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Mestrado Profissional associado à residência médica MEPAREM
A mitomicina C é efetiva como adjuvante no tratamento cirúrgico da obstrução lacrimal?
Tâmata Tarcila Soares de SousaProf. Titular Silvana Artioli Schellini
Dra. Roberta Lilian Fernandes de Sousa MeneghimProf. Titular Antonio José Maria Cataneo
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Mestrado Profissional associado à residência médica MEPAREM
A mitomicina C é efetiva como adjuvante no tratamento cirúrgico da obstrução lacrimal?
Tâmata Tarcila Soares de SousaProf. Titular Silvana Artioli Schellini
Dra. Roberta Lilian Fernandes de Sousa MeneghimProf. Titular Antonio José Maria Cataneo
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Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Medicina de Botucatu
Programa de Pós-Graduação em MedicinaMestrado Profissional associado à Residência Médica-MEPAREM
Título:
A mitomicina C é efetiva como adjuvante no tratamento cirúrgico da obstrução
lacrimal?
Autores:Tâmata Tarcila Soares de Sousa
Prof. Titular Silvana Artioli Schellini
Dra. Roberta Lilian Fernandes de Sousa Meneghim
Prof. Titular Antonio Jose Maria Cataneo
Editoração e Diagramação:Ana Silvia S B S Ferreira -Coordenadora do NEAD.TIS - FMB - UNESP
Coordenação do MEPAREM:Coordenadora: Profa. Adjunta Daniele Cristina Cataneo
Vice-Coordenadora: Profa. Dra. Silméia Garcia Zanati Bazan
Apoio:NEAD.TIS - Núcleo de Educação a Distância e Tecnologias da Informação em Saúde
Prefixo Editorial: 65318Número ISBN: 978-85-65318-71-6Título: A mitomicina C é efetiva como adjuvante no tratamento cirúrgico da obstrução lacrimal?
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As obstruções da drenagem lacrimal podem ocorrer nas vias lacrimais altas (pontos e canalículos) ou baixas (após o saco lacrimal). As obstruções baixas são muito mais frequentes que as altas, e podem ser congênitas, iatrogênicas, traumáticas, infecciosas, causadas por enfermidades nasais, corpos estranhos, tumores e idiopáticas. A maioria das obstruções baixas são idiopáticas.
As obstruções podem causar epífora, conjuntivite, infecções recorrentes, da-criocistite aguda ou crônica (Fig.1) que justificam a realização de dacriocistorri-nostomia (DCR). A DCR é a cirurgia de escolha para a maioria dos casos de obs-trução baixa da via lacrimal excretora (VLE).
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Chegando ao problema: A obstrução lacrimal
Figura 1: Dacriocistite aguda em criança portadora de obstrução da via lacrimal excretora baixa, apresentando sinais inflamatórios e pericistite. Fonte: Arquivo pessoal do autor.
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A DCR é a cirurgia de escolha para a maioria dos casos de obstrução baixa da via lacrimal excretora (VLE). A DCR pode ser feita usando incisões a partir da pele, conhecida como DCR externa, descrita pela primeira vez no ano de 1904 por Toti, ou com abertura a partir da mucosa nasal, conhecida por DCR endona-sal, descrita no ano de 1893, por Caldwell. Tanto a DCR externa, como a endo-nasal podem ser realizadas sob anestesia local, com bloqueio dos nervos su-pra-troclear e infra-orbitário, ou sob anestesia geral.
A DCR externa deve ser realizada com osteotomia ampla e a anastomose entre o saco lacrimal e a cavidade nasal é feita por meio de sutura de retalhos unindo ambas as mucosas. Sacos lacrimais muito dilatados devem ser parcialmente re-movidos, a fim de impedir a continuidade da estase lacrimal.
A DCR endonasal implica na necessidade de se usar microscópio cirúrgico ou endoscópio, com incisão da mucosa nasal com bisturi frio ou à laser. A rinosto-mia geralmente é menor e não há retalhos de mucosa.
Tanto na DCR externa, como na endonasal, o procedimento pode ser realizado incluindo a intubação da VLE com tubo de silicone ao final da cirurgia, havendo relatos de que o uso do silicone aumenta a chance de sucesso e outros que di-zem que a chance de sucesso independe do uso dos mesmos.
No HC-FMB a intubação não é feita de rotina, procedendo-se à intubação princi-palmente quando há lesão da anastomose entre as mucosas do saco lacrimal e a nasal. O tempo de permanência do tubo de silicone na via lacrimal quando se realiza a intubação com silicone não é consenso. No nosso serviço a conduta é a remoção do tubo de silicone dois meses após a DCR.
