menapoz dönemi̇ sorunlarina yaklaşim

02.12.2016

1

MENAPOZ DÖNEMİ SORUNLARINA YAKLAŞIM

Dr Tevfik Yoldemir

Marmara Universitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Sunum Akışı

� Yaşa bağlı sorunlar

� Urogenital sorunlar

� Cinsel sorunlar

� Hafıza ve ruh hali sorunları

� Kardiovaskuler hastalık

� Kanser ilişkisi

� Kemik erimesi

02.12.2016

2

Menopause

Ateş Basması � Kadınların %75

� En yaygın oldukları dönem postmenapozal ilk 2 yıldır.

� Bazı kadınlar sıcak basmasını 10 veya daha fazla sene yaşasalar da çoğunda 6 aydan 2 yıla kadar sürer.

� %25-30 semptomlar >5 yıl

� 10 dakika sürer (ortalama 4 dak)

� Sıklığı 1-2 saatte bir ile haftada1-2

� Santral hipotalamik “thermostat”ın ani düşmesi

� Ooferektomize kadınlarda daha sık ve yüksek şiddette

02.12.2016

3

� Yüksek vücut kitle endeksi (27kg/m2) bu artmış sıklıkla ilişkili görünmektedir.

� Premenstruel şikayetlerin varlığı perimenapozal kadınlardaki sıcak basmalarıyla anlamlı olarak ilişkilidir.

� Sigara içimi, düşük sosyoekonomik durum, az fiziksel aktivite sıcak basmasının rölatif riskini arttırır.

Ateş Basması

sıcak basması ve anormal terlemelerin potansiyel nedenleri

ilaçlar

Tamoksifen

Raloksifen

Diltiazem

Amil nitrat

Nikotinik asit

Levodopa

Bromokriptin

SSRI'lar

hastalıklar

Tiroid hastalıkları

Epilepsi

İnsulinoma

Feokromasitoma

Karsinoid sendromlar

Lösemi

Pankreas tümörleri

Otoimmün hastalıkları

Mast hücre bozuklukları

02.12.2016

4

Tedavi

� Hafif vazomotor semptomlarda ilk tedavi seçeneği, davranış değişikliği ve çevreye uyumu da içeren yaşam stili değişikliğidir.

� Vantilatör kullanmak, soğuk yiyecek ve içecek tüketmek sıcak basmalarını önlemekte yardım edebilir.

� Sıcak yiyecek ve içeceklerden, alkolden uzak durulmalıdır.

� Düzenli egzersiz ve sigarayı bırakma teşvik edilmelidir.

� Fazla kilolulara da kilo verme programı önerilmelidir.

Medikal tedaviler - Hormonal

� ET/EPT plaseboya göre sıcak basmalarının hem sıklığını hem de şiddetini anlamlı azaltmaktadır.

� Plaseboya göre şiddeti %87, sıklığı %77 rölatif olarak azalmıştır.

� ET/EPT dozu, uygulama yeri, yönetimi ve preparat çeşitlerinin semptomları geçirmede diğerlerine göre daha üstün olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır.

� EPT alanların %87.5u sıcak basmalarında rahatlama hissetmiştir.

� EPT grubunda gece terlemelerindeki rahatlama daha sık bildirilmiştir.

02.12.2016

5


� ET uygulama şeklinin tercihinde ana faktör kadınların seçimidir.

� Ancak transdermal yol, spesifik medikal koşullarda tercih edilerbilir. Trigliserit düzeyleri yüksek olanlara, DM, metabolik sendromu olan, malabsorbsiyon send, olanlara transdermal patch tercih edilebilir.

� 20mg/gün oral MPA , im MPA ( depo-provera) 150mg 1-3 ay ve oral megestrol asetat (megace 20mg/gün) ET kullanamayan semptomatik kadınlarda kullanılablir.

� Mikronize progesteron 200mg/gün


� düşük doz oral kontraseptifler kontrasepsiyonda ve sıcak basmalarını rahatlatmada yaygın olarak kullanılabilir.

� Perimenapozal kadınlarda 0.02 mg veya 0.03 mg etinilöstradiol içeren OKler vazomotor semptomları azaltmaktadır.

� OK kullanımının kontrendikasyonları; tromboembolik olay öyküsü, kardiyovaskuler hastalıklar, migren, hormon duyarlı karsinom, sarılık ve karaciğer hastalıklarıdır.

� >35 yaş sigara içenler de OC kullanmamalıdır.

02.12.2016

6

Antidepresan ajanlar

� Sıcak basmalarının tedavisinde venlafaksin 37.5 mg/gün başlanmalı ve sıcak basmaları azalmazsa 1 hafta sonra 75 mg/gün 'e çıkılmalıdır. Daha yüksekdoz kullanmanın anlamı yoktur.

� Kontrollü salınımlı günde 12.5 mg veya 25 mg paroksetin ve günde 20mg fluoksetinin sıcak basmalarında %50-60 azalma sağladığını göstermiştir.

