Medicinering af personer med demens – hvad skal man være forsigtig med? En geriatrisk/klin. farm. tilgang

Jens-Ulrik Rosholm

Overlæge

Klinisk lektor, ph.d.

Geriatrisk/Ældremedicinsk afd. G

Odense Universitetshospital

Medicinering af demente • DK, >65 år, 2014,

• Medicinbrug og demens via registre

• Demente vs. ikke-demente (justeret for andre sygdomme)

• Medicinbrug: Demente Ikke-demente

• Polyfarmaci 63% 35%*

• ≥ 10 med. 17% 7%*

• Risikolægemidler 45% 30%*

• ”….udbredt brug af risikopræparater og polyfarmaci blandt ældre i DK …specielt mere markant blandt demente…”

• Kristensen RU, Poster 2017 2

*Statistisksignifikant

Agenda

Den demente er truet af medicin på flere fronter:• Medicin-brug

• Farmakodynamik og –kinetik

• Manglende viden

• Bivirkninger

• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica

• Løsninger?

• Medicin ved end-of-life

3

Brug af lægemidler SSI:• 2. halvår 2013:

-12 % af befolkningen >=6 lægemidler -53 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 6 lægemidler-20 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 10 lægemidler-4 % af befolkningen > 75 år indløste recept på mindst 15 lægemidler-> 75 år, gns: 6.4 lægemidler

4

Polyfarmaci og frailty (skrøbelighed)DK, FAM., pt. ≥65 år

Mean antal med. 6Polyfarm. ≥4 med.:62%Hyper-PF ≥10 medi.20% (mean 12,5)

Rosted E, DMJ 2016

Hvor dårlige er pt.?

Skrøbelighed/frailty:Mange demente er skrøbelige/frail.Frailty er den generelle svækkelseman ser hos mange ældre:vægttab, nedsat gribestyrke, udholdenhed, ganghastighed, fysisk aktivitetKnaupura B, The American Journal of Medicin, 2009

5

Agenda

Den demente er truet af medicin på flere fronter:• Medicin-brug

• Farmakodynamik og –kinetik

• Manglende viden

• Bivirkninger

• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica

• Løsninger?

• Medicin ved end-of-life

6

Andreotti F, Eur Heart J 20157

Kraftigere virkning af medicin hos ældre?Farmakodynamik• ”Medicin virker kraftigere på ældre!!!”

• Virker det enkelte lægemiddelmolekyle kraftigere på den enkelte receptor?

• Eller er det pga. højere koncentration i blodet pga. ændret kinetik?

• Kraftigere effekt pga. mindre reservekapacitet• kognitivt svigtet patient får morfica => konfusion og

træthed • Holm & Rønholdt, Geriatri, Munksgård 2016

8

Agenda

Den demente er truet af medicin på flere fronter:• Medicin-brug

• Farmakodynamik og –kinetik

• Manglende viden

• Bivirkninger

• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica

• Løsninger?

• Medicin ved end-of-life

9

Ageism –

Lægemidler udvikles på dyr

Afprøves på unge

Bruges af gamle

10

Ældre udelukkes fra kontrollerede lodtrækningsforsøg

• Review, 109 RCTs, ”major morbidity or mortality”

• 20,9% udelukkede pt. over en vis alder

• 45,6% havde exclusions kriterier, som ”skævt” kunne udelukke ældre

• kun 26,6% undersøgte out-comes relevante for gamle

• 7% viste differentieret gavn for ældre• Zulman DM, J Gen Intern Med 2011 + (+ Bayer, BMJ, 2000 + Lindley RI +J

Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012 + McMurdo MET, A&A 2011)

• Skrøbelige demente slet ikke med

Review af 52 RCT:72,2% manglederepræsentativitetog extern validitetKennedy-Martin, Trails 2015

11

Agenda

Den demente er truet af medicin på flere fronter:• Medicin-brug

• Farmakodynamik og –kinetik

• Manglende viden

• Bivirkninger

• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica

• Løsninger?

