METODOLOGIA DELLA RICERCA INFERMIERISTICA

Dr.ssa Giuliana Morsiani

a.a. 2011-2012

Università di Medicina e chirurgiaCdL di infermiere

3 argomenti

• Dove si colloca la ricerca nello sviluppo della scienza infermieristica

• Il disegno della ricerca: i tipi di metodi della ricerca

• La pianificazione della ricerca

1. LO SVILUPPO DELLA SCIENZA INFERMIERISTICA

DA ARTE A SCIENZA

CHE DIFFERENZA C’E’

• Che differenza c’è tra una badante e un infermiere?

• Che differenza c’è tra un cuoco e un dietista?

Cos’è l’arte?

Obiettivo: espressione di attitudini, inclinazioni, predisposizioni innate, espressione della creatività, anche attraverso la ricerca del bello, dell’estetica. Realizzazione di idee concepite dalla fantasia• Metodi di risoluzione dei problemi: per tentativi

ed errori, per imitazione/analogia, per esecuzione di ordini

• Trasmissione: trasmissione orale delle conoscenze ricavate dall’esperienza, dalla pratica quotidiana, dal più esperto all’apprendista.

• Caratteristica: abilità pratica.

Campo materiale

Metodi non strutturati di risoluzione dei problemi

campo materiale: UOMO

I METODI NON SCIENTIFICI

• Tradizione, esperienza professionale• Intuizione• Prova ed errori• Imitazione, analogia• autorità

Cos’è la disciplina

• Da discernere= apprendere, indicava originariamente l’atto dell’apprendere per poi definire l’oggetto stesso dell’apprendimento e dell’insegnamento.

• Sono le prime astrazioni di pensiero (i concetti) che DESCRIVONO il campo materiale.

• Dalle relazioni dei concetti nascono le teorie che ORDINANO le conoscenze professionali.

IL NEW NURSING (dal 1970)

• Il corpus concettuale• Il metodo scientifico• Il linguaggio• La ricerca• … la nascita della scienza

infermieristica,• Ma anche di un mansionario che

delimitava la propria autonomia e responsabilità.

Le due discipline a confronto

• I 4 concetti della disciplina infermieristica

Persona Ambiente Salute/malattia Assistenza

infermieristica

• Le teorie Henderson: i 14 bisogni Roper: le attività di vita Orem: la cura di sé Roy: l’adattamento

della persona

• I concetti della medicina Persona Ambiente Malattia Definizione Storia della malattia Epidemiologia Fattori predisponenti Eziologia Patogenesi Sintomi, segni Assistenza medica Prevenzione Cura Riabilitazione.

Concetto di ambiente

Insieme di tutte le condizioni, circostanze influssi che determinano un’alterazione dell’equilibrio delle persone che ricercano

La propria autoassistenza (Orem) la propria autonomia (Henderson) un nuovo adattamento (Roy)

Concetto di uomo nelle dimensioni bio-psico- sociali

• OREM: l’uomo è agente di autoassistenza, si impegna cioè nella ricerca dell’autoassistenza per mantenere la vita

• HENDERSON: l’uomo tende all’indipendenza attraverso la soddisfazione dei 14 bisogni.

• ROY: sistema bio-psico-sociale in continua interazione con input dell’ambiente che muta e al quale risponde con sistemi adattivi

Concetto di salute/malattia

• OREM: mancanza di autoassistenza, l’individuo non è capace di badare a se stesso

• HENDERSON: salute è indipendenza, quindi malattia è assenza di autonomia, ha bisogni non soddisfatti per mancanza di conoscenza, volontà o forza.

• ROY: la salute è un processo di divenire integrati con il tutto, quando cioè l’uomo si adatta in continuazione. Quando i sistemi di adattamento sono inefficaci si instaura la malattia.

Concetto di assistenza infermieristica

• OREM: progettare, erogare attività per recuperare l’autoassistenza del paziente

Tipo compensativo Parzialmente compensativo Educativo di supporto

• HENDERSON: supplenza nel recuperare l’indipendenza o accompagnarlo ad una morte serena

• ROY: aiutare l’uomo ad adattarsi ai cambiamenti nei suoi bisogni fisiologici, al concetto di sé, nelle sue interazioni …durante la salute e malattia.

