MESLEK HASTALIKLARI VE ÇEVRESEL

ZEHIRLENMELER

1

2

HASTANELER

Ülkemizde MESLEK HASTALIKLARININ TEŞHİSİ ile ilgili çalışmalar sadece MESLEK HASTALIKLARI HASTANELERİNDE yürütülmektedir. Hastanelerin sorumluluk alanları çok geniş ancak bu alanlarda hakimiyet sağlayabilecek gezici hizmet ekipleri YETERSİZDİR.

3

Mevcut iş kanunu sadece sigortalıları ve kendi hesabına çalışanları (eski adıyla Bağ-Kur) kapsar. Sigortalı sayısı 12.900.000, Bağ-Kur’lu sayısı 1.900.000 kişidir.

Yeni İSG Kanunu ise tüm çalışanların sağlığını güvence altına alır. Ancak iş sağlığı hizmeti alacak nüfusa yaklaşık 3.000.000 memur eklenmiştir.Toplam kayıtlı çalışan nüfus 18.000.000’u aşacaktır.

*10.000.000 kayıtsız çalışan TUİK Eylül 2009 )

4

MESLEK HASTALIKLARI SINIFLANDIRMASI

A Grubu: Kimyasal maddelerle olan meslek hastalıkları,

B Grubu: Meslekî cilt hastalıkları,

C Grubu: Pnömokonyozlar ve diğer meslekî solunum sistemi hastalıkları,

D Grubu: Mesleki bulaşıcı hastalıklar,

E Grubu: Fizik etkenlerle olan meslek hastalıkları

5

(Kurşun Örneği)Hastanemize bir çok akü, geri dönüşüm, döküm fabrikalarından başvuran işçilerinkan kurşun seviyesinin toksik ensefalopati sınırında (120µg/dl), olduğu tespitedilmektedir. Bu hastalarımızın bir çoğu hastanelerimize endoskopi, FMF taraması,anemi sebebi ile kemik iliği biyopsisi, apendektomi ve en son psikiatri kliniği ile sonbulan bir süreçten geçtikten sonra başvurmaktadırlar.İş yeri çalışma koşullarına müdahale ve hastalara şelasyon tedavisi sonrası 30 µg/dlortalamaya geriletilmesi sağlanarak taburcu edilmektedirler.Halen hastanemize aynı işyerlerinden 22. defa Kurşun Şelasyon Tedavisi için yatanhastalar mevcuttur.İşçilerin daha önce yapılan periyodik muayenelerinde kan kurşun seviyelerinin 5-12µg/dl olarak dosyalandığı tespit edilmektedir. İşverenden bağımsız çalışma ortamıbulabilen bir işyeri hekimi ile bu sorunlarla daha az karşılaşılabilirdi.

Kimyasal Maddeler-1 Ağır Metaller (Kurşun, Kadmiyum, Cıva, Krom, Alüminyum, Nikel, Çinko, Bakır, Vanadyum, Arsenik vb..)

6

Sanayide 330.000 değişik solvent tanımlanmıştır. Alerji, astım, kanser etkeni olabilen bumaddeler, nörotoksik, ototoksik, nefrotoksik vb.. etkileri de olabilen maddelerdir.Maalesef hiçbir hekimin eğitimi boyunca bilgilendirilmediği bu maddelerin tespiti içingerekli toksikolojik laboratuvar alt yapısı da; kamu, özel veya üniversite hastanelerindemevcut değildir.

Bu laboratuarlarda AAS, GC, GC-MS-MS, ICP-MS, ICP-MS-MS, LC-MS-MS, HPLCgibi cihazlara ihtiyaç vardır. Ancak bu cihazların eğitimini almış profesyoneller henüzülkemizde yeterli mevcuda ulaşmamıştır.

Bu maddelere maruz işçiler hem klinisyen desteği hem de laboratuvar desteğiolmadığından; değişik tanılarla, değişik hastanelerde tedavi edilmeye çalışılmaktadır.Bu maddeler ve cihazların eğitimi ülkemizde Toksikoloji master ve doktoraprogramlarında verilmektedir.

Kimyasal Maddeler-2 Solvent (Yapıştırıcı, boya, benzen, tiner vb..)

7

Sanayide yüzbinlerce kontakt dermatit etkeni olan madde kullanılmaktadır. Piyasadabulunan Standart Alerjik Yama testlerinde bu kadar çok kimyasala ait alerjenbulunmamakta ve tanı alamayan hastalar sürekli ilaç tedavisine tabi tutulmaktadır.İşyerinde maruz kalınan kimyasallara özel testler, kamu hastanelerimizdeyapılmamaktadır.

Bu hastalarımızın önemli bir kısmının haftada bir kez reçete başvurusu ve ortalama aydabir kez cildiye uzman hekim başvurusu dikkat çekicidir.

Meslek Hastalıkları Hastanelerinde, işyerinde kullanılan maddelerle hazırlanan testler,etken tespitini yaparak tedavisiz iyileşmeyi sağlamaktadır

(Sıklıkla petrol türevlerine allerji)

Mesleki Cilt Hastalıkları Alerjenler

8

Kumlama Örneği(Kot, Metal, Cam, Teflon, İnşaat, Diş protez vb..)

Kumlama sanayide ağartma, yıpratma, boya kavlatma, çapak alma gibi amaçlarla

kullanılan bir yöntemdir. Değişik kumlama yöntemleri olmakla beraber; ülkemizde

silika içeriği yüksek ve ucuz olan; deniz kumu kullanılmaktadır.

Yasaklanma öncesi sadece İstanbul’da 1000 “rodeo(kumlama)” atölyesi vardı.Yöntem

ülkemizde 10 yıldır kullanılmaktadır.Akselere Silikozis için yeterli maruziyet süresi 3

yıldır. Bu Hastalarımızın bir çoğu Milier TBC tanısı ile tedavi almışlardır. Bilimsel

olmayan bir tahminle 5.000 dolayında ölüm yaşanacaktır. 20.000 den fazla kişinin belirlidüzeylerde sağlığını kaybedeceği açıktır.

Mesleki Göğüs Hastalıkları

Pnömokonyozlar-1

9

Diş protez teknisyenlerinde PNÖMOKONYOZ. Son 5 yılda tesadüfen tespit edilmiş 5 vaka 2 ölüm üzerine Ankara Meslek Hastalıkları hastanesi tarafından incelemeye alınmıştır. Diğer bazı vakaların incelenmesi ile teknisyenlerin yoğun toksik madde buharına maruz kaldıkları ve kumlama yaptıkları tespit edilmiştir. Bakanlığımız vasıtası ile tüm illerden yaklaşık 2000 teknisyenin SFT, PA AC grafileri istenmiş ve değerlendirme sonucunda %7 oranında pnömokonyoz tespit edilmiştir.

Pnömokonyozlar-2

Diş Protez Örneği

Ölümlü vakaların ve bazı teknisyenlerin değişik göğüs hastalıkları uzmanları tarafından Milier TBC tanısı ile takip edildiği ve 10 yıl tedavi aldıkları anlaşılmıştır.

Mesleki Göğüs Hastalıkları

27 yaşında erkek hasta

3 yıldır endüstriyel radyografi işinde çalışıyor.

2 yıl önce doğal gaz borularının çekimi sırasında, cihazın (I192) kırık olması nedeniyle yaklaşık 15-20 dk. boyunca radyasyona maruz kalmış.

Fiziksel Etkenlere Bağlı Meslek HastalıklarıKAYNAK Uygulama Kalınlık Sınırları

THULİUM170

Plastikler, odun, hafif alaşımlar, 1,25 cm çelik ve eşdeğeri

IRIDIUM 192

4 – 6.5 cm çelik ve eşdeğeri

CESIUM137

2.5 – 9 cm çelik ve eşdeğeri

COBALT 60 6.5 – 23 cm çelik ve eşdeğeri

11

TEKNOLOJİ KULLANIM DÜZEYİ,

RİSKLİ İŞ KOLLARININ YOĞUNLUĞU,

ÜLKENİNPOLİTİKALARI,

İŞÇİ-İŞVEREN VE DEVLETİN SORUMLU YAKLAŞIMI,

SAĞLIKLI ÇALIŞMA ORTAMI.

Her bin işçi için yılda

4-12

yeni meslek hastalığı vakası beklenmelidir

Harrington J.M., Gill F.S., Aw T.C., Gardiner K. Occupational Health; 4th Edition 1998

Beklenen Meslek Hastalığı Sayısı?

12Sigortasız işçi, kendi hesabına çalışanlar ve memurlardan oluşan 13.000.000 kişi dahil edilmemiştir.

