metoda frenkel kineto

5/23/2018 Metoda Frenkel Kineto

1/20

SCLEROZA MULTIPL

Ghid orientativ pentru kinetoterapeui

KINCSES CSABA


2/20

ABREVIERI

ADN- acid dezoxiribonucleic

BHE- bariera hematoencefalicCMH- complex major de histiocompatibilitateHA- humna l!mphocite anti"en#MB- protein bazic mielinic$M- scleroz multipl%EB- &irusul Epstain Barr%H'-&irusul hepatitei umane$NC-sistem ner&os centralDD- decubit dorsalC(- articula)ia coxo-femural*- "enunchi

M$- membre superioareM+- membre inferioare#+- pozi)ie ini)ial

,


3/20

Cuprins:

1. Anatoia pato!o"i#$ a s#!%ro&%i u!tip!%............................................................................'. (ocarele de demielinizare................................................................................................../., #atolo"ia leziunilor acti&e din scleroza multipl.............................................................../

(. Etiopato"%nia s#!%ro&%i u!tip!%..........................................................................................),. No)iuni "enerale de imuno"enetic...................................................................................0,., (actorul "enetic.................................................................................................................1,.2 (actorul imun.....................................................................................................................1,./ (actorul &iral.....................................................................................................................3

*. Siptoato!o"i%....................................................................................................................+2. Mod de debut.....................................................................................................................42., Mod de e&olu)ie.................................................................................................................5

2.2 #ro"nosticul sclerozei multiple.......................................................................................62./ Dia"nosticul clinic poziti& al sclerozei multiple.............................................................6'. ,ia"nosti#u! -i%r%n/ia!.......................................................................................................10). or% #!ini#% a!% s#!%ro&%i u!tip!%...................................................................................1(2. Asp%#t% #!ini#% parti#u!ar% 3n s#!%ro&a u!tip!$...............................................................1*

1. Crizele tonice dureroase 7n $M.......................................................................................21., Atrofiile musculare 7n $M...............................................................................................21.2 $indromul extrapiramidal din $M ..................................................................................2

4. Kin%tot%rapia 3n s#!%ro&a u!tip!$.....................................................................................1'3. Aprecierea disfunc)ionalit)ilor din scleroza multipl...................................................../3., 8biecti&ele tratamentului 9inetic...................................................................................../

3.2 :ratamentul 9inetoterapeutic...........................................................................................1+. Bi5!io"rai%...........................................................................................................................1+6. An%7%....................................................................................................................................16

ANE;A Metoda (ren9el...................................................................................................5ANE;A , Manual de


4/20

1. Anatoia pato!o"i#$ a s#!%ro&%i u!tip!%

$cleroza multipl sau scleroza 7n plci =disseminated sclerosis> a crei prim descriereapar)ine lui Cru&eilhier din anul 420 ?i Cars@ell 452 fcnd abstrac)ie de natura ?idiscontinuitatea 7n timp a procesului 7?i "se?te defini)ia 7n substratul anatomic- denumirea descleroz indicnd stadiul terminal al leziunilor fiind &orba de acele plci &izibile ?imacroscopic care sunt diseminate 7n ne&rax. Anatomia patolo"ic macroscopic a bolii &ae&iden)ia mai ales 7n cazurile se&ere cronice atrofii ale creierului mdu&ei spinrii o dilatarea sistemului &entricular ?i a canalului central. n&eli?urile creierului ?i ale mdu&ei spinriie&iden)iaz procese inflamatoare exsudati&e 7n focar. n stadiul acut se &a obser&a o masi&infiltra)ie cu o tumefac)ie edematoas a menin"elui cu exces de limfocite ?i pu)ine elementecelulare plasmocitare ?i ad&enti)iale. 8dat cu 7ncetarea fenomenelor acute se produc ?icondensrile cicatriciale aderen)a menin"elui ?i o limitat deformare a parenchimului ner&os.

Aceste cicatrice dup localizarea ?i rspndirea lor 7n creier ?i 7n mdu& &or a&ea orepercursiune clinic e&ident.

1.1 Focarele de demielinizare

(ocarele de demielinizare mai &echi apar sticloase pu)in reliefate ?i de o culoarecenu?ie pn la albastru-cenu?iu ?i de consisten) mai dur. #lcile de demielinizare cronice=inacti&e> au un contur net delimitat cu un proces de "lioz dispus central fr un caracter decatabolism lipidic acti&. #lcile acutereprezint un stadiu de fra"mentare a mielinei prezintun contur mai "reu de delimitat spre deosebire de focarele &echi care sunt ?an)ateF. #utnam

=523> a emis teoria trombo"enic din scleroza multipl ?i a scos 7n e&iden) rela)ia dintreaceste plci ?i &enulele cerebrale apoi studii de imunofluorescen) au artat o alterare apermiabilit)ii barierei hematoencefalice fiind cunoscut faptul c plcile de scleroz dinscleroza multipl sunt aproape in&ariabil localizate 7n jurul &aselor. Aspectul anatomic alplcilor nu difer numai prin &arietatea lor cronolo"ic apreciate fie c sunt mai noi sau mau&echi dar ?i prin mrimea ?i numrul focarelor acestora. 'neori numrul focalelor este chiar7n formele monosimptomatice adesea mai mare comparati& cu intensitatea tabloului clinic. Caun semn re&elator al studiului acut al bolii ar fi prezen)a de multiple plci demielinizante dintrunchiul cerebral.

