medische klaring
DESCRIPTION
Wat zijn de onderzoekingen die dienen te gebeuren op spoedopname wanneer er zich een patiënt aanmeldt met alleen maar depressieve klachten? Wanneer is deze patiënt ontslagklaar op spoedopname en kan hij worden verwezen naar de dienst psychiatrie?TRANSCRIPT
TRIAGEMEDISCHE KLARING
somatiek en psychiatrie
Koen TitecaGeneesheer-psychiater
Cognitief Gedragstherapeut
Eenheid voor Psychiatrische SpoedInterventiesSenioren Therapeutische Afdeling Psychiatrie
Electroconvulsietherapieaz Groeninge Kortrijkcampus Vercruysselaan
@koenti2
www.slideshare.net/koenti2
Astra-Zeneca, BMS, Eli Lilly, Janssens Ph, Lundbeck, Servier, SKB, Wyeth, UGent, KUL, KATHO,
Rode Kruis, Stad Kortrijk, BUDA kunstencentrum
voorzitter UIPZ VVP
de metafoor van het schiplichaam=schip ziel=schipper
Is there a stethoscope in the house
(and is it used)?
McIntyre & Romano, Arch Gen Psy, 1977
McIntyre & Romano, 1977
• Survey, Rochester, NY
• Attitude en praktijk bij psychiaters, psychiaters in opleiding, internisten en vierde jaarstudenten t.o.v. klinisch onderzoek psychiatrische patiënten
McIntyre & Romano, 1977
• 13% psychiaters regelmatig onderzoek opgenomen patiënten
• 8% psychiaters regelmatig initieel onderzoek ambulante patiënten
• akkoord dat onderzoek belangrijk is bij inname medicatie
• meeste psychiaters onderzoeken patiënt niet omdat hij is verwezen door somaticus (die patiënt zal onderzocht hebben) of verwijzen patiënt voor onderzoek
McIntyre & Romano, 1977
• 32% van de psychiaters voelt zich niet gekwalificeerd voor het uitvoeren van een klinisch onderzoek
• 18/20 bloedonderzoek (19,6 testen/pt)
• 17/20 EKG (2,3 testen/pt)
• 14/20 KO
• 13/20 urineonderzoek
• 10/20 microbiologie
• 5 elke pt en 5 risicopt (druggebruikers, promiscue gedrag)
• hepatitis, HIV en syfillis
• 6/20 RX thorax
Routinematig
Neirinck, Eneman & De Cort, 2006
Onderzoek dient ter bevestiging van de diagnose
1. anamnese2. status praesens mentalis3. somatische anamnese
4. klinisch onderzoek5. labo, psychofysiologie, beeldvorming
somatische problemenbij psychiatrische pt
• Hall et al, Am J Psych, 1981 46% van de opgenomen psychiatrische patiënten een somatisch probleem
• Henneman et al, Ann Emerg Med,1994 63% met eerste psychose organisch
• Koran et al, Arch Gen Psy,1989 12%
• Dolan et al, Arc Intern Med,1985 4%
Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations Physical Ilnesses in 12 Psychiatric Patient Populations
Author/Year Psy Pt studied
NRate of physical
illnesses %Directly relatedto psypatho %
Previouslyundiagnosed %
Philips 1937Marshall 1949Herrige 1960Davies 1965Maguire 1968Johnson 1968Koranyi 1972Burke 1972
Eastwood 1975Burke 1978Hall 1978
Koranyi 1979
164*
209362002501002021241336582090
4544505833604943*
50*
43
24**
42*
1220***918
****
498071***
4646
Koranyi, Psychosomatics, 1980
Relatie psychiatrische symptomen en somatische aandoeningen
• onafhankelijk van elkaar voorkomen
• somatiek verergert psychiatrie
• somatiek veroorzaakt psychiatrie
• somatiek presenteert zich via psychiatrie
• psychiatrie kan gepaard gaan met somatiek
• invloed medicatie op psychiatrie en somatiek
Penninx & Van Dyck, 2010
Somatische aandoeningen kunnen comorbide met psychiatrische
aandoeningen - voorkomen- bijdragen
- causaal zijnKan invloed hebben op- diagnostisch proces- het vervolgbeleid
- het effect op de behandelingYates e.a., Gen Hosp Psy, 2004
“medical clearance”
medische klaring
• de eerste medische evaluatie
• van patiënt in urgentie met symptomen die bij eerste evaluatie psychiatrisch zijn
• doel is na te gaan of er belangrijke medische ziekte aanwezig is die transfer naar dienst psychiatrie bemoeilijkt (onveilig)
Leslie S. Zun & LaVonne Downey, Primary Psychiatry, 2008
conflict“medically clear” omwille van
het niet kennen en/of het ongewoon zijn om om te gaan
met patiënten met psychiatrische problemen
beperkt onderzoek en testing
conflictmedisch niet geklaard omwille van het niet kennen en/of het ongewoon zijn om om te gaan met patiënten met somatische
problemenvraag naar doorgevoerd onderzoek en testing
conflictde patiënt heeft geen acute medische zorg meer nodig
conflictafwezigheid van medische
problemen en somatische zorg
Zun, 2005Het is onmogelijk elke patiënt volledig uit te werken
voor elke mogelijke somatische aandoening vooraleer te verwijzen naar de dienst psychiatrie
doel• van klaring naar somatische ontslagnota
• beschrijving baseline gezondheidstoestand
• risico stratificatie
• medische aandoening als oorzaak van
• co-morbiditeit (risico op exacerbatie)
• medische aandoening onaangepast (appropriateness) om in PZ/PAAZ te behandelen
Sabbe & Titeca
huisarts ?spoedarts ?psychiater ?
