méthodes et outils de la démarche qualité pour les...

IFSI

2,3 et 4 avril 2013

Maika BERROUET

« La logique est une manière méthodique de se tromper en toute confiance. » Robert Anson Heinlein

Méthodes et Outils de la démarche Qualité pour les établissements de santé

CCECQA – page 2

Introduction

Il existe un grand panel de dénominations se rapportant à des logiques, approches, méthodes ou outils différents

Il n’y a pas de consensus sur la classification des méthodes et des outils

Ce n’est pas l’exhaustivité des méthodes et des outils utilisés qui est là visée

CCECQA – page 3

Méthodes ?

Ensemble plus ou moins structuré de principes. Ces principes orientent les démarches et les techniques employées pour parvenir à un résultat

Parfois le mot « méthode » est employé dans le même sens que le mot « technique » : ensemble des démarches raisonnées suivies pour parvenir à un but. On parle ainsi de méthode ou technique de résolution de problème

La notion de méthode fait référence aux concepts et principes qui fondent la technique.

CCECQA – page 4

Différents niveaux

Méthode de 1ère intention : les plus simples, les plus connues, les plus couramment utilisées, les plus légitimes, ou d’emploi obligatoire dans les établissements de santé. Elles sont à privilégier pour la conduite des 1ères démarches d’amélioration de la qualité

Méthode de 2ème intention : correspondent à des besoins plus spécifiques de l’établissement. Elles nécessitent que l’établissement se soit déjà engagé dans une démarche d’amélioration de la qualité car leur appropriation demande que les personnels soient préparés

Méthode de 3ème intention : les plus complexes. Leur mise en œuvre nécessite souvent un accompagnement par des spécialistes. Elles requièrent un niveau d’engagement dans la démarche qualité très important, ce qui implique généralement une antériorité de conduite des démarches en utilisant des méthodes de 1ère et 2ème intention

CCECQA – page 5

Différentes approches

Approche par processus : processus = ensemble complexe de tâches à effectuer pour réaliser une opération

Approche par comparaison

Approche par problème : améliorer une situation où les problèmes sont clairement identifiés.

Approche par les clients : c’est le « client » qui définit les améliorations à apporter

Approche par les coûts

Approche managériale : impliqués des managers de l’institution tout au long du projet

CCECQA – page 6

Tableau des méthodes

CCECQA – page 7

Facteurs de réussite (1)

Le choix du sujet en fonction des priorités de l’établissement et de sa capacité à conduire le changement sur le thème retenu, mais également en fonction des préoccupations des professionnels

La création d’un comité de pilotage indépendant du groupe de travail et comportant des représentants des instances et les décideurs de l’institution

La création d’un groupe de travail pluriprofessionnel comportant les personnes directement concernées par le thème et qui auront à mettre en œuvre le changement. On veillera particulièrement à impliquer des cadres et des médecins

Le choix d’un chef de projet légitime, pour le thème, comme pour les personnels concernés par les changements, pour conduire la démarche

La mise en place d’une gestion de projet permettant de s’assurer de l’avancement conformément à un calendrier prédéfini

CCECQA – page 8

Facteurs de réussite (2)

L’attribution des moyens nécessaires à la conduite du projet, notamment en temps et en formation si nécessaire, permettant aux membres du groupe de travail de s’impliquer efficacement

La mise en place, dès le démarrage du projet, d’un plan de communication assurant sa pérennité et permettant d’entraîner l’adhésion

L’information régulière de tous les professionnels concernés par les changements afin de leur faire valider toutes les étapes de la démarche

La valorisation des démarches réalisées permettant de maintenir la motivation des professionnels sur le long terme

Le choix d’un indicateur global du projet permettant d’objectiver les changements dus à la démarche

CCECQA – page 9

Audit clinique

CCECQA – page 10

PAQ ANAES

Qu’est-ce qu’un processus ? ensemble de moyens et activités qui transforment

des éléments entrants en éléments sortants

Éléments

entrants

Éléments

sortants

MOYENS

ACTIVITES

Procédures

Protocoles -

Instructions

Supports

enregistrements

Processus support / Ressources transversales Ch. 1

Processus Prise en charge du patient Ch. 2

Processus Politique et qualité du management Ch. 1

Orientations stratégie & place du

patient

RH Système

information Com.