Sigortalı işçi sayısı: 12.900.000Saptanan Meslek Hastalığı Sayısı: ~~ 400Saptanan Meslek Hastalığı Oranı: Yüz binde 3Beklenilen Meslek Hastalığı Sayısı:(Binde4-12) 50.000-150.000

Türkiye’de Durum (2012 Verileri)

TUİK 2007 Araştırmasıİş kazası (Binde 28):250.000Meslekle ilişkili rahatsızlık (Binde 37):333.000

13

Mevcut Sistemde Sorunlar

I. İşyeri hekimleri İŞVERENDEN MAAŞ almakta özgür iradelerinikullanamamaktadır.

II. İşverenlerin tercihi nedeniyle Koruyucu Hekimlik değil TEDAVİ EDİCİ HEKİMLİKön plandadır. İşçiler hastalanıp tedavi olmaya çalışmaktadırlar. İşyeri hekimlerininREÇETE yazmak haricinde sistemde herhangi sorumluluğu yoktur.

III. İŞYERİ ORTAM ÖLÇÜMLERİ ve PERİYODİK MUAYENELER gerçeğiyansıtmamakta, sahteciliğe karşı önlem alınamayan koşullarda yapılmaktadır.

IV. Tıp eğitimi müfredatında İş Sağlığı yer almamaktadır.

V. İş müfettişi sayısı ve ara iş gücü kullanmama DENETİMİ İMKANSIZ halegetirmiştir. İş Müfettişi başına 6000 iş yeri düşmektedir.

AĞIR METAL ve PESTİSİT MARUZİYETİ ERİŞKİN VAKA ÖRNEKLERİ

Kurşun vaka-1

Hk: 32 yaşında hasta, 3 yıldır kurşun sanayiinde çalışıyor. 1 yıldırdevam eden karın ağrısı, yakın zamanda başlayan her iki eldegüçsüzlük şikayeti mevcut.Hastanın ilk başvuru merkezinde yapılankolonoskopi ve karın USG’si normal bulunmuş ve araştırmahastanesine sevk edilmiştir.

FM: Hastanın fizik muayenesinde her iki elde kuvvet kaybınasebebiyet veren ekstensör kasların paralizi (düşük bilek) tespitedilmiş.

LAB: Bulguları: Hb:8.9 gm% (N: 14–16 gm%); Trmb:1.68 lac/cumm (N:1.5–4.0 lac/cumm); PY: anizopoikilositoz gözlendi. Bazofiliknoktalanma yok. Kan kurşun düzeyi: 106.5 μg/dl. (N:<15μg/dl.) : KanZnProtoporfirin düzeyi:150 μg/dl. 16

Kurşun vaka-1

MARUZİYET: İşyeri ortamında kurşun maruziyetine karşı yeterlikoruyucu önlem alınmadığı, havalandırmanın yetersiz olduğu,hastanın da işyerinde kişisel koruyucu gereçleri (maske eldiven vb.)kullanmadığı yapılan sorgulamada anlaşılmıştır.

TED/SONUÇ: Hastaya “Kronik Kurşun Zehirlenmesi “ tanısıyla D-penicillamine (25–35 mg/kg) şelasyon tedavisi başlandı. 3 haftalıktedavi programı sonunda kan kurşun düzeyi 35μg/dl ‘e düştü, Hbseviyesi(12.8 g/dl) yükseldi, hastanın şikayetlerinde ( abdominal kolikve düşük bilek) anlamlı iyileşme görüldü.

17Dsouza HS, Dsouza SA, et al. Evaluation and treatment of wrist drop in a patient due to leadpoisoning: case repor t.Ind Health. 2009 Dec;47(6):677-80.

Kurşun vaka-2

Hik: 33 yaşında bekar, özgeçmişinde fiziksel ve ruhsal hastalıkhikayesi bulunmayan -genel olarak sağlıklı görünümlü, görselhalüsinasyonlar, uykusuzluk, bilişsel yetersizlik, ruhsalvarlıklarla görüşme ve vahiy alma gibi delüzyonel düşüncelerimevcuttu. Ailesi tarafından davranışlarında ani değişiklikler olduğugerekçesiyle üniversite hastanesine getirilmiştir.

Mar: 15 yıldır matbaa firmasında çalışıyor ve çeşitli kimyasaltoksinlere doğrudan cilt teması ve solunum yolu ile maruz kalmaktave işyeri ortamında havalandırma yetersizdir.

Ted: 2 yıl sonunda yapılan toksikolojik analizler sonucundakanında yüksek seviyede kurşun tespit edilmiş. İşyeri ortamıdeğişikliği sonucu daha fazla maruziyetin önlenmesi, kimyasal şelatörile kurşunun kimyasal detoksifikasyonu sonucu kurşun düzeyikademeli olarak düşmüştür 18

Genuis SJ. Elimination of persistent toxicants from the human body. Hum ExpToxicol. 2011 Jan;30(1):3-18.

Kurşun vaka-3Hik: 45 yaşında erkek hasta yeme ve içmeyi reddetme ,konuşmama, dış uyaranlara cevap vermeme gibi şikayetlerleailesi tarafından psikiyatri kliniğine götürüldü. Son iki aydır dauyku bozukluğu ve iştah azlığı şikayetleri mevcut olup ailesininifadesiyle de uzun süredir günlük işlere karşı ilgisizdi. Bununyanında yıllardır süren defekasyon problemi ve karın ağrısımevcuttu.

FM/LAB: Fizik muayenede parmaklarında parestezi olduğu, periferikyaymada toksik granülasyon, Dohle cisimciği, bazofilik noktalanmatesbit edildi.

Hastanın kan kurşun düzeyinin 12.8 μg/dl olduğu diğer laboratuarbulgularının normal olduğu saptandı

Mar: Hastanın emekli olmadan önce çalıştığı matbaa da kurşunamaruz kaldığı düşünülmüştür.

19

Modabbernia MJ, Mirsafa AR, Modabbernia A, Pilehroodi F, Shirazi M. Catatonic syndrome associated with leadintoxication: a case report. Cases J. 2009 Aug11;2:8722

Cıva vaka-1

HK: 48 yaşında hasta kimya profesörü, 5 gündür devam edenilerleyici denge , yürüme ve konuşma bozukluğu şikayetleri var. Son2 ayda 6.8kg kilo kaybı,bulantı, diyare ve abdominal rahatsızlıkmevcut.

FM: Üst ekstremitede orta derecede dismetri, distaksik el yazısı,yürüyüş ve konuşma bozukluğu tespit edildi. İlerleyen günlerdehastada parmaklarda karıncalanma, gözlerde ışık çakması, kulaklardauğultu, konuşma,yürüme, işitme ve görmede ilerleyici güçlük gelişti.Hastanın nöropsikiyatrik testlerinde anlamlı bozukluklar gözlendi.

LAB/GRN: Rutin laboratuar testleri normaldi.Beyin MR ve CTgörüntüleme normaldi. Hastanın kan civa düzeyi 1000 μg /L olaraktespit edilmiştir. 20

Cıva vaka-1

MARUZİYET: Hastanın yaklaşık 5 ay önce laboratuarda çalışırken birmiktar sıvı dimetil civanın kabından tüpe taşınması esnasındaeldivenli elinin dış yüzüne döküldüğü ve hastanın solunum yolu ilecivaya maruz kaldığı anlaşılmıştır.

TED/SONUÇ: DMSA ile şelasyon tedavisi başlanmış olup ertesi günölçülen Civa düzeyi kanda 4000 μg/L (N1-8 ; toksik düzey>200),idrarda 234 μg/L(N: 1-5; toksik düzey >50) bulunmuştur.Şelasyontedavisi sonrası idrarla civa atılımı artmıştır ( 39,800 μg/L 24saat).Bir üst sağlık merkezine sevk edilen hastanın klinik durumugiderek kötüleşmiş ve civa maruziyetinden yaklaşık 10 ay sonrahasta kaybedilmiştir.

21Nierenberg DW, Nordgren RE, Chang MB, et al.Delayed cerebellar disease and death after accidentalexposure to dimethylmercury. N Engl J Med. 1998 Jun 4;338(23):1672-6.

Cıva vaka-2

HK: 5o yaşında hasta metal işleme laboratuarında 30 yıldır çalışıyor.3 aydır devam eden ciddi başağrısı ve buna eşlik eden görme kaybışikayeti mevcut. Hastanın ayrıca 6 aydır devam eden güçsüzlük,iştahsızlık,. uykusuzluk,davranış değişikliği ,jeneralize kas ağrısışikayetleri de var

FM: Nörolojik muayenede nesne üzerinde odaklanmada yetersizlik(hypoprosexic), ellerde hafif simetrik distal kas atrofisi ve tremortespit edildi. Kardiyovasküler, respiratuar ve karın muayenesinormaldi.

