meram tip fakültesİ hastanesİ · pdf filesiprofloksasin 500 mg iv sefuroksim 1-2gr iv...

MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ

CERRAHİ ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİ REHBERİ

Doğr

u Pr

ofila

ksi G

üven

li Ce

rrahi

HAZIRLAYANLAR

Doç. Dr. Orhan ÖZBEK, Radyoloji AD

Doç. Dr. Müslim YURTÇU, Çocuk Cerrahisi AD

Doç. Dr. Tevfik KÜÇÜKKARTALLAR, Genel Cerrahi AD

Doç. Dr. Kazım GEZGİNÇ, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Doç. Dr.Mehmet ÖZDEMİR Mikrobiyoloji AD Yrd. Doç. Dr. Bahar KANDEMİR,

İnfeksiyon Hastalıkları AD Yrd. Doç. Dr. İbrahim ERAYMAN,

İnfeksiyon Hastalıkları AD Yrd. Doç. Dr. Faik TÜRKMEN,

Ortopedi AD Yrd. Doç. Dr. Hakan AKILLI,

Kardiyoloji AD Yrd. Doç. Dr. Mehmet BALASAR,

Üroloji AD Yrd. Doç. Dr. Mehmet Fatih ERDİ,

Beyin Cerrahisi AD Yrd. Doç. Dr. Günhal ŞATIRTAV,

Göz Hastalıkları AD Yrd. Doç. Burhan APİLİOĞULLARI,

Göğüs Cerrahisi AD Yrd. Doç. Dr. Yüksel DERELİ,

Kalp ve Damar Cerrahisi AD Yrd. Doç. Dr. Mehmet DADACI,

Plastik ve Rekonstrüksiyon Cerrahisi AD Yrd. Doç. Dr. Mehmet Akif DÜNDAR,

Kulak Burun Boğaz Hastalıkları AD

CERRAHİ ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİ REHBERİ

Genel İlkeler

1.Antibiyotik bakterisid olmalıdır. 2.Antibiyotik toksik olmamalıdır. 3.Antibiyotiğin etki spektrumu ameliyatta

beklenen bakterilere etkili olmalıdır. 4. Geniş spektrumlu antibiyotikler profilaksi

amacıyla kullanılmaz. 5. Ameliyata başlamadan önceki son 1 saat

içerisinde (anestezi indüksiyonu sırasında) verilmelidir.

6. Antibiyotik intravenöz olarak uygulanmalıdır. 7.Profilaksi kararı yara sınıfına, lokal ve sistemik

infeksiyon faktörlerine göre verilmelidir. 8.Tercih edilen tek doz kullanılmasıdır. 9.Ameliyat 4 saatten fazla sürecekse ve kan kaybı

fazla ise ameliyat sırasında ikinci doz uygulanabilir.

10.Çocuklarda doz kilograma göre düzenlenmelidir.

11.Profilaksi en geç 24 saat içerisinde bitirilmelidir.

BEYİN CERRAHİSİ

Cerrahi Tipi Olası Patojenler Önerilen Antibiyotik Alternatif Antibiyotik Not

Karotid Endarterektomi

_

Proflaksi önerilmez. _ _

Kraniotomi

Stafilokoklar

Sefazolin 1-2 gr iv Vankomisin 1gr iv

Klindamisin 300 mg iv Gentamisin 80 mg im

Uzun süren vakalar, mikrocerrahi işlemler ve

reeksplorasyon durumlarında uygulanır.

BOS şantlama Stafilokoklar

Sefazolin 1-2 gr iv

Vankomisin 1gr iv + Gentamisin 40 mg it Şant içine injeksiyon yapılabilir.

Endonazal ve

Transsfenoidal girişimler

Streptokoklar, Stafilokoklar, Enterik gram (-) basiller,

Anaeroblar

Klindamisin 900 mg iv

Sefazolin 1-2 gr iv Gentamisin 160 mg im + Klindamisin 300 mg

iv Sefuroksim 1.5 gr iv + Metronidazol 500 mg iv

Oral veya faringeal mukoza içindeki işlemler için

gereklidir.

Spinal Cerrahi

Stafilokoklar

Sefazolin 1-2 gr Sefuroksim 1.5 gr iv

Vankomisin 1gr iv

İmplant kullanılmayan vakalarda profilaksi

uygulaması tartışmalıdır.

