M É D I C O S D E F A M I L I A

R E V I S T A—DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA—

DE MEDICINA DE FAMILIA YC O M U N I T A R I A

Nº 2. • VOL. 10 OCTUBRE 2008

3 EDITORIAL

4 TEmAs DE AcTuALIDAD

VIOLENCIA DE PAREJA HACIA LAS MUJERES: FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID | Abad Revilla A., Duro Martínez J.C.

9 AcTIvIDADEs

NOTICIAS DE LA SoMaMFyC

NOTICIAS DE RESIDENTES

BIENVENIDA A LOS R1, JUNIO 2008

13 GRupOs DE TRAbAjO

CITOLOgíA VAgINAL| Jiménez Jiménez M., Domingo Nieto Mª. J., Iglesias Piñeiro Mº. J.

15 TRIbuNA DE OpINIÓN

¿ESTÁ EN “CRISIS” LA ATENCIÓN PRIMARIA | Aguilera Guzmán M.

17 cAsOs cLíNIcOs

1.- FIEBRE MEDICAMENTOSA: A PROPÓSITO DE UN CASO | Ballell Trinidad O., Gómez Pascual B., Corral González- Baylín A., Bermejo Fernández F.

2.- ICTERICIA EN LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA | Rodríguez Barniol M., Esteban Meléndez T.

3.- SíNDROME DE MARFAN Y DISECCIÓN AÓRTICA AgUDA | Aparicio Ramos E.J., De Simón Gutiérrez R.

29 mONOGRAFíA

EL DOLOR ABDOMINAL INESPECíFICO, ¿ES POTENCIALMENTE DIAgNOSTICABLE? | Moya Valdés M.

33 REvIsIÓN TERApéuTIcA

TACRÓLIMUS Y PIMECRÓLIMUS EN DERMATOLOgíA | Gutierrez - Pascual M., Sánchez Gilo A., López Estebaranz J.L.

39 ORIGINAL

¿QUÉ OPINAN LOS DOCENTES HOSPITALARIOS DE LOS RESIDENTES DE MEDICINA DE FAMILIA? | Cuesta de Dompablo M, Tolmos Estefanía M, Romero Sánchez C.

42 INTERNET Y mEDIcINA DE FAmILIA

ENSAYO DE WEB 2.0 EN UNA ACTIVIDAD PRECONgRESUAL: UN BLOg PARA UN CONgRESO. | Ávila de Tomás, J. F.; Villena Romero, R.M.

44 REcuRsOs sOcIO sANITARIOs

AFRONTANDO UN PROBLEMA: ADOLESCENCIA Y JUVENTUD | Bonillo Díaz L., de Dios Sanz J. J.

46 RELATOs

LA NIÑA QUE PERDIÓ SU MUÑECA | Bris Pertiñez J.

47 cARTAs AL DIREcTOR

ROTACIÓN RURAL UNA EXPERIENCIA INOLVIDABLE | Aguilar - Shea A.L.

48 AGENDA

M É D I C O S D E F A M I L I A

R E V I S T A—DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA—DE MEDICINA DE FAMILIA YC O M U N I T A R I A

COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTADirectora: Carmen López RodríguezSubdirectora: Natalia Crespi Villarías

Comite editorial: Javier Amador Romero, José Francisco Ávila de Tomás, José Alfonso Cortés Rubio, Juan José de Dios Sanz, Araceli Garrido Barral, Silvina Gómez Pou, Rafael Llanes de Torres, Pilar Llorente Domingo, Antonio Molina Siguero, Juan Carlos

Muñoz García, Francisco Muñoz González, Blanca Novella Arribas. Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

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Vocal Nuevas Tecnologías: José Francisco Ávila de Tomás.Vocal Enlace Observatorio: Alicia Rodríguez Blanco.

REVISTA EDITADA POR:SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79 • e-mail: somamfyc@somamfy.comISSN: 1139-4994EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,

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Nº 2. • VOL. 10 OCTUBRE 2008

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SUMARIO

3 EDITORIAL

4 TEMAS DE ACTUALIDAD

VIOLENCIA DE PAREJA HACIA LAS MUJERES: FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID | Abad Revilla A., Duro Martínez J.C.

9 ACTIVIDADES

NOTICIAS DE LA SoMaMFyC

NOTICIAS DE RESIDENTES

BIENVENIDA A LOS R1, JUNIO 2008

13 GRUpOS DE TRAbAJO

CITOLOgíA VAgINAL| Jiménez Jiménez M., Domingo Nieto Mª. J., Iglesias Piñeiro Mº. J.

15 TRIbUNA DE OpINIÓN

¿ESTÁ EN “CRISIS” LA ATENCIÓN PRIMARIA | Aguilera Guzmán M.

17 CASOS CLíNICOS

1.- FIEBRE MEDICAMENTOSA: A PROPÓSITO DE UN CASO | Ballell Trinidad O., Gómez Pascual B., Corral González- Baylín A., Bermejo Fernández F.

2.- ICTERICIA EN LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA | Rodríguez Barniol M., Esteban Meléndez T.

3.- SíNDROME DE MARFAN Y DISECCIÓN AÓRTICA AgUDA | Aparicio Ramos E.J., De Simón Gutiérrez R.

29 MONOGRAFíA

EL DOLOR ABDOMINAL INESPECíFICO, ¿ES POTENCIALMENTE DIAgNOSTICABLE? | Moya Valdés M.

33 REVISIÓN TERApÉUTICA

TACRÓLIMUS Y PIMECRÓLIMUS EN DERMATOLOgíA | Gutierrez - Pascual M., Sánchez Gilo A., López Estebaranz J.L.

39 ORIGINAL

¿QUÉ OPINAN LOS DOCENTES HOSPITALARIOS DE LOS RESIDENTES DE MEDICINA DE FAMILIA? | Cuesta de Dompablo M, Tolmos Estefanía M, Romero Sánchez C.

42 INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA

ENSAYO DE WEB 2.0 EN UNA ACTIVIDAD PRECONgRESUAL: UN BLOg PARA UN CONgRESO. | Ávila de Tomás, J. F.; Villena Romero, R.M.

44 RECURSOS SOCIO SANITARIOS

AFRONTANDO UN PROBLEMA: ADOLESCENCIA Y JUVENTUD | Bonillo Díaz L., de Dios Sanz J. J.

46 RELATOS

LA NIÑA QUE PERDIÓ SU MUÑECA | Bris Pertiñez J.

47 CARTAS AL DIRECTOR

ROTACIÓN RURAL UNA EXPERIENCIA INOLVIDABLE | Aguilar - Shea A.L.

48 AGENDA

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EDITORIAL

Empieza el curso escolar y a todos los efectos también el laboral. El corte veraniego frena la actividad y relativiza la importancia de las cosas, pero la vuelta a la actividad nos obliga a retomar todos los asuntos pendientes. En esta ocasión la reentrada ha sido especial con la fecha del 1 de septiembre marcada en rojo en el calendario de la desburocratización de Atención Primaria. Las instrucciones dictadas por la Consejería mediante la resolución 417/08 de 29 de Agosto, poniendo al día la normativa anterior, dejan claro que cada médico es responsable de los tratamientos que prescribe, que en consultas y altas hospitalarias se ha de entregar siempre la primera receta y que se han de apoyar en una documentación que los justifique mediante un informe. Lamentablemente sigue sin resolverse el pro-blema de la prescripción en urgencias, limitándose la recomendación a la entrega de “medicación suficiente”. Pero en todo caso, el médico de familia nunca tendrá la obligación de emitir recetas de las prescripciones de otros compañeros, retiradas o no de la farmacia, y su criterio será el único válido en el seguimiento de los pacientes y la continuación del tratamiento. De nuestra firmeza en cumplir y hacer cumplir esta norma depen-derá cambiar las malas costumbres arraigadas en la práctica habitual.

Porque esto es solo el inicio, estamos a la espera de la puesta en marcha del “Informe de salud” que ha de sustituir a la multitud de peticiones que se realizan en la actualidad y que vendrá acompañada de una escueta lista de indicaciones pactada con los ayuntamientos, servicios sociales, etc. También empieza a moverse algo en el terreno de la incapacidad laboral, aunque en este caso la concurrencia de varios organismos de distintas administraciones nos hace pensar que irá para largo.

Una vez más ha quedado claro que los médicos po-demos hacer valer nuestras opiniones cuando además de tener buenas razones creemos en nuestras posibi-lidades. La pléyade de organizaciones en las que nos agrupamos y delegamos nuestra representación ha dificultado y seguirá dificultando alcanzar posiciones razonables. En el caso de la burocracia el empuje de un grupo de pocas personas decididas ha servido de catalizador y de nexo de unión para todos los demás. Que la unión hace la fuerza es un dicho tan viejo como cierto.

Y necesitaremos grandes dosis de esa receta si los planes de la Consejería siguen adelante en el cambio de modelo que se propone. La propuesta de puesta

en marcha de manera inmediata de cooperativas auto-gestionadas en algunos lugares, de gerencia única en otras áreas, de gestión por hospitales privados en otros casos, y el “adelgazamiento” hasta su desaparición de las gerencias de Atención Primaria para facilitar la negociación directa de la Consejería con cada EAP, supone en la práctica la voladura del modelo actual. Porque no estamos discutiendo sobre la idoneidad de un modelo de provisión u otro, es decir público o pri-vado, sino sobre la falta de modelo, que es el peor de los escenarios posibles.

Por eso nuestra posición es defender a toda costa el cumplimiento de los acuerdos alcanzados en los últimos años, tanto el Plan de Mejora 2006-2009 como los acuerdos de mesa sectorial, pues independientemente de sus virtudes y defectos son el fruto de consenso entre la administración y los profesionales a través de las organizaciones. En un caso las sociedades y los colegios y en el otro los sindicatos, cada uno con su historia, pero con un innegable conocimiento de nues-tro pasado y nuestro presente, y con gran interés en construir el futuro de la sanidad madrileña. Y por eso la propuesta nada inmovilista de promover un gran pacto por la sanidad en la Comunidad de Madrid para la próxima década, que incluya además a los partidos políticos. De este modo, quizás, se consiga alejar la sanidad de los mercadeos electorales y se le de una continuidad estratégica a la planificación y gestión de los recursos sanitarios.

Y mientras todo esto ocurre la sociedad sigue creciendo en actividad, intentando recoger las necesidades y las propuestas de los socios con nuevos grupos de trabajo, un programa de formación que complemente los recur-sos oficiales, buscando un espacio editorial propio y con un otoño lleno de jornadas y congresos que nos permi-tan estar juntos y compartir experiencias. De manera especial somos de nuevo los anfitriones del Congreso semFYC, con el esfuerzo de un numeroso grupo de compañeros desde los comités organizador y científico, que permitirá dar la bienvenida a los compañeros de todo el país. A los primeros nuestro agradecimiento y a todos los demás un saludo.

Junta Directiva de la SoMaMFyC.

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Este artículo describe la Estrategia de Formación de los profesionales de Atención Primaria sobre Violencia de Pareja Hacia las Mujeres (VPHM) llevada a cabo en los últimos tres años en la Comunidad de Madrid por la Agencia Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios en colaboración con el Servicio de Promoción de la Salud de la Dirección General de Salud Pública(1) y la Subdirección General de Atención Primaria(2,3). Dicha Estrategia está enmarcada en la Estrategia Re-gional de Acciones de Salud frente a la Violencia de Pareja hacia las Mujeres liderada por una Comisión Técnica formada por distintos Servicios y Unidades de la Consejería de Sanidad y la Dirección General de la Mujer de la Consejería de Empleo y Mujer de la Comunidad de Madrid.

¿Qué es la violencia de pareja hacia las mujeres?En 1993, la ONU, definió la violencia de pareja como “Todo acto de violencia de género que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para las mujeres, incluyendo las amena-zas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, tanto si se produce en la vida pública o privada”(4) y fue reconocida como problema de Salud Pública por la Organización Mundial de la Salud en 1996 (49ª Asamblea Mundial de la Salud), poniendo de manifiesto las graves consecuencias que sobre la salud de las mujeres y sobre el sistema sanitario tiene este grave problema social.Históricamente estos problemas no se habían consi-derado problemas de salud, pero en las sociedades modernas se ha producido una transición epidemio-lógica desde problemas de salud que se explicaban según un paradigma biomédico a problemas de salud

con un importante impacto en la salud pública que se explican también desde un paradigma ecosocial y no sólo biomédico. Estos ‘nuevos’ problemas de salud afectan a la calidad y cantidad de vida de las y los ciu-dadanos y, por tanto, generan consultas en los servicios sanitarios sin que sus profesionales hayan recibido una suficiente formación para atender adecuadamente este problema. La formación de los profesionales de Atención Primaria, a pesar de que la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria(5) tiene incluida la violencia de pareja hacia las mujeres en su programa formativo y que en las Escuelas de Enfermería se va introduciendo paulatinamente la formación en este tema, tampoco parece suficiente, de ahí el sentido de la Estrategia de Formación en Atención Primaria llevada a cabo.

Pero, ¿es frecuente la violencia de pareja hacia las mujeres?En los últimos años se han realizado numerosos estu-dios tanto a nivel internacional, nacional, como en la Comunidad de Madrid para conocer la prevalencia de la violencia de pareja hacia las mujeres.En el año 2004 se concluyó un estudio(6) en el que se observa que la prevalencia de VPHM en la Comunidad de Madrid es del 10 % de las mujeres entre 18 y 70 años distribuyéndose el tipo de violencia de la manera siguiente:• El 6,8 % de las mujeres sufre exclusivamente vio-

lencia psicológica.• El 2,4 % de las mujeres sufre violencia física y

psicológica.• El 0,8 % de las mujeres sufre violencia sexual,

física y psicológica.La VPHM es más frecuente en mujeres con menor apoyo social, con menores ingresos económicos y en

VIOLENCIA DE pAREJA HACIA LAS MUJERES: FORMACIÓN DE LOS pROFESIONALES DE ATENCIÓN pRIMARIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Abad Revilla A*, Duro Martínez J. C.**

*Médico Especialista en MFyC y en Medicina Preventiva y Salud Pública. Área de Formación de la Agencia Laín Entralgo. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid **Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. Doctor en Sociología. Área de Formación de la Agencia Laín Entralgo y Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad Com-plutense de Madrid

TEMAS DE ACTUALIDAD

TEMAS DE ACTUALIDAD

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VIOLENCIA DE PAREJA HACIA LAS MUJERES: FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES

mujeres inmigrantes procedentes de América Central o Sudamérica.También se observa que las mujeres que sufren violencia de pareja acuden el doble de veces a la consulta del médico de atención primaria que las que no sufren dicha violencia.Estos datos coinciden con las macroencuestas que realizó el Instituto de la Mujer, donde la estimación para la Comunidad de Madrid es que el 9,2% de las mujeres mayores de 18 años sufren malos tratos por parte de su pareja o ex¬pareja(7).

Estrategia Regional de Acciones de Salud frente a la Violencia de Pareja hacia las Mujeres En el año 2003 se creó la Estrategia Regional de Accio-nes de Salud frente a la Violencia de Pareja hacia las Mujeres y una Comisión Técnica que se encarga de su desarrollo. Las actividades lideradas por esta Comisión se refieren a todos los niveles del sistema sanitario, es decir: atención primaria, atención especializada/hospitalaria, salud mental y Summa 112 y abarcan actividades de investigación, de sistemas de información, promoción de la salud, asistenciales y formativas.Entre sus actividades relacionadas con Atención Pri-maria destacan: • La inclusión en la nueva Cartera de Servicios

Estandarizados de Atención Primaria del Servicio Detección de Riesgo de Maltrato Familiar (Servicio 507), que incluye la Violencia de Género.

• La edición de la “Guía de apoyo en Atención Primaria para abordar la violencia de pareja hacia las mujeres”.

• La realización de una Estrategia Formativa en Atención Primaria

La Estrategia Formativa en Atención Primaria se inscribe dentro del objetivo general de mejorar la atención en Atención Primaria a la mujer que sufre violencia de pareja. Sus objetivos específicos son impulsar la formación de los profesionales de Atención Primaria, favoreciendo el cambio de actitudes, dándoles herramientas y propi-ciando el desarrollo de habilidades, para un abordaje integral e integrado de la Violencia de Género, así como proporcionando información sobre los recursos sociales disponibles y sobre los aspectos éticos y legales de este problema. Los criterios que guían esta actividad formativa se basan en el Documento de criterios de formación en VPHM elaborado por un Grupo de Trabajo de la Comisión Técnica(8).Esta Estrategia Formativa consta de varias fases y tipos de actividades:

1. Jornadas con Equipos Directivos de las Gerencias de Atención Primaria

2.Formación de Formadores de profesionales de Atención Primaria

3.Cursos Básicos para los Equipos de Atención Primaria (EAP)

Los objetivos de cobertura para cada año son acordados entre la Agencia Laín Entralgo y la Dirección General de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud. En la organización de las actividades en cada Área participan también las las Gerencias, a través de sus Responsables de Formación Continuada. Fruto de estos acuerdos, en los años 2007 y 2008, se incluye en el contrato de gestión con las Gerencias de Atención Primaria, el compromiso de formar al 20% de los EAP de cada Área sanitaria, lo cual supone cada año alrededor de 57 cursos básicos en Atención Primaria en la Comunidad de Madrid., distribuyéndose en cada Área proporcionalmente al número de EAP.

Jornadas con Equipos Directivos de las Gerencias de Atención Primaria.Con el objetivo de presentar de manera actualizada la Estrategia Regional sobre VPHM en Atención Primaria en los dos últimos años se han realizado Jornadas con Equipos Directivos de Atención Primaria en las que han participado, entre otros, los más altos responsables de la Consejería implicados en este tema (Viceconsejera de Sanidad, Directora General del Servicio Madrileño de Salud, Director General de la Agencia Laín Entralgo, Director General de Salud Pública y Subdirector General de Atención Primaria).

Formación de Formadores de profesionales de Atención Primaria.En el año 2006 se comienza, con un curso de Formación de Formadores de 60 horas cuyo objetivo es formar a profesionales de las distintas Áreas sanitarias que, posteriormente, irán formando a los integrantes de los EAP. En el año 2007 se hace una segunda edición de dicho curso de Formación de Formadores y en el año 2009 se realizará una tercera edición, de manera que, al finalizar el año 2009, en todas las Áreas Sanitarias haya profesionales de Atención Primaria que sean referentes para sus compañeros en este tema. Con los Formadores se continúa haciendo una formación más especializada en temas legales, de metodología docente y otros, tanto para aumentar su nivel de com-petencia profesional y pedagógica como para ‘cuidarles’ en el desempeño de su actividad docente.

