metodele de examinare în ginecologie
DESCRIPTION
Metodele de examinare în ginecologie. Planul prelegerii. 1. Consultaţia ginecologică 2. Examenul clinic 2.1. Examenul general 2.2. Examenul glandelor mamare 2.3. Examenul ginecologic special 3. Examinările complementare în ginecologie. Consultaţia ginecologică. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Metodele de examinare în ginecologie
Planul prelegerii
1. Consultaţia ginecologică
2. Examenul clinic2.1. Examenul general
2.2. Examenul glandelor mamare
2.3. Examenul ginecologic special
3. Examinările complementare în ginecologie
Consultaţia ginecologică Interogatoriul (anamneza)
Mai întâi de toate trebuie să concretizăm vârsta, contextul familial şi mediul socio-economic al pacientei.
Obiective:
1. Determinarea motivului/motivelor consultaţiei 2. Concretizarea antecedentelor personale şi familiale ale
pacientei 3. Descrierea simptomatologiei funcţionale a pacientei
Motivele consultaţiei • Sângerările anormale şi dereglările ciclului
menstrual:- hipomenoree sau hipermenoree- oligomenoree: sângerare menstruală <3 zile - polimenoree: sângerare menstruală >7 zile - menoragii- metroragii: sângerări patologice de origine uterină care
nu au legătură cu menstrele• Amenoreea : lipsa menstrelor 6 luni• Leucoreea: eliminări/secreţii vaginale • Dureri pelviene sau abdominale acute sau cronice• Sterilitate primară sau secundară• Dereglări sexuale
Antecedentele personale fiziologice
• Pubertatea
• Caracterul ciclurilor menstruale
• Date despre funcţia sexuală
• Contracepţia
• Premenopauza sau menopauza
Antecedente obstetricale
• Numărul de sarcini, paritatea, numărul de avorturi.
• Patologia sarcinilor, naşterilor, complicaţii după avorturi şi în perioada de lăuzie.
Antecedente personale patologice
(medicale şi chirurgicale)
Se precizează afecţiunile preexistente, gradul şu intensitatea acestora, eventualele sechele, repercusiunea acestora asupra aparatului genital.
Atenţie deosebită se atrage asupra antecedentelor chirugicale ginecologice.
Antecedente familiale
• Afecţiuni generale: diabet, HTA, hipercolesterolemie familială, patologie trmboembolică sau cardio-vasculară.
• Patologia tumorală: cancer de sân şi cancer pelvian
• Patologie în raport cu o maladie familială genetică
Istoricul bolii
• debutul şi caracterul evoluţiei afecţiunii
• examinările de laborator şi tratamentele efectuate.
Examenul clinic
• examenul general
• examenul ginecologic special
Examenul general
• tipului constituţional
• morfologia pacientei (talia şi greutatea)
• caracterul tegumentelor (coloraţie, prezenţa vergeturilor/cicatricelor)
• gradul de dezvoltare şi repartiţia ţesutului adipos subcutanat
• tipul şi gradul de pilozitate
Examenul glandelor mamare Inspecţia
• disimetria sânilor în mărime şi formă• anomalii de formă şi contur a sânilor • anomalii cutanate (hiperemie, edem, retracţie,
fenomenul numit „coajă de portocală”)• anomalii ale areolei: eroziuni areolare sau
mamelonare, mamelon ombilicat etc.
Palparea • noduli• zone inflamate• zone dureroase • secreţii mamelonare
Examenul ginecologic special
Examenul organelor genitale externe
• semnele impregnării hormonale care reglează troficitatea organelor genitale externe şi dezvoltarea caracterelor sexuale secundare:
pilozitate pigmentare (regiunii vulvare) gradul de dezvoltare a labiilor mari şi a clitorisului (sub dependenţa androgenilor) gradul de dezvoltare a labiilor mici (sub dependenţa estrogenilor)
• anomaliile congenitale: hipoplazie vulvară, hipertrofia clitorisului etc.
• prezenţa unei patologii infecţioase a învelişului cutaneo-mucos sau a glandelor Skene sau Bartolin, aspectul mucoasei vestibulului vaginal, hiperemie, edem, secreţii patologice, ulceraţii, formaţiuni tumorale, displazii sau leziuni precanceroase, etc.
