metabolismo del sodio e hiponatremia

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METABOLISMO DEL SODIO HIPONATREMIA Dra. Ana Isabel Nieva Silva R2 Medicina Interna

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Page 1: Metabolismo del sodio e hiponatremia

METABOLISMO DEL SODIOHIPONATREMIA

Dra. Ana Isabel Nieva SilvaR2 Medicina Interna

Page 2: Metabolismo del sodio e hiponatremia

DISTRIBUCIÓN CORPORAL DEL SODIO

The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42

Page 3: Metabolismo del sodio e hiponatremia

DETERMINANTES DE LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE SODIO

Page 4: Metabolismo del sodio e hiponatremia

HIPONATREMIA

N Engl J Med. 2000;342(21):1581.Nephrol Dial Transplant. 2014;29 Suppl 2:i1

Concentración sérica de sodio menor de 135 mEq/L.

La hiponatremia representa un exceso relativo de agua en relación con sodio.

Usualmente se asocia a una alteración en la hormona que regula balance hídrico, la vasopresina.

Page 5: Metabolismo del sodio e hiponatremia

IMPORTANCIA CLÍNICA Incidencia y prevalencia

Na < 135 mmol / L, la incidencia es el 30% en pacientes hospitalizados.

La incidencia es mas alta en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y la cirrosis 27% y 50% respectivamente.

The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42

Page 6: Metabolismo del sodio e hiponatremia

Propusieron revisar la definición de la hiponatremia al suero [Na +] <138 mmol / L, ya que a este nivel se incrementó la asociación a mayor mortalidad con significación estadística. Usando esta definición, el 38% de los pacientes experimento hiponatremia en algun momento durante la hospitalization.

Arch Intern Med. 2010;170(3):294-302

Page 7: Metabolismo del sodio e hiponatremia

Asociación de la hiponatremia con resultados adversos.

IMPORTANCIA CLÍNICA

Mayor morbilidad y mortalidad de los

pacientes hospitalizados.Mayor mortalidad en

pacientes con IC.

En pacientes con cirrosis es un predictor

importante de: síndrome hepatorrenal,

encefalopatía hepática y muerte.

En UCI, la hiponatremia severa (Na <125)

aumenta el riesgo de mortalidad hospitalaria a

más del doble.

La hiponatremia preoperatoria es un

marcador independiente de múltiples

complicaciones perioperatorias,

incluyendo mayor morbilidad/mortalidad.

The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42

Page 8: Metabolismo del sodio e hiponatremia

IMPORTANCIA CLÍNICA

Am J Kidney Dis. 2013;62(1):139-149

Page 9: Metabolismo del sodio e hiponatremia

ROL DE LA VASOPRESINA EN HIPONATREMIA

Page 10: Metabolismo del sodio e hiponatremia

Leve130-135

Moderada125-129

Profunda<125

Na+ (mmol/L)

European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47

CLASIFICACIÓN

Page 11: Metabolismo del sodio e hiponatremia

Aguda Crónica

European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47

48 horas

New England Journal of Medicine 2000 342 1581–1589

CLASIFICACIÓN

Page 12: Metabolismo del sodio e hiponatremia

CLASIFICACIÓN

European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47

Page 13: Metabolismo del sodio e hiponatremia

CLASIFICACIÓN

European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47

Page 14: Metabolismo del sodio e hiponatremia

European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47

CLASIFICACIÓN

Page 15: Metabolismo del sodio e hiponatremia

HIPONATREMIA HIPERTÓNICA Causa más frecuente de

hiponatremia hipertónica la constituye la hiperglucemia.

Med Int Mex 2007;23:138-50

Page 16: Metabolismo del sodio e hiponatremia

CLASIFICACIÓN

European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47

Page 17: Metabolismo del sodio e hiponatremia

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Page 18: Metabolismo del sodio e hiponatremia
Page 19: Metabolismo del sodio e hiponatremia

HIPONATREMIA INDUCIDA POR TIAZIDAS

Una tendencia subyacente a la

mayor ingesta de agua.

Una reducción de la capacidad de dilución y por lo tanto problemas de la excreción de agua, que es un efecto directo de la reducción

de la reabsorción de cloruro sódico

sin agua en el túbulo distal.

La concentración de sodio más potasio en la

orina puede ser superior que en

el plasma, lo que reducirá

directamente la concentración de sodio en plasma

Page 20: Metabolismo del sodio e hiponatremia

TRATAMIENTO

• Hiponatremia severa• Pacientes sintomáticos

con hiponatremia moderada

Hospital

• Hiponatremia leve• Pacientes

asintomáticos con hiponatremia moderada

Ambulatorios

Page 21: Metabolismo del sodio e hiponatremia

TERAPIA DE EMERGENCIA

Pacientes con síntomas graves debidos a la hiponatremia, tales como convulsiones.

