metodika - lrv...metodika akuerinĖs ir neonatologinĖs pagalbos etiniai klausimai ir galimos...

METODIKA

AKUŠERINĖS IR NEONATOLOGINĖS PAGALBOS ETINIAI

KLAUSIMAI IR GALIMOS REKOMENDACIJOS

APRAŠAS

2016 m.

Metodikai pritarė Lietuvos akušerių ginekologų draugija ir Lietuvos neonatologijos asociacija

PARENGĖ

M. Minkauskienė

E. Machtejevienė

A. Kudrevičienė

2

TURINYS

1. Bendroji dalis..................................................................................................... 3

2. Diagnostika ....................................................................................................... 6

3. Priedai............................................................................................................... 21

4. Literatūros sąrašas ............................................................................................ 38

3

1. BENDROJI DALIS.

Šioje metodikoje aptariama 1. Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai gimstant ribinės (22 – 24 sav.)

gestacijos naujagimiui.

2. Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai, įtarus, kad yra įgimta vaisiaus

yda, gimstant ir gimus naujagimiui su įgimta yda.

Ligos, sveikatos problemos pavadinimas

Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai ir galimos rekomendacijos

Sąvokos ir terminai

Neišnešiotas naujagimis – naujagimis, gimęs kai nėštumo trukmė nuo 22+0 d. iki 36+6 savaičių.

Ribinės gestacijos naujagimis – labai neišnešiotas naujagimis, kurio galimybės išgyventi

nežinomos. Tai 22+0 – 24+6 nėštumo savaičių naujagimiai.

Naujagimio gyvybingumas – gebėjimas išgyventi, esant pakankamai naujagimio vidaus organų

brandai.

Šeima – biologiškai ar teisiškai su pacientu susiję asmenys.

Naujagimio paliatyvioji slauga – visuma veiksmų, siekiant išvengti ar sumažinti kančias ir

pagerinti naujagimio likusio gyvenimo ir mirties sąlygas.

Naujagimio gydymo nutraukimas – naujagimio gyvybę palaikančio gydymo nutraukimas.

Įvairių sričių sveikatos specialistų priežiūros komanda – motinos ir naujagimio priežiūros

specialistų komanda.

Psichologinė parama – asmeniniu bendravimu ir teorinėmis žiniomis pagrįsta pagalba asmenims,

turintiems psichologinių problemų. Psichologinę paramą gali teikti motinos ir naujagimio

sveikatos priežiūros specialistai (akušeris, gydytojas akušeris ginekologas, neonatologas arba

pediatras, naujagimių slaugytojas), socialinis darbuotojas, psichologas, tėvų, pacientų

organizacijos.

Ankstyvasis naujagimių sepsis – tai klinikiniai ir/ar laboratoriniai sepsio požymiai, atsiradę per

72 val. po gimimo.

Vėlyvasis naujagimių sepsis – tai klinikiniai ir/ar laboratoriniai sepsio požymiai, atsiradę daugiau

kaip po 72 val. po gimimo.

Nekrozinis enterokolitas – naujagimių liga, pasireiškianti įvairių žarnos vietų išemija ir nekroze.

https://lt.wikipedia.org/wiki/Psichologija

4

Bronchų ir plaučių lėtinė liga – sutrikusi plaučių raida dėl kvėpavimo takų pažeidimo, kai 28

paros po gimimo išlieka didesnis nei 21 proc. deguonies poreikis, kurį sukelia hiperemija,

uždegimas plaučiuose ir mechaninė plaučių ventiliacija.

Periventrikulinė leukomaliacija – baltosios smegenų medžiagos nekrozė periventrikulinėse

zonose dėl anatominių neišnešiotų naujagimių galvos smegenų kraujotakos ypatumų,

autoreguliacijos sutrikimų ir nesubrendusių smegenų jautrumo laisvųjų radikalų poveikiui.

Neišnešiotų naujagimių retinopatija – tinklainės kraujagyslių proliferacija, atsirandanti

neišnešioto naujagimio negalutinai vaskuliarizuotoje tinklainėje, galinti sukelti regėjimo

sutrikimus ar aklumą.

Įgimtos ydos – struktūrinės ar organų funkcinės ydos, kurios gali būti nustatytos iki gimimo, tuoj

pat po gimimo ar vėliau.

Sunkios įgimtos ydos – tai patologija, kuriai esant labai tikėtina, jog bus didelė fizinė ir/ar proto

negalia arba vaisius žus gimdoje ar naujagimis mirs ką tik gimęs.

Paliatyvioji pagalba – ligonio, sergančio pavojinga gyvybei, nepagydoma, progresuojančia liga,

ir jo artimųjų gyvenimo kokybės gerinimo priemonės, kuriomis siekiama palengvinti jų kančias

bei padėti spręsti kitas fizines, psichosocialines ir dvasines problemas.

Santrumpos

NITS – naujagimių intensyviosios terapijos skyrius

DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija

NEK – nekrozinis enterokolitas

BPL – bronchų ir plaučių lėtinė liga

ISK – intraskilvelinės kraujosruvos

PVL – periventrikulinė leukomaliacija

NNR – neišnešiotų naujagimių retinopatija

CPO – cezario pjūvio operacija

KTG – kardiotokograma

5

Gimus labai neišnešiotam naujagimiui, tėvai ir kiti šeimos nariai patiria didelį stresą. Labai

nebrandaus naujagimio gimimas – didelis iššūkis akušerijos ir neonatologijos paslaugas

teikiantiems specialistams. Nepaisant tobulėjančių technologijų perinatologijoje, nuolat

daugėjančių mokslo įrodymais pagrįstų diagnostikos ir gydymo rekomendacijų ir išaugusios

galimybės tokiems naujagimiams išgyventi, sergamumas lieka labai aukštas. Lieka daug

neaiškumų praktiniame darbe ir konsultuojant tėvus, nes sunku įvertinti labai neišnešioto

naujagimio brandumą ir galimybę išgyventi.

Gyvybingumo riba (vaisiaus gebėjimas išgyventi) daugelyje šalių yra skirtinga. Lietuvoje

naujagimis registruojamas nuo 22+0 nėštumo savaičių, o nežinant tikrosios nėštumo trukmės – nuo

500 g kūno svorio. Lietuvos Higienos instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis, kasmet

gimsta 5 – 6 proc. neišnešiotų naujagimių, apie 2,6 proc. iš jų – ribinės gestacijos (mažiau kaip 25

nėštumo savaičių) [1].

Lietuvoje kasmet gimsta apie 7 proc. naujagimių su įgimtomis ydomis. Naujagimių

mirtingumo struktūroje dažniausios mirties priežastys – įgimtos raidos ydos (1,2/1000) [1]. Nors

įgimtos ydos gali būti dėl genetinių, infekcinių, mitybos ir aplinkos veiksnių, dažniausiai sunku

nustatyti tikslias jų priežastis. Nors daugelį įgimtų ydų galima koreguoti, kitas – sėkmingai gydyti,

tačiau kai kurios gali būti sunkios fizinės ir protinės negalios priežastis ar baigtis mirtimi, todėl

tėvai ir medikai susiduria su daug medicininių, etinių ir socialinių problemų [2].

Vienas iš svarbiausių prenatalinės patikros tikslų yra nustatyti vaisiaus patologiją, kai

reikalinga skubi specializuota pagalba naujagimiui iš karto po gimimo (pvz., įgimta širdies yda)

arba, retais atvejais, reikalingas gydymas vaisiui dar esant gimdoje (pvz., diafragmos išvarža).

Kitas tikslas – nustatyti sunkius vaisiaus apsigimimus, kai tikėtina, kad naujagimis gims su didele

fizine ir/ar proto negalia, arba yra labai didelė tikimybė, kad vaisius žus gimdoje ar naujagimis

mirs gimęs. Daugelis iš jų gali būti nustatytos iki gimimo. Kaip dažnai vaisiaus ydas galima

nustatyti ultragarsu priklauso nuo ydų tipo. Įvairių autorių duomenimis, iki gimimo nustatoma apie

83 proc. atvejų nesuderinamų su gyvybe, apie 50 proc. sunkių vaisiaus įgimtų ydų, suderinamų su

gyvybe, ir apie 16 proc. atvejų, kai reikalinga pagalba iš karto po gimimo [3].

6

2. DIAGNOSTIKA

2.1. Pagrindiniai juridiniai, etikos ir bendravimo su šeima aspektai.

2.1.1. Juridiniai aspektai [4,5].

● Motinos teisių deklaracija.

1. Kiekviena moteris turi teisę gauti tinkamą informaciją apie nėštumą, gimdymą ir

naujagimio priežiūrą. Informacija apie naujas diagnostikos ir gydymo technologijas

nėštumo ir gimdymo metu turi būti objektyvi, ir tik aptarus šių technologijų privalumus,

saugumą, keliamą riziką ir realią naudą moteris turi teisę laisvai nuspręsti, kuriuos tyrimus

ar gydymą jai rinktis.

2. Kiekviena moteris turi teisę į kokybišką, prieinamą nėštumo priežiūrą ir gydymą,

nepriklausomai nuo kultūrinių ir kitų įsitikinimų.

3. Nėščioji, nešiojanti vaisių, kuriam yra nesuderinama su gyvybe įgimta yda, turi teisę

pasirinkti tęsti nėštumą ar jį nutraukti pagal šalyje galiojančius teisės aktus.

● Naujagimio teisių deklaracija.

1. Naujagimiai turi būti saugojami pagal Vaiko teisių konvenciją.

2. Visi naujagimiai turi teisę gyventi. Jie negali būti diskriminuojami dėl negalios ar kitokiais

pagrindais.

3. Niekas neturi teisės atlikti jokių veiksmų, kurie kelia pavojų naujagimio sveikatai arba

fiziniam vientisumui.

4. Nė vienas medicininis veiksmas negali būti atliekamas be tėvų sutikimo. Tik kritinių

situacijų metu, ginant naujagimio interesus, galima neatsižvelgti į tėvų pageidavimus. Tėvų

įsitikinimai ir pažiūros negali būti vertinami kaip svarbesni naujagimio sveikatos ir

gyvybės išsaugojimo atveju nei mokslo įrodymais pagrįsti metodai ir pagalbos principai,

kuriais vadovaujasi medikai.

5. Visi naujagimiai turi teisę į kokybišką medicinos priežiūrą.

6. Nustačius, kad gimęs naujagimis turi nesuderinamą su gyvybe įgimtą ydą, gydymo

priemonės neturėtų būti taikomos. Rekomenduojama paliatyvioji slauga.

7. Neturėtų būti bandoma išsaugoti gyvybę naujagimiui, kuris negali išgyventi dėl savo

nebrandumo. Tėvai turi būti informuojami apie jų naujagimio galimybę išgyventi ir

dalyvauti priimant sprendimus prieš gimdymą, jei tai įmanoma.

2.1.2. Bendravimo su šeima principai.

● Kokybiškų sveikatos priežiūros teikimo paslaugų pagrindas yra atviras ir sąžiningas

šeimos ir sveikatos priežiūros specialistų bendravimas.

● Esminės bendravimo su tėvais, gimstant ribinės gestacijos vaisiui bei vaisiui su įgimtomis

ydomis, dalys yra dvi:

1. Tikslios vaisiaus išgyvenamumo ir sergamumo prognozės nežinojimas.

2. Konkrečių veiksmų, gimus naujagimiui, nežinojimas.

● Jei yra galimybė, sveikatos priežiūros specialistai turi bendrauti su šeima nėštumo

laikotarpiu. Jeigu tai neįmanoma, būtina pradėti bendravimą su šeima tuoj po naujagimio

gimimo. Su šeima turi bendrauti specialistai, turintys labai neišnešiotų ar naujagimių,

kuriems yra įgimta yda gydymo patirties.

● Pagrindiniai bendravimo su šeima principai pateikiami 1 lentelėje.

7

1 lentelė. Pagrindiniai bendravimo su šeima principai.

Pagrindiniai principai Reikšmės

Pagarba ir orumas ● Sveikatos priežiūros specialistams reikia:

- šeimą išklausyti, gerbti jos pasirinkimą, būti kantriems:

suvokti, kad emocijos ir kylantys jausmai tokiomis

situacijomis yra normalios žmonių reakcijos;

- įvertinti šeimos pageidavimus, kultūrinius bei religinius

įsitikinimus ir atsižvelgti į juos, planuojant gydymo bei

priežiūros veiksmus.

Informacija ir jos

perdavimas

● Sveikatos priežiūros specialistai turi bendrauti ir dalytis išsamia

bei nešališka informacija su nėščiąją ar gimdyve ir jos šeima.

● Nėščioji ar gimdyvė ir jos šeima turi laiku gauti išsamią, tikslią,

suprantamai pateiktą informaciją, kad galėtų dalyvauti priimant

priežiūros ir gydymo sprendimus.

Dalyvavimas ● Nėščioji ar gimdyvė ir jos šeima turi būti skatinami dalyvauti

priimant priežiūros ir gydymo sprendimus.

2.1.3. Etikos principai [6]. Pagrindiniai etikos principai, bendraujant su paciente, šeima, priimant priežiūros bei gydymo

sprendimus:

● Autonomija – pacientas priima geriausiai jo interesus atitinkantį sprendimą. Labai

neišnešioto arba vaisiaus ar naujagimio, kuriam yra įgimta yda interesams atstovauja tėvai.

