méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles ---- b guidet ufr de médecine de paris vi
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Méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles ---- B Guidet UFR de médecine de Paris VI. Un contexte favorable. Obligation réglementaire Agenda des « médecins seniors » surchargé Nouvelle gouvernance : T2a et pôle Gestion d’équipe : RTT, repos compensateur… Activité de recherche - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles
----
B GuidetUFR de médecine de Paris VI
Un contexte favorable
Obligation réglementaire
Agenda des « médecins seniors » surchargé
Nouvelle gouvernance : T2a et pôle
Gestion d’équipe : RTT, repos compensateur…
Activité de recherche
…….
Demande des usagers et des pouvoirs
publics
- Fc absolue (Nb. Publi RP) -Fc relative (Nb. Publi RP / Total Publi)
0
5000
10000
15000
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35000
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5,0%
6,0%
fréquences absolues fréquences relatives
Mots clé : Guidelines, Practice guideline, Conference consensus,...
Publications MEDLINE « Recommandations professionnelles »
La nature de la recommandation
Les modes diffusion
Les acteurs
L’environnement
Facteurs d’adhésion à la démarche
Démarche qualité
Intégrée à la pratiquePertinente pour les acteurs de terrain« Indolore »Formalisation de ce qui est déjà fait
Le choix des thèmes prime sur les méthodes et les outils
Implications des étudiants dans les programmes « qualité »
Formation active Pédagogie interactive Sentiment d’appartenance à l’équipe Tutorat naturel
Et ça marche….
Quelques exemples de travaux d’évaluation menés avec des étudiants en réanimation à SA
Analyse du respect des recommandations d’hygiène des mains Analyse de l’écart entre le nombre de calories prescrites et le nombre de calories réellement reçues par le patient Respect des protocoles d’administration des antibiotiques Respect des protocoles « douleur » Pertinence de la check-list « transport intra hospitalier d’un patient ventilé artificiellement. HBPM en réanimation
Indications Respect des contre indications Surveillance
Les 6 méthodes publiées d’amélioration de la qualité (Opuscule publié par la HAS)
Revue de pertinence des soins (RPS) Revue de Morbi Mortalité (RMM) Chemin Clinique (CC) Maîtrise Statistique des Processus en
santé (MSPS) = Suivi d’indicateurs Audit Clinique (AC) Audit Clinique Ciblé (ACC)
6 nouvelles méthodes complémentairesorientées vers la médecine ambulatoire
Les groupes de pairs Les réseaux de soins Les réunions de concertation
pluridisciplinaire en cancérologie Les staffs protocolisés Les visites académiques Les suivis d’indicateurs de performance
4 approches
Comparaison Processus
Problème Indicateur
Comparaison
REVUE DE PERTINENCEREVUE DE PERTINENCE
Déf. : Évaluer l’adéquation des soins aux besoins des patients
Référence 44 de la version 2
Smeets P. International Journal
for Quality in Health Care, 2000
Exemples (ref 44)
Pertinence des endoscopie bronchiques Zoom sur les gestes invasifs
Pertinence de la prescription des peptides natriurétiques de type B Ensemble de l’hôpital Zoom sur le SAU
Processus
CHEMIN CLINIQUE
Planification de l’ensemble des actions à mettre en œuvre
pour une prise en charge précise par pathologie.