Pacientes con hiponatremia aguda con síntomas, incluso si estos son leves

Pacientes con hiponatremia hiperaguda debida a la intoxicación por agua autoinducida.

Pacientes sintomáticos que tienen hiponatremia PO aguda o asociada a patología intracraneal.

Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com

Page 22: Metabolismo del sodio e hiponatremia

TERAPIA DE EMERGENCIA

El objetivo de la terapia de

emergencia es aumentar

rápidamente el sodio sérico 4 a 6 mEq / l durante un

período de 24 horas.

El aumento de la concentración

sérica de sodio no debe exceder de 8

mEq / L en un periodo de 24 horas

dado.

Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com

Page 23: Metabolismo del sodio e hiponatremia

MONITOREO

Las mediciones deben hacerse por lo menos cada 12 horas hasta que la concentración sérica de sodio sea ≥ 130 mEq / L.

La producción de orina debe ser monitoreada, si aumenta la osmolaridad, o disminuye el Na o K en orina, puede significar que

la tasa de corrección se está acelerando.

En los pacientes que reciben terapia de emergencia se debe medir el sodio sérico cada dos horas para asegurarse de que ha

aumentado al ritmo deseado.

Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com

Page 24: Metabolismo del sodio e hiponatremia

TASA ÓPTIMA DE CORRECCIÓN

Riesgo de desmielinización osmótica.

Riesgo de hernia

cerebral

Riesgo de convulsiones

Gravedad de los síntomas

Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com

Page 25: Metabolismo del sodio e hiponatremia

RIESGO DE DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA

Corrección demasiado rápida de la

hiponatremia grave Na < 120

mEq/L

Administración de antagonistas de vasopresina

Eliminación de la causa

subyacente

The American Journal of Medicine (2013) 126, S1-S42

Page 26: Metabolismo del sodio e hiponatremia

RIESGO DE HERNIA CEREBRAL

Pacientes con

hiponatremia

hiperaguda

Polidipsia psicógenaCorredores de maratónConsumidores de éxtasis

Es la complicación más temida.

Mujeres y niños con

hiponatremia aguda

PO.

Pacientes con

patología intracranea

l

Síntomas no específicos pueden progresar a la muerte.

Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com

Page 27: Metabolismo del sodio e hiponatremia

RIESGO DE CONVULSIONES

Las convulsiones son comunes en pacientes con un inicio rápido de la hiponatremia, y son relativamente poco frecuentes en los pacientes con hiponatremia crónica.Las convulsiones son más probables pacientes con un trastorno neurológico subyacente y en pacientes que están dejando el alcohol.

Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com

Page 28: Metabolismo del sodio e hiponatremia

ELECCIÓN DE LA TERAPIA INICIAL Los pacientes que requieren

tratamiento de emergencia suelen ser tratados con solución salina hipertónica (por lo general en forma de bolo 100 ml dado en 10 a 15 minutos).

Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com

Page 29: Metabolismo del sodio e hiponatremia

ELECCIÓN DE LA TERAPIA INICIAL Los pacientes con hiponatremia

asintomática aguda o subaguda, tratamos con solución salina hipertónica (un bolo de 50 ml o infusión continua lenta) a menos que la hiponatremia se corrija debido a una diuresis espontánea.

Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com

Page 30: Metabolismo del sodio e hiponatremia

ELECCIÓN DE LA TERAPIA INICIALPacientes con hiponatremia severa crónica que tienen síntomas leves a moderados, inicialmente los tratamos con solución salina hipertónica (en infusión lenta de 15 a 30 ml / hora, aunque un bolo 50 ml también puede ser utilizado).

• Restringir la ingesta de agua libre para evitar un descenso no deseado en la concentración de sodio en suero.

• No se usa en pacientes con alto riesgo de intoxicación por agua (Ej. pacientes psicóticos), en pacientes edematosos (IC y cirrosis), ni pacientes con hiponatremia recurrente causada por SIADH (Ca. de pulmón de células pequeñas).

Desmopresina (1 a 2 mcg vía intravenosa o subcutánea cada ocho horas durante 24 a 48 horas).

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Page 31: Metabolismo del sodio e hiponatremia

PACIENTES CON HIPONATREMIA CRÓNICA MODERADA

La terapia inicial depende de la enfermedad subyacente:

• Ya que corrige la hipovolemia, eliminando de este modo el estímulo para la liberación de ADH y permite que el exceso de agua que se excreta en la orina.

Pacientes con cierta depleción de

volumen, por lo general tratamos

con solución salina isotónica.

• Interrumpir la medicación responsable puede ser todo lo que se requiere.

Pacientes con hiponatremia inducida por

diuréticos o SIADH por fármacos

Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com

Page 32: Metabolismo del sodio e hiponatremia

RÉGIMEN DE SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA EN EL CONTEXTO DE EMERGENCIA

La administración de SS hipertónica es la única manera rápida para aumentar la concentración sérica de sodio y mejorar las manifestaciones neurológicas y los resultados en pacientes con hiponatremia severa sintomática. • Bolo 100 ml SS al 3%

▲ Na+ 2 a 3 meq / L

• Si los síntomas neurológicos graves persisten o empeoran.