22

Cıva vaka-2

LAB/GRN: CBC, KCFT, BFT, biyokimyasal ve serolojik testlernormaldi. Hastanın toksikolojik analizinde kan civa düzeyi 61.5μg/L (N: <15 μg/l). olarak tesbit edildi Motor ve duyusal sinir iletimdeğerleri ekstremitelerin EMG bulguları ve görme alan testleri denormal idi.BOS analizleri infeksiyon hastalıkları açısından negatif idi.MR görüntülemede hidrosefali ve aquaduktus stenozunudüşündüren değişiklikler gözlendi.Endoskopik 3. ventrikülostomi ilebaş ağrısı geçici de olsa azaldı.

MARUZİYET: Hastanın mesleki hikayesinden iş yerinde civaya maruzkaldığı anlaşılmıştır.

TED/SONUÇ: Kronik civa zehirlenmesi teşhisi konularak dimerkaprolile şelasyon tedavisi başlandı.Ancak haastanın baş ağrısı, kas ağrısı vepsiklojik semptomları devam etti. Sebebi bilinmeyen hidrosefalidemesleki maruziyet hikayesi ile civa zehirlenmesi ayıcı tanıda gözönünde bulundurulmalıdır 23

Silva Sieger FA, Díaz Silva GA, Ardila GP, García RG.Mercury chronic toxicity might be associated to some cases of hydrocephalus in adult humans? Med Hypotheses. 2012 Jul;79(1):13-6.

Cıva vaka-3

Hik: 45 yaşındaki hasta ailesi ve özgeçmişinde ruhsal hastalık hikayesi yok

Mar/Klinik: İnorganik civa ile temasının olduğu bir lamba fabrikasında çalışmaktadır. Civa ile günlük temasının başlamasından yaklaşık 6 ay sonra “şiddetli depresyon (zevk alamama,sosyal kaçınma, psikomotor retardasyon, depresif duygudurum, kendini değersiz hissetme, suçluluk duygusu ve sinirlilik), uykusuzluk, yakın hafıza kaybı, ekstremitelerde tremor, başağrısı ve dişeti kanaması şikayetleri “ortaya çıkmıştır. Aynı işyeri ortamında bir yıl daha çalışmaya devam etmiş ve söz konusu şikayetleri daha da şiddetlenmiştir.

Hastanın idrarında yapılan toksikolojik incelemede civa düzeyinin 105 mg/L (normal: 25mg/L) olduğu tespit edilmiştir.

Ted: Hasta iş değişikliği yapmıştır. Civa maruziyetinin sona ermesiyle fiziksel semptomların kaybolmuştur.

Cıva vaka-3

Nöropsikiyatrik semptomlar devam eden hasta üç yıl boyunca hastapoliklinikte takip edilmiş ve o dönem yapılan idrar analizinde civasaptanmamıştır. Depresif semptomları için sertralin (250mg/gün)tedavisi alan hastanın semptomları düzelmiş ancak yakın hafıza kaybıve uykusuzluk şikayeti devam etmiştir.

Civa maruziyetinin sona ermesi ve idrar civa düzeyinin normalolmasına rağmen nöropsikiyatrik belirtilerin devam etmesicivanın nörotoksik etkisinin akut dönemle kısıtlı olmayıp kronikdönemde “sekel” olarak devam ettiğini düşündürmektedir.

25

Cordeiro Q Jr, de Araújo Medrado Faria M, Depression, insomnia, and memory loss in a patient with chronic intoxication byinorganic mercury. JNeuropsychiatry Clin Neurosci. 2003 Fall;15(4):457-8.

Hik/Mar: 21 yaşında, 16 yıldır tip 1 diyabet olan erkek hastada şiddetli nevrastenik semptomlar ,akut psikozu düşündüren davranış bozukluları, kilo kaybı, yürümede zorlanmaya varan güçsüzlük belirtileri görülmüş ve şeker kontrolü de bozulmuştur.

Mar:Hastanın sorgulanmasında 3 haftadır %10 cıva amonyum klorür içeren bir merhem kullanmakta olduğu ve söz konusu şikayet ve belirtilerinin de merhemi kullanmaya başladıktan 1 ay sonra başladığı öğrenilmiştir.

Ted: Hasta idrar cıva düzeyinin 252.0 microg/l. olduğu tespit edilmiş, Şelasyon tedavisi Dimaval sodium (2,3)-dimercaptopropane(-1)-sulphonate kapsül tedavisi (12 gün,toplam doz 6.3g) başlanmıştır. Antidot tedavisi esnasında idrarla atılan cıvanın en yüksek düzeyi 2336.0 microg/24 h olarak tespit edilmiştir.Hastanın klinik durumu iki hafta içerisinde düzelmeye başlamış ve bir yıl içerisinde nöropsikolojik, elektromiyografik bulguları da normale dönmüştür.

Pelclová D, Lukás E et al.Mercury intoxication from skinointment containing mercuric ammonium chloride. Int ArchOccup Environ Health.2002 Oct;75 Suppl:S54-9. Epub 2002 Jul 4. PubMed PMID: 12397411

Cıva vaka-4

Manganez vaka-1HK: 44 yaşında hasta , 25 yıldır demir yolu tamir ve bakım işinde kaynakçıolarak çalışıyor.2 yıldır süren başağrısı ve sinirlilik şikayeti var. Son zamanlarda hastada progresif konfüzyon, hafıza zayıflığı, bilişsel yetilerde azalma ve paranoid düşünceler gelişmiş.

FM: Nörolojik muayenede sağ hemisensör defisit,sağ kol ve bacakta kuvvet azlığı ve alt ekstremitelerde hiperrefleksi tesbit edildi. Hasta yürürken sağ ayağının aniden boşa gelmesiyle düşebiliyor.Konuşması ara sıra kekeliyor ve acayip kelimeler kullanıyor. Hesaplama, yazı yazmada zorluk çekiyor.

LAB/GRN: CT, EEG ,EMG, kan biyokimyası , B12 ,Cu düzeyleri normal idi. KanMn konsantrasyonu 0-018 uM (normal 0.006-0.015 uM) tesbit edildi MR da bazal gangliyonda ve orta beyinde T 1 gevşeme zamanının kısalmasına bağlı hiper intense sinyaller gözlendi.PET de tüm kortekste azalmış (alım) uptake , basal gangliyonda ise lokalize azalmalar gözlendi.

27

Manganez vaka-1

MARUZİYET: Hastaya manganez ensefalopatisi tanısı; Parkinsonbenzeri demans tablosu ile diğer olası tanıların ekarte edilmesi, uzundönem mesleki maruziyet hikayesi, kan ve idrar Mnkonsantrasyonlarının yüksek olması , MR bulgularına dayanılarakkonulmuştur. Hastanın ateşe dayanıklı olan ve iş yerinde 2 güngiydiği kıyafetindeki Mn miktarı (9972 mg) bulunurken evde giydiğikıyafette bu miktar (128 mg) idi.

TED/SONUÇ: EDTA ile şelasyon tedavisi başlanan hastanın belirginMn atılımı gözlendi. (0.31,uM/gün ) (normal< 0.005,uM/gün).

28Nelson K, Golnick J, Korn T, Angle C. Manganese encephalopathy: utility of early magneticresonance imaging. Br J Ind Med. 1993 Jun;50(6):510-3.

Manganez vaka-2Hik: 68 yaşındaki hasta, psikiyatrik hastalık öyküsü yok, ailesi tarafından 3 gündür konuşmama, ateş ve diyare şikayetleri ile hastaneye getirildi. 2 ay öncesine kadar sağlık sorunu olmayan, günlük aktivitelerini düzenli yerine getiren hasta huzur evinde kalan eşini çok sık ziyaret etmeye başlıyor ve bu ziyaretler sonrası çok ağlamaya ve üzgün olmaya, az yemeye az konuşmaya başlıyor. Konuştuğunda ise anlamlı ve düzgün konuşuyor, doktorlar tarafından zehirlendiğini iddia ediyor.

FM: Acil servis muayenesinde bazı sözel komutlara cevap verdiğiancak spontan olarak konuşmadığı ve hareket etmediği gözlenmiştir

Ted: Psikiyatrik konsültasyon önerisiyle depresyon veya deliryumasekonder psikoz tanısı ile hastaya sertralin ve haloperidol başlanmışayrıca katatoni ile uyumlu akinezi ve mutizm için lorazepam verilmiş

29

Manganez vaka-2Nöroloji kliniğinin önerisi ile takip eden günlerde hastaya Parkinson benzeri semptomlara yönelik yüksek doz levodopaverildi ancak motor fonksiyonlarda bir düzelme olmadı.

Nöroloji ekibi, bradikinezi, retropulsiyon, distoni, tremor yokluğu ve levodopaya cevap olmaması nedeniyle de Manganez zehirlenmesinin ayırıcı tanıya dahil edilmesi gerektiğini bildirdi.

