metodologia macrodiluição

M7-A6 Vol. 23 No. 2 Substitui a Norma M7-A5 Vol. 20 No. 2

Metodologia dos Testes de Sensibilidade a Agentes Antimicrobianos por Diluio para Bactria de Crescimento Aerbico: Norma Aprovada - Sexta Edio

Este documento focaliza mtodos de referncia para a determinao das concentraes inibitrias mnimas (CIMs) das bactrias aerbicas por macrodiluio em caldo, microdiluio em caldo e diluio em gar. Uma norma de aplicao global desenvolvida mediante o processo consensual do NCCLS.

Permission to translate the M2-A8 has been granted to ANVISA by CLSI (Formerly NCCLS). In the event of any variations in meaning that may be introduced through translation, the original NCCLS publication (in English) is authoritative. For each standard, the interpretive data are valid only if the methodology in the standard is followed. NCCLS frequently updates the interpretive tables through new editions and supplements. Users should refer to the most recent edition. In January 2005, NCCLS changed its name to the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Copies of the complete current standards and informational supplement (in English) may be obtained from CLSI, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898, U.S.A.; telephone: +610.688.0100; fax: +610.688.700; Internet: www.clsi.org. The permission granted by NCCLS/CLSI is limited to distribution of M2-A8 by ANVISA to clinical laboratories in Brazil. Permission to reproduce additional copies or otherwise use the text of these documents to an extent not permitted under Copyright Law must be obtained in writing from the Clinical and Laboratory Standards Institute.

Coordenao da Traduo Silvia Figueiredo Costa Doutora em Doenas Infecciosas e Parasitrias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Organizao Pan Americana de Sade Revisor: Emerson Cavassin. Mestre em Farmcia pela Faculdade de Farmcia da USP. E especializao em Anlises Clncas pela UEL. Laboratrio de Microbiologia do Hospital Universitrio da Universidade Estadual de Londrina. Direitos de Traduo e Reproduo Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Gerencia Geral de Tecnologia em Servios de Sade

NCCLS...Servindo A Comunidade Mundial das Cincias Mdicas Atravs de Consenso VoluntrioO NCCLS uma organizao internacional interdisciplinar, sem fins lucrativos, educacional e de desenvolvimento de normas/padres, que promove o desenvolvimento e uso de normas/padres e diretrizes consensuais voluntrias na comunidade de ateno sade. reconhecido no mundo inteiro pela aplicao de seu singular processo consensual ao desenvolvimento de normas/padres e diretrizes para testes de patologia clnica e questes relacionadas com a ateno sade. O NCCLS baseia-se no princpio de que o consenso uma maneira efetiva e custo-eficaz de melhorar os testes clnicos e servios de ateno sade. Alm de desenvolver e promover o uso voluntrio de normas/padres e diretrizes consensuais, o NCCLS fornece um foro aberto e isento para tratar questes que afetam a qualidade dos testes de patologia clnica e a ateno sade. Proposta Documento consensual do NCCLS que passa por um primeiro estgio de reviso pela comunidade de sade como proposta de norma/padro ou diretriz. O documento deve receber uma reviso tcnica abrangente e minuciosa, incluindo a reviso geral de seu escopo, enfoque e utilidade, e uma reviso detalhada de seu contedo tcnico e editorial. Tentativa - Uma norma/padro ou diretriz tentativa disponibilizada para reviso e comentrios apenas quando h necessidade evidente de avaliao de campo de um mtodo recomendado ou de coleta de dados especficos relativos a um protocolo recomendado. Deve ser revisada para assegurar sua utilidade. Aprovada Norma/padro ou diretriz que recebeu aprovao consensual da comunidade de ateno sade. Deve ser revisada para se avaliar a utilidade do documento final, garantir que se chegue a um consenso (ex., que os comentrios relativos a verses anteriores foram satisfatoriamente resolvidos) e identificar qualquer necessidade de documentos consensuais adicionais. As normas/padres e diretrizes do NCCLS representam uma opinio consensual sobre as boas prticas e refletem uma concordncia substancial das partes interessadas, competentes e afetadas materialmente, obtido por meio dos procedimentos consensuais estabelecidos pelo NCCLS. As exigncias das normas/padres e diretrizes do NCCLS podem ser mais ou menos rigorosas do que os regulamentos pertinentes. Conseqentemente, o acatamento desse documento consensual voluntrio no dispensa o usurio da responsabilidade de obedecer aos regulamentos pertinentes.