● Geradarystė – moralinis įsipareigojimas veikti kitų labui, užkertant kelią žalai. Žala gali

atsirasti gydymo metu, todėl būtina nuolat vertinti gyvybę palaikančių procedūrų naudą ir

žalą bei užtikrinti, kad nauda bus didesnė už žalą.

● Nepakenkimas – žala neturi būti padaryta tyčia; būtina sumažinti galimą žalą.

● Teisingumas – sprendimai dėl priežiūros ir gydymo veiksmų turi būti priimami teisingai,

atsižvelgiant į klinikinius duomenis ir pokyčius.

2.1.4. Bendrosios etikos ir juridinių veiksmų akušerijoje ir neonatologijoje rekomendacijos

[6]. 1. Žmogaus gyvybė. Nėra etiška palaikyti labai nebrandaus ar turinčio nesuderinamų su

gyvybe įgimtų ydų, naujagimio gyvybę. Tai sukelia dideles kančias naujagimiui.

2. Geriausiai vaisiaus ar naujagimio interesus atitinkantys veiksmai.

● Priimant sprendimus dėl priežiūros ir veiksmų taktikos, būtina įvertinti:

- ar veiksmai sukels skausmą ir kančias;

- ar nepaisant priimtų veiksmų, naujagimis mirs;

- kokia bus naujagimio gyvenimo kokybė;

- šeimos interesus.

● Šeima priima sprendimus, geriausiai atitinkančius vaisiaus ar naujagimio interesus.

● Jeigu tėvų sprendimai neatitinka naujagimio interesų, medikai turi etinę ir teisinę

galimybę ginti naujagimio interesus.

● Sveikatos priežiūros specialistai neprivalo atlikti veiksmų, kurie nėra naudingi vaisiui

ar naujagimiui ir neatitinka jo interesų.

8

3. Gyvybę palaikančių procedūrų netaikymas ar nutraukimas.

● Nėra etiška ir juridiškai pagrįsta tęsti gyvybę palaikančias procedūras, jeigu

neabejojama, kad nepaisant visų veiksmų naujagimis mirs.

● Tikslinga skirti paliatyviąją slaugą, siekiant sumažinti naujagimio kančias ir skausmą.

2.2. Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai gimstant ribinės gestacijos

(22 – 24 sav. nėštumo) naujagimiui.

2.2.1. Vaisiaus ir naujagimio prognozės vertinimo principai esant ribinės gestacijos

naujagimio gimimo rizikai.

● Pateikti tikslią trumpalaikę ir ilgalaikę konkretaus vaisiaus ir naujagimio prognozę labai

sudėtinga, nes ji priklauso ne tik nuo nėštumo laiko, bet ir nuo daugybės kitų veiksnių (žr.

2 lentelę).

● Esant didelei labai neišnešioto vaisiaus gimimo grėsmei, akušerinę taktiką, gimdymo

priežiūrą aptaria specialistų konsiliumas, dalyvaujant akušeriams-ginekologams,

neonatologams, o esant galimybei ar poreikiui – ir kitiems specialistams (vaikų chirurgui,

neurochirurgui, genetikui, socialiniam darbuotojui ir kt.).

● Kiekvienu atveju medicininis sprendimas yra kompleksinis ir priimamas kartu su tėvais,

įvertinus žemiau išvardytus prognozės veiksnius, atsižvelgus į nėščiosios akušerinės ir

ginekologinės anamnezės duomenis (nevaisingumo gydymas, buvusios perinatalinės

netektys), amžių, gretutines ligas bei būsimo nėštumo galimybę.

2 lentelė. Nėštumo laiko ir kitų veiksnių įtaka ribinės gestacijos naujagimio išgyvenamumui ir

tolesnėms baigtims.

Veiksnys Komentarai

Nėštumo laikas ● Didėjant nėštumo laikui, didėja galimybė išgyventi.

● Nėštumo laiko nustatymo tikslumas labai svarbus nėštumo trukmei

apskaičiuoti (žr. „Antenatalinės priežiūros metodiką“).

● Nėštumo laiko nustatymas nėščiąjai yra tikslesnis, nei jo

nustatymas remiantis naujagimio aktyvumu ir neurologiniu

vertinimu po gimimo.

● Kai nėštumo laikas neaiškus, jis pakartotinai vertinamas remiantis

nėštumo laiko ir naujagimio svorio lentele (žr. metodiką „Vaisiaus

augimo sulėtėjimas“).

Lytis

Gimimo svoris

Vaisių skaičius

Didesnę galimybę išgyventi, geresnes baigtis lemia:

● moteriškoji vaisiaus lytis;

● vienvaisis nėštumas (daugiavaisio nėštumo atveju naujagimio

mirties rizika padidėja maždaug 7%);

● naujagimio svoris (didesni svorio procentiliai priklausomai nuo

nėštumo trukmės)

Įgimtų ydų buvimas ● Įgimtų ydų (ypatingai įgimtos širdies ydos, diafragmos išvaržos,

žarnyno patologijos) buvimas blogina tolesnes baigtis.

Nėšumo patologija Antenatalinės patologijos buvimas blogina tolesnes baigtis. Tai:

9

● vaisiaus augimo sulėtėjimas mažiau 3 procentilio;

● ilgas bevandenis laikotarpis;

● sunkūs vaisiaus kraujotakos sutrikimai, nustatyti doplerio tyrimu;

● chorionamnionitas;

● kraujavimas nėštumo metu;

● dvynių transfuzijos sindromas.

Gimdymo priežiūra ir

komplikacijos

● Magnio sulfatas, skirtas vaisiaus nervų sistemos apsaugai gimdymo

metu, gerina tolesnes baigtis.

● Steroidai didina tiek naujagimio išgyvenimo, tiek geresnių baigčių

galimybes.

● Gimdymo komplikacijos (infekcija gimstant, gimdyvės

kraujavimas, distocija, vaisiaus galvos įstrigimas sėdmenų

pirmeigos atveju, virkštelės iškritimas, asfiksija dėl kitų priežasčių)

blogina naujagimio išgyvenimo ir sveikatos prognozę.

● CPO nauda naujagimio tolesnėms baigtims neišnešioto vaisiaus

gimimo atveju neįrodyta. Vaisiaus gimimas sėdmenų pirmeiga ar

gimdymas, esant daugiavaisiam nėštumui, kai nėštumas ribinis,

nėra CPO indikacija.

Individualios naujagimio

savybės ir reakcija į

gaivinimą

Tai nenumatomas ir neprognozuojamas veiksnys, kurį lemia specifinės

kiekvieno organizmo genetinės, imuninės ir kt. savybės.

2.2.2. Išgyvenamumo, sergamumo ir tolesnių baigčių prognozės skalės (įrankis,

konsultuojant tėvus).

● Daug ribinės gestacijos naujagimių žūsta gimdymo metu, dalis miršta ką tik gimę. Daug

išgyvenusių tokių naujagimių serga sunkiomis ligomis: bronchų ir plaučių lėtinė liga

(BPL), nekrotinis enterokolitas (NEK), intraskilvelinės kraujosruvos (ISK),

periventrikulinė laukomaliacija (PVL). Galimos tolesnės baigtys yra cerebrinis paralyžius,

protinė negalia, kognityvinių funkcijų (mokymosi, elgesio) sutrikimas, aklumas, kurtumas,

lėtinės ligos (plaučių, žarnyno).

● Išgyvenamumo, sergamumo ir tolesnių baigčių prognozės skalės padės pateikti informaciją

tėvams apie jų naujagimio galimybę išgyventi, galimą sergamumą ir tolesnes baigtis (žr.

1-4 priedus).

● Naujagimio baigčių prognozei galima naudotis ir skaičiuoklėmis, esančiomis internete ir

pagal svarbiausius prognozės veiksnius padedančiomis įvertinti individualią naujagimio

išgyvenamumo ir neįgalumo riziką. Siūloma Nacionalinio vaiko sveikatos ir žmogaus

naujagimio vystymosi tyrimų tinklo instituto (National Institute of Child Health and

Human Development Neonatal Research Network) sukurta skaičiuoklė [7]:

https://www.nichd.nih.gov/about/org/der/branches/ppb/programs/epbo/Pages/epbo_

case.aspx

2.2.3. Pacientės arba tėvų konsultavimas, gimstant ribinės (22 – 24 nėštumo sav.)


● Konsultavimo tikslas – informuoti šeimą apie vaisiaus būklę, brandumą, galimas baigtis ir

padėti priimti sprendimus dėl gimdymo, gaivinimo bei gydymo taktikos. Pagrindinės

konsultavimo metu aptariamos sritys pateikiamos 3 lentelėje.

10

● Pacientės arba tėvų konsultavimo eiga, aptartas ir suderintas su šeima gimdymo priežiūros,

naujagimio gaivinimo ar būklės stabilizavimo bei gydymo naujagimių intensyviosios

terapijos skyriuje planas turi būti pažymėtas ligos ar gimdymo istorijose (žr. 5 priedą

Nėštumo ir gimdymo priežiūros bei naujagimio gaivinimo ir prognozės, esant labai

neišnešioto naujagimio gimimo grėsmei, aptarimas). Jį turi pasirašyti visi dalyvavę

medikai ir pacientė arba tėvai.

3 lentelė. Pagrindinės pacientės arba tėvų konsultavimo sritys, kurias reikia aptarti, gimstant

ribinės gestacijos naujagimiui.

Sritis Aptarimas

1. Bendrieji principai 1. Siekiama, jog išsami, tiksli bei teisinga informacija būtų pateikiama

laiku, paprastais ir pacientei arba tėvams suprantamais terminais,

užjaučiamai.

2. Aptariama kiekvieno nėščiajai ar naujagimiui siūlomo gydymo nauda,

rizika ir alternatyvūs gydymo metodai.

3. Jei yra galimybė, pateikiama ne tik žodinė, bet ir rašytinė informacija.

4. Pacientei arba tėvams pateiktos informacijos apibendrinimas ir jų

požiūris į gydymą ar kitas procedūras turi būti įrašytas į medicininius

dokumentus.

5. Kiekvienu atveju pacientės arba tėvų nuomonė, pasirinkimas ir

sprendimas svarbūs ir pagarbiai atsižvelgiama į jų filosofines, religines

ir kultūrines vertybes.

2. Antenatalinės ir

gimdymo priežiūros

planas

● Rekomenduojama su nėščiąja aptarti antenatalinės ir gimdymo

priežiūros planą.

● Patariama įtraukti socialinio darbuotojo, psichologo konsultacijas.

● Rekomenduojama pateikti paramos grupių ar organizacijų kontaktinę

informaciją.

● Aptariant ir renkantis vaisiui ir naujagimiui saugiausią gimimo būdą,

nepamirštama paminėti pačiai motinai su ankstyvu priešlaikiniu

gimdymu susijusio sergamumo ir tolesnės įtakos vaisingumui pavojaus.

● Tęsiantis nėštumui, kiekviena diena didina vaisiaus išgyvenimo

tikimybę, todėl gimdymo priežiūra ir pagalba naujagimiui po gimimo

aptariami pakartotinai (pavyzdžiui, kas 2 – 3 d.).

3. Naujagimio

prognozė

1. Pateikiama kuo tikslesnė sergamumo ir mirtingumo prognozė, remiantis

prognozių skalėmis (žr. 1 – 4 priedus). Jautriai ir švelniai paminimos

visos alternatyvos: vaisiaus ar naujagimio visiško pasveikimo, sunkaus

neįgalumo, žūties galimybės.

2. Aptariama su paciente arba tėvais akcentuojant, kad:

- artimos ir tolesnės prognozės nėra galutinai aiškios ir priklauso nuo

daugelio veiksnių, kurių gali atsirasti gimdymo metu ar tik gimus

naujagimiui;

- nepaisant gaivinimo veiksmų ir gydymo intensyviosios terapijos

11

skyriuje, naujagimis gali mirti dėl nebrandumo ar įgimtų ydų;

- gali būti, jog sėkmingai atgaivinus vėliau dėl organų nebrandumo

ar įgimtų ydų gali atsirasti situacijų, kurios pablogins naujagimio

būklę ir tolesnes baigtis.

3. Aptarimo metu priklausimai nuo situacijos, turi dalyvauti konsultantai:

vaikų kardiologas, neurochirurgas ir t. t.

4. Naujagimio

gaivinimas

● Informuojama, kokie gaivinimo veiksmai prireikus bus atliekami

gimdymo palatoje (I).

● Informuojama pacientė arba tėvai, kad jeigu bus priimtas sprendimas

negaivinti naujagimio, jam bus taikoma paliatyvioji slauga.

● Jei tėvų pageidavimas dėl gaivinimo yra nežinomas, naujagimis turi

būti gaivinamas.

5. Naujagimio

diagnostikos, gydymo

ir priežiūros planas

● Atsižvelgiant į turimą informaciją apie vaisių, pateikiama informacija

apie galimą išvaizdą (plona melsva oda, matomos smulkios

kraujagyslės), būklę ir numatomus tyrimus.

● Informuojama, kokie būklės stabilizavimo ir gydymo veiksmai

prireikus bus atliekami naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje

(NITS).

● Informuojama, kokios slaugos procedūros bus atliekamos naujagimiui.