� SSRI'lar yoksunluk sendromu semptomlarını minimalize etmek için tedricen kesilmelidir. Bunun için haftada dozun %25'i azaltılır.

Antidepresan ajanlar

� Gabapentin 300mg/gün ile başlayıp 3-7 günde 3x300mg e çıkılmalıdır. Somnolans ve baş dönmesi ana yan etkilerdir. Bu durumda gabapentine 1 haftadan fazla ara verilmelidir.

� Klonidin vazomotor semptomların tedavisinde günde iki kez 0.05 mg kullanılır. 2-4 haftada fayda görülemezse veya yan etkiler (baş dönmesi, ağızda kuruluk, konstipasyon) ortaya çıkarsa kesilmelidir

02.12.2016

7

vazomotor semptomların yönetimi

Müdahale tipi Müdahale Etkinin boyutu Kanıt düzeyi

Yaşam tarzı

değişiklikleri

Vücut ısısını azaltmak

Düzenli egzersiz

Sigarayı bırakma

Kontrollü nefes alma

↓

↓

?

↓

II-3

II-3

II-3

I

Reçete edilmeyen

tedaviler

Karayılan otu (cohosh)

kırmızı yonca kaynaklı

izoflavonlar

soy kaynaklı izoflavonlar

E vitamini

Progesteron kremi

Normal veya ↓

Normal veya ↓

Normal

↓

Normal

Normal

I

I

I

I

I

I

Reçeteli tedaviler:

Hormonal

Östrojen /Östrojen-Progesteron

tedavisi

Progestinler

Oral Kontraseptifler

↓↓↓

↓↓ - ↓↓↓

↓ - ↓↓

I

I

I

Reçeteli tedaviler:

Nono-hormonal

Venlafaksin

Paroksetin

Fluoksetin

Gabapentin

Klonidin

Bellergal

↓↓

↓↓

↓ veya Normal

↓ - ↓↓

↓

↓ - ↓↓

I

I

I

I

I

I

Uyku bozuklukları -1

� 40-55 yaş arasındaki multietnik topluluk bazlı bir çalışmada %38 oranda uyku bozukluğu olduğu gösterilmiştir.

� Yaşa göre en çok geç perimenapozal ve cerrahi menapozal grupta görülür.

� Uyku güçlüğü ile ilişkili diğer faktörler etnisite, eğitim, vazomotor ve psikososyal semptomlar, sigara, artrit, az fiziksel aktivite ve streste artıştır.

� Menapoz sırasında uyku apnesi ve insomnia olarak iki ana uyku bozukluğu meydana gelir.

� Hem uyku başlangıçlı hem de uykuya bağımlı insomnia, perimenapoz ve menapozda artar.

02.12.2016

8

Uyku bozuklukları -2

� Hormonal patternlerdeki değişikliklerin uykuyu etkilediği iyi bilinmektedir.

� Etki mekanizması belirsiz olsa da progesteronun anksiyolitik etkisi olduğu görülmektedir.

� Progesteronun ayrıca respiratuar stimulan olarak nefes almada da etkisi vardır.

� Östrojenin uyku latensini, uyanma sayısını , siklik spontan uyarılmaları azaltıcı ve toplam uyku süresini arttırıcı etkisi gösterilmiştir. Sıcak basmalarını önlemesine ek olarak, östrojenin uyku sırasında vücut ısısına anlamlı etkisi vardır.

İnsomnia sebepleri

Medikal durumlar

Depresyon

Nörolojik hastalıklar

Huzursuz bacak sendromu

Hipertiroidizm

Cushing sendromu

Aşırı aktif mesane

İlaçlar

Selektif serotonin geri alım

inhibitörleri - SSRI

Adrenerjik ajanlar

Kortikosteroidler

Gingko biloba

Ginseng

Stimulanlar

Sigara

Kafein

Alkol

Çikolata

02.12.2016

9

Uyku bozuklukları -Tedavi

� İdiopatik insomniadan yakınan kadınlarda uyku hijyeninin gelişimi ana tedavi olmalıdır. (örneğin karanlık ve sessiz bir oda)

� uzun dönem tedavide davranışsal terapi ilk seçenektedir. Uyku ritüelleri, rahatlama terapisi, bio-geri besleme ve kognitif terapiyi içerir.

� valerian fitoöstrojenler, St.John's vart içeren medikal olmayan tedaviler hafif uyku problemlerine yardımcı olabilir.

� Vazotor semptomlarla birlikte olan uyku bozukluğunda çoğu kadın için en uygun seçenek hormon terapisidir.

Kilo alımı

� Menapoz geçişi sırasında ortalama olarak 2.25-4.19 kg alınır. İleri yaşa kadar bazal metabolizma hızı azalır ve vücut ağırlığı artar.