Mar: Psikososyal hikayesinde hastanın spor muhabirliği, gazetecilikyaptığı çeşitli fabrikalarda işçilik yaptığı ve en son olarak birfabrikada 1 yıl boyunca kaynakçılık yaptığı anlaşılmıştır.

Ted: Manganez toksisitesine bağlı olduğuna inanılan katatoni,psikoz,depresyon ve atipik parkinsonizm için hastaya EKT tedavisinebaşlanmıştır.

30

Jain S, Ferrando SJ. Manganese neurotoxicity presenting with depression, psychosis and catatonia. Psychosomatics. 2011 Jan-Feb;52(1):74-7.

Manganez vaka-3

Şik: 49 yaşında hafif hipertansiyon dışında herhangi bir rahatsızlığıolmayan hastada paranoid sanrı, davranış bozukluğu ve uykubozukluğu şikayetleri var.

Fm: Fiziksel ve nörolojik muayenede herhangi bir anormalliksaptanmadı. Rutin hematolojik ve biyokimyasal testler normalsınırlardaydı.Beyin MR görüntülemede globus pallidusda bilateralartmış T1 sinyal yoğunluğu saptanmış olup bu bulgularına dayanarakölçülen manganez serum düzeyinin 52 -97 nmol/L (normal: 7 -20nmol/L) olduğu görüldü. Manganez intoksikasyonuna bağlı organikpsikotik bozukluk tanısı kondu.

Mar: Hasta uzun yıllar metal ve kaynak işçisi olarak çalışmış.31

Manganez vaka-3

Ted: Akut paranoid psikoz tanısı konulan hastaya 2 mg risperidonbaşlandı. 2 hafta içerisinde hastanın psikotik semptomları kademeliolarak azaldı. Hastanı işyerinden ayrılması sağlandı.

İlk başvurudan 3 ay sonra MR bulgularının gerilediği ve serummanganez düzeyinin de 31 -36 nmol/L ‘a gerilediği görüldü.

Kronik manganez maruziyetine bağlı apati sendromu tanısı alan hastapsikososyal destekleyici tedavi verilerek olası parkinsonizmsemptomlarını izlemek amacıyla yılda iki kez kontrole çağrıldı.

32Verhoeven WM, Egger JI, Kuijpers HJ. Manganese and acute paranoid psychosis: acase report. J Med Case Rep. 2011 Apr 12;5:146. doi: 10.1186/1752-1947-5-146.

Manganez vaka-4

Şik/Hik: 27 yaşında hasta, depresyon, konuşma bozukluğu, ağlamanöbetleri, kas güçsüzlüğü, halsizlik şikayetleriyle ile hastaneyebaşvuruyor. Hasta bu şikayetlerinin 18 ay önce kademeli olarakbaşladığını dinlenmek üzere oturduğunda uyuya kaldığını ifadeediyor.

Lab: Depresyon için tıbbi tedavi almış daha sonra kendisini görennörolog tarafından mesleki hikayesi ve yüksek idrar manganezdüzeyine dayanarak manganez zehirlenmesi teşhisi konmuş (50 μg/L). Hastanın kan manganez konsantrasyonu 3.6 μg/dl idi

Mar: Son dört yıldır manganez çelik dökümhanesinde çalışan veişyerinde hiçbir koruyucu önlem almamış

33

Manganez vaka-4

EDTA 1gr İ.V. 6 gün ve klorpromazin 3X1 50mg tedavi başlananhastanın semptomları bir ay içerinde orta derecede düzelmiş.

Takip eden 18 ay boyunca 4 kez ölçülen idrar manganez düzeyi (100-150 μg /L arası ) yüksek bulunurken kan seviyesi ortalama 2 μg/dl idi.

Bu süre sonunda hastanın mental ve fiziksel durumu, postur, duygudurum ve düşünce işleyişinde anlamlı düzelmeler oldu.24 ay sonundahasta işine başlayacak durma geldi.

34Hine CH, Pasi A: Manganese intoxication. West J Med 123:101-107, Aug 1975

Manganez vaka-5

Hik: 57 yaşında hasta mental konfüzyon , tuhaf davranış, yerindeduramam, artmış ajitasyon, ataksi semptomları ile akut beyinsendromu tablosu ile hastaneye başvurdu.Hasta 48 saattirkonfüze, zaman ve yer oryantasyonu bozuk ve idrar kaçırmaşikayeti mevcuttu. Hastanın hikayesinde alkol alımı, ateş yüksekilği,kilo kaybı, koyu idrar gibi şikayetleri mevcut değildi

Fm: Hastanın fizik muayenesinde bacaklarda distoni, koyu citrengi,yürüyüş bozukluğu, Romberg ve Babinski belirtisi positif,bilateral nistagmus, artmış kan basıncı (180/90 mmHg) tespit ediliştir.

Lab: Biyokimyasal ve hematolojik laboratuar bulgularınormaldi.İdrar manganez düzeyleri değişkendi; başvuruda 14 μg/L,bir hafta sonra 98 μg/L hastaneden 1 ay sonra taburcu olduğunda 1μg/L idi.

35

Manganez vaka-5

Mar: Hastanın 25 yıl kaya madencisi olarak yer altında çalıştığıson 13 yıldır ise seramik fabrikasında işçi olarak çalıştığı, geçmiştesigara ve alkol kullandığı anlaşılmıştır.

Ted: Hastaya tanısal 1 gr CaNa2EDTA i.v. verildi ancak takip eden 48saat içerisinde idrarla atılan manganez düzeyinde anlamlı bir artışgözlenmedi.

36Hine CH, Pasi A: Manganese intoxication. West J Med 123:101-107, Aug 1975

Arsenik vaka-1

HK:27 yaşında hasta, 7 yıldır ağaç işleme tesisinde çalışıyor.Hastanın1 yıldır devam eden sinirlilik, unutkanlık, konsantrasyon sağlamadagüçlük, göğüs sertliği, eforla gelen nefes alma güçlüğü gibişikayetleri var.

FM: Nörolojik muayenede kraniyel sinir fonksiyonlarının, denge,koordinasyon ve motor fonksiyonların normal olduğu,distalekstremitelerin propriosepsiyon ve vibrasyon duyularının normalolduğu fakat ön kolun radiyal trasesi boyunca işaret parmaklarınındorsal bölümüne kadar uzanan distal bölümünde ağrı duyusununhafifçe azaldığı tesbit edilmiştir.Tendon reflekslerinin aktif vesimetrik olduğu hastanın hesaplamada ve sayıları geriye doğrusaymada zorlandığı görülmüştür

37

Arsenik vaka-1LAB/GRN: Hastanın kan biyokimyası,CBC,İdrar analizleri normalidi.Nörofizyolojik testte konsantrasyon, yeni öğrenme ve kısa dönemhafızada azalma ayrıca mental konfüzyon ve anksiyete gözlendi.İdrarörneğinde Arsenik düzeyi 115 μg/L (normal < 20 μg/L). olarakbulunmuştur

MARUZİYET: Hastanın meslek hikayesinin sorgulanması sonucuarsenik maruziyetinin mesleki olduğu anlaşılmıştır.

TED/SONUÇ: Hastanın iş ortamı değişikliği yapması sağlanmış,4 aysonra yapılan nörofizyolojik testte kognitif fonksiyonlarda belirgin veyaygın düzelme anksiyete ve depresyonda anlamlı azalma ve klinikgörünümde iyileşme tesbit edilmiştir.

38

Morton WE, Caron GA. Encephalopathy: an uncommon manifestation of workplace arsenic poisoning? Am J Ind Med. 1989;15(1):1-5.

MOLİBDEN

Şik: 37 yaşında daha önce sağlıklı, , sağlık çalışanı olan hastada aniden psikotiksemptomlar, işitsel ve görsel halüsinasyonlar gelişmiş. Hastanın semptomları ilerlemiş ve hayatı tehdit eden grand mal epilepsi atağı geçirmiş ayrıca diyare, ağrılı ve soğuk ekstremite şikayetleri , tuz yeme arzusu gibi davranış değişikliği ve sonunda intihar etme düşüncesi belirmiş. Hastane acil servisine kaldırılan hasta akut psikoz tanısı daha sonra ise manik depresif psikoz tanısı almış

Şik: 37 yaşında daha önce sağlıklı, , sağlık çalışanı olan hastada aniden psikotiksemptomlar, işitsel ve görsel halüsinasyonlar gelişmiş. Hastanın semptomları ilerlemiş ve hayatı tehdit eden grand mal epilepsi atağı geçirmiş ayrıca diyare, ağrılı ve soğuk ekstremite şikayetleri , tuz yeme arzusu gibi davranış değişikliği ve sonunda intihar etme düşüncesi belirmiş. Hastane acil servisine kaldırılan hasta akut psikoz tanısı daha sonra ise manik depresif psikoz tanısı almış

LAB: Hastada yapılan toksikolojik analiz sonucu molibden yüksek bulunmuş.