2.2.4. Nėštumo, gimdymo priežiūros, gaivinimo gimdymo palatoje etikos

rekomendacijos gimstant ribinės (22 – 24 nėštumo sav.) gestacijos naujagimiui.

2.2.4.1. Nėštumo ir gimdymo priežiūros principai (4 lentelė).

1. Esant didelei labai neišnešioto naujagimio gimimo grėsmei, nėščioji perkeliama į tretinio

lygio paslaugas teikiantį akušerijos stacionarą.

2. Įvertinus vaisiaus ir naujagimio prognozę, kiekvienu atveju aptariamas steroidų, magnio

sulfato, tokolizės tikslingumas. Steroidai ir magnio sulfatas gali būti skiriami nuo 23+0

savaitės. Tokolizė skiriama, kol brandinami vaisiaus plaučiai ar reikalingas perkėlimas į

aukštesniojo lygmens akušerijos stacionarą.

3. Nebūtinai turi būti pasirenkamas „viskas arba nieko“ priežiūros planas. Kartais galimos ir tam

tikros procedūros. Įprastai renkamasi viena iš trijų taktikų:

● aktyvi priežiūra, įskaitant CPO ir gaivinimą;

● pasyvi priežiūra, CPO neatliekama, naujagimis gaivinamas;

● paliatyvioji priežiūra – CPO neatliekama ir naujagimis negaivinamas.

4. Jeigu nėštumo trukmė visiškai neaiški ir/ar nėra laiko aptarti nėštumo ir gimdymo priežiūros

planą bei prognozę, gimstant dalyvauja neonatologas.

5. Jei nepasirenkama aktyvi akušerinė taktika, vaisiaus būklės stebėsena gimdymo metu

nerekomenduojama. Protarpiais pasiklausoma VŠR siekiant patikrinti, ar vaisius gyvas. Jeigu

nusprendžiama, jog blogėjant vaisiaus būklei bus atliekama CPO, KTG reikia daryti

nepertraukiamai. KTG nerekomenduojama iki 24 nėštumo savaitės. Jos interpretavimas iki

28 savaitės labai sudėtingas dėl fiziologinių neišnešioto vaisiaus savybių ir mažų mokslinių

šios srities žinių.

12

6. Su nėščiąja atskirai aptariama taktika ūmų akušerinių komplikacijų atveju (pvz., iškritus

virkštelei).

7. Jei yra galimybė, naujagimis gimsta ar ištraukiamas su vaisiaus vandenų pūsle, virkštelės

perspaudimas atidedamas.

8. Gimstant labai neišnešiotam naujagimiui, visuomet (net ir pasirinkus paliatyviąją priežiūrą),

turi dalyvauti neonatologas.

2.2.4.2 Cezario pjūvio operacija (4 lentelė).

1. Vaisiaus neišnešiotumas nepriklausomai nuo jo pirmeigos nėra cezario pjūvio operacijos

indikacija. Neaišku ir diskutuojama, kaip geriausiai gimti labai neišnešiotam naujagimiui. Jei

nėštumo laikas trumpas, CPO yra sudėtinga dėl nesusiformavusio apatinio segmento ir gali

būti sudėtinga labai neišnešioto naujagimio gimimo atveju.

2. Motinai tokia CPO dažnai atliekama per klasikinį gimdos pjūvį, jis susijęs su tolesne rizika

(didesnis gimdos plyšimo ir nevaisingumo pavojus, placentos įaugimo ir gimdyvės mirties

rizika ateityje, dažnesnis kraujavimas operacijos metu ir po jos).

3. Iki 24+0 nėštumo savaitės dėl vaisiaus būklės (indikacijų) CPO atliekama retai, ji

nerekomenduojama. Po 25 savaitės vaisiaus galimybės išgyventi didėja, todėl blogėjanti jo

būklė gali lemti sprendimą atlikti CPO. 24+0 ir 24+6 nėštumo savaitę vaisiaus gyvybę gelbstinti

CPO paprastai nerekomenduojama.

2.2.4.3. Gaivinimo gimdymo palatoje etikos rekomendacijos gimstant ribinės (22 – 24 sav.)


● Naujagimio gaivinimo ar būklės stabilizavimo gimdymo palatoje veiksmai – skubi

pagalba.

● Gimstant ribinės gestacijos naujagimiui, gimdymo palatoje turi būti neonatologas.

● Lietuvoje sveikatos apsaugos ministro 1990 m. gruodžio 19 d. įsakymu Nr. 413 „Dėl

naujagimio (vaisiaus) gyvybingumo kriterijų ir registravimo tvarkos pakeitimų”:

neišnešiotas naujagimis registruojamas nuo 22+0 nėštumo savaičių, o nežinant tikrosios

nėštumo trukmės – nuo 500 g kūno svorio [8,9].

● Kai kurių šalių nacionalinių registrų duomenimis ir rekomendacijomis (6 priedas. „Kai

kurių tarptautinių profesinių organizacijų ir šalių mažesnės kaip 26 nėštumo savaičių

naujagimių gaivinimo gimdymo palatoje rekomendacijos“), rekomenduojami gaivinimo

veiksmai, priklausomai nuo gestacinio amžiaus pateikti 4 lentelėje.

● Gimdymo palatoje ar operacinėje, jei reikia, turi būti atliekamas specialusis

naujagimio gaivinimas pagal Naujagimio specialiojo gaivinimo protokolą [10, 44].

● Gimus gyvam (yra širdies veikla, kvėpčioja) mažiau kaip 22 nėštumo savaičių vaisiui

taikoma paliatyvioji slauga (žr. 2.4.2. „Paliatyviosios slaugos naujagimiams aspektai ir

rekomendacijos“).

● Pacientė (tėvai), pageidaujanti mirusį mažiau kaip 22 nėštumo savaičių vaisių laidoti

šeimos kape, užpildo prašymą - įsipareigojimą pasiimti embrioną ar vaisių (žr. 7 priedą

„Prašymas dėl vaisiaus ar embriono pasiėmimo palaidojimui po įvykusio persileidimo“).

4 lentelė. Nėštumo, gimdymo priežiūros, naujagimio gaivinimo gimdymo palatoje etikos

rekomendacijos priklausomai nuo nėštumo trukmės [11 – 19].

13

Nėštumo

savaitės

Naujagimio

sunkaus

neįgalumo ar

mirties galimybė

(intensyviai

gydant)

Akušerinė priežiūra

Gaivinimo veiksmai gimdymo palatoje

Principai Taktika

Taktika Efektyvumas/ komentarai

22+0 – 22+6 > 90 proc. Orientuota į motiną ● Steroidų, magnio

sulfato neskiriama.

● CPO siūloma atlikti

tik dėl motinos

indikacijų.

● Gaivinti

nerekomenduojama (I). ● Gimus gyvam

naujagimiui,

rekomenduojama

paliatyvioji slauga (I). ● Jei gimus naujagimiui

matoma, kad jis yra

labiau subrendęs ir gali

turėti galimybę

išgyventi, jis

gaivinamas.

● Gaivinimas neatitinka

naujagimio interesų.

● Tikėtina, kad

gaivinimas bus

neefektyvus dėl

nebrandumo.

● Turi būti

atsižvelgiama į tėvų

pageidavimą.

● Jei tėvai pageidauja,

naujagimis gali būti

gaivinamas (III).

23+0 – 23+6 50 - 90 proc. Priklauso nuo tėvų

pasirinkimo ● Steroidai, magnio

sulfatas gali būti

skiriami.

● CPO siūloma atlikti

tik dėl motinos

indikacijų, ypač

retai – dėl vaisiaus.

● Gaivinti

nerekomenduojama.

● Gimus gyvam

naujagimiui,

rekomenduojama

paliatyvioji slauga (I).

● Jei nėra žinoma tėvų

nuomonė, naujagimis

gaivinamas.

● Jei gimus naujagimiui

matoma, kad jis yra

labiau subrendęs ir gali

išgyventi, jis

gaivinamas.

24+0 – 24+6 50 – 90 proc. Priklauso nuo tėvų

pasirinkimo ● Steroidai, magnio

sulfatas skiriami.

● CPO dėl motinos ir

vaisiaus indikacijų.

● Gaivinti

rekomenduojama (III).

● Tikėtina, kad

gaivinimas bus

efektyvus.

● Gaivinimas geriausiai

atitinka naujagimio

interesus.

25+0 – 25+6 < 50 proc. Orientuota į vaisių ir

motiną

14

2.3. Akušerinės ir neonatologinės pagalbos etiniai klausimai įtarus, kad gali būti įgimta

vaisiaus yda:

2.3.1. Etinės prenatalinės diagnostikos rekomendacijos [6].

● Visoms nėščiosioms prieš atliekant antenatalinius patikros ir diagnostinius tyrimus turi būti

suteikiama informacija, kokiu tikslu, kaip jie bus atliekami ir kokie galimi tyrimų rezultatai

nustatant vaisiaus patologiją.

● Nėščioji turi teisę žinoti arba nežinoti tyrimo ar tam tikros tyrimo dalies (pvz., vaisiaus

lyties) rezultatų.

● Visi gydytojai, atliekantys vaisiaus ultragarsinį tyrimą, turi būti apmokyti, kaip suteikti

informaciją apie vaisiaus patologiją bei palaikyti nėščiąją ir jos parnerį.

● Medikai, dirbantys su nėščiosiomis, kurioms nustatyta vaisiaus raidos yda ar chromosomų

patologija, privalo pateikti neįsakmų, neteisiantį ir pacientę paremiantį požiūrį

nepriklausomai nuo to, kokie jų įsitikinimai.

2.3.2. Situacijos vertinimas ir sprendimų dėl priežiūros priėmimas, įtarus, kad yra įgimta

vaisiaus yda.

● Įtarus, kad gali būti įgimta vaisiaus yda, rekomenduojama pacientę nusiųsti pas gydytoją,

kuris specializuojasi vaisiaus medicinos srityje.

● Diagnozavus, kad yra įgimta vaisiaus yda, pagalbą turėtų teikti įvairių sričių specialistai,

kurie aptartų ir nėštumo bei gimdymo priežiūros planą. Komandą turėtų sudaryti vaisiaus

medicinos specialistai, akušeriai, neonatologai bei vyraujančios patologijos specialistai:

vaikų chirurgai, neurologai, kardiologai, genetikai ar kt.

● Informaciją pacientei arba tėvams apie nustatytą vaisiaus ydą, jos koregavimo ir/ar gydymo

galimybes iki gimdymo ir naujagimiui gimus, prognozės veiksnius reikėtų pateikti

suprantama forma, paaiškinant specialius medicinos terminus.

● Kiekvienu atveju sprendimas yra kompleksinis ir turi būti priimamas kartu su paciente arba

tėvais atsižvelgiant į jų nuomonę, taip pat įvertinus įgimtos vaisiaus ydos prognozę,

koregavimo ir/ar gydymo galimybes, nėščiosios akušerinės ir ginekologinės anamnezės

duomenis (nevaisingumo gydymas, buvusios perinatalinės netektys), amžių, gretutines

ligas bei būsimo nėštumo galimybę.

● Kadangi sunki vaisiaus arba naujagimio yda turi didelės įtakos šeimos fizinei, socialinei ir

psichologinei aplinkai, tėvams atsižvelgiant į medikų konsiliumo išvadas, turi būti suteikta

teisė pasirinkti tęsti ar nutraukti nėštumą.

2.3.3. Vaisiaus gydymo rekomendacijos [3].

● Konsultuojant pacientę arba tėvus apie įgimtą vaisiaus ydą, aptariama ir susijusi informacija

apie esamus įrodytus ir efektyvius vaisiaus gydymo metodus.

● Nėštumo metu etiška vaisių gydyti neinvaziniais metodais, t. y. gydyti nėščiąją vaistais

siekiant, transplacentinio poveikio (pvz., antiaritminiai medikamentai vaisiaus širdies

aritmijai gydyti), ir invaziniais metodais (pvz., intrauterinė kraujo transfuzija, lazerinė

abliacija ir kt.).

● Rekomenduojama aptarti ir retai naudojamus, tačiau galinčius pagerinti naujagimio baigtį

metodus (pvz., endoskopinio baliono kišimas į vaisiaus trachėją esant diafragmos išvaržai,

vezikoamnioninis ar torakoamnioninis šuntavimas, įskilo stuburo koregavimas gimdoje,

15

siekiant apsaugoti vaisiaus stuburo smegenis nuo traumos ir neurotoksinio vaisiaus vandenų

poveikio ir kt.).

2.3.4. Pacientės arba tėvų konsultavimo principai, rengiantis naujagimio, kuriam yra

įgimta yda, gimimui.

● Konsultavimo tikslas - informuoti pacientę arba tėvus apie įgimtą vaisiaus raidos ydą, galimas

baigtis ir padėti priimti gimdymo, naujagimio gaivinimo bei gydymo taktikos sprendimus.

Pagrindinės konsultavimo metu aptariamos sritys pateikiamos 5 lentelėje.

● Pacientės arba tėvų konsultavimo eiga, aptartas ir suderintas gimdymo priežiūros, naujagimio

gaivinimo ar būklės stabilizavimo bei gydymo naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje

planas turi būti patvirtintas dokumentais (žr. 8 priedą „Nėštumo ir gimdymo priežiūros bei

naujagimio gaivinimo ir prognozės, nustačius sunkią įgimtą vaisiaus raidos ydą po 22+0

nėštumo savaitės, aptarimas“). Jį turi pasirašyti visi dalyvavę medikai ir pacientė arba tėvai.