I 14 bisogni diVirginia Henderson

1. Respirare 2. Mangiare e bere3. Eliminare i rifiuti del corpo4. Muoversi e mantenere una

posizione corretta5. Dormire e riposare6. Scegliere il vestiario

adeguato7. Mantenere la temperatura

corporea8. Tenere il corpo pulito9. Evitare pericoli derivanti

dall’ambiente

1. Comunicare con gli altri esprimendo le proprie emozioni

2. Seguire la propria fede3. Lavorare 4. Giocare e ricrearsi5. Imparare, scoprire la

curiosità

TEORIA DELLA HENDERSON

uomo

Salute-malattiaambiente

Assistenza infermieristica

Qual è l’altro elemento cardine per dare un ordine al corpus concettuale?

IL METODO SCIENTIFICO di risoluzione dei problemi

Per l’infermieristica: processo di nursing

• Accertamento• Diagnosi

infermieristica• Pianificazione• Attuazione• Verifica

Per la medicina: metodo clinico

• Anamnesi: storia, segni e sintomi

• Diagnosi• Terapia• Prognosi

LO SPECIFICO INFERMIERISTICO

Accertam. diagnosi inf pianificaz. Attuaz. valutaz

CORPUSConcettuale

LO SPECIFICO INFERMIERISTICO

Le due basi cognitive definite:

La relazione d’aiuto

L’infermieristica La medicina

L’organo leso

1970 1850

TEORIA (Henderson, Gordon, Orem …) Concetti uomo, sal/mal, amb, assistenza inf

Metodo sc. Linguaggio sc.

Disciplina Primo sviluppo teorico campo materiale uomo bio-psico-sociale

Campo materiale: uomo bio-psico-sociale

Quasi nullo l’ampliamento delle conoscenze

Cos’è la scienza

• Scienza: complesso organico e sistematico di pensieri (conoscenze) intorno ad un determinato ordine di fenomeni, con l’obiettivo di descrivere, spiegare e prevedere.

• Insieme di conoscenze che giustificano le decisioni nella pratica assistenziale.

Quali sono gli elementi che caratterizzano TUTTE le

scienza1.Obiettivo

Descrivere, spiegare (= ricostruire la genesi), PREVEDERE

– Campo materiale (uomo bio-psico-sociale)

– Corpus concettuale– Metodo di risoluzione dei problemi– Struttura sintattica (modi di lavorare, procedure, protocolli,

sistema informativo es. cartella inferm.)

– Campo di applicazione– Linguaggio– Ricerca (livello di completezza) – Storia interna e storia esterna

L’infermieristica è una scienza

1. Obiettivo Descrivere, spiegare (= ricostruire la

genesi), PREVEDERE

– Campo materiale– Corpus concettuale– Metodo di risoluzione dei problemi– Struttura sintattica (modi di lavorare,

procedure, protocolli, sistema informativo es. cartella infermieristica.)

– Campo di applicazione– Linguaggio– Ricerca (livello di completezza) – Storia interna e storia esterna

1. Descrivere, spiegare e prevedere i fenomeni dello specifico infermieristico

2. L’uomo nei bisogni bio-psico-sociali3. Uomo, salute/malattia, ambiente, assistenza infermieristica4. Processo di assistenza

nuove teorie

ampliamento dei concetti

RICERCA (Metodo induttivo/deduttivo)

TEORIA (Henderson, Gordon, Orem …) Concetti uomo, sal/mal, amb assist. Inferm.

Metodo sc. Linguaggio sc.oggetto di studio uomo bio- psico- socialecampo materiale uomo

Indagine sistematica sulle conoscenze per prendere decisioni in ambito professionale. Ha metodi che mirano a generare nuove conoscenze, diversi dal problem solving

L’infermieristica è una scienza, CON UN GROSSO

LIMITE:

POCA ATTIVITA’ DI RICERCA

Quali gli ambiti della ricerca infermieristica?