Cursos Básicos para los Equipos de Atención PrimariaTras la primera edición del curso de Formación de For-madores se comienza a formar a los EAP de las distintas Áreas. Se diseña un curso básico acreditado, de 10

MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 10 OCTUBRE 2008

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horas que se integra en las actividades docentes de los EAP, impartiéndose en los centros de salud y, mayori-tariamente, en horario bisagra (13,30 a 15,30 horas), para que puedan acudir profesionales que trabajan tanto en turno de mañana como de tarde. Son impartidos por equipos de dos profesionales de Atención Primaria formados previamente en los cursos de Formación de Formadores. En la mayoría de los casos estos miniequipos están formados por una médica/o y una enfermera/o, matrona o trabajadora social con el fin de que puedan utilizar una metodología docente activa, participativa buscando la implicación personal de los profesionales.En dicho curso básico se incluyen los aspectos con-ceptuales para entender las causas de la violencia de género, las repercusiones en la salud de las mujeres, de sus hijas e hijos, el manejo en la consulta de atención primaria, la seguridad y la derivación. Así mismo, se tratan los aspectos éticos y legales y los contenidos de la Cartera de Servicios y de la Guía de apoyo en Atención Primaria para abordar la violencia de pareja hacia las mujeres.

Resultados de la Estrategia Formativa de Atención Pri-maria.Cualquier estrategia de este tipo debe procurar resul-tados en salud pero todavía es pronto para conocer si, desde Atención Primaria, se están detectando más casos de VPHM y si esa detección se traduce en mejoras en la cantidad y/o calidad de vida de las mujeres que sufren violencia de pareja. Por ahora sólo podemos hablar de resultados intermedios, de cobertura de formación.Como parte de la Estrategia de Formación en Aten-ción Primaria la Comisión Técnica decidió realizar una Evaluación de lo realizado en el año 2006 y 2007 con el fin de mejorar su planificación y ejecución. Dicha evaluación liderada por el Servicio de Evaluación de la extinta Dirección General de Salud Pública está en fase de elaboración de su informe final, pudiéndose extraer como conclusiones más relevantes, a fecha de julio del 2008, los siguientes: La Estrategia en general y las actividades formativas

en particular han sido valoradas positivamente por todos los agentes que participan en su desarrollo (formadores, profesionales de EAP y Responsables Asistenciales y de Formación Continuada de las Áreas).

En las dos ediciones de los cursos de Formación de Formadores han participado 52 profesionales, de los cuales 35 (67%) son docentes que han impartido cursos en 2007 y siguen haciéndolo en 2008.

A lo largo de 2007 se realizó el Curso Básico en 44 EAP (cobertura del 77% de lo planificado), lo que significó formar a 916 profesionales de Atención

Primaria (36% profesionales de medicina de fami-lia, 6% pediatras, 54% profesionales de enfermería y un 4% de otros profesionales).

A fecha 30 de julio de 2008 se han formado ya 39 EAP (cobertura del 68,4% sobre lo planificado para todo el año), lo cual ha representado formar a 858 profesionales de Atención Primaria (la proporción de profesionales según su categoría es similar a la del año 2007).

En cuanto al sexo de las personas formadas el 83% son mujeres. Es necesario recordar que en la plantilla actual de Atención Primaria, el 77% son mujeres. Y en el conjunto de todas las temáticas de formación de la Agencia Laín Entralgo, el 80 % de asistentes son mujeres.

Las evaluaciones globales de los Cursos Básicos por parte de los participantes es de 7,9 y la evaluación global de las profesoras/es es de 8,7. sobre 10 puntos.

Seguimos adelante. Nuestros retos formativos. La formación en VPHM en Atención Primaria en la Comunidad de Madrid ha empezado a caminar pero todavía el camino es largo. La Consejería de Sanidad, a través de sus instituciones, tiene la voluntad política de dar continuidad a dicha Estrategia lo que exigirá nuevos acuerdos y ajustes or-ganizativos entre, al menos, las distintas Subdirecciones de la Dirección General de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud(9) y la Agencia Laín Entralgo.A pesar de las dificultades y el esfuerzo realizado por todas las instituciones y sus profesionales es necesa-rio seguir avanzando, por lo que nos planteamos los siguientes nuevos objetivos a medio y corto plazo: ➢ Conseguir que el 100 % de los EAP de la Comu-

nidad de Madrid realicen el Curso Básico en los próximos tres años (20% cada año).

➢ Conseguir que, a final del 2009, en todas las Áreas de Atención Primaria haya varios profesionales de distintas categorías y sexo (médicas/os, enfermeras/os, matronas y trabajadoras/es sociales) que hayan realizado el Curso de Formación de Formadores y se conviertan en Referentes en VPHM para las Gerencias y los profesionales de su Área.

➢ Diseñar e impartir actividades formativas más avan-zadas en los EAP que ya han realizado el curso básico de 10 horas, por ejemplo Talleres de casos clínicos.

➢ Promover la autonomía de las Áreas de Atención Primaria para que, de manera descentralizada, puedan diseñar e impartir formación en VPHM a sus profesionales con sus propios recursos a partir del año 2010.

TEMAS DE ACTUALIDAD

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VIOLENCIA DE PAREJA HACIA LAS MUJERES: FORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES

Notas:

1. Hoy día extinta. El antiguo Servicio de Promoción de la Salud se ha integrado en la Subdirección de Promoción y Prevención de la Dirección General de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud. 2. Hoy Dirección General de Atención Primaria.3. Dicha Estrategia Regional no habría sido posible sin la colaboración de Marisa Pires Alcaide de la actual Subdirección de Promoción de la Salud y Prevención y de José Luis Sánchez Suárez de la Subdirección de Gestión y Seguimiento de Objetivos en Atención Prima-ria4. Declaración para la Erradicación de la Violencia contra las Mujeres ONU, 19935. ORDEN SCO/1198/2005, de 3 de marzo, por la

que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (publicado en BOE de 3 de mayo de 2005).6. Pendiente de ser publicado como Documento Téc-nico de Salud Pública de la Comunidad de Madrid7. Instituto de la Mujer. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. La Violencia Contra Las Mujeres. Resultados De La Macroencuesta Madrid: Sigma Dos S.A., 2000.8. Documento Técnico de Salud Pública nº 122. Dis-ponible en http://www.madrid.org 9. Subdirección de Promoción de la Salud y Pre-vención, Subdirección de Gestión y Seguimiento de Objetivos en Atención Primaria y Subdirección de Or-ganización y Procesos de Atención Primaria

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Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y ComunitariaC/ Fuencarral, 18, 1º B28004 MadridTeléfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79e-mail: somamfyc@somamfyc.com

Apellidos ............................................................................................................................................................

Nombre ..................................................................................................... D.N.I. .............................................

Dirección ............................................................................................................................................................

Localidad ............................................................................. Población ............................................................

CP ................................. Teléfono ..................................... E-mail ...................................................................

Nº de Colegiado ......................................................................................

Especialista en MFC Residente en Formación Año

Otra especialidad ....................................................................................

Lugar de trabajo ......................................................................................

Banco .....................................................................................................

Dirección Banco .....................................................................................

CP ....................... Localidad .............................................. Población ...........................................................

Cód. Cuenta Cliente: Entidad ........... Oficina .......................DC ........... Nº Cuenta ........................................

En..................................................... , a .................de ..........................................................................de 2008

Firma

❏ ❏

INSCRIpCIÓN

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ACTIVIDADES SoMaMFyC

En el mes de Junio se ha publicado el libro “Cartas para un opositor” del socio Javier Bris Pertiñez, con el apoyo de SoMaMFyC y el patrocinio de Laboratorios Esteve. En el texto se presenta de forma literaria como afrontar un examen o una oposi-ción, en especial para aquellas con malas experiencias previas, y de ahí el subtítulo de “El club de las segundas oportunidades”

El libro está prologado por Tomás Villacampa y su más que acredi-tada metodología está presente en el libro. Pero de manera aún más importante están presentes las técnicas de inteligencia emo-cional, concepto en el que muchos podemos perdernos, pero que el autor del libro nos transmite como una de sus pasiones.

Esperamos que podáis disfrutar de la lectura del libro, disponéis de ejemplares en la sede, y que os sea útil a muchos cuando finalmente se celebre la oposición pendiente en la Comunidad de Madrid o en cualquier otro reto que os podáis plantear.

CONSENSO DE LAS ORGANIZA-CIONES DE pRI-MARIA

Por su interés reproducimos el “Documento común sobre modelo sanitario” en el que nueve organi-zaciones relacionadas con Aten-ción Primaria de la Comunidad de Madrid, se posicionan para recla-mar que se cumplan los acuerdos consensuados con la Consejería en la anterior legislatura y cuyo desarrollo es imprescindible para la mejora de AP.En pocas ocasiones tantas organi-zaciones han sido capaces de unir su posición y lo más importante es que se reclame la participación de los profesionales en el futuro de la sanidad frente a la falta de criterio de los políticos, incapaces de gestionar los recursos públicos, pero depositarios de la legitimidad para hacerlo.

Documento de consenso de las orga-nizaciones sanitarias sobre el cam-bio de modelo de Atención Primaria en la Comunidad de Madrid

Las entidades abajo firmantes de-sean hacer pública su posición res-pecto a las posibles propuestas de modificación de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid.

El modelo asistencial madrileño tie-ne en Atención Primaria uno de sus valores principales, contrastado por

la alta satisfacción de los usuarios en un contexto de sanidad gratuita, con un acceso universal y equitati-vo. Este sistema se ha desarrollado durante las tres últimas décadas con una contención de gasto que lo convierte en altamente eficiente.

Somos conscientes de la necesi-dad de diseñar y ejecutar mejoras para adaptarlo a nuevos desafíos asistenciales y organizativos, con-dicionados por el aumento de la población asistida, el envejecimien-to y la crisis actual de los profesio-nales sanitarios. Hace 3 años entró en vigor el Plan de Mejora 2006-2009, firmado por la Consejería, sociedades científicas de medicina y enfermería y los respectivos co-legios profesionales. Rechazamos rotundamente su paralización, más bien al contrario es imprescindible que se tomen las medidas para agi-lizar su desarrollo y recuperar el cronograma trazado. En la misma línea, exigimos el cumplimiento de los acuerdos de mesa sectorial de 28 y 29 de Noviembre de 2006 en todo lo que a la Atención Primaria concierne.

Simultáneamente creemos necesa-rio comenzar a trabajar en el futuro de la Atención Primaria madrileña con el diseño de un modelo es-table y consensuado en un Pacto 2010-2020. En este acuerdo de-berían participar todos los agentes sanitarios y sociales, sociedades científicas, colegios, sindicatos, partidos políticos, asociaciones de usuarios, etc, para ser refrendado en la Asamblea de Madrid con el compromiso explícito de sustraer la sanidad a las disputas ideológicas o electorales.

Consideramos absolutamente inaceptable cualquier medida o actuación que ponga en peligro

ACTIVIDADES

NOTICIAS DE LA SoMaMFyC

MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 10 OCTUBRE 2008

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la estabilidad del modelo actual y plantee alternativas parciales o carentes de planificación. La es-tructura socio-demográfica, la si-tuación de recursos humanos y la evolución histórica de la Atención Primaria madrileña deben ser los determinantes principales para la creación de un modelo propio sostenible.

Asociación Madrileña de Pe-diatría de Atención Primaria (AMPAP)

Asociación Profesional de Mé-dicos y Facultativos de la C. de Madrid (CSIT-UP (SIME))

Federación de Médicos y Titulados Superiores de Madrid (FEMYTS)

Sociedad de Enfermería Ma-drileña de Atención Primaria (SEMAP)

Sociedad Española de Farma-céuticos de Atención Primaria (SEFAP)-Vocalía de Madrid

Sociedad Española de Medici-na General y Familia (SEMG-Madrid)

Sociedad Madrileña de Medi-cina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC)

Sociedad de Pediatría Extrahos-pitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP)

Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla la Mancha (SPMYCM)

DE LA BUROCRACIA

Las instrucciones dictadas por la Consejería son el mayor recono-ciendo a la labor del Grupo An-tiburocracia que con el apoyo de algunas sociedades, incluida la nuestra, ha logrado que algo se mueva en la Administración. Lo

más positivo es la claridad respecto a la obligación de recetar y emitir un informe completo en las altas hospitalarias y consultas externas. Lo menos afortunado es no hacer lo mismo en las Urgencias alegando motivos organizativos, limitándo-se la instrucción a la entrega de “medicación suficiente”. De este modo el paciente seguirá paseando de unas consultas a otras, seguirá siendo una fuente de conflictos y creará malestar entre compañeros, víctimas como los pacientes de los fallos en la organización.

También en breve esperamos dis-poner del informe de salud, docu-mento único e informatizado para entregar a los pacientes, en lugar de la decena de informes variados que cada organismo ajeno al sis-tema sanitario exigía en trámites diversos. Esperamos que se acom-pañe de una limitación exhaustiva en la capacidad de ayuntamientos, servicios sociales, entidades docen-tes, etc para inventar informes.

Paulino Cubero González Presidente de la SoMaMFyC

VIII JORNADA DE TUTORES DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA DE LA COMUNIDAD DE MADRIDEl día 5 de noviembre de 2008 se celebrarán las VIII Jornadas de Tutores de Medicina de Familia y Comunitaria (MFyC) de la Comu-nidad de Madrid, que organiza-mos conjuntamente el Grupo de Coordinadores-Jefes de Estudios de Unidades Docentes de MFyC

de Madrid, la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comu-nitaria (SoMaMFyC) y la Agencia Laín Entralgo (ALE).

Este año, el Comité Organizador y Científico ha programado una Jor-nada estructurada en dos partes, mañana y tarde, con una distri-bución homogénea de activida-des en ambas: mesa de debate, comunicaciones y talleres. Todo ello con un tema central común, de máxima actualidad y básico en la tutoría y el proceso de apren-dizaje: la evaluación. Tendremos la oportunidad de debatir sobre la evaluación del residente y de las Unidades Docentes así como sobre el nuevo Real Decreto formativo y los retos de futuro a los que nos enfrentamos.

Participaremos en talleres que nos proporcionarán herramientas para mejorar los aspectos evalua-tivos en la labor de tutoría. Una intensa jornada en la que saluda-remos a much@s compañer@s, intercambiaremos experiencias y compartiremos almuerzo en el agradable entorno de la Agencia Laín Entralgo.

Esperamos haber despertado tu interés y deseo de participar.

Comité Organizador y Científico de las VIII

Jornadas de Tutores de MFyC de la Comunidad

de Madrid

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NOTICIAS DE LA SoMaMFyCACTIVIDADES

VIII JORNADA DE TUTORES DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID“Las Unidades Docentes a examen: la evaluación”. Agencia Laín Entralgo, 5 de noviembre de 2008

PROGRAMA PRELIMINAR

08:30-09:00 Recepción y entrega de documentación.

9:00-09:15 Acto de inauguración.

9:15-09:45 Ponencia inaugural: “El Real Decreto formativo 183/2008”.

9:45-11:00 MESA 1: “La evaluación del residente de MFyC”

Conclusiones de las VII Jornadas de Tutores de MFyC de la Comunidad de Madrid: propuesta de las UUDD de Madrid sobre evaluación formativa.

Experiencias de evaluación formativa en la Comunidad de Madrid.

Las evaluaciones negativas.

Debate

11:00-11:30 Comunicaciones a la MESA 1

11:30-12:00 Descanso. Café.

12:00-14:00 Talleres simultáneos

14:00-15:15 Comida de trabajo

15:15-17:00 MESA 2: “El nuevo escenario de las UUDD de MFyC: evaluación de la estructura docente”.

Perfil del residente de MFyC y situación actual de las plazas MIR de MFyC: evolución en la Comunidad de Madrid.

Reacreditación de las UUDD de MFyC de la Comunidad de Madrid: el Plan Evaluativo Global.

Perspectivas de futuro de las UUDD de MFyC: nuevas exigencias y retos.

Debate.

17:00-17:30 Comunicaciones a la MESA 2

17:30-18:00 Descanso. Café

18:00-20:00 Talleres simultáneos

Talleres:

1. Guía de práctica reflexiva: informes de auto-reflexión e incidentes críticos.

2. La entrevista tutor-residente como herramienta de evaluación del residente.

3. El feed-back tutor-residente.

4. Implicaciones médico-legales de la tutoría en MFyC.

5. Cuidando al tutor.

6. La salud del MIR.

MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 10 OCTUBRE 2008

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bIENVENIDA A LOS R1, Junio 2008

El 5 de Junio se realizó la presen-tación de SoMaMFyC (Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria) a los R1 de Familia en Madrid, en el Hotel Holiday Inn, en Azca, uno de los centros finan-cieros de Madrid. Tímidamente fue-ron llegando los nuevos residentes, sonrientes por la nueva etapa que comienza pero asustados a la vez por todo lo que se les viene encima: rotaciones, sesiones, cursos y las tan ¡temidas guardias!

Abrió la sesión Sara del Olmo, Vocal de Residentes de SoMaMFyC hasta hace unos días, y actual vicevocal, explicando cómo entró en la vocalía y todo lo que le ha aportado personal y profesionalmente, animando a los asistentes a participar en ella. A con-tinuación intervino Paulino Cubero, presidente de SoMaMFyC, dando la visión de un R23 (que es un apelativo cariñoso, con el que designamos a los adjuntos que conservan espíritu de residente, a esos médicos de más

NOTICIAS RESIDENTES

experiencia y trabajo en la sociedad, pero próximos), quizá más realista, describiendo los problemas actuales de la Medicina de Familia pero con la mentalidad de superación y opti-mismo que nos caracteriza. El toque cibernético lo puso José Francisco Ávila, Epi para los amigos, vocal de nuevas tecnologías, que entre otras cosas, nos enseñó un mundo des-conocido para la mayoría de los presentes: el mundo de Secondlife, con representación virtual incluída, donde creas un personaje (avatar) y puedes viajar, ¡incluso volando!, a la isla de la salud y encontrarte con otros compañeros, conocer ac-tividades etc. Para terminar Raquel Gómez Bravo, recién elegida vocal de residentes de Madrid y Virginia Hernández Santiago, vicevocal, ex-plicaron la estructura de SoMaMFyC y semFYC, y las actividades que se realizan: cursos, jornadas, congresos, movimientos internacionales, etc.. El momento emotivo lo puso Raquel, describiendo porqué eligió Familia y cómo ha cambiado su vida, las difi-cultades y buenos momentos de la residencia, “porque serás el médico

que quieras ser”. Tras las charlas se ofreció un aperi-tivo que fue la cena de muchos por abundante y ¡delicioso! En ese mo-mento pudimos conocer a nuestros nuevos compañeros, de los cuales ya dos son nuevos vocales de área, Joaquín Casado Pardo, del área 9 y Diego Belanger Quintana, del área 4, así que ¡bienvenidos a los dos!

La asistencia fue la esperada, incluso muchos residentes se hicieron socios esa misma noche, pero para aque-llos que aún no se decidieron, se les ofreció una visión novedosa de la medicina y se les hizo partícipes de que existe una asociación formada por gente entusiasta, que lucha por la mejora de la Medicina de Familia y que siempre tendrán las puertas abiertas para cuando quieran formar parte de ella.

BIENVENIDOS!!!!!!MUCHA SUERTE!!!!

