Neuroanatomia

MEDULA ESPINAL (ANATOMIA MACROSCÓPICA)

• MACROSCOPIA DA MEDULA ESPINAL A medula espinal e o encéfalo constituem o Sistema Nervoso Central (SNC), localizados dentro do esqueleto axial. Medula significa miolo (interior). A medula espinal corresponde ao tecido ner-voso localizado no interior do canal vertebral, que é completamente distinta da medula óssea, produtora de células sanguíneas presente no interior das estru-turas ósseas. É importante não confundir os dois conceitos! Dentre suas funções, a medula espinal é, essencialmente, um veículo poderoso de informações entre o encéfalo e o corpo. Ela permite, por exemplo, que você pense em um movimento e a informação seja transmitida aos músculos, geran-do a movimentação (impulso eferente) ou que a dor sentida ao bater o 5º po-dodáctilo na quina da porta seja enviada ao cérebro que irá, de fato, processar a intensa sensação dolorosa (impulso aferente).

Medula espinal representada em verde. Imagem de https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Central_nervous_system_2.svg

A medula espinal é uma continuação caudal do encéfalo, na porção inferior ao bulbo. É uma estrutura cilíndrica, alongada, que se inicia na altura do forame magno do osso occipital e estende-se no interior do canal vertebral.

Em sua porção final, a medula tem aspecto triangular. Esta região é chamada de cone medular, estendendo-se até a altura da primeira ou segunda vértebra lombar (L1-L2).

Logo, a medula não ocupa toda a extensão do canal vertebral. Este conceito é relevante na prática clínica, pois o procedimento de punção lombar deve ser realizado abaixo da vértebra L2. Esse cuidado diminui os riscos de lesão medu-lar, que poderia acarretar em alterações graves de motricidade, sensibilidade ou até perda de controle visceral.

Peça anatômica com preservação da medula espinal no interior do canal vertebral. https://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Human_spinal_cord#/media/File:Spinal_Cord_-

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• VISTA ANTERIOR DA MEDULA ESPINAL

Na vista anterior, há duas regiões dilatadas na medula, denominadas intumes-cência cervical, superiormente, e intumescência lombar, inferiormente. Nessas regiões há intensa comunicação dos nervos espinais com a medula, correspon-dendo ao local formação dos plexos nervosos braquial e lombossacral, que inervam os membros superiores e inferiores, respectivamente.

A cauda equina é composta pelas raízes dos últimos nervos espinais e o fila-mento terminal é um prolongamento final da pia-máter, meninge interna que recobre e protege a medula espinal.

O filamento da dura-máter espinal é a parte dural do filamento terminal, quan-do este atravessa o saco dural. Na porção em que essa estrutura fixa-se ao pe-riósteo do cóccix, passa a ser chamada de ligamento coccígeo.

• VISTA DE CORTE TRANSVERSAL DA MEDULA ESPINAL

Ao realizarmos uma secção transversal da medula, ou seja, se “fatiamos a me-dula”, conseguiremos observar o seu interior. Nessa vista, a região central a medula apresenta um conjunto de substância cinzenta com formato de borbo-leta. Ao redor da substância cinzenta, a medula é esbranquiçada, chamada de substância branca.

Na substância cinzenta, há prevalência de corpos de neurônios, já na substân-cia branca, as fibras nervosas (axônios) prevalecem. No centro da substância cinzenta, há um orifício, denominado canal central da medula ou canal do epêndima. Este canal é um resquício embriológico da luz do tubo neural, onde há limitada produção e circulação de líquor.

Na vista transversal também podemos observar:

A. A fissura mediana anterior e o sulco mediano posterior na linha média, res-pectivamente na região anterior e região posterior. A fissura é mais profunda.

B. Os sulcos laterais anterior e posterior nos dois lados da medula, sendo um na região anterior e o outro na região posterior. Eles recebem a inserção das radículas dos nervos espinais.

C. O sulco intermédio posterior localizado entre o sulco lateral posterior e sulco mediano posterior. Ocorre apenas na extensão da medula cervical.

1. Corno anterior

2. Corno posterior

3. Substância cinzenta intermédia

4. Funículo anterior

5. Funículo lateral

6. Funículo posterior

7. Comissura anterior

8. Fissura mediana anterior

9. Sulco mediano posterior

10. Canal central da medula

11. Raiz anterior (ventral) do nervo espinal

12. Raiz posterior (dorsal) do nervo espinal

13. Gânglio sensitivo do nervo espinal

A substância cinzenta da medula é dividida em cornos ou colunas:

1) Coluna superior Aspecto arredondado. (Identificar a fissura mediana anterior entre as colunas, ajuda na identificação macroscópica das colunas anteriores).

2) Coluna inferior Alongada e afilada.

3) Coluna lateral Proeminência de substância cinzenta na região anterior lateral, presente ape-nas na região da medula torácica e lombar.

4) Substância cinzenta intermediária Ao redor do canal central da medula.