Repetir bolo una o dos veces más a intervalos de 10

minutos

Puede prevenir o revertir los síntomas

graves, como convulsiones

Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com

Page 33: Metabolismo del sodio e hiponatremia

EVITAR LA CORRECCIÓN MUY RÁPIDA

El uso simultáneo de tanto la solución salina hipertónica y la desmopresina se ha propuesto para lograr un aumento controlado, constante en la concentración de sodio en suero evitando al mismo tiempo la corrección demasiado rápida.

Sterns Richard et al. Overwiew of the treatment of hyponatremia in adults disponible en www.uptodate.com

Page 34: Metabolismo del sodio e hiponatremia

El tratamiento con tolvaptán aumenta la concentración sérica de sodio a través de acuaresis (es decir, aumento libre de agua y electrolitos excreción) y por lo tanto presenta una ventaja en pacientes con síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética u otros estados euvolémicos o hipervolemia hiponatremia.

Journal of Critical Care (2013) 28, 219.e1–219.e12

Page 35: Metabolismo del sodio e hiponatremia

ANTAGONISTAS SELECTIVOS DEL RECEPTOR V2 VASOPRESINA

Page 36: Metabolismo del sodio e hiponatremia

FORMULAS EN EL MANEJO DE HIPONATREMIA

50% mujeres60% hombres

100

Page 37: Metabolismo del sodio e hiponatremia

SOLUCIÓN SALINA AL 3% Se prepara: 900 ml SS 0.9% = 8 gr Na 12 ampulas NaCl hipertonico al 17.7% Para aforar 1000 ml Cada ampula de 10 ml contiene 1.7 gr

de Na x 12= 22.4 gr + 8 gr previos= 30 gr de Na en 1000 ml= 3% o 513 mEq/L de Na

Page 38: Metabolismo del sodio e hiponatremia

EJEMPLO HIPONATREMIA HIPOTÓNICA EUVOLEMICA

Page 39: Metabolismo del sodio e hiponatremia

EJEMPLO HIPONATREMIA HIPOTÓNICA EUVOLEMICA

Mujer de 32 años PO apendicetomía (hace 2 días). Presenta 3 convulsiones tónico-clónicas por lo fue tratada con

diazepan 20 mg. Ademas se le admnistraron 3 L de solución glucosada al 5 % . Clínicamente esta euvolemica, pesa 46 kg, esta soporosa ,

responde a estimulos dolorosos. Na+ sérico 112 Osmolaridad calculada 228 mOsm Se planea restituir el Na+ con una infusión de sol salina al 3 % Volumen estimado de agua 0.5X46 = 23 L De acuerdo a la formula

([513-112]÷[23+1] =16.7)

Page 40: Metabolismo del sodio e hiponatremia
Page 41: Metabolismo del sodio e hiponatremia

De acuerdo a la severidad, la meta es elevar el sodio a 3 mmol por litro en las próximas 3 h

3/16.7 = 180 ml en 3 hr o 60 ml/hora

A las 3 horas se mide Na+ 115 se planea completar los 5 mmol restantes

([513-115]÷[23+1] =16.5

5/16.5= 303 ml en 21 hrs a 14.5 ml/hora

Page 42: Metabolismo del sodio e hiponatremia

EJEMPLO HIPONATREMIA HIPOTÓNICA HIPOVOLEMICA

Mujer de 68 años de edad, es llevada al hospital debido a somnolencia progresiva y síncope

Fue tratada con una dieta baja en sodio y 25 mg de hidroclorotiazida, ademas ha tenido diarrea durante los últimos tres días.

Esta letárgica, pero no tiene déficits neurológicos focales. Pesa 60 kg. Su presión arterial mientras está en una posición

supina es 96/56 mm Hg, y el pulso es 110 , Las venas yugulares son planas, y hay disminución de la turgencia de la piel

Agua corporal total de 0.45X 60 = 27 Na+ 106 mmol K+ 2.2mmol Osmolaridad 232 mOsm Se tratara con sol salina 0.9 % + 30 mmol de potasio ([154+30]-106÷[27+1]=2.8).

Page 43: Metabolismo del sodio e hiponatremia

Deseo aumentar 6 mmol/L Na Sérico en 24 horas.Regla de 3:1000 cc de NaCl 0.9% - ↑↑↑ 2,8 mmol/l de Na

Sérico “X” cc de NaCl 0.9% - ↑↑↑ 6 mmol/l de Na

Sérico XX = 2142 cc NaCl 0.9%

A pasar en 24 horas: 89 cc/h

NaCl 0,9% 1000 cc Vol Total 2142 cc a 89 cc/h