5 lentelė. Pagrindinės pacientės arba tėvų konsultavimo sritys, kurias reikia aptarti, rengiantis

naujagimio su įgimta vaisiaus yda gimimui.

Sritis Aptarimas

1. Bendrieji

principai

● Siekiama, kad visa, kuo tikslesnė ir teisinga informacija būtų pateikiama

laiku, paprastai ir pacientei arba tėvams suprantamai.

● Aptariama pacientei ir vaisiui (naujagimiui) siūlomų tyrimų bei gydymo

nauda ir rizika.

● Jei yra galimybė, informacija pateikiama ne tik žodžiu, bet ir raštu.

● Pateiktos informacijos apibendrinimas ir pacientės arba tėvų

apsisprendimas dėl tyrimų, ar kitų procedūrų, nėštumo ir gimdymo

priežiūros bei gydymo turi būti įrašytas į medicinius dokumentus.

● Kiekvienu atveju pacientės arba tėvų nuomonė išklausoma, gerbiamos

filosofinės, religinės ir kultūrinės vertybės bei pasirinkimas ir sprendimas.

2. Antenatalinės ir

gimdymo

priežiūros planas

● Nėštumo ir gimdymo priežiūros planą rekomenduojama sudaryti su tėvais,

remiantis įvairių sričių specialistų komandos rekomendacijomis,

informuojant ir gydymo įstaigą, kurioje ji lankosi.

● Rekomenduojamos socialinio darbuotojo, psichologo konsultacijos.

● Jei yra galimybė, reikėtų pateikti paramos grupių arba organizacijų

kontaktinę informaciją.

3. Naujagimio

prognozė

● Pateikiama kuo tikslesnė naujagimio sergamumo ir mirtingumo prognozė,

remiantis literatūros ir tos gydymo įstaigos duomenimis.

● Rekomenduojama, kad informaciją apie nustatytos įgimtos ydos

koregavimo, gydymo ir tyrimo galimybes pateiktų atitinkami specialistai:

vaikų neurologas, neurochirurgas, kardiologas, chirurgas ar kiti bendro

konsiliumo su tėvais metu.

● Jautriai ir švelniai paminėti visas galimas baigtis: vaisiaus ar naujagimio

mirtį, sunkų vaiko neįgalumą ar visišką (dalinį) pasveikimą.

16

● Aptarimo su paciente ar tėvais metu akcentuojama, kad:

- artimosios ir tolesnės prognozės nėra galutinai aiškios ir priklauso nuo

daugelio veiksnių, kurių gali atsirasti nėštumo, gimdymo metu ar tik

gimus naujagimiui;

- nepaisant gaivinimo ir gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, dėl

tam tikrų įgimtų ydų naujagimis gali neišgyventi;

- vėliau gali atsirasti situacijų, dėl kurių pablogės naujagimio būklė ir

tolesnės baigtys.

4. Naujagimio

gaivinimas

● Informuoti, kaip prireikus bus gaivinama (I).

● Informuoti pacientę arba tėvus, kad jeigu bus priimtas sprendimas

negaivinti naujagimio arba gaivinimas bus neefektyvus, naujagimis bus

slaugomas paliatyviai ir tėvai galės būti su juo.

● Jei tėvų pageidavimas dėl gaivinimo yra nežinomas, naujagimis turi būti

gaivinamas.

5. Naujagimio

diagnostikos,

gydymo ir

priežiūros planas

● Atsižvelgiant į turimą informaciją apie vaisių, pateikiama informacija apie

galimą išvaizdą (matomą ydą), būklę ir numatomus tyrimus.

● Informuojama, kokie būklės stabilizavimo ir gydymo veiksmai prireikus

bus atlikti naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje.

● Informuojama, kaip naujagimis bus slaugomas.

2.3.5. Etiniai nėštumo nutraukimo dėl medicininių priežasčių aspektai [3, 6, 20, 21].

● Visos teikiamos konsultacijos, susijusios su nėštumo nutraukimu, privalo būti nenurodomojo

pobūdžio.

● Nustačius sunkią įgimtą vaisiaus ydą, pacientė arba tėvai turi teisę aptarti nėštumo nutraukimo

galimybę ir ja pasinaudoti.

● Prašymas nutraukti nėštumą turėtų būti svarstomas konsiliumo tvarka perinataliniame centre

iki 21 nėštumo savaitės ir 6 d. (žr. 9 priedą „Nėštumo taktikos aptarimas, nustačius sunkią

vaisiaus ydą iki 21+6 nėštumo savaitės“).

● Susipažinusi su gydytojų konsiliumo išvada, sprendimą dėl nėštumo nutraukimo priima

moteris.

● Jeigu moteris priima sprendimą nutraukti nėštumą, ji turi pasirašyti informacija pagrįstą

sutikimą. Iki pasirašymo moteriai turi būti suteikta informacija apie procedūros esmę,

alternatyvas, žinomas ir galimas komplikacijas (nepageidaujamas pasekmes), kitas

aplinkybes, kurios gali turėti įtakos jos apsisprendimui.

● Moteris, jei yra nėštumo nutraukimo indikacijų, gavusi visą informaciją, turi teisę nėštumo

nenutraukti, net jeigu įgimta vaisiaus yda nesuderinama su gyvybe.

● Vaisiaus lytis neturi lemti sprendimo dėl nėštumo nutraukimo.

● Daugiavaisio nėštumo atvejais, kai vienam iš vaisių yra sunki įgimta yda, nėštumo priežiūros

taktiką turėtų lemti sveiko vaisiaus interesai.

● Palengvinant gedėjimo procesą po įvykusio persileidimo ar nėštumo nutraukimo dėl sunkios

vaisiaus ydos, tėvams turėtų būti pasiūlyta galimybė apžiūrėti prarastą vaisių bei pabūti kartu,

taip pat tėvų pageidavimu turi būti leidžiama atlikti jiems priimtinas laidojimo apeigas. Tokiu

atveju turėtų būti sudaryta galimybė embrioną arba vaisių pasiimti iš ligoninės ir palaidoti (žr.

17

7 priedą „Prašymas dėl vaisiaus arba embriono pasiėmimo palaidoti po įvykusio

persileidimo“).

● Viena iš medicininių priežasčių nutraukti nėštumą yra įgimta sunki vaisiaus yda, kai tikėtina,

jog naujagimis gims su didele fizine ir/ar proto negalia, arba yra labai didelė tikimybė, kad

vaisius žus gimdoje ar naujagimis mirs ką tik gimęs.

● Nėštumo nutraukimo dėl įgimtos sunkios vaisiaus ydos rekomenduojama tvarka pateikta 10

priede.

2.3.6. Bendrosios etikos rekomendacijos gimstant naujagimiui su įgimtomis ydomis [6, 22,

23].

● Jei įgimta vaisiaus yda nesuderinama su gyvybe (anencefalija, abipusė inkstų agenezė, kt.),

naujagimį gaivinti gimdymo palatoje nerekomenduojama.

● Sprendimas negaivinti turi būti priimamas, turint objektyvią informaciją apie vaisiaus

būklę, aptarus situaciją su specialistais ir paciente arba tėvais. Galutinį sprendimą priima

pacientė arba tėvai.

● Jei naujagimiui yra įgimtų ydų, dėl kurių jis bus neįgalus, gimdymo palatoje jį

rekomenduojama gaivinti.

● Jei nėra aišku, ar naujagimis dėl įgimtų ydų galės išgyventi, ar yra didelė sunkios negalios

rizika, sprendimą dėl naujagimio gaivinimo rekomenduojama priimti pacientei arba

tėvams.

2.3.7. Etinės gaivinimo gimdymo palatoje rekomendacijos, gimstant naujagimiui su

įgimtomis ydomis.

● Naujagimio gaivinimo ar būklės stabilizavimo gimdymo palatoje veiksmai – skubi

pagalba.

● Gimstant naujagimiui su įgimtomis ydomis, gimdymo palatoje turi būti neonatologas.

● Gimdymo palatoje arba operacinėje turi būti atliekamas specialusis naujagimio gaivinimas

pagal Naujagimio specialiojo gaivinimo protokolą [10, 44].

2.4. Neonatologinės pagalbos etiniai klausimai, gimus ribinės gestacijos naujagimiui ar

naujagimiui su įtariamomis įgimtomis ydomis.

2.4.1. Bendrosios etikos rekomendacijos, gimus naujagimiui su įgimtomis ydomis [6].

● Naujagimis, kuriam yra sunki įgimta yda, turi teisę mirti oriai, neatliekant medicininių

procedūrų, kurios nepadės jam išgyventi. Naujagimio interesams, esant sunkioms

įgimtoms ydoms, yra teikiamas prioritetas prieš tėvų emocijas ir pageidavimus atlikti

sudėtingas medicinines procedūras. Bendras sprendimas priimamas, žinant klinikinę būklę

ir aptarus situaciją su motina arba tėvais.

● Rekomenduojama paliatyvioji slauga sušildant, išsiurbiant gleives iš burnos. Skausmui

sumažinti galima suleisti analgetikų. Gedėjimą palengvinti padėtų naujagimio ir motinos

palikimas ir atsisveikinimas intymioje šeimos aplinkoje, be pašalinių dalyvavimo.

● Sprendimas dėl medicininių procedūrų neatlikimo ar jų nutraukimo turi būti priimtas

individualiai, atsižvelgiant į naujagimio interesus.

18

● Sprendimas dėl medicininių procedūrų neatlikimo ar jų nutraukimo turi būti priimamas tik

išsamiai ištyrus naujagimį ir duomenis dokumentavus, informavus tėvus apie naujagimio

būklę, prognozes ir galimus gydymo metodus.

● Jei yra abejonių dėl įgimtų ydų sunkumo, naujagimis turi būti gaivinamas, atliekami

tyrimai ir medicininės procedūros, po to situacija aptariama su motina arba tėvais.

● Sprendimą dėl negydymo ar gydymo nutraukimo turi priimti specialistų ir tėvų

konsiliumas.

● Aptariant situaciją su motina arba tėvais, negalima primesti savo požiūrio, kultūrinių ir

religinių įsitikinimų.

● Aptariant situaciją su motina arba tėvais, jiems suteikiama galimybė išklausyti ir kitų

specialistų nuomonę. Galutinis sprendimas priimamas, atsižvelgiant į motinos arba tėvų

nuomonę.

● Reikia jautriai išsiaiškinti motinos arba tėvų pageidavimus, neskatinant priimti vieną

sprendimą.

● Jei abiejų tėvų nuomonė skiriasi dėl gaivinimo ar gyvybę palaikančio gydymo nutraukimo,

gydymas tęsiamas. Pasikeitus klinikinei situacijai, situacija su tėvais vėl aptariama.

● Priėmus sprendimą negaivinti ar gyvybę palaikantį gydymą nutraukti, klinikinė naujagimio

būklė, medicininiai veiksmai ir jų priežastys turi būti aprašyti ligos (gimdymo) istorijoje.

● Mirus naujagimiui, kai buvo priimtas sprendimas negaivinti ar nutraukti gyvybę palaikantį

gydymą, etiška tėvų klausti, ar sutinka, kad būtų atliktas patologinis morfologinis tyrimas,

kad būtų patvirtinta diagnozė, kuri padėtų konsultuojant tėvus dėl būsimo nėštumo. Tėvai

turi teisę atsisakyti.

2.4.2. Naujagimių paliatyviosios slaugos aspektai ir rekomendacijos [13, 24-28].

● Paliatyvioji naujagimio slauga – visuma veiksmų, siekiant išvengti ar sumažinti kančias ir

pagerinti jo likusio gyvenimo ir mirties sąlygas. Tai įvairių sričių specialistų komandos ir

tėvų darbas, siekiant sumažinti fizinę, psichologinę, socialinę, emocinę ir dvasinę kančią

mirštančiam naujagimiui ir jo šeimai.

● Ji gali būti reikalinga naujagimiams, sergantiems nepagydomomis, progresuojančiomis

širdies, plaučių, inkstų, kepenų, endokrininėmis, kraujo, imuninėmis, medžiagų apykaitos

ligomis, esant įgimtoms ydoms, įvairioms neurologinėms būklėms.

● Paliatyvioji slauga gali būti planuojama:

- 20 – 22 sav. nėštumo laikotarpiu, nustačius vaisiui su gyvybe nesuderinamą įgimtą

ydą,

- ankstyvu perinataliniu laikotarpiu, kai yra rizika gimti labai nebrandžiam neišnešiotam

naujagimiui,

- naujagimystės laikotarpiu, kai diagnozuojamos ligos, sukeliančios sunkią negalią ir

nepakeliamą kančią.

● Paliatyvioji slauga skirtina toliau išvardytų būklių atveju:

1 grupė. Prieš gimdymą ar po jo nustatyta su gyvybe nesuderinama įgimta yda (pvz.,

anencefalija, abipusė inkstų agenezė).

2 grupė. Prieš gimdymą ar po jo nustatyta įgimta yda, sukelianti sunkią negalią ar mirtį

(pvz., didelio laipsnio abipusė hidronefrozė su sutrikusia inkstų funkcija).