A substância branca é dividida pelos sulcos da medula em funículos:

1) Funículo anterior Entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior.

2) Funículo lateral Entre o sulco lateral anterior e o sulco lateral posterior.

3) Funículo posterior Entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior.

Na região da medula cervical, há o sulco intermédio, dividindo o funículo poste-rior em dois fascículos: fascículo grácil e fascículo cuneiforme.

• CONEXÃO DOS NERVOS ESPINAIS À MEDULA ESPINAL

A medula conecta-se indiretamente aos nervos espinais por meio dos filamen-tos radiculares. Os filamentos radiculares inserem-se nos sulcos laterais da medula e são compostos por um grupo diminuto de axônios, que se unem for-mando duas unidades maiores:

1) Raiz anterior da medula espinal composta pelos filamentos radiculares do sulco lateral anterior.

2) Raiz posterior da medula espinal composta pelos filamentos do sulco late-ral posterior.

As duas raízes unem-se para constituir o nervo espinal, sendo o ponto de união destas raízes distal ao gânglio sensitivo - estrutura arredondada na qual estão presentes os corpos dos neurônios sensitivos do sistema nervoso periférico.

Cada região medular delimitada pelas conexões dos filamentos radiculares de um nervo marca uma segmentação da medula espinal. Existem 31 pares de nervos espinais que correspondem, portanto, a 31 segmentações da medula. Sendo estes: 8 segmentos cervicais, 12 segmentos torácicos, 5 segmentos lombares, 5 segmentos sacrais, 1 segmento coccígeo.

Representação esquemática de um segmento medular conectado ao respectivo nervo espinal.

• RELAÇÃO NERVO ESPINAL-VÉRTEBRA

Há 7 vértebras cervicais e 8 nervos cervicais. Os nervos cervicais deixam a me-dula acima da vértebra correspondente com exceção de C8, que emerge abaixo de C7. Dessa forma, o nervo espinal T1 e todos os outros nervos caudais a ele emergem da coluna vertebral abaixo da vértebra correspondente. Ex. o nervo T1 emerge abaixo da vértebra T1 e o nervo L4 emerge abaixo da vértebra L4.

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b5/Spinal_Cord_Segments_and_body_representation.png

As raízes dos nervos espinais dos segmentos finais da medula estendem-se pelo canal vertebral até alcançarem os forames intervertebrais lombares, sa-crais e coccígeo. Seu conjunto lembra a cauda de um cavalo e por isso é de-nominado de cauda equina. A cauda equina é composta pelas raízes dos últi-mos nervos espinais e pelo filamento terminal - uma projeção fina e extensa da pia-máter oriunda do cone medular.

• RELAÇÃO SEGMENTO MEDULAR-VÉRTEBRA

Como a medula não ocupa todo canal vertebral, a relação dos segmentos me-dulares é diferente da relação dos nervos com as vértebras.

Isso ocorre porque, no início do desenvolvimento do embrião a medula cresce na mesma velocidade das vértebras ocupando toda a extensão do canal verte-bral e os nervos espinais associam-se aos forames intervertebrais correspon-dentes. Após o quarto mês, o crescimento ósseo é superior ao crescimento me-dular, criando uma diferença de posição em relação à medula, sobretudo na porção caudal, de modo que é perdida a relação segmento medular-vértebra, mas mantida a relação já estabelecida dos nervos com as vértebras.

Com a diferença do ritmo de crescimento os segmentos da medula passam a se relacionar com as vértebras na seguinte regra:

1) Na altura da primeira vértebra (C1) estão os segmentos medulares C1 e C2.

2) Na altura da vértebra C2 até a vértebra T10: considere X a vértebra, X+2 = segmento medular correspondente.

3) Na altura das vértebras T11 e T12 estão todos os segmentos medulares lombares.

4) Na altura da vértebra L1 estão os segmentos sacrais e o segmento coccígeo.

E qual é a importância de conhecermos essa topografia?

Imagine que durante um acidente automobilístico um motorista frature a coluna vertebral na altura da vértebra T3. Com essa informação, sabemos que há um elevado risco de lesão da medula a nível do segmento medular T5 (T3+2), e assim, vamos pesquisar déficits neurológicos esperados para lesões a partir do segmento medular T5 e dos segmentos inferiores a ele. O outro motorista en-volvido no acidente fraturou a vértebra T11, logo, esperamos lesões medulares a partir de segmentos medulares lombares.

Caso seja necessário realizar uma punção lombar em algum destes pacientes, esta deve ser realizada abaixo da vértebra L2, a fim de evitar lesões da medula durante o procedimento.

Porém, durante uma punção lombar pode haver lesão das raízes nervosas que constituem a cauda equina, caracterizando a Síndrome da cauda equina. Nesta condição, o paciente pode evoluir com alterações parciais de movimento ou distúrbios sensitivos nos membros inferiores, mas, felizmente, esta não é uma situação comum.