MENINGIOMUL  FRONTAL  prezentare  de  caz  

Stud.  TABITA  LARISA  CAZAC  Conf.  Dr.  LIGIA  GABRIELA  TATARANU  Dr.  VASILE  CIUBOTARU  

PREZENTARE  DE  CAZ  •  SEX  MASCULIN  •  VARSTA  DE  44  DE  ANI  •  SIMPTOMATOLOGIE:    

²  CEFALEE  MODERATA,  GLOBALA,  accentuari  paroxis/ce  ma/nale,  neremisiva  la  an/algice  

²  HEMIPAREZA  STANGA  PREDOMINANT  BRAHIALA    ²  2  CRIZE  EPILEPTICE  TONICO-­‐CLONICE  GENERALIZATE  

•  FARA  ANTECEDENTE  PATOLOGICE  SEMNIFICATIVE  

EXAMENUL  CLINIC  NEUROLOGIC  

•  SINDROM  PIRAMIDAL  STANG  :    ²  HEMIPAREZA  STANGA,  PREDOMINANT  

BRAHIALA  (GRAD  3/5  brahial  si  4/5  crural)  ²  ROT  mai  vii  pe  stanga  ²  BABINSKI  prezent  pe  stanga  

EXAMENUL  OFTALNOLOGIC  

•  EDEM  PAPILAR  INCIPIENT  BILATERAL  

INVESTIGATII  PARACLINICE  

•  EXAMENUL  IRM  CEREBRAL  NATIV  SI  CU  CONTRAST  GADOLINIUM  :  

²  PROCES  EXPANSIV  INTRACRANIAN,  EXTRANEVRAXIAL  LOCALIZAT  FRONTAL  DREPT,  CONVEXITAL,  CU  ASPECT  OMOGEN  SI    GADOLINOFILIE  MARCATA.  

²  PREZENTA  UNOR  MULTIPLE  FORMATIUNI    MICROCHISTICE  LOCALIZATE  PERITUMORAL.  

•  IRM  –  secAune  coronara  

•  IRM  T1  naAv  –  secAune  sagitala  

IRM  T2  naAv  –  secAune  axiala  

IRM  T1  gadolinium  –  secAune  axiala  

IRM  T1  gadolinium  –  secAune  sagitala  

IRM  T1  gadolinium  –  secAune  sagitala  

EVALUARE  DIAGNOSTICA  •  SDR  USOR  HIC    

²  CEFALEE  +  EDEM  PAPILAR  BILATERAL  incipient  •  SDR  PIRAMIDAL  STANG    

²  HEMIPAREZA  PREDOMINANT  BRAHIALA  •  FACTOR  IRITATIV  CORTICAL  

²  CRIZELE  EPILEPTICE  “GRAND  MAL”  ⇒  PEIC  in  sau  in  vecinatatea  ARIEI  

MOTORII  DE  PARTEA  DREAPTA  •  IRM  confirma  leziunea    ⇒ TUMORA  CEREBRALA  (probabil  

MENINGIOM)  dezvoltata  CONVEXITAL  FRONTAL  DREAPTA  

PLAN  DE  TRATAMENT  

•  INDICATIE  NEUROCHIRURGICALA    •  SCOP:    ²  DIAGNOSTIC  ANATOMO-­‐PATOLOGIC  ²  PROGNOSTIC  SI  PLAN  TERAPEUTIC  

ULTERIOR  ²  REZECTIA  TOTALA  TUMORALA    

o  REDUCEREA  DEFICITULUI  MOTOR  o  CONTROLAREA  CRIZELOR  EPILEPTICE    

PREGATIREA  PREOPERATORIE    •  ANALIZE  DE  LABORATOR    

o  HLG,  COAGULOGRAMA,  BIOCHIMIE  NORMALE  •  EKG  :  RITM  SINUSAL  •  RX  PULMONAR    

o  FARA  MODIFICARI  EVOLUTIVE  PLEUROPULMONARE  •  INFORMAREA  PACIENTULUI  SI  CEREREA  DE  CONSIMTAMANT  •  TRATAMENT  SIMPTOMATIC  DEPLETIV  CEREBRAL    