• Sechele obstetricale: rupturi de perineu, epiziotomie, fistule
Examenul cu specul / valve ginecologice
Examenul cu specul / valve ginecologice
COLUL UTERIN
• forma şi mărimea
• Poziţia şi orientarea colului uterin
• Aspectul mucoasei exocolului
• Zona de joncţiune squamo-cilindrică între mucoasa endo- şi exocolului
• Prezenţa unor leziuni patologice: eroziuni, ulceraţii, tumori, etc.
• Prezenţa şi aspectul glerei cervicale
Examenul cu specul / valve ginecologice
VAGINUL
• Culoarea şi troficitatea mucoasei vaginale
• prezenţa malformaţilor vaginale
• prezenţa cicatricelor
• tumori benigne sau maligne
• fistule uro- sau recto-vaginale
• leucoreea
TUŞEUL VAGINAL
TUŞEUL VAGINAL
Colul uterin:
• poziţia şi orientarea
• consistenţa
• volumul
• forma
• mobilitatea
• starea orificiului /gradul de dilatare
TUŞEUL VAGINAL
Corpul uterin:
• dimensiunile
• forma
• poziţia uterului în excavaţia pelviană
• consistenţa
• mobilitatea
• sensibilitatea
TUŞEUL VAGINAL
Anexele:
• În mod normal se palpează numai ovarele prin fundurile de sac vaginale laterale.
Fornixurile vaginale:
• În mod normal sunt suple, largi, nedureroase.
Faţa posterioară a vezicii urinare şi uretra terminală.
Examinările complementare în ginecologie Examenul bacterioscopicScopul • diagnosticul afecţiunilor inflamatorii ale
organelor genitale/depistarea agenţilor infecţioşi
• verificarea eficienţei tratamentului efectuatMaterialul examinat• conţinutul vaginal• eliminările din canalul cervical• eliminările din uretră
Examenul bacterioscopic
Gradele de puritate a conţinutului vaginal• Gradul I : reacţia acidă, bacili Doderlein şi celule
epiteliale.• Gradul II: reacţia acidă, bacili Doderlein, celule
epiteliale pavimentoase, leucocite solitare• Gradul III: reacţia slab alcalină, număr redus de
bacili Doderlein, coci, celule epiteliale şi multe leucocite
• Gradul IV: reacţia alcalină, bacili Doderlein lipsesc, flora bacteriană variată, leucocite în cantitate mare.
Examenul bacteriologic
însămânţarea eliminărilor din tractul uro-genital pe medii de cultură pentru depistarea agenţilor infecţioşi şi determinarea sensibilităţii acestora la antibiotice.
Examinările citohistologice
Testul citologic Babeş-Papanicolaou
RECOLTAREA
Vagin - de la nivelul fornixului posterior cu trecere pe fornixurile vaginale laterale.
Exocol - Scopul este de a obţine celule de la nivelul zonei de joncţiune dintre epiteliul malpighian şi glandular, locul unde iau naştere displaziile de col.
Endocol - Din interiorul endocolului se recoltează celulele glandulare şi mucusul endocervical.
Testul citologic Babeş-Papanicolaou
Indicaţii Frotiurile cervico-vaginale trebuie să fie realizate o
dată cu debutul vieţii sexuale. În această perioadă frotiurile trebuie să fie realizate anual timp de 3 ani, iar apoi, dacă acestea sunt normale, vor fi efectuate la fiecare 2-3 ani în funcţie de factorii de risc. Orice anomalie de tip displazie, constatată în frotiuri, trebuie să fie confirmată prin biopsie.
Contraindicaţii
infecţia vaginală
hemoragia genitală.
Testul citologic Babeş-Papanicolaou
Interpretare
Există 5 clase de frotiuri citologice
I. celule normale
II. modificări celulare benigne (de tip inflamator)
III. celule suspecte
IV. celule neoplazice solitare
V. celule maligne numeroase, izolate sau grupate
Biopsia de col
Indicaţii: • leziuni macroscopice ulcerative sau
tumorale• aspecte colposcopice suspecte• zone iod-negative• proliferări papilareContraindicaţii:• sarcină• infecţii locale supraadăugate• procese inflamatorii acute utero-anexiale
Biopsia de endometru
Furnizează două tipuri de informaţii:
• de ordin funcţional cu semnificaţie diagnostică asupra funcţiei hormonale ovariene.