1.2 Patologia leziunilor active din scleroza multipl

n procesul patolo"ic al bolii relati& recent au fost obser&ate leziuni acti&e cu oe&olu)ie clinic de -2 sptmni. Examenul anatomo-patolo"ic a e&iden)iat 7ns numeroasefocare de demielinizare inflamatoare 7n substan)a alb cerebral cerebeloas putamentrunchiul cerebral ?i mai pu)in 7n lobul occipital. n unele cazuri simptomele a&eau opredominan) bulbar cu disfa"ie care concorda cu leziunile din trunchiul cerebral. C.G.M

$tamatoiu +.C. =545>- $cleroza multipl Editura Medical Bucure?ti

/


5/20

Adams =546> descrie amplu histolpatolo"ic leziunile acti&e pontine ?i medulare distin"nd 0stadii distru"eri mielinice marcante ?i mici plci de scleroz cu prezen)a esterilorcolesterolului celule fa"ocitare hiperplazie "lial difuz cu acti&are astrocitar acumulareperi&enoas de mononucleare 7n micile plci infiltra)ie peri&enoas predominantmononuclear 7n afara plcilor mielina aprnd alterat reac)ie menin"ean predominant

peri&ascular cu predominan) limfocitar. n leziunile acute zona mar"inal apare tumefiatcu contur criblat.Distru"erea mielinei ca ?i hiperplazia "lial ar exprima o e&iden) primar a leziunilor

acti&e. Nu se poate sus)ine cu certitudine dac stadiul de paloare mielinic ar exprima unedem focal sau o descompunere timpurie a mielinei 7ntr-un stadiu premer"tor al fromriiesterilor de colesterol.Localizarea focarului. n "eneral se remarc o deosebit afinitate de demielinizare pentrusubstan)a alb. Mdu&a spinrii este 7n mod special lezat ?i 7n mai mic msur creierul de?i7n unele cazuri pot s surprind intensitatea focarelor cerebrale acestea 7ns pot s difere de lacaz la caz. #rocesul de demielinizare pornit din mdu&a spinrii nu se opre?te doar la acestni&el poate interesa ?i "an"lionii spinali mai rar rdcinile posterioare spre deosebire de

coarnele anterioare medulare care nu &or fi 7n mod caracteristic aproape niciodat lezate. Mairar &or fi atin?i ner&ii periferici 7n tractul lor extraspinal ?i extracerebral. (ocarul demielinizatdin mdu&a spinrii apare de obicei simetric plcile sunt mai des 7ntlnite 7n mdu&acer&ical 7ntinzndu-se de-a lun"ul sulcus-ului lon"itudinal &entral 7ncadrnd mdu&a de laperiferie sub forma unei litiere. (rec&ent se obser& o lezare a cordoanelor anterolateraleuneori cu focare mici ?i discontnui de demielinizare ?i cu aspect de mncat de moliiF. 'neori7n cazuri se&ere nici centri &itali nu &or fi excepta)i de focare lezionale.

n ceea ce pri&e?te formele cerebrale se 7ntlnesc demielinizri subependimare 7nre"iunile peri&entriculare iar 7n cazurile cu leziuni 7ntinse apar focare 7ntre corpul calos ?inucleul caudat de-a lun"ul &entriculilor +++ ?i +%. Ct pri&e?te "an"lionii bazali ace?tia suntprea rar ?i pu)in leza)i nu 7ns 7n aceea?i msur talamusul ?i nucleul striat. Dintre ner&ii

cranieni cei mai leza)i sunt ner&ii optici cerebelul 7n re"iunea nucleului din)at.Demielinizarea include o dezinte"rare treptat a tecilor mielinice pn la stadiul delipide sudanofile cu reac)ii micro"liale ?i oli"odendro"liale transformri &asculareproliferare fibro"lial ?i 7n final producerea unei cicatrice cu un poten)ial e&oluti&impre&izibil.

A. #etrescu descrie trei stadii de demielinizare 7n scleroza multipl stadiul demodificri morfolo"ice ale tecii mielinice cu tumefieri fra"mentare ?i bule mielinice stadiude dezinte"rare chimic cu apari)ia "lanulelor de mielin ?i surplus de "ranule sudanofile decolesterol esterificat stadiul sechelar de dezinte"rare mielinic cu apari)ia de produ?isudanofili intersti)iali.

(. Etiopato"%nia s#!%ro&%i u!tip!%2.1 Noiuni generale de imunogenetic

8r"anismul uman normal este cea mai perfect fortrea) 7n care unii din du?maniisi ptrund fr a mai a&ea &reo ?ans de scpare. :oate or"anele contribuie la aprare fie prinmecanisme locale fie inte"rate "eneral. De exemplu creierul se apr prin barierahematoencefalic ?i menin"e a?a cum se ?tie mdu&a osoas hemato"en ?i timusul au rol de

0


6/20

a crea armele substan)iale ficatul poate s-?i creasc metabolismul la momentul oportun"landele endocrine secret hormoni care declan?eaz multiple ac)iuni controlate de hipofizetc.

Exist dou tipuri de aprare a or"anismului- specific ?i nespecific. munitatea nespecific- este reprezentat de fa"ocitoz procesul de di"estie a

microbilor de ctre micro- ?i macrofa"e. Macrofa"ele sunt reprezentate de monocitecelule 9uppfer din ficat al&eocitele din plmni macrofa"ele din peritoneu ?i splinosteoclastele.

munitatea specific- este cea dobndit pe parcursul &ie)ii odat cu contactulor"anismului cu anti"enii ?i are drept substrat material limfocitele B ?i :. imfociteleB au ori"inea 7n mdu&a osoas din celulel stem. Aceast celul su? se orienteazspre linia limfocitar ?i trecnd prin mai multe faze la matura)ie de&ine limfocit Bcare &or popula or"anele limfoide secundare splin "an"lioni limfatici.imfocitele : au ori"inea 7n timus pe parcursul dobndirii de mar9eri specificidiferi)i celulele stem orientate mononucleal spre seria : trec de la : imature sprediferite tipuri de : mature : helper : 9iller : citotoxic supresoare.

'n numr mic de limfocite circulante pro&in direct din celula stem ne&ehiculate printimus ?i sunt numite celule natural-9iller.