� Hormon terapisinin kısa ve uzun dönem yönetiminin vücut kompozisyonu ve ağırlığı üzerine tespit edilebilir bir etkisi bulunmamaktadır

� Düzenli fiziksel aktivitenin kilo alımını ve bel çevresinde yoğunlaşmayı önlediği gösterilmiştir

� Menapozal geçişteki kilo alımının düşük yağlı diyet(%25 toplam yağ,%7 doymuş yağ ve 100mg diet kolesterol), ılımlı kalori kısıtlaması (1300 kcal/gün), tutarlı egzersiz artışı (1000-1500kcal/hf ) ile minimalize edilebildiği gösterilmiştir

02.12.2016

10

Menapoz Derecelendirme SkaIası- 1

Menapoz Derecelendirme SkaIası -2

02.12.2016

11

FDA önerisi

� Hormon tedavileri sadece orta ve şiddetli vazomotor semptomlarda kullanılmalıdır

� Mümkün olan en düşük doz ve en kısa süre

� İlk bir yılda venöz tromboz, inme ve KVH insidansı yüksektir.

Menopause:The Journal of NAMS vol13, No1, pp 130-138

ultra düşük doz östrojen ?

� ULTRA- Ultra Low dose Transdermal estRogen Assessment çalışması

� 417 kadın, yaş 60-80

� Bazal %16 sıcak basması, %32 vaginal kuruluk ve %34 uyku bozukluğu

� Bir yıl sonunda semptomlarda iyileşme yok

02.12.2016

12

Diğer seçenekler

� Klonidin (periferik vasküler reaktiviteyi azaltır)

� Antidepresanlar- fluoxetin, paroxetin vevenlafaxin

� Isoflavonlar – kırmızı yonca ekstresi, soya

� gabapentin

� Antidepresanlar sıcak basma sıklığını günde bir adet azaltır, benzer etki klonidin, vegabapentin ile

� Soya ve kırmızı yonca semptom azalmasında etkin değil

Alternatifler….

� Black cohosh - östrojenik. � Evening primrose oil – etkili değil� Dong quai� Ginseng� Melatonin

02.12.2016

13

Urogenital sorunlar

� Postmenopozal kadınlarda vulvovajinal atrofi, stres inkontinansı, urge inkontinans ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu gibi ürogenital şikayetler çok sıktır.

� ürogenital atrofi, yaşlanma ve menopozunun kaçınılmaz bir sonucu olsa da bu durum her kadında şikayete yol açmaz. Semptomatik olan kadınlarınsa çok az bir kısmında oluşan şikayetler ağır ve kroniktir.

� Postmenopozal kadınlara ürogenital yaşlanma semptomları sorulmalıdır. Çoğu kadın bu tarz şikayetlerini sorulmadan dile getirmemektedir

Urogenital sorunlar� 60 yaş veüzeri postmenopozal kadınlarda kültürle

kanıtlanmış idrar yolu enfeksiyonu tahmini prevalansı %4-%15 tir.

� Postmenopozal kadınların %10-%30'unda üriner inkontinansın tüm formları tespit edilmiştir.

� Kaşıntı, dizüri, enflamasyon veya enfeksiyona bağlı vajinal akıntı diğer şikayetlerdir.

� Üriner semptomlarsa inkontinans, idrara sıkışma, idrar sıklığının artması, noktüri ve dizüridir.

� İnkontinans fiziksel aktiviteye veya idrara sıkışma hissine (urgency) bağlı olabilir ama sıkılıkla ikisine birden bağlıdır.

02.12.2016

14

Urogenital sorunlar� Inkontinansı olan kadında ilk değerlendirmede idrar

kültürünün ve rezidüel idrar hacminin belirlenmesi olmalıdır.(miksiyon sonrası veya pelvik USG ile)

� İdrar sitolojisi ve sistoskopi irritatif semptomları, rekürren enfeksiyonu ve inatçı hematürisi olan hastaları yapılmalıdır.

� ürodinamik test her zaman zorunlu değildir. Üriner semptomlar karışık olduğunda (hem stres hem urge inkontinansı olduğunda), geçirilmiş mesane boynu cerrahisi veya nöroljik semptomlar veya bulgular olduğunda düşünülmelidir.

� Stres inkontinansın cerrahi tedavisi planlandığında ürodinamik test teşhisin doğrulanması ve objektif bir post operatif takip yapılabilmesi açısından tavsiye edilir.