MAR: İki hafta öncesinden hastanın kendisinde gelişen parfüm alerjisi nedeniyle gıda takviyesi (molibden içeren) kullanmaya başladığı öğrenilmiş

LAB: Hastada yapılan toksikolojik analiz sonucu molibden yüksek bulunmuş.

MAR: İki hafta öncesinden hastanın kendisinde gelişen parfüm alerjisi nedeniyle gıda takviyesi (molibden içeren) kullanmaya başladığı öğrenilmiş

.TED: CaEDTA şelasyon tedavisi verilmiş.Akut semptomlar birkaç günde gerilemiş. Bir yıllık izlem sonucu hasta bilişsel yeti azalması, major depresyon ve post travmatikstres bozukluğunu içeren toksik ensefalopati tanısı almış.

.TED: CaEDTA şelasyon tedavisi verilmiş.Akut semptomlar birkaç günde gerilemiş. Bir yıllık izlem sonucu hasta bilişsel yeti azalması, major depresyon ve post travmatikstres bozukluğunu içeren toksik ensefalopati tanısı almış.

•:Momcilović B. A case report of acute human molybdenum toxicity from a dietary molybdenum supplement--a newmember of the "Lucor metallicum" family. Arh HigRada Toksikol. 1999 Sep;50(3):289-97.

TALYUM

HK: 44 yaşında hasta iki haftadır devam eden genelhalsizlik ve yerinde duramama hissi şikayetleri mevcut.birhafta öncesinde göğüs ağrısı şikayeti ile gittiği başka birhastanede şikayetinin hiatus hernisine bağlı olduğusöylenmiş.

FM: Hastanın konfüze ve dezoryante olduğu, saçdökülmesinin olduğu ,ellerinde ve parmaklarındamorumsu döküntülerin olduğu, ateşinin olmadığı olduğugörülmüştür.Nörolojik muayenede bilateral horizontalnistagmus, bilateral alt motor nöron fasiyal zayıflığı veekstremitelerde özellikle proksimalde global zayıflık tesbitedildi. Koordinasyonun yavaş fakat doğru olduğu,vibrasyon ve eklem pozisyon duyularının genelde azaldığıhastanın geniş bazlı ataksik yürüyüşünün olduğu görüldü.

TALYUM

LAB/GRN: EEG de solda baskın olmak üzere jeneralizeyavaşlama ve serebral vaskulit ile uyumlu idi.EMGbulguları periferal nöropati ile uyumlu idi.Beyin CT veMRI normal idi. Alopesi ve periferal nöropati varlığıTalyum zehirlenmesini düşündürmüştür.Hastanın kanTalyım düzeyi 108 μg/l (N: <100 μg/l) ve idrar Talyumdüzeyi 1350 μg/l ( N:< 200 μg/l) olarak tesbit edilmiştir.

MARUZİYET: Hastanın duygu durumu intihar amaçlıTalyum alımını düşündürmediği için içme suyundanzehirlenme ihtimali düşünülmüş ve emniyete haberverilmiş ve ailenin diğer fertlerinde de ciddi olmayanbelirtiler gözlenmiştir.

TED/SONUÇ Hasta Prusya mavisi ve potasyum takviyesiile tedavi edilmiştir. Hasta 2 ay sonra taburcu edilmiş venörorehabilatasyon merkezinde de 3 ay tedavi görmüştür.

McMillan TM, Jacobson RR et al. Neuropsychology of thallium poisoning. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997 Aug;63(2):247-50. PubMed PMID: 9285467; PubMed Central PMCID: PMC2169666.

Pestisit-1Hik: 28 yaşında bilgisayar operatörü 1 ay önce başlayan baş ağrısı , egzersizle gelen nefes

alma zorluğu ve kolay yaralanma şikayetleri ile başvuruyor.

Lab.:Tam kan sayımı, kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi sonuçları (hiposelüler <%10) aplastik anemi ile uyumlu bulunuyor.

Mar: Hastanın sorgulanması sonucu semptomlar başlamadan önce uzun süre eski bir binanın restorasyon işinde çalıştığı ve binanın tahta yüzeylerine bir fungisid olan pentachlorophenol uyguladığı öğreniliyor.

Hastanın kemik iliği biyopsi materyalinde yapılan analizde pentachlorophenol’ün 200 ug/kg (kontrol 100 ug/kg) olduğu tespit ediliyor.Tx: Hastaya antitrombosit globulin, oxymetholon, prednisolon veriliyor.

Rugman, F. P., and R. Cosstick. "Aplastic anaemia associated with organochlorine pesticide: case reports and review of evidence." Journal of clinical pathology 43.2 (1990): 98-101.

Pestisit-2

Hik: 75 yaşında çiftçi 4 gündür devam eden ve ağrı, ateş veya kaşıntı olmaksızın sarılık şikayetiyle başvuruyor.

FM: Sklerada ve deride sarılık mevcutLab: Total ve direk bil. artmış. ALT, AST, GGT, ALP değerleri yüksek. Elektroforez, kanser antijenleri de normal.Ultrasonografi, MR görüntüleme ve ERCP de Kc, safra yolları ve dalak normal izleniyor.

MAR: Hastanın sorgulanması sonucu hastaneye başvurmadan önce tarlasında ekinleri ilaçlamak için Quizalofop-p-ethyl adlı herbisid ilacı yeterli önlem almadan kullandığı ve deri yoluyla uzun süre söz konusu ilaca maruz kaldığı öğreniliyor.WHO nün (2006) adverse ilaç reaksiyonları tanımı doğrultusunda hastaya mesleki KC hasarı (kolestatik/hepatoselüler ilaç toksisitesi) tanısı konuluyor.

TED: Hasta ursodeoksikolik asit ve prednisolone tedavisi sonrası 2 ay içerinde düzeliyor.

Elefsiniotis, Ioannis S., et al. "Case report: mixed cholestatic/hepatocellular liver injury induced by the herbicidequizalofop-p-ethyl." Environmental health perspectives (2007): 1479-1481.

PESTİSİT-3Hik: 69 yaşında çiftçi karnının sağ taraf ve ortasında devam eden ağrı nedeniyle hastaneye

başvuruyor.

FM: Subkonjuktival sarılık, konjuktivit ve hepatomegali tespit ediliyor

Lab: ALT,AST,ALP,GGT, Total Bil.,değerleri yüksek. Hepatit markerları ve otoantikorlarnegatif. Abdominal USG ve ERCP normal.

Kc biyopsisinde intrahepatik kolestaz ve safra kanalı epiteli nekrozu gözlenirken alkol hasarı ve fibrozis tespit edilmiyor.

Ted: Hastaya i.v. steroid, B12, folat, NAC ve ursodeoksikolik asit yanında herbalantioksidan curcumin de veriliyor.Hastaya KC transplantı planlanırken durumunda düzelme olması nedeniyle takip ediliyor ve 2 sene sonunda tamamen iyileşiyor.

Mar: Hastanın yeniden sorgulanması sonucunda paraquat ve diquat karışımı bir herbisidile korumasız bir şekilde ilaçlama yaptığı ve muhtemelen deri yolu ile bu maddeye maruz kaldığı anlaşılıyor.

Peiró, Ana M., et al. "Hepatotoxicity related to paraquat and diquat absorption through intact skin." Digestive diseases and sciences 52.11 (2007): 3282-3284.

AĞIR METAL ve PESTİSİT MARUZİYETİ ÇOCUK VAKA ÖRNEKLERİ(TAKE HOME EXPOSURE)KASIM-2014

Kurşun Vaka-1

Hk: Öğrenme güçlüğü ve nörolojik şikayetleri olan 6

yaşındaki erkek çocuğun annesi okuduğu bazı dergilerde

kurşunun benzer belirtilere sebep olabileceğini, öğrenince

oğluna kurşun testi yaptırmak istemiş.

Fm: Özellik Yok

Lab: Kan kurşun düzeyi 36 μgr/dl bulunmuş. Daha sonra

ölçülen annenin ve babanın Pb düzeyleri de sırasıyla 28 ve

121 μgr/dl bulunmuş

MAR: Babasının 4 yıldır akü tamir işinde çalıştığı ve uygun

koruma önlemleri olmayan bir ortamda bulunduğu, iş

kıyafetlerini evde de giydiği öğrenilmiş.46

Kurşun Vaka-1

Ted: Çocuk ve babada kronik kurşun zehirlenmesine bağlı

bulgu ve semptomlar mevcut olup belirgin ve devam eden

nörolojik hasara bağlı şikayetler de mevcuttu.