AMPLIAMENTO DEI CONCETTI

• SALUTENuovo concetto, non più come assenza di malattia, ma come ricerca di nuovi equilibri agendo su interventi che abbiano un impatto sulla qualità di vita in relazione alla presenza di pluripatologie legate alla longevità.

AMPLIAMENTO DEI CONCETTI

• UOMO BIO Valutare il miglioramento delle tecniche di combinazione dei

principi nutritivi per gli anziani, i fratturati Valutare il controllo delle infezioni attraverso la modifica

della tecnica di inserimento del catetere vescicale in base a nuovi presidi e conoscenze

Valutare il tempo di guarigione delle piaghe da decubito modificando i presidi

Valutare il tempo di recupero dei pazienti operati di protesi d’anca in base a nuove tecniche di mobilizzazione

Valutare il rischio di lombalgia degli infermieri in base a nuove tecniche di mobilizzazione dei pazienti

…

AMPLIAMENTO DEI CONCETTI

• UOMO PSICO-sociali Quanto l’unità familiare può rallentare l’avanzamento della

malattia neoplastica Quanto la tecnica del counselling aiuta al recupero/gestione

del deficit/lutto/prognosi infausta della persona Quanto i corsi di blsd così strutturati (rianimazione cardio

polmonare…) sono efficaci nella performance riabilitatoria Quanto può diminuire l’ansia un programma educativo-

informativo pre intervento chirurgico, Quanto il rispetto culturale (menù, spazio per il culto) può

accelerare la compliance e la dimissione Quali tecniche di terapie occupazionali sono più efficaci in

una casa protetta Quanto può ridurre l’ansia una consulenza dello psicologo

pre intervento, pre cicli chemioterapici, per i familiari dei defunti …

AMPLIAMENTO DEI CONCETTI

• AMBIENTE- come cambierà il lavoro infermieristico in base a:

Livello medio di conoscenze della società è notevolmente aumentato.

Epoca dell’informazioni, della rete, dell’accesso non più dell’operatività es. cartelle informatizzate, richieste informatizzate…

Internet e le opportunità per l’assistenza infermieristica (es. lettere di dimissioni spedite per e-mail, consigli, protocolli di preparazione delle indagini diagnostiche, informazioni sugli orari di visita …)

La tecnologia: i letti intelligenti Nuove figure professionali: gli OSS

AMPLIAMENTO DEI CONCETTI

• ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRESA IN CARICO (il nuovo ruolo del care manager e

soddisfazione dell’utenza), non solo mera esecutività, non solo tecnicismo

Presidiare gli anelli di congiunzione dell’organizzazione, Interiorizzazione dei valori, non solo osservanza del

protocollo Provare, sperimentare, osare

Nuovo ruolo dell’infermiere: professionista che propone, ricerca, si documenta, risolve i problemi (i momenti di verità)

La patient safety:Gli indicatori

• N° cadute• N° piaghe da

decubito• N° infezioni urinarie• N° reclami su un

certo argomento• Livello di

soddisfazione• livello di autonomia/

recupero del deficit• qualità di vita• % di

turnover/abbandoni/licenziamenti infermiristici

• Gg di malattia infermieristico

Bio• nuovi presidi

(PICC…)• Nuove tecniche

(di asepsi, di mobilizzazione)

• Nuove combinazioni (es. nutrienti)

SocialeRuolo infermieristico

• formazione (IP, DU,CdL…)

• chiarezza di ruolo (mansionario, compito o profilo/ presa in carico)

• autostima, consapevolezza della propria specificità professioale

EquipeTipi di collaborazione

• dipendenza, autoritaria

• collaborativa

Stile di leadership• Autoritario• Partecipativ

o• Democratic

o• clima,

benessere organizzativo

Stile di management

• accentratore/ decentratore

• autoritario/ partecipativo

Identità del gruppo infermieristico

• fa diagnosi, pian-valuta o esegue

• cultura della ricerca del colpevole o della causa

• progettualità o manutenzione

Contesto• H/Distretto• reparto

Acuto/post acuto

• rianimazione/ acuto

Tecnologia• informatizzazi

one• presidi• maccihne

PSICO• Livello di informazioni/ conoscenze• Livello di consapevolezza di valori,

convinzioni, stima di sè• capacità di coping al dolore/lutto• musica, pet terapy, vicinanza familiare …• tecniche di counselling, tecniche di