Existem vantagens e desvantagens quando se realiza a DRC externa ou a endo-nasal. As vantagens da cirurgia endonasal seriam a ausência de cicatriz aparen-te, visibilização direta da anatomia, possibilidade de visibilização direta do óstio cirúrgico nos casos de falha primária e possibilidade de realizar concomitante ci-rurgia sinusal quando necessário. As desvantagens seriam a necessidade de
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O tratamento cirúrgico: dacriocistorrinostomia
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equipamentos para cirurgia endoscópica com acréscimo de custos, aumento do tempo operacional, e necessidade de conhecimento da anatomia nasal.
O sucesso da cirurgia pode ser avaliado tanto subjetivamente, observando-se a resolução de epífora, como objetivamente, evidenciando-se a restauração do flu-xo lacrimal pela irrigação da VLE que confirma a patência do sistema ou pela ob-servação direta do óstio cirúrgico pela endoscopia.
Alguns estudos demonstram que tanto a DCR externa, como a endonasal pos-suem chances semelhantes de sucesso, acima de 90%.
A chance de sucesso pode ser ampliada com o uso de tratamentos adjuvantes, sendo a aplicação da Mitomicina C um deles.
A Mitomicina C (MMC), é um antibiótico derivado do Streptomyces Caespitosus, sendo considerada um quimioterápico usado para tratamento de diversos tumo-res e um antibiótico alquilante que reduz a síntese de colágeno por inibição do DNA e RNA, suprimindo a proliferação celular, o que vai reduzir a formação de cicatrizes e pode impedir ou reduzir a ocorrência de fibrose no sítio operatório.
Boush et. al. em 1994 descreveram o uso da MMC para melhorar o sucesso das DCR endonasais. Desde então, há intensa discussão sobre o assunto e muita controvérsia. Há autores que acreditam que a MMC possa ampliar a chance de sucesso no procedimento e outros que consideram o uso inócuo. Uma revisão sistemática publicada em 2013 só incluiu cirurgias endonasais, excluindo a DCR externa que ainda é a mais empregada para solucionar as obstruções baixas da VLE.
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Mitomicina C
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Em nosso serviço o custo da ampola de MMC é de aproximadamente R$ 110 (cento e dez reais), mas como a concentração usada é baixa, uma ampola pode ser utilizada para várias cirurgias.
O uso da MMC como adjuvante no tratamento cirúrgico da obstrução lacrimal pode ampliar a taxa de sucesso da DCR externa e da endonasal?
Para responder a pergunta foi realizada uma revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos randomizados, a qual incluiu 25 estudos que compararam a DCR com e sem a aplicação tópica de MMC. Os desfechos avaliados foram o sucesso na desobstrução do canal lacrimal e os efeitos adversos do procedi-mento. A metanálise realizada em 25 estudos mostrou que com o uso da MMC a chance de desobstrução do canal lacrimal foi maior que quando ela não foi uti-lizada (OR 2,03, IC 95% 1,44 a 2,88; I²= 16%). Para o subgrupo que realizou a DCR externa a heterogeneidade e o intervalo de confiança foram maiores (12 es-tudos, OR 2,69, IC 95% 1,36 a 5,32; I²= 38%) que no subgrupo que realizou DCR endoscópica (13 estudos, OR 1,70, IC 95% 1,21 a 2,39; I²= 0%) (fig. 2).
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O PROBLEMA
Custos
A RESPOSTA
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Pelos resultados obtidos na metanálise o NNT é igual a 11, isto é a cada 11 canais lacri-mais tratados com MMC adjuvante evita-se que um continue obstruído quando compara-do as cirurgias que não utilizaram MMC, em outras palavras, ao operarmos 1100 canais lacrimais com MMC teremos 100 resultados satisfatórios a mais do que se tivéssemos operado todos sem MMC.
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Figura 2: Gráfico de floresta mostrando a razão de chance (Odds Ratio) de sucesso na DCR com o uso da MMC como adjuvante comparada com o não uso da MMC na DCR externa e endonasal – Metanálise aplicando efeito randômico em 25 estudos (OR 2,03, IC 95% 1,44 a 2,88; I²= 16%). Subgrupo DCR externa (12 estudos, OR 2,69, IC 95% 1,36 a 5,32; I²= 38%); subgrupo DCR endonasal (13 estudos, OR 1,70, IC 95% 1,21 a 2,39; I²= 0%).
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Quanto aos efeitos adversos, as complicações observadas nos estudos incluídos foram sangramento anormal, necrose, crostas e granulações e foram semelhantes nos dois gru-pos (com e sem o uso da MMC), podendo-se afirmar que não foram observados efeitos adversos decorrentes do uso da MMC.
O uso da MMC como adjuvante na DCR, tanto externa, quanto endonasal provavelmente aumenta a chance de sucesso do procedimento cirúrgico.
Como o uso da MMC parece aumentar a chance de sucesso na DCR, oferecendo um míni-mo de complicações, com um custo baixo, e um NNT baixo, acreditamos que seja valido utilizá-la como adjuvante nestas cirurgias.
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CONCLUSÃO:
IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA NO HC-FMB-UNESP
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