Doğru Profilaksi Güvenli Cerrahi

3

GÖZ CERRAHİSİ

Cerrahi Tipi

Olası Patojenler

Önerilen Antibiyotik

Alternatif Antibiyotik

Not

İntraoküler cerrahi Stafilokoklar,

Streptokoklar, Gram (-) basil, Psödomonas

Povidon İyot %5 topikal + Ofloksasin damla topikal

Levofloksasin damla topikal Tobramisin damla topikal

Sefuroksim intrakameral Vankomisin iv

Sefazolin subkonjonktival

Katarakt ekstraksiyonu, glokom cerrahisi, vitrektomi, keratoplasti

ameliyatlarında uygulanır.

Penetran göz yaralanmaları

Stafilokoklar, Streptokoklar, Gram (-)

mikroorganizmlar, Mantarlar nadiren

Vankomisin 1 gr iv + Seftazidim 1 gr iv

Vankomisin iv Seftazidim fortifiye topikal

damla Vankomisin + Seftazidim

intravitreal injeksiyon

Florokinolon iv

İntraoküler yabancı cisim yokluğunda da uygulanır.

Göz yüzey cerrahisi

Stafilokoklar,

Streptokoklar, Gram (-) basil

Povidon İyot %5 topikal + Ofloksasin damla topikal

Levofloksasin damla topikal Tobramisin damla topikal

-

-

Şaşılık cerrahisi Stafilokoklar,

Streptokoklar, Gram (-) basil

Povidon İyot % 5 topikal

Ofloksasin damla topikal Levofloksasin damla topikal

Tobramisin damla topika

-


4

KULAK BURUN BOĞAZ CERRAHİSİ


Adenotonsillektomi

_

Profilaksi önerilmez.

_

Ortopedik implantlı, prostetik valfli hastalarda ya da geçirilmiş

endokardit, konjenital kalp hastalığı, transplantasyon

hastalarında önerilir. Uvulopalatofarengoplasti

(UPP)

Stafilokoklar, Streptokoklar, Anaeroblar,

Enterobakter

Sefazolin 2 gr iv Klindamisin 600 mg iv Ampisilin + Sulbaktam 2 gr iv Amoksisilin Klavulanat 2 gr iv

_

Septoplasti

_


_

Valvüler protezli, kardiak transplantlı ve endokardit

hikayesi olan hastalarda önerilir.

Primer rinoplasti

_


_

Sekonder septorinoplasti, nazal greft cerrahisi ya da septal defekt onarımı ile olan kompleks nazal

cerrahilerde önerilir.

Eksternal yaklaşımla nazal tümör rezeksiyonu

Stafilokoklar, Streptokoklar, Corynebacterium, H. İnfluenza, Neisseria, Moraksella, E. Coli,

Klebsiella, Pnömokok, Pseudomonas

Sefazolin 2 gr iv

Klindamisin 600 mg iv Ampisilin + Sulbaktam 2 gr iv Amoksisilin Klavulanat 2 gr iv

_

Endoskopik Sinüs Cerrahisi

Stafilokoklar, Klebsiella, E. Coli Sefazolin 2 gr iv Klindamisin 600 mg iv

Ampisilin + Sulbaktam 2 gr iv Amoksisilin Klavulanat 2 gr iv

Kronik rinosinüzit için gereklidir.

Endoskopik BOS fistülü tamiri



_

Endoskopik sfenopalatin arter ligasyonu

-


_

_

Endoskopik dakriyosistorinostomi



_

Larengeal mikrocerrahi - Profilaksi önerilmez. _ _

Larenjektomi Pseudomonas, Stafilokoklar,

Klebsiella, E. Coli Sefazolin 2 gr iv Klindamisin 600 mg iv


_


5

KULAK BURUN BOĞAZ CERRAHİSİ


Timpanoplasti _ Profilaksi önerilmez. _ _

Mastoidektomi

Pseudomonas, Stafilokoklar, Streptokoklar, Klebsiella, Proteus,

Haemophilus. Eğer kolesteatom mevcutsa özellikle Bacteroides ve

Peptococcus gibi anaeroblar

Sefazolin 2 gr iv



Perioperatif otoresi olan hastalarda antibiyotikler

postoperatif tedavi dozunda verilmelidir.