Clinical pathways
Integrated care pathways
Campbell H. BMJ 1998
Application à la problématique du sepsis sévère
Recommandations issues des sociétés savantes et organisations suivantes :
ADARPEF GFRUP SAMU DE FRANCE SFAR SFMU SPILF SRLF
EPP “prise en charge du sepsis sévère”
Chemin clinique
Objectif 1 : diffusion des recommandations
Objectif 2 : poser rapidement le diagnostic de SS
Objectif 3 : assurer la prise en charge initiale (H0-H1)
Monitorage Remplissage Vasopresseurs si hypotension menaçante Examens biologiques dont dosage du lactate Prélèvements microbiologiques dont au moins
une HC Antibiothérapie à large spectre
Chemin clinique (suite) :
Objectif 4 : prise en charge de H1 à H6
Pose de KT artériel et central Évaluation hémodynamique
PVC, DeltaPP, écho Mesure répétée de ScvO2 Mesure Hb
Titrer le remplissage Évaluer l’indication des inotropes Rechercher et traiter le foyer infectieux Réaliser à nouveau des prélèvements
Chemin clinique (suite) :
Objectif 5 : dans les 24 premières heures Protéine C activée en fonction du protocole du
service Contrôle glycémique en fonction du protocole du
service Test au synacthène et corticothérapie en fonction
du protocole du service Transmission du dossier entre SAU et Réanimation Information de la famille Concertation avec l’équipe soignante Recherche de directive anticipée du patient
Indicateurs
Indicateurs COMPAQHIndicateurs COMPAQH (1) : : ex : Infarctus aigu du myocardeex : Infarctus aigu du myocarde5 Indicateurs, 60 dossiers• Indicateur 1 : Nb de patients sous aspirine à la sortie / Nb d’IAM• Indicateur 2 : Nb de patients sous BB à la sortie + patients CI BB / Nb d’IAM• Indicateur 3 : Nb patients sensibilisés aux RHD / Nb d’IAM• Indicateur 4 : Nb dossiers avec conseil arrêt tabac / Nb IAM fumeur• Indicateur 5 : Nb de prescription bilan lipidique / Nb IAM
(1) COMPAQH : Coordination pour la Mesurede la Performance et l’Amélioration de laQualité Hospitalière – INSERM HAS DHOS
Suivis d’indicateurs de performance
Les méthodes d’amélioration de la qualité
Revue de pertinence des soins (RPS) Revue de Morbi Mortalité (RMM) Chemin Clinique (CC) Maîtrise statistique des processus en
santé (MSPS) Audit Clinique (AC)
Audit Clinique Ciblé (ACC)
AUDIT CLINIQUEAUDIT CLINIQUE
6 ETAPES
• Choix du thème
• Construction du référentiel
• Choix du protocole d’évaluation
• Mesure
• Analyse des résultats
• Plan d’amélioration et de suivi
Comparaison
O’Brien T. Cochrane Library 2003
ACC et pneumonies communautaires
CD rom : l’audit clinique en établissements de santé Publié par l’ANAES
Octobre 2004Service d’évaluation des pratiques
ACC et pneumonies communautairesCritères diagnostiques
Diagnostic clinique Critère 1 - Il existe des arguments cliniques évocateurs
d’une pneumonie infectieuse parmi les signes suivants : fièvre > 37,8 C ; FC > 100/min ; FR> 25/min ; douleur thoracique (latéralisée) ; signes en foyer à l'examen (matité, diminution du murmure
vésiculaire, crépitants localisés, souffle tubaire) ; Critère 2 - Cette pneumonie est communautaire
Diagnostic radiologique Critère 3 - Un premier examen radiologique a été réalisé
dans les 12 heures suivant l’admission ou l’apparition des signes cliniques
Critère 4 - L’examen radiologique est de qualité suffisante Critère 5 - L’examen radiologique montre une image
évocatrice
Critères portant sur l’Évaluation de la gravité et des facteurs de risque
Critère 1 - Les éléments cliniques permettant d’évaluer la gravité de l’infection sont recueillis :
Critère 2 - Les facteurs pouvant constituer un risque d’évolution défavorable sont recueillis :
Critère 3 - Le mode de prise en charge est adapté à la gravité et au risque : la prise en charge peut être ambulatoire (niveau 1) s’il n’y a
pas de signes de gravité et pas ou un seul facteur de risque ; l’hospitalisation est médicalement justifiée (niveau 2) s’il
existe un signe de gravité ou s’il existe deux facteurs de risque ;
critères permettant d’évaluer la nécessité d’une prise en charge en soins intensifs (niveau 3).
Critère 4 - Les signes complémentaires de gravité sont recueillis :
Critère 5 - Le mode de prise en charge à l’hôpital est adapté au niveau de gravité.
Critères portant sur les examens complémentaires
Examens microbiologiques Critère 1 - Les explorations microbiologiques sont
adaptées au niveau de gravité Niveau 1 : aucun examen microbiologique n’est nécessaire. Niveau 2 : il est recommandé de réaliser : au moins une
hémoculture ; éventuellement : bactériologie de l’expectoration. Niveau 3 : il est recommandé de réaliser en plus : une bactériologie
bronchique par aspiration protégée ou fibroscopie ; une recherche d’antigènes urinaires de L. pneumophila.
Autres examens complémentaires Critère 2 - Les autres examens biologiques sont adaptés
au niveau de gravité et de risque. Niveau 1 : aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Niveau 2 : il est recommandé de réaliser : un hémogramme ; des gaz
du sang ; une mesure percutanée de la SpO2 ou des gaz du sang ; une biochimie sanguine (urée, créatinine, natrémie) ; un bilan de coagulation minimum.