3 grupė. Ribinės gestacijos naujagimiai, negalintys išgyventi dėl nebrandumo.

19

4 grupė. Postnatalinės būklės, kurios sukelia sunkią negalią (pvz., sunki hipoksinė išeminė

encefalopatija).

5 grupė. Postnatalinės būklės, kurios naujagimiui sukelia nepakeliamą kančią ir sunkią

negalią (pvz., sunkus nekrozinis enterokolitas).

● Paliatyviai naujagimiai gali būti slaugomi tik nustačius ir patvirtinus minėtas įgimtas

ydas ir ligas. Jas patvirtinti ir priimti sprendimus dėl prognozės turi įvairių sričių medikų

komanda.

● Nustačius vaisiui 1 ar 2 grupės įgimtas ydas, turi būti aptariama su tėvais nėštumo tęsimo

ar užbaigimo taktika, paliatyvioji slauga. Paliatyvioji slauga negalima, kai 1 ar 2 grupės

būklės neatitinka kriterijų. Galutinį sprendimą priima tėvai.

● Jei prieš gimimą nustatoma įgimta yda, tačiau nepakanka grupės būklių kriterijų, galutinis

sprendimas dėl paliatyviosios slaugos turi būti priimamas gimus naujagimiui.

● Gimstant ribinės (< 25 sav.) gestacijos naujagimiui, sprendimą dėl paliatyviosios slaugos

priima tėvai.

● 4 grupės ligos turi būti diagnozuojamos labai tiksliai (remiantis MRT, kitais vaizdiniais,

genetiniais tyrimais). Jei nėra galimybių, tyrimai turi būti atliekami kituose šalies ar kitų

šalių medicinos centruose. Šios grupės ligomis sergančių naujagimių prognozė turi būti

nustatoma gydytojų konsiliumu.

● Siekdamas nustatyti, ar naujagimis patiria nepakeliamą kančią ir ar bus sunki negalia,

gydytojų konsiliumas įvertina situaciją ir priima sprendimą, ar paliatyvioji slauga –

geriausiai naujagimio interesus atitinkantis veiksmas.

● Naujagimio paliatyviosios slaugos pagrindinės dalys pateikiamos 6 lentelėje.

6 lentelė. Naujagimio paliatyviosios slaugos pagrindinės dalys [24, 25].

Dalis Turinys

1. Paliatyviosios slaugos

planas (Gera klinikine praktika

pagrįstos rekomendacijos)

● Antenatalinės priežiūros planas.

● Gimdymo priežiūros planas.

● Diagnozės nustatymas ir patvirtinimas gimus naujagimiui.

● Veiksmai, esant daugiavaisiui nėštumui.

● Postnatalinė motinos priežiūra.

2. Šeimos palaikymas (Gera klinikine praktika


● Bendravimas su tėvais, turimos informacijos pateikimas.

● Psichologinis palaikymas.

● Tėvų lūkesčių vertinimas.

● Socialinė parama.

● Tėvų įtraukimas į naujagimio slaugą.

3. Pokalbio su tėvais

aspektai (Gera klinikine praktika


● Mirties laikas. Vaisius, kuriam yra nesuderinama su

gyvybe įgimta raidos yda, gali žūti gimdoje, gimdamas, gali

mirti po gimimo. Numatyti mirties laiką sunku.

● Būklė ir jos pokyčiai mirties proceso metu.

● Sprendimas dėl patologinio morfologinio tyrimo.

● Pagalba tėvams.

4. Naujagimio paliatyviosios

slaugos dalys (Gera klinikine praktika

● Užtikrinama patogi aplinka: šiluma, padėtis, odos

priežiūra, burnos higiena, odos-odos kontaktas su tėvais,

žindymas.

20

pagrįstos rekomendacijos) ● Skausmo malšinimas (geriamoji ar į veną gliukozė,

paracetamolis, ibuprofenas, morfinas, midazolamas).

● Enterinis maitinimas, jei toleruoja. Vėmimą, obstipaciją

gydantys medikamentai. Šlapimo pūslės kateterizavimas

prireikus. Gleivių iš kvėpavimo takų šalinimas.

● Traukulių kontrolė medikamentais nuo traukulių.

● Mechaninė plaučių ventiliacija, nuolatinio teigiamo slėgio

kvėpavimo takuose (nCPAP) terapija nepadės naujagimiui

išgyventi, o tik pratęs jo kančias.

2.4.3. Naujagimio paliatyvioji slauga, nustačius sunkią įgimtą ydą.

● Paliatyvioji pagalba teikiama ligoniams, sergantiems gyvenimą trumpinančia,

nepagydoma, progresuojančia liga, kurios bent vienas iš nurodytų progresavimo požymių

yra raštiškai gydytojų konsiliumo ar gydytojų konsultacinės komisijos patvirtintas

medicininėje dokumentacijoje (žr. 11 priedą ,,Paliatyviosios slaugos teikimo

naujagimiams indikacijos“).

● Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 11 d. įsakymu

Nr. V-14 „Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiems ir vaikams teikimo

reikalavimų aprašo patvirtinimo“ [29], naujagimiams galima paliatyvioji slauga toliau

išvardytų ligų atvejais.

- Chirurgiškai netaisytinos įgimtos širdies ertmių ir jungčių formavimosi ydos, įgimtos

širdies pertvaros formavimosi ydos, įgimtos didžiųjų arterijų formavimosi ydos, kitos

įgimtos širdies formavimosi ydos, progresuojantis širdies nepakankamumas.

- Chirurgiškai netaisytinos įgimtos tulžies pūslės, tulžies latakų ir kepenų formavimosi

ydos, kepenų funkcijos nepakankamumas.

- Fakomatozės, esant spazminiam paralyžiui, traukuliams, bulbariniams simptomams.

- Chirurgiškai netaisytinos dauginės formavimosi ydos, pažeidžiančios daugelį sistemų.

- Edwardso ir Patau sindromai - chirurgiškai netaisytinos širdies ir kraujagyslių sistemos

įgimtos ydos, progresuojantis, nepasiduodantis optimaliam gydymui širdies

nepakankamumas (IV funkcinė klasė), progresuojantis, nepasiduodantis optimaliam

gydymui kvėpavimo nepakankamumas (III laipsnio).

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 11 d. įsakyme Nr. V-14

„Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiems ir vaikams teikimo reikalavimų aprašo

patvirtinimo“, nekalbama apie ribinės gestacijos ir tokius naujagimius, kuriems yra su

gyvybe nesuderinamos įgimtos ydos, todėl rekomenduojama jį peržiūrėti ir papildyti.

Rekomenduojama koreguoti ir atnaujinti Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro

1994 m. sausio 28 d. įsakymą Nr. 50 ,,Dėl nėštumo nutraukimo operacijos atlikimo tvarkos“.

21

3. PRIEDAI

1 priedas. Naujagimių, gimusių 23 – 26 nėštumo savaitę, mirties galimybė priklausomai nuo

nėštumo savaitės, gydymo steroidais, gimimo masės procentilio [12].

Naujagimio mirties rizika (%)

Gimimo

masės

procentilis

Steroidai iki

gimimo

Nėštumo savaitė

26 25 24 23

>75‰ Taip 0 % 17% 34% 51%

Ne 22% 39% 56% 73%

25-75‰ Taip 16% 33% 50% 67%

Ne 38% 55% 72% 89%

<25‰ Taip 32% 49% 66% 83%

Ne 54% 71% 88% 100%

Daugiavaisis nėštumas – papildomai 7%

22

2 priedas. Ribinės gestacijos naujagimių išgyvenamumo prognozės skalės, remiantis

Lietuvos ir kitų šalių nacionalinių registrų duomenimis [1, 30 - 35].

Kriterijus, šalis Nėštumo trukmė (sav.), proc.

22+0-6 23+0-6 24+0-6 25+0-6

Gimė gyvi

Lietuvos Higienos instituto Sveikatos informacijos

centras, Gimimų medicininiai duomenys 87,2 87,2

Olandija (nac. registro duomenys), Didžioji

Britanija (EPICURE studija) 56 28 – 82 81 – 90 90 – 91

Mirė gimdymo palatoje

Didžioji Britanija (EPICURE studija), Šveicarija

(nac. registro duomenys), Ispanija (EPI-SEN

studija), JAV (nac. registro duomenys)

51 – 88 17 – 84 4,1 – 39 1, 3 – 10

Išgyveno iki išvykimo į namus

Lietuvos Higienos instituto Sveikatos informacijos

centras, Gimimų medicininiai duomenys 7 17 44 71

Didžioji Britanija (EPICURE studija), Šveicarija

(nac. registro duomenys), Ispanija (EPI-SEN

studija), JAV (nac. registro duomenys), Olandija

(nac. registro duomenys)

1 – 14,3 0 – 32 6 – 62 5 2 – 77

Išgyveno iki išvykimo į namus, nesirgdami arba nesirgę NEK, įgimta ar įgyta infekcija, BPD, ISK, PVL, NNR

Didžioji Britanija (EPICURE studija), Ispanija (EPI-

SEN studija), JAV (nac. registro duomenys) 0 – 0,4 3,1 – 8 5,9 – 23 22 – 44

23

3 priedas. Ribinės gestacijos naujagimių sergamumo prognozės skalės, remiantis

nacionalinių registrų duomenimis [33, 35 - 38].

Kriterijus,šalis Nėštumo trukmė (sav.), proc.

22+0-6 23+0-6 24+0-6 25+0-6

Bronchų ir plaučių lėtinė liga

Japonija, Izraelis, JAV, Australija (nac. lygmens

duomenys), Ispanija (EPI-SEN studija) 21,2 – 100 26,8 – 92,9 23,5 – 86 18,2 – 68

III laipsnio - intraparenchiminės kraujosruvos ir / arba PVL

Japonija, JAV, Australija (nac. lygmens duomenys),

Ispanija (EPI-SEN studija) 21,8 – 85,7 21,6 – 85,4 14,6 – 74,2 12,5 – 53

Neišnešiotų naujagimių retinopatija (NNR) – III – V stadijos

Japonija, Izraelis, Australija (nac. lygmens

duomenys) 20 5,1 – 29,8 6,8 – 30,8 1,4 – 31,6

Nekrozinis enterokolitas

Japonija, JAV, Australija (nac. lygmens duomenys) 1,4 – 12,7 2,4 – 12,7 3,0 – 10,2 3,7 – 9,2

Vėlyvasis sepsis - 2 ar daugiau epizodų

Japonija, JAV, Australija (nac. lygmens duomenys) 23 23,8 – 29,3 22,1 – 53,2 14,6 – 43,4

24

4 priedas. Ribinės gestacijos naujagimių blogų tolesnių baigčių prognozės skalės, remiantis

nacionalinių registrų duomenimis [31, 34, 36, 39].

Kriterijus, šalis Nėštumo trukmė (sav.), proc.

22+0-6 23+0-6 24+0-6 25+0-6

Sunki negalia (sunkus kognityvinių funkcijų (mokymosi, elgesio) sutrikimas, sunkus vaikų cerebrinis paralyžius ir

abipusis kurtumas arba aklumas)

Švedija, Japonija, JAV (nac. lygmens duomenys),

Didžioji Britanija (EPICURE studija) 26 – 57,7 21 – 55,6 13 – 46,9 10 – 39

Sunkus vaikų cerebrinis paralyžius

Japonija, JAV (nac. lygmens duomenys), Didžioji

Britanija (EPICURE studija) 11 – 17,4 10,2 – 14 5 – 10 5 – 8,5

Aklumas


Britanija (EPICURE studija) 3 – 8,7 2,7 – 10,2 1 – 3,4 0,5 – 2,2

Kurtumas


Britanija (EPICURE studija) 0 – 3 3 – 4,2 0 – 3 0 – 2,5

Sunkus kognityvinių funkcijų (mokymosi, elgesio) sutrikimas

Didžioji Britanija (EPICURE studija) 18 11 11

25

5 priedas. Nėštumo ir gimdymo priežiūros bei naujagimio gaivinimo ir prognozės,

esant labai neišnešioto naujagimio gimimo grėsmei, aptarimas

Data …………………………

Pacientės vardas, pavardė, gimimo metai

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Gimdymo istorijos

numeris…………………………………………………………………………………………

Dalyvaujantys specialistai (vardas, pavardė, parašas)

❏ Akušeris

ginekologas…………………………………………………………………………………

❏ Neonatologas………………………………………………………………………………

❏ Akušeris……………………………………………………………………………………

❏ Socialinis

darbuotojas………………………………………………………………………………..

❏ Kiti…………………………………………………………………………………………

Apsvarstyta klinikinė situacija ir įvertinti visi svarbūs vaisiaus ir naujagimio prognozės

veiksniai:

❏ Nėštumas……………………

❏ Gimdymas……………………

❏ Nėštumo laikas ……………………sav…….d.

❏ Numatomas naujagimio svoris ir svorio

procentilis……………………………………………..

❏ Bevandenio laikotarpio

trukmė……………………………………………………………………………………...

❏ Daugiavaisis nėštumas TAIP/NE

❏ Vaisiaus infekcijos galimybė TAIP/NE

❏ Vaisiaus įgimta yda TAIP/NE (įrašyti)

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

❏ Svarbūs moters sveikatos, akušerinės anamnezės

veiksniai……………………………………...