Stapedotomi Stafilokoklar ve diğer gram (+)

bakteriler Sefazolin 2 gr iv Klindamisin 600 mg iv


_

Kohlear implantasyon

Stafilokoklar, Streptokoklar, Pseudomonas, Haemophilus


_

Ossiküler rekonstrüksiyon

_


_

_

Otoplasti _ Profilaksi önerilmez. _ _

Transtimpanik drenaj tüpü tatbiki

_


_

_

Parotidektomi _ Profilaksi önerilmez. _ _

Submandibuler Bez rezeksiyonu

_


_

_

Lenfadenektomi _ Profilaksi önerilmez. _ _

Mandibula Fraktürü Açık Redüksiyon İnternal

Fiksasyonu

Stafilokoklar, Streptokoklar, Anaeroblar, Enterobakter


_


6

KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ

Cerrahi Tipi

Olası Patojenler



Not

Abdominal aorta rekonstrüksiyonu

Stafilokoklar, Gram (-) çomak, Corynebakterium

Sefazolin 1-2 gr iv

Sefalotin 2 gr iv Sefuroksim 1.5 gr iv Vankomisin 1 gr iv

-

Kasık insizyonu içeren bacak operasyonları


Sefazolin 1-2 gr iv Sefalotin 2 gr iv Sefuroksim 1.5 gr iv Vankomisin 1 gr iv

-

Prostetik yabancı cisim konulan vasküler girişimler



-

İskemi nedeniyle alt ekstremite amputasyonu



-

Kardiyak cerrahi Stafilokoklar, Gram (-) çomak,

Corynebakterium Sefazolin 1-2 gr iv Sefalotin 2 gr iv

Sefuroksim 1.5 gr iv Vankomisin 1 gr 1 -2 doz

-

Kalp kateterizasyonu

-


-

-


7

KARDİYOLOJİ

Cerrahi Tipi

Olası Patojenler



Not

Kalıcı Kalp Pili İmplantasyonu

Gram (+) kok

Sefazolin 1 gr iv

- Profilaksi uygulaması

tartışmalıdır.


8

GÖĞÜS CERRAHİSİ

Cerrahi Tipi

Olası Patojenler



Not

Toraks Travması Stafilokoklar, Streptokoklar, E.

Coli, Klebsiella, Haemophilus Sefazolin 1-2 gr iv

- Profilaksi uygulaması

tartışmalıdır. Yaş, komorbidite profilaksi seçimini etkilemektedir.

Pulmoner Rezeksiyonlar, Lobektomi, Segmentektomi,

Pnömonektomi

Stafilokoklar, Streptokoklar, E . Coli, Klebsiella, Haemophilus

Sefazolin 1-2 gr iv

Sefuroksim 1-2 gr iv

-

Endoskopik Torakal Sempatektomi-ETS Stafilokoklar, Streptokoklar, E.

Coli, Klebsiella, Haemophilus Profilaksi önerilmez.

-

-

Bronkoskopi

Stafilokoklar, Streptokoklar, E. Coli, Klebsiella, Haemophilus


-

Yabancı cisim çıkartılması durumunda, çıkartılan yabancı

cismin yapısına göre Sefazolin 1-2 gr iv uygulanabilir.

Göğüs Tüpü Takılması Stafilokoklar, Streptokoklar, E. Coli, Klebsiella, Haemophilus

Profilaksi önerilmez. - Hemotoraks durumunda

Sefazolin 1-2 gr iv uygulanabilir.

Mediastinoskopi - Sefazolin 1-2 gr iv


-


9

GENEL CERRAHİ


Özofagus cerrahisi

Gram (+) kok, Gram (-) basil

Sefazolin 1-2 gr iv

- Morbid obesite, Obstrüksiyon

durumlarında önerilir.

Mide cerrahisi

Gram (+) kok, Gram (-) enterik çomak

Sefazolin 1-2 gr iv

Klindamisin 600 mg iv + Gentamisin 120 mg im

Lümen açılmadıkça profilaksi önerilmez.

Morbid obesite, Obstrüksiyon, Düşük mide asidi, Motilite azlığı, Üst GİS kanaması durumlarında

uygulanır.