o  Dexametazona      o  Furosemid    o  Manitol  20%  

•  TRATAMENT  SIMPTOMATIC  ANTICRITIC  o  Phenhydan  

ABORD  FRONTAL  PARIETAL  DREPT  

•  POZITIONAREA  PACIENTULUI  -­‐    DECUBIT  DORSAL  (  SUPINE)  CU  GATUL  EXTINS  CU  30-­‐45  GRADE  FATA  DE  VERTICALA  .  CAPUL  ESTE  ROTAT  CONTROLATERAL  LEZIUNII  CU  15-­‐20  GRADE  FATA  DE  VERTICALA    

•  S-­‐A  REALIZAT  O  INCIZIE  TEGUMENTARA  ARCUATA  FRONTOPARIETALA  DREAPTA    

•  S-­‐A  RABATAT  VOLETUL  CUTANAT    

•  S-­‐A  REALIZAT  UN  VOLET  OSOS  LIBER  FRONTOPARIETAL  DREPT,  CARE  S-­‐A  RIDICAT  FARA  INCIDENTE.  

•   S-­‐A  INCIZAT  DURA  MATER  ARCUAT,  CU  PEDICUL  MEDIAL.    

ABORD  FRONTAL  PARIETAL  DREPT  

•  S-­‐A  DESCOPERIT  O  TUMORA  EXTRAAXIALA  CENUSIU-­‐ROSIATICA,  SOLIDA,  BINE  DELIMITATA,  POLINODULARA,  FOARTE  BINE  VASCULARIZATA,  CU  DIMENSIUNI  DE  CIRCA  3.5  /  3  /4  CM,  INSERATA  PE  DURA  MATER  CONVEXITALA.    

•  S-­‐A  REALIZAT  ABLATIA  TUMORII.    •  DE  NOTAT  INVAZIA  IN  CORTEXUL  ADIACENT    

•  S-­‐A  EFECTUAT  HEMOSTAZA,  SUTURA  ETANSA  SI  SUSPENDAREA  DUREI  MATER.  

•  S-­‐A  REPUS  SI  S-­‐A  FIXAT  VOLETUL  OSOS.  S-­‐A  EFECTUAT  SUTURA  IN  PLANURI  SI  S-­‐A  REALIZAT  PANSAMENTUL  PLAGII  POSTOPERATORII.  

TRATAMENT  CHIRURGICAL  

146 Surgical Management of Meningiomas

Figure 17-1 (A,B) A large left frontal convexity meningioma is demon-strated. There is mass effect involving the frontal and tempora l lobes. (C) Ang iography demonstrates a signif icant tumor b lush, (D) which has

• Operative Procedure Convexity meningiomas require surgical approaches that are primarily dictated by their locations. The following, which are general principles for meningiomas of most locations, hold true for CMs as well:

1. Optimal patient positioning, incision, craniotomy, and tumor exposure

2. Early tumor devascularization 3. Internal decompression/extracapsular dissection 4. Preservation of adherent or adjacent neurovasculature 5. Removal of involved dura and bone

6. Closure

Patient Posit ioning, Skin Incision, Craniotomy

The patient posit ioning, appropriate incision placement, and selection of the optimal approach for tumor exposure are the critical e lements of successful meningioma surgery. The patient is posit ioned in such a way that safety is maximized. Moreover, the ideal position must al-low for an approach that provides complete exposure of the tumor and the involved surrounding bone and dura. At the same t ime, max ima l brain relaxation must be achieved by use of gravity and uncompromised venous drainage. The head should be no lower than the level of the heart, regardless of the posit ion selected, and undue severe neck rotation or flexion must be avoided. In addi-tion, the surgeon's comfort for the duration of surgery must be maintained.

resolved fol lowing embol izat ion. (E ,F ) Using the techniques outl ined in the chapter, the tumor was removed successful ly and there is significant resolution of the mass effect.