2.2 Factorul genetic

+nter&en)ia factorului "enetic ar fi 7n raport cu existen)a unei predispozi)iiimunopaticeF ce ar defini susceptibilitatea la $M care 7mpreun cu anumi)i factori exo"eni ardetermina boala. $istemul human!l"mphocite!antigeneste un ad&rat mar9er "eneticF ?i estemodul de exprimare ce conturaz un anumit tip de terenF 7n apari)ia bolii.

n ultimul timp se &ehiculeaz frec&ent denumiri pentru a defini termenii ce inter&in 7nimunitate. Dup multe cercetri s-a reu?it descoperirea unui senza)ional nod imunolo"ic

proteinele comple#ului ma$or de histocompati%ilitate=CMH>. De la el pornesc toate ac)iunileimunolo"ice de la recunoa?terea moleculelor proprii or"anismului la acti&area proceselor deaprare. *enele CMH ocup la ni&elul cromozomului 1 ni?te re"iuni denumite re"iuni"enetice. Acestea sunt sub7mpr)ite 7n 2 subre"iuni cu mai multe locuri care codific trei clasede proteine CMH identificate drept HA clasa + a-++-a sau a-+++-a. =HAI human leucocitanti"en descoperit pe suprafa)a leucocitelor umane pornind de la ideea existen)ei pe suprafa)alor a unor anti"ene similare celor de pe hematii.>

n cadrul teoriei imuno"enetice a bolii trebuie s se porneasc de la dou criterii debaz

(ondul "enetic al persoanei Dezordinile suferite 7n cadrul sistemului imun

(ondul "enetic este reprezentat de moleculele de HA clasa a-++-a care creeaz unmediu fa&orizant apari)iei $M mai mult dect la alte persoane 7n primul rnd prin rolul pecare 7l are procesul de acti&are leucocitar.

2.& Factorul imun

Mihancea #. =,660>- $cleroza multipl Editura 'ni&ersit)ii din 8radea 8radea

1


7/20

$e ?tie c $NC este un compartiment deosebit prin faptul c este bine izolat de barierahematoencefalic =BHE> situat la ni&elul capilarelor cerebrale. BHE este impermeabil 7nmod normal pentru o serie de substan)e care se "sesc 7n sn"e 7ncepnd de la proteine- lacelule componente sau chiar medicamentoase fapt do&edit de prezen)a foarte redus 7n modnormal a celulelor san"uine 7n lichidul cefalo-rahidian. n cazul inflamrii $NC bariera

hematoencefalic de&ine permeabil pentru mai multe tipuri de celule astfel se poate explicaajun"erea 7n $NC a celulelor imunocompetente. n sens mai restrns cert este c prininjectarea 7n sn"e de protein bazic mielinic se poate induce un rspuns asemntor $Madic o encefalit aler"ic experimental =EAE>.

#rincipala concluzie care s-ar putea desprinde de aici este c 7n cazul $M exist 7ntr-ade&r o reac)ie din partea sistemului imun ?i imunosupresoarele ar putea sta"na procesulpro"resi& de demielinizare ner&oase ale $NC cel pu)in ct&a timp. 8dat ajunse la $NCcelulele imunocompetente 7ncep s-?i manifeste ac)iunea contra autoanti"enilor care7ndreapt ac)iunea sistemului propriu de aprare 7mpotri&a propriei mieline.'e ne determin s considerm c () este o %oal autoimun*

(aptul c aceast boal este le"at direct de o dezordine imunolo"ic asociat sau nu

cu factori ereditari sau de mediu faptul c modelul experimental al $M encefalita aler"icexperimental se poate ob)ine prin transferul de celule : sensibilizate la #BM =proteinebazice mielinice> de la un animal bolna& la unul sntos faptul c #BM ac)ioneaz ca oautoanti"en e&iden)ierea clar a trecerii BHE de ctre celulele acti&ate periferic ?i prezen)ade celule citotoxice de tip help-inducer cu e&iden)ierea de cito9ine crescute 7n ser ?i CJ-acestea sunt elemente concrete ce ne pun 7n le"tur cu e&entualitatea autoimun a bolii.

2.+ Factorul viral

$e consider c $M este rezultatul unei interac)iuni complexe 7ntre factoriideclan?atori de mediu =infec)iile> predispozi)ia "enetic ?i acti&area aberant a celulelor

sistemului imun.$tudiile epidemiolo"ice su"ereaz c expunerea la un anumit a"ent infec)ios trebuie sse produc 7ntr-o fereastr de &ulnerabilitate imunolo"ic specific &rstei copilriei.

%irusul Epstein-Barrprezint un interes particular. +nfec)ia acut simptomatic cu%EB se poate asocia cu demielinizri la ni&elul sistemului ner&os central. 8 serie decaracteristici ale %EB fac posibil din punct de &edere biolo"ic ipoteza conform creia acest&irus ar juca un rol important 7n pato"eneza $M. %EB nu este sin"urul a"ent infec)ios implicat7n declan?area bolii $M posibilul rol al &irusului hepatic uman 1 =%H'-1> a fost su"erat deexpresia acestui &irus la ni&elul celulelor sistemului ner&os central ca ?i de titrurile crescute deanticorpi anti %H'-1 7n serul pacien)ilor cu $M.

Dac o infec)ie &iral acti& nu pare s determine 7n mod direct $M alternati&a unei

infec)ii lente trebuie atent considerat. Dintre &irusurile implicate notm lentivirusurile=&irusuri AJN ce determin apari)ia unui ADN replicati& &irsul H+%> ?i mor%illivirusurile=&irusul rujeolos &irusul ji"odios etc.>,

Mihancea #. =,660>- $cleroza multipl Editura 'ni&ersit)ii din 8radea 8radea,$tamatoiu +.C. =545>- $cleroza multipl Editura Medical Bucure?ti

3


8/20

*. Siptoato!o"i%

Descrierea exhausti& a sclerozei multiple este extrem de dificil datoritpolimorfismului ei. Elementul de maxim dificultate 7l constituie de multe ori faptul c ?iaceste pu)ine forme clinice care ar putea su"era dia"nosticul de $M nu se contureaz clar de

la 7nceputul bolii.Debutul bolii constituie 7n "eneral etapa 7n care nu att simptomul sau simptoamele

clinic sunt semnificati&e ci 7ndeosebi contextul 7n care apar. Din acest moti& momentul dedebut impune o analiz mai profund 7n care trebuie corelate elemente clinice ?i paraclinice.

