Zittende craniotomie

Meer dan een kunstje

Harry Naber, anesthesioloog

• https://www.youtube.com/watch?v=TM0bKK4U6Ow

Zitten

Zittende positie (klassiek)

Zittende craniotomie voordelen

• Betere exposure achterste schedelgroeve

• Betere beademings mogelijkheden

Zittende craniotomie risico’s

• Hoofd boven hart

• Relatieve hypovolemie

• Luchtembolieën

• Positie zelf

• Letsel cervicaal merg

• Perifeer zenuwletsel

• Zwelling bovenste luchtweg

• Pneumencephalie (pressure PE)

Procedure

• Rustige inleiding, ECG, SpO2,NIBP

• TIVA (?), geen lachgas

• Arteriële lijn

• Aspiratielijn rechter atrium of SG

• Vullen

• Zwachtelen benen

• CAD, Temp, zenuwpolstering

• Pre cordiale doppler

• TEE met goede 4 kamer view

• Traag positioneren met drukkop op Monroe

Relaxed brain

Lucht embolieën gevolgen

• Hart gevuld met luchtnetto contractiliteit ↓

• Paradoxal Air Emboli (PAE) via Patent Foramen Ovale (PFO) naar linker atrium en naar brein

• Shunt groter als P ra > P la (PEEP, verhoging PAP)

Luchtembolieën detectie

• ET CO2

• ET N2

• Oesophagus stethoscoop

• Doppler pre cordiaal

• Trans Oesophageale Echo

• Swan Ganz catheter

ET CO2 en ET N2

• Makkelijk te meten

• Daling capno door dalende cardiac output

• Dalend door verdunning

• ET N2 meting nog subtieler

• Scherp alarmgrenzen instellen

Oesophagus stethoscoop

• Maalsteen geruis

• Slecht hoorbaar

• Treedt pas laat op

Pre cordiale doppler

• Makkelijk

• Detectie van 0,25 ml lucht mogelijk

• Links of rechts van sternum weinig verschil

• Onbruikbaar als TEE aanstaat

Trans Oesophageale echo (TEE)

• Detecteert 0,02 ml/kg aan lucht

• Je ziet embolieen en PAE

• Risico glottis irritatie door positie en temp

• Interpretatie lastig (?)

Swan Ganz catheter

• Kleine hoeveelheid lucht PAP>

• Sensitiever dan ET CO2

• Aspiratie lastig en inefficient

• Wel geschikt voor HD management

En dan

• Capno daalt

• Sneeuwstorm in rechter atrium op TEE

• Tensie daalt

Luchtembolieën behandeling

• Chirurgisch

• Aspiratie via catheter (Cook lijn beter dan SG)

• Veneuze druk verhogen

• Positie veranderen (plat)

• Contractiliteit verhogen

• PEEP niet verhogen i.v.m. risico PAE

• Resuscitatie

The sitting position in anesthesia, Old and New Sibylle Jurgens et al, Eur J Anesthesiol 2014;31:285-91

• Survey onder de 11 Engelse klinieken die zittende craniotomieen verrichten

• Screening PFO routine in 6/11

• CVD 9/11, Doppler 2/11, TEE 2/11, PEEP 6/11

• MAST pak 1/11

• Beach chair voor schouders ook 30% hypotensie en neuropraxie

Patent foramen ovale and neurosurgery in sitting position: a systematic review A.-R. Fathi et al, Br J Anaesth april 2009

• 4806 zittende pten uit databases, 5416 PFO correctie

• VAE 39% bij zittende fossa post chir en 12% bij cervicale chirurgie

• PAE tussen 0 en 12 %

• Prevalentie PFO tussen 25 en 40 %

• PFO sluiten eenvoudig met weinig complicaties

• Voorstel: screenen op PFO en zo nodig eerst correctie

VAE neurochirurgisch probleem?

• Niet alleen bij zittende craniotomien, (tot 80%), maar ook bij zij- en buikligging (20%)

• Bij sectio’s 40% (Doppler) (Malinow, 1987)

• Bij THP 30%

• Lumbale laminectomie in Salaam

• Beach chair bij schouderOK’s

VAE

• Alle chirurgie met wondniveau boven hartniveau

• Alle chirurgie met instillatie vocht , lucht of cement onder druk

• Ingrepen met groot veneus wondoppervlak en relatieve ondervulling

Ischemie cervicale merg/ brein

• Hypotensie

• Ondervulling bij rechtop plaatsen onder anesthesie

• Dampvormige anesthetica (?)