PUBLICAESOs documentos do NCCLS so publicados como normas/padres, diretrizes ou relatrios de comit. Norma Documento desenvolvido atravs do processo de consenso, o qual identifica claramente os requisitos especficos e essenciais dos materiais, dos mtodos, ou das prticas a serem usados sem modificaes. Uma norma tambm pode conter elementos discricionrios, que so claramente identificados. Diretriz Documento desenvolvido atravs do processo de consenso, o qual descreve os critrios para as prticas e os procedimentos, ou os materiais operacionais gerais a serem usados de maneira voluntria. Uma diretriz pode ser usada conforme redigida, ou modificada pelo usurio para conform-la a suas necessidades especficas. Relatrio Documento que no passou pela reviso consensual e foi publicado pela Diretoria.

COMENTRIOSOs comentrios dos usurios so essenciais ao processo consensual. Qualquer pessoa pode apresentar um comentrio, e todos os comentrios so considerados pelo comit do NCCLS que preparou o documento, em conformidade com o processo consensual. Todos os comentrios, incluindo aqueles que resultadoaram em mudana no documento quando publicado no prximo nvel consensual, bem como aqueles que no resultadoaram em mudana, so respondidos pelo comit num apndice do documento. Incentiva-se os leitores a tecer comentrios de qualquer formato e em qualquer oportunidade sobre qualquer documento do NCCLS. Envie seus comentrios ao seguinte endereo: NCCLS Executive Offices, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087, Estados Unidos. PARTICIPAO VOLUNTRIA Os profissionais de sade de todas as especialidades so instados a participar voluntariamente nos projetos do NCCLS. Para informaes adicionais sobre participao nos comits, favor contactar os Escritrios Executivos do NCCLS.

PROCESSO CONSENSUALO processo consensual voluntrio do NCCLS um protocolo que estabelece critrios formais para: autorizar um projeto; desenvolver e revisar documentos de maneira transparente; revisar documentos em resposta a comentrios de usurios; aceitar um documento como norma/padro ou diretriz consensual. A maioria dos documentos do NCCLS so sujeitos a dois nveis de consensoproposto e aprovado. Dependendo da necessidade de avaliao ou coleta de campo, os documentos tambm podem disponibilizados para reviso em nvel consensual intermedirio (ex., tentativo).

Volume 23

M7-A6

Metodologia dos Testes de Sensibilidade a Agentes Antimicrobianos por Diluio para Bactria de Crescimento Aerbico; Norma Aprovada Sexta EdioResumoOs testes de sensibilidade so indicados para qualquer organismo que contribua a um processo infeccioso que justifique terapeutica antimicrobiana, sempre que sua sensibilidade no possa ser predita de maneira confivel a partir do conhecimento da identidade do organismo. Os testes de sensibilidade so indicados, com maior freqncia, quando se acredita que o organismo causativo pertence a uma espcie capaz de apresentar resistncia aos agentes antimicrobianos geralmente usados. H diversos mtodos laboratoriais que podem ser usados para medir a sensibilidade in vitro das bactrias aos agentes antimicrobianos. O presente documento descreve tcnicas padro de diluio em caldo (macrodiluio e microdiluio) e diluio em gar, alm de incluir uma srie de procedimentos para padronizar a execuo dos testes. Alm disso, descreve o desempenho, as aplicaes e as limitaes dos mtodos atualmente recomendados pelo NCCLS. As informaes complementares (tabelas M100) apresentadas junto com a presente norma constituem as informaes mais atualizadas sobre a seleo das drogas, a interpretao dos resultados e o controle de qualidade usando os testes padro na Norma M7. Como de praxe, essas tabelas foram atualizadas e substituem as tabelas publicadas em anos anteriores. As mudanas nas tabelas efetuadas aps a edio anterior (M100-S12) so destacadas em negrito. Alm disso, acrescentou-se um glossrio de termos, classes e abreviaes dos antibiticos (para uso com os testes de sensibilidade in vitro aos agentes antimicrobianos). Acredita-se que esse glossrio prestar informaes adicionais sobre a Norma M7 aos usurios, uma vez que apresenta a terminologia antimicrobiana usada nos documentos sobre os testes de sensibilidade, que pode ser pouco familiar ou parecer confusa aos usurios nos laboratrios. O glossrio, como parte das informaes tabulares da M100, ser sempre atualizado em futuras revises (anuais) da Norma M100. NCCLS. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically; Approved StandardSixth Edition. NCCLS document M7-A6 (ISBN 1-56238-486-4). NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2003.

