menopausa e osteoporosi

Menopausa e osteoporosi

Dr. Antonio Canino

U.O. Ostetricia e Ginecologia

A.O. Niguarda Cà Granda

[email protected]

La Menopausa

PREMENOPAUSA POSTMENOPAUSA

MENOPAUSA

PERIMENOPAUSA

Menopausa

La menopausa è definibile come scomparsadefinitiva delle mestruazioni secondaria alla cessazione della funzione ovarica.

Inizia convenzionalmente il giorno dell’ultimamestruazione

Insorge in media a 50 anni

E’ geneticamente determinata

Premenopausa

Fase finale della vita riproduttiva che precede la cessazione del ciclo mestruale.

Caratterizzata da iniziali sintomi di ipogonadismo e irregolarità mestruale.

Inizia circa verso 40 anni.

Postmenopausa

Periodo della vita femminile che segue la menopausa,caratterizzato da mancataproduzione ormonale da parte dei follicoliovarici.

Caratterizzata da disturbi psico-fisici a breve, media e lunga insorgenza

La Perimenopausa è il periodo che precede e

segue a breve la menopausa e in cui compaiono

modificazioni manifeste endocrinologiche,

biologiche e cliniche.

Cessa con la scomparsa dei sintomi precoci

della postmenopausa.

Perimenopausa

Definisce il periodo di transizione tra vita

riproduttiva e non riproduttiva, termine clinico

destinato a descrivere i sintomi connessi von la

perdita della fertilità.

Può essere considerato come la somma della

premenopausa e della postmenopausa.

Climaterio

Menopausa – Eta’ di

insorgenza

Da sempre l’insorgenza della

menopausa è regolata da un

fattore biologico e genetico

che scatta in media verso i 50

anni

Menopausa – Condizioni predisponenti

(?)

Familiarità

Pubertà precoce

Clima tropicale

Condizioni socioeconomiche disagiate

Nubilato, Verginità

Nulliparità

Tabagismo

Magrezza eccessiva, anoressia.

Menopausa ed effetti a breve termine

APPARATO NEUROENDOCRINO

Vampate

Sudorazioni notturne

Insonnia

Tachicardia, extrasistoli

Modificazione umore

Ansia, Depressione, Irritabilità

Cefalea, Astenia

Deficit decisionale

Perdita di memoria e concentrazione

Menopausa ed effetti a medio

termine

APPARATO GENITOURINARIO

Atrofia genitale e secchezza vaginale

Dispareunia e sanguinamenti post-coitali

Diminuzione della libido

Disuria, pollachiuria

Cistiti e vaginiti recidivanti

Incontinenza urinaria da sforzo

Uretriti

Menopausa ed effetti a medio

termineSOMA, CUTE ED ASPETTO ESTETICO

Aumento peso corporeo

Distribuzione androide del grasso cutaneo

Cellulite e smagliature

Diminuito trofismo, tonicità cutanea e derma

Secchezza cutanea, desquamazione, prurito

Rughe, discromie senili

Seborrea, ipetricosi, caduta dei capelli

Menopausa ed effetti a lungo

termine

OSTEOPENIA E OSTEOPOROSI

FRATTURE

MALATTIE CARDIOVASCOLARI

ALTERAZIONI FUNZIONI COGNITIVE

DEMENZE SENILI

MALATTIA DI ALZHEIMER

A % B% C%

ARTRALGIE 74 74 69

ANSIA 68 67 66

SUDORAZIONI 62 62 61

VAMPATE 61 61 61

PARESTESIE 61 61 58

PALPITAZIONI 57 56 54

ASTENIA 55 54 54

DEPRESSIONE 50 48 48

CEFALEA 47 47 44

INSONNIA 44 43 41

VERTIGINI 41 41 38

PRECORDIALGIE 24 23 22

A: intero collettivo climaterico

B: in assenza di HRT (> 6 mesi) e di altri farmaci (> 3 mesi)

C: in assenza di HRT (> 6 mesi) e di altri farmaci (> 3 mesi) e/o in assenza di malattie in grado di determinare il singolo sintomo

Frequenza dei sintomi climaterici

segnalati da donne con 50 ± 10 anni di età

De Aloysio et al, Maturitas 1989

DEFINIZIONE OSTEOPOROSI

L’OSTEOPOROSI E’ UNA MALATTIA

SISTEMICA DELLO SCHELETRO

CARATTERIZZATA DA DIMINUZIONE DELLA

DENSITA’ MINERALE OSSEA (BMD) E DA

ALTERAZIONE MICROARCHITETTURALE

DELL’OSSO CHE DIVENTA PIU’ FRAGILE E

PIU’ ESPOSTO AL RISCHIO DI FRATTURA.