• de ordin lezional cu decelarea unor leziuni endocavitare cum ar fi:
hiperplazie sau atrofie de endometru
adenocarcinom de endometru tuberculoza de endometru
Biopsia de endometru
Indicaţii:• hemoragii uterine disfuncţionale (metroragii)• sterilitate de origine hormonală (pentru
aprecierea maturizării endometrului pe parcursul ciclului)
• tuberculoza genitală• tumori uterine (fibromiom, cancer de corp uterin)• adenomioză Contraindicaţii:• sarcina sau suspiciunea acesteia• infecţie genitală înaltă sau procese inflamatotii
acute utero-anexiale
Teste pentru aprecierea stării funcţionale
a ovarelor
Temperatura bazală
• prezenţa/lipsa ovulaţiei
• durata de viaţă a corpului galben
• Sarcină
Indicaţii: bilanţul sterilităţii
Aspect normal al curbei menotermice
Teste pentru aprecierea stării funcţionale a ovarelor
• frotiurile colpocitologice • Indicele cario-picnotic• Indicele eozinofil • Indicele de maturare
Frotiurile colpocitologice• Sub acţiunea estrogenilor mucoasa vaginală se
creşte în grosime, are loca maturizarea deplină a epiteliului vaginal cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar şi superficial.
• Celulele superficiale care se descuamează sunt eozinofile şi au nucleu picnotic.
• Cu cât există mai multe celule superficiale eozinofile, cu atât mai pronunţată este impregnarea estrogenică.
Indicele cario-picnotic
• reflectă raportul dintre numărul de celule cu nucleu picnotic la 100 de celule în câmpul de vedere.
• Este exprimat în % fiind maximal în momentul ovulaţiei (70-90%).
• Indicele eozinofil exprimă numărul de celule eozinofile din 100 de celule în câmpul de vedere. Este maxim în timpul ovulaţiei (70%).
• Indicele de maturare este prezentat sub forma unei formule:
cel. parabazale /intermediare/superficiale/100
celule în c.v.
Devierea formulei spre dreapta reflectă creşterea nivelului de maturare, care are loc sub influenţa estrogenilor.
Examinarea glerei cervicale
Capacitatea de extensie a glerei
Semnul pupilei
Fenomenul de cristalizare a glerei
Dozările hormonale
• Funcţia ovariană estrogenică progestativă androgenă
• Funcţia gonadotropă hipofizară
FSH LH
Probele hormonal-diagnostice
• Proba cu progesteron
• Testul cu estrogeni-gestageni
• Testul cu dexametazonă
• Testul cu gonadotropină
Metodele instrumentare Histerometria
• măsurarea lungimii cavităţii uterine • aprecierea direcţiei axului cavităţii uterine • determinarea nodulilor miomatoşi submucoşi • aprecierea anomaliilor de dezvoltare a uterului• aprecierea sinechiilor intrauterine etc. Contraindicaţii:• sarcina• cancer de col sau corp uterin• procese inflamatorii ale organelor genitale• eliminări vaginale purulente
Puncţia exploratorie a fornixului vaginal
posterior
• Se foloseşte cu scop diagnostic pentru determinarea caracterului conţinutului spaţiului recto-uterin (Douglas) în unele situaţii ginecolgice ca: sarcina extrauterină, abces al spaţiului Douglas, etc.
Examinările endoscopice
Colposcopia
inspecţia porţiunii vaginale a colului şi vaginului (mucoasei cervicale) cu ajutorul unui sistem optic numit colposcop
• Colposcopia directă simplă. Constă în examinarea colului fără o prealabilă prelucrare.