&.1 )od de de%ut

Boala afecteaz preferen)ial adultul tnr a&nd o net predilec)ie ctre sexul feminin?i pentru cea de a treia decad de &rst. imitele de &rst s-ar putea situa 7ntre 6-06 de ani.

Debutul clinic al bolii este adesea precedat de o faz prodromal cu osimptomatolo"ie exclusi& subiecti& 7n "eneral nespecific reprezentat adeseori printr-un

context de tip ne&ral"ic. Astfel sunt frec&ent consemnate parestezii di&erse fati"abilitatesomatic ?i psihic tulburri &izuale dificil de definit senza)ii scurte de dezechilibrare sauchiar de derobare de scurt durat a unor se"mente corporale. ntre modalit)ile de debut ale$M a fost men)ionat ?i a?a-zisul tip pseudoreumatismal cu mial"ii ?i artral"ii pentru careadesea s-au recomandat proceduri banale de hidrocalorice ?i heliomarine.

:raumatismul fizic sau psihic ca de altfel ?i celelalte circumstan)e care 7ncadreazdebutul $M trebuie apreciate numai ca factori declan?an)i sau coinciden)i ?i nicidecum caelemente cauzale. n ceea ce pri&e?te blocul de conducere ce a fost remarcat 7n cursul unorprocese de demielinizare incipiente cercetrile actuale 7l pun 7n le"tur cu leziunile jonc)iuniiaxano-"liale juxtanodale loc ce constituie debutul procesului de demielinizare.

n rezumat pot fi re)inute 7n explicarea marii &ariabilit)i clinice de debut a $M att 7n

ceea ce pri&e?te intensitatea ?i durata ct ?i complexitatea ei urmtoarele date experimantalereferitoare la

Conductibilitatea axonilor demieliniza)i Blocul de conducere axonal+nstalarea primelor simptome este &ariabil frec&ent brutal ?i rar insidioas Charcot

=43,> remarc faptul c primele semne ale bolii pot izbucni brutal sau s se dez&oltepro"resi& 7n cte&a ore sau sptmni. Debutul poate fi monosimptomatic saupolisimptomatic. Din punct de &edere topo"rafic procesul demielinizant multiocular poate fiencefalo-medular sau encefalic. #recedat de o perioad prodromal de fati"abilitate saufenomene de claudica)ie intermitent medular deficitul motor 7n "eneral moderat de&inepro"resi& persistent spasmodicitatea constituind fenomenul indi&idualizant prioritar. $ub

aspectul tulburrilor senziti&e pot lipsi sau s fie frec&ente sub forma paresteziilor ?i foarte rarse 7nre"istreaz simptome hipoestezice obiecti&e. n mod excep)ional s-au obser&at forme dedebut cu disfunc)ii sfincteriene &ezicale sau anale uneori cu anestezie ano-perineal. nanumite situa)ii apar 7n caz de debut monosimptomatic encefalic ne&rita optic paraliziioculomotoare iar dac debutul e polisimptomatic apar asocieri &estibulare cerebeloasepiramidale. #aralizia facial periferic poate constitui un semn precoce de debut al $M ner&iicranieni bulbari sunt implica)i 7n formele se&ere de 7nceput al bolii. 'n alt predilect deamplasare a proceselor de demielinizare multifocale 7l constituie cile motorii intrane&raxiale

4


9/20

7n special 7n se"mentul subtentorila trunchi cerebral cerebel. n cadrul tulburrilor motoriiencefalice cele mai frec&ente sunt simptomele piramidale ?i cerebeloase. Deficitele motoriipiramidale pot a&ea multiple forme de exprimare paretic sau ple"ic cu topo"rafii de tipmono- hemi- para- ?i tetraparetic sau ple"ic. Jeflexele cutanate abdominale sunt abolitecele osteotendinoase exa"erate adesea pot aprea hipo- sau areflexia miotatic ca expresie a

unei demielinizri a se"mentului proximal al rdcinilor posterioare a mdu&ei sau a lezriicornului anterior. #e ln" aceste simptome 7n diferite cazuri de debut al $M apar tremorulinten)ional cerebelos adiadoco9inezia deficit de coordonare cerebeloas ataxia cerebeloasmi?cri in&oluntare tulburri de sensibilitate =senza)ii de amor)eal furnicturi rcealarsur etc.> tulburri de defeca)ie ?i "enitale tulburri psihice =euforia sclerotic reac)iiparanoide schizoide etc.>

&.2 )od de evoluie

McAlpine =514> a realizat o definire clasic a modului de e&olu)ie 7n $M Debut- primul sau primele semne ale bolii

#useu- perioade acti&e ale bolii caracterizate prin apari)ia de simptome Jemisiune- ameliorarea sau dispari)ia simptomelor $tadiu latent- inter&alul dintre puseuri $tadiu pro"resi&- perioada 7n care simptomatolo"ia se intensificn ceea ce pri&e?te debutul primul sau primele semne ce ar constitui a?a-zisul puseu ini)ial

nu coincid 7ntotdeauna cu debutul real al bolii 7ntruct s-a demonstrat c modificri patolo"ice7n nexrax ce constituie debutul real la bolii pot rmne un timp &ariabil inaparente clinic. nmod clasic se consider c primul puseu adic apari)ia unui simptom sau a unor simptoame7ntr-o manier mai mult sau mai pu)in rapid exprim afectarea recent a sistemului ner&oscentral.

n contrast cu formele se&ere de debut ?i e&olu)ie ale $M exist numeroase forme beni"nesesizate 7nc de Charcot