LINEE GUIDA AOGOI-SIGITE 200717


OSTEOPOROSI E’ DI TIPO GENERALIZZATO E

OSTEOPOROSI MENOPAUSALE E’ DOVUTA A CALO DI ESTROGENI IN SEGUITO A CESSAZIONE FUNZIONALITA’ OVARICA

DIMINUZIONE DI MASSA OSSEA PREVALENTE A CARICO DELL’OSSO TRABECOLARE, PREVENIBILE IN PARTE CON ADEGUATI TRATTAMENTI

Andamento della massa ossea in relazione all’età nell’uomo e nella donna.

BF = neoformazione ossea ∙ BR = riassorbimento osseo

19

10 20 30 40 50 60 70 80

Bone Mass by Age and SexB

on

e M

ass

Age (years)

Adapted from Finkelstein JS. Cecil Textbook of Medicine, 21st ed. 1996;1379-84.

Riggs BL, Melton LJ III. N Engl J Med. 1986;314:1676-86.

Men Women

Menopause-associated

bone loss

700

800

900

1000

1100

1200

7 11 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 55 59 63 67 71 75 79 83 87 91

età (anni)

DM

O c

olo

nn

a v

ert

éb

rale

(m

g/c

m2

)

BMD

Estradiolo

Estrogeni e densità minerale ossea


QUATTRO CATEGORIE PRINCIPALI DI SUDDIVISIONE DELLE DONNE PER QUANTO RIGUARDA L’OSTEOPOROSI IN CONSIDERAZIONE DELLA DENSITA’ MINERALE OSSEA

NORMALE : BMD entro 1 DS rispetto media giovane adulto

OSTEOPENICA: BMD < 1 DS > 2.5 DS

OSTEOPOROTICA: BMD < 2.5 DS

OSTEOPOROTICA GRAVE: BMD < 2.5 DS in presenza di fratture spontanee

Il rischio di frattura aumenta da 1.5 a 3 volte per ogni diminuzione della BMD pari ad una Deviazione Standard

Exponential relationship between decreasing bone mass (mean ± standard deviation [SD]; mean age, 63.7 years) and increasing incidence of fractures.

Adapted with permission from Miller PD, et al. Calcif Tissue Int. 1996;58:207-14.

Bone Mass

60

50

40

30

20

10

02 SD 1 SD Mean -1 SD -2 SD

Spine

Distal Radius

Calcaneus

Bone Density Versus Fracture RiskIncidence of fractures

Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3:224

755535

Uomini

Avambraccio

Vertebra

Anca

Età (anni)

4.000

3.000

2.000

1.000

Inci

den

za p

er 1

00

.00

0 p

erso

ne/

anno

Donne

Avambraccio

Vertebra

Anca

55 7535

Incidenza di fratture osteoporotiche


EPIDEMIOLOGIA

Malattia sociale in rapido incremento in relazione ad allungamento vita media nella donna (85 anni)

55% delle donne in postmenopausa risultano osteopeniche

23% delle donne in postmenopausa risulta osteoporotica

15% delle affette subiranno almeno una frattura

In tutta la vita il rischio di frattura da osteoporosi è del 40% nella donna e del 13% nel maschio

Il rischio di frattura dell’anca è del 17.5% nella donna e del 6% nel maschio


EPIDEMIOLOGIA

Incidenza e prevalenza di osteoporosi nella donna sono in aumento

Accresciuta longevità della popolazione

Maggiore sensibilità diagnostica

Maggior frequenza di ovariectomia

Accresciuto consumo di alcool, tabacco, caffè

Inurbamento, mancanza di tempo.

Minore attività fisica

Minor apporto di Calcio con la dieta (acque oligominerali)


EPIDEMIOLOGIA

20% dei letti di ortopedia per fratture dell’anca

Mortalità da frattura d’anca intorno al 20%

Recupero capacità motoria precedente nel 20-40%

Costi astronomici dovuti a periodo di ospedalizzazione, assistenza riabilitativa istituzionale e domestica, consumo di farmaci, perdita di giornate lavorative.

Nel 1990 1.7 milioni di fratture d’anca in tutto il mondo, nel 2050 previste……6,30 milioni (!) (71% Terzo Mondo)


EPIDEMIOLOGIA

Italia nazione con più alto numero di ultrasessntacinquenni in Europa (18.3%)

Nel 2000 circa 300.000 fratture femore……nel 2050 previste 800.000 (!)