• Colposcopia lărgită:
acid acetic 3%
sol. Lugol (test Lahm – Schiller)
Aspectul colposcopic al ectopieiTest Lahm - Schiller
Histeroscopia
Indicaţii:• hemoragii uterine• sterilitatea de geneză necunoscută• anomalii uterine• noduli miomatoşi submucoşi• endometrioza etc. Contraindicaţii:• sarcina• procese inflamatorii uterine sau anexiale acute
sau subacute• hemoragii abundente• grad III şi IV de puritate a conţinutului vaginal
Aspect histeroscopic al unui uter normal
Laparoscopia
Explorarea endoscopică
a cavităţii abdomino-pelviene
prealabil destinse cu un
pneumoperitoneu artificial,
cu un sistem optic printr-un
orificiu în peretele
abdominal anterior.
Laparoscopia Indicaţiile laparoscopiei diagnostice:PLANIFICATĂ• diagnosticul unei tumori pelviene de natură nedeterminată• diagnosticul anomaliilor de dezvoltare a organelor genitale
interne• diagnosticul ovarelor polichistice• diagnosticul etiologic al durerilor pelviene• bilanţul sterilităţii tubare cu determinarea permeabilităţii tubareDE URGENŢĂ• suspiciunea unei sarcini extra-uterine • suspiciunea apoplexiei ovariene• suspiciunea perforării uterului• suspiciunea perforării unui chist ovarian• diagnostic diferenţial al maladiilor acute ginecologice şi
chirurgicale• ineficienţa tratamentului antiinflamator conservativ timp de 12-
48 ore cu agravarea stării generale a pacientei
Indicaţiile laparoscopiei chirurgicale:
• sterilizare tubară
• biopsie tumorală
• înlăturarea aderenţelor
• înlăturarea focarelor de endometrioză
• sarcina ectopică
• miomectomie
• salpingostomie şi salpingoliză
• colectarea ovulelor pentru IVF
• rezecţia ovariană
• diatermocoagularea ovariană, etc.
Contraindicaţiile laparoscopiei
Absolute:
• ocluzie intestinală
• peritonita generalizată
Relative:
• maladii decompensate cardio-vasculare sau pulmonare
• diabet zaharat decompensat
• maladii infecţioase acute
• hepatita forma gravă
• hernii
Complicaţiile laparoscopieiCa urmare a anesteziei• reacţii alergice la preparatele anesteziceLa aplicarea pneumoperitoneului:• emfizem (subcutanat, preperitoneal,etc.)• perforarea organelor abdominale• lezarea vaselor sanguine mari • embolie gazoasăLa introducerea endoscopului• lezarea vaselor sanguine• lezarea intestinului• infecţieÎn perioada postoperatorie:• disconfort abdominal
METODELE RADIOLOGICE
Histerosalpingografia
• Explorarea radiologică (radiografia) organelor genitale interne (col, istm, uter, trompe) opacifiate prin injectarea în interiorul cavităţii (uterine) a unei substanţe de contrast.
METODELE RADIOLOGICE
Histerosalpingografia
Indicaţii:• diagnosticul malformaţiilor uterine• sterilitate uterină sau tubară• decelarea tumorilor intrauterine, noduli miomatoşi submucoşi• adenomioza• tuberculoza genitală• diagnosticul patologiei tubare (endometrioza etc)
Contraindicaţii:• sarcina uterină• infecţii genitale acute şi subacute• intoleranţa la produsele/substanţele iodate• hemoragii uterine abundente (chiagurile de sânge acumulate în
cavitatea uterină fac imposibilă interpretarea clişeelor)
HSG
METODELE RADIOLOGICE
• RMN
• Pelvigrafia gazoasă
• Ginecografia
• Radiografia craniană
Examenul ecografic Indicaţii:• Patologia ovariană • bilanţul unei tumori pelviene • diagnosticul sarcinii extrauterine • diagnosticul hidro/piosalpinxului • supravegherea creşterii foliculare • malformaţiilor aparatului genital feminin• patologiei endometrului (polipi, mioame submucoase,
hiperplaziei şi atrofiei de endometru)• diagnosticul adenomiozei• patologiei miometriale (fibromiomul uterin)
Ecografia unui uter normal
Ecohidrotubarea
Indicaţii:
• sterilitatea tubară
Contraindicaţii
• infecţii acute şi subacute ale organelor genitale
• hemoragii uterine
• colpită