad debe estar sealado en la etiqueta ej. Glbulos rojos irradiados, lavados, etc.Volumen: 200 300 mlConservacin: 1 6C. 42 das en SAG-ManitolDosificacin: Adulto: La dosis mnima para corregir sintomatologa. 1 CGR eleva 1 gr/dl la HbNio: 10 20 ml/kg.Duracin transfusin: En hemorragia aguda >20 ml/kg /min 60 120 minutos (sin disfuncin cardiovascular). Nunca > 4 hrs.

Glbulos rojos leucorreducidos: obtenidos por remocin de parte de los leucocitos (retiro del buffy coat) desde los glbulos rojos (menos de 2 horas

TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADO EN EL ADULTOLas indicaciones de este componente estn limitadas al uso en cuadros hemorrgicos asociados a las siguientes patologas.

INDICACIONES:1. Hemofilia A en ausencia de concentrados de FVIII liofilizado2. Enfermedad de von Willebrand, que no responde a DDAVP o no se dispone de liofilizado de factor VIII rico en Von Willebrand.3. Hipofibrinogenemia4. Disfibrinogenemia. 5. Profilaxis quirrgicas y manejo de hemorragia en paciente urmico.6. Correccin de hemorragia de la microcirculacin en paciente con transfusin masiva, con niveles de fibringeno menor a 100 mg/dl.7. Terapia de reemplazo en pacientes con dficit de factor XIII.

ADMINISTRACION:Debe administrarse en 10 a 20 minutos. Nunca en ms de dos horasEn sujetos hemoflicos para el clculo de la dosis debemos considerar que 1 unidad de factor VIII/kg incrementa los niveles en un 2%. Por ejemplo si tenemos un paciente de 60 kg. con hemofilia A grave con actividad basal de factor VIII menor de 1% y por el tipo de hemorragia debemos aumentar los niveles a 30%, se requerira administrar 15 unidades/kg x 60 kg = 900 unidades de Factor VIII.Considerando que una bolsa de crioprecipitado contiene 100 unidades de Factor VIII la indicacin es de 9 Unidades de Crioprecipitados. Por la vida media del Factor VIII esta dosis debera repetirse cada 12 horas

AUTOTRANSFUSION

Las diversas alternativas actualmente disponibles para disminuir la exposicin a hemocomponentes homlogos.

DONACIN AUTLOGA PREDEPSITOConsiste en la extraccin, almacenamiento y, finalmente, la transfusin de la propia sangre del paciente. La indicacin se establece generalmente en pacientes programados para diferentes tipos de ciruga. Esta alternativa posibilita la eliminacin de ciertos riesgos como la transmisin de enfermedades virales, la aloinmunizacin a antgenos celulares o la aparicin de la mayora de las reacciones transfusionales. Sin embargo, no evita efectos indeseables como la contaminacin bacteriana, la sobrecarga de volumen, o los derivados de los errores transfusionales.

Criterios de exclusin para donacin pre depsito:Hemoglobina inferior a 11 g/dlPresencia de un proceso infeccioso actual o reciente que puedan asociarse a bacteriemia.

El protocolo habitual de donacin es de 1 unidad por semana, y la ltima donacin debe efectuarse al menos 72 horas antes de la intervencin quirrgica. En determinadas situaciones podra utilizarse eritropoyetina para aumentar el nmero de unidades extradas.

HEMODILUCIN NORMOVOLMICA:Consiste en la extraccin de 1 ms unidades de sangre poco antes de la intervencin con infusin de coloides o cristaloides, para su transfusin posterior. Estas unidades se pueden mantener a temperatura ambiente hasta 6horas. Para almacenamientos ms prolongados, la temperatura debe ser de 1-6 C. El procedimiento debe asegurar la esterilidad de la extraccin, as como el etiquetado y almacenamientocorrectos, junto con la realizacin de las pruebas de laboratorio adecuadas para garantizar la idoneidad del producto y evitar errores de identificacin.

RECUPERACIN INTRA Y POSTOPERATORIA:Mediante la recoleccin de sangre recuperada del campo operatorio o de un circuito extracorpreo (o de drenajes, cavidades articulares, etc., en el caso de la recuperacin postoperatoria). Existen diferentes mtodos de obtencin y procesamiento estril, precisndose su filtracin antes de la reinfusin. Hasta las 6 horas puede mantenerse a temperatura ambiente, y a partir de ah, y hasta 24 horas, mediante refrigeracin a 1-6 C (slo en el caso de la recuperacin intraoperatoria). Contraindicado en caso que el paciente padezca de una infeccin o neoplasia. As mismo no podr realizarse si se utilizan soluciones yodadas sobre el campo quirrgico o si se produce contaminacin del mismo.

REFERENCIAS:1.- Recomendaciones para el uso de transfusiones de sangre o sus componentes. MINSAL. Circular4C/26, del 11 de Abril, 2000.2.- Guia medicina transfusional Hospital de nios Roberto del Ro (actualizacin - 2012) cdigo: dir/adt/8060 n resolucin:003199 / 21.10.20103.- Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. Sociedad Espaola de Transfusin. 2010