Verwijsbrief huisarts
• 43% bevatte medicatie (incompleet en minder actueel dan patiënt vermeldt)
• info over somatische problematiek summier t.o.v. wat patiënt zelf rapporteerde
Swolfs e.a., Tijdschr Voor Psychiatrie, 2011
doelstellingen urgentiepsychiatrie
• uitsluiten van somatische oorzaken
• snelle stabilisatie van de acute crisis
• vermijd dwang
• minst restrictieve behandeling
• therapeutische alliantie aangaan
• goede zorg en nazorg
Zeller, 2010
medische klaring
tijdgeld
personeel
risicogroepen
Risicogroepen
• Ouder dan 40 jaar of gelijk welke leeftijd maar geen psychiatrische voorgeschiedenis
• Abnormale vitale parameters
• Recent geheugenverlies
• Bewustzijnsindaling
Dubin et al, JAMA,1981
Risicogroepen
• Bejaarden
• Middelenmisbruik
• Blanco psychiatrische voorgeschiedenis
• Voorafbestaande somatische aandoeningen
• Lagere sociale klassen
Hall et al, Am J Psych,1981
Aanwijzingen somatisch vs. psychiatrischAanwijzingen somatisch vs. psychiatrisch
somatisch psychiatrisch
< 12 of > 40 jaarplots ontstaan (uren, enkele dagen)
fluctuerend beelddesoriëntatie
ingedaald bewustzijnvisuele hallucinaties
blanco psychiatrische voorgeschiedenisemotioneel labiel
abnormale vitale symptomen/KOgeschiedenis van middelenmisbruik
13-40 jaarprogressief ontstaan (weken,maanden)
continue kliniekverstrooid
wakker en alertauditieve hallucinaties
psychiatrische voorgeschiedenisvlak affect
normale parameters/KOgeen abusus van middelen
Emembolu & Zun, 2010 naar Williams & Shepherd, 2000Emembolu & Zun, 2010 naar Williams & Shepherd, 2000
risico populatie
• ouderen
• middelenmisbruik
• patiënten zonder psychiatrische voorgeschiedenis
• patiënten met gekende medische aandoening
• lage socio-economische klasseSabbe & Titeca
risico pathologie
• delirium
• CZS aandoeningen
• infecties
• metabole aandoeningen
• intoxicatie - supratherapeutische dosering - abusus - ontwenning
Sabbe & Titeca
medische klaring
tijdgeld
personeel
technische onderzoekingen
lichamelijk onderzoek per leeftijdsgroeplichamelijk onderzoek per leeftijdsgroeplichamelijk onderzoek per leeftijdsgroeplichamelijk onderzoek per leeftijdsgroep
leeftijdsgroep18 - 30 jaar
(n=112)30 - 50 jaar
(n=59)50+
(n=31)
4 VP
glucometrie
O2 saturatie
CNS onderzoek
CVS en RS onderzoek
32 (28,5%)
1 (0,1%)
15 (13,4%)
4 (3,6%)
27 (24,1%)
50 (84,5%)
8 (13,6%)
26 (44,1%)
14 (23,7%)
54 (91,5%)
13 (41,9%)
2 (6,5%)
14 (45,2%)
7 (11,8%)
20 (64,5%)
Szpakowicz & Herd, J Emerg Med, 2007
frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)frequentie van labo testing en test abnormaliteiten (502pt)
leeftijd labo test SO abno labo SO geen labo SO abno labo psy
18 - 39
40 - 59
60 - 79
80 - 94
totaal
31
70
36
11
148
13
68
35
11
143
129
168
43
14
354
57
154
38
12
309
Janiak & Attebery, J Emerg Med, 2009
Amin & Wang, West J Emerg Med, 2008
128
onderdelen diagnostiek
• anamnese: belangrijkste, betrouwbaarheid?