(orme aborti&e- cu remisiuni spontane dup primul puseu (orme fruste- cu con)inut simptomatic restrns (orme silen)ioase- cu poten)ial e&oluti& foarte restrnsE&olu)ia $M este 7n "eneral capricioas remarcndu-se prin impre&izibilitatea ?iire"ularitatea puseurilor &ariabilitatea duratei ?i con)inutului simptomatic ?i intensitateadeteriorrii neurolo"ice. Ea poate fi adesea modificat ?i de factori precipitan)i saua"ra&an)i independen)i de boal cum sunt (actori aler"izan)i Boli infec)ioase

'nele &accinri :raumatisme fizice stres psihic etc (actori climaticiMarbur" a 7ncercat o clasificare dup criteriul e&oluti& al $M (orm acut mali"n (orma comun remitent (orma pro"resi& cu e&olu)ie cronic rezistent terapeutic

5


10/20

(orme beni"ne

&.& Prognosticul sclerozei multiple

n formele clasice comune sau obi?nuite cum sunt denumite cele cu e&olu)ie ondulant

7n puseuri cu remisiuni ?i cu perioade ecartate 7n timp a etapelor acti&e ale bolii pro"nosticulad &itamF accept durate lun"i de supra&ie)uire ce se amplaseaz pe cte&a decenii iarpro"nosticul func)ional poate fi timp 7ndelun"at compatibil cu o eficien) personalnedependent de familie sau sprijin social.

n formele beni"ne pro"nosticul ad &itamF ?i func)ional nu implic reducerea durateide &ia) ?i nici modificri semnificati&e 7n eficien)a personal. (ormele pro"resi&e ajun" rapidla cronicizarea bolii ?i creaz in&alidit)i se&ere. (ormele mali"ne au un pro"nostic foarterezer&at ?i deseori infaust.

n principal dou probleme se ridic 7n ceea ce pri&e?te pro"nosticul durata ?i calitatea&ie)ii.

&.+ ,iagnosticul clinic pozitiv al sclerozei multiple

$chumacher =510> a propus cinic criterii de dia"nostic pentru $M Examenul neurolo"ic s e&iden)ieze semne de suferin) or"anic a sistemului ner&os

central cu implicarea a minimum , componente $imptomele s reflecte lezarea substan)ei albe E&olu)ia bolii s fie 7n pusee de minimum ,/ de ore separate de inter&ale de cel pu)in

lun E&olu)ia s fie pro"resi& pe o perioad de 1 luni $emnele clinice s nu poat fi explicate prin dez&oltarea altei boli

Mc Donald ?i Hallida! =533> introduc urmtoarele criterii care ar permite confirmareasau probabilitatea bolii $M confirmat $M cert clinic $M probabil 7n debut $M probabil pro"resi& $M suspecte $M &erificat prin autopsie $M definit clinic $M clinic probabil

$M clinic posibil

'. ,ia"nosti#u! -i%r%n/ia!

Dia"nosticul diferen)ial7n $M se face 7n cadrul urmtoarelor cateo"rii de afec)iuni-. oli cu localizri multiple /n timp 0i spaiu 0i cu afectare de nerv optic


6


11/20

$imptomele ale ner&ului optic ?i a tracturilor lun"i cu e&olu)ie 7n puseuri sau pro"resi&reprezint tanloul clasic al $M. :otu?i aceste determinri impun diferen)ierea cu

De"enerescen)ele spinocerebeloase familiale Boala Bechet Dis"lobulinemii cu paralizii recurente de ner&i cranieni Alcoolismul cronic Anemia penicioas sau deficien) de acid folic Arterioscleroza cerebral Arterita temporal cu celule "i"ante

. oli cu localizri multiple diseminate /n timp 0i spaiu fr interesarea nervului optic

n primul rnd trebuie considerate aproape toate afec)iunile discutate anterior ?i 7n caresuferin)a ner&ului optic nu este obli"atorie dup cum nici 7n $M

$arcoidoza eucemie ?i limfoame Bolile de cola"en =lupusul eritematos difuz poliarterit nodoas etc.>

eucoencefalopatia multifocal pro"resi& Menin"itele cronice Cistiocercoza

'. -feciuni cu simptome multiple instalate /n decursul timpului dar fr

diseminare

spaialAici intr 7n discu)ie dia"nosticul unor forme clinie particulare de $M (orma medular de $M

ntre bolile &ertebro-medulare cu e&olu)ie intermitent intr 7n discu)ie An"ioame &ertebrale ?i medulare

:umori extra- ?i intramedulare $irin"ome"alia Malforma)ii jonc)iunii craniorahidiene Mielopatii acute Mielopatii &asculare Mielopatia &ertebral cu spondiloz Mielopatia paraneoplazic $cleroza lateral amiotrofic $cleroza lateral primar sau parapareza spastic a adultului

(orma clinic de $M de trunchi cerebral

:umori de fos cerebral posterioar :umori cerebeloase :umorile cu e&olu)ie beni"n- neurinomul de acustic Encefalita de trunchi cerebral +nsuficien)a circulatorie &ertebro-bazilar Miastenia De"enerecen)a hepatolenticular


12/20

Neuropatia optic 7n $M Ne&rita optic de ori"ine infec)ioas Ne&rita optic toxic Ne&rita optic din boli eredofamiliale Neuropatia optic ereditar eber Neuropatia optic ischemic 'nele atrofii optice

,. -feciuni cu localizri multiple instalate /n decursul unui interval mai scurt de olun

n acest "rup intr a?a-zisele forme acute de $M Encefalomielitele diseminate acute Neuromielita optic sau boala De&ic Mielita trans&ers.