URGE ÜRİNER İNKONTİNANS TEDAVİSİ� Mesaneyi zamanında boşaltma, aşırı sıkışmadan

kaçınma ile sıvı ve kafein alımı kısıtlaması gibi yaşam tarzı değişiklikleriyle başarılı bir biçimde tedavi edilebilir

� İnatçı urge inkontinansı tedavisinde fonksiyonel elektrik stimulasyonu ve son zamanlarda kullanılan sakral sinir kökü modulasyonu başarılı olmuştur

� Farmakoterapi

02.12.2016

15

REKÜRREN ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU TEDAVİSİ� Profilaktik amaçlı günlük olarak bir kez düşük dozda

antibiyotik 3-6 ay boyunca baskılayıcı terapi olarak veya koitus sonrası tek doz olarak rekürren post-koital enfeksiyonu önlemek adına verilebilir. (Nitrafurantoin, TMP-SM ve norfloxacin)

Vulvovajinal Atrofi Tedavisi

� Sigara kullanımı ile vajinal atrofi arasındaki ilişki kesin olmasa da, sigaranın bırakılması birçok nedenden dolayı, tavsiye edilmelidir.

� Düzenli cinsel ilişki pelvik organların kanlanmasını arttırarak ürogenital atrofiden korur. Mastürbasyon da genital kan akımını arttırarak,menapozdaki kadınlarda, ürogenital sağlığın korunmasına yardım eder.

� Vajinal kayganlaştırıcılar ilişki sırasında anlık iritasyonu önlemek için kullanılabilir ancak uzun dönemde iyileştirici etkilerine dair bir kanıt bulunmamaktadır

� Eğer hormon tedavisin tek nedeni vajinal atrofiyse, vajinal östrojen tedavisi daha uygundur.

02.12.2016

16

Cinsel sorunlar� Serbest testosteron ya da total testeron sevyesinin cinsel

fonkisyonla ilişkili olduğuna dair az kanıt vardır.

� Testosteronun serum seviyesi intraselüler testeronun üretimini yansıtmaz

� Premenapoz kadınlar ile postmenapozal kadınlar karşılaştırıldığında total testosteronun artabildiği ve serbest testosteronda minimal değişiklikler olduğu gözlenmiş.

� Adrenal androjen öncü maddelerin azalmasına bağlı yaşla birlikte intraselüler testosteron üretim seviyesinin azaldığı izlenmiştir.

� SHBG’nin de tipik olarak postmenapoz kadınlarda yüksek seyrederken obezite mevcudiyetinde daha az yükseldiği görülmüş.

Cinsel sorunlar� Kadınların cinsel problemlerinin altında yatan

medikal etyolojik faktörler depresyon, yorgunluk, cinsel aktiviteyi negatif etkileyen ilaçlar (SSRI gibi) GnRH agonistleri, narkotikler, endokrin faktörlerden tiroid, östrojen, androjen, prolaktin bozukluklarıdır.

� Ayrıca çocuklukta veya ergenlikte duygusal veya cinsel istismara maruz kalmak, özgürlük, güven eksikliği gibi problemler de cinsel sorunlara yol açar.

� östrojen eksikliği seksüel motivasyonu azaltır. östradiol aktivitesini arttırdığından dolayı androjen desteği faydalı olur.

� Oral östrojen tedavisi alan birçok kadında cinsel aktivite östradiol seviyelerinden etkilenmez

02.12.2016

17

Cinsel sorunlar

� Uyarı ve istek azlığı olan kadınlarda sık sık depresyon öyküsü vardır.

� Kadının mental sağlığı ve kendine güveni tedavide çok önemlidir. Geçmişteki kötü cinsel deneyimler, cinsel istismar uyarılmayı azaltır. Partnerindeki erektil fonksiyonların çözülmesi de kadının şikayetlerini azaltır.

� Testosteron tedavisinden önce intra-personal ve inter-personal problemler araştırılmalıdır.

� Transdermal uygulanması daha güvenilir bulunmuştur.

Cinsel sorunlar

� Oral ve IM formlarında testosterone fizyolojik seviyenin üzerindedir.

� Günde 1.9 mg testosteron jeli veya 300 mikrogram testosteron patch

� Östrojen alan cerrahi menapoz hastalarında düşük arzu varsa düşünülebilir.

02.12.2016

18

Cinsel ağrının yönetimi� Vajinal tablet ya da vajinal krem gibi lokal östrojen

formülleri ya da 12 hafta boyunca östrojen salınımı yapan vajinaya yerleştirilen slikon halkalar tedavide kullanılır.

� Kronik disparüni hastada uyarılma kaybına neden olur, eğer ilişkide ağrı devam ederse ilişkinin herhangi bir evresinde cinsel istek kaybına yol açabilir.

Ruh durumu ve Hafıza

� Perimenopoz süresince en çok rastlanılan ruh hali semptomları; irritabilite, motivasyon veya enerji eksikliği, uyku ve konsantrasyonda düşme olarak sayılabilir.

� Bu semptomların östradioldeki dalgalanmalarla ilişkilendirilmesine rağmen, alternatif açıklamalar da getirilmiştir.

� Depresif semptomların primer olarak vazomotor semptomlarla (domino teorisinin klinik uygulaması) ilişkili uyku bozukluklarının bir sonucu olduğu ve sekonder olarak yaşam tarzı ve diyet gibi psikososyal ve kültürel faktörlerin bir sonucu olduğu farzedilmiştir.