Begoña Cátedra Castillo Vocalía de Residentes de SoMaMFyC

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¿Qué es una citología vaginal?

Es el mejor método del que disponemos actualmen-te para diagnosticar en etapas iniciales el cáncer de cuello de útero o cérvix. Esta prueba, que consiste en examinar células del cuello del útero mediante una técnica sencilla, ha conseguido disminuir la mortalidad en los países donde se ha implantado su realización de forma periódica.

¿Cómo se realiza?

Pueden tomar la muestra tanto el personal de enfer-mería, matronas, como el personal médico. La mujer debe desnudarse de cintura para abajo, se coloca tumbada en una camilla tapándose con una sábana, cuando está preparada, se introduce un espéculo en la vagina para poder separar las paredes, y se pasa una torunda de algodón sobre el cuello del útero, para que se queden adheridas a ésta las células que posterior-mente se mandan a analizar. Es una prueba que no es dolorosa cuando la mujer conoce cómo se realiza y está tranquila.

Preparación de la paciente

No es necesaria ninguna preparación especial. Simple-mente se recomiendan las siguientes instrucciones:- Acudir con el volante de la solicitud.- Abstenerse de tener relaciones sexuales el día previo a la prueba. - No realizar lavados vaginales, usar espermicidas,

o medicamentos por vía vaginal 5 días previos a la prueba.

- Dejar pasar 2 ó 3 días desde el final de la mens-truación.

- Vaciar la vejiga antes de la prueba para evitar mo-lestias.

¿Cuándo empezar a hacerlas y con qué frecuencia?

Las recomendaciones varían de unos grupos de expertos a otros, en general se recomienda efectuar la citología en las mujeres de 25-65 años o a los 3 años de inicio de las relaciones sexuales. Al principio se harán 2 citologías con una periocidad anual y después cada 3-5años.

Situaciones especiales:• Si no se han mantenido nunca relaciones sexuales

no es necesario hacerse citologías.• Las mujeres que toman anticonceptivos no precisan

hacerse citologías con más frecuencia que las que no los toman.

• Aunque estés vacunada frente al virus del papiloma humano debes hacerte las citologías con la misma periodicidad.

• Las mujeres con 65 años que no se han realizado citologías en los 5 años previos conviene realizar-se dos citologías con periodicidad anual y si son normales no hacer más.

• Si eres lesbiana y mantienes o has mantenido re-laciones sexuales debes realizarte el cribado de forma habitual.

• Si eres VIH positivo debes realizarte las citologías anualmente.

¿Qué resultados podemos obtener en una citología?

Principalmente, nos sirve para ver si hay signos iniciales de cáncer en las células del cuello del útero.Además, podemos diagnosticar con ella algunas infec-ciones: virus del papiloma humano (es la enfermedad de transmisión sexual que causa con más frecuencia el cáncer de cérvix), hongos, bacterias...

¿Qué hacer cuando una citología es anormal?

A veces, se observan en la citología cambios inflamato-rios, esto es muy frecuente y no significa que exista un problema, por lo que el medico/a determinará si es ne-cesario un tratamiento o si debe repetirse la citología. Cuando hay alguna infección, el médico/a valorará si poner tratamiento o no, según el tipo y si la paciente esta con molestias o no.Si hubiera otras alteraciones el médico/a le informará del resultado y de los pasos a seguir.

¿Cómo prevenir el cáncer de cuello de útero?

El cáncer de cuello de útero está relacionado la mayo-ría de las veces con las enfermedades de transmisión sexual, y entre éstas, fundamentalmente con el virus del

Información para las usuarias:Citología vaginal

GRUpOS DE TRAbAJO

MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 10 OCTUBRE 2008

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papiloma humano, por lo tanto el uso del preservativo es la principal forma de prevenirlo. Aunque últimamente han salido comercializadas al mercado varias vacunas contra el virus del papiloma humano, y han sido autorizadas para su uso en algu-nas comunidades autónomas, dentro de la sociedad médica hay posturas enfrentadas sobre sus beneficios, por lo que no se puede realizar un consejo firme de su uso. Pero lo que es indiscutible es que el uso del pre-servativo sigue siendo la mejor medida a adoptar para prevenir la infección por el virus del papiloma humano independientemente de si se está vacunada o no. El tabaco también ha sido asociado con el cáncer de cérvix, por lo que es otra razón importante para dejar de fumar.

Mónica Jiménez Jiménez*Mª Jesús Domingo Nieto**

Mª José Iglesias Piñeiro ** GdT de la Mujer SoMAMFyC. Médicas de Familia.

** MFYC de CS Vicente Soldevilla

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Es fácilmente constatable que la Atención Primaria ha tenido un gran desarrollo en nuestro país en las últimas dos décadas, con una oferta amplia de servicios a la población, no solo en la atención a demanda y concer-tada, sino en una Cartera de Servicios orientada a la atención del niño, la mujer, el adulto y el anciano en la cual predominan actividades de promoción de la salud, actividades preventivas, atención a crónicos y atención domiciliaria a pacientes inmovilizados y terminales. Cada servicio de la Cartera está definido por un indicador de cobertura y unos criterios de calidad, lo que le da un valor inestimable a la oferta asistencial.

Además, la Atención Primaria tiene una larga experien-cia en el desarrollo de “Programas de Mejora Continua de la Calidad”, fundamentalmente en calidad asisten-cial, calidad de prescripción y calidad percibida, entre otros. Estos programas han generado una “cultura de evaluación”, difícil de igualar por otros dispositivos y niveles asistenciales.

Otro aspecto de sumo interés ha sido la accesibilidad de la población al primer nivel asistencial tanto geo-gráfica, mediante la construcción de centros de salud y la creación de equipos de atención primaria, como de disponibilidad horaria. Aproximar los servicios a los ciudadanos ha sido uno de los ejes del desarrollo de la atención primaria.

La opinión de los ciudadanos se hace eco de todo ello, como se manifiesta en el barómetro del Ministerio de Sanidad y Consumo y en las encuestas de satisfacción que realizan las Comunidades Autónomas, con resul-tados muy buenos en la percepción que se tiene con la atención recibida en los centros de salud.

Sin embargo, casi a diario aparecen noticias en los medios de comunicación especializados que hacen refe-rencia a la crisis que está viviendo la Atención Primaria en las Comunidades Autónomas. Una crisis debida en parte a la falta de adecuación de recursos humanos y de inversiones a las necesidades y demandas de los ciudadanos, que es consecuencia de una financiación limitada e insuficiente y de una planificación basada en ocasiones más en criterios políticos que técnicos.

Además, en el escenario actual intervienen otros fac-tores, en gran medida relacionados con lo anterior, como son: • Población: En los últimos años, varias Comunida-des Autónomas han experimentado un crecimiento de población significativo, con un patrón de incremento de mayores de 65 años (autóctona) y aumento de pobla-ción joven en edad laboral y fértil (inmigrante) lo que ha supuesto una mayor tasa de natalidad. Asimismo, la población tiene más medios para estar informada en salud, aunque la información en ocasiones resulte inadecuada e incluso alarmista, dando lugar a que los usuarios sean más exigentes y demandantes.• Clima Laboral: Otro aspecto a tener en cuenta es la percepción de cierto malestar e insatisfacción en los profesionales debido a la presión asistencial, la pérdida de la cultura de equipo, la inadecuada organización interna por la falta de recursos y de suplentes, la in-certidumbre de si se está dando buena calidad en la atención, la falta de horizontes, y la falta de tiempo para formación continuada e investigación. Además, en los Servicios de Salud en que existe turno de tarde, los profesionales reclaman “conciliación familiar”, por lo que quieren que su jornada finalice a media tarde con carácter general. Todos estos elementos son causantes de una desmotivación de los profesionales.• Continuidad Asistencial: excepto experiencias pun-tuales con éxito, se ha obtenido pocos logros, dado que no existe adecuada comunicación fluida, información clínica compartida ni actuaciones consensuadas para procesos específicos.

En este contexto, algunos Servicios de Salud están va-lorando introducir en la atención primaria modelos de gestión alternativos, como son las Entidades de Base Asociativa y de gestión integrada pública o privada.

Las Entidades de Base Asociativa se iniciaron en Catalu-ña a partir de la experiencia de Vic, y se constituyeron de acuerdo a los requisitos de acreditación para la gestión de centros establecidos en diciembre de 1997. Estas Entidades se conforman como empresas privadas, con ánimo de lucro, propiedad de los profesionales (mínimo 51% del capital social) que asumen la atención prima-ria de una zona mediante un contrato con el Servicio Catalán de la Salud. El 49% restante puede ser suscrito

¿ESTÁ EN “CRISIS” LA ATENCIÓN pRIMARIA?

TRIbUNA DE OpINIÓN

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por personas jurídicas que tengan como objeto social la gestión o la prestación de servicios sanitarios. Transcu-rridos más de diez años desde su implantación, existen sólo nueve entidades de base asociativa que atienden a doce zonas básicas de salud, por lo que parece que el modelo tiene ciertas limitaciones, no es generaliza-ble y no ayuda a resolver los problemas actuales de la Atención Primaria.

Respecto a los modelos de gestión integrada tanto públi-cos como privados, la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP) elaboró en 2006, un documento consensuado con expertos de las Comu-nidades Autónomas sobre “Gestión Integrada”, con recomendaciones respecto a las condiciones previas al desarrollo de este tipo de proyectos. Estas recomen-daciones pueden ser consultadas en el mencionado documento (www.sedap.es).

A estas iniciativas cabría añadir que antes de finalizar el proceso de transferencia de la gestión de los servicios sanitarios a las Comunidades Autónomas el INSALUD había dado tímidos pasos para descentralizar parte de la gestión en los equipos de atención primaria (EAP). Posteriormente, en el periodo postransferencial, en al-gunos Servicios de Salud no se ha avanzado e incluso se ha incrementado la centralización de la gestión, lo que ha supuesto un desencanto/ desmotivación. Ante este panorama, la cuestión que subyace, la pre-gunta que podría centrar el debate sobre la “crisis” de la atención primaría es si el modelo definido en la Ley General de Sanidad está agotado.

En mi opinión, la respuesta está clara. El modelo sigue siendo válido, pero están pendientes tres aspectos im-portantes en su desarrollo, como son: en primer lugar, apostar por dar a la atención primaria el papel de gestor de los servicios sanitarios, con el fin de lograr una mayor eficiencia en el sistema sanitario, incrementando la capacidad de resolución en el primer nivel asistencial, y otorgándola un verdadero papel como gestor de los flujos asistenciales. Es decir, pasar de ser “puerta de entrada” (gate-keeper) a “gestor de los flujos asisten-ciales” (gate-manager). En segundo lugar, diseñar y poner en marcha estrategias efectivas de promoción de la salud que fomenten la autorresponsabilidad y autocuidado en los ciudadanos. Por último, modificar la organización de los equipos de atención primaria, dotándoles de mayor flexibilidad y autonomía en su funcionamiento.

Para recorrer este camino, es imprescindible asegurar las siguientes premisas, propias de Atención Prima-ria:

• Mantener la atención integral e integrada en centro y domicilio

• Continuar con la atención longitudinal a lo largo de las etapas de la vida

• Potenciar la promoción y la prevención• Garantizar la accesibilidad de la población a los

Centros • Preservar el trabajo en Equipo• Mantener la calidad de la atención con incremento

de la capacidad de resolución de los problemas de salud

• Disponer de la información sobre la calidad de los servicios hospitalarios, tanto organizativos como clínicos, que permitan al médico de atención pri-maria ejercer su papel de asesor del paciente.

Pero, sobre todo, sería más que deseable que este camino se recorriera contando con la participación activa de los profesionales y con la experiencia de los gestores sanitarios.

Marta Aguilera GuzmánJunta Directiva de la SEDAP

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INTRODUCCIÓN

La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente en atención primaria(1). La mayoría de las veces se trata de procesos agudos, fundamentalmente infecciosos, que se resuelven en el transcurso de varios días. En otros casos, la duración del cuadro febril es mayor (superior a tres semanas), no encontrándose un foco claro (fiebre de origen desconocido) tras una anamnesis, exploración física y estudio complementario exhaustivo.

Existen múltiples causas de fiebre de origen desconocido, siendo la fiebre medicamentosa, aunque poco frecuente, una de ellas. Siempre será un diagnóstico de exclusión, habiéndose descartado previamente otras causas más frecuentes de fiebre(2).

CASO CLíNICO

Mujer de 72 años con antecedentes personales de hiperten-sión arterial y portadora de una prótesis valvular mecánica por estenosis aórtica severa asintomática, implantada en mayo del 2004. No refiere hábitos tóxicos. Se encuentra en tratamiento con sintrom 4 mg y atenolol 50 mg. No presenta antecedentes familiares de interés.

Acude a la consulta por cuadro de dos días de evolución de fiebre de 39ºC junto con sudoración, escalofríos y odi-nofagia.

En la exploración física presenta un buen estado general, encontrándose bien hidratada, prefundida y coloreada. No se palpan adenopatías. La presión venosa yugular es nor-mal. La faringe está hiperémica, no evidenciándose placas pultáceas. En el oído izquierdo se observa hiperemia del conducto auditivo externo. Auscultación cardiaca rítmica con soplo sistólico polifocal que no borra segundo tono. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado. Abdomen depresible, sin masas ni visceromegalias y sin datos de peritonismo. En extremidades inferiores no existe edema ni signos externos de trombosis venosa profunda,

siendo palpables los pulsos pedios.

Se inicia tratamiento con paracetamol y amoxicilina con el diagnóstico de presunción de faringitis aguda y se cita a la paciente en tres días para ver la evolución y respuesta al tratamiento. En esta segunda visita la paciente continúa presentando picos febriles de 39ºC, no encontrándose ningún hallazgo nuevo en la exploración física. Con la sospecha de bacteriemia, al ser portadora de una prótesis valvular, se deriva a la paciente al servicio de urgencias del hospital de referencia.

Pruebas complementarias: Analítica de sangre: leucocitos: 8900/mm3 (neutrófilos: 69,3%; linfocitos: 15,6%); hemo-globina 12,2 g/dl; volumen corpuscular medio 87,2 mm/h; plaquetas 88000/mm3; ácido úrico 4,4 mg/dl; albúmina 2,9 mg/dl; colesterol total 115 mg/dl; colesterol HDL 16 mg/dl; colesterol LDL 73 mg/dl; triglicéridos 131 mg/dl; bilirrubina total 0,5 mg/dl; ALT 29 U/I; AST 49 U/I; fosfatasa alcalina 96 U/I; GGT 65 U/I; LDH: 654 U/I; creatinina 0,8 mg/dl; urea 27 mmol/l; cloro 105 mmol/l; potasio 4,5 mmol/l; sodio 138 mmol/l; TSH 0,9 microUI/I; T4 libre 1,05; velocidad de sedimentación globular 95 mm; PCR 75 mg/l; tiempo de protrombina 30,7 seg; INR 3,1; TTPA 56,6 seg. Frotis por hematólogo: Trombopenia sin agregados; resto normal. Electrocardiograma: ritmo sinusal a 75 latidos por minuto; inversión de onda T en III y AVF. Radiografía de tórax: no datos de condensación. Radiografía de abdomen: no datos de interés. Ecocardiograma transtorácico: no datos de endocarditis ni de insuficiencia valvular. Ecocardio-grama transesofágico: sobre válvula coronaria derecha se observa espacio libre de eco sin paso de flujo que no parece corresponder a zona abcesificada. Insuficiencia mitral leve-moderada con JET regurgitante dirigido hacia región inferior auricular; insuficiencia tricuspídea leve. Hemocultivos repetidos negativos a los siete días. Uro-cultivo negativo. Serología: brucella, borrellia, VHB, VHC, VIH, micoplasma y salmonella negativo; anisakis 0.Factor reumatoide: 45; ANAS: 1/80 (anti DNAds y antiENA ne-gativos). Ecografía abdominal: ligera estratificación de la pared vesicular en posible relación con edema leve de la pared. Resto normal. TC toracoabdominal: nodularidad

1.- FIEbRE MEDICAMENTOSA: A pROpÓSITO DE UN CASOBallell Trinidad O.*, Gómez Pascual B.*, Corral González- Baylín A.*, Bermejo Fernán-dez F.**.*MIR en MF y C. C.S. Torrelodones. Área 6 Madrid.**Médico de familia

CASOS CLíNICOS

MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 10 OCTUBRE 2008

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ganglionar a nivel de ambas axilas, a nivel mediastino subcarinal, mesentérica en ligamento gastrohepático y en retroperitoneo sin llegar a alcanzar un tamaño patológico. Esplenomegalia. Nódulo pulmonar en lóbulo medio dere-cho milimétrico inespecífico. (ninguno de los hallazgos del escáner justifican la clínica de la paciente). Biopsia de la arteria temporal: segmento arterial sin evidencia de infiltrados inflamatorios ni de destructuración de la pared en ninguno de los cortes seriados.

Se inició desde urgencias tratamiento empírico con van-comicina y gentamicina, no remitiendo la fiebre. Se sus-tituyó el acenocumarol por warfarina para la realización de la biopsia de la arteria temporal. Veinticuatro horas después de dicho cambio farmacológico, desaparece la fiebre, permaneciendo la paciente afebril en su estancia hospitalaria y en controles posteriores en el centro de salud. Dado que ni la exploración física ni las pruebas complementarias aportaron ninguna otra causa posible de la fiebre, la paciente fue diagnosticada de fiebre de origen desconocido: probable fiebre medicamentosa.

DISCUSIÓN

En un paciente febril, con frecuencia coexisten una serie de signos y síntomas que permiten orientar el origen de esta, constituyendo la fiebre en estos casos un síntoma más de una enfermedad conocida. Sin embargo, otras veces la fiebre es el único dato patológico con el que se manifiesta una enfermedad, no consiguiendo la valoración inicial del paciente, orientar al origen de la misma.

La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida por Petersdorf y Beeson como una temperatura superior a 38,3ºC medida en varias ocasiones, con una duración superior a tres semanas y en la que no se llega a un diagnóstico tras unas semana de ingreso hospitalario(3). Posteriormente Durack y Street modificaron este último criterio, no siendo imprescindible un estudio hospitalario, o si lo es, puede ser de menor duración(3).

Las causas de FOD se engloban en los siguientes grupos(3): Infecciones (30-40%, siendo la tuberculosis de las más frecuentes(4)); Neoplasias (20-30%); vasculitis-colagenosis (15%); miscelánea (15%, como la fiebre medicamentosa) e idiopática (10-15%).

La mayoría de los pacientes que presentan FOD, pueden ser estudiados a nivel de atención primaria, derivándose sólo aquellos casos que presenten criterios de gravedad o factores de riesgo que condicionen una mayor celeri-dad(1)

La probabilidad de que la paciente presentase una bacte-

riemia era alta, al ser portadora de una prótesis valvular. Sin embargo los hemocultivos fueron persistentemente negati-vos. Además, se estudió la posibilidad de una endocarditis bacteriana. La paciente no cumplía ningún criterio mayor de Duke y sólo tres criterios menores (fiebre, condición cardiaca predisponente y factor reumatoide positivo). Para llegar al diagnóstico clínico de endocarditis bacteriana se precisan dos criterios mayores, un criterio mayor y tres menores o cinco criterios menores(6).