). or% #!ini#% a!% s#!%ro&%i u!tip!%

E&olu)ia $M este foarte &ariat ?i "reu de pre&zut. #entru a putea descrie diferiteleforme clinice de e&olu)ie propuse de di&er?i autori este necesar s redefinim no)iunile puseu=apari)ia unor simptome ?i a unor semne neurolo"ice ce dureaz cel pu)in ,/ ore sau dea"ra&area sau reapari)ia unor semne ce re"reseaz se stabilizaser sau se amelioraser de celpu)in o lun> remisiune =este o ameliorare demonstrat ?i durabil timp de o lun cel pu)in aunor simptome ce au durat cel pu)in ,/ de ore> pro"resie =e&olu)ia bolii caracterizat de unhandicap crescnd cu majorarea semnelor fr stabilizare de cel pu)in 1 luni.>

Mana"e ?i colaboratorii =55> referindu-se la aceste defini)ii distin"e trei tipuri dee&olu)ie a $M

(orma remitent (orma pro"resi& (orma remitent-pro"resi&

Marbur" a recurs la o alt clasificare (orme aborti&e unde intr cazurile cu remisiuni spontane dup primul puseu (orme fruste cu simptome pu)ine ?i abia e&iden)aite clinic (orme silen)ioase care au poten)ial e&oluti& redus

$chapiro =55> descrie 7n func)ie de e&olu)ie urmtoarele forme de $M $M beni"n care dez&olt mici pro"resii (orma beni"n cu fluctua)ia simptomelor ?i un handicap mediu (orma cronic 7n pusee (orma cronic pro"resi& (orma acut pro"resi&

[email protected],665K64K26Kce-nu-stiai-despre-scleroza-multiplaK

,
http://kineto3oradea.wordpress.com/2009/08/30/ce-nu-stiai-despre-scleroza-multipla/http://kineto3oradea.wordpress.com/2009/08/30/ce-nu-stiai-despre-scleroza-multipla/http://kineto3oradea.wordpress.com/2009/08/30/ce-nu-stiai-despre-scleroza-multipla/http://kineto3oradea.wordpress.com/2009/08/30/ce-nu-stiai-despre-scleroza-multipla/


13/20

2. Asp%#t% #!ini#% parti#u!ar% 3n s#!%ro&a u!tip!$

#e ln" cele trei aspecte pe care le &om dez&olta 7n urmtoarele subcapitole trebuie samintim ?i de celelate manifestri 7n $M tulburri psihice crizele comi)iale 7n $M periflebitaretinian forme de scleroz multipl asimptomatice sau silen)ioase formele familiale din $M.

.1 'rizele tonice dureroase /n ()

Dup mai multe cercetri s-a demonstrat c la 3L dintre bolna&ii cu $M aparepainfull tonic scizureF o inciden) destul de 7nsemnat. Criza tonic dureroas ia aspectulunui spasm de flexiune sau a unui reflex flexor difuzat cu accentuat spasticitate se"mentarse deosebe?te de spasmul flexor att prin debutul durerii iradiate ct ?i prin interesareaspasmului ?i prezen)a semnelor clasice care caracterizeaz scleroza multipl. Mecanismulreflex al declan?rii crizei tonice dureroase pare s aib o ori"ine cerebral la stimuli tactiliaplica)i mai ales 7n zona tri""er poate declan?a aceast criz. Ea porne?te din mna stn"cuprinznd membrul superior. $emnul hermitte const 7n producerea unei dureri radiate de-a

lun"ul mdu&ei dup flexia capului semnalat ulterior este asociat cu o leziune a se"mentuluicer&ical.

.2 -trofiile musculare /n ()

Atrofiile musculare- 7n "eneral- 7n cadrul $M sunt considerate ca excep)ionale ?i aparnumai 7n cazurile a&ansate ale bolii. Este atribuit &ariatelor plci de demielinizare carecuprind celulel cornului medular anterior sau &entral din zona de ie?ire fie datorit uneineuropatii periferice atribuite demielinizrii fie ca?exiei.

E&olu)ia acestor atrofii este 7n "eneral insidioas aprnd dup mai mul)i ani cu oe&olu)ie uni sau bilateral ?i un deficit motor al minilor afectate contrastnd cu for)a

se"mentar ?i cu motilitatea rmas indemn la proximitatea membrelor afectate.Amiotrofiile din cadrul $M a bolna&ilor ar incrimina dou mecanisme

a bolna&ii cu $M a&ansat ?i atrofii musculare 7ntinse suferin)a cuprinde celulelecornului anterior sau ner&ul periferic cu o atrofie prin dener&are

n formele u?oare sau medii de scleroz multipl ?i atrofii focale ale mu?chilorintrinseci suferin)a sistemului ner&os central este situat la un ni&el superior alcornului anterior examenele EM* eliminnd o dener&are periferic. Ct pri&e?teatrofia central aceasta include malnutri)ia ca?exia atrofia &aso"enic ?i pierdereafactorului trofic.Atrofia muscular focal a bolna&ilor cu scleroz multipl sur&ine printr-o implicare a

controlului motor a cilor de conducere central.

.& (indromul e#trapiramidal din ()

(enomenele extrapiramidale din cadrul $M dominate de hipertonie ?i sindromuldis9inetic sunt rar 7ntlnite contrastnd cu frec&en)a simptomelor cardinale ale boliiraportate la afec)iunea nucleilor stria)i ?i ai re"iunii subtalamice. $imptomele anexe datoratesindromului extrapiramidal sunt estompate de sistemul piramidal a9inezia amimia ri"orul.Hipertonia 7n $M este rar dar tou?i cnd apare poate foarte accentuat lund aspectul unei

2


14/20

durit)i lemnoaseF autorii nu exclud 7ns 7n astfel de situa)ii posibilitatea unei milopatii.$pasticitatea e&iden)iat mai ales 7n mers ?i ortostatims supraadu"at tulburrilor decoordonare ?i ataxiei &a face din ace?ti bolna&i ade&ra)i infirmi. Manifestri spasmodice carsul sau plnsul spasmodic sunt de natur psiho-afecti&-toni"en nu neaprat se datoreazleziunilor talamice.