02.12.2016

19

Depresif Kadınlarda östrojen� Perimenapozal periyod süresince depresyon

geliştirmenin risk faktörleri; depresyon hikayesi, kötü fiziksel sağlık, yaşam stresörleri (işsizlik sosyal destekte eksiklik), cerrahi menapoz hikayesi ve uzun perimenapozal dönüşüm olarak sayılabilir.

� Östradiol perimenapozal dönemde depresif bozuklukları tedavide efektiftir.

� Östrojenin antidepresan etkisinin, vazomotor semptomların azalması ile ilişkili etkilerden bağımsız

� Depresif postmenapozal kadınlarda östrojenin yararlı etkisi gösterilememiştir.

Östrojen ve Kognisyon� Östrojenin spesifik kognitif bölgeleri (verbal hafıza ve

seçilmiş yönetici kognisyonlar: dikkat, akıl yürütme, motor hızı ve verbal fonksiyon) geliştirebileceği gösterilmiştir.

� HT’nin etkileri menopoz tipine (cerrahi veya doğal), terapötik girişim kullanımı (östrojen ve/veya progestin) , uygulama şekli (transdermal, oral, intramusküler), dozaj ve süresi, perimenapozal veya menapozal semptomların varlığı veya yokluğuna bağlı olarak değişebilir.

02.12.2016

20

Alzheimer Hastalığı’na karşı Östrojen

� Alzheimer’lı kadınlarda östrojenin hastalığın seyrini yavaşlatmada veya kognitif sonuçları geliştirmede etkisi yoktur.

Progestinler, Testesteron, Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri

� Bir çalışmada kombine östrojen ve androjen tedavisinin kognitif fonksiyonlar üzerine olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir, fakat bu durum direkt androjene bağlı bir etki ya da testosteronun östrojene aromatizasyonu sonucu oluşan bir etki olup olmadığı saptanamamıştır.

� günde 120mg raloksifen kullanımının postmenopozal kadınlarda kognitif fonksiyonlarda bozulma riskini azalttığı saptanmıştır

02.12.2016

21

Kardiovaskuler hastalık� Estrojenin kardiyovasküler sistem üzerinde hızlı ve uzun

dönem etkileri bulunmaktadır.

� Hızlı etkiler non-genomiktir ve vazodilatasyona neden olur.

� Uzun dönem etkileri genomiktir, estrojen reseptör aracılıdır ve vasküler hasara cevabı ve atereskleroz oluşumunu etkiler.

� Estrojen kardiyoprotektif etkisini LDL kolesterolu azaltarak, HDL kolesterolu arttırarak, LDL oksidasyonunu engelleyerek, endotel fonksiyonunu arttırarak, Lp(a), fibrinojen, PAI-1 sevilerini azaltarak gerçekleştirir.

Kardiovaskuler hastalık

� İnflamasyon ve tromboz üzerindeki fizyolojik etkilerinden dolayı inme ve venöz tromboembolizm riskinde artış gözlenmiştir.

� Oral hormonal tedaviye zıt olarak transdermal östrojen tedavisinin inflamasyon ve tromboz markerları üzerine belirgin bir etkisi yoktur.

� Hormonal terapi koroner arter hastalığını önlemez fakat postmenapozal kadınlarda tedavinin ilk yılında koroner arter hastalığı riskini arttırmaz.

02.12.2016

22


� Randomize çalışmalardan yapılan meta analizde Hormon tedavisinin kullanımı total inme üzerine daha kötü sonuçları olduğu bildirilmiştir.

� Biyokimyasal veriler ve bazı klinik çalışmalar transdermal östrojen tedavisinin oral tedaviye göre daha az tromboz riski taşıdığını göstermiştir.

� Hormonal tedavi özellikle risk faktörü taşıyan postmenapozal hastalarda inme ve tromboemboli riskini arttırır.


� SERM ler estrojen reseptörüne bağlanan ve hedef dokuya göre estrojen agonistik veya antagonistik etki sağlayan non hormonal ajanlardır.

� Raloxifen kardiyovasküler hastalıkta artışa neden olmamıştır. Venöz tromboemboli riski oral östrojeninkine benzerdir.

02.12.2016

23

Endometrium Kanseri � Endometrıum kanseri sonrası hormon tedavisi alan

hastalarda nüks riski artar. Hormon tedavisi düşük risk grubunda ( evre 1 ,grade 1 ve 2 histoloji ve %50den az invazyona sahip olanlarda) kullanılabilir.

� Östrojen hastaya postop dönemde mobilize olduktan sonra başlanır. Bu hastalara rejime progesteron eklenmesi konusunda henüz bir karara varılamadı.

Meme kanseri

� Atipik hiperplazili benign meme hastalıkları olanlarda hormon tedavisi sonrası risk 1.8 kat artarken atipik hiperplazili benign meme hastalığı olanlarda meme kanseri gelişme riski 3,6 oranında artar.