.……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

❏ Nėštumo

komplikacijos…………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………….

Apsvarstyta vaisiaus ir naujagimio visiško pasveikimo, sergamumo, sunkaus neįgalumo ir

mirties prognozė ir aptarus bei suderinus su nėščiąja ir jos artimaisiais sudarytas nėštumo,

gimdymo priežiūros, gaivinimo ar būklės stabilizavimo bei gydymo naujagimių intensyviosios

terapijos skyriuje planas.

26

❏ Steroidai

❏ Magnio sulfatas nervų sistemos apsaugai

❏ Nuolatinis vaisiaus būklės stebėjimas gimdymo metu

❏ Cezario pjūvio operacija, blogėjant vaisiaus būklei

❏ Atidėtas virkštelės perspaudimas

❏ Naujagimiui gimdymo palatoje gaivinimo ar būklės stabilizavimo veiksmai, jei reikės,

bus atliekami

❏ Naujagimiui gimdymo palatoje gaivinimo veiksmai nebus atliekami. Bus slaugomas

paliatyviai

❏ Numatomas naujagimio tyrimo bei gydymo planas:

❏ kvėpuojamoji terapija;

❏ infuzinė terapija;

❏ krūtinės ląstos rentgenogafija;

❏ kraujo tyrimas;

❏ gydytojų specialistų

konsultacijos………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………....

❏ kita…………………………………………………………………………………

❏ Kita………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

❏ Tėvams pateikta žodinė ir rašytinė informacija apie vaiko visiško pasveikimo,

sergamumo, sunkaus neįgalumo ir naujagimio žūties galimybes.

27

Pacientės rašytinio sutikimo forma

● Aš, pasirašydama šį dokumentą, patvirtinu, kad gydytojai man suprantamai paaiškino apie

mano ir vaisiaus būklę, priešlaikinio gimdymo galimas pasekmes, vaisiaus ir naujagimio

visiško pasveikimo, sergamumo, sunkaus neįgalumo ir mirties prognozę.

● Man suprantama kalba paaiškinta mano ir naujagimio gydymo nauda ir rizika.

● Aš susipažinau su pasirinkto gimdymo būdo nauda ir saugumu vaisiui bei naujagimiui, su

nauda ir rizika man ir mano sveikatai bei vaisingumui ateityje.

● Aš susipažinau su informacija:

- jog artimos ir tolesnės prognozės vaisiui ir naujagimiui nėra galutinai aiškios ir priklauso

nuo daug veiksnių, kurių gali atsirasti gimdymo metu ar tik gimus naujagimiui;

- nepaisant gaivinimo ir gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, naujagimis gali mirti dėl

nebrandumo ar įgimtos patologijos;

- gali būti, kad sėkmingai atgaivinus vėliau dėl organų nebrandumo ar įgimtos patologijos

gali būti komplikacijų, dėl kurių pablogės naujagimio būklė ir tolesnės baigtys;

- jog tęsiantis nėštumui kiekviena diena didina vaisiaus išgyvenimo tikimybę, todėl

gimdymo priežiūra ir pagalba po gimimo gali būti aptariami pakartotinai.

● Esu informuota, jog medicinoje sunku numatyti visas sudėtingas situacijas ir išvengti

komplikacijų.

● Aš žinau, kad turiu pasakyti gydytojams apie visus praeityje buvusius sveikatos

sutrikimus, persirgtas ligas, atliktas operacijas, vartotus ir vartojamus vaistus, narkotines

medžiagas, alergines reakcijas, genetinį paveldimumą ir kitus man žinomus duomenis,

reikalingus tinkamai suteikti sveikatos priežiūros paslaugas. Esu informuota apie pareigą

bendradarbiauti su gydytoju, vykdyti jo nurodymus, pranešti apie bet kokius nukrypimus

nuo jų.

● Aš perskaičiau (ar man buvo perskaitytas) šį sutikimo tekstą. Aš supratau gydytojų

paaiškinimus žodžiu bei šį tekstą ir sutinku su man siūlomu nėštumo ir gimdymo

priežiūros, gimstant labai neišnešiotam naujagimiui, planu bei jo gaivinimui ir

gydymui po gimimo.

_______________________________________________________________________________ (Pacientės vardas ir pavardė)

Pacientės (jos atstovo)

parašas________________Data____________________Laikas_________

28

6 priedas. Tarptautinių profesinių organizacijų ir šalių mažiau kaip 26 nėštumo savaičių

naujagimių gaivinimo gimdymo palatoje rekomendacijos.

Amerikos širdies asociacija ir Amerikos pediatrų taryba (2015) [14]

● Jei nėštumo laikas mažesnis kaip 25+0 savaitės, naujagimio gaivinimo veiksmų taktika gimdymo palatoje kiekvienu

atveju turi būti aptariama su šeima individualiai (IIb, C).

Europos gaivinimo taryba (2015) [15]

● Jei nėštumo laikas mažesnis kaip 25+0 savaitės, naujagimio gaivinimo veiksmų taktika gimdymo palatoje kiekvienu

atveju turi būti aptariama su šeima individualiai.

● Etiška negaivinti ar nutraukti gyvybę palaikantį gydymą, jei yra žinoma, kad naujagimis neišgyvens.

Kanados pediatrų asociacija (2012) [16]

● Jei nėštumo laikas 22+0 – 22+6 savaitės, naujagimio išgyvenimo tikimybė dėl nebrandumo labai nedidelė, todėl

gaivinimo veiksmai gimdymo palatoje nerekomenduojami (I).

● Jei nėštumo laikas 23+0 – 23+6 savaitės, 24+0 – 24+6 savaitės, 25+0 – 25+6 savaitės, naujagimio gaivinimo veiksmų

taktika gimdymo palatoje kiekvienu atveju turi būti aptariama su šeima individualiai (I).

● Kai kurie 23+0 – 23+6 , 24+0 – 24+6 nėštumo savaičių naujagimiai gali būti gaivinami (III).

● Jei nėštumo laikas 25 savaitės ir daugiau, naujagimiai dažniausiai išgyvena ir turi nedidelę negalios riziką. Todėl

rekomenduojama gaivinti gimdymo palatoje ir gydyti NITS (III).

● Jei nėštumo laikas ir antenatalinės priežiūros taktika nėra aiškūs, sprendimas dėl gaivinimo gimdymo palatoje ir

gydymo NITS priimamas individualiai (I).

● Visiems ribinės gestacijos naujagimiams, kurie gimė gyvi ir nebuvo gaivinti ar gaivinimas buvo neefektyvus, turi būti

slaugomi paliatyviai, užtikrinant šilumą ir skausmo malšinimą (I).

Šveicarijos neonatologų asociacija (2011) [17]

● Gimus mažiau kaip 24 nėštumo savaičių naujagimiams gimdymo palatoje gaivinti nerekomenduojama.

Rekomenduojama slaugyti paliatyviai.

● Rekomenduojama gaivinti mažiau kaip 24 nėštumo savaičių naujagimus, jei tėvai pageidauja ar jei naujagimis yra

brandesnis.

Didžiosios Britanijos perinatalinės medicinos asociacija (2009) [18]

● Jei nėštumo laikas yra žinomas, ir naujagimis mažiau kaip 23+0 nėštumo savaičių, gaivinti gimdymo palatoje

nerekomenduojami, nes tai neatitinka naujagimio interesų.

● Jei nėštumo laikas yra žinomas, naujagimis yra 23+0 – 23+6 nėštumo savaičių, gimdymo metu vaisius gyvas, gimstant

naujagimiui turi dalyvauti neonatologas. Jei tėvai nepageidauja, kad jų naujagimis nebūtų gaivinamas, jis

negaivinamas, nes tai geriausiai atitinka naujagimio interesus. Tačiau, jei atliekant DPV pro veido kaukę, širdies

veikla nedidėja, tolesni gaivinimo veiksmai neindikuotini.

● Jei nėštumo laikas yra žinomas, naujagimis yra 24+0 – 24+6 nėštumo savaičių, gaivinimo veiksmai turi būti pradėti.

Tačiau, jei atliekant DPV pro veido kaukę, širdies veikla nedidėja, tolesni gaivinimo veiksmai nerekomenduojami. Jei

naujagimio brandumas mažesnis nei 24 sav., tolesni gaivinimo veiksmai nerekomenduojami.

● Jei nėštumo laikas yra žinomas, naujagimis yra 25+0 – 25+6 nėštumo savaičių, naujagimis turi būti gaivinamas ir

gydomas NITS.

Nuffieldo bioetikos taryba (2012) [19]

● Jei nėštumo laikas 25 savaitės ir daugiau, naujagimiai dažniausiai išgyvena ir turi nedidelę negalios riziką. Todėl

rekomenduojama gaivinti ir gydyti NITS, jei nėra su gyvybe nesuderinamų įgimtų ydų.

http://www.cps.ca/documents/position/management-anticipated-extremely-preterm-birth#authors


29

● Jei nėštumo laikas 24+0 – 24+6 savaitės, naujagimį rekomenduojama gaivinti ir gydyti NITS, jei nėra su gyvybe

nesuderinamų įgimtų ydų.

● Jei nėštumo laikas 23+0 - 23+6 savaitės, naujagimio galimybę išgyventi sunku prognozuoti. Todėl sprendimą dėl

gaivinimo gimdymo palatoje ir gydymo NITS turėtų priimti tėvai. Jei naujagimis tokios būklės kad neišgyvens,

rekomenduojama slaugyti paliatyviai, sumažinant skausmą ir kančias.

● Jei nėštumo laikas 22+0 - 22+6 savaitės, naujagimio gaivinti nerekomenduojama.

Australijos Kvinslando regiono klinikinės gairės (2014) [13]

● Jei nėštumo laikas yra mažiau kaip 23 savaitės, naujagimio gaivinti gimdymo palatoje nerekomenduojama. Jei

naujagimis gimsta gyvas, rekomenduojama paliatyvioji slauga.

● Jei nėštumo laikas 23+0 - 23+6 savaitės, naujagimio gaivinti dažniausiai nerekomenduojama. Tėvų pageidavimu

naujagimis gali būti gaivinamas. Jei tėvų pageidavimas nėra žinomas, naujagimis gaivinamas.

● Jei nėštumo laikas 24+0 - 24+6 savaitės, rekomenduojama gaivinti. Jei tėvai priima pagrįstą sprendimą negaivinti,

gimęs gyvas naujagimis slaugomas paliatyviai.

● Jei nėštumo laikas 25+0 - 25+6 savaitės, naujagimį rekomenduojama gaivinti.

30

7 priedas. Prašymas dėl vaisiaus ar embriono pasiėmimo palaidoti po įvykusio

persileidimo.

…................................................................................................................................................... (pacientės vardas ir pavardė)

Gimimo

data..................................................................................................................................................

Adresas...........................................................................................................................................

Ligos istorijos Nr. ...........................................................................................................................

XXXX ligoninės

gydančiajam gydytojui

PRAŠYMAS IR ĮSIPAREIGOJIMAS .............................................

(data)

Prašau leisti po įvykusio persileidimo pasiimti embrioną/vaisių (su/be virkštelės ir placenta) iš

ligoninės.

Įsipareigoju su embrionu/vaisiumi (bei virkštele ir placenta) elgtis pagarbiai ir etiškai, palaidoti

šeimos kape.

.......................................................................................... ...................................... (pacientės vardas ir pavardė) (parašas)

31

8 priedas. Nėštumo ir gimdymo priežiūros bei naujagimio gaivinimo ir prognozės,

nustačius sunkią įgimtą vaisiaus ydą po 22+0 nėštumo savaitės, aptarimas

Data ……………………………………

Pacientės vardas, pavardė, gimimo metai

……………………………………………………………………………………………………

Ligos istorijos Nr.

……………………………………………………………………………………………………

Dalyvaujantys specialistai (vardas, pavardė, parašas)

❏ Akušeris

ginekologas……...………………………………………………………………………….

❏ Akušeris

……………………………………………………………………………………………

Genetikas…………………………………………………………………………………

❏ Neonatologas………………………………………………………………………………

❏ Socialinis

darbuotojas..……………………………………………………………………………….

❏ Psichologas…………………………………………………………………………………

❏ Kiti…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Aptarta įtariama įgimta vaisiaus yda (įrašyti kokia):

……………………………………………………………………………………………………

……………Nustatyta

❏ Ultragarsu............................................................................................................................

❏ Magnetinio rezonanso

tyrimu….……………………………………………………………………..

❏ Genetiniais

tyrimais….……………………………………………………………………………….

❏ Kita…………………………………………………………………………………………

Apsvarstyta klinikinė situacija ir įvertinti visi svarbūs vaisiaus ir naujagimio prognozės veiksniai

❏ Nėštumas…………………………

❏ Gimdymas…………………………

❏ Nėštumo laikas ……………………sav…….d.

❏ Numatoma naujagimio masė ir masės

procentilis.…………………………………………………..

❏ Daugiavaisis nėštumas

TAIP/NE…………………………………………………………………….

❏ Svarbūs moters sveikatos, akušerinės anamnezės

veiksniai…..…………………………………….

………………………………………………………………………………………

❏ Nėštumo

komplikacijos…...……………………………………………………………………...….

…………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………....