Costo spesa farmaceutica 20% dei costi totali (circa 3 miliardi)

Le fratture del femore da sole causano più giornate di degenza del diabete o dell’infarto del miocardio


FATTORI DI RISCHIO GENETICI E/O COSTITUZIONALI

Razza bianca o asiatica

Età avanzata

Familiarità (materna) per osteoporosi e fratture spontanee

Menopausa precoce (< 45 anni)

Menarca tardivo

Anovularietà cronica


FATTORI DI RISCHIO E STILE DI VITA

Nulliparità

Amenorrea secondaria prolungata

Fumo di sigaretta

Abuso di alcol e caffeina

Inattività prolungata e immobilizzazione

Deficienza di Calcio e Vitamina D

Basso peso corporeo (BMI < 22.5)

Sedentarietà e ridotta esposizione alla luce


FATTORI DI RISCHIO E MALATTIE CONCOMITANTI

Anoressia Nervosa

Malassorbimento intestinale

Iperparatitoidismo primitivo

Tireotossicosi

Ipogonadismo primitivo

Diabete mellito di tipo I

Osteogensi imperfetta

Artrite reumatoide


FATTORI DI RISCHIO E FATTORI IATROGENI

Isterectomia e annessiectomia totale

Glucocorticoidi

GnRH agonisti o antagonisti

Anticonvulsivanti

Antiacidi

Chemioterapici


FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURE

Scheletrici

Densità minerale

Geometria trabecolare

Qualità dell’osso e alterazioni microarhitetturali

Extrascheletrici

Trofismo muscolare

Alterata percezione sensoriale

Alterata coordinazione neuromuscolare

Ambiente

Tipo di trauma e caduta


FRATTURE CARATTERISTICHE NELLA DONNA IN MENOPAUSA

VERTEBRALI

ESTREMITA’ DISTALE DEL RADIO (COLLES)

COSTALI

ESTREMITA’ PROSSIMALE DELL’OMERO

ANCA

Estimated Number of Hip Fractures:

Forecast 2050

0

200

400

600

800

1000

North

America

Europe Latin

America

Asia

Po

pu

lati

on

(x 1

00

0) 1990

2050

Total number of hip fractures 1990 = 1.6 millions

2050 = 6.3 millions

3,250,000

3,250

Cooper C, et al. Osteoporos Int. 1992;2:285-9.

COME FARE DIAGNOSI DIOSTEOPOROSI

•Esame clinico.

•Diagnostica di laboratorio

•Indagine radiografica.

•Densitometria ossea.

•Ultrasonometria ossea.

•Morfometria vertebrale

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

MARKER DI NEOFORMAZIONE OSSEA

• Fosfatasi Alcalina Plasmatica

• Osteocalcina serica

• Peptidi Plasmatici dal procollagene


MARKER DI RIASSORBOMENTO OSSEO

• Fosfatasi Acida tartrato resistente

• Idrossiprolina urinaria

• Glicosidi dell’idrossilisina

• Cross link piridolinici

• Cross link telopeptide del collagene I


ORMONI CALCIOREGOLATORI

• Ormone Paratiroideo (PTH)

• Calcitonina

• Metaboliti attivi della Vitamina D

TECNICHE DENSITOMETRIA CARATTERISTICHE

ACCURATEZZA

• Capacitàdi misurare il reale contenuto osseo

PRECISIONE

• Capacità di ripetere il risultato nelle misurazioni

successive

SENSIBILITA’ DIAGNOSTICA

• Capacità di distinguere tra soggetti sani e

osteoporotici

TECNICHE DI DENSITOMETRIA INFORMAZIONI OTTENIBILI

• Spessore della corticale (mm)

• Volume area studiata (cm3)

• Massa ossea (gr)

• Contenuto Minerale Osseo (BMC – gr/cm)

• Densità Minerale Ossea (BMD) per area (gr/cm2)

• Densità Minerale Ossea per volume ( mg/cm3)

TECNICHE DI DENSITOMETRIA INFORMAZIONI OTTENIBILI

T SCORE

Deviazione Standard (DS) del BMD confrontato con

popolazione giovanile

Z SCORE

Deviazioen Standard (DS) del BMD confrontato con

Gruppo di pari età

TECNICHE DENSITOMETRICHE PRINCIPALI

• Radiografia Tradizionale

• Morfometria vertebrale

• Densitometria ossea a raggi X

• Tomografia computerizzata

• Ultrasonografia ossea

COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI

Radiografia Tradizionale

•Evidenzia osteopenia quando la riduzione

della massa ossea mineralizzata è del 30%.

•Operatore dipendente

•Poco sensibile e specifica.