Qualité &

GDR

Optimisation ressources

Management des secteurs d’activité

Accueil

Droits et dignité

Évaluation initiale dont situations spécifiques

Information &

implication du patient

Gestion du dossier

Etc.

Ressources humaines

Fonctions hôtelières & logistiques

Qualité &

GDR

Vigilances & sécurité

environnement

S.Information dont

dossier patient

Approche par les processus dans les CH

Principes de management des processus

1. « Leadership » (intégration dans le management, ténacité, rôle clé de l ’encadrement, l’anticipation)

2. Orientation patient (1. besoin, 2. satisfaction) 3. Implication du personnel (responsabilité de chacun) 4. Approche processus 1. prestation (définition, conception,

réalisation, service associé), 2. support 3. pilotage 5. Management par approche système 6. Amélioration continue (remise en cause) 7. Relations avec les partenaires (internes/ externes) 8. Approche factuelle (la mesure)

Formation 17-18 Mars 2010

14

L’approche processus permet de :

Planifier et organiser un PAQ (Programme d’amélioration

de la Qualité)

Analyser les dysfonctionnements d’un processus et

résoudre des problèmes

Optimiser le système documentaire Qualité

(procédure/protocoles/modes opératoires…)

Formaliser Relation Client/fournisseur interne

Mesurer et évaluer la performance des processus

(indicateurs)

Applications de l’approche processus

Formation 17-18 Mars 2010

15

Applications de l’approche processus

CCECQA – page 16

Méthode de résolution de problème

CCECQA – page 17

HACCP Hazard Analysis Critical Control Point

CCECQA – page 18

PDCA Plan Do Check Act

CCECQA – page 19

RMM Revue de Mortalité et de Morbidité

CCECQA – page 20

Revue de pertinence des soins

CCECQA – page 21

AMDEC Analyse des Modes de Défaillance …

22

Processus : NEONATOLOGIE

Finalité :

Pilote :

Activités :

Données d’entrée :

Données de sortie :

Moyens :

Acteurs impliqués dans

le processus :

Documents

associés :

23

Processus : NEONATOLOGIE

Finalité : Fournir des soins adéquats et adaptés aux bébés.

Pilote : Médecin Responsable de la

Néonatalogie

Activités :

- Prise en charge médicale, - Prise en charge psychosociale.

Données d’entrée :

•Fiche de transfert,Fiche de

référence, •Dossier de la

mère, •Fiche rose,

Données de sortie :

•Bébé guéri ou mort (résumé

d’observation), •quittance de

paiement, •Fiche de référence.

Moyens : •Matériel

médical nécessaire (Appareil photothérapie,

couveuse, matériel de réanimation

•Mobilier : berceau – réfrigérateur- potence – tabourets – gobelets –

cuillères – chaises – placard) •Infrastructures

Acteurs impliqués dans

le processus :

Médecins pédiatres, Infirmière Major,

Infirmiers(ères), Sage-femme,

Assistants sociaux, Stagiaires,

Aides-soignants, Agent d’entretien.