• Spanning op de nek door positie, stuwing door positie (ICP stijging, CPP daling)

Ischemie cervicale merg/ brein

• Polsteren / zwachtelen benen

• Voorvullen

• Traag positioneren

• Nauwkeurig positioneren (afvloed)

• Arterielijn op hoogte brein

• Laagdrempelig vasoconstrictiva

• Geen hyperventilatie

Hemodynamic management of 5177 neurosurgical and orthopedic patients who underwent surgery in the sitting or beach chair position

without incidence of adverse neurologic outcome. P Pin-on et al. AnesthAnalg 2013;116:1317-24

• Mayo clinics 2002-2009, 959 NC en 4227 Ortho

• Geen ischemische incidenten brein of cervicale merg

• Ca 50% van allen korte hypotensie (>40%reductie in SBP of MAP, korter dan 12-14 min)

• Ortho MAP 75 op hartniveau, NC MAP 75 op niveau Willis

Craniotomy in sitting position: anesthesiology management Gracia, Isabel; Fabregas, Neus Current Opinion in Anaesthesiology: October 2014 - Volume 27 - Issue 5 - p 474-48

• Modified semi-sitting (lounging) position (Lower head and higher legs)

• No hyperventilation

• TEE, aspiration catheter and team approach

• Sitting position for neurosurgical procedures may be a well tolerated approach for the patient if neurosurgeons and neuro-anesthesiologists undergo a strict team protocol, including all necessary monitoring and meticulously followed

The sitting position in anesthesia, Old and New Sibylle Jurgens et al, Eur J Anesthesiol 2014;31:285-91

• Survey onder de 11 Engelse klinieken die zittende craniotomieen verrichten

• Screening PFO routine in 6/11

• CVD 9/11, Doppler 2/11, TEE 2/11, PEEP 6/11

• MAST pak 1/11

• Beach chair voor schouders ook 30% hypotensie en neuropraxie

A beach chair, comfortably positioned atop an iceberg J. Drummond , Anesth & Analgesia, 2013: vol 116, 6: 1204-6

• Editorial

• Waarom in OK 7 meting op oor-hoogte en op OK 6 gewoon een bandbloeddruk om de arm

• OK 7 is neurochirurgie en OK 6 orthopedie, zittend vs beach chair

• Risico’s voor cervicale ischemie beperkt maar niet 0.

• 42 per 1 miljoen patiënten in BCP krijgen cervicale ischemie

• Streven in BCP is een bloeddruk van 75-80 mmHg MEAN, op armhoogte

• Dat is 55 MEAN in cirkel van Willis

• Dan blijft risico beperkt, maar nogmaals : geen 0

Pneumo encephalie

• Lucht in schedel

• Vaak na trauma maar ook na chirurgie

• Vooral bij geslonken brein , lumbale drainage, liquorlekkage in wond

• Kan druk geven als brein terugveert

• Locale ischemie

• Kan levensbedreigend zijn

Maar dan

waarom zouden we het risico lopen?

Alternatieven

• Buikligging

• Park bench

• Zijligging

Alternatieven?

• In buikligging meer stuwing

• Meer bloedverlies

• Langere na beademing/ complicaties ervan

• Frequenter zenuwuitval hersenstam

• Risico NC groter

• Blindheid (n opticus ischemie) in buikligging

• Meer perifeer zenuwletsel in Park bench

Wat is veilig ?

• Voor patiënt geldt alleen de totale uitkomst

• Dus anesthesiologisch risico PLUS chirurgisch risico

Wat is veilig ?

• Goede screening PFO

• Indien nodig correctie PFO

• Indien zittend kan : team, bekend met alle aspecten, op elkaar ingespeeld en met elkaar getraind in noodprocedures die de procedure met adequaat materiaal uitvoert.

• Goede voorlichting van de patiënt en familie

Maar dan

• Andere procedures ook veilig of schijn veiligheid voorop?

• Are we safe or are we just unaware ?

Relaxed brain or no brain

Vragen ?