• Medicin ved end-of-life

12

Inappropriate prescribing in older peopleHoward, Avery, Age and Aging, 2004

• Ældre mennesker:

– højere risiko for lægemiddelrelateret sygdom

– en fire-folds øgning i risikoen for at bliveindlagt med en uheldig medicin effekt.

– pt. som tager meget medicin er specielt i risiko

• Medicin-relaterede indlæggelser:

– omkring 7% af hospitalsindlæggelser ermedicinrelaterede

– ca. 2/3 af disse kan potentielt undgåes

13

Polyfarmaci

Interaktioner

A B

C D

E F

G H

Overblik?

14

Opioid og udvikling af demens

• Prospektivt kohorte studie, USA, 3 434 personer, median alder 74.

• Vurdering af demens vs. opioid og NSAID brug.

• 23% udviklede demens (obs. 7,3 år mean follow up)

• Kumultativ opioid forbrug: • Opioid >91 total standardized doses vs. 0-10 TSD

• HR: 1,29 (1,02-1,62)

• samme for NSAID

• Effekt af opioid eller kronisk smerte?• ”..little evidence of longterm cognetive effect”

•Dublin S, JAGS 201515

Demens og benzodiazepiner

• Case-control, Canada, 1796 m. dem. vs. 7184

• benzodiazepin brug mindst 5 år forud

• Risiko for alzheimer, • brug =>OR 1,51 (1,36-1,69)

• jo flere doser jo mere alzheimer

• lang T½ > kort T½

• Direkte sammenhæng eller benz. blev givet for tilstand som disponerer til demens fx depression.

• de Gage SB, BMJ 2014

16

Meget almindelige (> 10%)Diarré, Kvalme. Hovedpine.

Almindelige (1-10%)

Nedsat appetit, Smerter, Træthed. Opkastning. Rhinitis. Muskelkramper. Abnorme drømme, Aggressivitet, Agitation, Hallucinationer, Svimmelhed, Synkope, Søvnløshed. Hudkløe, Hududslæt. Inkontinens.

Ikke almindelige (0,1-1%)Gastro-intestinal blødning. Bradykardi. Kramper.

Sjældne (0,01-0,1%)Leverinsufficiens. AV-blok. Ekstrapyramidale gener.

Meget sjældne (< 0,01%) Rhabdomyolyse.

Do

nezep

il, Me

dicin

.dk, o

kt. 20

16

Patienter med syg sinusknudesyndrom eller andre supraventrikulære overledningsforstyrrelseri hjertet, fx sino-atrialt eller atrio-ventrikulært

blok, bør observeres nøje.Medicin.dk, okt. 2016

17

Medicin og delir

• Review, 18 767 studier => 14 studier

• Delirum associeret m. medicin, OR ()–Opioider 2,5*

– Benzodi. 3,0*

– Dihydroperidiner 2,4

– Antihistamin 1,8

• Konklusion:– Undgå benzodiazepiner

–Obs opioid – (ubehandlet smerte giver delir)

• Clegg, A&A 2011

18

* signifikan

tAndre bud:

Psykofarmaka SteroiderAntikolinergika NSAIDParkinson-midler DigoxinOpiater

OBS nye behandlinger og seponering

Demente har lettere ved at få delir/akut konfusion

19

Ubehandlet/underbehandlet smerte

efter coll. fem. fraktur

• 541 pt. , 16% fik delir

• -/+10 mg. morfin => delir RR 5,4 (2,4-12,3)

• kognitivt svækkede pt.=> delir RR 9,0 (1,8-

45,2)

• Undgåelse af opioider/lave doser => øget

risiko for delir• Morrison RS, J Gerontol: MED SCIEN, 2003

19

Agenda

Den demente er truet af medicin på flere fronter:• Medicin-brug

• Farmakodynamik og –kinetik

• Manglende viden

• Bivirkninger

• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica

• Løsninger?