•Non utile per diagnosi precoce, utile per

diagnosi differenziale


Morfometria vertebrale

• misura l’altezza dei corpi vertebrali per

valutare eventuali microfratture

•Utilizzabile con radiografie standard o

utilizzando un software particolare +

densitometro

• Decide la prescrivibilità in fascia A dei

bifosfonati

• Esame preciso, ma poco accurato e sensibile


Densitometria ossea a raggi X

• Si basa su assorbimento e interazione dei fotoni emergenti

con tessuto osseo

• Sostituisce le tecniche a radioisotopi (gadolinio153)

• Rappresentazione bidimensionale simile alla radiologia

classica

• Più utilizzata tecnica a doppia e energia (DEXA)

• Permette la scansione del rachide vertebrale

in scansione antero-posteriore e latero-laterale

COME FARE DIAGNOSI DIOSTEOPOROSI

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA QUANTITATIVA

• misura la reale densità dell’osso in mg/cm3

• la densità ossea può essre calcolata separatamente nella

componente corticale, spongiosa o integrale

• la QCT si misura a livello lombare utilizzando comuni

apparecchi TAC

• Esame preciso e accurato, poco utilizzato perché costoso e

con alte dose di emissioni


ULTRASONOGRAFICA OSSEA QUANTITATIVA

• Vengono utilizzati ultrasuoni che attraversando l’osso

modificano forma, intensità, frequenza e velocità dell’onda

• Viene registrata l’attenuazione dell’onda dovuta ad

assorbimento, diffrazione, riflessione, rifrazione, divergenza

•La curva di attenuazione in relazione con la frequenza (BUA)

deduce la densità dell’osso

•Le modifiche vengono registrate e interpretate da un

trasduttore piezoelettrico

• L’esame dura pochi minuti


ULTRASONOGRAFICA OSSEA QUANTITATIVA

SITI DI MISURAZIONE

• Calcagno

• Falangi prossimali delle mani (metafisi distale

della prima falange delle ultime quattro dita)

• Tibia

N. B. Metodica utile per screening di massa in

particolare sul calcagno e sulle falangi

OSTEOPOROSI MENOPAUSALE E

TERAPIA

Terapia ormonale sostitutiva (Hrt)

Fitoestrogeni e Fitoterapia

Inibitori del riassorbimento osseo

Stimolatori della neoformazione ossea

Stimolatori della neoformazione ossea e stimolatori del riassorbimento

Costo Terapia Annuale (€)

160,0

220,6

563,5

775,4

188,0

408

HRT *

Raloxifene

Alendronato

Statine**

FITOESTROGENI***

FITOESTROGENI***

*prezzo medio associazione E-P**prezzo medio Torvast*** cosi mim e max

% DONNE UTENTI HRT IN EUROPA

ANNO 2000

4,4

8,4

9,3

9,3

10,3

12,0

13,0

13,9

20,3

21,9

26,1

27,3

29,1

31,4

33,4

34,5

37,2

39,0

GRECIA

ITALIA

SPAGNA

OLANDA

POLONIA

REP SLOVACCHIA

REP. CECA

PORTOGALLO

FRANCIA

DANIMARCA

AUSTRIA

BELGIO

U.K.

SVIZZERA

FINLANDIA

GERMANIA

NORVEGIA

SVEZIA

10,4%10,4%

8,4%8,4%

5,3%5,3%

20012001PERCENTUALE D’USO DELLA PERCENTUALE D’USO DELLA

TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVATERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

PER AREA GEOGRAFICAPER AREA GEOGRAFICA

MEDIA ITALIA MEDIA ITALIA

8,3 %8,3 %

Scopo terapia ormonale sostitutiva

• Ripristino livello di estrogeni come in premenopausa

• Trattamento della sintomatologia neurovegetativa

• Prevenzione e trattamento patologie del medio termine

• Prevenzione patologie sistemiche del lungo termine

• Inizio terapia subito dopo esordio menopausa

Selezione delle pazientianamnesi

• Presenza sintomi ipoestrogenismo

• Elementi anamnestici per rischio osteoporosi

• Atteggiamento della donna nei confronti HRT

• Eventuale isterectomia pregressa

• Presenza di fattori di rischio ed esclusione

Selezione delle pazienti

accertamenti clinici

• Rx mammaria bilaterale

• Pap test

• Ecografia transvaginale

• Esami ematochimici

• Utile densitometria minerale ossea

Selezione delle pazienticriteri esclusione assoluti

• Epatopatie gravi

• Episodi tromboembolici in atto

• Adenocarcinoma dell’endometrio

• Carcinoma ovarico

• Carcinoma mammario e colon

• Sanguinamenti uterini anomali

•Cardiopatia coronarica

Selezione delle pazienticriteri esclusione relativi

• Colelitiasi

• Ipertrigliceridemia, Ipercolesterolemia

• Fibromi uterini voluminosi, Endometriosi

• Epatopatie croniche

• Ipertensione

• Diabete, Obesità

• Anamnesi per IMA, ictus, tromboembolismo

• Carcinoma cervicale o vulvare

Selezione delle pazienticriteri esclusione controversi

• Cefalea

• Sindrome del tunnel carpale

• Asma cronico

• Collagenopatie autoimmuni

• Meningiomi

Hrt modalità di somministrazione

• ORALE

• TRANSDERMICA (Cerotto a serbatoio o matrice)