� Önceden OK kullanımı hormon tedavisine bağlı meme kanseri riskini arttırmaz.

� 1.derece akrabasında meme kanseri hikayesi 2 ila 4 kat meme kanseri olma riskini arttırır. Hormon tedavisi alması meme kanseri riskini arttırmaz.

� Hormon tedavisi, meme ve over kanseri riski olanlarda profilaktik ooferektomi sonrası verilebilir.

02.12.2016

24

Meme kanser riskini arttıran faktörler

www.yoldemir.com

02.12.2016

25

Meme kanser skoruna göre yaklaşım

www.yoldemir.com

Gail modeline göre meme kanseri rölatif risk (RR)

02.12.2016

26

Osteoporozis

� > 50 yaş 1/2 kırık riski

� Menapoza yakın 5-7 yıl arasında kemik kütlenin %20si kaybolabilir

� Kalça kırık riski > bir kadının tüm yaşamı boyunca kombine meme, yumurtalık ve endometrial kanser riski

� >50 yaş, bir yıllık mortalite oranı %24

Risk faktörleri

� YAŞ

� Etnisite

� Önceki kırık öyküsü

� Erken menapoz

� Glukokortokoid tedavi

� Aile öyküsü

� Vücut şekli

� Tütün

� Uzun süreli immobilizasyon

� Aşırı alkol

� Düşük kalsiyum alımı

02.12.2016

27

WHO tanımlaması

Diagnostikkategori

T Skoru KMY

NORMAL > -1 1 standard deviasyon içinde

Osteopenik -1 to -2.5 1 - 2.5 SD aşağı

Osteoporotik <-2.5 >2.5 SD aşağı

Şiddetli Yukarıdaki artı kırık

>2.5 SD aşağı

Neurodiagnostic PSC 2001-06 Copyrighted

DEXA Scan

02.12.2016

28

Kimlere test yapılmalı?

� ACP, NAMS, AACE, NOF farklı rehber kitaplar

� 65 yaş ve üzeri tüm kadınlar

� Kırığı olan Postmenopozal kadınlar

� Medikal nedenli kemik kaybı

� +/- ek risk faktörleri olan genç postmenopozal kadınlar

Pyramidal approach to treatment of bone disease (Bone Health and Osteoporosis: A Report from the

Surgeon General)

İlaç tedavisiAntiresorptiflerve anabolikler

İkincil nedenler(ilaç ve hastalıklar)

Yaşam şekli değişiklikleri(beslenme, fiziksel aktivite,

ve düşmeden korunma)

02.12.2016

29

Tedavi

� Fiziksek aktivite

1. Kilo ile

2. Ağırlıkla çalışma

� Kalsiyum / Vitamin D

Kullanım Doz

Ca >50 1000mg,

1500mg

Vitamin D Çoğu kadın ve erkek

Günde

400-

800 IU

Tedavi Seçenekleri

� Bisphosphonatlar– Alendronate

– Risedronate

– Ibandronate

� Rölatif riskte %36 % azalma

� En fazla etki bilinen omurga kırıkları olan kadınlarda� Raloxifen

– 60 mg / gün– Osteoporoz önleme ve tedavisinde– Vertebra kırıklarında %30-50 azalma– Meme kanser riskinde azalma– KV risk ve pıhtılaşmada artış

� Teriparatide– 20 ug günlük enjeksiyon

02.12.2016

30


� Yüksek, orta, düşük ve optimal risk grupları

� Motive hastalar için birçok değiştirilebilir risk faktörü var

Risk belirleme ve önleme

� Sigarayı bırakma

� Fiziksel aktivite /kardiak rehab

� Lipid düşürme

� Optimal KB kontrol

� Kilo koruma

� Aspirin, beta blokerlerve ACE

� +/- aspirin

� Uygun risk faktörlerini tedavi et

02.12.2016

31

Farklı damarlarda östrojenin etkileri?

Osteoporozis risk faktörleri

02.12.2016

32

HT – endometrium kanseri

HT bırakılması sonrası rölatif kırık riski

02.12.2016

33

HT kullanım süresi ile rölatif kırık riski

02.12.2016

34

Kırık yeri HT kullanım ilişkisi

02.12.2016

35

KEE+P vs KEE

Kırık(RR veya HR (%95 GA)

Bölge USPSTF WHI HERS

Hip 0.76 (0.56-1.01) 0.66 (0.33-1.33) 1.61 (0.97-2.66)

Wrist 0.44 (0.23-0.84) NA 1.00 (0.65-1.53)

Vertebral 0.60 (0.36-0.99) 0.66 (0.32-1.34) 0.89 (0.53-1.50)

Total 0.73 (0.56-0.94)

(vertebra dışı)

0.76 (0.63-0.92) 1.07 (0.89-1.29)

02.12.2016

36

Kolorektal kanser(RR veya HR (%95 GA)

Bölge USPSTF WHI HERS

kolonkanseri 0.80 (0.74-0.86) 0.63 (0.32-1.24) 0.82 (0.46-1.47)

Geçmişte kullanmış – kolon kanseri 0.80 (0.74 - 0.86)

Geçmişte kullanmış - rektal kanser 0.81 (0.72 - 0.92)

Halen kullanan- kolorektal 0.66 (0.59 - 0.74)

Am Jour Med 1999;106(5):574-82.

