mekanİk kalp kapaĞi taŞiyan olgularda plazma · pdf filemekanİk kalp kapaĞi taŞiyan...
TRANSCRIPT
1
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
KOŞUYOLU KALP EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ
KOŞUYOLU-İSTANBUL
MEKANİK KALP KAPAĞI TAŞIYAN OLGULARDA PLAZMA INR VE
D-DİMER DÜZEYLERİNİN MEKANİK KAPAK TROMBÜSÜNÜ
ÖNGÖREBİLMEDEKİ DEĞERİ
KARDİOLOJİ KLİNİĞİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. RUKEN BENGİ GÜLER (BAKAL)
İSTANBUL 2004
2
ÖZET
Plazma D-Dimer ve international normalized ratio düzeylerinin mekanik kapak
trombüsünü öngörebilme değeri
Plazma INR düzeyi antikoagulasyon etkinliğinin, D-Dimer düzeyi ise trombüs yükü ve
endojen fibrinolitik aktivitenin birer göstergesi olarak kabul edilmektedirler. Çalışmamız
mekanik protez kapak olgularında sistemik emboli (SE) ve protez kapak trombüsü ( PKT )
ile ilişkili klinik, laboratuar ve ekokardiyografi parametrelerini araştırmayı, D-dimer ve
INR düzeylerinin protez kapak trombüsünü öngörebilmedeki değerini belirlemeyi
amaçlamaktadır.
Çalışmaya 77 mitral, 20 aortik ve 27 hem mitral hem aortik konumda protez kapak taşıyan 124
hasta dahil edilmiş ve transtorasik ve transözefagial ekokardiografi (TTE ve TEE) ile
değerlendirilmişlerdir. Bu olgularda, TEE ile 3 Hastada obstrüktif, 19 hastada nonobstrüktif PKT
tespit edilmiştir. (%15,3)
Univariate analizde, plazma D-dimer seviyeleri PKT bulunanlarda, PKT bulunmayanlara göre
anlamlı olarak yüksekti ( %62 ve %31 p:0,007 ). D-dimer seviyeleri sol atrium çapında, sol
ventrikül sistol ve diastol sonu çaplarında artma , LV EF (%) azalışı, sol atriyumda yoğun
spontan eko kontast ile ilişkili bulundu. Protez trombüsü için D-dimer cut-off değeri 128.5
ng/ml olarak belirlenmiş olup, bu değerin PKT varlığını göstermede duyarlılık ve özgüllüğü
% 62 ve % 60, diagnostik uygunluğu % 60 olarak bulunmuştur.(pozitif prediktif değer %24 ,
negatif prediktif değer %89)
Multivariate analizde ,SE için sırasıyla protez kapak trombüs varlığı ve sol atriyumda orta-
ileri yoğunlukta spontan eko kontrastı, protez kapak trombüsü için ise sırasıyla, SE öyküsü,
yüksek D-Dimer ve düşük INR bağımsız prediktörler olarak belirlenmiştir.
Sonuç olarak, klinik öykü olarak SE varlığının, laboratuar bulgusu olarak yüksek D-
Dimer ve düşük INR’ nin protez kapak olgularındaki trombüs bulunma riskini ortaya koyan
3
belirleyiciler olduğu saptanmıştır. Sistemik emboli öyküsü vermeyen protez kapaklı olgularda
dahi yüksek D-Dimer düzeyi ve düşük INR’nin birlikte kullanımının asemptomatik PKT riski
taşıyan olguları ortaya koyabileceğini düşünmekteyiz. Trombüs riski taşıyan asemptomatik
olguların saptanması protez kapak olgularında TEE uygulama endikasyonlarının
belirlenmesinde katkılar sağlayabilir.
Normal plasma D-dimer seviyeleri özellikle transtorasik ekokardiografik değerlendirme
normalse protez kapak trombüs yokluğunun belirteci olabilir.
4
ABSTRACT
The Value of D-Dimer and İnternational Normalized Ratio Levels in Predicting Prosthetic
Heart Valve Thrombosis
It is generally accepted that plazma INR level is an indicator of effective anticoagulation, and
plazma D-dimer level is an indicator of thrombus burden and endogenous fibrinolytic activity.
This study aims to investigate the clinic, laboratory and echocardiographic parameters associated
with prosthetic valve thrombosis and systemic embolism, and to predict the value of D-dimer and
INR levels in the risk of prosthetic valve thrombosis.
The study group comprised 124 consecutive patients with prosthetic heart valves (77 with mitral,
20 with aortic, and 27 with both mitral and aortic prostheses). Patients were evaluated by both
transthoracic and transesophageal echocardiography. Obstructive thrombus was demonstrated in 3
patients whereas nonobstructive thrombus was detected in 19 patients (15,3%).
In univariate analysis, Plazma D–dimer levels are significantly higher in patients with prosthetic
valve thrombi than patients without thrombus (61,9%-31,1% p:0,007). In this study, it is found out
that plasma D-dimer levels are associated with increased left atrium diameter, left ventricul
endsystolic-enddiastolic diameters, decreased left ventricul ejection fraction and moderate or
severe left atrial spontaneous echo contrast.A plasma D-dimer level of >128,5 ng/ml predicted the
5
presence of a prosthetic valve thrombus with 60% sensitivity and 62% specificity .( positive
predictive value, 24%; negative predictive value, 89%).
In multivariate analysis, the independent predictors of prosthetic valve thrombosis were
determined as systemic embolism, increased plazma D-dimer levels and decreased INR levels, as
for the independent predictors of systemic embolism were prosthetic valve thrombosis and
moderate or severe left atrial spontaneous echo contrast.
In conclusion, presence of systemic embolism, increased D-dimer and decreased INR levels
were determined as the predictors of prosthetic valve thrombosis We suggest that increased
plasma D-dimer levels and decreased INR levels may predict prosthetic valve thrombus even in the
absence of history of systemic embolism. The examining of normal plasma D-dimer levels may
predict the absence of a prosthetic valve thrombus, especially in the patients whose TTE
examinations are normal.
6
GİRİŞ ve AMAÇ
Kalp kapak hastalıklarının tedavisinde hem yaşam süresini uzatmaları hem de yaşam kalitesini
yükseltmeleri nedeni ile yararlılıklarını kanıtlamış olan mekanik protez kapaklar günümüzde
yaygın olarak kullanılmaktadır.Ancak bugüne kadar geliştirilmiş olan protez kapaklardan hiçbiri
hemodinamik özellikleri,dayanabilirlik süreleri ve komplikasyonsuz oluşu açısından doğal kalp
kapağının yerini tutamamıştır. Mekanik kalp kapaklarına ait komplikasyonlardan biri olan protez
kapak trombüslerinde gerek yapay kapakların hemodinamik profillerindeki düzenlemeler gerekse
prostetik materyalin daha az trombojen hale getirilmesine paralel olarak zamanla düşüş
sağlanmasına rağmen tromboembolizm protez kalp kapağı olan hastalarda ciddi ve sık bir
komplikasyondur.
Protez kapak trombojenitesinde koagülasyonun birbirinden farklı komponentleri rol
oynar.Antikoagülasyonun protez kapakta trombüs oluşumuna karşı koruyucu etkisi esas olarak
koagülasyonun stagnasyonuna bağlı komponentini etkileyerek ortaya çıkmaktadır.Buna karşılık
trombüste rol oynayan diğer faktörlere antikoagülasyon ile etkili olunamamaktadır.
Sonuçta, tromboembolik olaylar protez kapaklı hastalarda morbidite ve mortalitenin en önemli
sebebi olmaya devam etmektedir. Bu nedenle özellikle asemptomatik olan protez kapak
hastalarında tromboembolik olay yaşanmadan önce erken tanı koyma ve uygun şekilde tedavi etme
ihtiyacı duyulmuştur. Klinik olarak embolizasyon ile seyretmeyen, normal TTE değerlendirmesi
7
olan nonobstrüktif protez kapak trombüslerinin saptanmasında TEE yegane tanı yöntemidir
Obstrüktif trombüslerde yeterli olabilen floroskopi, transtorasik Doppler ekokardiyografi gibi tanı
yöntemlerinin nonobstrüktif trombüslerde yetersiz kalması, klinik ve transtorasik ekokardiyografi
bakımından bulgu vermeyen bu tür trombüsleri tahminde yeri olabilecek ekokardiyografi
dışındaki risk belirleyicilerinin tayini ve TEE uygulama endikasyonlarının belirlenmesi halen
cevap bekleyen bir sorundur.
Plazma D-dimerleri endojen fibrinolitik sistemin fibrini yıkması ile oluşur.Çapraz bağlı spesifik
fibrin türevleridirler. Plazma D-dimer seviyeleri artmış koagülasyon aktivitesinin (trombogenez)
yanında indirekt olarak aktif fibrinolitik aktiviteyi gösteren en iyi biyokimyasal parametredir.
Çalışmamız , mekanik kalp kapağı taşıyan olgularda, plazma INR ve D-dimer
düzeylerini birlikte kullanarak, koagulasyon mekanizmalarının ekstrinsik yoldan engellenme
düzeyi (INR) ve endojen fibrinolitik aktivitenin (D-Dimer ) birlikte değerlendirilmesinin
mekanik kapak trombüsü gelişmiş olma riskini ön görebilme bakımından değerini araştırmayı
amaçlamaktadır. Burada D-dimer düzeyi, hem koagulasyona eğilim sonucu artmış trombüs
yükünü, hem de oluşmakta olan trombüsün endojen fibrinolitik sistem unsurları tarafından
eritilmeye çalışılmasının bir belirteçi olarak kabul edilmiştir. Bu bakımdan bir yandan
antikoagulasyon başarısının INR ile takibi, diğer yandan ekstrinsik yol parametrelerinin
tümüyle yansıtamadığı pıhtılaşma eğiliminin ve bunu dengelemeye çalışan litik sistemin
akitivitesinin de D-dimer tarafından yansıtıldığı çıkış noktası olarak alınmıştır.
8
GENEL BİLGİLER
I.Protez kapak tipleri:
Protez kapaklar esas olarak, mekanik ve doku ( bioprotez ) kapaklar olmak üzere 2
gruba ayrılırlar. Doku kapaklar, eğer insan dışında bir canlıdan alınmış ise heterogreft,
insandan alınmış ise homogreft veya allogreft olarak tanımlanır. Ross operasyonunda olduğu
gibi, kişinin kendi pulmoner kapağı aort kapağı ile değiştirilmiş ise bu kez otogreft kapak
değişimi olarak tanımlanır (1-15).
Protez kapaklar kullanıma girdiği yaklaşık 40 yıl boyunca, gerek kullanılan malzeme ,
gerekse hemodinamik tasarımları bakımından büyük gelişmeler göstermişlerdir. İdeal bir
yapay kalp kapağında sırasıyla şu özellikler hedeflenmiştir (1-15);
1. Dayanıklı malzeme veya kendini yenileyebilen canlı doku içermesi,
2. Yapay kapağın hemodinamik özelliklerinin doğal kapaklara yakın veya eşdeğer olması,
3. Pıhtıya zemin oluşturmaması,
4. Yerleştirilme sırasında ve sonrasında cerrahi sorun çıkartmaması, kapağın dokuya
dikilmesini sağlayan çevre bölümünün dokuyla bütünleşmesinin iyi olup, paravalvüler
kaçak riskinin azalması,
5. Kapak seslerinin şiddetinin hastaya rahatsızlık vermeyecek düzeyde hafif olması.
I-a. Doku Kapaklar :
9
1.Stentli heterogreftler :
Heterogreft kalp kapağı 3 yaprağın dairesel bir orifis oluşturacak biçimde açılacağı bir
tasarıma sahiptir.Carpentier-Edwards (sığır veya domuz kökenli ) ve Hancock kapakları
(domuz kökenli) kapaklar glutaraldehid ile işleme tabi tutulmuş olan aort kapaklarının yarı-
esnek poliprolen çember veya teller üzerine oturtulmasıyla elde edilirler (1-3,7,9-12 ).
Yaprakların komissür tarafları çelik alaşımı ( Carpentier-Edwards ) veya Delrin ( Hancock II )
içeren stentler ile desteklenir. Domuz kapağı normal olarak, 2 fibröz, 1 adet müsküler küspis
içerdiği için, genellikle müsküler olanı bir başka domuz kapağından fibröz küspis ile
değiştirilerek yapay yapak haline getirilir. Doku kapaklar öküz perikardından da elde
edilebilmekle birlikte, bu tarzın iyi bilinen örneği olan Ionescu-Shiley tipi kapaklar küspis
ayrışması (“dehiscence”) sorunu nedeniyle kullanımdan kaldırılmıştır.
Doku kapakların yarı-esnek stent ve halkalarının (“ring”) tasarımı, yaprakların 3 boyutlu
konumlarını açılma ve kapanma sırasında koruyabilme ve cerrahi yerleştirmeyi kolaylaştırmayı
amaçlamaktadır. Bununla birlikte, özellikle küçük kapak boyutlarında, doku kapak stentlerinin
ve işlenmiş yaprakların açılma sırasında akım direncini ve gradientleri arttırdığı, fiili (“efektif” )
kapak alanını sınırladığı, ayrıca yaprakların yıpranmasını ve kalsifikasyonunu hızlandırabildiği
anlaşılmıştır (1-3,7,9-12).
2. Stentsiz aort doku kapakları :
Domuz kökenli aort bioprotez kapaklarına örnek olarak Medtronic Freestyle, Toronto SPV
Stentless - St. Jude Medical, Edwards Stentless ve Criolife –O’ Brien aort kapakları
sıralanabilir (1-3). Bunlarda, domuz aort kapağı kollajen dokusunun bozulmasını önlemek için
düşük basınçta işlenip, bazılarında kalsifikasyonu önlemek için alfa-amino oleik asit ile
işleme tabi tutulur. Kapağın dışına destek ve dikişe imkan veren bir malzeme olarak Dakron
bir tabaka eklenir. Bu kapak tipinde sol ventrikül çıkış yolunun ve aort kökünün boyutları
büyük önem taşır. Aort küspislerinin iyi kapanış gösterebilmesi için, genellikle aort anulusu
veya sino-tubuler bağlantı noktasının çapına göre 1 ölçü daha büyük kapak seçilir.
Gerekenden küçük kapak seçimi, stentsiz aort kapağının küspislerinin gerilmesiyle merkezi bir
10
aort yetersizliği ile sonuçlanır.Stentsiz doku kapaklarda aortaya subkoroner yerleştirme
halinde koroner arter orifislerinin yeniden implantasyonu gereği kalkar,ancak cerrahi ustalığa
açık bir başarı değişkenliği ve uzun cross-clamp süreleri söz konusudur. Sınırlı veya
tümüyle aort kökü değişimi ( Miniroot veya total root replacement ) ile stentsiz kapak
yerleştirme hallerinde ise koroner arter orifislerinin yeniden implantasyonu gerekmesine
rağmen, aort küspislerinin normal anatomisi daha iyi korunur ( 1-3,7,9-12 )
3. Homogreftler:
İnsan ölüsünden alınıp, antibiyotik ile sterilize edilip, dondurularak elde edilir. Ölümden
sonraki ilk 24 saat içinde çıkarılmasının en uygun sonuçları verdiği, bu süre içinde
dondurulmuş kapaklarda canlı hücrelerin bulunabileceği bildirilmektedir. Bu canlı hücrelerin
homogreftin takıldığı yeni bedende kollajen ve elastin dokusunu üretmeye devam ederek,
kapağın yapısal bütünlüğünü koruyabileceği öne sürülmüştür (1-3,7,9-12). Genellikle, uzun
dönemde canlı dokuların kaybolup, kapak kalsifikasyonun yerleşebildiği kabul edilmektedir.
Aortik homogreftler genellikle bir blok halinde çıkan aort, aort kapağı , interventriküler
septumdan bir bölüm ve mitral ön yaprağı içerirler. Homogreft çapı belirlenirken
ekokardiyografik veya nadiren anjiyografik olarak ölçülen aort anulusu veya sino-tubuler
bağlantı noktası çapları referans olarak alınır. Subkoroner yerleştirmede koroner arter
orifislerinin yeniden implantasyonu gereği kalkar,ancak cerrahi ustalık gerektirmesi, uzun
cross-clamp süreleri ve aort kapak küspislerinin 3 boyutlu anatomisinde bozulmalar söz
konusu olur. Doğal aort içine homogreftin bir silindir gibi yerleştirilmesi bir diğer
yöntemdir. Tümüyle aort kökü değişimi ( total root replacement ) ile homogreft yerleştirmesi
ise cerrahi teknik bakımından kolaylığı, mükemmel hemodinamik performans gibi artılarıyla
tercih edilen bir yöntem olup, koroner arter orifislerinin yeniden implantasyonu bir güçlük
olarak kabul edilmemektedir. Bu kapaklarda da hemodinamik özellikler doğal aort kapaklarla
benzer durumdadır (1-3,7,9-12).
11
Mitral homogreftler papiller kaslar, kordalar, anulus ve mitral yapraklar olarak tüm mitral
aparatın çıkarılması ile hazırlanır. Mitral kapak tamiri veya mekanik kapakla replasmanı gibi
seçeneklerin varlığında, bu aşamada kullanımı sınırlıdır (1-3,7,9-12)
4. Otogreftler:
Pumoner oto greft veya Ross operasyonu olarak adlandırılan işlemle hastanın aort kapağının
yerine kendi pulmoner kapağının yerleştirilmesi söz konusu olabilir (1-3). Bu işlemde
pulmoner kapak anulus ve proksimal pulmoner arterden oluşan kısa bir silindir halinde
pulmoner kapak dokusu bütün olarak çıkarılır. Pulmoner kapak yerine de pulmoner allogreft
konulur.Genellikle aort kökü ve aort kapağı çıkarılarak yerine pulmoner otogreftin dikilmesi
tercih edilir. Histopatolojik olarak aortik konumda da normal hücresel yapılar, kollajen ve
elastik liflerin korunmuş olduğu gözlenebilir. Pulmoner otogreft dokusunun canlılığı,
hemodinamik özelliklerin normal olması, tromboz ve infeksiyon riskinin düşük olması ve
çocuklarda büyümeye uyum yeteneğinin de bulunabilmesi bu işlemin olumlu yanlarıdır.
Erişkinde dahi pulmoner otogreft ölçülerin 1/5 oranında artabildiği bildirilmektedir. Bu
yöntemin temel güçlüğü pulmoner kapak yapılarının çıkarılmasındadır.Aort anulus çapının > 29
mm olması veya pulmoner kapak çapının aort kapak çapından 2-3 mm den daha fazla küçük
olması halinde çap uyumsuzlukları doğabilir (1-3).
I-b. Mekanik kapaklar:
1. Single-leaflet tilting disk ( Monoleaflet ) kapaklar :
Björk-Shiley, Medtronic-Hall, Omniscience tipi kapaklar bu gruba girerler (1-3,7,10). Bu
kapaklarda disk pirolitik karbondan yapılmış olup, bir pivot eksen üzerinde 0 ile 60-85
dereceler arasında bir açı ile bir tahteravalli gibi açılıp kapanır. Bu tip kapaklarda oklüder
olan disk ile birdiğerinden ayrılan biri büyük, diğeri küçük 2 ayrı ağız (orifis ) mevcuttur.
Büyük orifis kapak açılma yönünde, küçük orifis ise pivot ekseninin proksimalinde oluşur (1-
3).
12
Bu kapakların kapanması için gerekli güç distaldeki basıncın diskin büyük tarafına
yüklenmesi ile sağlanır. Bunun oluşabilmesi için, kapağın açık halinin dikiş halkasına göre 90 0
den daha az olması ( 55-70 0 ) gereklidir. Ayrıca, bu kapaklarda disk 90 0 açılamadığından
diskin arkasında kalan bölümde akım durağanlaşması olur ve trombüslerin oluşmasına zemin
hazırlar (1-3,7,10-15).
Björk-Shiley tipi kapaklarda sıkça bildirilen strut kırılması komplikasyonu nedeniyle bu
kapağın üretimine 1986’ da son verilmiştir (1-3).
2. Bileaflet tilting disk kapaklar :
Bu türe en iyi bilinen örmekler St. Jude ve Carbomedics kapaklardır. Yarım daire şeklinde
pirolitik karbon kapaklar pivot eksenleri üzerinde 0 ve 75-90 derece arasında hareket ederler.
Açık durumda 2 adet büyük yan orifis, ve merkezde dikdörtgen biçiminde üçüncü bir orifis
mevcuttur. Leafletlerin arasında açık durumdayken 5 0 den daha az açı olması akım hattı
boyunda simetrik ve kısıtlanmamış bir debi sağlar. Buna karşılık, iki yarım daire diskin
geniş açılma açıları kapanışları sırasında da büyük bir açıyı katetmelerini getirir. Kapanış
konumuna geri dönüşleri sırasında yarım daire diskler önlerindeki kanı iterek belirli bir
kapanış geri akımına (closure back-flow ) neden olurlar (1-3,7,11,13-15).
3.Top kafes ( Caged ball ) tipi kapaklar :
Starr-Edwards tipi metalik kafes içindeki silikon top içeren kapaklar günümüzde
kullanılmamaktadır. Kafes içinde topun inip çıkma mesafesi 1-2 cm ye ulaşmaktadır. Bu
kapak tipinde top uzaklaştığında akım topun çevresinden açılı olarak gerçekleşmektedir (1-
3)
II. Protez kapakların değerlendirilme yöntemleri
II-a. Ekokardiyografi :
Ekokardiyografi, gerek 2 boyutlu , gerekse Doppler ( renkli, pulsed ve continuous wave
Doppler ) incelemeleriyle protez kapak değerlendirmesinin temel yöntemi durumundadır (1-
13
3,16-20). Yeterli deneyime sahip merkez ve uygulayıcıların varlığında transtorasik ve
transözofageal ekokardiyografinin biri diğerini tamamlayacak biçimde kullanımı ile elde
edilen bilgiyi sunabilen bir başka tanı yöntemi mevcut değildir. Güvenilir bir
ekokardiyografik değerlendirme Doppler bulgularının iki boyutlu olarak desteklenmesini
gerektirir ( 1-3,16-20). Transtorasik ekokardiyografide (TTE) bir bütün olarak kalb boşluklarının,
ventrikül fonksiyonunun, pulmoner arter sistolik basıncının ve protez kapağın ve diğer
kapakların incelemesinde önemli bilgiler sağlanabilir(1-3,16-48). Ancak, özellikle mekanik
kapak oklüderinin neden olduğu reverberasyonlar, akustik gölgelenmeler TTE ile iki boyutlu
ve renkli Doppler incelemelerde güçlüklere neden olur. Kapak açılma yönünde distal tarafta
kalan trombüs veya vejetasyonlar eğer boyutları belirgin bir düzeye varmamış ve hareketli
değilse akustik yansımalar içinde TTE ile farkedilmeyebilir. Kapak hareketinde bir
kısıtlanmaya neden olmayan trombüs veya vejetasyon Doppler ile protez kapak gradient ve
alan ölçümlerinde de ipucu vermediğinden TTE’de gözden kaçabilir. Yine paravalvüler veya
transvalvüler yetersizlik ayrımında TTE yetersiz kalabilir. Buna karşılık, transözofageal
ekokardiyografi (TEE) özofagusun hemen önündeki kalp yapılarının ve kapakların
değerlendirilmesinde yüksek frekansının ürünü olan yüksek rezolüsyon ( iki nokta ayrımı )
yeteneği ile protez kapak olgularında tanıda altın standard durumundadır(1-3,16-48). Bu
yöntem, Doppler ile belirlenen yüksek gradientlerin hangi patolojilere karşılık geldiğini
yetkinlikle ortaya koyabilir. Yine, obstrüksiyona neden olmayan küçük trombüs ve
vejetasyonlar, anüler abseler, fistüller, pannus, transvalvüler ve paravalvüler yetersizlikler, kalp
boşluklarında trombüs varlığı, postoperatif dönemde görülebilecek aort duvarına ait
anevrizma, diseksiyon gibi patolojiler TEE ile ayrıntılı olarak gösterilebilir(1-3,16-48). Bunun
yanı sıra, daha sonraki bölümlerde ayrıntılı olarak sunulacağı gibi, TEE protez kapak
trombüsü ve sol atriyal trombüslerin embolik risklerinin ön görülmesinde, protez kapak
trombüslerinde fibrinolitik tedaviye cevabın değerlendirilmesinde ve kısmi cevap halinde seri
fibrinolitik tedavinin devamında rehberlik eden son derece değerli bir yöntemdir. Benzer
biçimde, TEE infektif endokardit halinde tedaviye cevabın takibinde ve erken cerrahi
14
gerektiren cevapsızlık hallerinin erken dönemde tanınmasında vaz geçilmez bir öneme
sahiptir.