• PERCUTANEA (gel)

• VAGINALE (Ovuli, crema, gel)

• PARENTERALE

• SOTTOCUTANEA

• SPRAY NASALE

HRT E FARMACI UTILIZZATI estrogeni

• ESTROGENI SINTETICI

• ESTROGENI CONIUGATI

• ESTRADIOLO VALErATO

• 17 beta ESTRADIOLO

• ESTRIOLO

• ESTRONE

• PROMESTRIENE

HRT E FARMACI UTILIZZATI progestinici

PROGESTERONE NATURALE

PROGESTINICI SINTETICI

• derivati del 17alfa – idrossiprogesterone

• derivati del 19 – nortestoterone

• derivati del 19 – norprogesterone

• derivatidel retroprogesterone

HRT: TERAPIA ESTROPROGESTINICA

Determina la comparsa di perdite

simil-mestruali negli ultimi giorni

di assunzione del progestinico

Regime

Sequenziale

Regime

Combinato

Evita la ciclica perdita simil-

mestruale tipica dei regimi

sequenziali

HRT ED EFFETTI SULL’OSSO

EFFETTI A BREVE TERMINE (1 – 5 anni)

Prevenzione della diminuzione di densità ossea

nell’osso trabecolare (vertebre, costole, polso)

EFFETTI A LUNGO TERMINE (5 – 15)

Azione sull’osso corticale (collo del femore)

Dosaggio, durata e modalità di interruzione del

trattamento

• Utilizzare la dosa minima efficace

• Personalizzare il trattamento in base al

profilo clinico-psicologico della paziente

• La durata si decide in base alla valutazione

del rapporto rischio-beneficio

• La sospensione deve essere effettuata

mediante graduale riduzione dei dosaggi e

valutazione della sintomatologia

Documento congiunto sulla

terapia ormonale sostitutiva

S.I.Gi.T.E.-S.I.M.

La terapia ormonale sostitutiva e’in grado di annullare

la sintomatologia a breve termine, come le vampate

di calore e le sudorazioni, migliorando

significativamente la Q.d.V. della donna…

…la terapia ormonale sostitutiva deve essere consigliata

e somministrata a donne sintomatiche senza

controindicazioni per tale terapia; in tal modo il

rapporto benefici/rischi sara’ sicuramente a favore

dei primi e migliorera’ significativamente la qualita’

di vita della donna trattata…

…dopo una media di 5.2 anni di follow-up, ilData and Safety Monitoring Boardinterrompeva lo studio del braccio sottopostoad HRT perché il test statistico per il cancromammario invasivo superava la sogliaprefissata come limite e la valutazionedell’indice globale suggeriva che i rischisuperavano i benefici … (inatteso incrementodi eventi cardiovascolari)

WHI ed HRT31 maggio 2002

WHI ed HRT

WHI 2002– 2004 HRT vs Placebo:

Interrogativi

Grossi numeri

Età delle pazienti (50-79)

Età media= 63

Aggiustamento dosaggi

Reclutamento pazienti con pregresse patologie:cardiache,

DVT, iperlipidemia, fratture….

WHI : risultati con HRTEvento clinico

Patologia cardiaca coronarica 1.29 (1.02-1.63)

Stroke 1.41 (1.07-1.85)

Embolia polmonare 2.13 (1.39-3.25)

Cancro mammella 1.26 (1.00-1.59)

Cancro colon-retto 0.63 (0.43-0.92)

Fratture 0.66 (0.45-0.98)

Morte 0.98 (0.82-1.18)

Hazard ratio (95% IC)

The WHI Steering Committee; JAMA, 288: 321-333, 2002

Differenze in termini di rischio/beneficio tra i bracci dello studio WHI che assumevano rispettivamente HRT e placebo (n.

totale = 16.608)Rischio espresso in Beneficio espresso

termini di numeri come numero di casi in meno

aggiuntivi di casi per 10.000 donne/anno

per 10.000 donne/anno

Patologia cardiaca coronarica 7

Stroke 8

Embolia polmonare 8

Carcinoma mammario 8

Cancro colon - retto 6

Frattura anca 5

Totale 31 11

WHI,2002

RISULTATI DELLO STUDIO W.H.I.

Il rischio di carcinoma della mammella è

aumentato del 26% ; tale aumento è in

funzione della durata della terapia e si riduce

dopo alcuni anni dalla sua sospensione.

Non vi sono ragioni per raccomandare di

intraprendere una TOS a lunga scadenza al

solo scopo di fare una prevenzione

cardiovascolare primaria o secondaria nelle

donne tra 50 e 70 anni in buona salute .

RISULTATI DELLO STUDIO W.H.I.