Documents

associés :

-DE Navette

Néonatologie -

Vaccination

24

Exemple d’un schéma de processus

Processus : CONSULTATION PRENATALE

Finalité

Pilote :

Activités :

Données

d’entrée :

Données de

sortie :

Moyens :

Acteurs impliqués dans le

processus :

Documents associés :

25

Exemple d’un schéma de processus

Processus : CONSULTATION PRENATALE

Finalité : Assurer les meilleures consultations aux clientes

Pilote :

Responsable Sage-femme

Activités :

Prise en charge : -Identification

-Traçabilité -Remplissage dossier

-Orientation et acheminement du dossier -Communication avec la cliente

-Examen clinique et obstétrical (prise des constantes) -Communication (résultat de l’examen)

-Remplissage dossier (diagnostic ou CC, bons d’examen paraclinique, bon de prélèvement si nécessaire, ordonnance médicale)

-Rendez-vous et merci ou hospitalisation.

Données

d’entrée : - Présentation

quittance - Présentation

dossier ou carnet

Données de

sortie :

Carnets avec rendez-vous Quittance

Bon d’analyses Ord .Méd. ou hospitalisation

Moyens :

-Matériel médical de la salle de consultation

-Carnet

Acteurs impliqués dans le

processus : Médecin responsable des

consultations Les médecins gynéco-obstétriciens

Les sages-femmes d’Etat Aides-soignantes

Les stagiaires

Documents associés :

-PR de consultation,

-DE des femmes encore en

attente au-delà de 13

heures.

CCECQA – page 26

Outils ?

La mise en œuvre d’une méthode d’amélioration de la qualité s’appuie sur des outils qui permettent de réaliser les actions correspondant aux différentes étapes des méthodes

Outil de la qualité : Ce sont des outils de résolution de problème - Feuille de relevé, Diagramme de Pareto, Diagramme causes-effets, Graphiques et histogrammes, Remue-méninges, QQOQCP

Outil de management de la qualité : Complément des outils de base, ils donnent les moyens de comprendre les situations complexes, de faire des plans pertinents, de construire un consensus. Ils aident à poser clairement un problème et de fonder sa formulation sur des faits. Ils aident à rechercher les causes, à focaliser les efforts sur l’essentiel, à préparer l’action - Diagramme des affinités, Diagramme des relations, Diagramme matriciel, Diagramme en arbre, Diagramme des décisions, Diagramme en flèche ou sagittal

CCECQA – page 27

Tableau des outils (1)

CCECQA – page 28

Tableau des outils (2)

CCECQA – page 29

Feuille de relevé de données

CCECQA – page 30

Feuille de relevé de données

CCECQA – page 31

Diagramme de Pareto

CCECQA – page 32

Diagramme de Pareto

Causes des défauts Fréquence en atelier

Erreur de jugement 4

Hors tolerance 5

Rayures 89

Fonctionnement 5

Poussieres 29

Taches 16

On applique les 5 recommandations :

CCECQA – page 33

Diagramme de Pareto


Causes des

défauts

Fréquence en

atelier Pourcentage

Pourcentage

cumulé

Rayures 89 60% 60%

Poussieres 29 20% 80%

Taches 16 11% 91%

Fonctionnement 5 3% 94%

Hors Tolerance 5 3% 97%

Erreur de

jugement 4 3% 100%

CCECQA – page 34

Diagramme de Pareto


CCECQA – page 35

Diagramme causes-effets

CCECQA – page 36


Problème : désorganisation d’un service de soins.

Causes proposées par le groupe :

Les lits ne passent pas les portes, mobilier inadapté, manque de protocoles, encadrement

insuffisant, manque de formations, architecture pavillonnaire, manque de remplacements, pas

de projet de service, organisation sectorielle différente, manque de communication personnels

médical/paramédical

Main d’oeuvre Matériel Matières

Méthodes Milieu

CCECQA – page 37

Histogrammes

CCECQA – page 38

Histogrammes

CCECQA – page 39

Remue-méninges

CCECQA – page 40

Remue-méninges

CCECQA – page 41

QQOQCP Quoi Qui Où Quand Comment Pourquoi ?

CCECQA – page 42

QQOQCP Quoi Qui Où Quand Comment Pourquoi ?