Çocuğa özel tıbbi bakım uygulandı. Baba işten ayrılmak

zorunda kaldı ve işsiz kaldı. İşveren işyerinde kurşun

maruziyetini engellemeye yönelik gerekli düzenlemeleri

yapmamakta direndi.

47

Clinical Pediatrics; Nov/Dec 2004; 43, 9

Kurşun Vaka-2

Hk: Teksas Sağlık departmanı tarafından, Güneybatı Çocuk ÇevreselHastalıklar Merkezine, kan kurşun seviyesi yüksek ve maruziyet kaynağıbilinmeyen 6 aylık bir çocuk sevk ediliyor.

Çocuk anne sütü alıyor anne kan kurşun seviyesinde sınırda yüksekliksaptanmış, diğer aile bireylerinin kan seviyesi normal olarak bulunmuş.

Mar:Çevresel risk değerlendirmesi için 3 kez deneyimli bir ekip hastanın evinegidiyor, her yerden örnek alınıyor. Geriye dönük düşündüklerinde annenin prenatal birmaruziyetinin bu tabloyu açıklayabileceğini fark ediyorlar.

Bu yönde hikaye aldıklarında annenin gebeliği sırasında sırlanmış vazo parçalarıemmekten hoşlandığı öğreniyorlar.

Bebeğin in utero maruziyeti ve hem kendisinin hem de annesinin kemiklerde kurşundepolanması sonucu bu tablonun oluşabileceğini söylüyorlar.

48

Kurşun Vaka-2

Ted:Çocuk 9 aylık olunca anemisi nedeniyle demirtedavisi ve kurşun seviyesinin düşmemesi nedeni

ile şelasyon uygulanıyor.

Şelasyon sonrası kurşun seviyeleri tekrar eskiseviyelere ulaşıyor. İlk başvurudan altı ay

sonra kurşun seviyeleri düşmeye başlıyor, takibe

devam ediliyor, 1. Yılın sonunda normale

yaklaşıyor 16µg/l.

49

Enviromental Health perspectives 2004, 112, 222-5

Kurşun-3

HK: 7 aylık çocuk kusma, gelişme geriliği,havale geçirme şikayetleri ile kliniği getiriliyor.Hastanın aynı semptomlar gösteren büyük kardeşinin de 15 aylık iken daha önce öldüğü öğreniliyor.

LAB: Hastada mikrositer, hipokromik anemi, radyogramda el bileklerinde dens metafizel bandlar gözlendi.MR görüntülemede periventriküler ve subkortikal beyaz cevherde difuzdemyelinizasyon gözlendi. Hastanın Kan Kurşun düzeyi (125 mg/dL).; Ailenin diğer fertlerinin baba:65 mg/dL; anne: 54mg/dL; kardeşler 49.2 mg/dL, 64.3 mg/dL; ve büyük anne: 59.2 ve büyük baba 58.5 mg/dL).

MAR: Detaylı sorgulama sonucunda babanın evde yasa dışı kurşun akü imalatı yaptığı öğreniliyor.

TED: British Anti-Lewsite (BAL) ve oral Penisilamin tedavisi başlanan hastanın şikayetleri tamamen düzeldi ve baba da başka bir iş buldu. 50

Journal of Child Neurology / Vol. 25, No. 3, March 2010

Kurşun-4

HK: 11 aylık çocuk aralıklarla devam eden epileptik nöbet şikayetleri ve gelişme geriliği şikayetleri ile hastaneye getiriliyor.

LAB: Hastada mikrositik ve hipokromik anemi, periferk yaymada bazofilik çizgilenme,radyografide uzun kemiklerde kurşun çizgisi gözleniyor.

Hastanın kan kurşun düzeyi 244 μg/dl. Bulunuyor. Anne ve babanın kan kurşun düzeyleri sırasıyla 55 μg/dL ve 49 μg/dL .Beyin CT de cerebral atrofi tesbit ediliyor,

MAR:Hastanın bir akü fabrikası yakınlarında yaşadığı ve babasının da bu fabrikada çalıştığı öğrenilmiş maruziyet kaynağının da babası tarafından eve giysi yolu ile taşınan kurşun vasıtasıyla olduğu anlaşılmıştır.

TED: 5 gün British Anti-Lewsite (BAL) ve CaNa2EDTA tedavisi ve oral Penisillamine tedavisi verilen hastanın semptomları düzeldi.

51

Indian J Pediatr (November 2011) 78(11):1420–1423

Cıva Vaka-1Hk: 3 aylık bir bebek hastaneye akut, takipne ve

huzursuzluk şikayeti ile getiriliyor. Genel durumu kötü,

takipneik, siyanoze

Akut respiratuar distress tanısı konan hastaya maske ile

oksijen başlanıyor, hastalık ilerleyince nasal oksijene

geçiliyor.

2.gün hastada pnömotoraks gelişmesi üzerine,tüp

torakostomi ve genel anestezi altında mekanik ventilasyona

başlanılıyor.12 günlük ventilasyondan sonra hasta

konvansiyonel ventilasyona geçiyor, düzelme devam edince

ekstübe ediliyor ve 29. gün normal akciğer grafisi ve fizik

muayene bulguları ile taburcu ediliyor

Mar:Hikayesinde dedesinin mutfakta cıva ısıtarak metal cevherinden altın

elde etmeye çalıştığı öğreniliyor 52

Chest 1994, 105, 613-5

Cıva Vaka-2

53

Hik: 4 yaşında kız çocuğu ateş, irritabilite, halsizlik, uykusuzluk, baş ağrısı, iştahsızlık ve ataksi şikayetleri ile hastaneye getirildi. Hastaya 2 gün sonra akut serebellar ataksi tanısı kondu.Takip eden 18 günde çocuğun durumu kötüleşti

LAB: 11 yaşındaki kızın cıva konsantrasyonu 5.5μ/dL ve toksik sınırda idi. 24 saatlik idrar ölçümü her iki hastada da yüksek düzeyde idi.

Aynı anda hastanın 11 yaşındaki kardeşi de halsizlik, sırt ağrısı ve ataksi şikayetleri ile hastaneye yatırıldı.

Cıva Vaka-2

54

MAR : Cıvanın maruziyet kaynağının sorgulanması sonucu hastanın erkek kardeşinin yakın zaman önce okuldan aldığı sıvı cıvayı eve getirdiği ve yere döktüğü anlaşıldı.

Td: Ailenin bütün fertlerinin kan ve idrar cıva düzeyleri ölçüldü. Erkek kardeş dimerkaprol ile challenge testi yapıldı ve Hg düzeyi 2,4 μ/dLbulundu.Her iki kardeşe de dimerkaprol tedavisi verildi. Semptomları devam eden hastalara 1o gün boyunca penisilamin şelasyon tedavisi verildi. Cıva düzeyleri normale dönünceye kadar şelasyon tedavisi devam etti.

Clin Pharm. 1991 Mar;10(3):213-21.

Cıva Vaka-3

HK: 4 yaşında çocuk hasta, vücudunun sağ tarafında klonik nöbet ve gözününsola deviasyonu şikayetleri ile hastaneye getiriliyor. 6 ay öncesine kadar sağlıklıve hastalık hikayesi olmayan hasta da iştahsızlığa bağlı kilo kaybı,uykusuzluk,halsizlik, distimi gelişmiş. 1 hafta önce başvurdukları birhastanede yapılan incelemede arteriyel hipertansiyon ve neuron specifikenolase (15.7 μg/l; N: <13) yüksekliği tespit edilmiş, m-iodobenzylguanidinesintigrafisinde patolojikbulgusaptanmamış.

FM: Pektoral ve pelvik bölgede belirgin olmaküzere kas gevşekliği, parmaklarda tremor, EKG desinus taşikardisi tespit edildi. ,

LAB/GRN :24 saatlik idrarda mikroalbuminüri , katekolamin ve VMA düzeyininartmış olduğu , böbrek ve karın USG’sinin normal olduğu tespit edildi. Kan Hgdüzeyi 32.5 μg/l; N: <15 μg/l) and 24 saatlik idrar Hg düzeyi 41.1 μg/l;N:<25μg/l) bulunmuştur. EEG de yavaş jeneralize 5–6/s dalgaları saptandı.BeyinMR normaldi.

55

Cıva Vaka-3

MARUZİYET: Kronik civa zehirlenmesinin hastanın ailesinin pazaryerinden aldığı ve 3 ay boyunca kullandığı %27 Hg içeren (Hg2Cl2 veHgCl2 karışımı) renk açıcı kremden kaynaklandığı anlaşılmıştır.

TED/SONUÇ: Hastaya DMPS (dimerkapto-1-propansulficacid) 12 mg/kg /14gün tedavisi başlandı.Tedavinin 7. gününde nöropsikoljik semptomlarkötüleşti ve jeneralize nöbet geçirdi. Hastanın idrar Hg düzeyi1.175.5 μg/l ve BOS Hg düzeyi 0.29 μg/l idi.. DMPS tedavisine 7gün daha devam edildi. İdrar Hg, kaekolamin ve VMA düzeylerinormale döndü ve proteinürisi düzeldi. 6ay sonunda hastanınnörofizyolojik durumu normale döndü.