Ya que con los estudios iniciales (pruebas de laboratorio, estudio microbiológico y radiológico) no se llegó a un diag-nóstico, se solicitaron nuevas pruebas más específicas: serología, inmunología y de imagen (eco abdominal y Tc toracoabdominal) no encontrándose causa aparente que justificase la clínica de la paciente. La presencia de fie-

Tabla 1: Datos de gravedad que oblian a derivar al paciente (3)

• Temperatura >41ºC • Disnea.• Hipotensión o shock.• Coagulopatía.• Trastornos hidroelectrolíticos.• Alteración nivel de consciencia, convulsiones.• Meningismo, signos de irritación peritoneal, ictericia franca.

Tabla 2: Factores de riesgo en paciente con fiebre(5):

• Patología susceptible de empeorar: cardiopatía, EPOC, insuficiencia renal o hepática.• Alcoholismo crónico.• Edades extremas de la vida.• Embarazo.• Inmunodeficiencias, neutropenia.• Presencia de causas que pueden mantener o favorecer una bacteriemia: prótesis, adictos a drogas vía parenteral.• Imposibilidad de control ambulatorio.

Tabla 3: CRITERIOS DE DUKE

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

-Hemocultivos persisten-temente positivos para organismos típicos.-Evidencia de afectación endocárdica (ecocardio-grama positivo y/o nueva regurgitación valvular.)

Condición cardiaca pre-disponente.-Fiebre.-Fenómenos vasculares.-Fenómenos inmunoló-gicos.-Evidencia microbiológica (no incluida en criterios mayores)-Ecocardiograma (ano-malías no presentes en criterios mayores.)

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CASOS CLíNICOS FIEBRE MEDICAMENTOSA: A PROPÓSITO DE UN CASO

bre y aumento de la velocidad de sedimentación obligó a descartar una arteritis de la arteria temporal (una de las causas más frecuentes de FOD en personas mayores(7)). La realización de la biopsia de la arteria temporal ayudó a llegar al diagnóstico y no por su resultado: al sustituir el acenocumarol por warfarina, imprescindible para realizar dicha técnica, desapareció la fiebre.

La fiebre medicamentosa se define como aquella fiebre que aparece con la administración de un fármaco y desaparece tras la suspensión del mismo, cuando no se ha eviden-ciado otra causa de fiebre tras una exploración física y la realización de las pruebas complementarias pertinentes(2). La mayoría de las veces se debe a una reacción de hiper-sensibilidad(8,9), como es el caso del acenocumarol(9). El fármaco ha sido tomado durante un tiempo, días, semanas e incluso años. La fiebre suele ser la única manifestación, acompañándose a veces de RASH, bradicardia(2)... La desaparición de la fiebre en las 48-72 horas posteriores ayuda a confirmar el diagnóstico(9). A nivel analítico puede

encontrarse: leucocitosis con eosinofilia, aumento de la velocidad de sedimentación, alteración hepática y/o renal, piuria a expensas de eosinófilos... Si con el cese de la ad-ministración del fármaco desaparece la fiebre, podremos pensar que estamos ante una posible fiebre medicamen-tosa. La mejor manera de comprobarlo es reintroduciendo nuevamente el fármaco. Aunque suele ser seguro(2), en la práctica clínica no se lleva a cabo. Para el tratamiento bastará con la suspensión del medicamento.

La fiebre medicamentosa siempre será un diagnóstico de exclusión teniendo que haber descartado previamente otras causas más frecuentes de FOD. Desde atención primaria disponemos de los medios necesarios para iniciar y en muchos casos completar un estudio de fiebre de origen desconocido, derivando sólo aquellos casos que por las características del paciente o por las pruebas diagnósticas que precisa, lo requieran.

bIbLIOGRAFíA1- Sáez MT, De Felipe R. Fiebre sin focalidad aparente: manejo en atención primaria. Revista de la SEMG 2004; 363-367.

2- Mackowiak PA, Le Maestre CF. Drug fever: a critical appraisal of convencional concepts. Ann Intern Med 1987; 106:728.

3- Morales M, García M, Moreno V. Síndrome febril. Trastornos de la regulación de la temperatura. Manual de diagnóstico y terapéutica del

Hospital 12 de Octubre 2003: 99-108.

4- Kejariwal D, Sarkar N, Cheakraborti SK et al. Pyrexia of unknown origin. A prospective study of 100 cases. J Postgrad Med 2001; 47: 104-

107.

5- Armijo A, Sánchez L. Síndrome febril sin foco de corta duración. Algoritmos de urgencias del Hospital de Guadalajara 1999: 230-233.

6- Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA et al. Diagnosis and managment of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998;2936-

2948.

7- Tal S, Guller V, Gurevich A, Levi S. Fever of unknown origin in the ederly. J Intern Med 2002: 295-304.

8- Hanson MA. Drug fever: remember to consider it in diagnosis. Postgrad Med 1991: 89-167.

9- Lipsky BA, Hirschmann JV. Drug fever. JAMA 1981: 851-854.

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INTRODUCCIÓN

En Atención Primaria encontramos a diario diversas patologías víricas. La mayoría de ellas suele resolverse de manera espontánea y generalmente sólo requieren tratamiento sintomático. Entre las más frecuentes es-tán las infecciones de la vía aérea superior y la gripe, así como las gastroenteritis víricas. Un síndrome víri-co un poco menos frecuente pero muy característico que debemos conocer bien a causa de las posibles complicaciones que puede tener es la mononucleosis infecciosa. En las siguientes líneas presentamos un caso clínico relacionado con dicha patología.

CASO CLíNICO

Se trata de un paciente varón de 17 años, sin antece-dentes patológicos de interés y sin hábitos tóxicos, que acude por odinofagia intensa desde hace cinco días. Inicialmente tuvo fiebre tres días asociada al dolor de garganta. A la exploración presenta: faringe hiperémica con exudado amarillento-grisáceo en sábana en ambas amígdalas y adenopatías latero cervicales, occipitales, supraclaviculares y submandibulares múltiples, dolo-rosas a la palpación , móviles, de consistencia blanda y contornos bien delimitados menores de 1 cm de diáme-tro, algunas de ellas se presentaban en conglomerados. Auscultación cardiopulmonar: Normal. Abdomen: Nor-mal. Resto de la exploración sin hallazgos de interés. Se pauta antiinflamatorio no esteroideo y se pide analítica y serología para virus de Epstein-Barr.

El paciente acude de nuevo en dos días con subictericia en piel y mucosas, afebril, sin dolor abdominal. Orina anaranjada. En el resto de la exploración no hay cambios significativos respecto a la anterior visita.

En el resultado de la analítica aparece: Leucocitos: 7,97 mill/mcL (37,1% Neutrófilos; 40,4% Linfocitos), en el frotis: 7% cayados, linfocitos atípicos y células de aspec-to mononucleósico. Plaquetas:121.000. Bioquímica:

Bilirrubina total: 4,5 mg/dl, Bilirrubina directa: 3,55 mg/dl, Bi indirecta: 0,97 mg/dl, AST/ALT: 180/374 U/L, LDH: 1030 U/L, GGT: 334 U/L, Fosfatasa Alcalina: 333 U/L. Se aumenta analgesia y se pauta reposo. Se pide nueva analítica en dos semanas.

En la evolución de su enfermedad el paciente persistió con dolor de garganta y molestias en las adenopatías durante unos quince días. Disminuyendo la ictericia paulatinamente y manteniéndose afebril a lo largo de este periodo.

Resultado de serología: Anticuerpos positivos para mo-nonucleosis infecciosa (Virus de Epstein –Barr). En la analítica realizada a las dos semanas del diagnóstico: Brr total de 1,9 mg/dl, AST: 68 U/L, ALT: 205 U/L, LDH: 634 U/L, Fosfatasa Alcalina: 426 U/L. Resto normal. A las 3-4 semanas del inicio del cuadro el paciente se encuentra completamente asintomático y sin ictericia.

CONCLUSIÓN

La mononucleosis infecciosa es un síndrome linfopro-liferativo autolimitado causado en la mayoría de los casos por el virus de Epstein-Barr, de la familia de los herpesvirus y que suele cursar con fiebre, odinofagia, adenopatías linfáticas (tríada clásica que aparece en el 25% de los pacientes) y linfocitosis atípica. También pueden aparecer malestar general, escalofríos, cefalea, dolor abdominal con náuseas y vómitos, esplenomegalia, hepatomegalia, exantema, edema periorbitario, enante-ma palatino e ictericia. Es una infección más frecuente en la infancia, cursa a esta edad de manera casi asinto-mática. Tiene otro pico en la adolescencia, es entonces cuando tiene una sintomatología más florida.

Según algunos estudios, en la infección por el virus de Epstein-Barr, se han detectado hepatomegalia en el 12% de los pacientes e ictericia en el 9%.

Entre las complicaciones que aparecen en la momo-nucleosis infecciosa es muy frecuente el aumento de las transaminasas (90 % de los casos1) y la hepato-

2.- ICTERICIA EN LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSARodríguez Barniol M., Esteban Meléndez T.Médicos de Familia. C.S. Ponaderos, Fuenlabrada. Madrid.

CASOS CLíNICOS

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CASOS CLíNICOS ICTERICIA EN LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

megalia en el curso de la enfermedad, aunque no es un virus hepatotropo. Suele ser debido a un patrón de alteración de la bioquímica hepática de histólisis, más que de colestasis.

De los pacientes que derivamos a medicina interna con esta patología y que por tanto cursan con una clínica mucho más florida que el resto, en el 44% de ellos se puede apreciar un aumento de GOT-AST, el 60 % presentan elevación de GPT-ALT, 40% elevación de GGT, 26% hiperbilirrubinemia, 62% Fosfatasa Alcali-na elevada y un 50% aumento de la LDH(2). Según algunos estudios las transaminasas y la bilirrubina se suelen normalizar entre los 60 – 120 dias(1).

No hay evidencia de que el virus de Epstein-Barr pro-duzca hepatopatía crónica o cirrosis hepática, aunque se han descrito casos de hepatitis granulomatosa. En ocasiones se produce ictericia intensa y, excepcional-mente hepatitis fulminante, que puede ser la primera manifestación de la enfermedad. Otras posibles compli-caciones son: anemia hemolítica autoinmune, anemia aplásica, Síndrome hemofagocítico, Trombocitopenia, neutropenia, rotura esplénica. Muy raramente complica-ciones neurológicas como meningoencefalitis, Síndrome de Guillain- Barré y Reye, parálisis facial periférica, neuritis óptica, mielitis transversa, pericarditis, mio-carditis, artritis, pancreatitis, apendicitis, rabdomiólisis y uveítis.

Existen casos de Síndrome mononucleósico en los que

los anticuerpos heterófilos son negativos, suelen ser debidos con mayor frecuencia a infección por Citome-galovirus. Es muy difícil diferenciar entre la infección por Epstein-Barr y el Citomegalovirus, ya que también en la infección por Epstein-Barr pueden elevarse los anticuerpos frente al Citomegalovirus. Clínicamente existen también pocas diferencias entre los dos, entre ellas, el Citomegalovirus produce menor odinofagia y frecuentemente solo cursa con astenia y fiebre(5).

También debemos tener en cuenta que en la hepatitis A pueden presenciarse linfocitos atípicos, pero destaca una elevación mucho mayor de las transaminasas.

La primoinfección por el virus de la inmunodeficien-cia humana puede cursar también como un Síndrome mononucleósico.

En cuanto al tratamiento es fundamentalmente sinto-mático con analgésicos o antiinflamatorios, abundante ingesta de líquidos y reposo relativo para intentar reducir el riesgo de rotura esplénica. En casos complicados podemos usar los glucocorticoides (obstrucción gra-ve de la vía aérea, trombocitopenia intensa o anemia hemolítica o afectación miocárdica o neurológica)(5), aunque es conveniente la derivación hospitalaria del enfermo ante estas situaciones.

bIbLIOGRAFíA1. Juncadella García E, MD Caballero Martínez MD, Avilés Cigüeña S, Serra Sbert E. Colestasis e infección por el virus de Epstein-Barr.

Atención Primaria 2004; 33 (Pt 5). 284.

2. Hervás Angulo. A, Arizcuren Domeño. MA, Tiberio López G, Oteiza Olaso J. Características clinicoanalíticas y complicaciones de pacientes

con mononucleosis infecciosa derivados desde atención primaria a atención especializada. Revista de Atención Primaria 2003; 32. Nº

05. 311.

3. Cocuz ME, Idomir ME, Ticau OC. Clinical and biological aspects of liver damage in infectious mononucleosis.Bacteriol Virusol Parazitol

Epidemiol. 2003; 48(2-3).177-81

4. Stephen E, Straus MD, Jeffrey I, Cohen MD, Tosato G, Meier J. Epstein-Barr Virus Infections Biology, Pathogenesis, and Management:

Annals of Internal Medicine 1993; 118. 45-58.

5. Farreras Valentí P, Rozman C. Medicina Interna. En Harcourt Brace editores. Enfermedades producidas por virus; Vol II. Infecciones por

el virus de Epstein-Barr. 13 ed. Madrid: Mosby-Doyma libros; 1995. p. 2525- 2529.

6. Thomas E, Nadal MJ, Guinea J, Refoyo E. Linfadenopatía en un paciente joven. Semergen 2002; 28 (Pt 1). 47-50.

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PALABRAS CLAVE ( MeSH):Marfan Syndrome, Aortic aneurysm, Aneurysm dissec-ting.

No se conoce la existencia de un conflicto de intereses ni ha existido financiación de fuentes ajenas a las propias y personales de los autores firmantes.

INTRODUCCIÓN¿Cómo podemos reconocer desde Atención Primaria aquel dolor torácico que conlleva mayor gravedad?. Es habitual en nuestra práctica médica, la atención de pacientes con dolor torácico agudo de diferentes perfiles semiológicos. En su valoración, junto a los factores clásicos de riesgo cardiovascular, se debe investigar además la presencia de antecedentes personales de enfermedades del tejido conjuntivo, algunas de ellas con afectación cardiovascular de gran importancia pronóstica.Presentamos el caso de un varón joven diagnosticado de Síndrome de Marfan (SM), con disección aguda de un aneurisma aórtico torácico, manifestación cardiovascular clásica del síndrome.

CASO CLíNICOPaciente varón de 29 años, diagnosticado de enferme-dad de Marfan a los 4 años por subluxación bilateral de cristalinos, sin ningún control posterior, que acude por primera vez a nuestra consulta por un cuadro de dorsalgia de características mecánicas. En su primera visita sólo se detecta una actitud escoliótica, por la que se solicitó estudio radiológico y se prescribió analgésicos de uso común. El paciente solicita atención domiciliaria quince días después por el mismo cuadro, con sensible empeoramiento de la dorsalgia que se ha hecho persistente e incapacitante. A la exploración no se encuentran signos destacables salvo taquicardia y unas cifras de presión arterial de 150/80 de forma simétrica, por lo que se decide derivación a las urgencias hospitalarias, donde se emitió diagnóstico de dolor mecánico , recibiendo alta con analgesia. Un mes

más tarde vuelve a la consulta con persistencia de la clí-nica, en espera de resultados del estudio radiológico, con analítica normal y con hallazgos electrocardiográficos de taquicardia sinusal y criterios de Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo. Destaca la aparición de frémito en escotadura yugular, por lo que de nuevo es derivado al servicio de urgencias donde se diagnóstica definitivamente y mediante TAC torácico, una disección aórtica tipo A desde raíz aórtica hasta bifurcación de iliacas. Es intervenido con sustitución de aorta ascendente y arco aórtico por tubo valvulado más válvula protésica aórtica, y reimplante de coronarias y troncos supracoronarios. En la actualidad el paciente se encuentra asintomático presentando un régimen de vida moderadamente activo.

DISCUSIÓNEl Síndrome de Marfan es un desorden hereditario del tejido conectivo, transmitido con carácter autosómico dominante, debido a una mutación en el gen de la Fibrilina-I, proteína constitutiva de la túnica media aórtica, zónulas ciliares, periostio y piel. Ello explica la afectación multisistémica de la enfermedad, con preferencia sobre el sistema mus-culoesquelético, cardiovascular y ocular.Entre los diferentes criterios clínicos utilizados para el diagnóstico del SM, el más reciente y aceptado es el sis-tema de Ghent, el cual contempla cuatro criterios clínicos y uno genético (Tabla 1). El diagnóstico de un caso índice se realiza al cumplir un criterio mayor en al menos dos sistemas orgánicos con implicación de un tercero(1).

La afectación cardiovascular del SM incluye típicamente la dilatación y disección de la aorta ascendente, siendo ésta la responsable del 80% de la mortalidad asociada al síndrome(2). La sospecha de una disección de aorta torácica debe estar siempre presente ante una consulta por dolor torácico en un paciente con SM. El dolor intenso agudo en región torácica es la forma habitual de presentación(3). Además, la presencia de asimetría en el pulso y/o déficit neurológico incrementa notablemente la posibilidad del diagnóstico(4). La alta mortalidad asociada al cuadro, cer-

3.- SíNDROME DE MARFAN Y DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA XENOESTROGENOS,¿QUÉ SON?Aparicio Ramos E. J.*, de Simón Gutiérrez R.**Médico Interno Residente 3º año MFyC.** Médico de Familia. Tutor MFyC. E.A.P Luis Vives II. Área III. Madrid.

CASOS CLíNICOS

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SÍNDROME DE MARFAN Y DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA XENOESTROGENOS, ¿QUÉ SON?CASOS CLíNICOS

cana al 1% por cada hora en las primeras cuarenta y ocho horas(5), y las consecuencias fatales de un retraso en el diagnóstico hacen que sea imprescindible mantener un alto índice de sospecha clínica.La localización anatómica de la disección resulta clave en el momento de elegir la mejor opción terapéutica. La clasificación de Stanford (figura 1) distingue aquellas que afectan a aorta ascendente, con o sin afectación del arco (tipo A), cuyo tratamiento debe ser quirúrgico, y las que incluyen afectación de aorta descendente (tipo B), de tratamiento conservador(6). Por otra parte, resulta fundamental ofrecer estudio cardio-lógico mediante ecocardiografía anual a todos los pacientes afectos de SM. El tratamiento precoz con fármacos beta-bloqueantes que disminuyan la tensión hemodinámica(7), y una cirugía correctora en los casos en los que el diámetro aórtico supere los 50 mm(8), deben ser las claves actuales del manejo terapéutico del aneurisma torácico.Es labor del médico de familia facilitar el consejo genéti-co, dadas las pocas posibilidades actuales de realizar un diagnóstico prenatal de la enfermedad, así como el manejo multidisciplinar de los enfermos, actuando en cada uno de los diferentes sistemas implicados en el síndrome.