Il rischio di tromboembolismo venoso è

significativamente aumentato, soprattutto nel

primo periodo di terapia.

Il rischi di carcinoma del colon è

diminuito e resta più basso per tutto il periodo

della terapia.

Il numero delle fratture da osteoporosi è

diminuito per tutta la durata della terapia.

OSSERVAZIONI SULLO STUDIO W.H.I.

L’aumento del rischio di carcinoma della mammella è

comunque estremamente basso: 8 casi in più di

neoplasia ogni 10.000 donne trattate.

I dati dello studio W.H.I. si riferiscono ad una

popolazione inusuale, quale target di trattamento

ormonale, specialmente in rapporto all’età

(età media 63,2 anni)

Il 34% di donne erano obese, nel 35,7% dei casi

presentavano ipertensione, nel 19% dei casi

ipercolesterolemia o altre patologie di pertinenza

cardiovascolare

Cosa abbiamo appreso dai trials clinici

WHI (2002 e 2004)

La terapia sostitutiva ormonale nelle pazienti reclutate,per il periodo considerato, non è utile a prevenire lemalattie cardiovascolari.

La terapia sostitutiva ormonale per il periodoconsiderato, non previene la malattia di Alzheimer.

La terapia sostitutiva ormonale con estro-progestinicisomministrata per più di 7 anni comporta aumentatorischio di cancro mammario.

La terapia sostitutiva ormonale previene l’osteoporosi.

La terapia sostitutiva ormonale previene il cancro delcolon-retto.

Cosa abbiamo appreso dai trials clinici

WHI “rivisitati”

Il messaggio del WHI (2002-2004) non può essere generalizzato a tutte le“donne in postmenopausa” non rappresentanti una popolazione omogenea.

La “terapia sostitutiva ormonale” non rappresenta un’entità unica con imedesimi effetti positivi e negativi.

L’età e gli anni dalla menopausa possono influenzare significativamente ilrapporto rischio-beneficio associato alla HRT

Il periodo migliore per la somministrazione della HRT è quello dellatransizione menopausale, quando i benefici sono massimi ed i rischiminimi, e quando certamente migliora la qualità di vita.

La HRTpuò determinare un effetto nullo o addirittura protettivo sulsistema cardiovascolare nelle donne in postmenopausa più giovani erealmente in buone condizioni di salute.

La decisione di intraprendere o di continuare la TOS deve esserepersonalizzata, anche in relazione alla volontà della paziente,opportunamente informata.

HRT e OSTEOPOROSI

E’ provato che HRT riduca il rischio di

osteoporosi correlata alla menopausa.

HRT può essere utilizzata nelle donne con bassa

BMD che non possano utilizzare altre terapie,

indipendentemente dai sintomi vasomotori.

Molte terapie a contenuto estrogenico sono

approvate per la prevenzione a lungo

termine

dell’osteoporosi postmenopausale

TEMPO PER INIZIARE HRT

L’inizio precoce della HRT sembra avere un impatto positivo sulla prevenzione di malattie ad insorgenza tardiva (malattia cardiovascolare, mortalità, osteoporosi conclamata).

Non è consigliabile iniziare HRT in donne con età maggiore di 60 anni se non l’hanno mai effettuata.

E’ raccomandato somministrare HRT a donne in menopausa precoce almeno fino alla tipica età della menopausa (50 anni).

NAMS position statement. Menopause 2008.

Mercato in costante crescita

Casistiche sempre piùampie e ben controllate

MEDICINA COMPLEMENTARE & ALTERNATIVAPER I SINTOMI DELLA MENOPAUSA

Fitoestrogeni

L’attenzione nei confronti di queste sostanze è nata

principalmente da constatazioni di ordine

epidemiologico che hanno confrontato le

popolazioni asiatiche e quelle occidentali

Le popolazioni orientali mostrano una ridotta

incidenza di patologie correlate alla menopausa

GENETICA O ALIMENTAZIONE?

I flussi migratori delle donne asiatiche hanno aiutato

a meglio comprendere i meccanismi di questa

“protezione” emigrando in Paesi occidentali e

assumendone le abitudini di vita alimentari molte

donne orientali perdono questo vantaggio .

Dunque, le differenze relativa all’entità della

sindrome climaterica e all’incidenza delle sue

complicanze, può essere spiegata solo in parte dal

diverso corredo genetico, ed è correlabile con le

diverse abitudini alimentari.

I Fitoestrogeni sono sostanze naturali non-steroidee, contenute nelle piante, ed hanno un’azione estrogeno-simile.

pur avendo una struttura

chimica simile agli ormoni

femminili, la loro attività

biologica, ossia la loro potenza,

è circa

1000 volte inferiore rispetto

agli estrogeni prodotti dal

corpo umano.

I

CUMESTANIContenuti neigermogli e nelforaggio.