Doppler ile protez kapakların hemodinamik özelliklerinin incelenmesi :
Protez kapaklar tasarım ve malzeme özelliklerine ve aortik veya mitral konumda
bulunuşlarına göre değişen düzeyde bir akım direnci ve gradient ile iş görürler (1-3 ). Her
bir kapak tipine göre değişen düzeylerde bir kapak alanı kısıtlanması bu durumun bir diğer
cephesidir.
Kapakların yerleştirildikleri anatomik konum (mitral veya aort), oklüderlerinin açılma
dinamikleri, efektif orifis alanından kan akımının geçiş profili, kapak gerisindeki akım ve
basınç koşulları , kapaktan geçen akım hacmi ile efektif kapak alanı arasındaki ilişki gibi
ayrıntılar kapak akımlarının Doppler ile incelemesinde önemli noktalardır. Doppler , kapağın
açılma ve yeterli bir orifis sağlayabilme durumuna dair güvenilir bilgiler sağlamakla birlikte
, Doppler fiziğinin doğasından kaynaklanan bazı hatalara da zemin hazırlayabilir. Doppler ile
ölçülen transvalvüler basınç gradientlerinde, modifiye Bernoulli denkleminin ( P = 4 V 2 )
kullanılması nedeniyle, kateterizasyon ile bulunan “peak to peak” basınç farkı yerine akım
hızına bağımlı olan anlık ( peak instantaneous ) gradient söz konusudur (1-3,16,19,22).
Bernoulli denklemi kapak öncesinde varolan basınç enerjisinin kapaktan geçerken kinetik
enerjiye dönüşmesi ve kapak distalinde yeniden basınç enerjisi haline dönüşmesini esas alır.
Akım hızlarının debi koşullarına göre artması ve azalması kapak gradientlerinde de aynı
yönde değerlendirme hatalarına neden olurlar. Kapak tipinin, ölçüsünün ve tasarım
özelliklerinin, imal sırasında öngörülen efektif orifis alanlarının dikkate alınması halinde
bulunan gradientlerin obstrüktif bir patolojiyi gösterebilme şansı da artar Yerleştirilen kapağın
ölçüsünün olması gerekenin altında kalması halinde (flow mismatch ) normofonksiyone bir
kapakta abartılı gradient artışları görülebilir (1-3,16,48). Genel olarak peak gradient yerine
ortalama gradientin dikkate alınması, aortik kapaklarda ise velocity ratio olarak tanımlanan
subvalvüler akım hızı / valvüler akım hızı oranının gözönünde tutulması stenoz tanısında
15
overestimationu önleyebilir. Sol ventrikül performansı azalmış olgularda, aortik kapaklarda
gerçekte hafif obstrüksiyona rağmen istirahat koşullarında normal gradientler bulunabilir. Bu
koşullarda Dobutamin stress ekokardiyografi ile akım hızları ve gradientler arttırılarak
obstrüksiyon aşikar hale getirilebilir(1-3,16).
Protez kapakların Doppler incelemesinde genel kavramlar :
1. Süreklilik denklemi :
Bu denklem , akımın korunması yani, bir kapağın hemen öncesindeki akım hacminin , kapak
düzeyindeki akım ile eş değer olduğu esasına dayanır(1-3,16). Kapak proksimalindeki akımın
çapı ve hız-zaman integrali (VTI) bilindiğinde bu akımın hacmi de bulunabilir. Doppler
terminolojisinde VTI yani Doppler hız-zaman profilinin eğri altı alanı atım mesafesi ( stroke
distance ) olarak tanımlanır. Bu akımın silindir biçiminde olduğu var sayıldığında, VTI
silindir kesitindeki her bir noktanın atım mesafesine karşılık gelir. Silindirin tabanı çap
üzerinden hesaplanarak, yüksekliği olan VTI yani atım mesafesi ile çarpıldığında silindir
hacmi yani atım hacmi elde edilir. Bu atım hacmi kapak içinden geçen ile aynı olduğu halde ,
kapak içinde silindir doğal olarak bir daralma gösterir ve akım hızı artar. Kapak içi akımın
VTI bu silindirin distal bölümünün yüksekliğini verdiğinden kapak alanının bulunması
mümkün olur. Efektif protez kapak alanlarının hesaplanmasında bu yöntemin kullanımı
gradientlerin değerlendirilmesinde hata olasılığını azaltır (1-3,16).
Bu formül kısaca şu şekildedir;
VTI proksimal x Proksimal referans alanı = VTI Distal x Distal kapak alanı
Bu formüldeki referans alan yerine çap kullanılarak aşağıdaki gibi uyarlama sağlanabilir.
Aort protez kapak alanı = ( Kapak dikiş halkasının iç çapı) 2 x 0.785 VTI LVOT / VTI aort protez
VTI hız zaman integrali , LVOT sol ventrikül çıkış yolunun kısaltmalarıdır. Burada LVOT
çapı yerine dikiş halkasının iç çapı kullanılmaktadır. Sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) VTI için
pulsed Doppler, aortik VTI için continuous wave Doppler kullanılır(1-3,16).
16
Mitral kapak alanı için süreklilik denkleminde referans alan ve akım olarak sol ventrikül
çıkış yolu ( LVOT ) kullanır (1-3,16).
Mitral kapak alanı = ( LVOT çapı) 2 x 0.785 x VTI LVOT / VTI mitral protez
2. Basınç-yarılanma zamanı : Mitral ve triküspid kapaklar için kullanılabilir (1-3,16,19). Bu
yöntem mitral darlığında olduğu gibi diastolik basınç gradientinin yarıya düştüğü ana dek
geçen süreyi dikkate alır. Varsayılan bir değer olan 220 bu zamana bölündüğünde bulunan
değer kapak alanını verir (19).
Mitral protez kapak alanı = 220 / basınç yarılanma zamanı
Bu yöntem daralmış kapaktan akımın geçiş hızının yani, basınç gradientinin düşme hızının
azalması üzerine kuruludur. Daralmış bir kapakta pik ve ortalama gradientlerin yanı sıra ,
basınç yarılanma zamanı da artar. Buna karşılık, yüksek bir debinin ürünü olan gradient
artışlarında pik gradient yüksek olup, ortalama gradient ve basınç yarılanma zamanı normal
sınırlar içinde kalır. Basınç yarılanma zamanı, doğal olarak , sol atrium ve ventrikül arasındaki
gradienti tayin eden unsurların etkilerine de açıktır. Bu yöntemin tanı değeri mitral kapakta
daralma belirginleştikçe artar. Buna karşılık, normofonksiyone mitral protez kapaklarda basınç
yarılanma zamanı ile kapak alanı arasındaki ilişki zayıflar. Basınç yarılanma zamanı,
normofonksiyone bileaflet kapaklarda doğal mitral kapaklardakine yakın olup, kafesli top ve
bioprotez mitral kapaklarda uzamış ( > 100 ms ; kapak alanı < 2.2 cm2) olarak bulunabilir
(1-3,16,19).
3. Hız oranı ( velocity ratio ) veya boyutsuz indeks ( dimensionless indeks ) : Bu kavram
aort darlıklarında da kullanılan bir yöntem olup, normal koşullarda aort kapak
proksimalindeki akım koşullarının, aort kapağından geçen akım hızını belirlemesi üzerine
kuruludur. Bu yöntemin temelinde de süreklilik denkleminin akım hacminin korunması ilkesi
yatar. Bu kriterin kullanılması düşük debi koşullarında aort kapağında gereken gardient
artışına neden olamayan önemli bir daralmanın tanınmasına yardımcı olabilir(1-3,16). Yine,
17
bu yöntem yüksek debi koşullarında aort protez akım hızlarının ve gradientlerin doğal
artışının bir daralmaya bağlı olmadığını da gösterebilir.
Hız oranı = LVOT pik hızı / Aortik protez pik hızı
Bu değerin < 0.25 olması kapak alanında daralma veya gerekene göre düşük kalan kapak
ölçüsü ( flow mismatch ) lehindedir (1-3,16,48).
4. Performans indeksi : Bu kavram kapağın efektif orifis alanının dikiş halkasının içindeki
alana oranı olarak tanımlanmıştır. Bu oran için ideal değer 1 olup, bu değer azaldıkça
hemodinamik olarak bir kapaktan amaçlananın gerisine düşülmektedir. Bu değer stentli doku
kapaklar için 0.3-0.4 arasında seyrederken, aynı dış halka çapına sahip mekanik kapaklarda
0.6-0.7 dolaylarına kadar yükselmektedir(1-3,16).
5. Kapak direnci : Aort darlığı için önerilmiş ve akıma bağımlılığı az olan kateter
kaynaklı bir tanımlama olup, Doppler ile de hesaplanması mümkündür. Kapak direnci ( dyness
.s .cm 5 ) ortalama gradient, ekeksiyon zamanı ve stroke volüm kullanılarak bulunabilir(1-3,16).
Kapak direnci =( Ortalama gradient x ejeksiyon zamanı / stroke volümü ) x 1.33
Aortik konumda St. Jude kapaklar için kapak direnci 85 + 38 dyness .s .cm 5 olarak
bildirilmiştir.
Kapak türüne göre akıma direnç, gradientler ve kapak alanları :
Stentsiz aort doku kapak serilerinde hemodinamik özellikler doğal aort kapaklarına çok
yakın seyretmektedir. Ortalama aortik gradient erken postoperatif dönemde 15 mm Hg den
düşük seyretmekte olup, izleyen dönemde gradientte yaklaşık olarak % 30 oranında ilave bir
düşme ve efektif kapak alanında % 17 -35 arasında bir oranda artma gözlenmektedir. Bu
kapak tipinde optimal hemodinamik özellikleri nedeniyle, postoperatif dönemde sol ventrikül
hipertrofisinde önemli gerilemeler bildirilmektedir(1-3,16).
Stentli bir doku kapağının normal akımı dairesel ve merkezi bir akım alanı ve nispeten düz
bir akım hız profili biçimindedir. Normal bir doku kapağı için pik akım hızları aortik
konumda 2-3 m/s , mitral konumda ise 1.5-2 m/s dolaylarındadır. Bu hızlara karşılık gelen,
18
transvalvüler ortalama gradientler aort kapağı için 10-15 mm Hg, mitral kapak için 4-7 mm
Hg olarak bildirilmektedir(1-3,16).
Bileaflet mekanik kapaklarda efektif kapak alanı 0.7 cm2 (19 mm kapak) ile 4.2 cm2 (31 mm
kapak) arasında değişebilir. Bu kapaklarda performans indeksi , kapak ölçüsüne göre 0.4-0.71
arasında değişmektedir. Ortalama pik hızlar aortik kapak için 3.0+0.8 m/s, mitral kapak için
1.6+0.3 dolaylarında bildirilmiştir(1-3,16). Bununla birlikte akım koşullarına göre bu
değerlerin ötesinde akım hızları bildirilmektedir.Aortik konumdaki bir bileaflet kapağın,
kapak düzlemine göre açılma planının akım bakımından önemi yoktur. Buna karşılık, mitral
yerleşimde kapağın açılma ekseni önem kazanabilmektedir. Her bir oklüderin açılması doğal
mitral kapağın ön ve arka yaprakların açılmasında olduğu gibi medial ve lateral komisürler
arasından geçen bir eksen üzerinden olması halinde en uygun akım koşullarının elde edildiği
öne sürülmüştür (1-3,16).
Monoleaflet kapaklarda kapak açılmasının dik olamayışı nedeniyle akıma karşı hafif bir
direnç söz konusudur. Gradientler aortik konumda 5-25 mm Hg, mitral konumda 5-10 mm Hg
olarak görülebilir. Efektif kapak alanı kapak boyutuna göre 1.6 ile 3.7 cm2 arasında
değişebilir(1-3,16). Bir başka parametre olan performans indeksi de kapak ölçüsüne göre
0.4 - 0.65 arasında değişen değerler gösterir. Mitral konumdaki monoleaflet kapağın büyük
orifis tarafı sol ventrikül serbest duvarına doğru yönlendirilmiş ise fizyolojik mitral akıma en
uygun profil elde edilebilir(1-3,16).
Protez kapaklarda yetersizlik akımları :
Kapak yapraklarının kapanışı sırasında küçük miktarda bir kan kitlesinin kapak
proksimaline doğru geri kaçması doğal bir durum olup, kapanma hacmi ( “ closing
volume” ) olarak tanımlanır. Gerçek anlamda bir yetersizlik ise bu hacmin belirli değerleri
aşması halinde söz konusu olur(1-3,16).
Bioprotezlerde, in vitro olarak , her atımda 1 ml dolaylarında kapanma hacmi olabilir ve
yetersizlik anlamlını taşımaz. Yine, normal doku kapaklarında renkli Doppler ile hafif
derecede kaçak akımları % 10’a dek varan bir sıklıkta görülebilir(1-3,16).
19
Stentsiz aort doku kapak serilerinde kapakların yaklaşık olarak tümünde 1 dereceyi aşmayan
yetersizlikler bildirilmektedir. Bunlardan Criolife–O’ Brien tipi aort kapağında ayrıca ciddi
paravalvüler yetersizlikler de görülebilmektedir (1-3,16).
Bileaflet mekanik kapaklarda atım başına 5-10 ml dolaylarına varan kaçak akımları normal
kabul edilir. İkisi çevreden, yani yarım daire diskler ile dikiş halkası arasından, diğeri ise ,
disklerin kapanma ekseninde merkezden olmak üzere üzere 3 adet yetersizlik jeti görülür.
Çevreden oluşan kaçaklar giderek birbirine yaklaşırlar. Buna karşılık, merkezi kapanma
hattındaki kaçaklar disklere paralel planda birbirine yaklaşırken, disklere dik olan planda jetler
arasında açının genişlediği görülür(1-3,16).
Monoleaflet kapaklarda atım başına 6-16 ml arasında değişen sınırlı miktarda kaçak akımı
görülebilir. Kapak oklüderinin çevresinden kaynaklanan küçük kaçakların yanı sıra, kapak
tasarımına göre değişen ve miktarı daha fazla olan, ortadaki strut bölümü çevresinden merkezi
kaçaklar görülür (1-3,16).Yüksek kalp hızları ve düşük debi birlikteyse, in vitro koşullarda
yetersizlik miktarı debinin % 37’sine dek çıkabilir. Buna karşılık, normal koşullarda yetersizlik
hacmi debinin % 12’si dolaylarında bildirilmiştir. Miktarı küçük olmakla beraber bu jetlerin
yüksek düzeyde bir türbülan stress yaptığı gösterilmiştir(1-3,16).
Protez kapaklardaki yetersizlik akımlarının derecelendirmesinde doğal kapaklardaki yetersizlik
akımlarıyla aynı kriterler kullanılır. Renkli Doppler incelemesinde planimetrik olarak ölçülen
jet alanının 4 cm2 altında olması hafif, 4-8 cm2 arası orta, 8 cm2 üzerinde olması ise ileri
derecede yetersizlik olarak kabul edilmektedir (1-3,16).
II-b. Protez kapak değerlendirilmesinde diğer yöntemler :
1. Sinefloroskopi: Mitral protez kapak en iyi sağ ön oblik kranyal açılandırmayla, aortik kapak
ise sağ ön oblik kaudal veya sol ön oblik kranyal açılandırmayla incelenebilir( 1-3,21,49-55)
Disk açılımlarının tasarımlarının gerektirdiğine göre belirgin olarak azalması obstrüksiyon
20
anlamına gelir. Buna karşılık, kapak halkasının aşırı hareketi ( aort kapakta 7 0 ; mitral kapakta
11 0 ) kısmi ayrışma (dehiscence ) olasılığını düşündürmelidir.
2. Kalp kateterizasyonu : Mekanik kapak protezleri ve top-kafes protezlerinin geçilmesini
gerektiren kateter işlemlerinden kesinlikle kaçınılmalıdır. Aortik bioprotez kapakların kateter
ile geçilerek, sol ventrikül basınç incelemeleri ve kontrast ventrikülografi yapılabileceği
bildirilmekle beraber, transtorasik ve transözofageal ekokardiyografinin sağladığı iki boyutlu
ve Doppler inceleme bulguları protez kapakları kateterle geçmeyi gerektiren her türlü
invaziv değerlendirmeyi gereksiz kılmaktadır. Mitral protez kapakların gradientinin kateter ile
değerlendirilmesinde de, yöntemin teknik bir kısıtlaması olarak, gerçek değerin üstünde basınç
gradientleri bulunabileceği (overestimation) göz önünde tutulmalıdır (1-3). Ayrıca,
antikoagülasyon altındaki bir hastanın kateter öncesinde antikogülan tedavisinin kesilmesi veya
hafifletilmesinin trombüs riskini de getirebileceği bir başka önemli noktadır. Günümüzde, bir
protez kapak olgusunda koroner anjiyografi ayrıca gerekmiyorsa , transtorasik ve
transözofageal ekokardiyografi gerek kapak alanları ve gradientler, gerekse yetersizlik
akımlarının hemodinamik ciddiyetinin değerlendirilmesinde invaziv incelemeleri gereksiz
kılmaktadır.
3. Manyetik rezonans incelemesi: Protez kapaklarda güvenli olarak kullanılabilir. Bu yöntem,
transözofageal ekokardiyografinin kontrendike olduğu hallerde protez kapak yetersizlik
akımları, protez çevresinden fistüller ve abse oluşumunu gösterebilir. Buna karşılık
bilgisayarlı tomografi (BT) protez kapaklarda bilgi sağlamaz (1, 2).
III. Protez kapaklarla ilişkili sorunlar ve yaklaşım kriterleri :
III-a. Sorunların Tanımlanması:
Protez kapakların doğal seyrine ait mevcut bilgiler farklı hasta ve klinik profile sahip
serilerde, çeşitli endikasyonlarla değişik kapaklara yerleştirilmiş , çeşitli protez kapak türlerini
bir arada barındıran serilerden elde edilmiş olduğundan çeşitli güçlükler doğmaktadır. Bunun
21
yanı sıra , üzerinde uzlaşılmış belirli bir nomenklatürün ve takip kriterlerinin yakın döneme
dek geliştirilmemiş olması geriye dönük incelemelerde önemli bir diğer güçlük nedenidir (1,
4-13)
Protez kapaklarla ilişkili sorunlara yaklaşımı amaçlayan ilk kılavuz 1988 yılında American
Association for Thoracic Surgery ( AATS ) ve Society of Thoracic Surgeons ( STS )
işbirliğiyle hazırlanmış ve 1996 yılında yenilenmiştir. Bu kılavuzdaki (AATS / STS ) temel
tanımlamalar aşağıda sıralanmıştır ( 4):
1. Yapısal kapak bozulması : Kapağın kendisinden kaynaklanan, infeksiyon veya trombozun
neden olmadığı daralma ve kaçakları , kapak elemanlarının bütünlüğünün bozulmasını ifade
eder.
2. Yapısal olmayan kapak disfonksiyonu : Kapağın kendisinden kaynaklanmayan darlık veya
kaçak yapan nedenleri ( pannus veya kordalar tarafından kapağın kısıtlanması, dikiş atması),
hemolitik anemi ve hastaya uygun olmayan kapak boyutlarının seçilmesine bağlı ölçü
uyumsuzluğunu içerir.
3. Kapak trombozu : İnfektif endokardit bulunmayan bir durumda oluşan ve kapak üzerinde
veya yakınında oluşan ve kapak işlevlerini kısıtlayabilen trombüsler.
4. Embolizasyon : İnfektif endokardit yokluğunda oluşan geçici veya kalıcı serebral
embolizasyon, periferik embolizasyon.
5. Kanama : Daha önceki tanımlamada antikoagülana bağlı kanama olarak ifade edilip,
daha sonra antikoagülan veya antiplatelet kullanımı olmaksızın oluşan kanamaları da
kapsar hale getirilmiştir.
6. Operasyonlu kapakta endokardit : Bu başlık altında infektif endokardit zemininde gelişen
trombüs, tromboembolizasyon, kanama ve paravalvüler kaçak gibi tüm komplikasyonlara bağlı
morbidite de toplanmıştır.
FDA kılavuzu ve objektif performans kriterleri : Bu kılavuza ek olarak 1993 yılında FDA
tarafından bir başka kılavuz yayınlanmıştır (7). Bu kılavuz esas olarak Gersh ve ark. nın
pazarlama öncesi klinik test yöntemini kullanmıştır (15). Bu yöntemde kullanımı yaygın olan
22
belirli kapak tiplerinde bildirilen çeşitli klinik olayların görülme sıklığı belirlenip, bunların
ortalaması alınır. Olay / hasta - yıl sayısı 100 ile çarpılarak olay yüzdesi bulunur. Bu
tanımlamada belirli komplikasyon türlerinin görülme sıklığı objektif performans kriteri
şeklinde rakamsal olarak ifade edilir (7,15).