Figura 1 - Disección aórtica. Clasificación de Stanford

Tabla 1. Nosología de Ghent para el Síndrome de Marfan.

A) Criterios mayores

Sistema esquelético (4 o más de los siguientes)- Pectus carinatum- Pectus excavatum que requiera cirugía- Relación brazada / talla > 1.05- Signos de Walker-Murdoch y Steinberg- Escoliosis > 20º o espondilolistesis- Extensión de codos reducida a < 170º- Desplazamiento medial del maleolo medial ( pie plano )- Protusión acetabular de cualquier grado Dura- Ectasia dural lumbosacra por TAC o RMSistema ocular- Ectopia lentisSistema cardiovascular- Dilatación de aorta ascendente involucrando al menos los senos de Valsalva- Disección de la aorta ascendente Historia familiar / genética- Paciente de primer grado con Síndrome de Marfan- Presencia de mutación FBN-1

B) Criterios menores

Sistema esquelético- Pectus excavatum no quirúrgico- Hipermovilidad articular- Paladar ojival- Facies (dolicocefalia, hipoplasia malar, enoftal-mos, retrognatia y fisuras palpebrales antimongóli-cas)Sistema ocular- Córnea plana evaluada por queratometría- Longitud axial incrementada del globo ocular por USG- Iris o músculo ciliar hipoplásico ( miosis dismi-nuida)Sistema cardiovascular- Prolapso mitral con o sin insuficiencia valvular- Dilatación de la arteria pulmonar, antes de los 40 años, en ausencia de estenosis pulmonar- Calcificación del anillo mitral antes de los 40 años- Dilatación o disección de aorta desc. en < 50 añosSistema pulmonar- Neumotórax espontáneo- Bullas apicales valoradas en radiografía de tóraxPiel- Estrías atróficas - Hernias recurrentes o incisionales

Basada en : Pineda Villaseñor C, Amezcua Guerra LM. Síndrome de Marfan. Arch Cardiol Mex 2004 ; 74 supl (2) :482-484.

MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 10 OCTUBRE 2008

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bIbLIOGRAFíA

1. Pineda Villaseñor C, Amezcua Guerra LM. Síndrome de Marfan. Arch Cardiol Mex 2004; 74 supl (2): 482-484.

2. Porciani MC, Attanasio M, Lepri V, Lapini I, Demarchi G, Padeletti Pepe G, et al. Prevalence of cardiovascular manifestations in Marfan

syndrome. Ital Heart J Suppl. 2004 Aug; 5 (8): 647-52.

3. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissec-

tion ( IRAD ): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283: 897-903.

4. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection ?. JAMA 2002; 287: 2262-2272.

5. Moya Mir MS, Laguna del Estal P. Diagnóstico del aneurisma aórtico. Revista Clínica Española 2001; 201 (11): 645-647.

6. Muiño Miguez A, Villalba García MV, López González-Cobos C, Gómez Antúnez M, Ortiz Vega M, Ortiz Alonso J. Disección aórtica aguda.

An Med Interna ( Madrid)2002; 19: 171-175.

7. Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progression of aortic dilatation and the benefit of long-term beta-adrenergic blockade in

Marfan´s Syndrome. N Engl J Med. 1994; 330 (19): 1335-41.

8. Hwa J, Richards JG, Huang H, McKay D, Presley L, Hughes CF, Jeremy RW. The natural history of aortic dilatation in Marfan syndrome.

Med J Aust.1993 Apr 19; 158 (8): 558-62

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En opinión de autores como Shepherd y Dombal el dolor abdominal inespecífico (DAI) es un adiagnóstico, o un “cop-out” (engaño). Se recurre a esta denominación independientemente de la presentación, intensidad o duración del dolor ab-dominal. Se considera válida, tanto en un dolor intenso que se ha presentado bruscamente, en el que puede sospecharse de inicio un cuadro quirúrgico si finalmente remite, como en el caso de dolor de larga evolución sin que impresione de causa orgánica y después del estudio más o menos extenso con resultados normales.Probablemente sea esa imprecisión, la razón por la cual excepcionalmente el DAI se trata en profundidad en algún texto o monografía. Es más común que se incluya en el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda y formando parte del dolor abdominal crónico de origen funcional.El dolor abdominal crónico aparece generalmente cla-sificado en dos tipos que son: el diagnosticable y el no diagnosticable; a esta última categoría pertenece el DAI.Durante muchos años hemos trabajado en el dolor llama-do inespecífico de localización abdominal, en adultos y niños. También en el dolor pélvico que tiene sus propias particularidades. En todo caso tratando de identificar las características de un subgrupo de dolor que pudiera resultar “inespecífico” solo por un tiempo, pero después, diagnosticable mediante laparoscopia, y observamos que cumplidas algunas condiciones, el rendimiento diagnóstico con esta técnica podía ser alto.

CLASIFICACIÓN

Si el dolor abdominal agudo se caracteriza por la pre-sentación brusca, gran intensidad y duración de hasta una semana, y el dolor abdominal crónico se define especialmente por su duración que debe ser superior cuando menos a tres meses, resulta obvio que que-dan sin incluir otros cuadros que no se ajustan a estos márgenes de tiempo.

Hemos preferido utilizar los conceptos de persistente y recurrente, para atender a las características de presentación y evolución del dolor, de la forma que se definen a continuación:

Dolor abdominal recurrente que se presenta con epi-sodios de dolor intenso y duración variable pero con remisión posterior completa, por lo que el paciente se mantiene asintomático en los intervalos. Es el caso tan habitual en las consultas de atención primaria o especialistas a los que desde urgencias se derivan pacientes que aportan informes de cuadros de dolor denominado inespecífico y que pasados unos días o semanas, refieren encontrarse bien. Es impor-tante, en todo caso, realizar en esa primera consulta, una exploración cuidadosa observando si la palpación superficial o profunda del abdomen es normal. Aunque desaparezca el dolor espontáneo y con eso, el pacien-te lo considere todo resuelto, puede mantenerse por algún tiempo expresable para el clínico como dolor o molestia. Este signo puede cambiar las pautas a seguir porque, si el cuadro ha remitido por completo y es la primera vez que se presenta, el paciente consultará de nuevo solo en caso de recidiva; sin embargo, si se detecta dolor a la exploración en la misma localización que motivó la visita a urgencias, en ocasiones acompañado de ocu-pación o resistencia muscular, es el médico quien tiene que pautar una revisión en la consulta para reexplorar en breve plazo, con el fin de controlar la evolución o iniciar el estudio indicando las pruebas diagnósticas pertinentes. Como ejemplos de este tipo de dolor pueden citarse algunas apendicopatías, los cuadros suboclusivos au-tolimitados y la torsión de quiste ovárico.

Dolor abdominal persistente es el que evoluciona sin apenas cambios de intensidad. Los pacientes portado-res de este tipo de dolor no han acudido a urgencias pero suelen tener una evolución de meses o años y un itinerario de múltiples y reiteradas consultas. Son ejemplos representativos algunos procesos pélvicos,

EL DOLOR AbDOMINAL INESpECíFICO, ¿ES pOTENCIALMENTE DIAGNOSTICAbLE?Moya Valdés M.Médico Adjunto. Servicio de Medicina Digestiva. HU de Getafe (Madrid)

MONOGRAFíA

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de pared abdominal y adherenciales.

Dolor abdominal recurrente y persistente es el que cursa con episodios agudos dejando después al paciente con dolor de menor intensidad sin que llegue a desparecer por completo. Es el más frecuente en los pacientes estudiados por DAI.Casos clínicos de todos los grupos de procesos que re-feriremos, cursan con dolor de estas características.

LApAROSCOpIA DIAGNÓSTICA

Desde el año 1981 venimos aplicando la laparoscopia al diagnóstico del dolor abdominal recurrente y/o per-sistente no filiado con el estudio convencional mediante otros procedimientos. Hemos publicado la metodología y los resultados en un manual con los casos clínicos más representativos*

CaracterísticasBuena tolerancia. La técnica se realiza de forma cuida-dosa con anestesia local y sin sedación, observándose generalmente una tolerancia buena o excelente. Seguridad. Se trata de un procedimiento en el que si se respeta minuciosamente el orden secuencial y las maniobras de comprobación, las complicaciones son remotas. Exploración selectiva. Prescindir de medicación se-doanalgésica, permite explorar con la colaboración del paciente, lo cual es a veces fundamental para la localización de dolor. Eficacia diagnóstica. La adecuada selección de los casos se hace mediante valoración con historia clínica y explo-ración en consulta previa. Las posibilidades diagnósticas actuales en el conjunto de las indicaciones superan el 90%. Además, en ocasiones pueden orientarse cirugías insospechables por la forma rara o atípica de presenta-ción del cuadro clínico. Contribuyen especialmente a su rendimiento diagnóstico, los procesos que no tienen expresión en otras exploraciones pero son susceptibles de una fuerte sospecha clínica y aquellos que pueden ser filiados mediante la toma de citologías, biopsias o muestras de cultivo de campos no abordables con otros métodos.Ahorro de recursos. Es así porque no se precisa del ámbito quirúrgico. Se realiza por un facultativo y una enfermera y se trabaja con material de laparoscopia reutilizable. El paciente permanece unas horas en la Unidad de corta estancia. Con el diagnóstico laparos-cópico pueden evitarse visitas reiteradas a urgencias, la realización o repetición de otras exploraciones y en ocasiones, la práctica de cirugías innecesarias.

Dolor abdominal no filiado (DANF)Cuando un paciente con DAI ha sido estudiado con otros procedimientos sin alcanzar diagnóstico hablamos de DANF, dejando así el término DAI para una denomina-ción de impresión previa al correspondiente estudio.Del DANF que reúne las condiciones que lo hacen “laparoscopiable”, se va a obtener un subgrupo con muchas posibilidades de diagnóstico o filiación. Condiciones del DANF para indicar laparoscopiaLocalizado. El dolor debe localizarse en una región del abdomen independientemente del tipo, ya sea recu-rrente y /o persistente.Identificable. Debe ser siempre el mismo dolor, reco-nocible por el paciente en caso de recidiva.Accesible. Tiene que asentar en el campo de visuali-zación laparoscópica. Si se ajustan las indicaciones de laparoscopia a estas premisas, el número de exploraciones normales resulta inferior al 10%. Siguiendo esta metodología se han encontrado hallazgos que han podido clasificarse en cuatro grupos de proce-sos y uno más que constituye una miscelánea (son los “difíciles e infrecuentes”y constituyen el 1-2%).

pROCESOS DE DANF DIAGNOSTICADOS MEDIANTE LApAROSCOpIA

1. De la pared abdominal.Los procesos de la pared abdominal que cursan con dolor aparentemente inespecífico, constituyen el 10-15% de nuestra casuística. Pueden presentarse de forma brusca y persistir con la misma intensidad durante semanas o incluso meses. También pueden mantenerse durante años con menor intensidad, agudizándose de forma episódica. El signo más destacable es obviamente que en la palpación superficial del abdomen se percibe el dolor.Es después del conveniente estudio sin obtención de diagnóstico, cuando se indica laparoscopia en la que pueden visualizarse lesiones no detectadas con otras técnicas (quistes, hernias, hematomas, tumores) y cuan-do existe dolor sin lesión aparente, o en las cicatrices, también explorarse con gran precisión, mediante pal-pación externa gracias al neumoperitoneo que separa la pared de los órganos abdominales. En estos casos, puede infiltrarse con anestésico local y confirmar ese origen comprobando alivio o desaparición del dolor.Otro aspecto interesante a considerar, es que el dolor de la pared abdominal, puede estar originado en alguna estructura que dependa de ella, como sucede en las adherencias, en relación generalmente con cirugías

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MONOGRAFíA EL DOLOR ABDOMINAL INESPECÍFICO, ¿ES POTENCIALMENTE DIAGNOSTICABLE?

previas. Es conveniente destacar en último término, que estos procesos de dolor “inespecífico” de la pared abdominal, son poco tenidos en cuenta u olvidados en la práctica clínica porque cursan sin síntomas de gravedad, y sobre todo, por la ausencia de alteraciones en las pruebas de imagen.

2. Procesos ginecológicosLos procesos ginecológicos constituyen 15-20 % de los casos de diagnóstico laparoscópico, estudiados por dolor inespecífico abdominal o pélvico.Con la laparoscopia es posible en ocasiones, descubrir el origen pélvico del dolor de procesos sospechados en la historia clínica pero no detectados con otras téc-nicas, y relacionar con la causa del dolor lesiones ya identificadas. La laparoscopia con anestesia local por un solo punto de entrada, no se limita a solo visualizar la cavidad pélvica con la ayuda imprescindible de la mesa bas-culante en posición de Trendelenburg. Con la óptica operatoria se pueden también introducir accesorios por el canal de trabajo (palpador, aspirador, tijera y pinza de biopsias). Las adherencias abdominales o pélvicas pueden consti-tuir en ocasiones, un factor limitante para la visualización de los órganos a explorar.Los hallazgos de diagnóstico laparoscópico en el dolor pélvico inespecífico han sido: endometriosis, adheren-cias anexiales, enfermedad inflamatoria pélvica, torsio-nes quísticas, varicoceles, anexitis, tuberculosis pélvica, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis y de retención ovárica. La indicación de laparoscopia con anestesia local, queda para el estudio de aquellos casos seleccionados de dolor pélvico, que ya ha valorado el ginecólogo y por tanto, en los que la necesidad de una cirugía ginecológica sea muy improbable.

3. Procesos adherenciales Los procesos adherenciales representan el 30-35 % de los diagnósticos laparoscópicos de dolor abdominal.El dolor abdominal de origen adherencial es fácilmente sospechable si se acompaña de algunos elementos típi-cos. En estos casos, existe el antecedente de procesos quirúrgicos con infecciones extensas o grandes cica-trices, complicaciones en la cicatrización de la herida, y con menor frecuencia en infecciones peritoneales, traumatismos y radioterapia.Lo más habitual es que el dolor esté relacionado con una cirugía previa aunque haya un periodo muy variable libre de síntomas, asiente sobre la cicatriz, se modifique con los cambios de postura, pueda delimitarse en la palpación, y se incremente a la tracción de la región dolorosa o pericicatrial. Acompañando a todo lo anterior, o en solitario, puede aparecer el cuadro suboclusivo con

su cortejo sintomático propio, por el que el paciente acude a urgencias con reiteración. Para el tratamiento de estos procesos se va perfilando una estrategia aún por desarrollar. En las bridas dolo-rosas avasculares que se seccionan con tijera y las de epiplon o mesos con inserciones romas que se operan por laparoscopia, se alivia o remite el dolor en más del 80%. Por el contrario, las adherencias con superficies extensas, y de asas adosadas al peritoneo o entre sí que cursan con suboclusiones intestinales, comportan un riesgo quirúrgico que puede ser alto. Si mejoran, suelen reaparecer los síntomas a corto plazo. En la práctica clínica es importante en primer lugar es-tablecer la sospecha y la laparoscopia es determinante en el diagnóstico y en la orientación del establecimiento de la terapéutica que corresponda en cada caso. Estos pacientes requieren especialmente de mayores atenciones y esfuerzos. Padecen dolor que se valora poco por ser crónico y resultar normales las pruebas instrumentales. Ya es mucho lo que puede hacerse, y no es poco lo que queda por hacer en cuanto a pre-vención, diagnóstico y tratamiento.

4. Procesos apendicularesLos procesos apendiculares representan un 35-40% de los diagnósticos laparoscópicos de dolor abdominal.El dolor de la fosa ilíaca derecha (FID) que hemos lla-mado fidalgia, es la causa más frecuente de indicación de laparoscopia. Fidalgia no es sinónimo de dolor de origen apendicular, ni este se localiza siempre en la fosa ilíaca derecha.Hemos clasificado los casos de apendicopatías de nues-tra experiencia en: inflamatorias, no inflamatorias, con endometriosis y tumorales, observando que entre el apéndice normal y la apendicitis aguda caben otros tipos de patología apendicular.El síntoma más común, aunque no único en estos pacientes, ha sido el dolor persistente y/o recurrente de la FID, perceptible a la palpación, por el que han acudido a urgencias, generalmente sin alteraciones en las determinaciones de laboratorio. Entre los brotes de agudización es muy característico el dolor en forma de “pinchazos”.Los dolores apendiculares que no cursan con signos de inflamación u otras alteraciones detectables en las pruebas de imagen, ni cuadro clínico típico, son difíciles de diagnosticar y pueden prolongarse durante mucho tiempo e interpretarse como de origen funcional o con trastorno somatomorfo.La laparoscopia con observación directa del apéndice permite recoger signos de inflamación y otras altera-ciones (focos de endometriosis, bridas de la punta, mucocele roto). Además, realizada con anestesia local permite explorar su sensibilidad a la palpación externa o instrumental.

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La recomendación de que el cirujano valore realizar cirugía apendicular aportando la información de los hallazgos laparoscópicos, ha obtenido resultados con éxito global en más del 80 % de los casos intervenidos, sin que se hayan observado complicaciones. Este es el capítulo más novedoso para nosotros. Los casos clínicos de estos pacientes invitan a seguir ahon-dando en un campo menos conocido, pero con gran capacidad de recompensa para el paciente y sus mé-dicos.

CONCLUSIONES pRÁCTICAS

De lo anteriormente referido cabe concluir en la utilidad de la laparoscopia realizada con anestesia local para el diagnóstico del DAI en un subgrupo de pacientes con características ya especificadas. Se trata de un procedimiento que permite dar un paso más en nuestra

estrategia diagnóstica. Como consecuencia, es posible mejorar la calidad de vida de estos pacientes, acortar el tiempo de bajas laborales, evitar consultas reiteradas o visitas a urgencias, y ahorrar recursosHemos observado que la eficacia de la técnica puede vincularse con más frecuencia en estas situaciones: 1. Dolor recurrente y/o persistente en FID por el que se ha consultado con reiteración, y con frecuencia, tam-bién en urgencias. 2. Dolor persistente pericicatricial atribuido a adherencias. 3. Dolor pélvico persistente y/o recurrente con estudio del ginecólogo normal, o sospecha de proceso a confirmar. 4. Dolor localizado aparentemente superficial y sin cirugía previa. 5. Dolor relacionado directamente con una cirugía pero distante de la cicatriz.Y para terminar, reiteramos también aquí que cuan-tos más estemos empeñados en seguir ahondando en este campo del dolor abdominal ¿inespecífico? mucho mejor, para que el paciente que acude a nosotros con dolor y sin diagnóstico se pueda marchar al tiempo con diagnóstico y sin dolor.

Retención Ovárica

Endometriosis Apendicular

Hematoma Peritoneal

Adherencias en el Intestino Delgado

*Laparoscopia en el dolor abdominal. Mercedes Moya Valdés. Editorial Luzán 5. Área Científica Grupo Menarini 2006-07

Con el aval científico de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva.