Niveau 3 : examens rendus nécessaires par le niveau de gravité.
Critères portant sur l’antibiothérapie initiale probabiliste
Délai de mise en œuvre du traitement Critère 1 - L’antibiothérapie est débutée dans les 8 heures
qui suivent l’admission à l’hôpital.Choix de l’antibiothérapie Critère 2 - L’antibiothérapie est adaptée au niveau de
gravité et de risque. Niveau 1 : amoxicilline PO ou macrolide PO (non recommandé si âge >
40 ans). (NB : si allergie aux -lactamines et âge > 40 ans : quinolone antipneumocoque PO).
Niveau 2 : amoxicilline (PO ou parentéral) ou amoxicilline/clavulanate (PO ou parentéral) ou céphalosporine 3G (parentéral) ; et éventuellement : macrolide ou quinolone (PO ou parentéral).
Niveau 3 : amoxicilline/clavulanate ou céphalosporine 3G (parentéral) ; et obligatoirement macrolide ou quinolone (parentéral).
Posologie des antibiotiques Critère 3 - La posologie des antibiotiques est conforme aux
recommandations.
Critères portant sur l’adaptation du traitement
Critère 1 - Les éléments de surveillance de l’évolution sont recueillis : courbe thermique ; signes fonctionnels respiratoires ; SpO2.
Critères 2 - Il existe dans le dossier une trace de l’analyse de l’évolution du patient au troisième jour.
Critère 3 - En l’absence d’amélioration au troisième jour : une radiographie thoracique de contrôle est réalisée ; l’évolution est confrontée aux données microbiologiques ; un avis spécialisé est demandé.
Critère 4 - En cas d’amélioration du patient une adaptation de l’antibiothérapie est envisagée
Critères portant sur la durée du tt, la sortie de l’hôpital, les résultats
Durée du traitement antibiotique (cette durée comprend le traitement prescrit à la sortie du patient). En absence de documentation bactériologique le traitement est
poursuivi 10 jours après obtention de l’apyrexie (température < 37,8 °C).
En présence d’une documentation bactériologique, la durée de l’antibiothérapie est adaptée au germe supposé responsable de l’infection (voir tableau).
Indicateurs de résultats : les résultats de la prise en charge des pneumonies peuvent être évalués sur les indicateurs suivants, à interpréter en fonction du niveau de gravité et de risque : délai d’obtention de l’apyrexie ; durée du séjour hospitalier ; complications ; décès.
Grille• Date (et heure) de début des symptômes : _ _ /_ _ / _ _ _ _ (_ _ h)
• Signes cliniques Oui Non • Pas noté
Fièvre (T > 37,8 °C)
Tachycardie (> 100/min)
Polypnée (FR > 25/min)
Douleur thoracique (latéralisée)
Signes en foyer à l'examen :
• matité
• baisse du murmure vésiculaire
• crépitants localisés
• souffle tubaire
Absence d'infection des voies aériennes respiratoires hautes
• Caractère communautaire
• Signes apparus avant 48 heures d'hospitalisation
• Plus de 7 jours après un séjour dans un établisst de santé
Pourquoi ce choix à l’hôpital St Antoine
Nombre de patients par an : 576 Transversalité :
SAU Pneumologie, maladies infectieuses, médecine
interne Polyclinique Réanimation Centre d’endoscopies bronchiques Laboratoire de microbiologie
Marge d’amélioration
Résultats thèse de médecine Analyse rétrospective de dossiers
Hospitalisation par excès des formes peu graves
Sur prescription d’examens à visée microbiologique
Sur prescription d’antibiotiques Absence d’évaluation systématique à la
72ème heure Durée de séjour trop longue
Utilisation des résultats de l’EPP
Analyse des écarts par rapport aux résultats attendus
Propositions d’améliorations Mise en œuvre et suivi de ces actions Évaluation de leur mise en oeuvre et de leur impact
par le suivi d’indicateurs :mesurables,sensibles, spécifiques en nombre limité, de recueil simple et standardisé
Conclusion
La démarche évaluative est intégrée à la pratique
Les étudiants peuvent contribuer à analyser les dossiers
La méthode utilisée doit être adaptée à la question et doit tenir compte de la faisabilité
bénéfice pour les patients