Esas olarak pazarlama öncesini denetleyen bir tanımlama olan FDA tanımlamasından
yapısal kapak bozulması maddesi çıkarılmıştır. Bunun nedenleri , pazarlama öncesi in vitro
dayanıklılık testlerinin gelişimi, yapısal bozulmanın klinik olarak görülme sıklığının
istatistiksel karşılaştırılmaya izin vermeyecek düzeyde düşük olması zorunluluğu ( mekanik
kapaklar ) veya uzun dönem takip ( bioprotezler ) gereğidir. Yapısal olmayan kapak
disfonksiyonu maddesinde ise FDA sadece protez kapak kaçaklarını kabul etmiştir. Yine,
tromboembolizm tromboz ve tromboembolizasyon olarak ayrılmış, kanama antikoagülana
bağlı major kanama ve tüm kanamalar olarak ayrı ayrı ele alınmıştır. İnfektif endokardit
başlığı da aktif infektif endokardit zemininde gelişen trombüs, tromboembolizasyon ve
kaçak akımları gibi tüm komplikasyonları kapsamaktadır
Bu tanımlamalara ait objektif performans kriterlerinin pazarlama öncesi tayini için gereken
asgari takip süresi 800 hasta-yıl olarak belirlenmiştir (7).
Objektif Performans Kriterleri (% / yıl )
Mekanik BioprotezYapısal bozulmaYapısal olmayan disfonksiyon 1.2 ( Kaçak ) major (0.6) 1.2 ( Kaçak ) major
( 0.6 )Kapak trombozu 0.8 0.2Tromboembolizm 3.0 2.5Antikoagülana bağlı kanama 3.5 ( major 1.5 ) 1.4 ( major 0.9 )Protez kapak endokarditi 1.2 1.2
Protez kapak türleriyle ilişkili en geniş karşılaştırma 172 seriden elde edilen , 63.531 kapak
ve 335.465 kapak-yılı kapsayan bir meta-analizdir (6). Bu incelemede aortik ve mitral
23
konumlarda yerleştirilmiş 20 ayrı kapak türünün uzun dönem seyri ortaya konulmuştur. Buna
göre, tromboembolizasyon sıklığı 0 - 7.5 %/ yıl, tromboz 0 - 0.6 % / yıl, kanama 0 - 9.3 % /
yıl , infeksiyon 0 -1.7 % / yıl ve paravalvüler kaçak 0-2.8 % / yıl arasında değişen oranlarda
bulunmuştur (6).
Değişik kapak türlerinin uzun dönem seyrini karşılaştıran en önemli 2 seri sırasıyla Veterans
Affairs (VA) Cooperative Study on Valvular Heart Disease ve Edinburgh serileridir. Her 2
seride de mekanik ve bioprotez kapaklar bulunmaktadır(10,11,12) Edinburgh serisinde
Björk-Shiley tipi kapak bioprotezlerle ( önce Hancock, sonra Carpentier-Edwards )
karşılaştırılmıştır.Bu seride 211 aort, 261 mitral kapağın 5 ve 12 yıllık sonuçlarına göre
sağkalım mekanik kapaklarda daha yüksek olmasına rağmen , kanama daha sıktır (10).
Veterans Affairs ( VA ) serisinin uzun dönem sonuçları ise kısaca şu şekildedir : 1. Aortik
konumda mekanik kapak daha düşük mortalite ve reoperasyon oranları ile seyretmektedir ; 2.
Mitral konumda mekanik kapak ve bioprotez arasında mortalite farkı bulunmamıştır; 3.
Yapısal bozulma mekanik kapaklarda bulunmamış olup, gerek mitral , gerekse aortik
bioprotezlerde yapısal bozulma özellikle 65 yaş altında sıktır. Buna karşılık 65 yaş
sonrasında mekanik ve bioprotez kapaklar arasında yapısal bozulma bakımından anlamlı fark
bulunmamıştır; 4. Bioprotez kapaklarda kanama riski düşüktür ; 5. Tromboembolizm ve diğer
komplikasyonlar bakımından mekanik ve bioprotez kapaklar arasında anlamlı fark
bulunmamıştır (11,12).
Her 2 serinin 12 yıllık sonuçları incelendiğinde VA serisinde kanama ve tromboemboli,
Edinburgh serisinde ise reoperasyon daha yüksek oranda bulunmuştur. Bu farkın hasta
grubunun özelliklerinden kaynaklandığı düşünülmüştür. Edinburgh serisinde hastalar daha
genç ve antikoagülasyon düzeyi daha düşük, kadın cinciyeti hakim olup, 2’ li kapak replasmanı
ve mitral konumda bioprotez sıklığı daha yüksektir (10-12).
III-b. Protez Kapaklarla ilişkili sorunlarda ekokardiyografinin yeri :
24
1. Stenoz / Obstrüksiyon : Kapakların yerleştirildikleri anatomik konum (mitral veya aort),
oklüderlerinin açılma dinamikleri, efektif orifis alanından kan akımının geçiş profili, kapak
gerisindeki akım ve basınç koşulları , kapaktan geçen akım hacmi ile efektif kapak alanı
arasındaki uyum oluşan gradientlerin değerlendirilmesinde dikkate alınması gereken
noktalardır. Bu sorundan kapak oklüderinin açılma fonksiyonunu engelleyen veya efektif
kapak orifisini daraltan pannus, trombüs, vejetasyon , bioprotez kapak dejenerasyonu gibi
nedenler sorumludur. Obstrüksiyon derecesi ile buna neden olan trombüs, pannus veya
vejetasyon kitlesi arasındaki ilişki her zaman paralel seyretmeyebilir.Özellikle St. Jude tipi
kapaklarda oklüderlerin hareketini sağlayan menteşelere küçük trombüslerin girmesi dahi
kapakların açılım amplitüdlerini büyük ölçüde kısıtlayarak, trombüs boyutundan
beklenemeyecek önemli gradient artışları ve efektif kapak alanında daralmaya neden
olabilir.
Protez kapak obstrüksiyonlarının değerlendirilmesinde TEE en yetkin yöntemdir. Mekanik
kapak oklüderinin veya bioprotez kusplarının açılım amplitüdleri TTE ile 2 boyutlu olarak her
zaman iyi seçilemez. Doppler ekokardiyografi, kapağın açılma ve yeterli bir orifis sağlayabilme
durumuna dair güvenilir bilgiler sağlamakla birlikte, Doppler fiziğinin doğasından kaynaklanan
bazı hatalara da zemin hazırlayabilir. Doppler ile ölçülen transvalvüler basınç gradientlerinde,
modifiye Bernoulli denkleminin (P = 4 V2) kullanılması nedeniyle, kateterizasyon ile bulunan
peak to peak basınç farkı yerine akım hızına bağımlı olan anlık (peak instantaneous )
gradient söz konusudur. Bu denklemde kapak öncesi hız (V1) ihmal edilmiş olduğundan
özellikle aortik kapaklarda Doppler gradientinde olduğundan fazla ölçme (overestimation ) söz
konusu olabilir. Akım hızlarının debi koşullarına göre artması ve azalması kapak gradientlerinde
de aynı yönde değerlendirme hatalarına neden olurlar. Kapak tipinin, ölçüsünün ve tasarım
özelliklerinin, imal sırasında öngörülen efektif orifis alanlarının dikkate alınması halinde
bulunan gradientlerin obstrüktif bir patolojiyi gösterebilme şansı da artar.Yerleştirilen kapağın
25
ölçüsünün hasta için gerekenin altında kalması halinde (flow mismatch ) normofonksiyone bir
kapakta abartılı gradient artışları görülebilir.
Genel olarak peak gradient yerine ortalama gradientin dikkate alınması , aortik kapaklarda ise
velocity ratio olarak tanımlanan subvalvüler akım hızı / valvüler akım hızı oranının gözönünde
tutulması stenoz tanısında overestimation riskini önleyebilir. Normal aort kapağında velocity
ratio yani subvalvüler düzeydeki pik akım hızı / valvüler pik akım hızı oranının > 0.30
olması gerekir.Bu değerin < 0.25 olması halinde gradient artışından valvüler düzeydeki
daralmanın sorumlu olduğu düşünülmelidir. Sol ventrikül performansı azalmış olgularda, aortik
kapaklarda gerçekte hafif obstrüksiyona rağmen istirahat koşullarında normal gradientler
bulunabilir. Bu koşullarda Dobutamin stress ekokardiyografi ile akım hızları ve gradientler
arttırılarak obstrüksiyon aşikar hale getirilebilir. Efektif protez kapak alanlarının
hesaplanmasında süreklilik denklemi (continuity equation ) yönteminin kullanılması gradient
değişimlerinin değerlendirilmesinde hata olasılığını azaltır. Basınç yarılanma zamanı ( pressure
half-time, BYZ, PHT ) yöntemi sol atrium ve ventrikülü ilgilendiren çeşitli unsurlardan
etkilenebilir. Normofonksiyone mitral protez kapaklarda BYZ ile orifis alanı arasındaki ilişki
güçlü değildir. Buna karşılık kapak alanı daraldıkça BYZ yönteminin darlığı doğru gösterebilme
şansı artar. Normofonksiyone bileaflet kapaklardaki BYZ doğal kapaklarınkine yakın olup,
kafesli top ve bioprotez mitral kapaklarda BYZ uzamış ( >100 ms ; kapak alanı < 2.2 cm2 )
olarak bulunabilir Güvenilir bir ekokardiyografik değerlendirme Doppler bulgularının 2B olarak
desteklenmesini gerektirir. Reverberation, akustik gölgelenmeler ve rezolüsyon sınırlanmaları
nedeniyle obstrüksiyon nedeni olan kitle belirli bir boyuta ulaşmadan TTE ile gösterilemez.
Buna karşılık,TEE rezolüsyon üstünlüğü ve akustik empedansı yüksek engellerden kurtulmuş
olması gibi nedenlerden dolayı -mitral kapaklarda daha yüksek olmak üzere- protez
kapakların değerlendirmesinde en güvenilir yöntemdir. Bu yöntemle, TTE de Doppler ile
bulunan yüksek gradientlerin ayırıcı tanısı yapılabilir, trombolitik tedavi uygulamasında
olduğu gibi tedavi cevabı incelenebilir ve bir sonraki tedavi seçimi yönlendirilebilir.
26
Genel değerler olarak obstrüksiyon düşündürmesi gereken akım değerleri şu şekilde
özetlenebilir:
Mitral kapak : PHT > 200 ms ve pik akım hızı > 2.5 m/s,
Aort kapak : Pik akım hızı > 4 m/s, ortalama akım hızı > 3 m/s , hızın akselerasyon eğimi
düşük (ortalama hız > ½ pik hız ), velocity ratio < 0.2 , efektif orifis alanı (EOA) < 1.0
cm2, kapak direncinin 280 dynes.s.cm 5 üzerinde olması
Erken postoperatif basal değerlere göre gradient artışının > % 50 olması,
Triküspid kapak : TY bulunmaksızın pik akım hızının > 1.5 m/s olması,
Pulmoner kapak : pik akım hızının > 3 m/s olması.
Kendi laboratuarımızda da Doppler ekokardiyografi ile bulunan değerlerin TEE bulgularının
ışığında değerlendirilmeleri sonucunda kapak disfonksiyonu düşündürebilecek değerler, en sık
karşılaşılan kapak ölçüleri için aşağıdaki şekilde belirlenmiştir:
Mitral Aort
MKA (cm2) Ort. Gradient (mm Hg) Ort. Gradient (mm Hg)
Kesin disfonksiyon < 1.6 > 10 > 35
Olası disfonksiyon 1.6-2.2 7-10 20-35
2. Yetersizlik: Protez kapaklar , açılma fonksiyonlarında olduğu gibi kapanışlarında da
kusursuz değildirler. Normofonksiyone protez kapaklarda Doppler ile bulunan fizyolojik
kaçaklar genellikle 2 fazlıdır. İlki oklüderin kapanışı sırasında (closure backflow), diğeri ise
oklüderin çevresinden oluşan bu transvalvüler fizyolojik kaçakların sayısı ve boyutları kapak
tipine göre değişir. Genel olarak kısa ve dar ( <1 cm) kaçaklar fizyolojik olarak alınabilir (1-
3).Transvalvüler jetlerin yorumlanmasında mekanik kapaklarda 5 cm’e dek ulaşabilen
fizyolojik jetlerin görülebildiğini unutmamak gereklidir. Protez kapaklarda yetersizlik sıklığı %
0.1-1.4/ yıl arasında değişen oranlarda bildirilmiştir (1-3).Transvalvüler kaçaklar bioprotez
kusp dejenerasyonun veya kusp yırtıklarının bir sonucu olarak geçen zamanla artan bir
27
şekilde görülürler. Buna karşılık mekanik kapaklarda, kapak tipinin izin verdiği fizyolojik
kaçak boyutlarının üzerindeki her transvalvüler kaçak bir patolojinin ipucu olarak alınmalıdır.
Mekanik kapak oklüderinin açılma ve kapanma fonksiyonları birlikte bozulabilir. Oklüder
açılmasını engelleyen ve stenoza yol açan trombüs, vejetasyon veya pannus gibi engeller,
benzer şekilde kapanışı da bozarak transvalvüler kaçak nedeni olabilirler. Bazı obstrüktif
trombüs olgularında ciddi transvalvüler kaçaklar bulunup, başarılı trombolitik tedavi ardından
obstrüksiyon ile beraber bu tür kaçaklar da kaybolabilir. Yetersizlik derecesinin doğru olarak
tayini, transvalvüler/ paravalvüler kaçak ayrımının yapılabilmesi ve yetersizlik nedenlerinin
ortaya konulabilmesi bakımından TEE, TTE ’ye göre belirgin olarak üstündür.TEE ile
paravalvüler yetersizlikten sorumlu olan sütür atması, dehiscence, fistül, perivalvüler abse gibi
patolojilerin ayırıcı tanısı da mümkün olabilmektedir ( Şekil 12-15).
Renkli Doppler incelemesinde planimetrik olarak ölçülen jet alanının 4 cm2 altında olması
hafif, 4-8 cm2 arası orta, 8 cm2 üzerinde olması ise ileri derecede yetersizlik olarak kabul
edilmektedir. Yine,eksantrik jetlerin varlığında atriyum duvarına çarpan jetlerin alanlarının
sınırlanabildiği, bunlarda jetin arka duvara ve pulmoner venlere ulaşmasının yetersizlik
ciddiyetini gösterdiği kabul edilir (1-3).
Protez kapaklarda ileri mitral yetersizliğinin ekokardiyografik tanı kriterleri arasında şu
bulgular da sıralanabilir;
1) Mitral E dalgası pik hızının herhangi bir obstrüksiyon bulgusu olmaksızın ( basınç
yarılanma zamanının 120 ms altında olması ) 1.9 m/s üzerinde bulunması, yani yüksek
diyastolik akım bulgusu vermesi,
2) Normal sol ventrikül fonksiyonuna rağmen kalp debisinin azalması, yani geri kaçan
akımın önemli hale gelmesi. Regürjitan fraksiyonun artışının Doppler bulguları regürjitan
fraksiyonun % 50 üzerine çıkması ve sol ventrikül çıkış yolu ile protez mitral kapak hız –
zaman integralleri arasındaki oranın 0.4 altında olması şeklindedir,
3) Mitral yetersizliği nedeniyle artmış diyastolik akımın izovolumetrik gevşeme zamanının 70
ms altına düşürmesi,
28
4) CW Doppler ile yetersizlik jetinin spektral profilinin yoğun olması,
5) PISA ile kapak proksimalinde akımın daralması,
6) Mitral protezli bir hastada açıklanamayan pulmoner hipertansiyon (1-3).
7) Genel olarak, TVI Lvot / TVI mv oranı 0.4 üzerinde ve E dalgası hızı 1.9 m/s altında
bulunmasının ciddi mitral yetersizliğini bertaraf ettirebildiği öne sürülmüştür (1-3).
8) Aort yetersizliğinin değerlendirilmesinde aort yetersizliği basınç yarılanma zamanı < 250
ms olması ciddi yetersizlik kanıtıdır (1-3,16).
Protez kapak yetersizliklerinin belirli bir değerlendirme anında önemli olmayışı, yetersizliğin
izleyen dönemdeki seyrinin masum olduğu anlamlına gelmez. Bu bakımdan, protez kapak
yetersizliklerinin seyri, doğal kapak yetersizliklerininkinden farklılık gösterebilir.
3.Tromboemboli : Protez kapaklar üzerinde trombüs oluşumu replasman sonrası en önemli
komplikasyonlardan olup, mekanik kapak serilerinde insidensi yılda % 0.2 ile 1.8 arasında
değişmekte ve triküspid protez kapaklarda ise % 13’ e kadar yükselmektedir ( 1-3,57-59 ) Klinik
olarak embolizasyon ile seyretmeyen, TTE de 2B olarak seçilemeyen ve Doppler ile gradient
artışı, kapak alanı azalışı bulgusu vermeyen protez kapak trombüs’lerinin saptanmasında TEE
yegane tanı yöntemidir (1-3, 17,18,20-47). Özellikle kapak replasmanı sonrası ilk günlerde TEE
ile ortaya konulan trombüs sıklığı % 12.5-15 dolaylarında bildirilmekte olup(26), bu oran kendi
serimizde % 22 olarak belirlenmiştir. Bunların büyük bölümü TTE ile gösterilmesi mümkün
olmayan ve klinik olarak sinsi nonobstrüktif trombüs’lerdir.Genel olarak mekanik kapaklar ve
mitral konumda bulunma trombüs oluşumuna ve nüksüne ve embolizasyona daha yatkın olarak
bildirilmiştir. TEE ile belirlenen ekodansiteyi dikkate alarak pannus ve trombüs arasında
genel bir ayrım yapabilmek mümkün olabilirse de bu ayrımın kesin olamayacağını ve her iki
unsurun bir arada bulunabileceğini de göz önünde tutmak gereklidir. Protez kapak trombüsü,
kapak halkasını anulusa bağlayan ve belirli aralarla sıralanan sütürlerden ayrılabilen, mekanik
kapak oklüderinin hareketlerini kısıtlayabilen , oklüder veya kapak halkasından kaynaklanan,
homojen ve yumuşak ekodansiteler olarak tanımlanabilir. Pannus ise, anulusta yoğunlaşan ve
devamlılık gösteren, orifisine doğru uzanabilen , trombüse göre daha parlak ve kalsifikasyon
29
içerebilen , sabit eko yoğunlaşmaları olarak tanımlanmaktadır(1,21,39,60-63). Kapak replasmanı
üzerinden geçen süre her zaman pannus olasılığını arttırmaz. Pannus 6. haftadan itibaren
başlayabilmekte, ilk 6 ay içinde obstrüksiyonun tek nedeni olabilmektedir. Buna karşılık 12.
yılda trombüs obstrüksiyon nedeni olabilmektedir(1,21,60-63). Bu ayrımın doğru olarak
yapılabilmesi protez kapak obstrüksiyonlarında trombolitik tedavi için uygun adayların
belirlenmesi bakımından büyük önem taşır (1,21,39). Pannus olasılığı güçlü olan protez kapak
disfonksiyonları doğrudan cerrahiye yönlendirilirler. Trombüsleri mobilite ve obstrüksiyon
yapma özelliklerine göre sınıflamak mümkündür. Kendi laboratuarımızda mobilite TEE ile
trombüs taban bölümünün ve mobil kısmının boyutlarına bakılmaksızın hareketli bir kısmın
varlığı olarak tanımlanmaktadır. Obstrüksiyon ise mitral kapakta (1) TTE ve TEE ile 2B olarak
kapak hareket kısıtlılığı, (2) trombüs taban bölümünün >10 mm olması, (3) Doppler mitral kapak
alanının < 1.5 cm 2 olması , (4) ortalama gradientin > 10 mm Hg bulunması koşullarından en az
3’ ünün bulunması hali olarak tanımlanmıştır. Aortik kapakta ise obstrüksiyon 2B olarak mitral
kapaktaki 1. ve 2. koşulun yanı sıra, (3) Doppler ile ortalama gradientin > 40 mm Hg bulunması
olarak tanımlanmaktadır.
Protez kapaklarda gelişen trombüs kitlesi genel olarak obstrüksiyon eğilimini arttırır. Yine,
küçük trombüslerin mekanik kapak oklüder menteşelerine yerleştiği hallerde de, oklüder
kısıtlanması trombüs çapından beklenmeyecek obstrüksiyon bulgularıyla seyredebilir. Kapak
trombüslerinin kitlesinin büyüklüğü ile spontan sistemik emboli riski arasında bir ilişki
kanıtlanmamıştır. Kendi deneyimimiz ise tersine, küçük ve mobil trombüslerin büyük ve
obstrüktif trombüslere göre daha yüksek emboli oranlarıyla seyrettiği yönündedir.Bu
durumdan büyük trombüslerin kapak obstrüksiyonu yapana dek sessizce büyürken, küçük ve
mobil trombüslerin ilk klinik bulgusunun sistemik emboliler şeklinde olması da sorumlu
olabilir. Protez kapak komplikasyonları arasındaki etkileşmelere ilginç örneklerden biri de
paravalvüler MY ile mekanik kapak trombüsü riski arasındaki ters bağıntıdır (56). Kendi
serimizde ileri paravalvüler MY varlığında antikoagulasyon derecesinden bağımsız olarak
mekanik mitral kapak trombüsünün oluşmadığı tespit edilmiştir. Paravalvüler ileri MY gerek
30
sol atriyumda artmış sistolik shear stress yoluyla kanın durağanlaşmasını engelleyip,
spontan eko kontrast, trombüs ve emboli riskini düşürmekte, diastolik mitral akımın artması
ise mekanik mitral kapak orifisini sürekli yıkayarak trombüsü engelleyebilmektedir (56, 64).
4. İnfektif endokadit : İnfektif endokardit (İE) sıklığı % 0.06-1.2 /yıl dolaylarında
bildirilmektedir (1,65-69). Klasik bulgusu vejetasyon olup, değişik dansitelerde ,diskret, düzensiz,
mobil ekodansiteler olarak ifade edilebilir.Genel olarak vejetasyonun yaşı arttıkça ekodansitede
artış ve kalsifikasyon içerme oranının artması beklenirse de bu durum her zaman
gerçekleşmeyebilir. Vejetasyonun TTE ile seçilebilmesi rezolüsyon sınırları, artefaktlar ve
akustik gölgelenmeler nedeniyle oldukça güçtür.TEE ise vejetasyonu ve buna eşlik edebilen,
sütür atmaları, fistül, perivalvüler abse, kapakta ayrılma ( dehiscence) gibi durumları
gösterebilmesiyle İE tanısında vazgeçilmez bir yöntemdir ( Şekil 12). Genel olarak İE klinik
bulgularına ilave olarak, tedavi altında vejetasyon çapının gerilemeyişi, 5 mm den daha büyük
olması, abse, fistül varlığı yüksek risk anlamlına gelir. Erken ( < 2ay) postop İE, konjestif
kalp yetersizliği, fungal veya tedaviye dirençli stafilokoksik İE, paravalvüler kaçak, anuler
aortik abse, fistül, sinus Valsalva da gerçek veya psödoanevrizma ACC / AHA Task Force
(1998) kılavuzuna göre Class I cerrahi endikasyonu olarak kabul edilmiştir (1,65-69).