Bariatrik cerrahi Gram (+) kok, Gram (-) enterik çomak

Sefazolin 2-3 gr iv + Metronidazol 500 mg iv

Klindamisin 900 mg iv Lümen açılmadıkça profilaksi

önerilmez.

Duodenal cerrahi Gram (+) kok, Gram (-) enterik

çomak

Sefazolin 1-2 gr iv


Lümen açılmadıkça ve komplike olmayanlarda profilaksi

önerilmez.

İnce Barsak cerrahisi Gram (-) enterik çomak,

Anaeroplar, Enterokoklar Sefazolin 1-2 gr iv +

Metronidazol 500 mg iv Klindamisin 600 mg iv + Gentamisin 120 mg im Metronidazol 500 mg iv+ Gentamisin 120 mg im

Proksimal ince barsak cerrahisinde proflaksi gerekmez.

Kolorektal cerrahi

Gram (-) enterik çomak,

Anaeroplar, Enterokoklar


Klindamisin 600 mg iv + Gentamisin 120 mg im Metronidazol 500 mg iv+ Gentamisin 120 mg im

Diyet kısıtlaması ve Katartikler-

Lavmanlar ile mekanik kolon temizliği 2 doz yapılır.

Apendektomi Gram (-) enterik çomak,

Anaeroplar, Enterokoklar Sefazolin 1-2 gr iv +

Metronidazol 500 mg iv

Klindamisin 600 mg iv + Gentamisin 120 mg im Perfore olmayanlarda tek doz

yeterlidir.


10

GENEL CERRAHİ

Cerrahi Tipi

Olası Patojenler



Not

Safra Yolları cerrahisi

Gram (+) kok, Gram (-) enterik çomak, Clostridium

Sefazolin 1-2 gr iv Sefuroksim 1-2 gr iv


Laparoskopik cerrahide önerilmez.

> 70 yaş, DM, Akut kolesistit, Nonfonksiyone SK, Obstrüktif

sarılık ve Koledok taşı varlığında uygulanır.

Karaciğer ve Pankreas cerrahisi

-

Sefazolin 1-2 gr iv

Klindamisin 600 mg iv + Gentamisin 120 mg im Profilaksi uygulaması

tartışmalıdır.

Splenektomi

-


-

İmmunsupresiflerde Ampisilin- Sulbaktam 1 gr iv ve elektif ameliyatlardan 15 gün önce

Meningokok-Pnömokok- H. İnfluenza aşıları uygulanır.

Tiroidektomi

-


-

-

Boyun diseksiyonu Gram (+) kok, Gram (-) çomak,

Anaeroblar Sefazolin 1-2 gr iv


- Malign vakalarda ve Temiz-

Kontamine vakalarda uygulanır.

Herniorafi

-


-

Sefazolin 1-2 gr iv

Meme cerrahisi

-


- İmplant varlığında Sefazolin 1-2

gr iv uygulanır.


11

GENEL CERRAHİ

Cerrahi Tipi

Olası Patojenler



Not

Endoskopi

-


-

Tanısal işlemlerde proflaksi önerilmez. Terapötik

uygulamalarda Sefazolin 1-2 gr iv önerilir.

PEG Gram (-) basil, Gram (+) kok

Sefazolin 1-2 gr iv Sefoksitin 2 gr iv


-

ERCP

Gram (+) kok, Gram (-) enterik

çomak


-

Obstrüksiyon varsa Siprofloksasin 400 mg iv / Moksifloksasin 400 mg iv

uygulanır.

Delici-Kesici karın travması cerrahisi

Gram (-) enterik çomak, Anaeroplar, Enterokoklar


Ampisilin-Sulbaktam 3 gr iv Klindamisin 900 mg iv + Gentamisin 120 mg im Metronidazol 500 mg iv+ Gentamisin 120 mg im

-


12

ÜROLOJİ

TANISAL PROSEDÜRLER


Transrektal Prostat Biyopsisi Enterobakter, Anaeroblar Siprofloksasin 400 mg iv Sefuroksim 1-2 gr iv -

Sistoskopi Ürodinamik Muayene Tanısal Üreteroskopi

Enterobakter, Enterokoklar, Stafilokoklar

Siprofloksasin 400 mg iv Sefuroksim 1-2 gr iv

Profilaksi yalnızca riskli hastalarda düşünülür.