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INTRODUCIÓNLos inhibidores de la calcineurina tópicos (ICT), pime-crólimus y tacrólimus, son agentes inmunosupresores pertenecientes a la familia de las macrolactonas. El tacrólimus que es producido por el hongo Streptomyces tsukubaensis fue inicialmente usado de forma oral intravenosa en pacientes con transplantes alogénicos de hígado y riñón para prevenir su rechazo (1). Se trata de una molécula de 822 Kda (Fig. 1) que fue aprobada para uso tópico en el año 2001 en Europa en pacientes adultos y mayores de 2 años con dermatitis atópica moderada-severa refractaria a los tratamientos conven-cionales (corticoides tópicos) (2). El pimecrólimus es un derivado de otro macrolactámico llamado ascomicina (Fig. 2), y su estructura química es muy similar a la del tacrólimus. Fue aprobado por la EMEA en el año 2002 para uso en pacientes mayores de 2 años con dermatitis atópica leve-moderada en los que no se aconseja, o no es posible el uso de corticoides tópicos, bien sea por intolerancia o por fallo terapeútico (3).

FARMACOCINÉTICA Y MECANISMO DE ACCIÓNTacrólimus y pimecrólimus se aplican de forma tópica con una absorción sistémica muy baja, incluso cuan-do se administran en grandes áreas de piel afecta. La máxima concentración sérica se alcanza a las 3-6 horas de su aplicación, con niveles plasmáticos entre 0.05 y 0.25 ng/ml. No requiere monitorización de sus niveles plasmáticos, sólo indicado con valores superiores a 5 ng/ml. Su absorción es mayor en piel inflamada que en piel sana, y es significativamente mayor que la de la ciclosporina A tópica, cuyo peso molecular es mayor que el de tacrólimus y pimecrólimus. Se metabolizan vía hepática a través de la enzima del citocromo P450, su excreción es a través de la vía biliar, y sólo un 1% se excreta a través de la orina. Multitud de fármacos (Tabla 1) utilizan la vía del citocromo P450 para su metaboliza-ción. Debido a la baja absorción sistémica de los ICT la probabilidad de interacciones medicamentosas es mí-

nima, pudiéndose utilizar antibióticos, antihistamínicos y corticoides orales de forma concomitante (1).

Los ICT se unen a una proteína intracitoplasmática del linfocito T llamada inmunofilina, formando así un com-plejo que inhibe a una protein kinasa llamada calcineurin fosfatasa. De esta forma se impide la fosforilación del factor de transcripción nuclear (NFAT), su migración al núcleo y la transcripción y síntesis de IL-2, IL- 3, IL-4, IL-5 y otras citoquinas como GM-CSF, TNF-alfa y IFN gamma que son necesarios para la activación de la respuesta inmunitaria (4). Además también inhiben la degranulación de mastocitos y basófilos, disminuyendo así los niveles de histamina y el prurito acompañante (Fig. 3).

pOSOLOGIA, EFECTOS ADVERSOS Y pRECAUCIONESDeben ser aplicados dos veces al día en las zonas afectas hasta que se produzca aclaramiento de las lesiones. Si después de 6 semanas no se observa mejoría, o en caso de exacerbación, deberá interrumpirse el tratamiento. Puede utilizarse en todas las zonas cutáneas, evitan-do la aplicación en mucosas y la terapia oclusiva. El pimecrólimus se encuentra comercializado en crema al 1% y el tacrólimus en pomada al 0.03% (indicación pediátrica) y 0.1% (indicación en adultos).

Los efectos adversos más comunes son en la zona de aplicación, apareciendo en un 19% de los pacientes tratados con pimecrólimus y en un 50% de los tratados con tacrólimus. La sensación de quemazón y prurito son los más habituales y tienden a resolverse una semana después de iniciarse el tratamiento. El eritema, la sensa-ción de calor, dolor, parestesia e intolerancia al alcohol son efectos secundarios menos comunes. Excepcional-mente aparecen casos de foliculitis, impétigo, herpes simplex, eccema herpéticum o molusco contagioso en

TACRÓLIMUS Y pIMECRÓLIMUS EN DERMATOLOGíAGutiérrez –Pascual M., Sánchez Gilo A., López Estebaranz J. L.Fundación Hospital de Alcorcón.

REVISIÓN TERApEÚTICA

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la zona de aplicación. Se han notificado algunos casos de linfomas cutáneos y cánceres de piel no-melanoma, aunque hasta la fecha no se ha demostrado una clara relación causa-efecto (2,3).

No debe aplicarse sobre piel afectada por infeccio-nes víricas agudas y no se ha establecido la seguridad en pacientes eritrodérmicos, como el síndrome de Netherton, por lo que debe evitarse su uso. Es poco probable que se produzca interacción sistémica con las vacunas, pero aún así se aconseja administrarlas durante periodos libres de tratamiento. Tampoco debe ser utilizado en el embarazo, lactancia ni en mayores de 65 años puesto que no se dispone de información en esta población (2,3).

USOS EN DERMATOLOGíA Y EFICACIA CLíNICALos ICT inicialmente aprobados para el tratamiento de la dermatitis atópica, se han usado en multitud de patologías dermatológicas inflamatorias con resultados variables. Su principal ventaja frente a la corticoterapia tópica es la ausencia de atrofia cutánea que deriva del uso a largo plazo de los mismos. Revisaremos los usos de los ICT en dermatitis atópica, psoriasis y otras patologías cutáneas.

A. Dermatitis atópica.La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad infla-matoria cutánea crónica caracterizada por prurito y lesiones eccematosas recidivantes. Su prevalencia en la población infantil es de un 15-20% y en población adulta de un 1-3%. Tradicionalmente su tratamiento se basa en emolientes, corticoides tópicos y orales. Los corticoides, aunque efectivos, pueden asociar efec-tos adversos locales y sistémicos severos, como son la atrofia cutánea y supresión del eje corticoadrenal respectivamente. De esta forma la aprobación de los ICT, pimecrólimus y tacrólimus, ha supuesto una nueva opción terapéutica para estos pacientes.Se han publicado múltiples estudios que demuestran la eficacia clínica de los ICT en el tratamiento de pa-cientes con DA. El metaanálisis más amplio publicado hasta el momento data del 2005 (5) y valora la eficacia y tolerabilidad de los ICT en pacientes con DA. Inclu-ye 25 ensayos clínicos controlados y randomizados y un total de 6897 pacientes. En él se realizan estudios comparativos entre ICT y placebo, ICT y corticoides tópicos y con los dos ICT entre sí. En sus resultados se demuestra que ambos ICT, pimecrólimus y tacrólimus, son más efectivos que el placebo en el tratamiento de la DA. Además señalan que el tacrólimus al 0.1% es al menos tan efectivo como los corticoides tópicos potentes, como es el acetato de hidrocortisona al 1%

para el tratamiento de la DA. Esto significa que el tacró-limus puede ser de utilidad en pacientes con lesiones cutáneas resistentes a corticoterapia tópica, o bien, en zonas donde la piel sea más fina y exista mayor riesgo de atrofia cutánea. Por otro lado, se demuestra que el pimecrólimus al 1% es menos efectivo que el valerato de betametasona al 0.1% (corticoide potente) sin mostrar datos comparativos entre pimecrólimus y corticoides de potencia menor. Además el tacrólimus al 0.1% es claramente más eficaz que el tacrólimus al 0.03%, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre el pimecrólimus al 1% y el tacrólimus al 0.03%.Respecto a estudios que valoran eficacia y seguridad a más largo plazo, merece la pena destacar dos de ellos. En el primero de Hanifin et al (6) que incluyen a 800 pacientes con DA que son tratados con tacrólimus 2 veces al día en los periodos de rebrote. Un 37.5% fueron seguidos durante más de 3 años, observando mejoría clínica desde la primera semana de tratamiento sin evidenciarse un incremento de efectos adversos. De esta forma concluyen que el tacrólimus es seguro y efectivo en el tratamiento a largo plazo de pacientes con DA. De igual forma, Reitamo et al (7) realizaron seguimiento de 782 pacientes con DA y tratamiento con tacrólimus durante 4 años. Un 51.8% abandonó el estudio pre-cozmente, siendo sólo un 9.4% por pérdida de eficacia clínica. El 75% de los pacientes calificaron el tratamiento de excelente, bueno o muy bueno, concluyendo de igual forma que el tacrólimus es un tratamiento eficaz y seguro a largo plazo. En cuanto a ensayos clínicos con alto número de pacientes, destacar el de Koo et al (8) en el que se incluyeron un total de 8000 pacientes, 95% con DA moderada/severa que fueron tratados con tacrólimus 2 veces al día en periodos de rebrotes. Presentaron una mejoría clínica cutánea respecto a su línea basal de un 52% al mes de iniciar el tratamiento y del 91% a los 18 meses del mismo, demostrando una vez más la excelente eficacia de los ICT en DA.Respecto a la polémica de si los ICT incrementan o no el riesgo de cánceres cutáneos, no se ha podido confir-mar hasta la fecha dicha asociación. Así lo demuestra el estudio de Naylor et al (9), donde 9813 pacientes fueron tratados con tacrólimus al 0.1% 2 veces al día en periodos de brotes y valorados de forma periódica cada 3 meses. La duración máxima de seguimiento fue de 50 meses. En los resultados no se observó una mayor incidencia de cánceres cutáneos no melanoma que en la población general según los distintos subgru-pos de edad.

B.PsoriasisLa psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología inmunitaria que afecta a un 1-2% de la población. La forma flexural o invertida y la de localiza-ción facial supone un reto terapéutico, puesto que los

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REVISIÓN TERApEÚTICA TACRÓLIMUS Y PIMECRÓLIMUS EN DERMATOLOGÍA

tratamientos tópicos usados hasta el momento como son los corticoides tópicos y los derivados de vitami-na D pueden causar atrofia cutánea e irritación local respectivamente. De nuevo los ICT han abierto nuevas ventanas terapéuticas y diversos estudios así lo han demostrado. Freeman et al (10) estudian a 21 pacien-tes con psoriasis facial y flexural que son tratados con tacrólimus 0.1% 2 veces al día durante 8 semanas. Observan una resolución de las lesiones cutáneas en un 81% de los pacientes. Similar es el estudio de Gribetz et al (11), donde se incluyen 51 pacientes de similares características que son tratados con pimecrólimus al 1% 2 veces al día durante 8 semanas. Al final del tratamiento el 71% de los pacientes estaban libres de lesiones. A la hora de comparar los ICT con los tratamientos clásicos de la psoriasis, corticoides tópicos y derivados de la vitamina D, encontramos datos en la literatura que de-muestran que el pimecrólimus al 1% no es tan efectivo como los corticoides de potencia media/alta, aunque no se consigue objetivar diferencias estadísticamente significativas con el calcipotriol cuando éste se usa en monoterapia (12). El principal inconveniente de los ICT es su baja eficacia cuando se trata de placas de psoriasis vulgar, ya que son placas infiltradas y gruesas donde la penetración tópica es menor. Zonneveled et al (13) comprueban que el tacrólimus tópico es ineficaz en esta variante de psoriasis. Actualmente los ICT se reservan para el tratamiento de la psoriasis facial y flexural donde la epidermis presenta un menor grosor y los ICT muestran su mayor eficacia.

C. Otras patologías dermatológicasEccema de contacto y dermatitis crónica de manosAmbos ICT han demostrado ser eficaces en el trata-miento de eccema alérgico de contacto (EAC) por níquel (14,15), especialmente en las regiones periorbitarias dónde la penetración es mayor. No hemos encontrado publicaciones que valoren la eficacia y seguridad en EAC causados por otros alergenos distintos al níquel. Pero dado que el mecanismo inmunológico es el mismo probablemente los resultados también serían favore-cedores.En la dermatitis crónica de manos (DCM) varios estu-dios también han demostrado que los ICT son eficaces y presentan buena tolerancia. Belsito et al (16) en el 2004 realizaron un ensayo clínico doble ciego y ran-domizado que incluía a 294 pacientes con DCM que fueron tratados con pimecrólimus 2 veces al día versus placebo. Un 28% frente a un 16% respectivamente habían mejorado de su DCM, obteniendo una eficacia mayor en el dorso de las manos. Esto podría explicarse de nuevo por el grosor epidérmico, al ser mayor en las palmas la penetración ahí sería menor.

En resumen, los ICT han obtenido resultados prome-

tedores en el tratamiento de EAC y DCM.

Dermatitis seborreica

La dermatitis seborreica (DS) es una enfermedad inflamatoria crónica frecuente que se localiza en zonas ricas en glándulas sebáceas. De forma tradi-cional se trata con corticoides de potencia media/baja o antifúngicos tópicos. También podría ser otra indicación potencial de los ICT. Warshaw et al (17) publican en el 2007 un estudio doble ciego y randomizado donde se compara pimecrólimus 2 veces al día durante 4 semanas versus placebo. Los resultados fueron favorecedores tras 2 semanas de tratamiento con pimecrólimus, concluyendo que se trata de un fármaco efectivo y bien tole-rado en pacientes con DS moderada/severa. Sólo hemos encontrado un estudio que compare un ICT (pimecrólimus) con un corticoide tópico (17- valerato de betametasona) (18). 21 pacientes con DS fueron incluidos, 11 de los cuales fueron trata-dos con pimecrólimus y 9 con betametasona. En sus resultados ambos fueron altamente eficaces, y aunque la betametasona redujo de forma más rápida el eritema, el prurito y la descamación que el pimecrólimus, los rebrotes con el corticoide también fueron más frecuentes e intensos.

En conclusión, aunque aún queda bastante por clarificar sobre el papel de los ICT en la DS, has-ta el momento los resultados son satisfactorios y por tanto, podría ser una alternativa terapéutica más.

Pioderma Gangrenoso

El pioderma gangrenoso (PG) es una dermatosis neutrofílica de causa idiopática y de curso cró-nico. Distintos agentes inmunosupresores, como los corticosteroides orales, intralesionales y la ci-closporina A oral son sus principales tratamientos. Actualmente los ICT están siendo utilizados también en esta patología, Reich et al (19) consiguieron un aclaramiento completo de las lesiones cutáneas tras 3 semanas de tratamiento con tacrólimus al 0.1% 2 veces al día. Casos aislados se han publicado con resultados favorecedores (20), y recientemente Kontos et al (21) consiguieron la reepitelización de dos pacientes con PG que fueron tratados con tacrólimus en terapia oclusiva durante 16 semanas. Buenos resultados se han obtenido también en PG periostomales, donde dos pacientes presentaron una mejoría clínica importante tras una sola semana de tratamiento con tacrólimus al 1% (22).

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El PG es una patología crónica y recidivante. Los ICT han mostrado resultados esperanzadores, por lo que serían una alternativa terapéutica en casos de refractariedad a los inmunosupresores clásicos.

Vitíligo

El vitíligo es un trastorno de la pigmentación para el que no disponemos de ningún tratamiento al-tamente eficaz. Grimes et al (23) en el 2002 fueron los primeros en valorar la eficacia de los ICT en pacientes con vitíligo. Consiguieron que 5 de los 6 pacientes presentasen una repigmentación en grado moderado/alto tras 5 meses de tratamien-to con tacrólimus. En un estudio rabdomizado y doble ciego se comparó la eficacia del propionato de clobetasol versus tacrólimus en 20 niños con vitíligo que fueron tratados durante 2 meses. Un 90% de los pacientes repigmentaron, con un por-centaje de repigmentación del 49% y del 41% para el clobetasol y el tacrólimus respectivamente (24). Concluyen que el tacrólimus es al menos tan eficaz como el propionato de clobetasol en este tipo de patología. Kanwar et al (25) consiguieron hasta un 86% de repigmentación, siendo ésta completa en un 57%, tras 3 meses de tratamiento con tacrólimus al 0.03% .

Una vez más los ICT han mostrado buenos resulta-dos en este tipo de patología, por lo que constituyen uno de los principales pilares terapéuticos en el momento actual.

Liquen erosivo de mucosas

El liquen erosivo (LE) es una enfermedad inflama-toria idiopática de curso crónico que se caracteriza por placas erosivas en mucosa oral y/o genital. Los ICT han demostrado resultados favorecedores en distintos ensayos clínicos cuando son comparados con placebo (26,27). Su absorción sistémica cuando se aplican en mucosas no está bien establecida, por lo que se requieren más estudios que nos permi-tan conocer mejor sus aspectos farmacocinéticos. Gorouhi et al (28) realizaron un estudio comparativo entre pimecrólimus 1% y acetónido de triamcino-lona en 40 pacientes con LE. Tras dos meses de tratamiento, los dos fármacos se mostraron alta-mente eficaces sin objetivarse diferencias estadísti-camente significativas entre ambos. Otros estudios comparativos entre ICT y corticoides tópicos han mostrado resultados similares, obteniendo datos de eficacia equiparables entre ambos tratamientos (29,30).

Por tanto, los ICT suponen otra alternativa terapéuti-ca a los corticoides tópicos en el LE de mucosas.

Liquen escleroso

El liquen escleroso (Le) es una enfermedad infla-matoria idiopática que cursa con placas nacaradas asintomáticas o pruriginosas que se localizan prin-cipalmente en área anogenital. Hengge et al (31) en el 2006 estudiaron la eficacia y la seguridad del tacrólimus en 84 pacientes con Le. Tras dos aplica-ciones al día durante 16 semanas, consiguieron una mejoría clínica en un 43% de los pacientes. Uno de los estudios más amplios publicados hasta la fecha data del 2007 (32), 29 mujeres con LE fueron tratadas durante 6 meses con dos aplicaciones de pimecrólimus al 1%. En un 42% se produjo una remisión clínica completa, con desaparición del prurito, dolor e inflamación. No obstante, no todos los estudios muestran eficacia de los ICT en esta patología, también se han publicado casos aislados refractarios a los ICT (33).

Una vez más, los ICT parecen eficaces y seguros en esta patología cutánea, por lo que constituyen una alternativa terapéutica a los corticoides tópicos.

CONCLUSIÓNLos ICT han obtenido excelentes resultados en el trata-miento de la dermatitis atópica y de la psoriasis flexural, considerándose uno de los tratamientos de elección en el momento actual. De igual forma, suponen una nueva opción terapéutica para multitud de patologías cutáneas, entre las que encontramos el liquen escleroso, el vitíligo, dermatitis seborreica y el eccema crónico de manos. Su principal ventaja frente a los corticoides tópicos es la ausencia de atrofia cutánea, principalmente en zonas de pliegues y donde la epidermis tiene un menor gro-sor. Se requieren estudios más amplios y a largo plazo en este tipo de dermatosis antes de poder instaurarlos como tratamientos de primera elección.

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REVISIÓN TERApEÚTICA TACRÓLIMUS Y PIMECRÓLIMUS EN DERMATOLOGÍA

Tabla 1. Fármacos que pueden interferir en el metabolismo del tacrólimus

TACRÓLIMUS FÁRMACOS

Incremento de los niveles de tacrólimus

- Anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoína, fenobarbital- Antibióticos: rifampicina, rifabutina.