56

Eur J Pediatr. 2011 Jun;170(6):747-50.

Cıva Vaka-4

57

Hk: 4,5 yaşında erkek hasta dizüri, halsizlik, ve iştahsızlık şikayeti ile hastaneye getirildi.

LAB: CBC, kan biyokimyası, idrar tetkiki ve kan kompleman seviyeleri normaldi.

FM: Muayenede hipertansiyon (140/95 mm Hg) ve taşikardi (141 /dk) saptandı. İrritable ve depresif duygusal durum, yaygın papüler döküntü, palmar eritem ve yüzeyel desquamasyon saptandı.

Cıva Vaka-4

58

Vanil mandelik asit 24 saat atılımı, renal arter ultrasonografisi, abdominalultrasonografi, komputarize tomografi normal saptandı. ekokardiografi de hafif kardiyak hipertrofi saptandı.Tiroid fonksiyonları normaldi. Beyin tomografisinde sağ kaudat nukleusdanokta kalsifikasyon ve beyaz cevherde bilateral birkaç düşük dansitelialan tespit edildi.

Td: İdrar cıva seviyeleri yüksek çıkınca dimerkaptosuksinik asit ile 19 günlük bir şelasyon kürü uygulandı.Cilt bulguları2 hafta sonra, hipertansiyon ve taşikardi 1 ay sonra düzeldi.

Bu hastaya tanı konulmamışken benzer şekilde semptomlarla 6 yaşındaki abisi hastaneye getirildi.MAR: Çevresel maruziyet düşünülerek hikaye derinleştirildiğinde çocukların 3 ay önce, birkaç hafta boyunca kırık bir tansiyon aleti ile oynadıkları öğrenildi.

Archives of Disease In Childhood 2002,86, 453-5

Cıva Vaka-5

59

HK: 11 yaşında daha önce sağlık problemi olmayan hasta bel ağrısı, iştahsızlık, kilo kaybı,konuşmasında bozukluk ,hafıza bulanıklığı ve deride soyulma şikayetleri ile polikliniğe getiriliyor.

LAB/GRN:Enfeksiyon parametrelerinde (CRP,lökosit) artış gözlendi.ToraksX-Ray, Beyin CT, MR görüntülemeleri normal idi. EEG de ensafalopatibulguları saptandı. EMG bulgularında motor ve sensörsinir iletim hızları normal sınırlarda idi. Hastanın idrar civa düzeyi 21 μg/L 24 saat idi. (N:<15 μg/L 24 saat) idi.

FM: Hasta kaşektik ,TA:108/95 mmHg, gingivaülsere, avuç içi hiperhidrozeidi.Nörolojik muayene de konfüzyondönemleri ,agresyon, konfabulasyon,aksiyon tremoru ve polinöropatibulguları gözlendi.Aşil tendonrefleksleri alınamadı.

Cıva Vaka-5

MARUZİYET: Hastanın klinik semptomlarının çeşitliği zehirlenmeihtimalini düşündürmüş olup 2 ay önce hastanın evinde civa içerentermometrenin düşerek kırıldığı ve yere dökülen civanın elektriklisüpürge ile temizlendiği öğrenilmiş hastanında muhtemelensolunum yolu ile civaya maruz kaldığı varsayılmıştır.

TED/SONUÇ:Hastaya civa zehirlenmesi tanısı ile DMPS şelasyontedavisi başanmıştır.Başlangıçta idrarla civa atılımı artmış ve 6 haftalıktedavi sonunda idrar civa düzeyi normale dönmüş ve hastanın EEGbulguları ve klinik bulguları tamamen düzelmiştir.

60.Clin EEG Neurosci. 2008 Oct;39(4):210-3.

Cıva Vaka-6

61

Hk : 11 aylık erkek çocuk, büyüme ve gelişme geriliği nedeni ile gelmiş, 5 aylık olana kadar anne sütü alan çocuk, bundan sonra karma diyete geçmiş. 6. aya kadar gelişimi normal olan hasta, 11. ayda kiloda 3 persentilin altına, boyda ise 90 persentilden 50 persentile düşüyor. Ağırlığını taşıyamamaya başlıyor, kelime oluşturamıyor sadece ses çıkartıyor.

• FM: Ağırlık 3 persentilin altında.Yaygın nonspesifik makulo-papuler döküntüsü varmış, kaşıntı izleri farkediliyormuş, deride desquamasyon ve tırnaklarda şekil bozukluğu varmış.•Hipotonisite ve ekstremite reflekslerinde azalma fark edilmiş.•TA 140/100 ve idrarda hafif proteinüri varmış.

Halsiz ve irritabl imiş, oyuna ilgisi azalmış. Hikayesinde geçirilmiş önemli bir hastalık yok. Kaşıntı, tırnak yeme ve tükrük salgısında artış saptanmış. Aile doktoru bir takım besin takviyelerinden sonra, düzelme olmayınca üst merkeze sevk etmiş.

Cıva Vaka-6

62

• LAB: İdrar nor-adrenaline de yaklaşık 1,5 katlık artış dışındahematolojik biyokimyasal, endokrin ve metabolik testler normal imiş.•İdrar β-2 mikroglobulin seviyesi yüksekmiş.•Kan cıva seviyesi normal iken, idrar cıva seviyesinde 3 katlık bir artışsaptanmış.

Td:10 günlük DMSA şelasyon tedavisi uygulanmış, kan basıncı için amilodipin başlanmış. Hasta 18 aylık olana kadar takip edilebilmiş, nörolojik muayene normal, ağırlık 25 boy 50 persentile yükselmiş.

MAR: Hikaye de cıva kaynağının tespitine yönelik detaylı sorgulamada annenin 6 aylıkken çocuğa Çin tıbbına ait iştah açıcı bir ilaç verdiği öğrenilmiş. İlaç incelenmiş, yüksek oranda cıva içerdiği saptanmış. (Annenin ailesinde bu ilaç daha önce de kullanılmış.

Hong Kong Medical Journal 2009, 15,61-4.

Manganez vaka-1

HK: 2,5 yaşında çocuk hasta, epileptik nöbet ile

hastaneye getirildi. Farklı anti-epileptik ajanlara oldukça

zayıf cevap veren nöbetler daha ciddi ve jeneralize

nöbetlere dönüştü..

FM: Epileptik belirtilerin ciddiyetine ve normal aktivitenin

tamamen değişmesi ile EEG bulgularının kötüye gitmesine

rağmen nöbet arası dönemlerde hastanın bilişsel

fonksiyonlarında azalma gözlenmedi ve nörolojik olarak

normal göründü.

LAB: Hastada metabolik, biyokimyasal, enfektif, travmatik,

veya neopolastik bozukluk saptanmadı. Beyin MR T1 ve T2

görüntüleri ve beyin sapı işitsel uyarılmış potansiyeller

(BAEP) normal idi. 63

Manganez vaka-1

Hastanın yatışından 3 ay sonra durumunun daha da

kötüleşmesi üzerine yoğun bakım ünitesine alındı ve

toksikolojik inceleme istendi. Kan Mn düzeyi 21 ug/l (N:

<10 ug /l) idrar Mn düzeyinin ise 31 ug/l (N: 0,12–1,9 ug

/l.) idi.

MAR: Hastanın Mn maruziyet kaynağının araştırılması

sonucu, şikayetlerinin başlamasından 3 ay önce yeni

taşınacakları evde elektrod kaynağı yapan babasının

yanında durduğu ve 1 ay boyunca Mn buharına maruz

kaldığı, belki de toprakla oynarken elektrod kırıntılarını

da yuttuğu anlaşılmıştır.

TED/SONUÇ Durumu gittikçe kötüleşen ve antiepileptik

ilaçlara cevap vermeyen hastaya CaNa2EDTA (1 g/m2

/gün,iv) başlandı. 5 günlük 3 kür sonunda EEG bulguları

normale dönen ve klinik olarak tamamen iyileşen hasta 1,5

ay sonra taburcu edildi.

Neurotoxicology. 2003 Aug;24(4-5):633-9.

64

Manganez kaynağına yönelik araştırmalar sonuçsuz kaldı. Kcbiyopsisi ile hepatik disfonksiyon ekarte edildi ancak Kc Mn düzeyi yüksekti. Normal bakır düzeyi saptandığından Wilson hastalığı düşünülmedi.

65

Hk: 6 yaşında kız çocuk yabancı cisim yeme ve emosyonellabilite şikayetleri ile hastaneye getiriliyor.Takip eden aylarda progresif davranışsal ve nörolojik semptomlar gelişiyor; konuşma , denge, koordinasyon bozuklukları ve motor becerilerde azalma saptanıyor.