4. Kin%tot%rapia 3n s#!%ro&a u!tip!$

Boala demielinizant a $NC, scleroza multipl este caracterizat prin leziuni focalesau difuze ale tecilor de mielin ale fibrelor ner&oase care apar 7n diferite re"inui ale $NC.Distru"erea tecilor de mielin dar cu conser&area cilindraxului duce la dificult)i deconducere repetati& a impulsurilor ?i la apari)ia rapid a oboselii. :emperatura crescutblocheaz conductibilitatea pe fibra fibroas dup cum ph-ul crescut scderea calciului ?icre?terea fosfatului seric amelioreaz conductibilitatea.

3.1 -precierea disfuncionalitilor din scleroza multipl

De peste 26 de ani .(. ,- deficit minimal =u?oar slbiciune sau ri"iditate u?oar tulburare a mersului

ne7ndemnare tulburri &izuale u?oare> 2- disfunc)ie moderat =monoparez hemiparez tulburri urinare moderate )i oculare

mici disfunc)ii combinate> /- disfunc)ie relati& se&er ne7mpiedicnd 7ns posibilitatea de a munci sau de a duce

o &ia) relati& normal 0- disfunc)ie se&er care face dificil mersul dar fr sprijin 1- disfunc)ie care necesit pentru mers utilizarea bastonului sau crjelor 3- disfunc)ie se&er care obli" la utilizarea scaunului cu rotile =dar cu mobilizarea lui

de ctre pacient ?i cu posibilitatea de a a?eza sin"ur ?i ridica sin"ur> 4- disfunc)ie care obli" la rmnerea 7n pat pacientul putnd 7ns utiliza membrele

superioare 5- disfunc)ie total fr &reo posibilitate de autoajutorare- dependen) total 6- exitus prin scleroz multipl

3.2 4%iectivele tratamentului kinetic


, Mr"rit M. Mr"rit (. Heredea *. =554>- Aspecte ale recuperrii bolna&ilor neurolo"ici Editura'ni&ersit)ii din 8radea 8radea2$ben"he :. =543>-


15/20

#ro"ramul de recuperare func)ional 7n scleroza multipl se orienteaz spre deficitulmotor mai ales spre cel de tip piramidal ca ?i spre cel senziti&. 8 mare aten)ie se &a dae&itrii obosirii bolna&ului datorit demielinizrii oboseala muscular apare deosebit derepede.

8biecti&elepro"ramului de recuperare sunt

nducerea activitii motorii voluntare. Muscultura paretic flasc poate aprea ?i 7nstadiile ini)iale chiar 7nainte de a se instala spasticitatea anta"oni?tilor. $e &or aplicatehnicile cunoscute de promo&are a tonusului ?i acti&it)ii motorii stretch-reflexmobilizrile pasi&o-acti&e asociate cu elemente de facilitare =periaj &ibra)ie C-icin"etc.> exerci)ii de facilitare motorie =in&ersare lent contrac)ii repetatesec&en)ionalitate pentru 7ntrire etc.> mobilizrile din cadrul schemelor -


16/20

rnd mai exist ?i pericolul de fixare a piciorului 7n &arus eOuinus. a membrelesuperioare de obicei se produc rota)ia intern a bra)ului ?i flexia pumnului ?ide"etelor. a primele semne de apari)ei a redorii se adau" mobilizrile pasi&e lente-pentru a e&ita reflexul de 7ntindere- ca ?i mobilizri acti&e concomitent cu aplicarea"he)ii.

-meliorarea tul%urrilor cere%eloase 5ata#iei6.Disfunc)ia cerebeloas se traduce prinapari)ia ataxiei disimetriei tremurturilor intersti)iale adiadoco9ineziei. a bazaacestor tulburri stau slbiciunea hipotonia ?i incoodonarea respecti& asincronismul7n contrac)ia ?i fixarea muscular a a"oni?tilor ?i siner"i?tilor ?i 7n relaxareaanta"oni?tilor. Ataxia locomotorie din $M se datoreaz piederii propriocep)iei moti&pentru care exerci)iile ima"inate de (ren9el reprezint pro"ramul de elec)ie.

3.& 7ratamentul kinetoterapeutic

:ratamentul acestei boli este pn 7n prezent descurajant. Corticoterapia 7n puseu ?i

pro"ramele de fizioterapie =electrostimulare masaj crioterapie balneoterapie etc.> ?irecuperare 7ntre puseuri sunt cei doi piloni de baz ai asisten)ei medicale pentru bolna&ii culeucone&raxit. :ratamentul poate aduce unele ameliorri 7n ceea ce pri&e?te relaxareapermi)nd unele mi?cri uzuale necesare bolna&ului. $e &or aplica att masajul ct ?i mi?crilepasi&e care s 7n&in" spasmul executnd flexii ale membrelor. Execu)ia mi?crilor pasi&e &afi lent iar amplitudinea &a fi crescut pro"resi& pe msur ce spasmul cedeaz. #entrumu?chii flexori care sunt slabi se fac mi?cri acti&e de tonificare. ucrnd 7n fa)a o"linziibolna&ul se poate controla 7n timpul mi?crilor de coordonare-precizie.

Exerci)iile propuse de (ren9el,Ex.2

A- #+. #acientul 7n DD

:- flexia C( ?i *:,- extensia C( ?i *:2- abduc)ia C( cu * flectat:/- adduc)ia C( cu * flectat:0- abduc)ia M+ extinse:1- adduc)ia M+ extinse

:- contrac)ii concentrice ?i excentrice ale musculaturii trenului inferior.E- comanda &erbal ritm respirator dozaj 2 repetri , serii minut pauz 7ntre serii

Ex.,A- #+. #acientul 7n DD

:- flexia "enunchilor concomitent cu ridicarea clcielor de pe pat.:,- extensia "enunchilor concomitent cu ridicarea clcielor de pe pat.:- :- contrac)ie excentric :, contrac)ie concentric.E- comanda &erbal ritm repirator dozaj 2 repetri , serii minut pauz 7ntre seriiDumitru D. =54>- *hid de reeducare func)ional Editura $port-:urism Bucure?ti,$ben"he :. =543>-


17/20

Ex.2A- #+. #acientul 7n DD

:- flexia "enunchiului clciul plasat pe o anumit zon de pe membrul inferior opus:,- extensia "enunchiului

:- : contrac)ie excentric :, contrac)ie concentricE- comanda &erbal ritm repirator dozaj 2 repetri , serii minut pauz 7ntre seriiEx./

Din pozi)ia de ?eznd se 7ncearc s se pun clciul 7n mna 9inetoterapeutului care7?i schimb mereu pozi)ia minii.