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Nmero 2

NCCLS

O processo consensual do NCCLS, mecanismo que permite a reviso de um documento, em dois ou mais nveis, pela comunidade de ateno sade, um processo permanente. Os usurios devem aguardar edies revisadas de qualquer documento. Uma vez que as rpidas mudanas nas tecnologias podem afetar os procedimentos, mtodos e protocolos nas normas/padres e diretrizes, os usurios devem substituir as edies ultrapassadas pelas edies atualizadas dos documentos do NCCLS. As edies atualizadas esto relacionadas no NCCLS Catalog, distribudo s organizaes membros e, mediante solicitao, aos nomembros. Se sua organizao no membro do NCCLS e gostaria de ser, assim como solicitar um exemplar do NCCLS Catalog, favor contatar os Escritrios Executivos do NCCLS. Telefone: +1 610.688.0100; Fax: +1 610.688.0700; E-Mail: [email protected]; Website: www.nccls.org

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M7-A6 ISBN 1-56238-486-4 ISSN 0273-3099

Metodologia dos Testes de Sensibilidade a Agentes Antimicrobianos por Diluio para Bactria de Crescimento Aerbico; Norma Aprovada Sexta Edio

Volume 23 Nmero 2Mary Jane Ferraro, Ph.D., M.P.H., Presidente Matthew A. Wikler, M.D., M.B.A., Vice Presidente William A. Craig, M.D. Michael N. Dudley, Pharm.D. George M. Eliopoulos, M.D. David W. Hecht, M.D. Janet Hindler, MCLS, M.T. (ASCP) L. Barth Reller, M.D. Albert T. Sheldon, Jr., Ph.D. Jana M. Swenson, M.M.Sc. Fred C. Tenover, Ph.D. Raymond T. Testa, Ph.D. Melvin P. Weinstein, M.D.

Nmero 2

NCCLS

Esta publicao protegida por direitos autorais. Nenhuma parte pode ser reproduzida, armazenada em sistema de recuperao, transmitida, ou disponibilizada em qualquer formato ou por qualquer meio (eletrnico, mecnico, fotocpia, gravao, ou outros) sem consentimento prvio, por escrito, do NCCLS, exceto nos casos relacionados a seguir. Pelo presente instrumento, o NCCLS concede autorizao para reproduzir partes limitadas desta publicao, para uso em manuais de procedimentos laboratoriais, num nico local; para emprstimo entre bibliotecas; ou para uso em programas educacionais, sempre que as vrias cpias dessa reproduo sejam distribudas gratuitamente, no contenham, em qualquer circunstncia, mais do que 20% do texto do documento e incluam o seguinte aviso: Reproduzido mediante autorizao; parte da publicao M7-A6Metodologia dos Testes de Sensibilidade a Agentes Antimicrobianos por Diluio para Bactria de Crescimento Aerbico; Norma AprovadaSexta Edio (ISBN 156238-486-4) do NCCLS. Cpias da atual edio podem ser obtidas no seguinte endereo: NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898, Estados Unidos. Autorizao para reproduzir ou usar o texto deste documento alm das isenes aqui concedidas ou nos termos da Legislao de Direitos Intelectuais pode ser obtida do NCCLS mediante solicitao por escrito. As autorizaes podem ser obtidas no seguinte endereo: Executive Director, NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898, Estados Unidos. Copyright 2003. The National Committee for Clinical Laboratory Standards. Citao Sugerida (NCCLS. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically; Approved StandardSixth Edition. NCCLS document M7-A6 [ISBN 1-56238-486-4]. NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2003.)Norma Proposta Junho de 1980 Norma Tentativa Dezembro de 1982 Norma Aprovada Junho de 1986 Norma TentativaSegunda Edio Novembro de 1988 Norma AprovadaSegunda Edio Abril de 1990 Norma AprovadaTerceira Edio Dezembro de 1993 Norma AprovadaQuarta Edio Janiero de 1997 Norma AprovadaQuinta Edio Janeiro de 2000 Norma AprovadaSexta Edio Janeiro de 2003

ISBN 1-56238-486-4 ISSN 0273-3099

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An NCCLS global consensus standard. NCCLS. All rights reserved.