LAB: MR görüntülemede bazal gangliyonlarda hiperintensgörünüm Manganez birikimini düşündürmüştür. Kan Mn düzeyi 39,7μg/L (N:4,3-15,9 μg/L) bulundu. Şiddetli demir eksikliği varlığına rağmen ciddi polisitemi saptandı. Kan kurşun düzeyi normaldi.

Manganez vaka-2

Yürüme ve diğer motor fonksiyonlarda anlamlı düzelmeler görüldü. Hastanın ailesiyle hafta sonları ve yaz aylarında kaldığı yaz evinde kuyu suyu kullandığı ve burada ölçülen Mn düzeyinin de yüksek olduğu tespit edilmiştir. 66

Mar: Manganez kaynağına yönelik araştırmalar sonuçsuz kaldı. Kcbiyopsisi ile hepatik disfonksiyon ekarte edildi ancak Kc Mn düzeyi yüksekti. Normal bakır düzeyi saptandığından Wilson hastalığı düşünülmedi.

Td: Polisitemiye yönelik flebetomi yapıldı.Mn yüksekliği için EDTA ile şelasyon tedavisi ve Fe replasmanı yapıldı.

Environmental Health Perspectives; Dec 2007; 115, 12

Manganez vaka-2

Arsenik

Hk: 11 yaşında kız çocuğu uzun süredir devam eden tüm

vücudunda asemptomatik hipo- ve hiperpigmente makuller,

avuç içi ve ayak tabanında kalınlaşma, mide rahatsızlığı

şikayetleri ile hastaneye getiriliyor.

Hk: 11 yaşında kız çocuğu uzun süredir devam eden tüm

vücudunda asemptomatik hipo- ve hiperpigmente makuller,

avuç içi ve ayak tabanında kalınlaşma, mide rahatsızlığı

şikayetleri ile hastaneye getiriliyor.

FM: Hastanın fizik muayenesinde herhangi bir anormallik

gözlenmemiş.

Deri muayenesinde jeneralize hipo- ve hiperpigmente

makuller, el ve ayak tabanında keratotik papuller gözlendi.

FM: Hastanın fizik muayenesinde herhangi bir anormallik

gözlenmemiş.

Deri muayenesinde jeneralize hipo- ve hiperpigmente

makuller, el ve ayak tabanında keratotik papuller gözlendi.

Arsenik

LAB:Kan değerleri (CBC KCFT,BFT, Renal FT), idrar normaldi. EEG de serebral

disritmi tesbit edildi.Serum arsenik düzeyi 202.2 μg/L (normal,<60μg/L) idi.

Göğüs X-Ray normal, hepatit markerlar negatif , Karın USG ve CT belirgin asit,

noduler KC görünümü tespit edildi. KC biyopsisi non-sirotik nekroz ile uyumlu

LAB:Kan değerleri (CBC KCFT,BFT, Renal FT), idrar normaldi. EEG de serebral

disritmi tesbit edildi.Serum arsenik düzeyi 202.2 μg/L (normal,<60μg/L) idi.

Göğüs X-Ray normal, hepatit markerlar negatif , Karın USG ve CT belirgin asit,

noduler KC görünümü tespit edildi. KC biyopsisi non-sirotik nekroz ile uyumlu

MAR: Hasta epilepsi için ayrıca Ayuverdik (geleneksel Hint tıbbı) ilaçlarını da 2

sene önce kullanmaya başlamış. Yapılan analizde ilaçların hepsinde arsenik

saptandı.

MAR: Hasta epilepsi için ayrıca Ayuverdik (geleneksel Hint tıbbı) ilaçlarını da 2

sene önce kullanmaya başlamış. Yapılan analizde ilaçların hepsinde arsenik

saptandı.

Tx:Hastaya arsenik içeren ilaçları kullanmaması söylendi.6 ay sonra hastanın

dermatolojik bulguları düzeldi.

Tx:Hastaya arsenik içeren ilaçları kullanmaması söylendi.6 ay sonra hastanın

dermatolojik bulguları düzeldi.

Int J Dermatol. 2008 Jun;47(6):618-21.

Talyum

Hk: 10 yaşında çocuk hasta bacak parestezisi, karın ağrısı ve epileptik

nöbet şikayetleri ile hastaneye getirilmiş. 2 hafta önce bir nehire düşme ve

bacağını yaralama hikayesi de olan hastanın şikayetleri tıbbi tedaviye

rağmen geçmemiş.Hastaneye geldiği günün sabahı 2 dk. Süren jeneralize

nöbeti geçirmiş.

FM: Hastanın, kan basıncı 150/106mmHg, deri muayenesinde belirgin lezyon yokken, kafa derisinde diffüz, inflamasyon veya belirtisi olmayan simetrik alopesi mevcutmuş. Kalan saçlar kolayca kopabiliyormuş. Kaşlarda , kollarda , ve bacaklarda alopesi yokmuş. Dişler ve tırnaklar normalmiş.

LAB: CBC, KCFT, Kraniyal BT, lumbar ponksiyon normalmiş, Hastanede kaldığı sürede alopesi hızla düzelmiş. Hastanın serum talyum düzeyi: 296 μg/L (normal 0-10 μg/L ) ve idrar talyum düzeyi 322 μg/24s(normal 0-10 μg/24s) bulunmuş.

Talyum

MAR: Hastanın sorgulanması sonucu hastaneye

yatışından 2 hafta önce berrak,tatsız ve daha

sonra sıçan zehiri olduğu anlaşılan bir sıvı

içtiği öğrenilmiş.

Tx: Hasta aktif kömür tozu ve potasyum klorür

ile tedavi edilmiş. Talyum düzeyi 27.8 μg/L’e

düşmüş ve tansiyonu da kontrol altına alınmış.

Pediatric Dermatology Vol. 10 No. 1 29-31

Pestisit-1Hik: 12 yaşında hasta 4 aydır devam eden solukluk,kolay yaralanma, eforla gelen dispne ve

baş ağrısı şikayeti ile kliniğe başvuruyor. lenfadenopati ve hepatosplenomegali yok.

Lab: kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi sonuçları(selülarite <%20) aplastik anemi ile uyumlu.Viral seroloji ve Ham testi non diagnostik. Mar:Hastanın annesinin ifadelerinden çocukta semptomlar başlamadan 2 veya 3 üç ay öncesinde evde tahtakurusu için ilaçlama yapıldığı ayrıca insektisidin çocuğun yatak odasında da pencereler kapalı tutulmak suretiyle uygulandığı ve hastanın 48 saat içerinde odasında kalmaya başladığı öğreniliyor.

Hastadan genel anestezi altında alınan abdominal subkutan yağ dokusu örneğinde evlerinin ilaçlamasında kullanıldığı öğrenilen Lindane (y hexachlorocyclohexane) adlı insektisidin maruziyet hikayesi olmayanlardan 5 kat fazla olduğu tespit ediliyor.Tx:Hasta antitrombosit globulin, steroid, oxymethalone ile tedavi ediliyor .

Rugman, F. P., and R. Cosstick. "Aplastic anaemia associated with organochlorine pesticide: case reports and review of evidence." Journal of clinical pathology 43.2 (1990): 98-101.

Pestisit-2

72

Hk/ Mar: Bir çiftçi aile, fungusid olarak etil cıvanın kullanıldığı tahılları çiftlik hyvanlarına yem olarak veriyor. Bu hayvanlardan birinin tüketilmesi sonrası sekiz kişilik ailenin bütün bireyleri zehirleniyor. Zehirlenen kadınlardan birisi hamile ve karnındaki çocukta etkileniyor.

Td:Tanı konulan aile bireylerinden ikisine şelasyon yapılıyor.

Pestisit-2

Ailenin çocuklarında 6 yıl sonra

73

Vaka 1: Anne karnında etkilenen çocuk, şiddetli nörolojik bozuklukları var. Kör, myoklonik kasılmaları var, spastik ve guadriparetik.

Vaka 3: 13 yaşında maruz kalmış, hastalığın ilk 18 ayında kısmi bir iyileşme göstermiş, zekası korunmuş gibi duruyor. Işığı seçebiliyor, pozisyon algısı, iki nokta diskriminasyonu ve sterognosis hisleri bozulmuş. Koreatetoid hareketleri ve ataksisi var. Şiddetli trunkal ataksi ile kısa mesafeleri yardımsız olarak gidebiliyor. Konuşması normal.

Vaka 2: 8 yaşında maruz kalmış, kör, desteksiz oturamıyor, inkontinan, konuşamıyor, eliyle cisimleri tutamıyor. Nadir tonik kasılmaları oluyor.

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1976,39, 701-4