Ex.0 $e men)ine pozi)ia de ?eznd drept cte&a minute.

Ex.1

Din ?eznd cu piciorul pe sol se deseneaz conturul piciorului se ridic "enunchiiapoi se pune picirul din nou pe sol 7n cadrul conturului.

Ex.3 #acientul se ridic de pe scaun apoi se rea?eaz "enunchii lipi)i unul de altul.

Ex.4 Mers 7ntre dou linii paralele

Ex.5 Mers cu plasarea fiecrui picior pe ni?te semne trasate pe podea care s obli"e la o

u?oar adduc)ie a membrelor inferioare.

Alte exerci)ii din tratamentul recuperator al $M&izeaz mobilizarea "eneral a tuturorarticula)iilor tonifierea mu?chilor cre?terea rezisten)ei reeducarea respira)iei ob)inerearelaxrii. De exemplu urmtoarele dou exerci)ii &izeaz tonifierea musculaturii trenuluiinferior.

Ex.6A- #+. #acientul 7n DD "enunchii flecta)i tlpile pe pat.

:- extensia ?oldului:,- re&enire 7n #+

:-: contrac)ie excentric :, contrac)ie concentricE- comanda &erbal ritm repirator dozaj / repetri , serii minut pauz 7ntre serii

Ex.A- #+. #acientul 7n D

:- abduc)ia M+ extinsehttpKK&[email protected],664K62K,1K9inetoterapia-in-scleroza-multiplaK

3


18/20

:,- aduc)ia M+ extinse:- : contrac)ie concentric :, contrac)ie excentricE- comanda &erbal ritm repirator dozaj / repetri , serii minut pauz 7ntre serii

+. Bi5!io"rai%

Dumitru D. =54>- *hid de reeducare func)ional Editura $port-:urismBucure?ti

Mr"rit M. Mr"rit (. Heredea *. =554>- Aspecte ale recuperrii bolna&ilorneurolo"ici Editura 'ni&ersit)ii din 8radea 8radea

Mihancea #. =,660>- $cleroza multipl Editura 'ni&ersit)ii din 8radea 8radea $ben"he :. =543>- - $cleroza multipl Editura Medical Bucure?ti httpKK@@@.smromania.roKroKsmPboalaK httpKK@@@.scribd.comKdocK32/0043K$cleroza-multipla httpKK@@@.sfatulmedicului.roK$cleroza-multiplaKscleroza-multiplaP2,2 [email protected],665K64K26Kce-nu-stiai-despre-scleroza-

multiplaK httpKK&[email protected],664K62K,1K9inetoterapia-in-scleroza-multiplaK

httpKK@@@.smromania.roKroKdepartamentPpublicatiiKre&istaPcolumnaKaparitiiP,665K Je&ista societ)ii de scleroz mulipl din Jomnia

4
http://www.smromania.ro/ro/sm_boala/http://www.scribd.com/doc/17345587/Scleroza-multiplahttp://www.sfatulmedicului.ro/Scleroza-multipla/scleroza-multipla_323http://kineto3oradea.wordpress.com/2009/08/30/ce-nu-stiai-despre-scleroza-multipla/http://kineto3oradea.wordpress.com/2009/08/30/ce-nu-stiai-despre-scleroza-multipla/http://www.smromania.ro/ro/departament_publicatii/revista_columna/aparitii_2009/http://www.smromania.ro/ro/departament_publicatii/revista_columna/aparitii_2009/http://www.smromania.ro/ro/sm_boala/http://www.scribd.com/doc/17345587/Scleroza-multiplahttp://www.sfatulmedicului.ro/Scleroza-multipla/scleroza-multipla_323http://kineto3oradea.wordpress.com/2009/08/30/ce-nu-stiai-despre-scleroza-multipla/http://kineto3oradea.wordpress.com/2009/08/30/ce-nu-stiai-despre-scleroza-multipla/http://www.smromania.ro/ro/departament_publicatii/revista_columna/aparitii_2009/http://www.smromania.ro/ro/departament_publicatii/revista_columna/aparitii_2009/


19/20

6. An%7%

-N89- 1 )etoda Frenkel

ME:8DA (JEN


20/20

2. flexia ?oldului ?i a "enunchiului cu oprirea mi?crii 7n timpul flexiei ?iextensiei 7n anumite puncte

/. clciul unui picior este dus pe rotula "enunchiului opus se re&ine 7n #+

0. clciul alunec de-a lun"ul "ambei opuse de sus 7n jos oprindu-se perotul mijlocul tibiei ?i maleola intern

1. exerci)ii asimetrice M+ ?i M$ 7n diferite direc)ii ?i pozi)ii

din ?eznd

. ridicare dintr-un scaun ?i a?ezarea la loc

,. se atin" cu piciorul- clciul sau &rful- diferite puncte marcate pepodea

din ortostatism =se face reeducarea mersului>

. mersul lateral

,. mersul 7naite ?i 7napoi

2. dia"rama pentru 7ntoarceri mutnd picior ln" picior

/. urcatul cobortul scrilor

0. mers peste obstacole

pentru M$

. ba" de"etele 7n "urile nere"ulat forate 7ntr-o mas sau 7ntr-un panou

,. cule"e obiecte mici

2. 7n&a) s scrie ?i s deseneze pe dia"rame tiprite

-N89- 2 )anual de :inetoterapie pentru persoane cu (cleroz )ultipl1

$erac %. =,660>- Manual de 9inetoterapie pentru persoane cu scleroz multipl M$ Melsbroe9 Bel"ia

,6

metoda frenkel kineto

Documents