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Ménopause et Hormonothérapie
Samah Chiry, R2
Objectifs Recherchez les symptômes de ménopause (p. ex. bouffées de chaleur, changements de la libido,
sécheresse vaginale, incontinence urinaire ou changements psychologiques) Lorsqu’une patiente présente les symptômes typiques de la une ménopause, posez le diagnostic
sans prescrire de tests. (Ce diagnostic est clinique et les tests ne sont pas nécessaires.) Lorsqu’une patiente présente des symptômes atypiques de ménopause (p. ex. perte de poids,
sang dans les selles), éliminez, toute autre pathologie grave par une bonne anamnèse et l’utilisation des tests, au besoin.
Chez une patiente qui présente des symptômes de ménopause mais chez qui les résultats des tests ne confirment pas ce diagnostic, n’éliminez pas la possibilité d’une ménopause sur la seule base de ces résultats.
Lorsqu’une patiente présente des contre-indications à l’hormonothérapie (HTS), ou qu’elle fait le choix de ne pas en prendre : Explorez les autres options thérapeutiques et recommandez d’autres alternatives qui sont appropriés.
Chez les femmes ménopausées ou en période de périménopause :
a) Informez-vous spécifiquement sur l’utilisation de produits naturels ou de plantes médicinales.
b) Mentionnez-leur les effets et les dangers potentiels (c.-à-d. avantages et inconvénients) des produits naturels ou des plantes médicinales, ainsi que leurs interactions.
Chez les femmes ménopausées ou en période de périménopause, renseignez les sur les recommandations concernant le dépistage et la prévention de certains problèmes
de santé (p. ex. tests pour l’ostéoporose, mammographie) Utilisez l’anamnèse pour établir les risques et les avantages de l’hormonothérapie substitutive.
Mme Gagnon, 47 ans, présidente d’une entreprise, vous consulte parce qu’elle ressent des symptômes qui gâchent sa vie: elle a de la misère à dormir, des bouffées de chaleur. Elle est inquiète, elle vous demande: Est-ce que c’est la ménopause? Est-ce qu’il y a quelque chose à faire pour soulager mes symptômes?
Plan DéfinitionsÉpidémiologieEndocrinologieManifestations cliniquesDiagnosticDiagnostic différentielHormonothérapie (bénéfices, risques)Contre indications à l’HTEffets secondaires à l’HTPosologie et durée du traitement Alternatives à l’HT
Définitions
La ménopause se définit spécifiquement et se confirme par l’absence des menstruations pendant une période de 12 mois.
La périménopause est la période immédiate avant et après la cessation des cycles. Elle commence, en moyenne, à l’âge de 45 ans, mais peut débuter n’importe quand entre 39 et 51 ans, et dure de deux à huit ans (la moyenne étant de cinq ans).
La postménopause débute lorsque la femme a atteint la ménopause. On peut la diviser en 2 stades: 1: ≤ 5 ans, et 2: ≥ 6 ans.
Épidémiologie
Selon le recensement du Canada de 2005, le nombre de femmes de plus de 50 ans s’élève à 5,5 millions.
D’ici 2026, les femmes de ce groupe d’âge devraient représenter 22 pour cent de la population du Canada.
En moyenne, au Canada, les femmes atteignent la ménopause à l’âge de 51 ans et une grande partie de la population atteindra cet âge d’ici les 10 prochaines années.
Épidémiologie Âge moyen de la ménopause : 50 ans, inchangé, sous contrôle
probablement génétique ; - Âges extrêmes de la ménopause normale : • 45 ans : avant = ménopause précoce ; • 55 ans : après = ménopause tardive. Facteurs modulant l’âge de la ménopause : 1. facteurs génétiques (ménopause précoce à 25 – 30 ans) 2. castration chirurgicale; 3. castration chimique : chimiothérapie ; 4. castration clinique : analogues de la LH-RH prescrit dans les cancers
hormono-dépendants (sein, endomètre) et dans l’endométriose.5. Tabagisme6. Nulligravidité7. DM type I8. Galactosémie
Changements hormonaux
Dans l’ovaire, les données récentes distinguent 2 phases en période périménopausique :
- première phase de réponse ovarienne à la stimulation de FSH, d’où une hyper-estrogénie plasmatique : gonflements, ballonnements, tension abdominale, irritabilité ;
- une deuxième phase de résistance des follicules ovariens à FSH : hypo-estrogénie avec début de signes de ménopause : bouffées de chaleur, dépression, etc...
- Irrégularités menstruelles de tout ordre :cycles courts,
cycles longs, cycles réguliers mais anovulatoires ; - règles abondantes, règles de faible abondance,.