Volume 23

M7-A6

Membros do ComitComit da rea de MicrobiologiaJames H. Jorgensen, Ph.D. Presidente Mary Jane Ferraro, Ph.D., M.P.H. Vice Presidente University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts

Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana Mary Jane Ferraro, Ph.D., M.P.H. Presidente Matthew A. Wikler, M.D., M.B.A. Vice Presidente William A. Craig, M.D. Michael N. Dudley, Pharm.D. George M. Eliopoulos, M.D. David W. Hecht, M.D. Janet Hindler, MCLS, M.T. (ASCP) L. Barth Reller, M.D. Albert T. Sheldon, Jr., Ph.D. Jana M. Swenson, M.M.Sc. Fred C. Tenover, Ph.D. Raymond T. Testa, Ph.D. Melvin P. Weinstein, M.D. Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts ViroPharma, Incorporated Exton, Pennsylvania University of Wisconsin Madison, Wisconsin Essential Therapeutics, Inc. Mountain View, California Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Loyola University Medical Center Maywood, Illinois UCLA Medical Center Los Angeles, California Duke University Medical Center Durham, North Carolina Food and Drug Administration Rockville, Maryland Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia Wyeth-Ayerst Research Pearl River, New York Robert Wood Johnson Medical School New Brunswick, New Jersey


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Nmero 2 Consultores Steven D. Brown, Ph.D. Karen Bush, Ph.D. Franklin R. Cockerill, III, M.D. Mike E. Cox Sharon K. Cullen, B.S., RAC Dwight J. Hardy, Ph.D. Ronald N. Jones, M.D. Donald E. Low, M.D. John E. McGowan, Jr., M.D. Professor Ian Phillips James A. Poupard, Ph.D. Robert P. Rennie, Ph.D. Rosemary Roberts, M.D. Daniel F. Sahm, Ph.D. Sally Selepak, M.T. (ASCP) Daniel L. Shungu, Ph.D. John D. Turnidge, M.D. Clinical Microbiology Institute Wilsonville, Oregon

NCCLS

R.W. Johnson Pharmaceutical Research Institute Raritan, New Jersey Mayo Clinic/Mayo Foundation Rochester, Minnesota Anaerobe Systems Morgan Hill, California Dade Behring Inc. MicroScan West Sacramento, California University of Rochester Medical Center Rochester, New York The JONES Grupo/JMI North Liberty, Iowa Toronto Medical Labs. & Mount Sinai Hospital University of Toronto Emory University, Rollins School of Public Health Atlanta, Georgia EUCAST Malaga, Spain GlaxoSmithKline Collegeville, Pennsylvania University of Alberta Hospital Edmonton, Alberta FDA Division of Anti-Infective Drug Products Rockville, Maryland Focus Technologies Inc. Herndon, Virginia FDA Center for Devices/Rad. Health Rockville, Maryland Merck & Company, Inc. Rahway, New Jersey Womens and Childrens Hospital North Adelaide, AustraliaAn NCCLS global consensus standard. NCCLS. All rights reserved.

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Volume 23 Consultores (Continuao) Linda J. Utrup, Ph.D. USDA Riverdale, Maryland NCCLS Wayne, Pennsylvania NCCLS Wayne, Pennsylvania NCCLS Wayne, Pennsylvania NCCLS Wayne, Pennsylvania

M7-A6

Lois M. Schmidt, D.A. Oficial de Ligao Tracy A. Dooley, M.L.T.(ASCP) Gerente do Projeto Patrice E. Polgar Editor Donna M. Wilhelm Editor Assisstente