• klinisch onderzoek
• 42% positieve invloed, 6% negatieve invloed (McIntyre & Romano, 1977)
• labo
american college of emergency physicians• any testing should be guided by the history
and physical examination
• limiting screening test
• new onset psychiatric complaints
• abnormal vital signs
• the elderly
• known or suspected co-morbid conditionLukens et al. 2006
routinelabo• pbo
• creatinine
• elektrolyten
• glucose
• leverenzymes
• TSH
• vit B12 en FZ
Riba & Ravindranath, 2010
screening?gerichte TO ?
• mixed
• screening
• ZWS test
• bepalen baseline
• gericht onderzoek
• toxidroom
• klachten - KO bevindingenSabbe & Titeca
medische klaring?niemand kan medisch worden geklaard
wel dienen medische urgenties te worden uitgesloten
Upfold J, Emergency Psychiatry, 2001
medisch gescreend
• op SO blijven voor doorgedreven testing zonder kliniek kan niet
• noch SO noch PSY wenst intoxicatie te missen waardoor patiënt deterioreert
• die mogelijkheid kan zorgen voor spanningen
• occasioneel Upfold J, 2001
wat vraagt triage VPK?
1. voorgeschiedenis van significante medische aandoening?
2. nu enig medisch probleem?
3. recent misbruik drugs/alcohol/medicijnen?
4. voorgeschiedenis van gelijkaardig psychiatrisch ziektebeeld?
Upfold, 2001
wat observeert triage VPK?
5. slaperig? bewustzijnsdaling? desoriëntatie?
6. geïntoxiceerd?
7. ziek? ondervoeding? onverzorgd? enige observatie die medisch probleem doet vermoeden?
Upfold, 2001
wat doet triage VPK?
vitale parameters
Upfold, 2001
besluitvorming
• positief antwoord op 1 vraag (1-3)
• geen gelijkaardig psychiatrisch ziektebeeld in de voorgeschiedenis
• abnormale vitale parameters
• 1 positieve observatie (5-7)
➡ triage naar onderzoekskamer voor medisch assessment
Upfold, 2001
besluitvorming
• snelheid medisch assessment afhankelijk van medisch en psychiatrisch risico
• inhoud assessment: anamnese, KO
• aanvullend assessment: labo en andere op indicatie
Upfold, 2001
besluitvorming
• negatieve antwoorden op vragen 1-3
• jonger dan 40 of gelijkaardig psychiatrisch ziektebeeld in de voorgeschiedenis
• normale vitale parameters
• normale observaties (5-7)
➡ triage naar gespreksruimte voor psychiatrisch assessment
Upfold, 2001
besluitvorming
• psychiatrisch assessment zonder medisch assessment door spoedarts
Upfold, 2001
opmerkingen
• SO triage VPK opleiding in medisch en psychiatrisch assessment
• na triage naar onderzoekskamer of gesprekskamer
• op elk ogenblik terugverwijzing mogelijk
• beide teams dienen elkaars werkwijze te respecteren en open te staan voor de verschillende werkwijzen
Upfold, 2001
voordelen• medisch laag risico patiënten vlug verwijzen
vanuit triage naar crisis: geen verergering symptomen door wachten
• mogelijks medisch risico patiënten opnemen in een onderzoekskamer en niet in een gespreksruimte: medisch onderzoek is completer
• opgeleide spoedVPK zorgt voor een deskundig assessment en beperking onderzoeken Upfold, 2001
protocol voor medische klaring
protocolindicatie voor klinisch
onderzoek, labo, beeldvorming
communicatie bevorderend
transferdocument
protocolspoedarts bepaalt normaliteit van het klinisch onderzoek
(vitale tekenen, mentale status, labo en beeldvorming)