5. Psödoanevrizma : Aort kökünün korunduğu durumlarda genellikle kapak ve aort kökü
arasındaki dikiş hattında ayrışma, aort ile kapak grefti arasında kan geçişine bağlı ve
genişleme eğiliminde bir boşluk ile sonuçlanabilir (Şekil 15). Son yıllarda aort kökünün
bırakılmama eğilimi bu komplikasyon riskini azaltmıştır. Sol ventriküler psödoanevrizma
oluşumu mitral kapak replasmanı sonrasında % 0.5-2 oranında bildirilmektedir(2) Arka anuler
dikiş hattında sol ventrikül duvarıyla kapak arasında ayrışma nedeniyle kanın perikard içinde
adhezyonlar arasında birikimi eko ile sol ventrikül posterobazal duvarı ardında perikardın ince
duvarıyla sınırlanan ve ince bir boyunla sol ventrikül ile birleşen bir cep şeklinde görülür. Sol
ventrikülde duvar hareket bozukluğunun olmayışı,ince boyunlu ve ince duvarlı olması bu
psödoanevrizma türünü tam karşıt özelliklere sahip olan ve myokard infarktüsü sonrası oluşan
duvar rüptürünün psödoanevrizmasından ayırabilir. Dikiş hattında oluşan ayrışmalar sol ventrikül
31
ve sağ atriyum veya koroner sinus arasında fistül oluşumuna neden olabilir. Mitro-aortik
intervalvüler fibrosa yani ön yaprak kökü ile aort kökü arka bölümü arasında kalan köşe
dokusu sol ventrikül ile iştirak halinde genişleyip, aort ile sol atriyum arasında bir cep
oluşturabilir.Bu tür psödoanevrizmanın rüptürü aort veya mitral yetersizliği ya da kalp
tamponadına yol açabilir.
6. Mikrobubble ( mikrokabarcıklar) : Protez kapak mikrokabarcıkları özellikle bileaflet
mekanik kapakların kapanışı sırasında kapağın kapanma yönünde oluşan ani basınç
düşmesinin neden olduğu bir eko bulgusudur(70).Bioprotezlerde mikrokabarcık görülmeyişi,
bileaflet kapaklarda ise bu bulgunun monoleaflet kapaklara kıyasla daha sık olması bu olayın
mekanik kapak kapanma dinamiğine bağımlı normal bir bulgu olduğunu göstermektedir.
Kapak kapanışı sırasında ani basınç düşmesinin ürünü olan mikrokavitasyon kapak tipine
bağlı olarak, milisaniyeler ile sınırlı süreler içinde büyüyerek patlayan ve kapaktan hızla
uzaklaşan, parlak ekodansiteler biçimindeki mikrokabarcıkların oluşmasıyla sonuçlanır (70).
Trombotik obstrüksiyon sırasında bu kabarcıklar kaybolup, trombolitik tedaviyle kapak
oklüder açılma ve kapanma hareketleri geri kazanılınca kabarcıklar yeniden ortaya
çıkmaktadır.Bu kabarcıkların oluşumundan patlayıncaya dek geçen süre sistemik
embolizasyona yetecek zamanı vermemektedir.Buna karşılık mikrokabarcıkların süregiden
patlamaları sırasında mekanik kapakların pirolitik karbon yüzeyinde zaman içinde aşınmaların
oluşup, kapak yüzeyinin trombüs oluşumuna yatkın hale gelebildiği öne sürülmektedir. Ancak,
kendi serimizde mikrokabarcıkların bulunuşu ve yoğunluğu ile sistemik emboli öyküsü ve
mekanik kapak trombüsü gelişme riski arasında ilişki bulunmamıştır. Bu bulgu daha çok,
fibriller trombüs ve valvüler strandların ayırıcı tanısında bir hata kaynağı olarak önem
kazanmaktadır.
7. Valvüler strand: Bu bulgu nativ ve protez kalp kapaklarında görülen oldukça hareketli
ipliksi flamantöz yapıları tanımlamak için kullanılmaktadır. Gerçek yapıları ve embolizasyon
için risk oluşturup oluşturmadıkları halen tartışmalıdır.Magarey,patolojik raporunda bunların fibrin
depolanması sonucu oluştuğunu göstermiştir.(71).
32
III-c. Protez kapak sorunları hakkındaki kılavuzların önerileri :
Protez kapak disfonksiyonunu göstermesi bakımından TTE ve TEE’nin yukarıda sıralanan
kolaylıklarına ve tanı üstünlüklerine karşın, AHA/ACC Ekokardiyografi Guideline (1997)
önerilerinde protez kapaklara yönelik ekokardiyografi uygulama endikasyonlarına kısmen bir
sınırlama getirilmiştir (1). Class I endikasyonlar olarak; Postoperatif dönemde semptom ve
bulguların değişmesi, kapak disfonksiyonu (stenoz, yetersizlik, TR) kuşkusu kabul edilmiştir. Buna
karşılık asemptomatik bir olguda rutin kontrol class III (gereksiz) olarak kabul edilmiştir.
Sadece hastanın postop dönemde taburcu edilmeden basal bir referans değerin temini için
TTE önerilmektedir. Bununla birlikte bu önerilerin kapak antikoagülan kullanımını belirli bir
düzeye getirebilmiş ve trombüs riskini büyük ölçüde sınırlamış, endokardit riskinin azaltıldığı
toplumlara ait maliyet-yarar analizi kaygılarının ürünü olduğunu da gözönünde
bulundurmak gereklidir. Ülkemizde ise kapak replasmanının önde gelen nedeninin romatizmal
kalb hastalığı olması ve kapak replasmanında gecikmeleriden dolayı postop ventrikül
disfonskiyonunun söz konusu olabilmesi, hasta takibinin ve oral antikoagulasyon düzeyinin
istenen noktada seyretmeyişi gibi nedenlerden dolayı bu endikasyonlar daha geniş
tutulabilir.
III-d. Protez kapaklarda antikoagülasyona dair öneriler :
Protez kapaklı 2199 olguyu içeren ve 1996-1999 yılları arasında yayınlanmış 10 serinin
sonuçlarına göre warfarine antiplatelet tedavinin eklenmesi, sadece warfarin
kullanılmasına kıyasla tromboemboli riskini % 57 (p<0.001), mortaliteyi % 49 (p<0.001)
oranında azaltmakta, buna karşılık kanama riskini ( odds ratio: 1.5, p=0.03) anlamlı olarak
arttırmaktadır (57) . Buna karşılık, aynı analizde aspirin dozunun 100 mg ile sınırlandığı
1990 sonrası seriler ile aspirin dozunun yüksek tutulduğu 1990 öncesi serilerin
karşılaştırılması önemli bilgiler sağlamıştır. Warfarine aspirin eklenmesiyle kanama riski
33
1990 öncesi yüksek olup ( odds ratio : 2.23 ) , bu doz 100 mg ile sınırlı kaldığında ise
kanama riski azalmaktadır ( odds ratio: 0.88)( p=0.02). Yani, warfarin ve düşük doz (100 mg)
aspirinin birlikte kullanımı, protez kapaklarda tromboemboli ve mortalite bakımından yararı
koruyarak, kanama riskini de azaltmaktadır (57).
AHA / ACC kılavuzuna göre mekanik ve bioprotez kalp kapaklarında antikoagulasyon
önerileri, tromboemboli riskini arttıran durumların varlığı ve yokluğuna göre aşağıdaki
tablo 1 da ana hatlarıyla verilmiştir.
Tablo 1 AHA / ACC kılavuzuna göre protez kapaklarda antikoagülasyon şeması(1)Class I1. Postoperatif ilk 3 warfarin ile INR 2.5 – 3.52. Postoperatif 3 aydan sonra A. Mekanik kapakAortik konum, risk faktörü yok Bileaflet veya Medtronic-Hall Warfarin, INR 2 - 3 Diğer tilting-disk kapaklar, Star-Edwards Warfarin, INR 2.5 – 3.5B. Bioprotez kapaklar Warfarin, INR 2.5 – 3.5Aortik konum, risk faktörü yok Aspirin 80-100 mgAortik konum, risk faktörü var Warfarin, INR 2.5 – 3.5Mitral konum, risk faktörü yok Aspirin 80-100 mgMitral konum, risk faktörü var Warfarin, INR 2.5 – 3.5Class II a1.Aspirin 80-100 mg eklenmesi2.Risk faktörü yok ve Aspirin alamıyorsa
Warfarin, INR 3.5 – 4.5
Class II bRisk faktörü olmayan Star-Edwards aort kapağı Warfarin, INR 2 - 3Class IIIMekanik kapaklı hastada warfarin kullanmamaMekanik kapaklı hastada sadece aspirin kullanmaBiyoprotez kapakta warfarin veya aspirin kullanmama
34
Yine, AHA / ACC kılavuzuna göre mekanik ve bioprotez kalp kapaklarında uygun
antikoagulasyona rağmen, sistemik emboli oluşması halinde INR hedefleri ve aspirin dozu
aşağıdaki tabo 2 de özetlenmiştir.
Tablo 2 AHA / ACC kılavuzunda uygun antikoagülan tedaviye rağmen sistemik
embolizasyon halinde öneriler (1)Warfarin ile INR 2-3 INR 2.5 – 3.5Warfarin ile INR 2.5 – 3.5 INR 3.5 – 4.5Aspirin almıyorsa Aspirin ( 80-100 mg ) eklenmesiWarfarin + Aspirin ( 80-100 mg ) Aspirin 325 mg a çıkılmasıSadece Aspirin ( 80-100 mg ) alıyor Aspirin 325 mg a çıkılması veya Aspirin +
warfarin ile INR 2-3 hedeflenmesi
Warfarin dozunun yüksek kalması halinde INR düzeyine göre kanama riski ve tedavi
önerileri tablo 3 de verilmiştir.
Tablo 3 Aşırı antikoagülasyonda yaklaşım (1)INR 5 ve üzerinde kanama riski artar
INR düzeyini hızlı düşürme tromboemboli riskini getirebilir. INR 5 – 10 ve kanama yoksa Warfarini kesip oral K1 vitamini
INR 24 saat içinde kontrol edilir.
IV yüksek doz K1 INR de hızlı düşme ve trombüse yatkınlık getirir.
Acil koşullarda taze dondurulmuş plazma öncelikli tedavidir.
III e. Protez kapak trombüslerinde fibrinolitik tedavi:
Kardiyoloji ve kardiovasküler cerrrahi alanında ekokardiyografinin en önemli kullanım
alanlarından birisi de ekokardiyografi rehberliğinde trombolitik tedavi ( TT ) uygulamasıdır
( 21,22,29-47). Trombolitik tedavi protez kapak trombüslerinin tedavisinde bir alternatif
haline gelmiş olmakla birlikte , protez kapak trombüsünün tanı ve takip yöntemleri , TT için
35
en uygun endikasyonları sunan protez kapak trombüsü tipleri ve eşlik eden klinik durumlar,
fibrinolitik ajan ve protokol seçimi , tromboliz için başarı kriterleri gibi noktalarda yeterli
deneyim ve görüş birliği mevcut değildir ( ( 21,22,29-47). Tanı yöntemleri, TT protokolları ve
başarı kriterleri bakımından seriler değişkenlik göstermekle birlikte protez kapak trombüsleri
nedeniyle TT uygulamasının başarı oranı % 63 ile 100 arasında değişmektedir (21,22,29-47).
( Tablo 4 )
Tablo 4: Protez kapak trombüslerinde fibrinolitik tedavi uygulamasına ait serilerin
sonuçları
Seriler n NYHA Başarı (%) Sistemik emboli
(%)Wichitz S 1980 13 III - IV 70 -Kurzrok S 1987 41 III - IV 78 15Roudaut R 1992 75 III - IV 75.6 24Silber H 1993 10 III - IV 80 -Agarwal D 1997 42 III - IV 88 9.5Renzulli A 1997 20 III - IV 100 30Shapira Y 2000 12 III - IV 83 -Reddy NK 1994 44 III - IV 89 2,2Manteigna R 1998 22 III - IV 82 19Özkan M 2000 36 II - IV 89 5.6Koca V 2000 21 II - IV 81 5Lengyel M 1999 8 II 100 -PRO-TEE 2001 88 II-IV 84 20
Hering ve ark. tarafından yapılan ve 1980 -2001 yılları arasındaki 23 büyük protez kapak
trombüsü serisinin ( 11 fibrinolitik serisi, 12 cerrahi seri ) sonuçlarını inceleyen meta-analiz
fibrinolitik tedavi ile cerrahi yöntemlerini kabaca karşılaştırma şansı vermiştir ( 44 ). Bu
meta-analizde mitral veya aort kapak trombüsü bulunan 365, triküspid trombüsü bulunan 35
olguda fibrinolitik sonrası tam başarı sol taraf protez kapak trombüsleri için % 76, triküspid
kapak trombüsü için % 71 olarak bulunmuştur ( 44). Tam başarısızlık ise sol taraf protez kapak
36
trombüsleri için % 13, triküspid protez kapak trombüsleri için % 29 olarak bulunmuştur (44).
Bu meta-analize esas oluşturan serilerinin, tanı ve takip yöntemleri, başarı kriterleri ve
seçilen fibrinolitik tedavi protokolu bakımından büyük değişkenlikler göstermesi sonuçların
yorumunu da güçleştirmektedir (44). Fibrinolitik sonrası embolizasyon sol taraf protez kapak
trombüsleri için % 16 (ciddi % 5), triküspid trombüsleri için % 26 (ciddi % 9) bulunmuştur
(44). Kanama sıklığı sol taraf protez kapak trombüsleri için % 9 (ciddi kanama % 5),
triküspid kapak trombüsleri için % 26 (ciddi kanama % 9) olarak belirlenmiştir (44) .
Sinefloroskopik olarak kapak oklüder hareketlerinin düzelmesi, Doppler ile gradientler ve
kapak alanlarının düzelmesi hemodinamik başarı kriterleri olarak kabul edilmektedir. Buna
karşılık, trombolitik tedavi uygulamasında, TEE sadece bir tanı aracı durumunda kalmayıp,
trombüs tipinin TT için uygunluğunun öngörülmesinde, TT sonrasında trombüsün erime
derecesinin değerlendirilmesinde ve tedavinin yönlendirilmesinde ulaşılan en yetkin yöntem
durumundadır (21,37-41,45,47). Protez kapak trombüslerinde TEE rehberliğinde TT
uyguladığımız kendi serimizde, TT başarısı % 90.2 olup, mitral ve aortik PKT için farklı
değildir ( % 90.6 ve % 87.5, p>0.05) (39). Yine, TT başarısının kapağın monoleaflet veya
bileaflet olması, trombüs boyuyları ve morfolojik özellikleri, trombüsün ilk kez olması veya
nüks trombüs olması ve NYHA sınıfı gibi unsurlardan etkilenmediği bulunmuştur (39).
Protez kapak trombüslerinde TEE rehberliğinde TT uygulanan en geniş ve çok merkezli
bir seri olan PROTEE serisinde de TT başarısı kapak yerleşiminden bağımsız bulunmuştur
( 47). Bu seride, klinik başarı hemodinamik düzelmenin komplikasyonsuz sağlanması olarak
tanımlanmış olup, hemodinamik başarının tek bağımsız belirleyicisi TEE ile belirlenen
trombüs ekodansitesinin ‘yumuşak ’ olması bulunmuştur ( 47). Klinik başarı bakımından da
TEE ile ölçülen trombüs alanının küçük olması ( odds ratio : alanın her cm2’ si başına
0.45 ) ve daha önce inme öyküsünün olmayışı ( odds ratio = 0.29 ) iki bağımsız belirleyici
olarak bulunmuştur (47).
Kendi deneyimimiz streptokinaz kullanımı halinde yavaş infüzyonun (1.500.000 ü /15 -24
saat ) TT sonrası emboli riskini azalttığı yönündedir ( 39). İlk 2 streptokinaz dozuyla kısmen
37
de olsa cevap gözlenmeyişi halinde daha fazla TT uygulamanın yararı olmadığı
gözlenmiştir (39).
Protez kapak trombüsü olgularında yaklaşım , genel olarak TEE ile ortaya konulan trombüs
çapının büyüklüğüne dayandırılmakta olup, büyük trombüsler için class IV olgularda olduğu
gibi erken reoperasyon eğilimi hakimdir ( 21,44,47). Bu gruptaki (class IV) TT adayı olguların
ise ‘‘minimal ’’ trombüs bulunanlar olduğu öne sürülmektedir ( 21,44,47). Kendi serimizde klinik
durumlarına göre TT başarısı class I-II, III ve IV olan protez kapak trombüsleri için sırasıyla
% 86.3, 100 ve 80 olarak bulunmuştur ( 39). Lengyel ve ark. nın önerdiği kılavuzda, TT’nin
cerrahi riskin arttığı ve genel durumu bozuk (“critically ill”) olan class III ve IV trombüs
olgularında uygun olduğu öne sürülmüştür ( 21). PROTEE serisinde hemodinamik başarı
bakımından class I, II,II ve IV arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır ( % 93, % 88, % 85
ve % 84) ( 47). Benzer biçimde, hemodinamik düzelmenin komplikasyonsuz sağlanması olarak
tanımlanan klinik başarı bakımından class I, II,II ve IV arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir fark bulunmamıştır ( % 71, % 80; % 77,6 ve % 57,9) .
Kendi serimizin sonuçlarına göre, gerek obstrüktif , gerekse nonobstrüktif ve mobil olup, daha
önceden tekrarlayan emboli öyküsü bulunan protez kapak trombüsü ataklarında - BT veya
MRI ile sekonder kanama riski bulunmaması halinde- TT uygulaması tüm fonksiyonel
sınıflarda başarılıdır (39). Bununla birlikte, cerrahi ve trombolitik risklerinin tayininde genel
kriterlerden çok, her hastayı kendi içinde ele almak , merkez deneyiminin ve hasta
özelliklerinin göz önünde tutulması gereklidir.
Protez kapak trombüslerinde fibrinolitik tedavi tercihine esas olan noktalar ( 21,22,29-47):
Bu tercih protez kapak obstrüksiyonundan trombüsün sorumlu olduğunu destekleyen
bulguların varlığı ve hastanın yeniden cerrahi girişim için uygun olmayışına göre yapılır.
Sağ taraf protez kapak trombüsleri,
Cerrahinin kontrendike veya yüksek riskli olduğu NYHA sınıf III ve IV olgular,
38
Antikoagulasyonun kapak obstrüksiyonuna dek yetersiz kaldığının kanıtları ( düşük
INR) bulunan olgular,
Atriyal fibrilasyon veya pıhtılaşma eğilimini arttıran durumların varlığı,
Protez kapak disfonksiyonu veya obstrüktif pannus bulunmayan olgular,
Bulguların kısa süre içinde hızlı seyretmesi,
Erken postoperatif dönemde ( < 2ay ) gelişen protez kapak trombüsleri.
Cerrahi girişim tercihine esas olan noktalar:
Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu haller ( akut myokard infarktüsünde söz
konusu olan fibrinolitik kontrendikasyonları burada da geçerlidir)
Büyük mitral protez kapak trombüslerine sol atriyal trombüsün eşlik ettiği olgular,
Yakın dönemde tekrarlayan emboli öyküsü ,
BT veya MRI ile kanamaya dönüşebilme riski taşıdığı belirlenen büyük serebral
infarktların varlığı,
Pannus veya protez kapakta protez kapak trombüsleri ile ilişkili olmayan
disfonksiyon varlığı,
Yakınma ve bulguların artışının pannusu destekler biçimde yavaş bir seyir sunması
Hemodinamik ve klinik durumu bozuk olan ve fibrinolitik tedavinin başarısız kaldığı
protez kapak trombüsü olguları,
Tekrarlayan protez kapak trombüsü atakları ( ilk tromboz nüksünde fibrinolitik
başarısı yüksektir).
IV.Hemostaz ve fibrinolitik sistem:
IV-a. Hemostaz :
Hemostaz en basit tanımıyla damarlardan kanın dışarı sızışını önleyen, damar yapısı travmaya
uğradığı zaman kanamayı durduran fizyolojik bir mekanizmadır.
39
Hemostaz işlevinde 3 fizyolojik sistem görev alır.
a-) Kan damarları vazokonstriksiyon yoluyla,
b-) Trombositler agregasyon ve adezyon yoluyla,
c-) Pıhtılaşma faktörleri ise pıhtı oluşumu yoluyla hemostaza katkıda bulunurlar.
a. Kan damarları: Damar endotel hücreleri kanın oldukça trombojenik olan subendotelyal
içerikten uzak durmasını sağlayan bir bariyer işlevi görür. Ayrıca sağlam endotel hücreleri
prostasiklin, NO, ADPaz, ve plazminojen aktivitörü salgılayarak antikoagülan işlev görürler.
Kanamaya damar duvarının verdiği ilk yanıt vazokonstrüksiyondur. Trombositlerden salınan
tromboksan-A2, serotonin ve epinefrin vazokonstrüksiyonun devamını sağlar.
b. Trombositler : Başlıca görevleri hemostaz tıkacını oluşturmak, damar endotel bütünlüğünü
korumak ve pıhtılaşma reaksiyonunda yer almaktır.
Adezyon: Trombositlerin hasarlı damar bölgesine yapışmasıdır. Trombositlerin subendotelyal
kollajen doku veya endotel bazal membranı ile teması adezyon işlemini başlatır. Bu işlem için aynı
zamanda plazma proteini VWF ve koagülasyon faktörü (F8) gereklidir. Glikoprotein Ib , trombosit
yüzeyindeki spesifik bir reseptördür ve VWF’e bağlanır.
Salınım: Trombositlerin kollajen dokuya adezyonu ile trombositlerdeki - granüllerden salınım
reaksiyonu başlar. Bu sırada trombositlerden başta adenozin di fosfat (ADP) olmak üzere birçok
protein (fibrinojen, fibronektin, trombosit faktör-4, transforming growth faktör- ve trombosit
büyüme faktörü) salınır. Burada ADP , diğer trombositleri de agregasyon oluşması için stimüle
ederek lezyon bölgesine çağıran faktördür.
Agregasyon: Tüm bu olayları takiben trombositlerin birarada kaynaşması demek olan agregasyon
aşamasına gelinir. Trombositlerin agregasyonu için trombosit membran glikoproteini olan GIIb ve
GIIIa yüzey reseptörleri gerekmektedir. Agregasyon için gerekli bir diğer madde de fibrinojendir.
Fibrinojen , GIIb ve GIIIa ‘ya bağlanarak trombositler arası bağ oluşturur. Trombosit reaksiyonları
ile oluşan pıhtı zayıftır ve bu pıhtının stabil hale gelmesi için fibrin şarttır. Fibrin oluşumu için
koagülasyon kaskadı gerekir.
40
IV-b. Koagülasyon fizyolojisi :
Koagülasyon kandaki birçok protein veya koagülasyon faktörünün kimyasal reaksiyonu sonucu
fibrin formasyonu ile sonuçlanan bir mekanizmadır. Bu reaksiyona katılan proteinler fonksiyonel
olarak dört grupta değerlendirilir.
1-)Zimojenler(proenzimler): İnaktif prekürsörlerdir. (F13,F12,F11,F10,F9,F7,F2 ve prekallikrein)
2-)Kofaktörler: Zimojen aktivasyonunu artırır. (F8,F5 ve yüksek moleküllü kininojen)
3-)Fibrinojen: Pıhtı oluşumu için gerekli son üründür.