Kolorektal Kanser

02.12.2016

37

Kardiovaskular Olaylar(RR veya HR (%95 GA)

Sonuç USPSTF WHI HERS

2˚ önleme

KV olaylar

0.91 (0.67-1.33) 1.29 (1.02-1.63) 0.97 (0.82-1.14)

İlk yılda KVH

NA 1.78 1.51 (1.00-2.27)

İnme(RR veya HR (%95 GA)


İnme 1.12 (1.01-1.23) 1.41 (0.86-2.31) 1.09 (0.88-1.35)

02.12.2016

38

Venöz Tromboembolizm(RR veya HR (%95 GA)


VTE tüm 2.14 (1.64-2.81) 2.11 (1.26-3.55) 2.06 (1.26-3.36)

VTE ilk yıl

3.49 (2.33-5.59) 3.60 (no CI) 3.28 (1.07-10.1)

Meme Kanseri(RR veya HR (%95 GA)


Meme kanseri (<5 yıl)

1.0 to 1.14 NA 1.38 (0.82-2.31)

Meme kanseri (5 veya daha uzun)

1.23 to 1.35 1.26 (1.00-1.59) 1.27 (0.84-1.94)

(tümçalışmalar)

02.12.2016

39

Meme kanseri insidansı51 vaka-kontrol çalışması

Kullanan 1.21 (p<0.001)

Kullanmış 1.14 (p<0.001)

Uzun süre (>5 yıl) 1.35 (1.21 - 1.49)

9 RKÇ

Kullanmış 0.85 (0.38 - 1.89)

Lancet 1997;350:1047-1059.BMJ 1997;315:149-53.

Kolesistit(RR veya HR (%95 GA)


(biliary tract surgery)

(<5 yıl) 1.8 (1.6-2.0) NA 1.39 (1.00-1.93)

(5 veya daha fazla yıl)

2.5 (2.0-2.9) NA 1.44 (1.10-1.90)

(tüm çalışma)

02.12.2016

40

Ovaryen Kanser

� 5 meta-analiz ve 15 vaka-kontrol çalışma: belli etki yok

� 2 prospektif kohort çalışma : hafif artmış risk E (RR 1.2-1.6), uzun süre kullanımla artmış risk (RR 2 to 3).

� Bir çalışma yüksek risk E > EP.

Progestin ve Doz etkileriUSPSTF Derlemesi

Sonuç Progestin Doz

Kırıklar;

Kemik yoğunluğu

NA;

Benzer cevap

NA;

Doza bağlı cevap

Kolon kanseri NA NA

Demens NA NA

02.12.2016

41

Progestin ve Doz etkileriUSPSTF Derlemesi

Sonuç Progestin Doz

KKH NA NA

İnme NA NA

VTE NA Muhtemel doza bağlı cevap

Meme kanseri Artmış risk NA

Kolesistit NA NA

0

10

20

30

40

50

60

Hip Vert ColonKalça Kırığı Omurga Kırığı Kolon kanseri

HRT faydaları(10,000 Kadında yılda 65-74 Yaş arası)

9 574

346

USPSTF

WHI

5 6

02.12.2016

42

0

10

20

30

40

50

60

CAD Stroke VTE Breat Cholecys

KKHMeme kanseri

VTE İnme Kolesistit

HRTnin yolaçtığı olaylar(10,000 Kadında yılda 65-74 Yaş arası)

7 1.5 12

53.5

30 8

USPSTF

WHI

188

HT doz önerileri

02.12.2016

43

Standard ve düşük doz östrojen Tedavileri(menapozal semptomlara yönelik)

Konjuge ekinin östrojen 0.625 0.3, 0.45

Esterifiye östrojen 0.625 0.3

17ββββ-estradiol 1.0 0.5

Estropipate 0.625 -

Ürün Standard – Doz Düşük doz(mg/g) (mg/g)

Oral

Transdermal

17ββββ-östradiol 0.05 0.0375, 0.025

Vaginal ringEstradiol acetate 0.05,0.10

Standard ve düşük doz östrojen + progesteron Tedavileri (menapozal semptomlara yönelik)

KEE/MPA 0.625/2.5, 0.625/5.0 0.3/1.5, 0.45/1.5

17 ββββ- estradiol/norethindrone acetate 1.0/0.5 -

17 ββββ- estradiol/norgestimate 1.0/0.09 -

Ethinyl estradiol/norethindrone acetate 0.005/1.0 -

Ürün Standard – Doz Düşük doz(mg/g) (mg/g)