Descenso de los niveles de tacrólimus

- Antifúngicos: clotrimazol, ketoconazol, fluconazol, itraconazol.- Calcio antagonistas: diltiazem, verapamilo, nifedipino.- Macrólidos: eritromicina, claritromicina.- Miscelánea: ciclosporina A, danazol, metilprednisolona, cimetidina, inhibidores de la bomba de protones.

Figura 1. Estructura molecular del tacrólimus. Figura 1. Estructura molecular del tacrólimus.

Figura 3. Mecanismo de acción del tacrólimus. TCR (receptor del linfocito T), NFAT (Factor de transcripción nuclear). Folia Dermatol. 2004; 15.40-8.

Figura 2. Estructura molecular del pimecrólimus.

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bIbLIOGRAFIA1. Sehgal VN, Srivastava G, Dogra S. Tacrolimus in dermatology-pharmacokinectics mechanism of action, drug interactions, dosages, and side effects:

Part I. Skinmed 2008; 7.27-30.

2. Ficha técnica PROTOPIC ®

3. Ficha técnica ELIDEL ®

4. Luger T, Paul C. Potencial new indications of topical calcineurin inhibitors. Dermatology 2007; 215.45-54.

5. Ashcroft DM, Dimmock P, Garside R, Stein K, Williams HC. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic

dermatitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 330.516.

6. Hanifin JM, Paller AS, Eichenfield L, Clark RA, korman N, Weinstein G, et al. Efficacy and safety of tacrolimus ointment treatment for up to 4 years in

patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005; 53.186-94.

7. Reitamo S, Rustin M, Harper J, Kalimo K, Rubins A, Cambazard F, et al. A 4-year follow-up study of atopic dermatitis therapy with 0.1% tacrolimus

ointment in children and adult patients. Br J Dermatol 2008; 15.

8. Koo JY, Fleischer AB, Abramovits W, Pariser DM, McCall CO, Horn TD, et al. Tacrolimus ointment is safe and effective in the treatment of atopic der-

matitis: results in 8000 patients. J Am Acad Dermatol 2005; 53.195-205.

9. Naylor M, Elmets C, Jaracz E, Rico JM. Non-melanoma skin cancer in patients with atopic dermatitis treated with topical tacrolimus. J Dermatolog Treat

2005; 16.149-53.

10. Freeman AK, Linowski GJ, Brady C, Lind L, Vanveldhuisen P, Singer G, et al. Tacrolimus ointment for the treatment of psoriasis on the face and inter-

triginous areas. J Am Acad Dermatol 2003; 48.564-8.

11. Gribetz C, Ling M, Lebwohl M, Pariser D, Draelos Z, Gottlieb AB, et al. Pimecrolimus cream 1% in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-

blind, randomized study. J Am Acad Dermatol 2004; 51.731-38.

12. Kreuter A, Sommer A, Hyun J, Bräutigam M, Brockmeyer NH, Altmeyer P, et al. 1% pimecrolimus, 0.005% calcipotriol, and 0.1% betamethasone in

the treatmet of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized controlled study. Arch Dermatol 2006; 142.1138-43.

13. Zonneveld IM, Rubins A, Jablonska S. Topical tacrolimus is not effective in chronic plaque psoriasis. A pilot study. Arch Dermatol 1998; 134.1101-2.

14. Queille-Roussel C, Graeber M, Thurston M, Lachapelle JM, Decroix J, Cuyper C, et al. SDZ ASM 981 is the first non-steroid that suppresses established

nickel contact dermatitis elicited by allergen challenge. Contact Dermatitis 2000; 42.349-50.

15. Saripalli YV, Gadzia JE, Belsito DV. Tacrolimus ointment 0.1% in the treatment of nickel-induced allergic contact dermatitis. Acad Dermatol 2003;

49.477-82.

16. Belsito DV, Fowler JF, Markes JG, Pariser DM, Hanifin J, Duarte IA, et al. Pimecrolimus cream 1% a potential new treatment for chronic hand derma-

titis. Cutis 2004; 73.31-8.

17. Warshaw EM, Wohlhuter RJ, Liu A, Zeller SA, Wenner RA, Bowers S, et al. Schultz JC, Katz HI, McCormick CL, Parneix-Spake A Results of a rando-

mized, double-blind, vehicle-controlled efficacy trial of pimecrolimus cream 1% for the treatment of moderate to severe facial seborrheic dermatitis. J

Am Acad Dermatol 2007; 57.257-64.

18. Rigopoulos D, Ioannides D, Kalogeromitros D, Gregoriou S, Katsambas A. Pimecrolimus cream 1% vs. Betamethasone 17-valerate 0.1% cream in

treatment of seborrheic dermatitis. Br J Dermatol 2004; 151.1071-5.

19. Reich K, Vente C, Neumann C. Topical tacrolimus for pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 1998; 139.755-7.

20. Chiba T, Isomura I, Suziki A, Morita A. Topical tacrolimus therapy for pyoderma gangrenosum. J Dermatol 2005; 32.199-203.

21. Kontos AP, Kerr HA, Fivenson DP. An open-label study of topical tacrolimus ointment 0.1% under occlusion for the treatment of pyoderma gangreno-

sum. Int J Dermatol 2006; 45.1383-5.

22. Khurrum Baig M, Marquez H, Nogueras JJ, Weis EG, Wexner SD. Topical tacrolimus (FK506) in the treatment of recalcitrant parastomal pyoderma

gangrenosum associated with Crohn’s disease: report of two cases. Colorectal Dos 2004; 6.250-3.

23. Sehgal VN, Srivastava G, Dogra S. Tacrolimus: Approved and unapproved dermatologic indications/uses-physician’s sequential literature survey: Part

II. Skinmed 2008; 7.73-7. (23)

24. Lepe V, Moncada B, Castanedo-Cazares JP. A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus vs. 0.05% clobetasol for the treatment of child-hood

vitiligo. Arch Dermatol 2003; 139.581-5.

25. Kanwar AJ, Dogra S, Parsad D. Topical tacrolimus for treatment of childhood vitiligo in asians. Clin Exp Dermatol 2004; 29.589-92.

26. Volz T, Caroli U, Lüdtke H, Bräutigam M, Kohler-Späth H, Röcken M, et al. Pimecrolimus cream 1% in erosive oral lichen planus- a prospective ran-

domized double-blind vehicle-controlled study. Br J Dermatol 2008; 19.

27. Passeron T, Lacour JP, Fontas E, Ortonne JP. Treatment of oral lichen planus with 1% pimecrolimus cream: a double-blind, randomized, prospective

trial with measurement of pimecrolimus levels in the blood. Arch Dermatol 2007; 146.472-6.

28. Gorouhi F, Solhpour A, Beitollahi JM, Afshar S, Davari P, Hashemi P, et al. Randomized trial of pimecrolimus cream versus triamcinolone acetonide

paste in the treatment or oral lichen planus. J Am Acad Dermatol 2007; 57.806-13.

29. Corrocher G, Di Lorenzo G, Martinelli N, Mansueto P, Biasi D, Nocini PF, et al. Comparative effect of tacrolimus 0.1% ointment and clobetasol 0.05%

ointment in patients with oral lichen planus. J Clin Periodontol 2008; 35.242-3.

30. Radfar L, Wild RC, Suresh L. A comparative treatment study of topical tacrolimus and clobetasol in oral lichen planus. Oral Surg 2008; 105.187-93.

31. Hengge UR, Krause W, Hofmann H, Stadler R, Gross G, Meurer M, et al. Multicentre, phase II trial on the safety and efficacy of topical tacrolimus

ointment for the treatment of lichen sclerosus. Br J Dermatol 2006; 155.1021-8.

32. Nissi R, Eriksen H, Risteli J, Neimimaa M. Pimecrolimus cream 1% in the treatment of lichen sclerosus. Gynecol Obstet Invest 2007; 63.151-4.

33. Arican O, Ciralli H, Sasmaz S. Unsuccessful treatment of extragenital lichen sclerosus with topical 1% pimecrolimus cream. J Dermatol 2004;

31.1014-7.

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PALABRAS CLAVE: Medicina Familiar y Comunitaria. FormaciónRESUMEN:OBJETIVO: Conocer la opinión de los diferentes especia-listas hospitalarios sobre la rotación de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) en sus servicios. DISEÑO: Estudio descriptivo transversal. Encuesta de opinión a médicos especialistas y en formación.EMPLAZAMIENTO: Hospital Clínico San CarlosPARTICIPANTES: Población docente: 219 (68 adjuntos y 151 residentes)MEDICIONES: Necesidad de la rotación del residente de MFyC por sus servicios y quién debería ser el encar-gado de su formación. Adecuación del tiempo de las rotaciones. Opiniones sobre el conocimiento adquirido y el trabajo del rotante. RESULTADOS: Contestaron 167 (76,25%). Edad media (32+-7,9). Mujeres: 63,7%. Residentes: 72%. Consi-deran necesaria la rotación fuera del centro de salud 98,2%; 97% en su especialidad. El 44% responde que la docencia es impartida sólo por residentes y el 47% que debería ser realiza por adjuntos, tutores y residentes. El 66,7% piensa que el tiempo de estancia es insuficiente. El 50% opina que nunca ofertan sesiones a los residen-tes de MFyC, ni participación en publicaciones (54%). El 50% cree que su labor asistencial es adecuada y el 49,4% opina que salen muy bien o bien formados.

CONCLUSIONES

La gran mayoría de especialistas hospitalarios piensa que la rotación en el hospital y en su servicio es nece-saria, creen que la docencia debería ser impartida por adjuntos, tutores y residentes. Dos tercios opinan que el tiempo de estancia por su servicio es insuficiente. Cerca de la mitad piensa que la labor asistencial y for-mativa es adecuada.

INTRODUCCIÓN

La especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria ha surgido en España, al igual que en otros países indus-trializados, para dar una mejor calidad de atención a la población y para racionalizar el sistema sanitario en su conjunto. Desde su creación en 1978 hasta ahora, han sido miles los médicos de familia que han contribuido en el proceso de elaboración de los distintos programas de la especialidad, el último ha sido aprobado en el año 2005, con directrices para guiar la formación, docencia e investigación de los futuros médicos de familia. En los diferentes programas de la especialidad, se ha hecho hincapié en la conexión de distintas áreas de aprendizaje permitiendo la atención integral del paciente.El médico especialista en medicina familiar y comu-nitaria ha adquirido la versatilidad para movilizarse en distintas especialidades tomando de cada una de ellas los conocimientos y habilidades que le permitan valorar al paciente de forma global. Es importante tener en cuenta que una buena formación troncal evitará que los pacientes sean valorados simultáneamente, por una misma enfermedad, por varios especialistas en distintos ámbitos hospitalarios o extrahospitalarios y en diferentes dispositivos asistenciales. Puesto que nuestra profesión se aprende, en gran parte junto con profesionales de otras especialidades, que han participado en nuestro aprendizaje, nos interesaba conocer su opinión sobre si creen necesaria la rotación de los residentes de medicina de familia por el hospital, por su servicio, tiempo necesario y encargado de la rotación, su parecer sobre el conocimiento adquirido y sobre el trabajo asignado al residente tanto en labores formativas como en las asistenciales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo transversal realizado mediante una encuesta de opinión a todos los médicos especialistas (68) y en formación (151) que imparten docencia a los

¿QUÉ OpINAN LOS DOCENTES HOSpITALARIOS DE LOS RESIDENTES DE MEDICINA DE FAMILIA?Cuesta de Dompablo M, Tolmos Estefanía M, Romero Sánchez C.Centro de Salud Palacio de Segovia. Área 7. Madrid.

ORIGINAL

MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 10 OCTUBRE 2008

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residentes de la Especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria, pertenecientes a los distintos servicios del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, dentro de las rotaciones troncales del Programa Formativo de la Especialidad (dermatología, traumatología, psiquiatría, reumatología, otorrinolaringología, oftalmología, gine-cología, urología, pediatría, geriatría, medicina interna, radiodiagnóstico, endocrinología y urgencias).Las variables estudiadas son sexo, edad, especialidad, categoría profesional, año de residencia, opinión so-bre la necesidad de las rotaciones, encargado de la formación, tiempo de rotación, labores formativas y asistenciales.

RESULTADOSDe los 219 médicos que forman la población docente para la formación de los residentes de medicina familiar y comunitaria contestaron la encuesta 167 que represen-tan el 76,25%, de ellos eran mujeres el 63,7% y su edad media de 32+-7,9 años. El 72% eran residentes. De los encuestados el 98,2% consideran necesaria la rotación fuera del centro de salud, ya sea sólo en el hospital como opina el 39,3% ó incluyendo además los centros de especialidades como considera la mayoría (53,6%). El 97% opinan que es necesaria la rotación en su especialidad.Sobre quién es el encargado de impartir docencia, el 44% responde que es impartida sólo por residentes, y de éstos el 28,6% reconocen que comienzan su labor docente desde el primer año de residencia (R1). El 36,30 % incluye en su repuesta a adjuntos, tutores y residentes (figura 1). En cuanto a la pregunta de quién creen que debería impartir la docencia, el 47% opina que tanto adjuntos, tutores y residentes y de los que incluyeron residentes en su respuesta, sólo el 0,4 % opinan que deberían hacerlo desde R1 (figura 2).En relación al tiempo de estancia de los residentes en su servicio, el 66,7% de los encuestados piensan que es insuficiente. Estos datos se cruzaron además por especialidades obteniendo respuestas acerca del tiempo que les parecería adecuado según los diferentes servicios (figura 3). A la pregunta si ofertan sesiones a los residentes, el 50% contesta que nunca y un 34,5% frecuentemente, una excepción es el servicio de medicina interna, don-de el 96% opina que ofrecen habitualmente realizar sesiones.En cuanto a la oferta de participar en publicaciones, el 54% manifiesta que nunca y el 23% en alguna oca-sión.Para el 50% es adecuada la labor asistencial realizada por los residentes de medicina de familia, mientras que para el 30,4% es insuficiente.La figura 4 refleja la opinión de los especialistas del

Hospital Clínico sobre cómo salen formados los resi-dentes de la especialidad de MFyC. A los encuestados se le permitió aportar sugerencias, destacamos: “ampliar el tiempo de rotación”, “mayor implicación de los residentes”, “tener labor asisten-cial definida”, “acudir a las rotaciones”, “acudir a las guardias de acompañante”, “menos privilegios en el número de guardias”.

Figura 1. ¿Quién imparte la docencia de otras especialidades a los residentes de medicina de familia?

Figura 2. ¿Quién debería impartir docencia a los residentes de medicina de familia?

Figura 3. Tiempo propuesto de rotación según especialidades

50%

40%

30%

20%

10%

0%Residentes Todos

28,60%

15,40%

36,30%

R1

Resto

50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%

Adj+Tutor Todos Tutor Adjunto Residente

18,5% 19%

11,3%

3,8%

0,4%

47%

70

60

50

40

30

20

10

012 meses 3 meses 2 meses

MIN

URG

COT

PSIQUI

REUMA

PEDIA

ENDO

41

ORIGINAL ¿QUÉ OPINAN LOS DOCENTES HOSPITALARIOS DE LOS RESIDENTES DE MEDICINA DE FAMILIA?

Tabla 4. Cómo consideran los especialistas hospitalarios que salen formados los residentes de medicina de familia

DISCUSIÓNLa encuesta fue contestada por las tres cuartas partes de los médicos docentes. La causa principal aducida para no responder a la misma fue la falta de tiempo durante el horario laboral.La encuesta era entregada de forma personal por resi-dentes de tercer año, que habían rotado previamente por esas especialidades; esto podría ser una limitación, ya que el encuestado conocía al residente. Pensamos que este posible sesgo se reduce a las preguntas so-

bIbLIOGRAFíA

1. Aguilera García L. Prólogo. En: Programa de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria 2005.

2. García Pérez, MA. Más sobre la formación de residentes de Medicina Familiar y Comunitaria en Castilla-La Mancha: Semergen 2005, 31

(10): 491-492.

3. Pujol Farriols, R; Nogueras Rimblás, A: La formación de los médicos residentes de Medicina Interna. A propósito de una encuesta de

opinión: Medicina Clínica 2002, 118 (14): 545-550.

4. Prados Torres JD, Santos Guerra MA. La evaluación de los MIR cómo un proceso de aprendizaje: Medicina de Familia (Andalucía) 2000;

1: 78-83

5. Turabián Fernández, J; Pérez Franco, B. Algunos problemas educativos prioritarios a resolver en la formación del médico de familia:

Atención Primaria 2004, 33 (9): 507-507.

6. Terés, J; Anton Capdevila, J; Nonell, F; Cardellach, F; Bundó, M; Torres, M. Formación troncal de las especialidades médicas: un reto del

presente para una mejora del sistema sanitario: Anales de Medicina Interna 2006, 127 (4): 139-139.

7. Bartomeu Casabella, Jorge Pérez. Nivel de conocimientos neurológicos del médico general de atención primaria. Med Clin. (Barc) 1995;

105: 367-369

8. Encuesta de satisfacción y desgaste profesional en médicos residentes del Hospital Clínico San Carlos. Unidad de investigación. Servicio

de Medicina Preventiva. Hospital Clínico San Carlos.

bre la labor asistencial y su opinión sobre cómo salen formados los residentes.La “fotografía” del estudio es que la mayoría de los médicos preguntados creen que la rotación fuera del ámbito de la Atención Primaria y por su servicio es necesaria para los residentes de MFyC; opinan que la docencia debería ser impartida por médicos adjuntos y médicos residentes y que el tiempo de estancia en su especialidad es insuficiente para adquirir los cono-cimientos y habilidades precisas. Asimismo, reconocen que durante la estancia en su servicio no se suele ofertar la realización de sesiones, ni la participación en estu-dios. La mitad de los encuestados opinan que la labor asistencial es adecuada y que salen bien formados en su especialidad. No hemos encontrado literatura cuyo objetivo haya pretendido conocer la opinión sobre la formación de los residentes de MFyC por tutores de otras especia-lidades. La ventaja de disponer de estudios de este tipo, incluso de forma estandarizada, permitiría una aportación, desde otra perspectiva, a los diferentes aspectos formativos de nuestra especialidad con el fin de estrechar la conexión entre las diferentes áreas de aprendizaje

42,9%

5,4%2,4% 3,6%

45,8%

Bien

Muy bien

Mal

Regular

NS/NC

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Una de las novedades del próximo congreso semFYC a celebrar el próximo mes de noviembre en Madrid era la creación de un blog o bitácora con la intención de crear un vínculo de comunicación multilateral entre congresistas, comités organizador y científico y partici-pantes directos en las actividades científicas (ponentes, moderadores o conferenciantes).De esta forma se pretendían cumplir varios objetivos. En primer lugar ser fuente de información sobre datos gene-rales del congreso y de la ciudad que lo acoge (medios de transporte, localización del congreso y actividades lúdicas y culturales que ofrece la ciudad de Madrid). En segundo lugar ofrecer a los asistentes un resumen de cada una de las actividades científicas a desarrollar ya que, en experiencias de congresos previos, es más fácil optar por una u otra actividad que se desarrollan de for-ma simultánea cuanta más información previa se tenga del tema a tratar. Por último y quizá la más importante, crear una plataforma bidireccional de comunicación al alcance de los asistentes y de los ponentes para que por un lado se viertan las dudas, temas concretos de interés y a debatir y por otro lado sean recogidas. De esta forma se pretende que el contenido de las actividades a desarrollar dieran respuesta a las necesidades reales de los asistentes y no a la percepción de los especialistas en cada uno de los temas del congreso.