relazione d’aiuto, tecniche comunicative…

Contesto familiare• livello di

compliance• livello di

informazini• capacità di

coping

Formazione• corso

di formazione

• Utilizzo di un nuovo protocollo

Livello di autonomia/ recupero del deficit

• Contenzione: quantità di urina/feci• Quantità di cibo ingerito• Cm di lesione• N° di passi compiuti senza

deambulatore

Il nursing non è la medicina

• Obv: legare aspetti psico-sociali al bio, NON solo approfondire bio su bioo Es: come l’unità familiare

(progettualità continua) aiuta la guarigione del tumore

o Il debrifing post visita medica e l’unità dell’equipe o la durata di degenza del paziente

o La visita medica come meeting point di discussione e debrifing e l’unità dell’equipe

o 10 minuti di accoglienza al paziente e la sua ansia

• Obv di natura BIO su bioo Es. descrizione di diagnosi

mediche su cui inserire il tubo endotracheale da parte dell’infermiere (è tecnica)

o Le complicanze dopo posizionamento del PICC da parte dell’infermiere

3 argomenti

• Dove si colloca la ricerca nello sviluppo della scienza infermieristica

• Il disegno della ricerca: i tipi di metodi della ricerca

• La pianificazione della ricerca

L’OBIETTIVO della ricerca è produrre conoscenze nuove

Quanto sono “vere” queste nuove conoscenze?

La classificazione delle evidenze

1.Evidenza A2.Evidenza A13.Evidenza B4.Evidenza C5.Evidenza D6.Evidenza D17.Evidenza D2

1. Studi controllati, meta analisi (sperimentali)

2. Revisione sistematica3. Studi descrittivi, correlazionali

(osservazionali)4. Ricerche qualitative5. Opinioni di esperti

• Revisione integrativa• Revisione critica

Il disegno di ricerca: la scelta del metodo.

Da un estremo all’altro ci sono tante tonalità intermedie.

deduttivo

Metodo deduttivo puro o sperimentale: l’esperimento vero

Metodo induttivo puro, qualitativo

Metodo quasi sperimentale

sperimentale I metodi

non sperimentali

quantitativi qualitativi

osservazionale

induttivo

La scelta del metodo determina la forza delle evidenze nei risultati

ottenuti

Il disegno di ricerca

………………………………

Metodo deduttivo puro: l’esperimento vero

Metodo qualitativo o induttivo puro

Quasi esperimento

Forme spurie

I metodi non sperimentali

IL METODO INDUTTIVO

Il tacchino induttivista

• Fin dal primo giorno questo tacchino osservò che, nell’allevamento dove era stato portato, gli veniva dato il cibo alle 9 del mattino. E da buon induttivista non fu precipitoso nel trarre conclusioni dalle sue osservazioni e ne eseguì delle altre in una vasta gamma di circostanze: di mercoledì, di giovedì, nei giorni caldi e nei giorni freddi, sia che piovesse sia che splendesse il sole. Cosi arricchiva ogni giorno il suo elenco di una proposizioni osservativa in condizioni le più disparate. Finchè la sua coscienza induttivista fu soddisfatta ed elaborò un’inferenza induttiva come questa:” Mi danno sempre il cibo alle 9 del mattino”.

• Purtroppo però questa conclusione si rivelò incontestabilmente falsa alla vigilia di Natale, quando, invece di venir nutrito, fu sgozzato.

ESEMPI DI RICERCA INDUTTIVA

• Che cosa si prova a subire un trapiano di midollo, ad essere malati di AIDS?

• Qual è il comportamento dei consumatori dopo i casi di acqua contaminata?

• Come sarà il comportamento degli italiani nei giorni pre natalizi in seguito al “caro euro?