32

Apsvarstyta vaisiaus ir naujagimio mirties ir sergamumo, sunkaus neįgalumo ir visiško

pasveikimo prognozė ir aptarus bei suderinus su nėščiąja ir jos artimaisiais sudarytas nėštumo,

gimdymo priežiūros, gaivinimo ar būklės stabilizavimo bei gydymo naujagimių intensyviosios

terapijos skyriuje planas

❏ Gimdymas natūraliu būdu

❏ Gimdymas atliekant cezario pjūvio operaciją

❏ Cezario pjūvio operacija, blogėjant vaisiaus būklei

❏ Nuolatinis vaisiaus būklės stebėjimas gimdymo metu

❏ Naujagimiui gimdymo palatoje gaivinimas ar būklės stabilizavimas prireikus bus

atliekamas

❏ Naujagimis gimdymo palatoje gaivinamas nebus. Bus skiriama paliatyvioji slauga

❏ Numatomas naujagimio tyrimo bei gydymo planas:

❏ ultragarsinis tyrimas;

❏ krūtinės ląstos rentgenogafija;

❏ gydytojų specialistų

konsultacijos…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….…….

❏ operacinis gydymas;

❏ nechirurginis gydymas;

❏ kita……………………………………………………………………………………

…………………...…………………………....………………………………………

❏ Kita ………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Tėvams pateikta žodinė ir rašytinė informacija apie vaisiaus ir naujagimio žūties, vaiko sunkaus

neįgalumo, visiško pasveikimo galimybes.

33

Pacientės pasirašytinio sutikimo forma


mano ir vaisiaus būklę, įgimtos vaisiaus ydos galimas pasekmes, vaisiaus ir naujagimio

mirties ir sergamumo, sunkaus neįgalumo ir visiško pasveikimo prognozę.

● Man suprantamai paaiškinta mano ar naujagimio gydymo nauda ir rizika.

● Aš susipažinau su pasirinkto gimdymo būdo nauda ir saugumu vaisiui bei naujagimiui, su

nauda ir rizika man ir mano sveikatai bei vaisingumui ateityje.

● Aš susipažinau su informacija:

- jog artimos ir tolesnės prognozės vaisiui ir naujagimiui nėra galutinai aiškios ir priklauso

nuo daugelio veiksnių, kurių gali atsirasti gimdymo metu ar tik gimus naujagimiui;

- nepaisant gaivinimo ir gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, naujagimis gali mirti dėl

ligos;

- kad po gimimo gali būti komplikacijų, dėl kurių pablogės naujagimio būklė ir tolesnės

baigtys.

● Esu informuota, kad medicinoje sunku numatyti visas sudėtingas situacijas ar išvengti

komplikacijų.

● Aš žinau, kad turiu pasakyti gydytojams apie visus praeityje buvusius sveikatos sutrikimus,

persirgtas ligas, atliktas operacijas, vartotus ir vartojamus vaistus, narkotines medžiagas,

alergines reakcijas, genetinį paveldimumą ir kitus man žinomus duomenis, reikalingus

tinkamai suteikti sveikatos priežiūros paslaugas. Esu informuota apie pareigą


nuo jų.


paaiškinimus žodžiu bei šį tekstą ir sutinku su man siūlomu nėštumo ir gimdymo

priežiūros, gimstant naujagimiui su įtariama įgimta yda, planu bei jo gaivinimu ir

gydymu po gimimo.




34

9 priedas. Nėštumo taktikos aptarimas,

nustačius sunkią įgimtą vaisiaus ydą iki 21+6 nėštumo savaitės

Data …………………………………………………

Pacientės vardas, pavardė, gimimo

metai………………………………………………………………………………………………

Ligos istorijos Nr. …………………………………………………

Konsiliume dalyvaujantys specialistai (vardas, pavardė, parašas)

❏ Akušeris ginekologas

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

❏ Akušeris……………………………………………………………………………………

❏ Genetikas……………………………………………………………………….………….

❏ Socialinis

darbuotojas…………………………………………………………………………….....

❏ Psichologas………………………………………………………………………………

❏ Kiti…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Aptarta nustatyta įgimta vaisiaus yda (įrašyti kokia):

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………….………………………………………

❏ Nesuderinama su gyvybe (arba didelė tikimybė, kad vaisius žus gimdoje arba naujagimis

mirs ką tik gimęs)

❏ Sunki įgimta yda, kai tikėtina, kad naujagimis gims su didele fizine ir/ar proto negalia

❏ Kita…………………………………………………………………………………………

Diagnozuota

❏ Genetiniais tyrimais (tyrimo išvada):

❏ Choriono gaurelių

biopsija……………………………………………………………………………

❏ Amniocentezė………………………………………………………………….…

❏ Kordocentezė………………………………………………………………………

❏ Kiti…………………………………………………………………………………

❏ Ultragarsu …………………………………………………………………………………

❏ Magnetinio rezonanso tyrimu ……………………………………………………………

❏ Kita………………………………………………………………………………………

Apsvarstyta klinikinė situacija ir įvertinti visi svarbūs vaisiaus ir naujagimio prognozės

veiksniai

❏ Nėštumas ………………………

❏ Gimdymas ………………………

❏ Nėštumo laikas ……………………sav…….d.:

❏ pagal paskutinių mėnesinių pirmos dienos datą;

❏ pagal ultragarsinį tyrimą

35

❏ Daugiavaisis nėštumas

TAIP/NE………………………………………….………………………...

❏ Svarbūs moters sveikatos, akušerinės anamnezės duomenys

……….……………………………………………………………………………………

……….……………………………………………………………………………………

❏ Nėštumo

komplikacijos……….………………………………………………………………………

…………………….………………………………………………………………………

Tėvams pateikta žodinė (ir rašytinė) informacija apie vaisiaus ir naujagimio žūties, vaiko

sunkaus neįgalumo, visiško (dalinio) pasveikimo galimybes. Pacientė arba tėvai pageidauja:

❏ nutraukti nėštumą;

❏ nėštumą tęsti

Konsiliumo tvarka apsvarstyta vaisiaus (naujagimio) mirties ir sergamumo, vaiko sunkaus

neįgalumo ir visiško (dalinio) pasveikimo prognozė ir aptarus bei suderinus su nėščiąja ir jos

artimaisiais:

❏ Pacientės arba tėvų prašymu nutarta nutraukti nėštumą;

❏ nėštumo nutraukimas negalimas (vadovaujantis teisės aktais);

❏ Pacientės arba tėvų pageidavimu nėštumas tęsiamas

Pacientės pasirašytinio sutikimo forma


mano ir vaisiaus būklę bei nustatytą patologiją, įgimtos vaisiaus ydos galimas pasekmes,

vaisiaus ir naujagimio mirties ir sergamumo, vaiko sunkaus neįgalumo ir visiško (ar

dalinio) pasveikimo prognozę.

● Aš perskaičiau ir supratau gydytojų konsiliumo išvadą.

● Aš visiškai suprantu pasirinktos taktikos naudą ir riziką, galimą žalą man ir mano sveikatai,

vaisiui (naujagimiui) bei vaisingumui ateityje.

● Esu informuota, kad medicinoje sunku numatyti visas sudėtingas situacijas ir išvengti

komplikacijų.

● Aš žinau, kad turiu pasakyti gydytojams apie visus praeityje buvusius sveikatos sutrikimus,

persirgtas ligas, atliktas operacijas, vartotus ir vartojamus vaistus, narkotines medžiagas,

alergines reakcijas, genetinį paveldimumą ir kitus man žinomus duomenis, reikalingus

tinkamai suteikti sveikatos priežiūros paslaugas. Esu informuota apie pareigą


nuo jų.


paaiškinimus žodžiu bei šį tekstą ir apsisprendžiau:

○ nutraukti nėštumą;

○ tęsti nėštumą.




36

10 priedas. Nėštumo nutraukimo dėl įgimtų sunkių vaisiaus ydų rekomenduojama tvarka.

● Rekomendacijos taikomos visoms nėštumo nutraukimą atliekančioms asmens sveikatos

priežiūros įstaigoms (toliau – ASPĮ) nepriklausomai nuo jų nuosavybės formos.

● Dėl medicininių indikacijų nėštumas gali būti nutrauktas iki 22 nėštumo savaičių (21+6

sav.), skaičiuojant nuo paskutinio menstruacijų ciklo pirmos dienos ir/arba remiantis

ultragarsinio tyrimo duomenimis.

● Nėštumo nutraukimą atliekančios ASPĮ turi pasitvirtinti nėštumo nutraukimo būdų

protokolus.

● Nėštumo nutraukimas dėl medicininių indikacijų turi būti apmokamas Privalomojo

sveikatos draudimo fondo lėšomis, kitais atvejais moka pacientė pagal nustatytas mokamų

paslaugų kainas.

● Išvadą, ar yra medicininių indikacijų nėštumui nutraukti, pateikia perinatologijos centro

gydytojų konsiliumas.

● Gydytojas akušeris ginekologas ar gydytojas genetikas, nustatęs sunkią įgimtą vaisiaus

ydą, moterį siunčia į perinatologijos centrą išvadai dėl medicininių nėštumo nutraukimo

indikacijų.

● Siunčiant moterį į perinatologijos centrą atliktų tyrimų rezultatai surašomi siuntime.

● Susipažinusi su gydytojų konsiliumo išvada, sprendimą dėl nėštumo nutraukimo priima

moteris.

● Jeigu moteris priima sprendimą nutraukti nėštumą dėl medicininių indikacijų, turi būti

pasirašytas informacija pagrįstas moters sutikimas. Prieš pasirašant moteriai turi būti

suteikta informacija apie procedūros esmę, alternatyvas, žinomas ir galimas komplikacijas

(nepageidaujamas pasekmes), kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos jos apsisprendimui

nutraukti nėštumą. Informaciją gydytojas moteriai turi pateikti atsižvelgdamas į jos amžių

ir sveikatos būklę, jai suprantama forma paaiškindamas specialius medicinos terminus.

● Moteris, jei yra medicininių nėštumo nutraukimo indikacijų, gavusi visą informaciją,

nurodytą aukščiau, tačiau atsisakanti nutraukti nėštumą, savo atsisakymą patvirtina

medicininiuose dokumentuose raštu.

● Prieš atliekant nėštumo nutraukimą dėl medicininių indikacijų nepilnametei iki 16 metų ir

moteriai, teismo sprendimu pripažintai neveiksnia, turi būti pagal gebėjimą suprasti

suteikta aukščiau nurodyta informacija ir atsižvelgta į moters, galinčios suprasti jai pateiktą

informaciją, apsisprendimą atlikti nėštumo nutraukimą. Taip pat turi būti gautas rašytinis

vieno iš atstovų pagal įstatymą sutikimas. Sutikimą duodantis atstovas turi atvykti pats arba

jo rašytinis sutikimas turi būti patvirtintas notaro. Prieš atliekant nėštumo nutraukimą

nepilnametei iki 14 metų, taip pat pilnametei moteriai, teismo sprendimu pripažintai

neveiksnia, būtinas teismo leidimas.

● Nėštumo nutraukimas konsiliumo sprendimu atliekamas III lygio akušerijos ir

ginekologijos paslaugas teikiančioje gydymo įstaigoje (perinatologijos centre).

● Moterims, kurių kraujo grupės rezus (Rh) faktorius yra neigiamas, o biologinio vaiko tėvo

kraujo grupės Rh faktorius teigiamas, nutraukus nėštumą, turi būti siūloma suleisti anti-D

imunoglobulino.

● Po nėštumo nutraukimo moteriai išduodamas medicininių dokumentų išrašas arba

siuntimas, kurį ji turi pateikti siuntusiam gydytojui.

● ASPĮ, kurioje moteriai buvo atliktas nėštumo nutraukimas, moteriai suteikiama

informacija apie moters elgseną, asmens higienos ypatumus po nėštumo nutraukimo,

šeimos planavimo būdus bei kito apsilankymo pas gydytoją rekomenduojamą laiką.

● Gydytojas, neteisėtai nutraukęs nėštumą, atsako teisės aktų nustatyta tvarka.

37

11 priedas. Paliatyviosios slaugos teikimo naujagimiams indikacijos [29]

Eil

.

Nr

.

TLK-

10

kodas

Ligos pavadinimas

Papildomos sąlygos

(kai yra lentelėje nurodyti

progresavimo požymiai arba

nors vienas iš 1 punkte išvardytų

požymių)

1. P29.0 Naujagimio širdies nepakankamumas Progresuojantis, nepasiduodantis

optimaliam gydymui širdies

nepakankamumas – IV funkcinė

klasė, kai Bartelio indeksas ne

didesnis kaip 40 balų

2. P96.0 Įgimtas inkstų nepakankamumas Lėtinio inkstų nepakankamumo

galutinė stadija, kai hemodializės

nebetaikomos dėl kontraindikacijų

ar atsisakius pačiam ligoniui

3. Q20

Q21

Q24

Q25

Įgimtos širdies ertmių ir jungčių formavimosi

ydos

Įgimtos širdies pertvaros formavimosi ydos

Kitos įgimtos širdies formavimosi ydos

Įgimtos didžiųjų arterijų formavimosi ydos

Chirurgiškai netaisytinos ydos,

progresuojantis širdies


klasė

4. Q44 Įgimtos tulžies pūslės, tulžies latakų ir kepenų

raidos ydos

Chirurgiškai netaisytinos ydos,

kepenų funkcijos nepakankamumas

5. Q85 Fakomatozės, neklasifikuojamos kitur Spazminis paralyžius, traukuliai,

bulbariniai sindromai

6. Q89.7 Įgimtos dauginės raidos ydos,

neklasifikuojamos kitur

Chirurgiškai netaisytinos įgimtos

raidos ydos, pažeidžiančios daugelį

sistemų

7. Q91 Edwardso ir Patau sindromai Chirurgiškai netaisytinos širdies ir

kraujagyslių sistemos įgimtos ydos,

progresuojantis, nepasiduodantis

optimaliam gydymui širdies


klasė, progresuojantis,

nepasiduodantis optimaliam

gydymui kvėpavimo

nepakankamumas – III laipsnio

38

4. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Gimimų medicininiai duomenys. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras. Prieiga

internete: http://sic.hi.lt/.