ENDOÜROLOJİK CERRAHİ VE ESWL

Cerrahi Tipi

Olası Patojenler



Not

ESWL

Enterobakter, Enterokoklar


Ampisilin-Sulbaktam 1-2 gr iv

Profilaksi stent veya nefrostomi tüpü olan ve riskli hastalarda

düşünülür.

Komplike olmamış distal üreter taşı için üreteroskopi




Profilaksi stent veya nefrostomi tüpü olan ve riskli hastalarda

düşünülür. Proksimal üreter veya

sertleşmiş taş için üreteroskopi Perkütan taş çıkarımı


Siprofloksasin 500 mg iv

Sefuroksim 1-2 gr iv Ampisilin-Sulbaktam 1-2 gr iv

-

Prostat için TUR



Ampisilin-Sulbaktam 1-2 gr iv Düşük riskli hastalar ve küçük

boyutlu prostatı olanlarda profilaksi gerekmez.

Mesane tümörü için TUR



Ampisilin-Sulbaktam 1-2 gr iv Proflaksi riskli hastalarda ve büyük nekrotik tümörlerde

düşünülür.


13

ÜROLOJİ

AÇIK ÜROLOJİK CERRAHİ VE LAPAROSKOPİK PROSEDÜRLER

Cerrahi Tipi

Olası Patojenler



Not

Temiz operasyonlar

Deriyle ilgili patojenler, Kateterle ilgili üropatojenler


- Yüksek riskli hastalarda ve

kısa postoperatif kateter uygulamasında Sefuroksim 1-2 gr iv / Ampisilin Sulbaktam 1-2 gr iv

düşünülür. Temiz-kontamine operasyonlar

(idrar yolunun açılması) Enterobakter, Enterokoklar,

Stafilokoklar


Ampisilin Sulbaktam 1-2 gr iv

-

Temiz-kontamine operasyonlar (barsak segmenti kullanımı)

Enterobakter, Enterokoklar, Stafilokoklar, Anaeroblar

Sefuroksim 1-2 gr iv + Metronidazol 500 mg iv Siprofloksasin 500 mg iv


-

Protez cihazların takılması

Deriyle ilgili patojenler Sefuroksim 1-2 gr iv


-


14

KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM CERRAHİSİ


Abdominal / Vajinal Histerektomi

Gram (-) enterik çomak, Streptokoklar, Anaeroblar,

Enterokoklar


Sefuroksim 1-2 gr iv + Metronidazol 500 mg iv / Klindamisin 900 mg iv

-

Sezaryen

Gram (-) enterik çomak, Streptokoklar,

Anaeroblar, Enterokoklar

Sefazolin 1-2 gr iv Ampisilin-Sulbaktam 1-2 gr iv


Kordonu klempe ettikten hemen

sonra uygulanır.

Gebeliğin sonlandırılması

Gram (-) enterik çomak, Streptokoklar,

Anaeroblar, Enterokoklar

Sefazolin 1 gr iv +

Doksisiklin 300 mg po


-

Laparoskopi

-


-

-

Laparatomi

-


-

-

Histeroskopi

-


-

-

Histerosalpingografi

-


-

-

RİA - Profilaksi önerilmez. - -

Endometrial Biyopsi

-


-

-

Dilatasyon-Küretaj

-



-

Ürodinamik işlemler

-


-

-


15

ORTOPEDİK CERRAHİ


Eklem protezi yerleştirme (kalça hariç)

Stafilokoklar, Streptokoklar

Sefazolin 1-2 g iv Vankomisin 1g iv


-

Kalça artroplastisi, Spinal füzyon

- Sefazolin 1-2 g iv Sefuroksim 1-2 gr iv

Vankomisin 1 gr iv

-

Kapalı kırığın açık redüksiyonu

İnternal fiksasyon Kalça kırığı El cerrahisi

Alt ekstremite amputasyonu

-

Sefazolin 1-2 gr iv

Vankomisin 1gr iv Sefuroksim 1-2 gr iv +Klindamisin 900 mg iv

-

Parçalı-açık kırık

-

Sefazolin 1-2 g iv

Sefuroksim 1-2 gr iv +Klindamisin 900 mg iv

-


16

PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ


Meme rekonstrüksiyonu (Küçültme-Büyültme)