Fitoestrogeni : tre gruppi principali

ISOFLAVONIContenuti nei legumi,principalmente nellasoia e derivati (farinae latte di soia, tofu),ma anche nellelenticchie, nei pisellie nei fagioli.

LIGNANIAmpiamente distribuitiin cereali, frutta evegetali, incluso l’oliod’oliva. I semi di linosono i più ricchi, seguitidai cereali quali grano,frumento, orzo, riso,segala, crusca, luppolo.

I fitoestrogeni, si legano ai recettori degli estrogeni, alfa o beta,cioè a quelle strutture chimiche dalle quali dipende l’innesco di processi cellulari, regolati da questi ormoni.

AZIONE SIMILORMONALE

L’azione di tipo simil-ormonale permette il trattamento della sintomatologia climaterica e la protezione dalle malattie cardiovascolari e dall’osteoporosi ????

Come agiscono i Fitoestrogeni?

AZIONE NON ORMONALE

i fitoestrogeni possiedono un’attività antiossidante, riducendo i radicali liberi che accelerano i processi d'invecchiamento, e una lieve attività antiinfiammatoria e antiipertensiva.

Come agiscono i fitoestrogeni?

Tutte queste importanti proprietà di prevenzione tumorale hanno verosimilmente bisogno di grandi concentrazioni

FITOESTROGENI

PRINCIPALI PIANTE UTILIZZATE

• Cimicifuga Racemosa

• Trifoglio rosso

• Soia

• Uva

CIMICIFUGA

(Cimicifuga racemosa, L., Actaea racemosa)Famiglia: Ranuncolaceae

Costituenti principali:Glicosidi triterpenici , alcaloidi (citisina), acido ferulico, isoflavone formononetina

Attività principali: Fitormone (estrogeno simile)

RED CLOVER (Trifolium pratense)

Famiglia: Leguminosae

Costituenti principali: minerali, vitamine, cumestani, isoflavoni

Attività principali: Fitormone (estrogeno simile)

Principali fonti vegetali dei fitoestrogeni

SOIA (Glycine max, L.)Famiglia: Leguminosae

Costituenti principali: la soia è uno dei

legumi più ricco di proteine

(il 36%, in media), ma contiene anche

parecchi grassi (18%) e carboidrati (23%),

isoflavoni genisteina, daidzeina, gliciteina.

Attività principali:

Fitormone (estrogeno-simile)

Principali fonti vegetali dei fitoestrogeni

RESVERATROLO

Comunemente presente nell’uva, soprattutto nelle bucce degli aciniFitoalexina prodotta dalle piante

Piante Rimineralizzanti

• Equiseto (equisetum arvense)

• Centinodia (polygonum aviculare)

• Mirtillo rosso (vaccinium vitis)

• Fieno greco (trigonella foenum-graecum)

• Erba medica (medicago sativa)

TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI

INIBITORI DEL RIASSORBIMENTO OSSEO

• Calcitonina

• Ipriflavone

• Modulatori Selettivi del Recettore

Estrogenico (SERM) (Tamoxifene,

Raloxifene)


INIBITORI DEL RIASSORBIMENTO OSSEO

Bifosfonati

•Alendronato

•Ibandronato

•Risendronato

•Zoledronato


STIMOLATORI DELLA NEOFORMAZIONE OSSEA

• Vitamina D e derivati

• Calcio, Sali di Fluoro

• Ranelato di Stronzio

• Ormone Paratiroideo (PTH)


STIMOLATORI DELLA NEOFORMAZIONE E INIBITORI

DEL RIASSORBIMENTO

• Anabolizzanti

• Tibolone

Livelli di evidenza sulla riduzione del

rischio

di frattura

MacLean C et. al. Ann Intern Med 2008;148:197-213

Frattura vertebrale Frattura non vertebrale Frattura femorale

RischioLivello di evidenza



Bisfosfonati

Alendronato Ridotto Buono Ridotto Buono Ridotto Buono

Risedronato Ridotto Buono Ridotto Buono Ridotto Buono

Ibandronato Ridotto Buono Invariato Buono Non valutato

Zoledronato Ridotto Buono Ridotto Buono Ridotto Moderato

Etidronato Ridotto Buono Invariato Moderato Invariato Moderato

Buono Invariato Debole Invariato Debole Invariato Debole

Vitamine e minerali

Calcio Invariato Buono Invariato Buono Invariato Buono

Vitamina DRidotto/

non cambia*Buono

Ridotto/non cambia*

BuonoRidotto/

non cambia*

*L’effetto varia in funzione della preparazione e della dose

Fattori che contribuiscono alla non aderenza

al trattamento

Modalità di assunzione

Frequenza della somministrazione

Tollerabilità

Mancato interesse del paziente ad assumere il farmaco

Percezione del paziente circa la diagnosi e la propria condizione

Costo del trattamento

Patologie/condizioni non associate al trattamento

Regole di buona somministrazione

L’elevata incidenza delle fratture osteoporotiche e le drammatiche conseguenze che comportano, evidenziano la necessità di valutare il rischio fratturativo dei pazienti per decidere di instaurare una terapia antifratturativa