4-)İnhibitörler: Bunlar pıhtı yapımını sınırlayan veya pıhtı yapımını ortadan kaldıran maddelerdir.
(Plazmin, Protein-C, Protein-S, doku faktörü plazma inhibitörü, Antitrombin- III)
Koagülasyon mekanizması fibrin yapıda pıhtı formasyonu ile sonuçlanan bir dizi kompleks
basamağı içerir. Bu aşamalar, Ekstrinsik yol , Intrinsik yol ve Ortak yol olarak sıralanırlar.
Ekstrinsik yol: Doku faktörü (Tissue factor-TF) tarafından hızla aktive olan bir yoldur. Ca+2 iyonu
varlığında TF hızla F7’yi aktive eder (F7a). TF/F7a komplekside hızla F10’u aktive eder.
Intrinsik yol : F12’nin aktivasyonu ile başlar. F12 kollajen ile temas edince aktive olur. Aktive
F12, F11’i aktif hale geçirir. F11a; Ca+2, TF, F7, ve fosfolipid yüzeyin varlığında F9’u aktif hale
getirir. F9a bir kofaktör olan F8’in varlığında F10’u aktif hale getirir.
Ortak yol : Fibrin oluşumu için son basamaktır. 3 basamaktan oluşur.
1- Fibrin monomerlerinin oluşumu: Trombin (F2a) fibrinojeni , fibrin monomerlerine ayırır ve
dolaşıma fibrinopeptid-A ve B salınımına sebep olur (72).
2- Fibrin monomerlerinin polimerizasyonu: Elektronegatif olarak güçlü fibrinopeptidlerin ayrılması
ile geriye kalan fibrin monomerleri kolayca hidrojen bağları ile birbirlerine bağlanarak polimerize
olur.
3- Fibrin pıhtının stabilizasyonu: Oluşan fibrin polimerleri kovalent disülfid bağları ile stabilleşir.
Bu aşama için F13, trombin , ve Ca+2 gerekmektedir (72).
İnhibitör mekanizmalar:
41
Organizmada pıhtının oluşumunu sınırlayan ve oluşan fibrini yıkan mekanizmalar mevcuttur.
Bunlara inhibitör mekanizmalar denir. İki çeşidi vardır:
1. Self inhibisyon
2. Spesifik inhibitörler: Antitrombin III, Heparin Co-faktör II, Protein-C, Protein-S, Doku faktörü
plazma inhibitörü, Plazmin.
IV-c. Fibrinoliz :
Fibrin pıhtının çözülmesi işlemidir. Fibrinoliz iki sistem üzerinden işlev görür.
a-) Plazminojenden bağımsız sistem: Nötrofil proteaz bu sistemin major komponentidir.
b-) Plazminojene bağımlı sistem: Plazminojen adı verilen inaktif proenzim ve bunu aktif plazmine
çeviren moleküllerden oluşur(73).
Plazminojen aktivatörleri; plazma-plazminojen aktivatörü, Ürokinaz- plazminojen aktivatörü
(uPA), ve doku-plazminojen aktivatörü (tPA).Aktivatörlerin etkisi ile plazminojen plazmine
çevrilmektedir. Plazmin fibrinolizisi başlatan temel proteindir. Fibrinolitik sistem de inhibitör
mekanizmalar tarafından regüle edilir. Bunlar plazminojen aktivatör inhibitörü (PAI) ve
antiplazmindir (74).
PAI: PAI-1,2,3 olmak üzere 3 adettir. En önemlisi PAI-1 ‘dir. Endotel hücresi ve hepatositlerden
sentezlenir. PAI-1’in plazminojen aktivatörünü inhibe ettiği ve miktar olarak bu aktivatörlerden
fazla olduğu saptanmıştır (75).
ANTİ-PLAZMİN: Plazmadaki majör antiplazmin, -2 antiplazmindir.
Plazmin fibrin matriksi çözer ve çözünebilir fibrin peptidleri ile D-dimerleri üretir. Plazma D-
dimer seviyesi artmış koagülasyon aktivasyonunun (trombogenez) yanında indirekt olarak
fibrinolitik aktivasyonun seviyesini de gösterir (76)
V- Mekanik kapak trombüslerinin patogenezi:
1. Moleküler etkileşim: (kan komponentleri ile kapağa ait artifisiyel yüzeyler arasındaki ilişki) :
42
Buna göre plazma ve içerdiği korpuküler elementler ile yapay kapak yüzeyi arasındaki moleküler
etkileşim protez kapak trombüslerinin olşumunda rol oynamaktadır.Artifisiyel yüzeylerin
bulunduğu ortamlarda tombusun oluşmasında çeşitli aşamaları bulunan kompleks bir mekanizma
rol oynamaktadır.Yapay kapak yüzeyine plazma proteinlerinin (fibrinojen)
absorbsiyonunu genellikle trombositlerin adezyonu izlemektedir.(77)
a. Protein absorbsiyonu :
Plazma proteinlerinin diffüz mobilitesi ve konsantrasyonu sonucu kan ile temasa geçen artifisiyel
yüzey kısa bir süre sonra plazma proteinlerinden oluşan ince bir tabaka ile kaplanır(77). Artifisiyel
yüzeyler tarafından en hızlı absorbe edilen plazma proteini fibrinojendir.Bu fibrinojen matriks
dolaşan trombüsler için güçlü bir çekici role sahiptir.
b. Trombosit adezyonu :
Artifisiyel yüzeylerdeki trombosit adezyonuna, adeziv proteinlere yüksek afinitesi bulunan
glikoprotein reseptörlei aracılık eder.Bu reseptörlerin bazıları:
Glikoprotein Ia-IIa kompleksi, glikoprotein Ib-IX kompleksi,glikoprotein IIb-IIIa kompleksi
Olayda rol oynayan adeziv plazma proteinlerinden bazıları:
Kollojen,fibrinojen,von Willebrand faktör,fibronektin (78)
Trombosit adezyonunun aksine agregasyonuna esas olarak glikoprotein IIb-IIIa aracılık eder (77)
2. Transprostetik kan akımı :
İki temel mekanizma rol oynar. İlk mekanizma türbülan kan akımının atriyoventriküler konumda
kapağın ventriküler yüzünde,aortik konumdaki kapaklarda ise kapağın aort tarafında kanın staza
uğradığı alanların oluşumuna bağlı olarak trombüse yol açmasıdır.İkinci mekanizma trombüs ve
eritrositlerin yıkımıdır.(79)
Endokardiyal endotel, kan ile yüksek oranda trombojenik olan subendotelyal doku arasında
yapısal ve metabolik bir bariyer oluşturmaktadır.Normal endotel koagülasyonu aktive etmemekte,
gerek trombositlerin gerekse diğer kan komponentlerinin adezyonunu kolaylaştırmamaktadır.
Bununla beraber endokardiyumun morfolojisi ilişkili olduğu kan akımlarından etkilenmektedir.
43
Fizyolojik olmayan akım paterni muhtemelen endokardiyal endotelyumun yapısını ve
fonksiyonunu değiştirmektedir.Laminar kan akımı koşullarında endotelyal nükleuslar akıma paralel
olarak üniform şekilde düzenlenmişlerdir.Eğer laminar akım yönü değişir ve türbülan karakter
alırsa yeni akım yönüne uygun olarak endotelyal hücreler tekrar düzenlenirler.(77)
Türbülan akım koşullarında endotelyal turnover artmakta endotelyal hasara ve disfonksiyona yol
açarak endotelin tromborezistan özelliğinin kaybolmasına neden olmaktadır.
3. Lokal hiperkoagülabilite:
Plazma pıhtılaşmasını veya trombosit agregasyonunu devamlı veya kısa bir süre için arttıran
faktörler lokal trombüs oluşum riskinide arttırırlar. Bunlar arasında , yetersiz antikoagülasyon,
atriyal fibrilasyon, oral kontraseptifler, östrojen, malignite, sistemik hastalıklar, dikiş halkasının
yetersiz endotelizasyonu, kronik endotelyal hasar başlıcalarıdır.
Protez kapak replasmanından sonra ilk birkaç ay içerisinde tombotik-tromboembolik
komplikasyon riski daha yüksektir.(80) Cerrahi sırasında hasara uğramış doku yüzeylerinin ve
henüz endotelize olmamış dikiş alanlarının kan ile direk teması sonucu intrensek sistemin aktive
oluşu bunu açıklayabilir.(79). Koagübilitenin aynı hastada dahi zaman içerisinde önemli oranda
değişiklikler göstermesi patojenitenin açıklanmasında majör öneme sahip bir durumdur (79).
Yetersiz antikoagülasyon ile beraber hiperkoagülabilite protez kapaklarda gözlenen tromboembolik
komplikasyonların ortaya çıkışına neden olan önemli faktörlerdir.
Atriyoventriküler konumdaki protezlerde trombüs gelişme olasılığının aortik konumdaki
protezlere oranla daha fazla oluşu dolaşımın yüksek ve düşük basınç bölgelerinde pıhtılaşma
koşullarında faklılıklar göstermesine bağlanmaktadır.Transvalvuler akım özellikleri protez kapak
yerleştirilmesinden sonra endotelizasyonu kontrol eden en önemli faktörlerdendir.Düşük basınca
maruz kalan alanlarda düzensiz yüzeyli fibröz doku gelişmektedir.Akım koşullarına bağlı olarak
fibröz doku gelişimi en çok triküspid protezin atriyal yönünde,ikinci olarak mitral protezin atrial
yüzünde ve üçüncü olarak triküspid protezin ventriküler yüzünde görülür.Mitral protezin
ventrilüler yüzü ile aortik protezin her iki tarafı arteriyel basıncın etkisi altında kaldıklarından
sadece ince bir vasküler endotelyal doku tabakası ile örtülürler.(81) Bu bulgular atriyoventriküler
44
konumdaki protez kapaklarda trombüs görülme olasılığının aortik konumdakilere göre yüksek
oluşunu kısmen açıklar (58).Geniş anlamda değerlendirildiğinde protez kapakların trombojenitesi
kullanılan materyalin, kapak morfolojisinin ve kapaktan geçen kan akımının kapaklar arasında
farklılık göstermesine bağlım olarak değişkenlik göstermektedir(77).
Protez kapak trombüslerinin oluşmasında etkili olan hastaya ait faktörler:
Her hangi bir andaki koagülabilite o anda mevcut prokoagülan ve antikoagülan faktörlerin ortak
etkilerinin sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.Fizyolojik koşullarda her iki sistem denge halindedir.
Antikoagülan mekanizmanın doğuştan yetersizliği, antitombin III ve protein S ve protein C
aktivitelerindeki yetersizlik, faktör V Leiden mutasyonu, aktive faktör VIII koagülan aktiviteyi
belirgin olarak arttırmaktadır. Yine, faktör VIII düzeyi, serum kolesterol , trigliserid ve VLDL
konsantrasyonu pıhtılaşma eğilimiyle ilişkilidir. Ayrıca, tedavi edilmemiş diabetes mellitus, oral
kontraseptif kullanımı, gebelik, ileri yaş, yüksek fibrinojen düzeyi de protez kapak trombüsü
riskini arttırmaktadır (79).
VI.D-Dimer:
Plazma D-dimerleri endojen fibrinolitik sistemin fibrini yıkması ile oluşur. Fibrinojen ve
fibrinden türeyen fibrin degradasyon ürünlerinin tersine D-dimerler spesifik çapraz bağlı fibrin
türevleridir (82). Koagülasyon aktivitesini günümüzde en iyi gösteren laboratuvar belirtecidir (83).
Plazma fibrinojeninin %2-3’ü plazmada fibrine yıkıldığından sağlıklı bireylerde küçük
miktarlarda plazmada tespit edilebilir. Yarı ömrü yaklaşık 8 saattir. Plazmadan temizlenmesi
retiküloendotelyal sistem ve üriner sistem yoluyla olur. D- dimer seviyeleri fibrinin oluştuğu ve
plazmin tarafından yıkıldığı her durumda artar (84).
Plazma D-dimer seviyeleri protrombotik durumun göstergeci olmanın yanında aynı zamanda
tromboembolik riskin göstergesi olabilir (84). Venöz tromboembolide D-dimer seviyelerinin
kontrollere göre yaklaşık 8 kat arttığı gösterilmiştir. Trombozun yaygınlığı ile plazma D-dimer tepe
seviyeleri uyumlu olduğu saptanmıştır (85). Fraser ve ark. direkt trombüs MRI görüntülemesi ile;
45
D-dimer seviyelerinin pıhtının volümü ve yüzey alanı ile korelasyon gösterdiğini ispatlamışlardır
(86). Yine, Hayashi ve ark. da sol atrial trombüs varlığında artmış D-dimer seviyelerinin trombüs
hacmi ile korelasyon gösterdiğini bulmuşlardır (87).Herhangi bir trombotik olaydan sonra D-dimer
seviyelerinin 15-20 gün içinde normal düzeyine döndüğü bildirilmektedir ( 88 ) .
Kronik AF’lu hastalarda sinus ritimlilere göre daha yüksek D-dimer seviyeleri mevcuttur. Bu
bulgu artmış hiperkoagülabilite ile uyumludur. Oral antikoagülan tedavi alan hastalarda
intravasküler fibrin sentezi ve trombüs oluşumu azalır. Sonuç olarak plazma D-dimer seviyeleri
azalır.
Antikoagülan tedavinin D-dimer seviyelerini azaltması anti-trombotik tedavinin trombogenezi
azaltmadaki etkinliğini yansıtır (89-90). Bu bulgu antikoagülan tedavi altındaki hastalardaki düşük
D-dimer seviyelerinin, yalnızca anti-agregan dozda aspirin alan hastalarda gözlenmemesi ile
desteklenmiştir. Bu durum tromboembolik riskin azalmasında kumarinin kanıtlanmış yararının,
yalnızca aspirin tedavisi ile gösterilmemesi ile de uyumludur(91). Sonuçta artmış D-dimer
seviyeleri AF’lu hastalarda yüksek tromboembolik riskin öngördürücüsü olabileceği gibi, bu
grubun antikoagülan tedaviden en fazla yarar göreceğini de gösterebilir.Kalp yetmezliği olan
mekanik protez kapaklı hastalarda D-dimer ve von Willebrand faktör yüksekliği bu hastaların
embolik olaylar açısından izlenmesini gerektirir.(92) Protez kapak hastalarında yüksek D-dimer
seviyesi vasküler tromboembolik olaylarda artış ile ilişkili bulunmuştur.(93-94)
Artmış D-dimer seviyeleri ile ilişkili diğer durumlar:
D-dimer seviyeleri sağlıklı bireylerde de çok nadiren artmış bulunabilir (95).Akut koroner
sendromlar, periferik damar hastalıkları, derin ven trombozu, pulmoner emboli, akut inme, gebelik,
orak hücreli anemide hemolitik krizler, malignite, cerrahi, konjestif kalp yetersizliği, kronik
böbrek yetersizliği gibi fibrinin oluşumu ve yıkılmasını arttıran her durumda D-dimer seviyeleri
yükselir (95-96). Yaş artışıyla D-dimer seviyeleri de doğrusal olarak artar. Yaşlılarda azalmış
renal klirens , artmış plazma fibrinojeni ve sessiz hastalıkların varlığı bu duruma katkıda bulunur
(96-97). Sağlıklı bireylerde yapılan bir çalışmada ortalama D-dimer seviyelerinin 71-90 yaş arası
bireylerde en yüksek olduğu gösterilmiştir (97).
46
D-dimer seviyelerinin pekçok patolojik ve hatta fizyolojik durumda yüksek tespit edilmesi bu
tetkikin tromboembolik hadiselerin saptanmasındaki pozitif prediktif değerini azaltmıştır. Fakat,
son 10 yılda D-dimer ölçülmesi ile yapılan çalışmalar;ölçümlerin şüpheli tromboembolik olayların
özellikle dışlanmasında pratik, güvenli ve maliyet-yararı olan bir tetkik olduğunu göstermiştir.(98)
ÇALIŞMA
47
I-Materyal ve Metod
Çalışmamızda Mayıs 2004 - Eylül 2004 tarihleri arasında Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Kardioloji kliniğinde mekanik kalp kapağı taşıyan 124 olguya transtorasik ve
transözafagial ekokardiografik inceleme yapılmış ve bu olgularda nonobstriktif trombüs,sistemik
emboli ve plazma D-dimer seviyeleri arasındaki ilişki incelenmiştir.
Çalışma toplam 124 olgu üzerinde yapıldı. Olguların yaşları 15 ile 75 arasında değişmekte olup
ortalama yaş 45,0611,89’dur. Olguların 78’i (% 62,9) erkek; 46’sı (%37,1) kadındır. 77 hastada
mitral, 20 hastada aortik ve 27 hastada hem aortik hem mitral konumda mekanik protez kapak
vardı.Mitral pozisyonda 33 st.jude,4 ultracor,19 carbomedics, 10 omnicarbon, 5 medtronic,9 sorin
1 b.shiley kapak vardı..Aortik pozisyonda 11 st.jude,6 medtronic,7 sorin,11 carbomedics,2
ultracor,2 omnicarbon,1 duramedics,1 edwards mira vardı. 25 mekanik kapağın kapak adı
bulunamadı. 124 Hastanın 58 tanesinin ritmi atrial fibrilasyon (%46,7) ve 66 tanesinin ritmi
normal sius ritmiydi (%53,3). Mitral protez kapak hastalarının 44’ünde (%58 ), aortik protez kapak
hastalarının 3’ünde (%15) , hem mitral hem de aortik konumda protez kapağı olan hastaların
10’unda (%37) atrial fibrilasyon vardı.
Çalışmadan çıkarılma kriterleri:
Yakın zamanda geçirilmiş cerrahi, son 12 hafta içinde geçirilmiş akut koroner sendrom,
intrakardiak trombüs varlığı, akut faz reaksiyonu ile ilişkili hastalık ör;akut infeksiyöz
hastalık,malignite,karaciğer veya renal yetersizlik,gebe olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
48
Çalışma dışı bırakılan hastalar:
137 hastaya TEE yapıldı.Bunlardan 13 tanesi çalışma dışı bırakıldı. 2 Hasta kapak replasmanı
sonrası postoperatif 1.ay içindeydi. 2 Hastada çalışma öncesinde aortik mekanik kapakta obstrüktif
trombüs vardı.Antikoagulasyon ile trombüs eridi. Çalışma esnasında bu hastaların INR değerleri
optimaldi.D-dimerleri yüksekti. 1 hastada tip III aort diseksiyonu vardı.False lümen
trombozeydi.INR değeri düşük, D-dimeri yüksekti. 1 Hasta koroner emboli sonrasında akut koroner
sendrom gelişti.INR değeri düşük D-dimeri yüksekti. 4 Hastada mitral mekanik kapak trombüsü ile
beraber intrakaviter trombüs vardı. (3 sol atrium,1 sol atrial apendiks), LA trombüsuü olanlardan
birinin INR değeri düşük D-dimeri yüksekti, MVR obstrüktif trombüsu vardı.Bu hasta gebeydi.
Birinin INR değeri düşük D-dimeri yüksekti ve birinin INR değeri optimal D-dimeri normaldi,bu
hastaya bir sene önce obstrüktif trombüs nedeni ile trombolitik tedavi uygulanmıştı. LAA
trombüsü olan hastada MVR obstrüktif trombüs vardı.INR değeri düşük D-dimeri
yüksekti.Antikoagulan tedaviyle LAA trombüsü eridi, MVR trombüsü gerilemekle birlikte sebat
etti. 2 Hastada kapak trombüsü yoktu ancak LAA’da trombüs vardı.INR değerleri düşük D-
dimerleri yüksekti. 1 Hastada MVR trombüsü vardı,bu hasta gebeydi.INR değeri düşük D-dimeri
yüksekti.
Ekokardiyografik inceleme ve tanımlar:
Ekokardiyografik değerlendirme Vivid 5 ( Horten, Norway) ekokardiyografi sistemine bağlı
multifrekans transtorasik ve 5 MHz transözofageal eko transducerleri ile
gerçekleştirilmiştir. Sol ventrikül sistol ve diastol sonu çapları, sol atriyum çapı parasternal
uzun eksen yaklaşımla ölçülmüştür. Protez kapak trombüsü, kapak halkasını anulusa bağlayan
ve belirli aralarla sıralanan sütürlerden ayrılabilen, mekanik kapak oklüderinin hareketlerini
kısıtlayabilen , oklüder veya kapak halkasından kaynaklanan, homojen ve yumuşak
ekodansiteler olarak tanımlanmıştır. Pannus ise, anulusta yoğunlaşan ve devamlılık gösteren,
orifisine doğru uzanabilen , trombüse göre daha parlak ve kalsifikasyon içerebilen, sabit eko
yoğunlaşmaları olarak tanımlanmıştır(1,21,39,60-63). Kapak alanlarının değerlendirilmesinde
49
basınç yarılanma zamanı formülü kullanılmıştır. Mitral ve aort kapakları için daralma
kriterleri aşağıdaki biçimde alınmıştır;
Mitral Aort
MKA (cm2) Ort. Gradient (mm Hg) Ort. Gradient (mm Hg)
Kesin daralma < 1.6 > 10 > 35
Olası daralma 1.6-2.2 7-10 20-35
Renkli Doppler incelemede planimetrik olarak ölçülen jet alanının 4 cm2 altında olması
yok-hafif var, 4-8 cm2 arası orta, 8 cm2 üzerinde olması ise ileri derecede mitral yetersizliği
olarak alınmıştır. Yine,eksantrik jetlerin varlığında atriyum duvarına çarpan jetlerin alanlarının
sınırlanabildiği, bunlarda jetin arka duvara ve pulmoner venlere ulaşması da yetersizlik
ciddiyeti için bir kanıt olarak kabul edilmiştir. Aort yetersizliğinin değerlendirilmesinde aort
yetersizliği basınç yarılanma zamanı < 250 ms olması ciddi yetersizlik kanıtı olarak
alınmıştır(1-3,16).
D-dimer ölçümleri:
Plazma D-dimer düzeyi ölçümleri için kan örnekleri tüm hastalarda 12 saatlik açlık sonrası sabah
antekübital venden alındı. Hastalar örnek alınmadan önce en az 20 dakika dinlendirildi. Bir birim
sodyum sitrat ,9 birim venöz kan ile karıştırıldı ve 3500 devir ie 10 dakika sentrifüj edildi. Ayrılan
süpernatant plazma +15 derecede bekletildi ve 8 saat içinde çalışıldı. Plazma D-dimer düzeyi
kantitatif tayininde polistiren,mikropartikül aglütinasyon analiz testi (AMAX AUTO D-Dimer
analyzer) kullanıldı.
İstatistiksel İncelemeler:
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri
değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel
verilerin karşılaştırılmasında Student testi, Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin
50
karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. ROC curve analizi ile
cut off point değerleri saptandı.Bağımsız prediktörlerin belirlenmesi için Backward stepwise
lojistik regresyon yöntemi ile multivariet analiz yapıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında,
anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
II-Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 124 hastanın dermografik özellikleri tablo 1 ve 2 de
verilmiştir.