Gram (+) kok, Gram (+) basil Sefazolin 1-2 gr iv Amoksisilin Klavulanat 1-2 gr iv


-

Travmatik el cerrahisi Gram (+) kok, Gram (-) enterik

çomak

Sefazolin 1-2 gr iv Amoksisilin Klavulanat 1-2 gr iv


-

Elektif el cerrahisi

Gram (+) kok, Gram (+) basil


-

-

Kraniofasial cerrahi




-

Rinoplasti-Septoplasti Gram (+) basil, Gram (+) ve (-)

kok


-

-

Otoplasti




-

Tümör cerrahisi




-

Maksillofasial cerrahi




-

Serbest flep cerrahisi





17

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER


Aort endovasküler tedavisi

S. Aureus, S. Epidermidis

Sefazolin 1gr iv Vankomisin 1gr iv


-

Alt ekstremite varis tedavisi


-

-


Hepatik kemoembolizasyon veya embolizasyon

S. Aureus, Streptokoklar, Corynebacterium

Sefazolin 1gr iv Ampisilin-Sulbaktam 1-2 gr iv +


-

Uterin arter embolizasyonu S. Aureus, S. Epidermidis,

Streptokoklar

Sefazolin 1gr iv

Ampisilin-Sulbaktam 1-2 gr iv -

TIPS S Aureus, S Epidermidis,

Corynebacterium

Seftriakson 1gr iv

Ampisilin-Sulbaktam 1-2 gr iv -

Perkütan gastrostomi veya gastrojejenostomi

S. Aureus, S. Epidermidis, Corynebacterium

Sefazolin 1gr iv Seftriakson 1 gr iv

Vankomisin 1 gr iv

-

Perkütan biliyer drenaj Gram (-) aeroblar, Enterokok lar,

E. Coli, Klebsiella, Psödomonas

Seftriakson 1gr iv


-

Perkütan nefrostomi, Double J stent

E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterokoklar

Sefazolin 1gr iv Seftriakson 1gr iv


-

Hepatik tümör ablasyonu S. Aureus, S. Epidermidis, Streptokoklar, E. Coli, Klebsiella


Vankomisin 1gr iv Klindamisin 600 mg iv

-


18

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİK İŞLEMLER


Böbrek tümör ablasyonu E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterokoklar

Seftriakson 1gr iv

Gentamisin 120 mg 1 gr im

-

Kemik tümör ablasyonu




-

Pekütan kalın iğne biyopsisi


-

-


Transrektal perkütan kalın iğne biyopsisi

Enterokoklar, E. Coli, B.Fragilis, Diğer anaerop suşları

Gentamisin 80 mg im

Siprofloksasin 400 mg iv -

Perkütan vertebroplasti S. Aureus, S. Epidermidis,

Corynebacterium



-

Tanısal anjiografi, Balon anjioplasti,

Trombolizis, Vasküler stent uygulanması, Vasküler kapatma kateteri

uygulanması


-

-



19

TEMİZ ELLER

GÜVENLİDİR.

ELLER NASIL YIKANMALI?

1

Saat ve takılar çıkarılır ve

giysilerin kolları sıvanır.

2

Sabun kullanmadan

önce eller su ile ıslatılır.

3

Dezenfektanlı sıvı el sabunu

bulunan dispenser kullanarak ellere

bir doz ürün alınır.

4

Eller bilekler ve parmaklar sabun iyice köpürünceye kadar oluşturularak en az 20 saniye yıkanır. Parmak araları, parmak uçları, avuç içi ve parmak üstleri iyice temizlenir.

4

5

Bileklerden başlanarak

eller, parmaklar ve avuç içi

iyice durulanır.

Musluk ellerin

6 kurulandığı kağıt ile kapatılır.

7 Kurulama kağıdı

Kurulama işlemi için mutlaka elle çöpe kağıt havlu kullanılır. dokunmadan,

çöp kutusuna atılmalıdır.

8

el yıkamak hayat kurtarır

meram tip fakültesİ hastanesİ · pdf filesiprofloksasin 500 mg iv sefuroksim 1-2gr iv...

Documents