CCECQA – page 43

Diagramme des affinités

CCECQA – page 44

Diagramme des affinités

CCECQA – page 45

Diagramme des relations

CCECQA – page 46

Diagramme des relations

CCECQA – page 47

Diagramme multicritère

CCECQA – page 48

Diagramme en arbre

CCECQA – page 49

Diagramme de décision

CCECQA – page 50

Diagramme sagittal

CCECQA – page 51

Logigramme

CCECQA – page 52

Vote simple

CCECQA – page 53

Vote pondéré

CCECQA – page 54

Questionnaire de satisfaction

CCECQA – page 55

Indicateur de qualité

CCECQA – page 56

Audit qualité

CCECQA – page 57

Focus group

CCECQA – page 58

Chemin clinique

CCECQA – page 59

Chemin clinique

chemin clinique : diapo

CCECQA – page 60

Application - 5M - ISHIKAWA


Méthodes Milieu

Sécurité dans la mise en place de cathéters

CCECQA – page 61


Sécurité dans la mise en place de cathéters

Salle de réveil

Chambre du patient

bloc

Anesthésistes

Chirurgiens

Surveillants

Age

Etat de santé général

Cathéter

Linge

Main d’oeuvre Matériel Malade

Méthodes Milieu

Planification

Procédures qualité

Protocoles

CCECQA – page 62



Méthodes Milieu

Diminuer les infections nosocomiales

CCECQA – page 63


CCECQA – page 64

Groupes …

1. Dans le cadre du programme de lutte contre les infections nosocomiales à bactéries multirésistantes (BMR), le CLIN a décidé de développer la qualité et la fréquence du lavage des mains chez tous les soignants : médecins, infirmiers (IDE), aides-soignants (AS), auxiliaires de puériculture (AP), agents de service hospitaliers (ASH), kinésithérapeutes, stagiaires...

2. Un Hôpital local a constitué un groupe d’amélioration pluriprofessionnel autour de l’un des thèmes prioritaire de sa démarche qualité : L’accueil du patient. Ce groupe est composé de 15 personnes concernées directement par le processus d’accueil.

3. Une organisation de santé qui applique le managed care aux Etats-Unis a développé une politique qualité qui s’appuie sur des mesures régulières de la performance de ses activités principales. Parmi celles-ci, les actions de prévention occupent une place importante. Le taux de dépistage du cancer du sein par mammographie chez les femmes âgées de plus de 40 ans vues en consultation, quel que soit le motif, lors des deux années précédentes, était similaire à celui des réseaux de soins comparables : 33 %. Cependant, l’obtention d’une meilleure performance sur ce sujet est apparue souhaitable et une démarche d’amélioration a été initiée.

CCECQA – page 65

Groupes …

4. Hôpital psychiatrique de secteur intégré au Service de la Santé Publique du Canton du Valais (122 lits). L’hôpital est totalement ouvert. Il ne dispose d’aucune chambre de contention ou d’isolement et n’utilise aucun moyen de contention mécanique. Le cellule qualité souhaite améliorer la lisibilité du système de soins (admission et maintien en milieu hospitalier psychiatrique) et intégrer cette lisibilité, en routine, à un dispositif de promotion et d’évaluation de la qualité.

5. En 1996, un CHRU de 3 060 lits d’hospitalisation compte 5 300 malades transfusés sur 85 000 hospitalisés. La consommation de produits sanguins labiles cette année là était, pour les globules rouges, de 30 600 concentrés avec quatre points de stockage et de distribution dans l’établissement. L’un des points de son programme d’amélioration de la qualité (PAQ) est consacré à l’amélioration de la sécurité transfusionnelle et ciblé sur les concentrés de globules rouges.

Choisir et décrire la méthode appropriée et ébaucher le déroulement de la démarche

CCECQA – page 66

Groupes 1 à 5

Associer aux deux processus précédemment détaillés :

CS

Néonatologie

Des exemples d’indicateurs de performance de processus