2. Birth defects. WHO, 2010. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_10-

en.pdf?ua=1

3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Termination of Pregnancy for Fetal

Abnormality in England, Wales and Scotland. Working Party Report. London: RCOG;

2010

4. WAMP. Declaration of Barcelona on the Rights of Mother and Newborn. Available

at:http://www.escrh.eu/sites/escrh.eu/files/attachments/declarationofbarcelonaontherights

ofmotherandnewborn.pdf.

5. The Parma charter of the rights of the newborn. UENPS. Available at:

http://www.uenps.eu/wp-content/uploads/2016/05/Parma-Charter-Rights-of-the-

newborn.pdf.

6. Ethical issues in obstetrisc an gynecology by the FIGO Committee for the Study of Ethical

Aspects of Human Reproduction and Women’s Health. 2012. Available

at:http://www.figo.org/sites/default/files/uploads/wg-

publications/ethics/English%20Ethical%20Issues%20in%20Obstetrics%20and%20Gyne

cology.pdf.

7. Tyson, J. E., Parikh, N. A., Langer, J., Green, C., & Higgins R. D.; National Institute of

Child Health and Human Development Neonatal Research Network [2008]. Intensive care

for extreme prematurity─ Moving beyond gestational age. New England Journal of

Medicine, 358, 1672− 1681.

8. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1990 m. gruodžio 19 d. įsakymas Nr.

413 „Dėl naujagimio (vaisiaus) gyvybingumo kriterijų ir registravimo tvarkos pakeitimų“.

9. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to

the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications

recommended by FIG0 as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977.

10. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 08 31 įsakymas Nr. V-822 „Dėl

gaivinimo standartų patvirtinimo“.

11. Periviable birth. Obstetric Care Consensus No. 4. American College of Obstetricians and

Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;127: 157-69.

12. South Australian Perinatal Practice Guideline. Perinatal care at the threshold of viability,

2014. Available at:

https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/8ddf798042ac004d9f11bfad100c470d/

Perinatal%2Bcare%2Bat%2Bthreshold%2Bviability-WCHN-PPG-

09122013.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=8ddf798042ac004d9f11bfad100c470d

13. Queensland Clinical Guidelines Steering Committee Statewide Maternity and Neonatal

Clinical Network. Perinatal care at the threshold of viability. 2014. Available at.:

https://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g-viability.pdf.

14. Myra H. Wyckoff, Chair; Khalid Aziz; Marilyn B. Escobedo; Vishal S. Kapadia; John

Kattwinkel; Jeffrey M. Perlman; Wendy M. Simon; Gary M. Weiner; Jeanette G. Zaichkin.

Part 13: Neonatal Resuscitation 2015 American Heart Association Guidelines Update for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.

2015;132[suppl 2]:S543–S560. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000267.

15. Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr C, Rüdiger M, Trevisanuto D, Urlesberger B. European

Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 7. Resuscitation and

support of transition of babies at birth. Resuscitation 95 (2015) 249–263.

http://sic.hi.lt/

http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_10-en.pdf?ua=1

http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_10-en.pdf?ua=1

http://www.escrh.eu/sites/escrh.eu/files/attachments/declarationofbarcelonaontherightsofmotherandnewborn.pdf

http://www.escrh.eu/sites/escrh.eu/files/attachments/declarationofbarcelonaontherightsofmotherandnewborn.pdf

http://www.uenps.eu/wp-content/uploads/2016/05/Parma-Charter-Rights-of-the-newborn.pdf




http://www.figo.org/sites/default/files/uploads/wg-publications/ethics/English%20Ethical%20Issues%20in%20Obstetrics%20and%20Gynecology.pdf



https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/8ddf798042ac004d9f11bfad100c470d/Perinatal%2Bcare%2Bat%2Bthreshold%2Bviability-WCHN-PPG-09122013.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=8ddf798042ac004d9f11bfad100c470d




https://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g-viability.pdf



39

16. Ann L Jefferies, Haresh M Kirpalani; Canadian Paediatric Society , Fetus and Newborn

Committee. Counselling and management for anticipated extremely preterm birth. Paediatr

Child Health 2012;17(8): 443.

17. Berger TM, Bernet V, El Alama S, Fauchere JC, Hosli I, Irion O, et al. Perinatal care at the

limit of viability between 22 and 26 completed weeks of gestation in Switzerland. 2011

revision of the Swiss recommendations. Swiss Med Wkly. 2011; 141:w13280.

18. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Perinatal Management of Pregnant

Women at the Threshold of Infant Viability (The Obstetric Perspective). Available at:

https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/sip41.

19. Nuffield Council on Bioethics. Critical care decision in fetal and neonatal medicine: ethical

issues. 2006 [cited 2012 August 27]. Available from: http://www.nuffieldbioethics.org.

20. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1994 m. įsakymas Nr. 50 „Dėl nėštumo

nutraukimo operacijos atlikimo tvarkos“.

21. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo projektas. Nėštumo

nutraukimo tvarkos aprašas. Vilnius, 2014-05-23.

22. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP et all. Special

Report Neonatal Resuscitation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment

Recommendations. Pediatrics 2010;126(5):e1319-e1344.

23. Convention on the Rights of the Child. UNICEF. Available at:

http://www2.ohchr.org/english/law/crc.htm.

24. Mancini A, Uthaya S, Beardsley C, Wood D, Modi N. Practical guidance for the

management of palliative care on neonatal units. 2014. Royal College of Pediatrics and

Child Health.

25. NICE Guideline: End of life care for infants, children and young people: planning and

management. Methods, evidence and recommendations. 2016. Available at:

https://www.nice.org.uk/guidance/GID-CGWAVE0730/documents/draft-guideline.

26. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. WHO, 2014. Available

at:http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf.

27. Palliative Care (Supportive and End of Life Care) A Framework for Clinical Practice in

Perinatal Medicine. British Association of Perinatal Medicine Working group report 2010.

Available at:

http://www.bapm.org/publications/documents/guidelines/Palliative_Care_Report_final_

%20Aug10.pdf.

28. A Neonatal Pathway for Babies with Palliative Care Needs. Association for Children’s

Palliative Care, 2009. Available at:

http://www.togetherforshortlives.org.uk/assets/0000/7095/Neonatal_Pathway_for_Babies

_5.pdf.

29. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. sausio 11 d. įsakymas Nr. V-

14 „Dėl paliatyviosios pagalbos paslaugų suaugusiems ir vaikams teikimo reikalavimų

aprašo patvirtinimo“.

30. de Waal CG, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, Walther FJ; NeoNed Study Group;

LNF Study Group. Mortality, neonatal morbidity and two year follow-up of extremely

preterm infants born in The Netherlands in 2007. PLoS One. 2012;7(7):e41302.

31. Moore T, Hennessy EM, Myles J, Johnson SJ, Draper ES, Costeloe KL, Marlow N.

Neurological and developmental outcome in extremely preterm children born in England

in 1995 and 2006: the EPICure studies. BMJ 2012;345:e7961.

32. Berger TM, Steurer MA, Woerner A, Meyer-Schiffer P, Adams M; Swiss Neonatal

Network.Trends and centre-to-centre variability in survival rates of very preterm infants




https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/sip41



http://www.nuffieldbioethics.org/

http://www.nuffieldbioethics.org/

http://www2.ohchr.org/english/law/crc.htm




http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf

http://www.bapm.org/publications/documents/guidelines/Palliative_Care_Report_final_%20Aug10.pdf




http://www.togetherforshortlives.org.uk/assets/0000/7095/Neonatal_Pathway_for_Babies_5.pdf




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Berger%20TM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22933089

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Steurer%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22933089

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Woerner%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22933089

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Meyer-Schiffer%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22933089

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Adams%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22933089

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Swiss%20Neonatal%20Network%5BCorporate%20Author%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Swiss%20Neonatal%20Network%5BCorporate%20Author%5D

40

(<32 weeks) over a 10-year-period in Switzerland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012

Sep;97(5):F323-8.

33. García-Muñoz Rodrigo F, Díez Recinos AL, García-Alix Pérez A, Figueras Aloy J, Vento

Torres M.Changes in perinatal care and outcomes in newborns at the limit of viability in

Spain: the EPI-SEN Study.Neonatology. 2015;107(2):120-9. doi: 10.1159/000368881.

34. Carlo WA, McDonald SA, Fanarof AA, Vohr BR,Stoll BJ, Ehrenkranz RA, Andrews

WW, Wallace D, Das A, Bell EF, Walsh MC, Laptook AR, Shankaran S, Poindexter BB,

Hale EC, Newman NS, Davis AS, Schibler K, Kennedy KA, Sánchez PJ, Van Meurs KP,

Goldberg RN, Watterberg KL, Faix RG, Frantz ID, Higgins RD; for the Eunice Kennedy

Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research

Network. Association of Antenatal Corticosteroids With Mortality and

Neurodevelopmental Outcomes Among Infants Born at 22 to 25 Weeks' Gestation. JAMA.

2011;306(21):2348-2358. doi:10.1001/jama.2011.1752.

35. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Walsh MC, Carlo WA, Shankaran S, Laptook AR,Sánchez

PJ,Van Meurs KP, Wyckoff M, Das A, Hale EC, Ball MB, Newman NS, Schibler K,

Poindexter BB, Kennedy KA, Cotten CM, Watterberg KL, D’Angio CT, DeMauro SB,

Truog WE, Devaskar U, Higgins RD, for the Eunice Kennedy Shriver National Institute of

Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Trends in Care

Practices, Morbidity, and Mortality of Extremely Preterm Neonates, 1993-2012.JAMA.

2015;314(10):1039-1051.doi:10.1001/jama.2015.10244.

36. Ishii N, Kono Y, Yonemoto N, Kusuda S, Fujimura M; The Neonatal Research Network,

Japan. Outcomes of Infants Born at 22 and 23 Weeks’ Gestation. Pediatrics, 2013; 132

(1):62-71.

37. Kugelman A, Bader D, Lerner-Geva L, Boyko V, Levitzki O, Riskin A, Reichman B.Poor

Outcomes at Discharge Among Extremely Premature Infants. A National Population-

Based Study.Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(6):543-550.

doi:10.1001/archpediatrics.2011.891.

38. Bolisetty S, Legge N, Bajuk B, Lui K; New South Wales and the Australian Capital

Territory Neonatal Intensive Care Units' Data Collection.Preterm infant outcomes in New

South Wales and the Australian Capital Territory .J Paediatr Child Health. 2015

Jul;51(7):713-21. doi: 10.1111/jpc.12848.

39. Serenius F, Källén K, Blennow M, Ewald U, Fellman V, Holmström G, Lindberg E,

Lundqvist P, Maršál K, Norman M, Olhager E, Stigson L, Stjernqvist K, Vollmer B,

Strömberg B; for the EXPRESS Group. Neurodevelopmental Outcome in Extremely

Preterm Infants at 2.5 Years After Active Perinatal Care in Sweden. JAMA.

2013;309(17):1810-1820. doi:10.1001/jama.2013.3786.


Lietuvos medicinos normos MN 64:2008: 2008 „Gydytojas akušeris ginekologas. Teisės,

pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“.


Lietuvos medicinos normos MN 112: 2008 „Gydytojas neonatologas. Teisės, pareigos,

kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“.


nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“.

43. Ehzenkranz RA, Mecurio MR. Limit of viability. 2016 Available at:

http://www.uptodate.com/contents/limit-of-

viability?source=search_result&search=limit+of+viability&selectedTitle=1%7E23.

44. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo projektas „Dėl Lietuvos

respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. rugpjūčio 31 d. Įsakymo nr. V-822 ,,Dėl

gaivinimo standartų patvirtinimo“ pakeitimo, 2016.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22933089

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Garc%C3%ADa-Mu%C3%B1oz%20Rodrigo%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25502078

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=D%C3%ADez%20Recinos%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25502078

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Garc%C3%ADa-Alix%20P%C3%A9rez%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25502078

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Figueras%20Aloy%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25502078

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vento%20Torres%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25502078

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vento%20Torres%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25502078

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502078

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2434683#ArticleInformation



http://www.uptodate.com/contents/limit-of-viability?source=search_result&search=limit+of+viability&selectedTitle=1%7E23

http://www.uptodate.com/contents/limit-of-viability?source=search_result&search=limit+of+viability&selectedTitle=1%7E23

metodika - lrv...metodika akuerinĖs ir neonatologinĖs pagalbos etiniai klausimai ir galimos...

Documents