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Nmero 2 (em 1o de outubro de 2002)Membros Mantenedores Abbott Laboratories American Association for Clinical Chemistry Beckman Coulter, Inc. BD and Company bioMrieux, Inc. CLMA College of American Pathologists GlaxoSmithKline Nippon Becton Dickinson Co., Ltd. Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Pfizer Inc Roche Diagnostics, Inc. Membros Profissionais AISAR-Associazione Italiana per lo Studio degli American Academy of Family Physicians American Association for Clinical Chemistry American Association for Respiratory Care American Chemical Society American Medical Technologists American Public Health Association American Society for Clinical Laboratory Science American Society of Hematology American Society for Microbiology American Type Culture Collection, Inc. Asociacion Mexicana de Bioquimica Clinica A.C. Assn. of Public Health Laboratories Assoc. Micro. Clinici ItalianiA.M.C.L.I. British Society for Antimicrobial Chemotherapy CADIME-Camara De Instituciones De Diagnostico Medico Canadian Society for Medical Laboratory ScienceSocit Canadienne de Science de Laboratoire Mdical Clinical Laboratory Management Association COLA College of American Pathologists College of Medical Laboratory Technologists of Ontario College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan ESCMID Fundacin Bioqumica Argentina International Association of Medical Laboratory Technologists International Council for Standardization in Haematology International Federation of Clinical Chemistry Italian Society of Clinical Biochemistry and Clinical Molecular Biology Japan Society of Clinical Chemistry Japanese Committee for Clinical Laboratory Standards Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations National Academy of Clinical Biochemistry National Association of Testing Authorities Australia National Society for Histotechnology, Inc. Ontario Medical Association Quality Management ProgramLaboratory Service RCPA Quality Assurance Programs PTY Limited Sociedade Brasileira de Analises Clinicas Sociedad Espanola de Bioquimica Clinica y Patologia Molecular Taiwanese Committee for Clinical Laboratory Standards (TCCLS) Turkish Society of Microbiology Membros Governamentais Association of Public Health Laboratories Armed Forces Institute of Pathology BC Centre for Disease Control Centers for Disease Control and Prevention Centers for Medicare & Medicaid Services/CLIA Program Centers for Medicare & Medicaid Services Chinese Committee for Clinical Laboratory Standards Commonwealth of Pennsylvania Bureau of Laboratories Department of Veterans Affairs

NCCLS

Membros Ativos

Deutsches Institut fr Normung (DIN) FDA Center for Devices and Radiological Health FDA Center for Veterinary Medicine FDA Division of Anti-Infective Drug Products Iowa State Hygienic Laboratory Massachusetts Department of Public Health Laboratories National Center of Infectious and Parasitic Diseases (Bulgaria) National Health Laboratory Service (South Africa) National Institute of Standards and Technology New York State Department of Health Ohio Department of Health Ontario Ministry of Health Pennsylvania Dept. of Health Saskatchewan Health-Provincial Laboratory Scientific Institute of Public Health; Belgium Ministry of Social Affairs, Public Health and the Environment Swedish Institute for Infectious Disease Control Thailand Department of Medical Sciences Membros na Indstria AB Biodisk Abbott Laboratories Abbott Laboratories, MediSense Products Acrometrix Corporation Alifax S.P.A. Ammirati Regulatory Consulting Anaerobe Systems Assssor AstraZeneca AstraZeneca R & D Boston Avant Immunotherapeutics, Inc. Aventis Axis-Shield POC AS Bayer Corporation Elkhart, IN Bayer Corporation Tarrytown, NY Bayer Corporation West Haven, CT Bayer Medical Ltd.

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Volume 23BD BD Biosciences San Jose, CA BD Consumer Products BD Diagnostic Systems BD Italia S.P.A. BD VACUTAINER Systems Beckman Coulter, Inc. Beckman Coulter, Inc. Primary Care Diagnostics Beckman Coulter K.K. (Japan) Bio-Development SRL Bio-Inova Life Sciences International Bio-Inova Life Sciences North America BioMedia Laboratories Sdn Bhd BioMrieux (NC) bioMrieux, Inc. (MO) Biometrology Consultants Bio-Rad Laboratories, Inc. Bio-Rad Laboratories, Inc. - France Biotest AG Blaine Healthcare Associates, Inc. Bristol-Myers Squibb Company Canadian External Quality Assessment Laboratory Capital Management Consulting, Inc. Carl Schaper Checkpoint Development Inc. Chiron Corporation ChromaVision Medical Systems, Inc. Chronolab Ag Clinical Design Grupo Inc. Clinical Laboratory Improvement Consultants Cognigen Community Medical Center (NJ) Control Lab (Brazil) Copan Diagnostics Inc. Cosmetic Ingredient Review Cubist Pharmaceuticals Dade Behring Inc. - Deerfield, IL Dade Behring Inc. - Glasgow, DE Dade Behring Inc. - Marburg, Germany Dade Behring Inc. - Sacramento, CA Dade Behring Inc. - San Jose, CA David G. Rhoads Associates, Inc. Diagnostics Consultancy Diagnostic Products Corporation Eiken Chemical Company, Ltd. Elan Pharmaceuticals Electa Lab s.r.l. Enterprise Analysis Corporation Essential Therapeutics, Inc. EXPERTech Associates, Inc. F. Hoffman-La Roche AG Fort Dodge Animal Health General Hospital Vienna (Austria) Gen-Probe GlaxoSmithKline Greiner Bio-One Inc. Helena Laboratories Home Diagnostics, Inc. IGEN Inc. Immunicon Corporation Instrumentation Laboratory International Technidyne Corporation IntraBiotics Pharmaceuticals, Inc. I-STAT Corporation Johnson and Johnson Pharmaceutical Research and Development, L.L.C. Kendall Sherwood-Davis & Geck LAB-Interlink, Inc. Laboratory Specialists, Inc. Labtest Diagnostica S.A. LifeScan, Inc. (a Johnson & Johnson Company) Lilly Research Laboratories Macemon Consultants Medical Device Consultants, Inc. Merck & Company, Inc. Minigrip/Zip-Pak Molecular Diagnostics, Inc. mvi Sciences (MA) Nabi Nichols Institute Diagnostics (Div. of Quest Diagnostics, Inc.) NimbleGen Systems, Inc. Nissui Pharmaceutical Co., Ltd. Nippon Becton Dickinson Co., Ltd. Norfolk Associates, Inc. Novartis Pharmaceuticals Corporation Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. (Raritan, NJ) Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. (Rochester, NY) Oxoid Inc. Paratek Pharmaceuticals Pfizer Inc Pharmacia Corporation Philips Medical Systems Powers Consulting Services Premier Inc. Procter & Gamble Pharmaceuticals, Inc. The Product Development Grupo QSE Consulting Quintiles, Inc. Radiometer America, Inc. Radiometer Medical A/S