Tablo I: Tüm olguların demografik özelliklere göre dağılımı
Minimum Maksimum Ortalama Standartsapma
Yaş 15 75 45,06 11,89INR 0,90 4,20 1,98 0,65D-dimer(ng/ml) 11 1596 148,01 174,44LDH(U/l) 336 1733 618,00 199,87LA çapı(cm)(cm) 2,30 7,40 4,69 0,92LVSSÇ(CM)(cm) 1,90 7,20 3,29 0,82LVDSÇ(cm) 3,50 8,40 5,16 0,77LVEF% 0,20 0,75 0,62 0,08
Tablo 2: Tüm olguların demografik özellikleri
n %
LAASEK Yok-hafif var 108 87,1Orta+Yüksek 16 12,9
LASEK Yok-hafif var 109 87,9Orta+Yüksek 15 12,1
MVR Bileaflet 36 62,1Monoleaflet 22 37,9
AVR Bileaflet 6 33,3Monoleaflet 12 66,7
AVR+MVR Bileaflet 19 70,4Monoleaflet 8 29,6
Cins Erkek 78 63Kadın 46 37
51
Ritm NSR 66 53,3AF 58 46,7
Trombüsvarlığı
Var 22 17,7Yok 102 82,2
SE Var 11 9 Yok 113 91
Ekokardiografi bulguları:
TTE ile mean ve maksimum transprostetik gardientler ve mitral kapak alanı hesaplandı.(tablo 3)
Tablo3 : TTE ile protez kapak hastalarının doppler ekokardiografik bulguları
Minimum Maksimum Ortalama SDMitral Maksimum Gr(mmHg) 6,00 34,00 15,52 5,27
Mitral Mean Gr(mmHg) 3,00 15,00 5,83 2,47Aort Maksimum Gr(mmHg) 11,00 111,0 46,14 22,77
Aort Mean Gr(mmHg) 7,00 60,00 25,06 12,34MVA(cm2) 1,30 28 2,60 2,56
TTE ile 3 hastada prostetik kapakta Doppler ekokardiografi ile obstrüksiyon bulguları saptandı. Bu
hastaların ikisinde mitral birinde aortik konumda mekanik kapak vardı. (tablo 4)
Tablo4: Doppler ekokardiografi ile obstrüksiyon bulguları
MVR MVR AVR Mitral Maksimum gr(mmHg) 20 20 Mitral Mean gr(mmHg) 15 9 Aort Maksimum gr(mmHg) 111 Aort Mean gr(mmHg) 56 MVA(cm2) 1,4 1,4
52
TEE ile 3 hastada obstrüktif, 19 hastada nonobstrüktif trombüs tespit edildi. Obstrüktif
trombüslerden 2’si mitral , biri aortik protez kapak üzerindeydi. 16 Mitral protez kapakta, 1 aortik
protez kapakta ve çift protez kapağı olan 2 hastanın birinde hem aortik hem mitral diğerinde
aortik konumda nonobstrüktif trombüs saptandı (Tablo 5 ve 6). Ayrıca tablo 7 de trombüs saptanan
kapak tipleri verilmiştir.
Tablo5:TEE ile mekanik protez kapaklarda trombüs dağılımı
Trombüs MVR AVR Obstrüktif 2 1 Nonobstrüktif 17 2
Tablo6:TEE ile mekanik protez kapaklarda nonobstrüktif trombüs dağılımı
Nonobstrüktif trombüs Protez kapaklı hastalar 124 19 (%15,3) MVR 77 16 (%20,78) AVR 20 1 (%5)
MVR+AVR 27 2 (%7,4)
Tablo7:Trombüs olan mekanik protez kapakların tipleri
MVR AVR MVR+AVR 6 St.jude 2 medtronic 1 carbomedics 4 carbomedics 1 bilinmeyen 3 omnicarbon 1 medtronic 1 b.shiley 1 ultracor 2 bilinmeyen
TEE ile renkli doppler çalışma sırasında hafif-orta derecede paravalvuler yetersizlik olan 14 (%
11,3) asemptomatik hasta saptandı. Bunların 11’i mitral protez kapakta, 3’ü aortik protez kapakta
53
tespit edildi.Ayrıca hepsi mitral protez kapakta olmak üzere 7 hastada valvuler strand saptandı.(%
5,6). 1 Hastada aortik protez kapakta obstrüktif olmayan pannus saptandı.
31 hastada sol atrium ve sol atrial apendikste orta–ileri derece spontan eko kontrast (SEK) saptandı
(%25) .Bunlaradan 8 tanesi protez kapak trombüsü olan hastalarda tespit edildi.(%26) (tablo8)
Tablo8:TEE ile mekanik protez kapaklarda LA ve LAA SEK ile nonobstrüktif trombüs dağılımı
Laboratuar bulguları:
Optimal INR değeri AVR için 2 ve üzeri, MVR ve AVR-MVR için 2,5 ve üzeri kabul edildi.
D-dimer için cut off değeri olarak belirlediğimiz 128 ng/ml ve üzeri yüksek kabul edildi.
Tüm olgularda INR ve D-dimer arasındaki dağılım tablo 9’da ve şekil 1 de ve INR düzeyine göre
D-dimer normal ve yüksek olgu sıklığı şekil 2 de gösterilmiştir.
Tablo9 : Tüm olgularda INR ile D-dimer arasındaki dağılım
D-dimerNormal Yüksek
Test değeri;
p
INRSuboptima
l57 (% 46,0) 33 (% 26,6)
Optimal 22 (%17,7) 12 (% 9,7)
2= 0,020
p: 0,887
INR ile D-dimer arasında negatif yönde zayıf bir ilişki görülmektedir ve bu ilişki istatistiksel
olarak anlamlı bulunmamıştır (r:-0,142; p: 0,116; p>0,05).
Trombüs Var (n=21) Yok (n=103)Ort Ort
LAASEK(yok-hafif var) 17 %81 91 %88,3 LAASEK(orta-ileri) 4 %19 12 %11,6 LASEK(yok-hafif var) 17 %81 92 %89,3 LASEK(orta-ileri) 4 %19 11 %10,6
54
INR
4,54,03,53,02,52,01,51,0,5
DDIMER
2000
1000
0
-1000
Şekil 1: INR ile D-DİMER arasındaki ilişki grafiği
Şekil 2 . INR düzeyine göre D-dimer normal ve yüksek olgu sıklığı (%)
46
17,7
26,6
9,7
05
101520253035404550
Suboptimal INR Optimal INR
%
D-Dimer normal D-Dimer Yüksek
55
Ayrıca protez kapak konumuna göre INR ve D-dimer seviyeleri tablo 10 ve 11’da gösterilmiştir.
Buna göre yüksek D-dimer görülme oranı MVR de % 38,7, AVR’de % 11,3 olup ve AVR+MVR
olgularında % 13,7 oranındadır. D-dimer dağılımına göre gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0,05).
Tablo10: D-DİMER durumunun AVR, MVR ve AVR+MVR dağılımıD-dimerNormal Yüksekn % n %
MVR 48 38,7 29 23,4AVR 14 11,3 6 4,8AVR+MVR 17 13,7 10 8,1Kikare: 0,411 p: 0,814 p>0,05
Yine suboptimal olgu oranı MVR olgularında % 66,7, AVR olgularında % 12,2 ve AVR+MVR
olgularında % 21,1 olarak bulunmuştur(Tablo11).
Tablo 11: INR durumunun AVR, MVR ve AVR+MVR dağılımINRSuboptimal Optimaln % n %
MVR 60 66,7 17 50,0AVR 11 12,2 9 26,5AVR+MVR 19 21,1 8 23,5Kikare: 4,27 p: 0,118 p>0,05
Protez kapak trombüsüne göre D-dimer dağılımı tablo 12 ve şekil 3 de gösterilmiştir.
Yüksek D-dimer düzeyi protez kapak trombüsu olan olgularda, protez kapak trombüsü
bulunmayanlara göre anlamlı derecede yüksek oranda çıkmıştır (% 62 ve % 31, p=0.007) .
Tablo12: Trombüs varlığında D-dimer durumuna göre dağılım
Trombüs
Var Yok
Test değeri;
P
56
D-dimerNormal 8 (% 38,1) 71 (% 68,9)
Yüksek 13 (% 62) 32 (% 31)2= 7,17
p: 0,007**
Şekil 3. D-Dimer düzeylerine göre protez kapak trombüsü (%)
38
69
62
31
0102030405060708090
100
Normal D-dimer Yüksek D-dimer
TR ( - )
TR ( + )
Protez mitral kapak olguları ayrı alındığında D-dimer aralıklarında protez mitral kapak
trombüsü sıklığının kademeli biçimde artışı görülmektedir. En düşük aralık çeyreğinde
( quadrile ) % 10.6 olan trombüs sıklığı , artan D- dimer aralıklarına göre sırasıyla, % 14.3,
% 33.3 ve % 50’ye yükselmektedir.(Şekil 4)
57
Şekil 4 . Protez mitral kapak olgularında D- Dimer düzeyine göre trombüs sıklığı ( % )
10,6 14,3
33,3
50
0
10
20
30
40
50
60
0-125 125 - 200 200 - 300 > 300
D - Dimer aralığı
Trom
büs
%
Protez kapak trombüsü olan ve olmayan olgularda suboptimal ve optimal INR değerleri tablo
13’de ve şekil 5’de verilmiştir. Trombüs sıklığı bakımından optimal ve suboptimal INR grupları
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p > 0.05).
Tablo13: Trombüs varlığına göre INR dağılılımı
INRTrombüsVar Yok
Suboptimal 18(%20,0) 72(%80,0)
Optimal 3(%8,8) 31(%91,2)
Kikare: 2,191 p: 0,139 p>0,05
58
Şekil 5. INR durumuna göre trombüs sıklığı (%)
208,8
8091
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Suboptimal INR Optimal INR
TR ( - )
TR ( + )
Bununla birlikte, ortalama INR değerlerinin protez kapak trombüsü olan olgularda, trombüs
bulunmayanlara kıyasla anlamlı olarak düşük çıktığı gözlenmiştir ( 1.7 + 0.65 ve 2.04 + 0.65,
p = 0.04) ( Tablo 14 ve şekil 6 ).
Tablo14: Trombüs ile ortalama INR dağılımı
Trombüs Var (n=21) Yok (n=103)Ort SD Ort SD
p
INR 1,72 0,65 2,04 0,65 0,043*
* p<0,05 anlamlı
Trombüs ile ortalama INR değeri arasında anlamlı istatistiksel ilişki vardır. (p<0,01). Trombüsü
olan olgularda ortalama INR düşük bulunmuştur.
59
Şekil 6. Protez trombüsü oluşuna göre ortalama INR
1,72
2,04
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
2,1
INR
TR ( + )
TR ( - )
p = 0.04
Protez mitral kapak olguları için gereken uygun INR düzeyi aort kapaklarda gerekene göre
daha yüksek olduğundan bu grup ayrı incelenmiştir. En düşük INR çeyreğinde ( < 1.5 ) %
33.3 olan trombüs sıklığı, artan INR aralıklarını yansıtan diğer çeyreklerde sırasıyla % 30,
% 15.4 ve % 20 olarak bulunmuştur. Burada D-dimer çeyreklerinde görülen lineer değişim
kesintiye uğramıştır. (Şekil 7 )
Şekil 7 . Protez mitral kapak olgularında INR düzeyine göre trombüs sıklığı (%)
33,330
15,420
0
5
10
1520
25
30
35
1,5 1,5 - 2 2 - 2,5 2,5
INR aralığı
Trom
büs
%
60
Sistemik emboli öyküsü olan 11 hastadan 4 tanesinde trombüs yoktu.Tablo 15 de prortez kapak
hastalarında sistemik emboli öyküsü ile trombüs ilişkisi verilmiştir.Trombüs varlığı ile SE
arasında anlamlı ilişki çıkmıştır.(p:0,001) . Bu ilişki şekil 8 ve 9 da gösterilmiştir.
Tablo 15: Sistemik emboli öyküsü ve trombüs ilişkisi ( % )TrombüsVar Yok
Test değeri;P
SEVar 6 (% 28,6) 5 (% 4,9)Yok 15 (%71,4) 98 (% 95,1)
2= 12,13p: 0,001**
** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı
Şekil 8. Trombüs bulunuşuna göre SE öyküsü (%)
28,6
4,9
71,4
95,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
TR ( + ) TR ( - )
SE ( - )
SE ( + )
61
Şekil 9. Sistemik emboli öyküsüne göre protez trombüsü sıklığı (%)
54,5
13,2
0
10
20
30
40
50
60
SE ( + ) SE ( - )
Tablo 16 da prortez kapak hastalarında sistemik emboli öyküsü ile trombüs bulunup bulunmaması
ve D-dimer, INR arasındaki ilişki karşılaştırılmıştır. Trombüs bulunan olgularda SE öyküsü ile
suboptimal INR arasında anlamlı ilişki bulunmuştur.( p: 0,034) Ayrıca normal D-dimer
grubundaki SE öyküsü olan olgularda da protez trombüsü daha sık bulundu ( p:0,03 ).
Bununla birlikte optimal INR grubunda ve yüksek D-dimer grubunda trombüs sıklığı ile SE
arasında ilişki görünüyor olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır,ancak
anlamlılığa yakın bir sonuç elde edilmiştir (sırasıyla p:0,564 ve p:0,057 ).
.
62
Tablo 16: Trombüs durumuna göre SE varlığı ve yokluğunda INR ve D-DİMER
parametrelerinin dağılımı
SE (+)
( n = 11)
SE (-)
( n = 113 )
p
n % n %Trombüs (+)
( n = 21 )
INR Suboptimal 4 36.6 14 12.3 0,034Optimal 2 18.3 1 0.8 0,0564
D-dimer Normal 3 27 5 4.4 0,03Yüksek 3 27 10 8.8 0,057
Trombüs (-)
( n = 103 )
INR Suboptimal 2 18.3 70 62 0,005Optimal 3 27 28 24.8 0,855
D-dimer Normal 2 18.3 69 61 0,006Yüksek 3 27 29 25.7 0,907
27,08,8
27,0
4,4
18,30,8
36,6
12,3
0,05,0
10,015,020,025,030,035,040,0
SE ( + ) SE ( - )
Suboptimal INR
Optimal INR
Normal D-Dimer
Yüksek D-Dimer
Şekil 10. SE, INR ve D-dimer durumuna göre protez trombüsü (%)
63
Şekil 11. SE, INR ve D- Dimer düzeyine göre protez trombüsü sıklığı (%)
18,3
0,8
27,0
4,4
27,0
8,8
36,6
12,3
05
10152025303540
SE ( + ) SE ( - ) SE ( + ) SE ( - ) SE ( + ) SE ( - ) SE ( + ) SE ( - )
Suboptimal INR Optimal INR Normal D- dimer Yüksek D-Dimer
Şekil 10 ve 11’ de SE öyküsü varlığının INR’ nin optimal veya suboptimal olmasına , ya da
D-dimer düzeyinin düşük veya yüksek oluşuna bakılmaksızın protez trombüsü sıklığını
belirlediği görülmektedir.
Şekil 12 ve 13’de SE öyküsü olan ve olmayan olgularda INR ve D-dimer düzeyine göre protez
trombüsu sıklığı gösterilmektedir.
64
Şekil 12. SE bulunmayan olgularda INR ve D- Dimer düzeyine göre protez trombüsü sıklığı (%)
4,4
8,8
12,3
0,8
0
2
4
6
8
10
12
14
Suboptimal INR Optimal INR D-Dimer normal D-Dimer Yüksek
Şekil 13. SE öyküsü veren olgularda INR ve D- Dimer düzeyine göre protez trombüsü sıklığı ( % )
27,0 27,0
36,6
18,3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Suboptimal INR Optimal INR D-Dimer Normal D-Dimer yüksek
65
Tablo 17’ de INR’ye göre SE ve PKT olgularında D-dimer dağılımı verilmiştir.Bu ilişkiler şekil 14
ve 15 de gösterilmiştir.Daha önce de belirtildiği suboptimal INR durumunda protez kapak
trombüsü ile yüksek D-dimer arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. (p:0,02) Buna rağmen aynı ilişki
SE ve D-dimer arasında izlenmemiştir.
Tablo17 : INR durumuna göre SE ve Trombüs olgularında D-dimer dağılımıINRSuboptima
ln(99)
Optimaln(34)
P
SE(+) n(11)
D-dimer normal 2 (% 2,2) 3 (%8,8) 0,655
D-dimer yüksek 4 (%4,4) 2 (%5,9) 0,414
TR(+) n(21)
D-dimer normal 6 (% 6,7) 2 (%5,9) 0,157
D-dimer yüksek 12 (%13,4) 1 (%2,9) 0,02
5,98,8
4,42,2
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
D-Dimer yüksek D-Dimer normal
Suboptimal INR
Optimal INR
%
Şekil 14. INR ve D-Dimer düzeyine göre SE (%)
66
6,7
13,3
5,92,9
0,0
2,04,0
6,0
8,010,0
12,014,0
D-Dimer normal D-Dimer yüksek
Optimal INR
Suboptimal INR
%
Şekil 15. INR ve D-Dimer düzeyine göre protez kapak trombüsü (%)
D-dimer düzeyi normal ve yüksek olan olguların karşılaştırılması(Tablo18) :
D-dimer seviyeleri ile sol atrium çapı, sol ventrikül sistol ve diastol sonu çapı, LVEF, yoğun LA
SEK arasında anlamlı ilişki bulundu. D-dimer yüksek olgularda LA çapı, LVSSÇ ve LVDSÇ
anlamlı düzeyde yüksek (p<0,01) olup, LVEF anlamlı düzeyde düşüktür (p<0,05). Buna karşılık,
D-dimer düzeyi yüksek ve normal olgular arasında yaş,cinsiyet,LAA akım hızı, INR düzeyi,
LDH, atriyal ritm ve SE öyküsü bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır
( p>0,05 ). D-dimer LAA içinde SEK yoğunluğu ile ilişkili bulunmamış iken ( p> 0,05), LA içinde
yoğun SEK varlığı artmış D-dimer ile ilişkilidir (p<0,05). (Şekil 16-17-18)
67
Tablo 18: D-DİMER gruplarına göre parametrelerin dağılımı
DDIMERNormal (n=79) Yüksek (n=45)Ort SD Ort SD
P
Yaş 44,12 11,86 46,71 11,90 0,246LA çapı(cm) 4,56 0,87 4,92 0,98 0,037*LVSSÇ(cm) 3,14 0,73 3,57 0,90 0,007**LVDSÇ(cm) 5,03 0,74 5,41 0,76 0,008**LVEF % 0,65 0,06 0,58 0,10 0,001**LAA akım hızı(m/sn) 0,40 0,25 0,34 0,27 0,117INR 2,00 0,55 1,95 0,81 0,699LDH(U/I) 641,87 222,32 576,25 146,04 0,082
Cins Erkek 50 63,3 28 62,2Kadın 29 36,7 17 37,8 0,906
Ritm NSR 46 58,2 20 44,4AF 33 41,8 25 55,6 0,139
Trombüs
varlığı
Var 8 10,1 13 28,9Yok 71 89,9 32 71,1 0,007**
LAASEK Yok-hafif var 70 88,6 38 84,4Orta+İleri 9 11,4 7 15,6 0,506
LASEK Yok-hafif var 73 92,4 36 80,0Orta+ileri 6 7,6 9 20,0 0,042*
SE Var 5 6,3 6 13,3Yok 74 93,7 39 86,7 0,187
* p<0,05 anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı
68
Şekil 16. D- Dimer ile LAÇ ve LV çapları ilişkisi
3,4
4,65,0
3,6
4,95,4
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
LAÇ LVDSÇ LVSSÇ
cm
Normal D-Dimer (n=79)
Yüksek D-Dimer (n= 45)
p= 0.04
p= 0.007
p= 0.008
69
Şekil 17. D- Dimer ile LV EF (%) ilişkisi
65
58
54
56
58
60
62
64
66
LV EF (%)
cm
Normal D-Dimer (n=79)
Yüksek D-Dimer (n= 45)
p= 0.04
Şekil 18. D- Dimer ve LA ve LAA içinde yoğun SEK bulunması
7,6
11,4
20,0
15,6
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
LAA SEK LASEK
%
Normal D-Dimer (n=79)
Yüksek D-Dimer (n= 45)
p= NS
p= 0.04 0.008
D-dimer düzeyi LA içinde yoğun SEK ile ilişkili olup , LAA içinde yoğun SEK ile ilişkisi
görülmemiştir.
Protez kapak trombüsü bulunan ve bulunmayan olguların karşılaştırılması (Tablo19):
70
Protez kapak trombüsü daha önce SE öyküsü , D-dimer ve ortalama INR ile ilişkili
bulunmuştu. (Tablo12,14 ve15 Şekil 3, 6, 8 ve 9). Trombüs bulunan olguların % 28.6’sında,
trombüs bulunmayanların ise % 4.9’unda SE öyküsü vardır (p< 0.01) (Şekil 8). Bu ilişki bir
başka şekilde ifade edilecek olursa, SE geçirmiş olanlarda % 54.5 oranında, SE
geçirmeyenlerde ise % 13.2 oranında protez kapak trombüsü bulunmuştur (p< 0.01) (Şekil 9).
Ayrıca trombüs bulunan olgularda D-dimer seviyesi anlamlı derecede yüksek (Şekil 3) ve ortalama
INR seviyesi düşük (Şekil 6) çıkmıştır.Buna karşılık, trombüs bulunan ve bulunmayan gruplar
arasında yaş, cinsiyet, LA çapı, LVSSÇ ve LVDSÇ, LVEF (%), LAA akım hızı, LDH, protez
kapak konumu ve tipi, atriyal ritm, LAA veya LA içinde SEK yoğunluğu bakımından istatistiksel
olarak anlamlı fark görülmemiştir(p>0.05).
