Renal Osteodistrofi

• Kronik böbrek hastaları– İlk patoloji hiperparatiroidi (osteitis fibrosa)– Osteomalazi• Al toksisitesi

– Adinamik kemik hastalığı ?• Tanıda biyopsi altın standarttır• Kemiklerde osteomalatik değişiklikler– Yumuşak doku kalsifikasyonu, eşlik eden kaşıntı ve

konjunktivit

Renal Osteodistrofi Hiperparatiroidi

• Uzun kemik osteonlarında remodelasyon– Artmış porözite ve

subperiosteal rezorpsiyon

– Risk gurubu• Hastalık süresi (> 10 yıl)• Yaş ( < 20)• Cinsiyet (K)• Etiyoloji (nonglomerüler)

Hiper PTH bulgusu

Hasta yüzdesi

Serum PTH artışı 95 - 100

Kemik histolojisi 85 - 90

El RG de subperiosteal rezorpsiyon

25 - 30

Renal Osteodistrofi Hiperparatiroidi

Renal Osteodistrofi Hiperparatiroidi

• Fosfat retansiyonu• Kanda CaHPO4 kompleksleri, serumda iyonize Ca

seviyesi düşer, PTH sekresyonu artar– Etiyoloji değişmediği için Ca hiç yükselmez ve PT

hiperplazisi olur– PT reseptör düzeyinde inhibitör olan 1,25 (OH)2D3

seviyesi düşüktür– PT de kalsiyum algılayan reseptör sayısı azalmıştır

• Sürekli PT uyaran düşük iyonize Ca !!

Renal Osteodistrofi Osteomalazi

• Mineralizasyonu eksi olan osteoid birikimi

• Sebep Vit D eksikliği– İleri dönem

hastalıkta diyette eksiklik, anoreksi

– 1,25 dihodroksikolekalsiferol (böbrek Vit D) eksikliği

– Tedavide Vit D rezistansı yok !

Renal Osteodistrofi Osteomalazi

• 1,25 dihidroksikolekalsiferol düşük• Al birikimi– Osteoid lamellerde birikim– PTH ve ALP seviyeleri çok değişmez

Renal Osteodistrofi Al Toksisitesi

• Üremik hastalarda Al GIS atılımı bozuk• Su pürifikasyonu• Diyaliz hastalarında AL içeren fosfat

bağlayıcılarının kullanımı– Diyalize bağımlı hastaların % 50’si– Kemik ve beyinde birikim– Vit D dirençli

Renal Osteodistrofi Adinamik kemik hastalığı

• Kronik ambulatuar periton diyalizi hastaları• Biyopside osteoid miktarı normal, osteoblast

ve osteoklast sayısı azalmış, kemik formasyonu yok !

• Aşırı kalsiyum ve Vit D tedavisi, eşlik eden DM, yaş, hiperfosfatemi

• KAPD hastalarının % 68’i

Renal Osteodistrofi AKH

• KBY li hastalarda kanda dolaşan 1-84 PTH fragmanı (inaktif) (Kanda dolaşan PTH’nın %60’ı) PTH reseptörüne bağlanır ancak aktive edemez, etkin reseptör sayısı azalır

Raşitizm ve Osteomalazi

• İskeletin anormal mineralizasyonu• Vit D yetersizliği– Hipofosfatemi• Akiz• Edinsel

– Renal tübüler asidoz– Edinsel Vit D metabolizma bozuklukları

Klinik

• Raşitizm– Büyüme geriliği– İskelet deformiteleri– Proksimal miyopati

– Anormal mineralizasyona bağlı fiz patolojisi

• Osteomalazi– Kemik ağrısı– (Patolojik) kırık– Adale zaafiyeti

– Mineralizasyonu eksik patolojik kemik üretimi

RG

• Raşitizm– Epifizlerde genişleme– Fiz hattı distorsiyonu

• Osteomalazi– Looser çizgileri

Renal Osteodistrofi

Serum Ca Serum P ALP

KBY N /

KBY + Al toksisitesi

N / N /

Metabolik Kemik Hastalığı• Kemik formasyon ve

rezorpsiyonu arasındaki dengesizlik

• Mineralizasyon bozukluğu

• Hücresel disfonksiyon• Tip I kollajen sentezi

defekti• Osteojenik morfojenlerin

aşırı ekspresyonu• Böbrek fonksiyon

bozuklukları• Endokrinopatiler• Tümörlerden kemik aktif

maddelerin kontrolsüz salınımı

Kemik Metabolizmasının Temelleri

• Hücresel fonksiyonlar kemik yapım, yıkım ve şekillenmesini kontrol eder– MSC ve HemPC

Metabolik (ve Endokrin) Kemik Hastalıkları

• Metabolik kemik hastalıkları kalsiyum ve fosfor metabolizması bozukluklarına bağlıdır– Sonuç olarak kemik matriks

mineralizasyonu yetersiz kalır– Çocuklarda aktif osteogenez

kemiğin (epi)fizer bölgesinde gerçekleşir• Belirgin patoloji

Raşitizm (Patoloji)

• Temel eksiklik kıkırdak ve kemik dokunun mineralizasyon (kalsifikasyon) yetersizliğidir

• Normalde, geçici kalsifikasyon zonundaki kıkırdak hücreleri kolonlar halinde ürerler– En matür olanlar kalsifiye olur, rezorbe edilir ve

yeni kemik ile yer değiştirirler– Rikets de matür kıkırdak kolonları arasında

kalsiyum depolanması yetersizdir, rezorpsiyon azalır ve epifiz plağının kalınlığı artar

– Kıkırdak üreme hızı normaldir ancak kıkırdak kolonların matürasyonu gerçekleşmez

Raşitizm (Patoloji)

• Endosteal ve periosteal yüzeylerde osteoblastik aktivite normaldir, osteoid fazlaca üretilir

• Doku mineralizasyonu yetersiz olduğu için osteoklastik rezorpsiyon yetersiz kalır

• Aşırı üretilen osteoid skafold olarak bulduğu her dokunun etrafına yerleşir

• Kollajen lifler Havers kanallarına paralel değil perpendiküler olarak dizilirler, kemik biyomekanik olarak daha kalitesiz olur

Ergosterol 7-dehidroksikolesterol

Cilt (UV)

Kalsiferol (D2)Kolekalsiferol (D3)

Karaciğer25-hidroksi Vit D

Böbrek

1,25-dihidroksi Vit D24,25-dihidroksi Vit D

1,25-dihidroksi Vit DÜretimi

Renal tübülerCa++ rezorpsiyonu

GİS Ca++

abzorpsiyonu

Kemik

NegatifFeed-back

Biyokimyasal AnomaliRikets Tipi Ca P ALP PTH 25 (OH) Vit D 1,25 (OH)2 Vit D

Nutrisyonel N N

Vit-D rezistan (XLH, RTA, Fanconi, onkojenik)

N N N N

Vit-D bağımlı Tip I (hidroksilas. -)

Vit-D bağımlı Tip II (reseptör duyarsızlığı)

N

Renal osteodistrofi N N

Raşitizm (Patoloji)

• Endosteal ve periosteal yüzeylerde osteoblastik aktivite normaldir, osteoid fazlaca üretilir

• Doku mineralizasyonu yetersiz olduğu için osteoklastik rezorpsiyon yetersiz kalır

• Aşırı üretilen osteoid skafold olarak bulduğu her dokunun etrafına yerleşir

• Kollajen lifler Havers kanallarına paralel değil perpendiküler olarak dizilirler, kemik biyomekanik olarak daha kalitesiz olur