Oral

Transdermal

17 ββββ- estradiol/norethindrone acetate 0.05/0.25,0.05/0.14 -

02.12.2016

44

DD ET/HT (urogenital atrofi semptomlarını azaltmaya yönelik)

Transdermal 17 ββββ -östradiol

0.0125mg/g

Topikal östradiol krem 0.01 mg/g

Vaginal halka (östradiol) 0.0075 mg/g

osteoporozis

• DD-ET/HT - KEE 0.45, 0.3 mg +/- MPA• diğer DD-ET/HT - Transdermal DD-HT örn. östradiol 0.025 mg , 0.0375 mg, 0.0125 mg +/- norethindrone acetate (0.125 mg/g)

Rubinacci A, et al. Menopause 2003;10:241-249

Mc.Keever C, et al.Clin ther 2000;22:845-857

02.12.2016

45

Endometrial koruma• Karşılanmamış KEE 0.625, 0.45 mg →→→→endometrial hiperplazi, endometrium kanseri

Women’s HOPE studyKEE 0.3 mg. →→→→ endometrial hiperplazi %0.37KEE 0.45/ MPA 1.5KEE 0.3 / MPA 1.5

* 1.5 mg. MPA düşük doz KEE ile yeterli

Fertil Steril 2001;76:25-31

endometrial hiperplazi çok düşük

Endometrial protection

Women ‘s HOPE alt-çalışma ( 2 yıl)

• 457 hasta

Endometrial hiperplazi (%)

KEE/MPA her 0

türlü kombinasyonda

KEE 0.625 27.3

KEE 0.45 14.9

KEE 0.3 3.2

Pickar JH, et al.Fertil Steril 2003; 80:1234-1240

02.12.2016

46

Endometrial korunmaÖstrojen dozu

(mg/g)Progestrojen dozu

(mg/g)

- 17 ββββ-östradiol 1.0 Norethindrone acetate

- EE 0.001, 0.0025 0.1, 0.2, 0.5

- Transdermalöstradiol

0.025, 0.0125

Kurman RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 96:373-379Brynhildsen J, et al. Menopause 2002;9:137-144

Kanama ProfiliWomen’s HOPE çalışması

KEE 0.3/MPA 1.5 89

KEE 0.45/MPA 1.5 82

KEE 0.625/MPA 2.5 76

Birinci yılın sonunda Amenore (%)

Archer DF, et al. Fertil Steril 2001;75:1080-1087

02.12.2016

47

Düşük doz HT

Pratik yaklaşımlar

40 50 55 60 65 70 8045

Yaş

- prematur menopoz

- ovaryendysgenezi

SD-HTSD-HT

Perimenopoz

50-55

SD-HT

VS DD-HT

55-65 y.DD-HT

> 65 y.Utra düşük doz HTvs AlternatifTedaviler

Düşük doz HT Pratik yaklaşımlar

02.12.2016

48

Ne zaman

- semptomlar

- vazomotor semptomlar : - şiddeti

- süresi

- Vulvovaginal semptomlar : Lokal ET

- Osteoporozis :

- şiddetli : SD-ET

- hafif : DD-ET

- genç yaş + semptomlar : SD-ET

- ileri yaş

- menapozal semptomlar yok: alternatif tedavi

-menopozal semptomlar var: DD-ET


02.12.2016

49


Nasıl

Uterus yok

-< 50 yaş

- SD - ET

-> 50 yaş- DD-ET- semptomların şiddetine bağlı


Nasıl

Uterus var

- Yaş

- Genç (Prematur menopoz,

ovaryen dysgenezi vs.): SD-HT

- İleri yaş: DD-HT

02.12.2016

50

Nasıl- ağızdan– sadece E – histerektomize kadın

- E + P siklik ardışık- Perimenopoz

- Erken menopoz- E + P sürekli kombine

- Postmenopoz

-Transdermal : - Geçirilmiş hepatit öyküsüpatch

SD50µµµµg

DD25µµµµg

Ultra DD12.5 µµµµg14 µµµµg

- anormal karaciğer enzimleri

- jel - krem – vulvovaginal - suppository- halka- implant- nazal

- ↑↑↑↑ TG

SD – 15 mg.

DD – 7.5 mg.

SD DD

Östrojen Doz(mg/g)

Ağızdan

Konjugated ekinin östrojen 0.3,0.45

Esterifiye östrojen 0.3

Micronize östradiol 0.5

Transdermal

17 ββββ- östradiol 0.025

Düşük doz östrojen ürünleri

02.12.2016

51

Standart östrojen ile kullanılması gereken

Minimum progestogen dozuMenopause, Volume 10(2).March 2003.113-132

menapoz dönemi̇ sorunlarina yaklaşim

Health & Medicine