I farmaci devono dimostrare elevati livelli di evidenza nel ridurre il rischio di frattura vertebrale, non vertebrale e femorale

La rapidità d’azione è un importante criterio di scelta per la terapia farmacologica

Aumentare la compliance al trattamento rappresenta un obiettivo primario nella gestione del paziente osteoporotico, poiché garantisce l’effetto terapeutico del farmaco

Per garantire una buona compliance e quindi efficacia è importante valutare il profilo di safety del farmaco

La personalizzazione della dose in funzione delle esigenze della paziente, un buon profilo di safety e un basso costo,migliorano l’aderenza al trattamento

La scelta del farmaco è influenzata dal profilo di safety e dall’anamnesi del paziente (fattori di rischio, comorbidità)

Perché è importante trattare?Incidenza annuale di fratture osteoporotiche all’anca in

Europa

Giornale SIOMMMS Aprile 2009: Incidenza OP nell’UE – WHO march 2009

Francia Germania Italia Spagna UK

Numero di fratture (anno)

66.903(2005)

117.620(2005)

86.719(2008)

66.000(2007)

97.454(2006)

Incidenza ogni 10.000 abitanti

10,8 14,3 14,8 14,8 16,5

Costo ospedaliero totale diretto (€ milioni)

669 800 907 800 1.039

Perché è importante trattare?

Dolore acuto e cronico:

uso di antidolorifici, diminuzione

della mobilità

Impatto sulla QoL, morbilità e mortalità

Frattura

Adattato da Ross PD et al.

Maggiore mortalità

Maggiore rischio di rifrattura

Perdita di altezza e deformità:

funzione polmonare ridotta

cifosi, addome protuberante

Ridotta qualità della vita:

perdita di autostima, immagine

distorta del proprio corpo, disturbi del

sonno, depressione, perdita

di indipendenza

Stile di vita e Menopausa

Prevenzione non farmacologica dell’osteoporosi

Controllo del peso corporeo

Esercizio fisico

Dieta ipocalorica ipolipidica iposodica

Riduzione del consumo di alcool

Smettere di fumare

Controllo periodico di

Pressione arteriosa

Glicemia

Profilo lipidico

PROVVEDIMENTI GENERALI

La prevenzione dell’osteoporosi si attua fin dalla

giovane età, consigliando di praticare attività

fisica, di consumare una dieta ricca di calcio, di

non fumare e di bere alcolici con

moderazione.

Fumo, alcool e scarso esercizio fisico sono infatti i

fattori modificabili più chiaramente legati

all’insorgenza dell’osteoporosi e delle sue

complicanze.

L’esercizio fisico è essenziale

per costruire un osso

resistente.

Coloro che non partecipano

regolarmente ad attività come

camminare, danzare, salire le

scale o non si impegnano in

attività quali il giardinaggio,

sono due volte più esposti alle

fratture di femore.


Prevenire le cadute.

•Usare scarpe morbide, piane con suola di

gomma (come le scarpe da tennis).

•Non usare tappeti scendiletto.

•Assicurarsi di avere sempre una buona

illuminazione in casa.

• Evitare cera, pattine e pavimenti bagnati

• Tappeti antiscivolo nel bagno e doccia


CONSIGLI IN BREVE

E’ BUONA REGOLA CHE:

I soggetti a rischio si sottopongano all’esame densitometrico dello scheletro (MOC).

E’ UTILE:

Esporsi a raggi solari.

E’ INDISPENSABILE:

Dieta adeguata(1-1,5 g di calcio al giorno).

Esercitare una moderata attività fisica.

Evitare i fattori di rischio (fumo, alcool, sedentarietà, ecc.).

COME COMPORTARSI

• Evitare di stare a lungo a letto o in poltrona.

• Passeggiare almeno 30 minuti, 3-4 volte alla

settimana.

• Evitare di flettere il tronco in avanti e di

portare pesi eccessivi.

COME COMPORTARSI

Eseguire quotidianamente esercizi di rinforzo

per la muscolatura addominale, dorsale e

lombare.

Limitare a periodi strettamente necessari

l’uso dei busti preferendo, quando possibile,

corsetti elastici.

Rivolgersi ad un medico per una valutazione

accurata del metabolismo minerale

scheletrico e per la scelta di una adeguata

terapia.

GRAZIE DELL’ ATTENZIONE

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Grazie per l’attenzione !!

menopausa e osteoporosi

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