• Cosa si prova a dare assistenza in un reparto di terapia intensiva?• In che modo gestiscono la propria malattia i pazienti malati di AIDS?• Qual è il significato di benessere degli anziani?• Qual è il significato di assistenza dei moldavi verso gli anziani italiani?• Com’è stata l’esperienza di ricevere un trapianto di cuore?• Qual è il livello di reale “presa in carico” dell’infermiere dopo un corso

di formazione?• … va a ricercare domande sul significato delle esperienze

(metodo fenomenologico), sui valori, credenze che guidano i comportamenti, va a scavare nei concetti “core” che guidano l’agire per capire l’essere umano (metodo etnografico)… non si limita a descrivere un comportamento come l’indagine osservazionale (descrittiva o correlazionale)

METODO INDUTTIVO: …dal particolare al “tipo ideale”

• Obiettivo: conoscere, comprendere il “come” del fenomeno, gli atteggiamenti, non creare leggi universali, ma generalizzazioni descrittive, di tipo statistico, probabilistico.

• Metodi qualitativi: osservazione sistematica o semplice, biografie, interviste non strutturate per permettere la massima libertà di risposta. (es.”per Lei che significato ha l’esperienza della menopausa?”).

• Oggetto dell’analisi: l’individuo.• Analisi dei dati: comprendere le persona attraverso

la distribuzione di probabilità, la classificazione, i tipi ideali. La teoria è scoperta nel corso dell’indagine. La relazione tra teoria e ricerca è aperta.

Le fasi del metodo induttivo puro

• Identificazione del problema • Pianificazione della ricerca (disegno della ricerca)

Definizione di concetti orientativi (es. ruolo dell’infermiere di famiglia, disgregazione familiare, idea politica pre elettorale…), cioè orientano a dove guardare

Campionamento: quanti, stratificati per quali caratteristiche Scelta dello strumento di indagine, diario, biografie, interviste, Rilevazione dei dati: osservazione, intervista, diario

• Analisi dei datio Differenziazione non per variabili, ma per esperienze, per EPISODI,

standardizzando le osservazioni o le risposte alle interviste aperte.o Quantificazione delle risposte standardizzateo Sviluppo dei concetti e descrizione della distribuzione del fenomeno (della

frequenza).

• Presentazione dei dati: citazioni. Formulazione della teoria in base alle variabili emerse dalle risposte ed alla loro distribuzione. La teoria emerge dai dati.

L’analisi dei dati del metodo induttivo puro: capire la non-professionalità

dell’infermiere

xxxxxxCattiva organizzazione

xxxxxxxCattiva capacità tecnica-professionale e deontologica

xxxxxxCattiva relazione

Per impazienza, burn out

Per negligenza (svogliatezza)

Per caratteristiche soggettive

Per imperizia

Per alto carico di lavoro

L’analisi dei dati del metodo induttivo puro: capire la violenza minorile

Per autodeterminazione

Per frustrazione

Per ambizione

Per paura

Violenza contro la proprietà non del rione

Violenza contro le proprietà del rione

Violenza contro i non residenti del rione

Violenza contro i residenti del rione

Violenza contro membri di altre gang

Violenza contro la gang

L’analisi dei dati del metodo induttivo puro

• L’obiettivo dell’analisi è la comprensione delle persone, degli atteggiamenti, del comportamento, delle opinioni, del fenomeno attraverso la distribuzione delle esperienze. Si possono anche mettere in relazione le variabili, ma con fine esplorativo, di avere un’immagine accurata, non di spiegare il nesso causa-effetto delle variabili.

• L’operativizzazione in termini matematici è minima.

• Viene così a delinearsi il “tipo ideale”, il più rappresentativo (es. la persona che tenta il suicidio ha queste caratteristiche… i modenesi hanno questa opinione dell’infermiere….)

SINTESI del metodo induttivo puro

• La relazione tra osservazione e teoria è aperta, è una costruzione in itinere

• Non traduce fin dall’inizio il concetto in variabili precise, ma da un concetto orientativo (“l’utilità dell’infermiere ospedaliero”) si risale alle variabili a posteriori, nell’elaborazione dei dati.

Il metodo induttivo puro

PRO• Ottengono grandi

quantità di informazioni

• Le informazioni possono essere accurate e dare un’immagine reale del fenomeno studiato.