Pensamos que una bitácora cumplía todos estos requisi-tos ya que es muy fácil de elaborar, actualizar y moderar y a través de los comentarios permite el mantenimiento de líneas de diálogo y debate enlazadas a las entradas de los temas respectivos.

La primera entrada del blog se realizó a principios del mes de noviembre de 2007 pero los resultados que vamos a presentar en este trabajo se obtienen a partir de enero de 2008. Esto se debe a que durante los primeros meses se desarrolló un sistema de prueba sin que fuera publicitado a los socios de semFYC la dirección del blog.

Los resultados de esta experiencia entre los meses de enero y junio de 2008 han sido los siguientes:

• Temas: Se han publicado un total de 33 entradas en la bitácora que versan desde temas meramente prácticos (mapa del metro de Madrid, ubicación del Palacio de Congresos) hasta los resúmenes de todas las mesas, ponencias y conferencias que se van a desarrollar. Esto ha supuesto un esfuerzo por parte de los moderadores y grupos encargados de la actividad como del Comité Científico del congreso que ha establecido canales fluidos de comunicación con el administrador del blog.

Los temas más vistos han sido:

• Visitas: Desde enero de 2008 se han recibido 2043 visitas que han procedido de 1574 usuarios. Se han visitado un total de 4080 páginas con un promedio

ENSAYO DE WEb 2.0 EN UNA ACTIVIDAD pRECONGRESUAL: UN bLOG pARA UN CONGRESO.Ávila de Tomás, J. F*., Villena Romero R. M.Médicos de Familia. EAP Pizarro. Área 9 SERMAS. *Responsable del Grupo de Nuevas Tecnologías de la SOMaMFyC.

INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA

Tema Visitas

Palacio Municipal de Congresos de Madrid

111

Plantilla para presentación de comu-nicaciones

103

Programa del Congreso 76

Mesa: Financiación del tratamiento del tabaquismo

64

Comunicaciones al Congreso y nor-mas de envío

40

Mesa: Medicina de Familia 2.0 37

Mesa: Más vacunas y menos anti-bióticos

33

Second Life 33

Mesa: Zoonosis en el mundo rural 24

Mesa: Doctor vengo a por la baja 23

43

ENSAYO DE WEB 2.0 EN UNA ACTIVIDAD PRECONGRESUAL.INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA

de 2 páginas vistas por visita (hay que recordar que es un blog y que la mayoría de la información se encuentra en una página única). La permanencia media de estancia en el sitio es de 2 minutos. La evolución de visitas y visitantes por mes ha ido creciendo:

• Ubicación: De las 2043 visitas, la inmensa mayoría proceden de España 1728 seguidas de otros países hispanohablantes como Méjico (64), Venezuela (36), Argentina (31) o Colombia (19). Como curio-sidad destacar que hemos tenido un visitante de Serbia y otro de Azerbaiyan. De las 1728 visitas de nuestro país, las localidades que han contribuido con más visitantes han sido: Madrid (642), Bar-celona (213), Ripollet (45), Murcia (44), Valencia (40), Oviedo (37), Sevilla (35), Palma de Mallorca (32) y San Cristóbal de la Laguna (29).

• Temas: Se han tratado temas prácticos sobre el congreso, la ciudad que lo alberga y los temas de los que se van a tratar en las diferentes mesas, debates y ponencias. Hasta el momento actual existen 44 entradas publicadas por orden cronológico a las que se puede acceder por fecha de publicación o a través de búsqueda por etiquetas. En el margen derecho de la página existe listado de etiquetas, actualmente 56, a través de las cuales podemos acceder a todos los artículos que comparten dichas etiquetas.

• Participación: Existen varias formas de participación a través del blog:

- Comentarios a las entradas realizadas: En cualquier entrada se pueden adjuntar co-mentarios por parte de cualquier participan-te. Al abrir esta posibilidad esperábamos que de forma seguida a la exposición del tema a tratar se creara un debate relacionado con el mismo que plasmara los diferentes puntos de vista sobre temas concretos. La realidad es que los niveles de participación son mí-nimos. Se han realizado 22 comentarios en un total de 14 entradas comentadas de las 44 totales hasta el momento. La mayoría de las entradas han sido realizadas por los autores del blog para estimular la dinámica de participación. En algunas de ellas hemos creído interesante añadir enlaces a textos u otras páginas web que traten del mismo tema a debatir (a veces con diferente pers-pectiva a la de los participantes en la mesa del congreso) para estimular el debate.

- Encuestas. Actualmente tenemos dos en-cuestas que se localizan en el margen de-recho de la página. En la primera de ellas se pregunta sobre la opinión de los temas a tratar en el congreso (24 votos) y en la segunda sobre el motivo de asistencia al congreso (73 votos).

Uno de los grandes problemas es fomentar la partici-pación. Como hemos dicho en la introducción de este artículo el sentido que tiene utilizar un blog es hacer posible una comunicación multilateral ágil que sirva a los ponentes para orientar el contenido de sus participa-ciones y a los congresistas tener un conocimiento más profundo de cada una de las actividades científicas que sirva para elegir la asistencia a una u otra dependiendo del interés personal y las preferencias individuales.

Mes Visitas VisitantesPáginas vistas

Enero 27 17 58

Febrero 89 69 177

Marzo 326 271 762

Abril 438 360 868

Mayo 750 625 1397

Junio 413 324 818

*Los datos del mes de junio sólo hasta el día 10 de dicho mes

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Los factores sociales inciden de una manera muy im-portante sobre el desarrollo de los principales problemas de salud de adolescentes y jóvenes. Dichos factores son responsables en gran medida de la aparición de trastor-nos como el consumo de alcohol y drogas, trastornos de la conducta alimentaria, accidentes, embarazos no deseados y aparición de enfermedades de trasmisión sexual, problemas psicológicos, ludopatía, etc.

pREVENCIÓNPara la prevención de estas patologías se cuenta fun-damentalmente con la Educación para la Salud. Esta actividad se deberá desarrollar en la consulta médica, aprovechando cualquier contacto del adolescente con el sistema sanitario. Pero además existen otro tipo de organizaciones sociales, no sanitarias, que ejercen esta labor de información, bien de una manera directa, bien a través de actividades en centros educativos o deportivos, a través de propaganda en los medios de comunicación, o mediante material de apoyo para la educación para la salud que se puede utilizar en consulta. Los temas que se abordan son muy diversos: prevención del consumo de alcohol y drogas, prevención de accidentes de tráfico, evitar embarazos no deseados y enfermedades de tras-misión sexual y en general mejorar de la salud sexual, prevención de los trastornos de la conducta alimentaria y la promoción de un buen estado de salud mediante el ejercicio físico, el deporte y el ocio alternativo.

TRATAMIENTOLas asociaciones y organismos que veremos en el pre-sente artículo también son de ayuda para el tratamiento de estos problemas de salud propios de la adolescen-cia, así existen asociaciones de enfermos y familiares de enfermos con trastornos de conducta alimentaria, asociaciones de pacientes con problemas por consumo de alcohol y drogas, etc.

RECURSOS EN INTERNETHay recursos en Internet que ofrecen información sobre este tipo de problemas, con la consiguiente ventaja de la

confidencialidad del usuario, se pueden hacer a través de estas páginas consultas de problemas concretos, y en el caso del personal sanitario se pueden hacer descargas de material de apoyo para educación para la salud, asi como descargas de guías de atención a los problemas del adolescente, enfocadas tanto al público general, como dirigidas a los profesionales. Muchas de las asociaciones y organismos que mencionaremos a continuación disponen de páginas de Internet de calidad suficiente.

CONSULTA TELEFÓNICAAlguna de estas organizaciones ofrecen consulta tele-fónica dirigida específicamente a menores, jóvenes y a sus familias, para así garantizar la confidencialidad de dicha consulta.

RECURSOS SANITARIOS“Los recursos específicos para jóvenes son escasos, no sólo en España, sino también en países de nuestro entorno. Estudios llevados a cabo en Australia, Canadá, EE.UU y Suecia muestran que los servicios de salud no escuchan verdaderamente las necesidades de los jóvenes, no ofrecen el grado de confidencialidad desea-da o simplemente no abordan los problemas a los que ellos deben enfrentarse cada día. La OMS ha alertado sobre la necesidad de que servicios de salud de calidad respondan a las necesidades de los adolescentes”.En la Comunidad de Madrid, así como a través de diferentes ayuntamientos, se está poniendo en marcha, en algún caso como consulta piloto, la denominada Consulta Joven, que intenta una atención especifica para este grupo de edad, con un enfoque dirigido a la educación para la salud y cuidando la confidencialidad de las consultas realizadas por los adolescentes.

El Ayuntamiento de Madrid propone desde “Centro de Madrid Joven” dirigido a población adolescente y jóvenes menores 25 años. El Centro Joven se configura como un espacio de información, asesoramiento, asistencia, educación para la salud, y docencia e investigación. Para ello cuentan con Servicios de salud sexual y re-productiva, asesoría de drogas, detección y apoyo en

AFRONTANDO UN pRObLEMA: ADOLESCENCIA Y JUVENTUD

RECURSOSSOCIO SANITARIOS

45

AFRONTANDO UN PROBLEMA: ADOLESCENCIA Y JUVENTUDRECURSOS SOCIO SANITARIOS

situaciones de violencia de género, educación maternal y preparación al parto, salud mental, consejo nutricional, educación para la salud, escuela de orientación familiar para padres adolescentes.

DIRECCIONES DE INTERÉS

Recursos en la red

www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/adolescen-ciawww.munimadrid.eswww.madrid.org/inforjoven.www.cje.orgwww.guiainfojuve.mtas.es

Recursos generalesAsesorías de Educación para la Salud y Orientación Sexual para Jóvenes de la Comunidad de Madrid: En los últimos años se han puesto en funcionamiento en la Comunidad de Madrid servicios de asesoramiento de salud y sexualidad para jóvenes. Además disponen de documentación especializada que se puede con-sultar siempre que se quiera. Su ubicación física es muy variable, estando normalmente en locales sociales, de juventud o de servicios sanitarios de dependencia municipal o comunitaria. El servicio es gratuito, la con-fidencialidad es absoluta y no sueles tener cita previa. Información en www.madrid.org/inforjoven

Centro Madrid Salud Joven. Calle Navas de Tolosa,8. 28013 Madrid. Teléfono: 902333010. Correo electró-nico: cmsjoven@munimadrid.com.

Fundación Anar: Teléfono del menor: 900202010. www.anar.org

Salud sexual Centro De Planificación Familiar O’Donell 915 044 641 CAF Raices (antiguo COF Mujer 2000) www.centro-raices.com

Centro Joven De Anticoncepcion Y Sexualidad De Ma-drid. Programa de atención a jóvenes en salud sexual. Centros Joven de Anticoncepción y Sexualidad: C/ San Vicente Ferrer, 86. Tfno: 91.5.31.66.55. www.centro-joven.org

Cogam: Organización sin ánimo de lucro cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de gays y lesbianas mejorando su autoestima e intentando mejorar su aceptación en

la sociedad. C/ de La Puebla, 9 Teléfonos: GayInform: 91 523 00 70. Administración: 91 522 45 17

Servicio de Información Sexual para Jóvenes (SEIS) Privado: Edificio Santo Domingo. C/ Jacometrezo, 4, 8º, despacho 14 28013 Madrid. Tel.: 915 230 814. www.lasexologia.com

Trastornos del comportamiento alimentarioAsociación en Defensa de la Atención a la Anorexia Nerviosa (ADANER)C/ Comandante Zurita, 50. 28020 Madrid. Tel. y Fax: 915 770 261. www.adaner.org

Federación Española de Asociaciones de Ayuda contra la Anorexia y la BulimiaTel: 914 549 109. http://www.feacab.org

Alcoholismo y drogadicciónAgencia Antidroga de la Comunidad de Madrid que proporciona información, servicos de asistencia y rein-serción. C/ Julián Camarillo, 4-B. Tel: Información sobre drogas: 901 350 350

Fundación contra la drogadicción (F.A.D.) que contri-buye en la prevención y la cooperación del desarrollo mediante programas y material didáctico para la es-cuela, jóvenes, familia, formación, investigación. Tel: 900161515. www.fad.es.

Fundación alcohol y sociedad, Calle Argensola, 2. Tel: 917450844. www.alcoholysociedad.org. www.caras-delalcohol.es

Lidia Bonillo Díaz. Enfermera, trabajadora social

Juan José de Dios Sanz. MédicoÁrea 6. Madrid

46

Noche de reyes. La mujer se ha acostado. Un escalofrío le llega desde las piernas. Las sábanas están húmedas. Por su cabeza cruzan pensamientos fugaces, casi sen-saciones. Se traslada sin apenas notarlo a quién sabe qué lejanos momentos.

Jueves, 5 de enero de 1945“Esta noche vienen los reyes, estoy muy nerviosa. Es una noche mágica. Lo dice mi madre, mi amiga Lucía, mi seño y hasta mi hermano. Me he pedido la Gisela. Es la muñeca más bonita del mundo. ¡La anuncian por la radio! Es la muñeca de las princesas y la que más vestidos tiene. Yo sé que no voy a poder comprarle muchos; pero de mayor voy a ser modista, como mi vecina: la Concha. Yo misma voy a hacerle todos sus vestidos. ¡Será la muñeca más elegante del barrio!¡He imaginado tantas veces la figura del rey Melchor dejándome a mi Gisela en el balcón! Es inconfundible, está lleno de geranios malvas y rojos. Además vivo en el primero y les voy a dejar un montón de señales para que lleguen bien hasta mi casa. ¡Es imposible que se pierdan!”

Viernes, 6 de enero de 1945En el balcón había una muñeca pequeña. Su pelo es rubio y sus ojos muy negros. Se parece pero, desde luego no es la Gisela. Mi madre me ha dicho: María, esta muñeca también se llama Gisela. Le puedes hacer muchos vestidos. ¡Puedes quererla igual!Yo he contestado:¡No me lo explico mamá! ¡Con los balcones tan bonitos que tenemos! ¡Cómo puede haberme fallado así el rey Melchor! ¿Se habrá perdido? ¿Estará enfadado conmigo? ¡A lo mejor he sido mala sin darme cuenta!

Una niña llora desconsolada. Una madre la sienta en sus rodillas. No caen buenos tiempos. La madre lleva ahorrando, cada perra gorda, desde que acabó el ve-rano. Sostiene a la pequeña entre sus muslos casi con el mismo amor que puso al engendrarla. Ahora piensa, sin embargo, que pagaría mil veces el dolor que puso al parirla por que María no estuviera tan triste. La niña es un desconsuelo.

Su madre es… un desconsuelo.La niña no sabe en qué habrá podido fallar al rey Mel-chor.Su madre no sabe en qué habrá podido fallarle a Dios.

El día pasa, María bajará a la calle y dejará olvidada en la primera esquina a aquella muñeca que nunca quiso. A este día sigue otro.Después pasa un año y otro… Y otro más.

La niña dejará de serlo y su madre dejará de estar ahí. María se quedó con ganas de saber en qué falló para no tener su premio. La mujer comprende ahora muchas cosas. Podría comprar una y cien Giselas. Sin embargo daría su vida por ser de nuevo mecida sobre aquellas rodillas llenas de humildad, de sacrificios, de valores… de puro amor. Cada noche cuando la mujer siente el primer escalofrío de las sábanas; vuelve a ser la misma niña con la que comparte el sueño. A veces se pregunta qué hubiera pasado si hubiera cuidado más a aquella muñeca. La misma Gisela de pega que el sabio Melchor colocó una noche de reyes en su balcón.

Javier Bris PertíñezMédico de Familia

La niña que perdió su muñeca.

RELATOS

47

CARTAS AL DIRECTOR

Sres. Directores: En referencia al artículo “Impresiones de un residente en la rotación por un centro de salud rural” publicado recientemente me gustaría añadir mis propias impresiones. En el Área 7, en la cual soy residente, la rotación rural constituye una rotación optativa debido a la ausencia de centros de salud rurales. Durante los primeros días como residente cuando se explicó el programa de la residencia, la idea de una rotación rural me pareció carente por completo de interés. Entonces, me llegó el momento de mi rotación rural y decidí rotar por el Centro de Salud de Manzanares, concretamente en el Consultorio de El Boalo (Área 5), situado en la sierra norte de Madrid. El consultorio de El Boalo está constituido por una ad-ministrativa, un enfermero y la médico, Lucía Sierra. Disponemos de ordenador y trabajamos con OMI. La población que acude a consulta la comprenden ni-ños, adolescentes, adultos y ancianos. La población inmigrante constituye aproximadamente el 25% de la consulta y el 60% de la población que atendemos está por debajo de los 50 años. Así pues, la patología es tremendamente variable. Pasamos la consulta con bata, en general no hay retraso en la consulta diaria y los pacientes son atendidos el mismo día que solicitan

asistencia. Enfermería realiza las actividades de pre-vención y promoción de la salud con una dedicación encomiable. Al terminar la jornada es cuando realizamos actividades puramente docentes, que engloban sesiones clínicas en Manzanares, cursos o la revisión de algún caso de la consulta.Desde mi punto de vista, la rotación rural es una de las experiencias más enriquecedoras que he vivido durante mi residencia y animo a todos los residentes a vivir dicha experiencia. Quién sabe, lo mismo es el trabajo de tu vida…

AgradecimientosMi más sincero agradecimiento a Lucía Sierra por abrir-me las puertas a la medicina rural y mi tutora Teresa Bernardo por animarme a vivir esta experiencia.

Antonio L. Aguilar-SheaR3 MFyC. CS ESpronceda. Área 7 de Madrid

Rotación rural: una experiencia inolvidable

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AGENDA

ACTIVIDADES AULA DOCENTE 2008

OCTUbRE de 2008

Taller de vacunas 7 octubre (mañana: 10 - 13 h; tarde: 17 - 20 h)

El médico ante la ley.9 octubre (edición mañana: 10 - 14 h, edición tarde: 16 - 20 h)

Curso transversal: Abordaje de los factores de riesgo cardiovascular21 - 23 y 28 - 30 octubre (edición mañana)

NOVIEMbRE de 2008

Curso ECG3 - 4 noviembre (edición de mañana y tarde)

VIII Jornada de Tutores 5 noviembre

Curso Entrevista Clínica10 al 13 noviembre (edición de tarde)

CONGRESO semFYC 2008 19 al 22 noviembre

Jornadas actualización FISALUD25 - 27 noviembre

DICIEMbRE de 2008

JORNADA patología cardiovascular en AP

Praxis Directiva10 de diciembre, edición tarde 16,30 - 20,30 h

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