PRINCIPIILE  REZECTIEI  •  REZECTIA  OSULUI  HIPEROSTOTIC  

•  ABLAREA  DUREI  INFILTRATE  TUMORAL  (INCLUSIV  DURAL  TAIL)  SI  PLASTIE  DURALA  

•  DURAL  TAIL  EVIDENTA  PE  IRM  ESTE  BINE  SA  FIE  REZECATA  DESI  NU  INTOTDEAUNA  ESTE  INFILTRATA  TUMORAL  

•  PLASTIA  DURALA  SE  PREFERA  A  FI  FACUTA  CU  MATERIAL  AUTOLOG  –  FASCIA  LATA,  PERICRANIU,  SAU  DACA  NU  ESTE  POSIBIL  CU  SUBSTITUENTE  DURALE  

•  ESTE  PREFERABIL  CA  OPERATIA  SA  INCEAPA  CU  COAGULAREA  ARTERELOR  NUTRITIVE  ALE  MENINGIOMULUI  

REZECTIA  REZECTIAREZECTIA

••

Con

f. D

r. M

ircea

Gor

gan

Cop

yrig

ht ©

200

7

REZECTIAREZECTIA

••

Con

f. D

r. M

ircea

Gor

gan

Cop

yrig

ht ©

200

7REZECTIAREZECTIA

••

Con

f. D

r. M

ircea

Gor

gan

Cop

yrig

ht ©

200

7

STRATEGIA  CHIRURGICALA  •  STRATEGIA  DE  EXCIZIE  ESTE  CEA  PRIN  FRAGMENTARE  SI  

DISECTIE  BLANDA  DIN  TESUTUL  CEREBRAL  DIN  JUR,  DE  PREFERINTA  PRIN  PLANUL  ARAHNOIDIAN  DE  CLIVAJ  

 •  PLASAREA  DE  TAMPOANE  CIRCULAR  PERMITE  DISECTIA  

PROGRESIVA  SI  CONSTANTA  CA  SI  MENTINEREA  PLANULUI  DE  CLIVAJ  PANA  LA  SFARSITUL  REZECTIEI  

•  SUPRAFATA  TUMORII  SE  COAGULEAZA  CONSTANT,  MOD  PRIN  CARE  VOLUMUL  TUMORII  SE  MICSOREAZA  SI  PERMITE  O  DISECTIE  ADECVATA  

DIAGNOSTIC  ANATOMOPATOLOGIC  

•  MENINGIOM  MICROCHISTIC  

EVOLUTIE  POSTOPERATORIE  

•  FAVORABILA  •  REMISIA  DEFICITULUI  MOTOR    •  IN  PRIMA  ZI  POSTOPERATOR  =>  CRIZA  PC  DESI  TRATAMENT  ANTICONVULSIVANT  =>  ULTENIOR  NU  CRIZE  

CT  NATIV  PRIMA  ZI  POSTOP.  

EVOLUTIE  POSTOPERATORIE  

•  NU  RADIOTERAPIE    ²  DIAGNOSTIC  HISTOPATOLOGIC    ²  ABLATIA  IN  TOTALITATE  A  TUMORII  PROGNOSTIC  BUN  

•  EVALUARE  NEUROCHIRURGICALA  LA    3  LUNI,  6  LUNI,  1  AN  (TIMP  DE  5  ANI)  APOI  2  ANI  

       

CT  NATIV  1  AN  POSTOPERATOR  

•  EXCIZIA  POSTOPERATORIE  A  TUMORII  

CT  NATIV  LA  4  ANI  POSTOPETAROR  

•  STATUS  POSTOPERATOR  NORMAL  

VA  MULTUMESC  !