Tablo 19:Trombüs varlığına göre dağılım
Trombüs Var (n=21) Yok (n=103)Ort SD Ort SD
P
Yaş 44,14 10,91 45,25 12,12 0,699LA çapı(cm) 4,76 0,75 4,68 0,96 0,730LVSSÇ(cm) 3,28 0,50 3,29 0,87 0,943LVDSÇ(cm) 5,27 0,48 5,15 0,81 0,525LVEF% 0,62 0,06 0,63 0,09 0,791LAA akım hızı(m/sn) 0,39 0,30 0,37 0,25 0,873D-dimer(ng/ml) 214,14 159,42 120,84 80,62 0,006**INR 1,72 0,65 2,04 0,64 0,043*LDH(U/I) 550,95 98,93 632,09 212,82 0,091
Cinsn % n %
Erkek 16 76,2 62 60,2Kadın 5 23,8 41 39,8
0,167
Protez
Kapak
Konumu
MVR 17 13,7 60 48,4AVR 2 1,6 18 14,5AVR+M
VR
2 1,6 25 20,2 0,144
Ritm NSR 10 47,6 56 54,4AF 11 52,4 47 45,6 0,572
LAASEKYok-hafif
var
17 81,0 91 88,3
Orta+ileri 4 19,0 12 11,70,357
LASEK Yok-hafif
var
17 81,0 92 89,3
Orta+ileri 4 19,0 11 10,70,284
71
SE Var 6 28,6 5 4,9Yok 15 71,4 98 95,1 0,001**
* p<0,05 anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı
Şekil 3. D-Dimer düzeylerine göre protez kapak trombüsü (%)
3869
6231
0
20
40
60
80
100
Normal D-dimer Yüksek D-dimer
TR ( - )
TR ( + )
Şekil 6. Protez trombüsü oluşuna göre ortalama INR
1,72
2,04
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
2,0
2,1
INR
TR ( + )
TR ( - )
p = 0.04
Şekil 8. Trombüs bulunuşuna göre SE öyküsü (%)
28,6
4,9
71,4
95,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
TR ( + ) TR ( - )
SE ( - )
SE ( + )
72
Şekil 9. Sistemik emboli öyküsüne göre protez trombüsü sıklığı (%)
54,5
13,2
0
10
20
30
40
50
60
SE ( + ) SE ( - )
Sistemik Emboli bulunan ve bulunmayan olguların karşılaştırılması ( Tablo 20) :
Sistemik emboli bakımından yaş, cinsiyet, LA çapı, LVSSÇ ve LVDSÇ, LVEF (%), LAA akım
hızı, INR, LDH, protez kapak konumu, atrial ritm, LAA içinde SEK yoğunluğu bakımından
istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir ( p > 0.05).
Buna karşılık, LA içinde yoğun SEK , SE ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki göstermektedir (p <
0.01). (Şekil 17) SE ile trombüs arasındaki ilişki tablo 15 , şekil 8 ve 9’ da verilmişti.
73
Tablo20: Sistemik emboli durumuna göre parametrelerin dağılımı
** p<0,001 ileri düzeyde anlamlı
Sistolik emboliVar (n=11) Yok (n=113)Ort SD Ort SD
P
Yaş 48,90 9,38 44,69 12,08 0,257LA çapı(cm) 4,89 0,90 4,68 0,93 0,410LVSSÇ(cm) 3,64 1,10 3,26 0,79 0,342LVDSÇ(cm) 5,28 0,76 5,15 0,77 0,604LVEF% 0,58 0,14 0,63 0,08 0,309LAA akım hızı(m/sn) 0,31 0,24 0,38 0,26 0,439D-dimer(ng/ml) 158,18 93,08 134,54 104,83 0,284INR 2,29 0,72 1,95 0,65 0,095LDH(U/I) 559,27 130,72 623,88 205,01 0,348
Cinsn % n %
Erkek 7 63,6 71 62,8Kadın 4 36,4 42 37,2
0,958
Protez
Kapak
Konumu
MVR 10 8,1 67 54,0AVR 1 0,8 19 15,3AVR+M
VR
- - 27 21,8 0,100
Ritm NSR 4 36,4 62 54,9AF 7 63,6 51 45,1 0,240
LAASEKYok-hafif
var
9 81,8 99 87,6
Orta+İleri 2 18,2 14 12,40,584
LASEKYok-hafif
var
6 54,5 103 91,2
Orta+İleri 5 45,5 10 8,80,001**
74
Şekil 19. SE ile LA ve LAA içinde yoğun SEK bulunması
arasında ilişki45,5
18,2
8,812,4
05
10
1520253035
404550
LAA SEK LASEK
%
SE ( + )
SE ( - )
p= NS
p= 0.001 0.008
LA ve LAA içinde yoğun SEK varlığının SE ile ilişkisi. SE öyküsü sadece LA içinde yoğun
SEK ile ilişkilidir.
Sistemik emboli ve protez kapak trombüsü için bağımsız prediktörler:
Stepwise multivariate analizde sistemik emboli bağımsız prediktörleri olarak sırasıyla
trombüs (odds ratio:0,065 CI:0,12-0,348) ve LA SEK (odds ratio:0,112 CI:0,024-0,536) bulunmuş
olup, protez kapak trombüsü için bağımsız prediktörler sistemik emboli (odds ratio:15,046
CI:2,88-78,613), yüksek D-dimer (odds ratio:0,993 CI:0,988-0,998) ve düşük INR (odds
ratio:2,906 CI:1,078-7,832) bulunmuştur
Plazma D-dimer için cut-off değeri olan 128,5 ng/ml üzeri değerlerin protez kapak
trombüsü varlığını göstermekte tanı değeri , % 62 duyarlılık ,%60 özgüllük , % 24 pozitif, %
89 negatif prediktif değer ve % 60 diagnostik uygunluk biçimindedir.(Şekil 20 veTablo21)
75
Şekil 20:D-dimer cutt off grafiği
Tablo20: D-Dimer ‘in protez kapak trombüsünü göstermekteki tanı değeri
Duyarlık % 62Özgüllük % 60Pozitif Prediktif Değer % 24Negatif Prediktif değer % 89Diagnostik Uygunluk % 60
TARTIŞMA
Protez kapaklar üzerinde trombüs oluşumu kapak replasmanı sonrası en önemli
ROC Curve
Diagonal segments are produced by ties.
1 - Specificity
1,00,75,50,250,00
Sensitivity
1,00
,75
,50
,25
0,00
76
komplikasyonlardan olup, mekanik kapak serilerinde insidansı yılda % 0.2 ile 1.8 arasında
değişmektedir (1,40-55). Cannegieter ve arkadaşlarının 13088 protez kalp kapaklı hastalardan
oluşan çalışmasında kapak trombüsu insidansı yıllık % 0,2 , majör emboli insidansı yıllık %1 ve
total emboli insidansı %1,8 olarak bildirilmiştir.Aortik kapak trombüsunun yıllık insidansının %
0.1 dolaylarında olduğu, mitral kapak trombüsünün ise bunun 5 katına dek çıkabildiği, triküspid
protez kapaklarda ise % 13’ e kadar yükselebildiği bildirilmektedir (1,3,57,58,59). Yine, gerek
majör embolik olay, gerekse majör ve minör embolik olayların toplamının mitral protez kapaklı
hastalarda görülme sıklığının, aortik kapaklı hastalara kıyasla daha yüksek olduğu
gösterilmiştir (58).
Özellikle asemptomatik ve nonobstrüktif trombüsların SE’ ye yol açmadan erken tanısı
giderek önem kazanmaktadır. Klinik olarak embolizasyon ile seyretmeyen, TTE ile iyi
seçilemeyen ve Doppler ile gradient artışı, kapak alanı azalışı bulgusu vermeyen protez kapak
trombüslerinin saptanmasında TEE yegane tanı yöntemidir ( 42-44, 47-50). Obstrüktif
trombüslerde yeterli olabilen floroskopi, transtorasik Doppler ekokardiyografi gibi tanı
yöntemlerinin nonobstrüktif trombüslerde yetersiz kalması, klinik ve transtorasik ekokardiyografi
bakımından bulgu vermeyen bu tür trombüsleri tahminde yeri olabilecek ekokardiyografi
dışındaki risk belirleyicilerinin tayini ve TEE uygulama endikasyonlarının belirlenmesi halen
cevap bekleyen bir sorundur.
Asemptomatik ve nonobstrüktif trombüs insidansını kesin olarak gösteren sınırlı sayıda veri
vardır. Nonobstrüktif protez kapak trombüsları ile yapılan daha önceki çalışmalarda hem
asemptomatik olanlar, hem de emboli öyküsü olan karışık hasta grupları dahil edilmiştir
( 28,58,93,94, 99). Özellikle kapak replasmanı sonrası ilk günlerde TEE ile ortaya konulan TR
sıklığı % 12.5-15 dolaylarında bildirilmektedir (26). Gueret ve arkadaşları sistemik emboli
öyküsü,nedeni bilinemeyen ateş,hemolitik anemi,açıklanamayan konjestif kalp yetmezliği ve
yorgunluk bulunan 114 mitral protez kapaklı hastada nonobstrüktif trombüs varlığını
incelemişler.Bu relatif olarak yüksek riskli grupta nonobstrüktif trombüs insidansı %17,5
bulunmuştur (28). Sistemik emboli öyküsü olan 338 mitral ve aortik protez kapak hastasında
77
yapılan bir çalışmada nonobstrüktif trombüs insidansı mitral protezler için % 21, aortik protezler
için % 12 olmak üzere, ortalama % 18 oranında bildirilmiştir (99). Nazlı ve arkadaşları SE
öyküsü vermeyen, tümüyle asemptomatik mekanik kapaklı olguları içeren TEE serisinde
nonobstrüktif trombüs insidansını %14.2 olarak sunmuşlardır (94). Sunmuş olduğumuz
çalışmamızda da 124 mekanik kapaklı hastada TEE ile nonobstrüktif mekanik kapak trombüsü
19 (% 15.3) olguda tespit edilmiş olup, trombüs sıklığı SE öyküsü veren olgularda % 54, SE
öyküsü olmayanlarda ise % 13.2 oranında bulunmuştur. Bu rakamlar literatürde daha önce
verilmiş olan TEE ile trombüs görülme oranlarıyla yakın bir uyum sunmaktadır. Yine, mitral
protez kapaklarla ilişkili non-obstrüktif trombüs sıklığı aortik kapaklarla ilişkili trombüs
sıklığına kıyasla anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (sırasıyla % 20.8 ve %5, p< 0.05).
Çalışmamızda yakın dönemde SE öyküsü hastaların 11’inde (% 8) mevcuttu.
Çalışmamızda, protez kapaklı olgularda SE ve protez kapak trombüsü için bağımsız
prediktörler araştırılmış olup, SE için sırasıyla protez kapakta trombüs varlığı ve sol
atriyumda orta-ileri yoğunlukta spontan eko kontrastı, protez kapak trombüsü için ise
sırasıyla, SE öyküsü, yüksek D-dimer ve düşük INR bağımsız prediktörler olarak
belirlenmiştir.
Oral antikoagülasyon başarısının en iyi ifadesi olarak kabul edilen INR takibi, protez kapak
hastalarında da hayati öneme sahiptir. Her risk grubu için belirlenmiş aralıklarda INR
değerinin elde edilmesi, tromboemboli riskine yönelik olan takip ve tedavi etkinliğinin temel
amacıdır. Bu yöntem, ekstrensek pıhtılaşma yolu üzerinde tedavi etkinliğini çok iyi
yansıtmakla birlikte tromboemboli riskini, kanamaya neden olmadan engelleyebilmek için yeni
ek yöntemler de araştırılmaktadır. Bunların en önemlilerinden biri olan D-dimer düzeyi
çapraz bağlı fibrin yıkım ürünlerinin bir göstergesidir. D-dimer düzeyi bir yandan pıhtılaşmaya
yatkınlığı ve trombüs yükünü, diğer yandan da endojen fibrinolitik etkinlik derecesini gösterir
(59-100). Yüksek plazma D-dimer seviyelerinin akut iskemik inme(101), periferik vasküler olaylar
(102) , derin ven trombozu ve pulmoner embolizasyon tanısındaki değeri iyi bilinmektedir
(103).Yine, mitral kapak cerrahisine giden mitral darlığı hastalarında ameliyat öncesi plazma D-
78
dimer seviyesi yüksekliği ile sol atrial trombüs bulunma riski arasında anlamlı bir ilişki
bulunmuştur (88). Kliniğimizde gerçekleştirilen bir diğer çalışmada da plazma D-dimer
düzeyinin mitral darlığı ve atriyal fibrilasyon olgularında en yüksek düzeyde iken , ileri mitral
yetersizliğinin eklenmesi halinde D-dimer düzeyinin anlamlı derecede azalma gösterdiği ortaya
konulmuştur ( 110 ). Bu sonuç, ileri mitral yetersizliğinin koagulasyona eğilim gösteren mitral
darlığı ve atriyal fibrilasyon gibi yüksek risk gruplarında tromboemboli riskini azaltma
yönündeki etkisinin bir diğer kanıtı olarak alınmıştır (110). Protez kapak cerrahisi uygulanan
hastalarda D-dimer seviyelerinin postoperatif dönemde preoperatif seviyelere kıyasla daha
yüksek olduğu bildirilmektedir(104-105). Kalp yetmezliği olan mekanik protez kapaklı
hastalarla yapılan bir çalışmada D-dimer ve von Willebrand faktör yüksekliğinin bu hastalarda
gelişebilecek embolik olayları haber verebildiği ortaya konulmuştur (92). Başka bir çalışmada
yüksek plazma D-dimer seviyeleri protez kapak hastalarında uzun dönem takip sırasında
tromboembolik olayların belirteci olarak bulunmuştur (93). Yine, Nazlı ve arkadaşları da plazma
D-dimer seviyelerinin orta sensitivite ve rölatif olarak yüksek spesifisite ile protez kapak
trombüsunun belirteci olarak kullanılabileceğini göstermişlerdir (94).
Protez kapak hastalarında plazma D-dimer seviyeleri ile oral antikoagülasyon etkinliğini ortaya
koyan INR düzeyi arasında negatif korelasyon olduğu bildirilmiş olup, Georgiadis ve ark.
nın serisinde de INR değeri 2’ nin altında olan protez kapak hastalarında INR değeri 2’nin
üzerinde olanlara göre D-dimer seviyeleri anlamlı olarak yüksek bulunmuştur ( 93, 106).
Çalışmamızda da INR’nin suboptimal olması halinde, optimal INR grubuna kıyasla yüksek
D-dimer oranının da arttığı bulunmuştur ( % 26.6 ve % 9.7). Buna karşılık, INR veya D-
dimer düzeyleri arasında anlamlı bir doğrusal korelasyon ilişkisi gösterilememiştir.
Giansante ve ark.nın serisinde hem mitral , hem de aortik kapak protezi olan hastalarda D-dimer
seviyesi tek protez kapaklı olgulara göre daha yüksek bulunmuş iken ( 93), çalışmamızda
INR ve D-dimer düzeyleri mekanik kapak yerleşimi ve mekanik kapak sayısı ile ilişkili
bulunmamıştır. Bazı çalışmalarda,AF ile artmış plazma D-dimer seviyesi arasında ilişki
bulunmuştur (107,108,109). Giansante ve ark. protez kapak hastalarında atrial fibrilasyonun D-
79
dimer seviyelerini etkilemediğini, bunlarda protez kapağın ve antikoagülan tedavinin bu ilişkiyi
bozabileceğini öne sürmüşlerdir(93). Nazlı ve ark.da protez kapaklı hastalarda atrial fibrilasyon ile
D-dimer seviyeleri arasında ilişki bulamamışlardır(94). Benzer biçimde, kendi serimizde de D-
dimer düzeyi ve atrial fibrilasyon arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.
Çalışmamızda yüksek D-dimer seviyeleri, yoğun LA SEK’in yanı sıra sol atrium çapı, sol
ventrikül sistol ve diastol sonu çaplarında artma, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma
gibi sol kalp boşluklarındaki akım hızında yavaşlama ve shear-stress azalmasının belirleyicileri
ile anlamlı ilişki göstermektedir. Bu bulgular, sol ventrikül sistolik fonksiyonu ile D-dimer
arasındaki ilişkiyi ortaya koyan bir diğer serinin sonuçlarıyla uyumludur (92). Çalışmamızda
protez mitral kapak olguları ayrı alındığında D-dimer aralıklarında protez mitral kapak
trombüsü sıklığının kademeli biçimde artışı görülmektedir. En düşük aralık çeyreğinde
( quadrile ) % 10.6 olan trombüs sıklığı , artan D- dimer aralıklarına göre sırasıyla, % 14.3,
% 33.3 ve % 50’ye yükselmektedir. Aynı grupta , INR düzeylerinin 1.5 ’dan daha düşük
oluşundan, 2.5 üzerine dek dört alt grup oluşturulduğunda trombüs riski spektrumundaki
değişimin D-dimer çeyreklerinde görülen türden doğrusal bir karakter göstermediği, daha
zayıf ve kesintili olduğu dikkat çekmektedir. Bu durum multivariate analizde , D- dimer’in
INR’den daha güçlü bir bağımsız değişken olmasıyla bir kez daha ortaya çıkmaktadır.
Olgularımız SE öyküsüne göre karşılaştırıldığında, tüm D-dimer ve INR alt gruplarında
geçerli olacak biçimde, SE (+) gruptaki protez trombüsü sıklığının SE (-) gruba kıyasla anlamlı
olarak yüksek seyrettiği görülmektedir. Yine, SE (+) olgulara yakından bakıldığında, suboptimal
ve optimal INR (% 36.6 ve 18.3 p > 0.05) grupları arasında , normal ve yüksek D-Dimer
grupları arasında ( % 27 ve % 27 p > 0.05) trombüs sıklığı bakımından anlamlı fark
bulunmamıştır. Benzer olarak, SE (-) grupta suboptimal ve optimal INR ( % 12,3 ve % 0.8, p
> 0.05) gruıpları arasında ve normal ve yüksek D-dimer grupları arasında ( % 4.4 ve %
8.8 p> 0.05 ) düşük INR ve yüksek D-dimer lehinde anlamlı fark bulunmamıştır.
Emboli öyküsünün varlığı halinde, SE öyküsü olmayışına göre suboptimal INR ( % 36.6 ve
80
% 12.3, p:0,034 ) ve normal D-dimer ( % 27 ve % 4.4 , p:0,03 ) gruplarında trombüs oranı
anlamlı olarak artmaktadır. Buna karşılık optimal INR ( % 18.3 ve % 0.8, p:0,05 ) ve yüksek
D-dimer ( % 27 ve % 8.8, p:0,057) gruplarındaki trombüs bulunma oranı anlamlı gibi
görünmesine rağmen nispeten vaka sayısı azlığı nedeni ile istatistiksel olarak anlamlı
çıkmamıştır,ancak anlamlılığa yakın sonuçlar elde edilmiştir.Univariate analizde SE öyküsünün
protez kapak trombüsü ile ilişkisindeki kuvvet derecesini gösteren sonuçlar, multivariate
analiz ile de kanıtlanmaktadır. Protez kapak trombüsünün üç bağımsız prediktörü içinde, SE
öyküsü en güçlüsü olarak bulunmuştur. Buna karşılık, SE öyküsünün bağımsız prediktörleri
olarak, sırasıyla protez kapakta trombüs varlığı ve sol atriyumda yoğun spontan eko kontrastı
bulunmuştur. Bu sonuçlar, trombüs ve sol atriyumda yoğun spontan eko kontrastı ile emboli
riski arasında, daha önceki atriyal fibrilasyon, doğal ve protez kapak serilerinde ayrıntılı
olarak ortaya konulmuş genel ilişkinin bir başka ifadesi olarak yorumlanmıştır. Buna
karşılık, SE öyküsünün görece azalığı, INR ve D-dimer ile SE arasındaki ilişkilerin
yeterinde güçlü bir biçimde ortaya çıkmasını önlemiş olabilir. Bununla birlikte, suboptimal
INR alt grubunda yüksek D - dimer halinde, normal D- dimer düzeyine kıyasla, SE
sıklığında bir artma eğilimi ( % 4.4 ve % 2.2) görülmektedir.
Çalışmamızda protez kapak olgularında INR ve D- dimer seviyelerinin birlikte kullanımının
SE ve trombüs riskinini ortaya koymada her hangi bir yarar getirip, getirmediği
araştırılmıştır. D-dimeri yüksek çıkan olgularda % 62,8 oranında trombüs izlenmiştir.Trombüs
varlığı gerek yüksek D-dimer ( p=0,007 ),gerekse düşük INR düzeyi ( p= 0,043) ile anlamlı
derecede ilişkili bulunmuştur. Plazma D-dimer için cut-off değeri olan 128.5 ng/ml üzeri
değerlerin protez kapak trombüsu varlığını göstermekte duyarlılığı % 60, özgüllüğü % 62 ,
pozitif prediktif değer %24, negatif prediktif değer %89 ve diagnostik uygunluk %60
olarak bulunmuştur. Protez kapak trombüsü ile D-dimer düzeyi arasındaki yakın ilişki
multivariate analizde de ortaya konulmuş olup, D-dimer yüksekliği , trombüs ile ilişkili üç
bağımsız prediktör içinde , SE öyküsünden sonra güç bakımından ikinci sıradaki trombüs
belirleyicisidir. Protez trombüsünün bağımsız belirleyicileri içinde, D-dimer yüksekliğinin,
81
diğer bağımsız prediktör olan INR düşüklüğünden daha güçlü bir etkiye sahip bulunması bu
parametrenin değerinin bir başka ifadesidir.
Çalışmamızın sınırları : Çalışmamız aort ve mitral mekanik kapaklı olguları birlikte içeren,
görece heterojen bir olgu grubuna dayanmaktadır. Aort kapak için geçerli olan INR
düzeyinin, mitral mekanik kapaklar için gerekenin altında olabilmesi ve aort kapaklı olguların
nispeten sayıca az olması nedeniyle sadece mitral mekanik kapak olgularında en düşükten
yükseğe doğru artan INR ve D-dimer aralıklarında protez trombüsü oranları araştırılmıştır.
Bununla birlikte D-dimerin iki ayrı kapak yerleşiminden bağımsız olarak trombüsü yansıtması
beklenebilir. Eş zamanlı INR ve D-dimer arasında güçlü bir korelasyon bulunmamakla
birlikte, ileriye yönelik takipte INR değişimleriyle D-dimer değişimleri arasındaki ilişkilerin
araştırılmayışı bir diğer eksikliktir. Ayrıca, SE öyküsünün sınırlı bir oranda görülmesi
nedeniyle, istatistiksel olarak, SE ilişkisi olabilecek diğer bağımsız değişkenlerin ortaya
çıkması güçleşmiş olabilir. İleriye yönelik olarak , D-dimer ve INR ile SE ve kapak
trombüsü ilişkilerinin araştırılması da önemli bilgiler sağlayabilirdi.
SONUÇ
Bu çalışmada mekanik protez kapak olgularında TEE ile trombüs bulunma sıklığını
öngörmeyi sunan klinik ve laboratuar bulguları araştırılmıştır. Geçirilmiş sistemik emboli
öyküsü, yüksek D-dimer ve düşük INR daha sonra TEE ile trombüs bulunma olasılığını
arttıran bağımsız değişkenler olarak belirlenmiştir. Protez mitral kapak olgularında en
82
düşükten en yükseğe doğru artan D-dimer aralıklarında mitral kapak trombüsü sıklığının da
anlamlı ve doğrusal biçimde arttığı saptanmıştır. Buna karşılık, INR düzeyi trombüs için
bağımsız bir prediktör olmakla beraber , trombüs sıklığı ile INR aralıkları arasındaki ilişki D-
dimer aralıklarında görüldüğü kadar belirgin değildir. Plazma D-dimer düzeyi, kapak
trombüsü dışında, sol atriyal SEK, sol atriyum ve sol ventrikül genişlemesi ve sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonunda azalma ile de ilişkili bulunmuştur.