M7-A6Replidyne Roche Diagnostics GmbH Roche Diagnostics, Inc. Roche Laboratories (Div. Hoffmann-La Roche Inc.) Sarstedt, Inc. SARL Laboratoire Carron (France) Schering Corporation Schleicher & Schuell, Inc. Second Opinion Showa Yakuhin Kako Company, Ltd. Streck Laboratories, Inc. SurroMed, Inc. Synermed Diagnostic Corp. Sysmex Corporation (Japan) Sysmex Corporation (Long Grove, IL) The Clinical Microbiology Institute The Toledo Hospital (OH) Theravance Inc. Transasia Engineers Trek Diagnostic Systems, Inc. Versicor, Inc. Vetoquinol S.A. Visible Genetics, Inc. Vysis, Inc. Wallac Oy Wyeth-Ayerst Xyletech Systems, Inc. YD Consultant YD Diagnostics (Seoul, Korea) Associaes de Classe AdvaMed Association of Medical Diagnostic Manufacturers Japan Association Clinical Reagents Ind. (Tokyo, Japan) Medical Industry Association of Australia Membros Associados Ativos 31st Medical Grupo/SGSL (APO, AE) 67th CSH Wuerzburg, GE (NY) 121st General Hospital (CA) Academisch Ziekenhuis-VUB (Belgium) Acadiana Medical Laboratories, LTD (LA) Adena Regional Medical Center (OH) Advocate Healthcare Lutheran General (IL)


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Nmero 2Akershus Central Hospital and AFA (Norway) Albemarle Hospital (NC) Allegheny General Hospital (PA) Allina Health System (MN) Alton Ochsner Medical Foundation (LA) Antwerp University Hospital (Belgium) Arkansas Department of Health ARUP at University Hospital (UT) Armed Forces Research Institute of Medical Science (APO, AP) Associated Regional & University Pathologists (UT) Aurora Consolidated Laboratories (WI) Azienda Ospedale Di Lecco (Italy) Bay Medical Center (MI) Baystate Medical Center (MA) Bbaguas Duzen Laboratories (Turkey) Bermuda Hospitals Board Bo Ali Hospital (Iran) Brooks Air Force Base (TX) Broward General Medical Center (FL) Cadham Provincial Laboratory Calgary Laboratory Services Carilion Consolidated Laboratory (VA) Cathay General Hospital (Taiwan) Central Peninsula General Hospital (AK) Central Texas Veterans Health Care System Centre Hospitalier Regional del la Citadelle (Belgium) Centro Diagnostico Italiano (Milano, Italy) Champlain Valley Physicians Hospital (NY) Chang Gung Memorial Hospital (Taiwan) Changi General Hospital (Singapore) The Charlotte Hungerford Hospital (CT) Childrens Hospital (LA) Childrens Hospital (NE) Childrens Hospital & Clinics (MN) Childrens Hospital Medical Center (Akron, OH) Childrens Hospital of Philadelphia (PA) Childrens Medical Center of Dallas (TX) Clarian HealthMethodist Hospital Clendo Lab (Puerto Rico) Clinical Laboratory Partners, LLC (CT) CLSI Laboratories (PA) Columbia Regional Hospital (MO) Commonwealth of Kentucky Community Hospital of Lancaster (PA) CompuNet Clinical Laboratories (OH) Cook County Hospital (IL) Cook Childrens Medical Center (TX) Covance Central Laboratory Services (IN) Danish Veterinary Laboratory (Denmark) Danville Regional Medical Center (VA) Delaware Public Health Laboratory Department of Health & Community Services (New Brunswick, Canada) DesPeres Hospital (MO) DeTar Hospital (TX) Detroit Health Department (MI) Diagnosticos da Amrica S/A (Brazil) Dr. Everett Chalmers Hospital (New Brunswick, Canada) Doctors Hospital (Bahamas) Duke University Medical Center (NC) Dwight David Eisenhower Army Med. Ctr. (GA) E.A. Conway Medical Center (LA) Eastern Maine Medical Center East Side Clinical Laboratory (RI) Eastern Health (Vic., Australia) Elyria Memorial Hospital (OH) Emory University Hospital (GA) Esoterix Center for Infectious Disease (TX) Fairview-University Medical Center (MN) Federal Medical Center (MN) Florida Hospital East Orlando Focus Technologies (CA) Foothills Hospital (Calgary, AB, Canada) Fresenius Medical Care/Spectra East (NJ) Fresno Community Hospital and Medical Center Frye Regional Medical Center (NC) Gambro BCT (CO) Geisinger Medical Center (PA) Grady Memorial Hospital (GA)