CONTRO• Le informazioni sono

tendenzialmente superficiali

• Si guarda più all’ampiezza delle informazioni

• La conduzione dell’indagine comporta grande esperienza (es. tecniche di campionamento, osservazione dettagliata, conduzione di un’intervista, analisi dei dati)

Disegno sperimentale puro

• Scopo:verificare se c’è differenza tra un gruppo di genitori che ha ricevuto un intervento informativo sull’infermiere domiciliare, rispetto ad un altro gruppo di genitori che non l’ha ricevuto.

Le proprietà dell’esperimento

• CASUALITA’: si formano 2 gruppi in modo random, dove uno (gruppo sperimentale) inserisco/modifico la variabile indipendente, nell’altro (gruppo di controllo) non modifico niente.

• CONTROLLO: misuro e controllo il variare di tutte le variabili.

• MANIPOLO: inserisco o modifico la variabile indipendente.

L’esperimento: ricerca del nesso causa-effetto

• Obiettivo di studio: ricerca il “perché”, cerca di spiegare le relazioni tra variabili, il meccanismo causa-effetto. Il risultato sono leggi e teorie ineccepibili.

• Metodi quantitativi: l’esperimento con ambiente stabile e variabili controllate e misurate.

• Oggetto dell’analisi : la realtà è scomposta in variabili misurabili.

• Analisi dei dati: spiegare la variazione delle variabili, scoprire il nesso causa-effetto, per fare delle generalizzazioni

SINTESI del metodo deduttivo puro

• Le fasi sono in una sequenzialità logica.• La teoria è approfondita e precede

l’osservazione che è guidata.• La definizione dei concetti, espressi in

variabili avvengono PRIMA di iniziare la ricerca.

• Si arriva a scoprire il nesso causa-effetto

I progetti sperimentali

PRO• Verificano la

relazione causa-effetto

• Prevedono, predicono in maniera scientifica i risultati delle proprie azioni.

CONTRO• Non sempre si riesce a formare 2

gruppi e a misurare le variabili prima e dopo.

• Molte variabili importanti non sono sottoponibili a manipolazione.(es. età non è manipolabile).

• Negli esperimenti sul campo è difficile in controllo ambientale e ci sono sempre tante variabili che interferiscono

• Effetto Howthorne (influenza dei ricercatori).

Questi progetti non rappresentano la tipologia più usata dagli infermieri in quanto le variabili non sono sempre così ben enucleate e l’etica del ricercatore nel somministrare variabili pericolose (es. non somm. un farmaco risaputo utile o far fumare 2 pacchetti di sigaretti) può frenare la ricerca.

Le fasi del metodo deduttivo puro

• Quadro teorico di riferimento.• Formulazioni di ipotesi.• Pianificazione della ricerca

Definizione dei concetti, variabili, indicatori come guida prescrittiva da sondare Campionamento: quanti e stratificati per quali caratteristiche Scelta dello strumento di indagine, sua elaborazione e prova.

• Rilevazione dei dati.• Analisi dei dati: valuta il nesso di causalità

delle variabili.• Presentazione dei dati: tabelle.• Ritorno alla teoria con leggi generalizzabili:

spiega le cause che provocano il variare della variabile dipendente.

I trial clinici randomizzati

• Prevedono pre test e post test• un gruppo di controllo(ha il trattamento standard o non

ha trattamento) e uno sperimentale (che riceve il trattamento)

• I gruppi sono scelti in modo random (studio in cieco ai pazienti è sconosciuta l’assegnazione al gruppo, doppio cieco è sconosciuta sia ai pazienti che ai ricercatori)

• Seguono i pazienti nel tempo e raccolgono i dati nei periodi stabiliti,

• I campioni sono selezionati in più centri (ospedali)• I campioni sono abbastanza numerosi• La valutazione dell’efficacia della ricerca è considerata

la miglior evidenza o “gold standard” per la ricerca clinica.

Bibliografia

• James Fain “La ricerca infermieristica: leggerla, comprenderla e applicarla”. McGraw Hill, 2° edizione 2004, capitoli 1-2-9-10-11-15.

• Slides.