Bulgularımız, yüksek D-dimer ve düşük INR’ nin birlikte kullanımının , SE öyküsü
vermeyen olgularda dahi, asemptomatik protez kapak trombüsü riski taşıyan grupların
önceden tayininde ve TEE endikasyonlarının oluşturulmasında değerli katkılar
sağlayabileceğini, buna karşılık normal D-dimer seviyelerinin protez kapak trombüsunda %89
negatif prediktif değeri ile ve normal TTE bulguları varlığında trombüs tanısını dışlamakta güvenli
olabileceğini düşündürmektedir. .
Kaynaklar :
1. Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr, et al. ACC/AHA guidelines for the management of
patients with valvular heart disease : Executive summary. A report of the American College of
Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ( Committee on
Management of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation 1998; 98:1949-1984.
83
2. Otto CM, Prosthetic valves. In Otto CM, ed. Valvular Heart Disease . Philadelphia : WB Saunders,
1999: 380 - 416.
3. Vongpatawasin W, Hillis LD, Lange RA. Prosthetic heart valves. N Engl J Med 1996; 335: 407-416.
4. Edmunds LH Jr, Clark RE, Cohn LH,et al. Guidelines for reporting morbidity and mortality after
cardiac valvular operations. Ann Thorac Surg 1988; 46: 257-259.
5. Grunkemeier Gl, Macmanus Q, Thomas DR, Starr A. Regression analysis of late survival
following mitral valve replacement . J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 75: 131-138.
6. Grunkemeier Gl, Li H-H, Starr A, Rahimtoola SH. Long-term performance of heart valve
prostheses. Curr Probl Cardiol 2000 ; 25: 75-154.
7. Draft Replacement Heart Valve Guidance , Rockville, MD: Prosthetic Devices Branch, Division of
Cardiovascular, Respiratory and Neurological Devices , Office of Device Evaluation , Center of
Devices and Radiological Health, Food and Drug Administration. December 7, 1993.
8. Grunkemeier Gl, Jamieson WR, Miller DC, Starr A. Actuarial versus actual risk of porcine
structural valve deterioration. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 709-718.
9. Dellgren G, Eriksson MJ, Brodin LA, Radegran K. Eleven years' experience with the Biocor
stentless aortic bioprosthesis: clinical and hemodynamic follow-up with long-term relative
survival rate. Eur J Cardiothorac Surg. 2002 Dec;22(6):912-21.
10. Bloomfield P, Wheatley Dj, Prescott RJ, Miller HC. Twelve-year comparison of a Björk-Shiley
mechanical heart valve with porcine bioprostheses. N Engl J Med 1991; 324:573-579.
11. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG, et al. A comparison of outcomes in men 11 years
after heart - valve replacement with a mechanical valve or bioprosthesis. Veterans Affairs
Cooperative Study on Valvular Heart Disease. N Engl J Med 1993; 328: 1289-1296.
12. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG, Grover Fl, et al. Outcomes 15 years after valve
replacement with a mechanical vs bioprosthetic valve: Final report of the VA randomized trial . J
Am Coll Cardiol , 2000;36(4):1152-8
13. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, et al. A prospective survey of patients with valvular
heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003
Jul;24(13):1231-43.
84
14. Husebye DC, Pluth N, Piehler JM. Reoperation of prosthetic heart valves : Analysis of risk
factors in 552 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;4:543-552.
15. Gersh BJ, Fisher LD, Schaff HV, et al. Issues concerning the clinical evaluation of new
prosthetic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 460-466.
16. Wilkins GT, Flachskampf F, Weyman A. Echo-Doppler assessment of prosthetic heart
valves. 1198-1230. In Weyman A. Principles and practice of Echocardiography. 2nd
edition , Lea & Fabiger , 1994.
17. Khanderia BK, Seward JB, Oh JK, et al. Value and limitations of transesophageal
echocardiography in the assessment of mitral valve prostheses . Circulation 1991;83:1956-1968.
18. Daniel WG, Mügge A, Grote J, et al : Comparison of transthoracic and transesophageal
echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral
and aortic position. Am J Cardiol 1993; 71:210-215.
19. Hatle L, Angelson B, Tromsdal A. Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half-time by
Doppler ultrasound. Circulation 1979;60:1096-1104.
20. Kontos GH, Schaff HV, Orszulak TA. Thrombotic obstruction of disc valves: Clinical
recognition and surgical management. Ann Thorac Surg 1989; 48:60-65.
21. Lengyel M, Fuster V, Keltai M, et al. Guidelines for management of left-sided prosthetic
valve thrombosis: A Role for Thrombolytic Therapy. J Am Coll Cardiol 1997;30:1521-
1526.
22. Zoghbi WA, Desir RM, Rosen L, Lawrie GM, Pratt CM, Quinones MA : Doppler
echocardiography : application to the assessment of successful thrombolysis of prosthetic valve
thrombosis. J Am Soc Echocardgr 1989; 2: 98-101.
23. Gueret P, Fournier P, Chabernaud JM, Lacroix P, Bensaid J : Normal transthoracic echo
Doppler parameters cannot rule out thrombosis of mitral mechanical prostehesis:
Demonstration by transesophageal echocardiography(abstract) Eur Heart J 1991;12:404.
85
24. Alton ME, Pasierski TJ,Orsinelli DA. Comparison of transthoracic and transesophageal
echocardiography in the evaluation of 47 Starr-Edwards prosthetic valves. J Am Coll
Cardiol 1992;20:1503-1511.
25. Lin SS, Tiong IY,Asher CR. Prediction of thrombus-related mechanical prosthetic valve
dysfunction using transesophageal echocardiography. Am J Cardiol 2000;86: 1097-1101.
26. Mallergue C, Maribas P, Vignon P, Temkine J, Bical O, Gueret P : High incidence of
asymptomatic thrombosis of mitral mechanical prosthesis in the early postoperative period:
Demonstration by systematic transesophageal echocardiography. Eur Heart J 1992; 13: 1339A-
237.
27. Dzavik V, Cohen G, Chan KL. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis
and management of prosthetic valve thrombosis. J Am Coll Cardiol 1991; 18:1829-1833.
28. Gueret P, Vignon P, Fournier P,et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis
and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis.
Circulation 1995;91:103-110.
29. Vasan RS, Kaul U, Sangvi S, et al : Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis : a
study based on serial Doppler echocardiographic evaluation. Am Heart J 1992;123:1575-
1580.
30. Om A, Sperry R, Paulsen W. Transesophageal echocardiography for evaluation of thrombosed
mitral valve prosthesis during thrombolytic therapy. Am Heart J 1992;124: 781-783.
31. Reddy NK, Padmanabhan TN, Singh S. Thrombolysis in the left -sided prosthetic valve
occlusion: immediate and follow-up results. Ann Thorac Surg 1994;58:462-470.
32. Kurzrok S, Singh AK, Most AS, Williams DO. Thrombolytic therapy for prosthetic cardiac
valve thrombosis.J Am Coll Cardiol. 1987 ;9(3):592-8.
33. Agrawal D, Dubey S, Saket B, et al. Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis in
Third World countries. Indian Heart J. 1997;49(4):383-6.
86
34. Vasan RS, Kaul U, Sangvi S. Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis : a study
based on serial Doppler echocardiographic evaluation. Am Heart J 1992;123:1575-1580.
35. Silber H, Khan SS, Matloff JM. The St. Jude valve:thrombolysis as the first line of therapy for
cardiac valve thrombosis. Circulation 1993; 87:30-37.
36. Vitale N, Renzulli A, Cerasuolo F. Prosthetic valve obstruction :Thrombolysis versus
operation. An Thorac Surg 1994; 57:365-370.
37. Roudaut R, Labbe T, Lorient-Roudaut MF. Mechanical cardiac valve thrombosis: is fibrinolysis
justified? Circulation 1992;86(Suppl II):8-15.
38. Roudaut R, Lafitte S, Zabsomré P. Fibrinolysis and thrombosis of mechanical prosthetic
valve: risk stratification by TEE. Eur J Echocardiogr 2001; 2(Suppl A): S38.
39. Özkan M, Kaymaz C, Kırma C, Sönmez K, et al. Intravenous thrombolytic treatment of
mechanical prosthetic valve thrombosis : a study using serial transesophageal
echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1881-1889.
40. Koca V, Bozat T, Sarıkamış C, Akkaya V, Yavuz S, Özdemir A. The use of
transesophageal echocardiography guidance of thrombolytic therapy in prosthetic mitral
valve thrombosis. J Heart Valve Dis 2000;9:374-378.
41. Lengyel M, Temesvari A, Nagy A. The role of thrombolysis in obstructive and non-obstructive
mitral prosthetic valve thrombosis diagnosed by multiplane TEE. Echocardiography 1997;
14:50.
42. Vitale N, Renzulli A, Cerasuolo F,et al.Prosthetic valve obstruction: thrombolysis versus
operation. Ann Thorac Surg. 1994;57(2):365-70.
43. Vitale N, Renzulli A, de Luca Tupputi Schinosa L, Cotrufo M. As originally published in 1994:
Prosthetic valve obstruction: thrombolysis versus operation. Updated in 2000.Ann Thorac Surg.
2000 ;70(6):2182-3.
44. Hering D, Piper C, Horstkotte D. Management of prosthetic valve thrombosis. Eur Heart J
2001 ( Suppl Q) : Q22-Q26.
87
45. Lengyel M, Vandor L. The role of thrombolysis in the management of left-sided prosthetic
valve thrombosis: a study of 85 cases diagnosed by transesophageal echocardiography.
J Heart Valve Dis. 2001 ;10(5):636-49.
46. Lengyel M, Vegh V, Vandor L. Thrombolysis is superior to heparin for non-obstructive mitral
mechanical valve thrombosis. J Heart Valve Dis. 1999;8(2):167-73.
47. Thong AT, Roudaut R, Özkan M, et al; on behalf of the PRO-TEE investigators
Transesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysis of prosthetic
valve thrombosis: Results of the International PRO-TEE Registry. J Am Coll Cardiol 2003
( Yayınlanacak )
48. Rahimtoola SH, Murphy E. Valve prosthesis – patient mismatch : A long- term sequela. Br Heart J
1981; 45: 331-335.
49. Aoyagi S, Higa Y, Matsuzoe S. Obstruction of St. Jude mechanical valve -diagnostic and
therapeutic values of cineradiography. Thorac Cardiovasc Surg 1993; 41:357-363.
50. Montorsi P, Cavaretto D, Repossini A, Bartorelli AL, Guazzi MD. Valve design
characteristics and cine-fluoroscopic appearance of five currently available bileaflet
prosthetic heart valves. Am J Card İmaging 1996; 10: 29-41.
51. Aoyagi S, Nishimi M, Kamano H, Tayama E, Fukunaga S, Hayashido N, Akashi H, Kamara
T. Obstruction of St. Jude Medical valves in the aortic position : Significance of combination
of cineangiography and echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 142-7.
52. Licate A, Matthai WH. Evaluating the etiology of mechanical valve obstruction : use of
clinical parameters, fluoroscopy, and echocardiography. Cathet Cardiovasc Intervent 2002; 55:
495- 500.
53. Montorsi P,Cavoretto D, Alimento M,Muratori M,Pepi M.Prosthetic mitral valve thrombosis:
can fluoroscopy predict the efficacy of thrombolytic treatment?Circulation.2003 Sep 9;108 Suppl
1:II79-84
54. Montorsi P, Cavoretto D, Parolari A, Muratori M, Alimento M, Pepi M.Diagnosing prosthetic
mitral valve thrombosis and the effect of the type of prosthesis.Am J Cardiol. 2002 Jul 1;90(1):
88
73-6.
55. Montorsi P, De Bernardi F, Muratori M, Cavoretto D, Pepi M. Role of cine-fluoroscopy,
transthoracic, and transesophageal echocardiography in patients with suspected prosthetic heart
valve thrombosis.Am J Cardiol. 2000 Jan 1;85(1):58-64.
56. Kaymaz C, Özdemir N, Çevik C, İzgi C, Özveren O, Kaynak E, İncedere O, Özkan M. Effect of
paravalvular mitral regurgitation on left atrial thrombus formation in patients with
mechanical mitral valves. Am J Cardiol 2003; 92:102-105.
57. Massel D, Little SH. Risks and benefits of adding anti-platelet therapy to warfarin among
patients with prosthetic heart valves: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2):569-78.
58. Cannegieter SC, Rosendaal FR. Thromboembolic and bleeding complications in patients
with mechanical heart valve prostheses. Circulation 1994 ;89: 635-641.
59. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, et al. Optimal oral anticoagulant therapy in
patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 1995; 333: 11-17.
60. Barbetseas J, Nagueh SF, Pitsavos C, Toutouzas PK, Quinones MA, Zoghbi WA.
Differentiating thrombus from pannus formation in obstructed mechanical prosthetic
valves: an evaluation of clinical ,transthoracic and transesophageal echocardiographic
parameters. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1410-1417.
61. Faletra F, Constantin C, De Chiara F, et al. Incorrect echocardiographic diagnosis in patients with
mechanical prosthetic valve dysfunction: correlation with surgical findings. Am J Med 2000;108:531-
537.
62. Delgado C, Bonnin O, GarrigaJM, Barril R, Barturen F. Intermittent electromechanical dissociation
as an unusual sign of prosthetic valve thrombosis in a patient with prosthetic fibrous ingrowth. J
Am Soc Echocardiogr 2000;13:685-689.
63. Toshima H, Hayashida N, Yano H, Nishimi M, Tayama E, Fukunaga S, Akashi H, Kamara T,
Aoyagi S. Obstruction of St. Jude Medical valves in the aortic position : Histology and
immunochemistry of pannus. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: 401-7.
64. Özkan M, Kaymaz C, Kırma C, Civelek A, Cenal AR, Yakut C, Deligönül U : Predictors
89
of left atrial thrombus and spontaneous echo contrast in rheumatic valve disease before
and after mitral valve replacement. Am J Cardiol 1998; 82: 1066-1070.
65. Otto CM, Infective Endocarditis, In Otto CM, ed. Valvular Heart Disease . Philadelphia : WB
Saunders, 1999: 417-450.
66. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis : Utilization of
specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96 (3):200-209.
67. Jaffe WM, Morgan DE, Pearlman AS, Otto CM . Infective endocarditis 1983-1988: echocardiographic
findings and factors influencing morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 1990; 15 : 1227-1233.
68. Otto CM, Pearlman AS. The role of echocardiography in suspected or definite endocarditis.In Otto
CM, Pearlman AS. eds. Textbook of Clinical Echocardiography. Philadelphia : WB Saunders, 1995:
305- 321
69. Choussat R, Thomas D, Isnard R, Michel PL, Iung B, Hanania G. Perivalvular abscess associated
with endocarditis. Clinical features and prognostic factors of overall survival in a series of
233 cases. European Heart J 1999;20: 232-241.
70. Kaymaz C, Özkan M, Özdemir N, Kırma C, Deligönül U. Spontaneous echocardiographic
microbubbles associated with prosthetic mitral valves: mechanistic insights from thrombolytic
treatment results. J Am Soc Echocardiogr. 2002;15(4):323-7.
71. Ariel Cohen, Christophe Tzourio, Christophe Chauvel, Bernard Bertrand, Isabelle Crassard,
Yvette Bernard, Luc Goullard, Sylvie Falcon, Marie-Germaine Bousser, Pierre Amarenco,
Stroke. 1997;28:1574-1578.)
72. İç Hastalıkları Editör Prof. Dr. K. Büyüköztürk 1992:559-63
73. Tıbbi Fizyoloji Nobel Tıp Kitapevi Guyton , Hall Hemostaz ve Pıhtılaşma 1986: 463-73
74. Ulutin ŞB, Endotel ve Fibrinolitik Aktivite TBB. İzmir Tabip Odası Temel Bilimler Kolu Ekim
1994:11-14
75. Tromboz- Hemostaz ve Anjioloji Lecture/2. Ulusal Kongre 7-8 Kasım 2001 Ed: Prof. Dr. Orhan
Ulutin
76. Hiperlipidemi ve Ateroskleroz Editör. Prof. Dr.L.Tokgözoğlu Atereskleroz Patogenezi;22-24
90
77. Horstkotte D,Scharf RE,Schultheiss HP.Intracardiac thrombosis:patient-related and device-
related factors. J.Heart Valve Dis.1995;4:114-20
78. Ruggeri ZM. Von Willebrand factor as a target for antitrombotik intervention.Circulation
1992;86(Suppl III):26-111
79. Horstkotte D,Burckhardt D.Prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis.1995;4:141-53
80. Blackstone EH,Kirklin JW.Death and other time-related events after valve
replacement.Circulation.1985;72;753-67
81. Marbarger JP,Jr.,Clark RE.The clinical life history of explanted prosthetic heart valves.Ann
thorac Surg.1982;34:22-33
82. Kario K, Matsuotetal which faktors affect D-dimer levels in the elderly.Thrombosis R.
1991;62:501-508
83. Sie P. The value of laboratory tests in the diagnosis of venous thromboembolism.
Haematologica.1995;80(suppl):57-60
84. Hager K, Platt D. Fibrin degradiation product consentrations (D-dimer’s) in the course of ageing
gerontology 1995;41:159-165
85. Lip GYH, Lowe GDO. Fibrin – D-dimer; a useful clinical marker of thrombogenesis. Clin Sci
1995;89:205-14
86. The DVTENOX Study Group. Markers of haemostatic system activation in acute deep venous
thrombosis evolution during the first days of heparin treament . Thromb Haemost. 1993;70:909-
914
87. Fraser DG,Moody AR, Martel A, Morgan P. Determinants of D-dimer level in patients
presenting with deep venous thrombosis: assessment using magnetic resonance thrombus
imaging . In: Abstracts from the European Haematology Association 5th Congress; June
27,2000; Birmingham, Ala. Abstract 513
88. Hayashi I. Laboratory diagnosis of left atrial thrombosis in patients with mitral stenosis .Fukuoka
Igaka Zasshi 1991; 82:550-61
91
89. Mitush R, Siemens HJ, Garbe M, Wagner T, Sheikhzadeh A, Diederich KW. Detection of a
hypercoagulable state in nonvalvular atrial fibrillation and the effect of anticoagulant
therapy.Thromb. Haemost. 1996;75(2):219-23
90. Li-Saw-Hee FL, Blann AD et al. Effects of fixed low-dose warfarin , aspirin –warfarin
combination therapy , and dose – adjusted warfarin on thrombogenesis in chronic atrial
fibrillation. Stroke 2000;31:828-33
91. Atrial Fibrllation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in
atrial fibrillation . Arch Intern Med 1994;154 1449-
92. Mastroroberto P,Chello M,Perticone F.Scand J Thorac Surg 1996;30:77-81
93. Giansante C, Fiotti N, Calabrese S, La Verde R, Pandullo C, Scardi S, Guarnieri G. D-dimer and
anticoagulation in patients with mechanical prosthetic heart valves. A 2-year follow-up.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:1320–4
94. Nazlı C,Kınay O,Tunç B,Ergene O,Gedikli Ö,Ayata A,Dogan A,Altınbaş D,Ergene Ü,Özaydın
M,Yavuz T,Kahraman H. Diagnostic value of D-dimer and antithrombin III in Predicting
prosthetic heart valve thrombosis
95. Chapman CS,Akhtar N, et al. The use of D-dimer assay by enzyme immunoassay and latex
agglutination techniques in the diagnosis of deep vein thrombosis.Clin Lab
Haemotol.1990;12:37-42
96. Hager K, Platt D. Fibrin degradation product concentrations (D-dimers) in the course of ageing.
Gerontology.1995 ;41:159-165
97. Currie MS, Murali Krishna Rao K, et al.Age and functional correlations of markers of
coagulation and inflammation in the elderly :Functional implications of elevated cross-linked
fibrin degradation products (d-dimers). J Am Geriatr Soc.1994 ;42:738-742
98. Verhost P.M.J, Kamp. O, Visser CA, et al : Left atrial appendage flow velocity assessment using
transesophageal echocardiography in non rheumatic atrial fibrillation and systemic embolism .
Am J Cardiol 71:192 (1993)
92
99. Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C, Pektas O. Diagnostic approach of mitral and aortic prosthetic
valves thrombosis with transesophageal echocardiography in relation to embolic events
[abstract]. Eur Heart J 1997;18(Suppl):325.
100.Whitaker AN, Elms MJ, Masci PP, Bundesen PG, Rylatt DB, Webber AJ, Bunce IH.
Measurement of cross linked fibrin derivatives in plasma: an immunoassay using monoclonal
antibodies. J Clin Pathol 1984;37:882–7.
101.Ono N, Koyama T, Suehiro A, Oku K, Fujikake K, Kakishita E. Influence of atrial fibrillation
on coagulo-fibrinolytic markers in patients with cerebral infarction. Int Angiol 1992;11:298–303.
102.Speiser W, Speiser P, Minar E, Kroninger C, Niessner H, Huber K, et al. Activation of
coagulation and fibrinolysis in patients with arteriosclerosis: relation to localization of vessel disease
and risk factors. Thromb Res 1990;59:77-88
103.Bounameaux H, de Moerloose P, Perrier A, Reber G. Plasma measurement of D-dimer as
diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: an overview.Thromb Haemost 1994;71:1–6.
104.Du X,Zhang K, Hu Z,Lan H,Luo J, Jin Y. J.Tongji Med Univ 1999;19(1):56-8
105.Nakamura K, Toyohira H, Kariyozono H, Yamada K, Moriyama Y, Taira A. Relationship
between changes in F1+2 and TAT levels and blood coagulation early after prosthetic valve
replacement. Thromb Res 1997;86:161–71
106.Georgiadis D, Mallinson A, Grosset DG, Lees KR. Coagulation activity and emboli counts in
patients with prosthetic cardiac valves. Stroke 1994;25:1211–4.
107.Wang TL, Hung CR, Chang H. Cardiology 2004 102:115-8
108.Fukamaza H, Yamamoto K,Ikeda U,Shimada K. Am J Cardiol 1998;81:93–96
109. Kumagai K, Fukunami M, Ohmori M, Kitabatake A, Kamada T, Hoki N. Increased
intracardiovascular clotting in patients with chronic atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol
1990;16:377-80.
93
110.Çevik C. İleri mitral yetersizliğinin atrial fibrilasyon ve mitral darlığı olan hastalardaki
protrombotik duruma karşı doğal koruyucu etkisinin indirek kanıtı:Plazma D-Dimer seviyeleri.
Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği Uzmanlık Tezi 2004.
Kısaltmalar:
AVR:Aortik valve replasmanı
MVR:Mitral valve replasmanı
TTE:Transtorasic Ekokardiografi
TEE:Transözefagial Ekokardiografi
2D:İki Boyutlu Ekokardiografi
TT:Trombolitik Tedavi
INR:Internationel Normalized Ratio
PKT:Protez Kapak Trombüsu
TR:trombüs
SE:Sistemik Emboli
LA:Sol Atrium
LAA:Sol Atrial Apendiks
LVSSÇ:SolVentrikül Sistol Sonu Çapı
LVDSÇ:Sol Ventrikül Diastol Sonu Çapı
AF:Atrial Fibrilasyom
NSR:Normal Sinus Ritmi
SEK:Spontan Eko Kontrast
MVA:Mitral Kapak Alanı