NCCLSHahnemann University Hospital (PA) Harris Methodist Erath County (TX) Harris Methodist Fort Worth (TX) Hartford Hospital (CT) Headwaters Health Authority (Alberta, Canada) Health Network Lab (PA) Health Partners Laboratories (VA) Heartland Regional Medical Center (MO) Highlands Regional Medical Center (FL) Hoag Memorial Hospital Presbyterian (CA) Holmes Regional Medical Center (FL) Holzer Medical Center (OH) Hopital du Sacre-Coeur de Montreal (Montreal, Quebec, Canada) Hpital Maisonneuve Rosemont (Montreal, Canada) Hospital for Sick Children (Toronto, ON, Canada) Hospital Sousa Martins (Portugal) Hotel Dieu Hospital (Windsor, ON, Canada) Houston Medical Center (GA) Huddinge University Hospital (Sweden) Hurley Medical Center (MI) Indiana University Innova Fairfax Hospital (VA) Institute of Medical and Veterinary Science (Australia) International Health Management Associates, Inc. (IL) Jackson Memorial Hospital (FL) Jersey Shore Medical Center (NJ) John C. Lincoln Hospital (AZ) John F. Kennedy Medical Center (NJ) John Peter Smith Hospital (TX) Kadlec Medical Center (WA) Kaiser Permanente Medical Care (CA) Kaiser Permanente (MD) Kantonsspital (Switzerland) Keller Army Community Hospital (NY) Kenora-Rainy River Regional Laboratory Program (Ontario, Canada) Kern Medical Center (CA) Kimball Medical Center (NJ) King Faisal Specialist Hospital