• Medicin ved end-of-life

20

Antikolinergika

• antikolinergika• antidepressiva

• antispasmolytika

• antipsykotika

• bronchodilatatorer

• antiarytmika,

• antihistaminer,

• BT-med.,

• antiparkinson

• Cardwell K, Drugs Aging 2016

21

Almindelige muscarine centralebivirkninger

• svimmelhed, nervøsitet, delir og hallucinationer

De perifere bivirkninger inkluderer

• tør mund, forstoppelse, synsforstyrrelser og urinretention

• Påvirkning på nicotinerge receptorer kan være ansvarlig for lang-tids påvirkning af kognitionen

22

Men…

• sammenhængen med specifikke neg. out-comesikke fast etableret

• mangler specielt studier om effekt af seponering

• Evidensen herfor er dog, når man ser på metaanalyser, usikker.

• Cardwell K, Drugs Aging 2016

• Collamati A, Aging Clin Exp Res 2016

• Geriatri, Holm & Rønholdt 2016

23

Agenda

Den demente er truet af medicin på flere fronter:

• Medicin-brug

• Farmakodynamik og –kinetik

• Manglende viden

• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica

• Løsninger?

• Medicin ved end-of-life

24

Gennemgang af medicin

• ”A screening tool by definition must be shown to improve outcome”

• Gallagher P, J Clin Pharm Ther 2007

• Mange arbejder identificerer problemer• Men hvad er formålet med at finde dem?• Andersen og Richelsen, 2011

• Få interventionsstudier undersøger effekten af at finde problemer og korrigere dem.

• Og ingen kan rigtig finde en effekt.

25

Hvorfor så medicingennemgang alligevel?• Intuitivt det rigtige at gøre

• Skabe overblik

• Giver patient (og læge og spl. og familie) tryghed

• Trods alt nogen effekt

• ”Giver god samvittighed”!

26

Og….

• Vi kan ikke vente med at tage fat til vi får større indsigt.

• Generelt må man ty til den sunde fornuft og forholde sig systematisk …..

• Vi må bruge og udvikle de redskaber…

• Tronsen DV, Leder, UfL 2016

27

Agenda

Den demente er truet af medicin på flere fronter:• Medicin-brug

• Farmakodynamik og –kinetik

• Manglende viden

• Bivirkninger

• Medicin, som er mistænkt for at give demens –anticholinergica

• Løsninger?

• Medicin ved end-of-life

28

Medicinering af ældre ved livets afslutning – End-of-lifeAndersen JH, Hansen J, Rosholm JU, Ugeskrift Læger 2015

Baggrund:

• Retningslinje SST – skær medicin væk

• Mange ældre er træt af al den medicin

• Rationel farmakoterapi

29

Medicinering af ældre ved livets afslutning2-ledet problemstilling – part 1:

• hvilken mediciner kan skæres væk?

• tid-til-effekt > tid-til-død – hvilke?

• lindre – ej forebygge

• litteraturen svag – kun GOBSAT• generelle retningslinjer for medicingennemgang

30

Medicinering af ældre ved livets afslutning

2-ledet problemstilling – part 2:

• hvad er restlevetiden?

• meget svært at fastslå

• vurdering af ADL (funktionsniveau) måske bedst • Matzen L, BMS Geriatrics 2012

• men ej god nok:• nederste kvartil: 25% af disse i live efter 2,2 år (mænd) og 3,0 år

(kvinder)

Samme fund iTjia J, Drugs Ageing 2013 31

Take-home-message

• Qua at mange demente er skrøbelige med mange sygdomme får de megen medicin

• Dette giver risiko for bivirkninger og interaktioner

• Akut konfusion/delir – som ofte rammer demente –tilskrives ofte medicin

• Vise typer af medicin er specielt problematiske for ældre

• Dementes medicin bør – ligesom andre svækkede ældres medicin – nøje gennemgås og justeres

• Ved end-of-life skal medicin fokuseres på lindring og ikke forebyggelse

32