Changements hormonaux
Manifestations Cliniques
Symptômes primaires Bouffées de chaleur, sueurs nocturnes Troubles du sommeil Nausées Étourdissements Palpitations, Crises d’anxiétéSymptômes secondaires Épuisement Irritabilité Sautes d’humeur, problèmes de concentration et de mémoire Symptômes urogénitaux et sexuels Sécheresse vaginale, écoulements, saignements Infections urinaires récurrentes, incontinence urinaire par
impériosité ou à l’effort Diminution ou perte de libido
Diagnostic
Diagnostic purement clinique
Pas de recommandation de mesurer les taux d’hormones (FSH, LH)
Faire une histoire longitudinale des cycles menstruels, et des symptômes de ménopause (symptômes vasomoteurs, changements d’humeur, troubles de sommeil).
Diagnostic différentiel
Hypo/HyperthyroïdieDiabète type IIDépressionTroubles de la fonction sexuelleAnxiétéPhéochromocytomeNéoplasie
HormonothérapieBénéfices prouvés
Symptômes non spécifiques
↓ humeur, ↓ moral, ↓ libido, fatigue, nervositéSymptômes vasomoteurs
bouffées de chaleur, sudations nocturnesArthralgieAtrophie génito-urinaireOstéoporose
HormonothérapieBénéfices probables
Diminution de: nouveaux cas de diabète Douleur osseuse Ostéoarthrite Perte de dentsCataractes
HormonothérapieRisques
Maladie cardiovasculaireCancer (sein, endomètre)Thromboembolie veineuseDémence
Hormonothérapie et MCAS
risque relatif global augmenté à 1.24risque limité aux patientes qui prenaient
une thérapie combinée E + P augmentation du risque plus grande
pendant la première année et varie selon l’âge de début du traitement (> 59 ans)
Hormonothérapie et AVC
risque relatif global augmenté à 1.39Le risque ne varie ni avec l’âge du début
du traitement, ni avec la durée d’utilisation (limitées à la durée de l’étude)
Hormonothérapie et M Thromboembolique
Risque relatif augmenté de 2.11Augmentation du risque plus grande
pendant les 2 premières années
Hormonothérapie et Cancer du sein
Pas d’augmentation significative du risque global, et ne varie pas avec l’âge du début du traitement
Le risque est plus grand avec le traitement combiné (E + P) surtout après la 5 ième année d’utilisation
Plusieurs études ont montré un risque augmenté seulement à long terme (> 15 ans)
Hormonothérapie et fonction cognitive
Chez les femmes débutant une hormonothérapie après 65 ans :
Augmentation de la démence (vasculaire, Alzheimer, mixte, ROH)
Détérioration des fonctions cognitives.
Impact inconnu chez les jeunes ménopausées
Étude observationnelle suggère un effet protecteur chez les jeunes patientes (si prise > 10 ans)
Hormonothérapie Risques
L’HT n’augmente pas le risque de M CV chez les femmes jeunes (50-59 ans) qui débutent la période ménopausique
Légère augmentation de MCAS lorsque l’HT débutée chez les femmes plus âgées
Légère augmentation des AVC (tout age)Augmentation légère du risque de cancer du
sein après 5 ansThromboembolie veineuse : ↑ x 2-3
Contre Indications
Cancer estrogéno-dépendantSaignement vaginal non investiguéGrossesseMaladie hépatique activeAntécédents de M thromboemboliqueM cardiovasculaire
Effets secondaires
Saignements gynécologiques imprévisiblesTrouble humeur/affectSomnolenceMastodynieCéphaléesGain de poids; sensation de gonflement
généraliséIntolérance digestiveIrritabilité cutanée
HormonothérapiePosologie
Débuter par la dose la plus faible pour la durée la plus courte afin de soulager les symptômes.
Si inefficace et que la patiente présente toujours des symptômes, la dose peut être augmentée progressivement.
Un progestérone (continu ou cyclique) doit être utilisée chez les femmes ayant un utérus, et sa dose ajustée en fonction de la dose d’estrogène utilisée.
Durée et cessation du traitement
Réévaluation des risques et bénéficesPas de sevrage sauf si très symptomatique
avant l’HT, ou si échec à arrêt récent Sevrage sur 1 – 6 mois (réduire la dose plutôt
qu’espacer les doses)
Alternatives à l’HT symptômes vasomoteurs
Modification au mode de vie ClonidineISRS (effexor)GabapentineBellargal Attention pour les patientes sous Tamoxifène,
les ISRS inhibent la synthèse d’un métabolite actif du Tamoxifène
Paroxétine > Fluoxétine > Venlafaxine
Alternatives à l’HT
Phytoestrogènes (soya, graine de lin, trèfle rouge)
Actée à grappe noireGinsengDong QuaiAcupunctureCrème de progestéroneVitamine E
Faire le tour
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