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Volume 23(IN) King Khalid National Guard Hospital (Saudi Arabia) Kings Daughter Medical Center (KY) Klinini Center (Slovenia) Laboratories at Bonfils (CO) Laboratoire de Sant Publique du Quebec (Canada) Laboratrio Fleury S/C Ltda. (Brazil) Laboratory Corporation of America (NJ) Laboratory Corporation of America (MO) LAC and USC Healthcare Network (CA) Lakeland Regional Medical Center (FL) Lancaster General Hospital (PA) Langley Air Force Base (VA) LeBonheur Childrens Medical Center (TN) L'Hotel-Dieu de Quebec (Canada) Libero Instituto Univ. Campus BioMedico (Italy) Louisiana State University Medical Center Maccabi Medical Care and Health Fund (Israel) Malcolm Grow USAF Medical Center (MD) Martin Luther King/Drew Medical Center (CA) Massachusetts General Hospital (Microbiology Laboratory) MDS Metro Laboratory Services (Burnaby, BC, Canada) Medical College of Virginia Hospital Medicare/Medicaid Certification, State of North Carolina Memorial Hospital at Gulfport (MS) Memorial Medical Center (IL) Memorial Medical Center (LA) Jefferson Davis Hwy Memorial Medical Center (LA) Napoleon Avenue Mercy Medical Center (IA) Methodist Hospital (TX) Methodist Hospitals of Memphis (TN) MetroHealth Medical Center (OH) Michigan Department of Community Health Mississippi Baptist Medical Center Monte Tabor Centro Italo Brazileiro de Promocao (Brazil) Guthrie Clinic Laboratories (PA) Montreal Childrens Hospital (Canada) Montreal General Hospital (Canada) MRL Pharmaceutical Services, Inc. (VA) Nassau County Medical Center (NY) National Institutes of Health (MD) Naval Hospital Corpus Christi (TX) Naval Surface Warfare Center (IN) Nebraska Health System New Britain General Hospital (CT) New England Fertility Institute (CT) New Mexico VA Health Care System New York University Medical Center North Carolina State Laboratory of Public Health North Shore Long Island Jewish Health System Laboratories (NY) North Shore University Hospital (NY) Northwestern Memorial Hospital (IL) O.L. Vrouwziekenhuis (Belgium) Ordre professionnel des technologists mdicaux du Qubec Ospedali Riuniti (Italy) The Ottawa Hospital (Ottawa, ON, Canada) Our Lady of Lourdes Hospital (NJ) Our Lady of the Resurrection Medical Center (IL) Pathology and Cytology Laboratories, Inc. (KY) Pathology Associates Medical Laboratories (WA) The Permanente Medical Grupo (CA) Piedmont Hospital (GA) Pikeville Methodist Hospital (KY) Pocono Hospital (PA) Presbyterian Hospital of Dallas (TX) Providence Health Care Queen Elizabeth Hospital (Prince Edward Island, Canada) Queensland Health Pathology Services (Australia) Quest Diagnostics Incorporated (CA) Quintiles Laboratories, Ltd. (GA)

M7-A6(Saudi Arabia) Reid Hospital & Health Care Services (IN) Research Medical Center (MO) Rex Healthcare (NC) Rhode Island Department of Health Laboratories Riyadh Armed Forces Hospital (Saudi Arabia) Royal Columbian Hospital (New Westminster, BC, Canada) Sacred Heart Hospital (MD) Saint Marys Regional Medical Center (NV) St. Alexius Medical Center (ND) St. Anthony Hospital (CO) St. Anthonys Hospital (FL) St. Barnabas Medical Center (NJ) St-Eustache Hospital (Quebec, Canada) St. Francis Medical Ctr. (CA) St. John Hospital and Medical Center (MI) St. John Regional Hospital (St. John, NB, Canada) St. Joseph Hospital (NE) St. Josephs Hospital Marshfield Clinic (WI) St. Joseph's Medical Center (NY) St. Joseph Mercy Hospital (MI) St. Jude Children's Research Hospital (TN) St. Lukes Regional Medical Center (IA) St. Mary of the Plains Hospital (TX) St. Marys Hospital & Medical Center (CO) St. Vincent Medical Center (CA) Ste. Justine Hospital (Montreal, PQ, Canada) Salina Regional Health Center (KS) San Francisco General Hospital (CA) Santa Clara Valley Medical Center (CA) Seoul Natl University Hospital (Korea) Shanghai Center for the Clinical Laboratory (China) South Bend Medical Foundation (IN) Southwest Texas Methodist Hospital (TX) South Western Area Pathology Service (Australia) Southern Maine Medical Center Specialty Laboratories, Inc. (CA)


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Nmero 2Regions Hospital

NCCLSStanford Hospital and Clinics (CA)

State of Washington Department of Health Stony Brook University Hospital (NY) Stormont-Vail Regional Medical Center (KS) Sun Health-Boswell Hospital (AZ) Swedish Medical Center Providence Campus (WA) Tampa General Hospital (FL) Temple University Hospital (PA) Tenet Odessa Regional Hospital (TX) The Toledo Hospital (OH) Touro Infirmary (LA) Trident Regional Medical Center (SC) Tripler Army Medical Center (HI) Truman Medical Center (MO) UCSF Medical Center (CA) UNC Hospitals (NC) University College Hospital (Galway, Ireland) University Hospital (Gent) (Belgium) University Hospitals of Cleveland (OH)

The University Hospitals (OK) University of Alabama-Birmingham Hospital University of Alberta Hospitals (Canada) University of Colorado Health Science Center University of Chicago Hospitals (IL) University of Illinois Medical Center University of the Ryukyus (Japan) University of Texas M.D. Anderson Cancer Center University of Virginia Medical Center University of Washington UZ-KUL Medical Center (Belgium) VA (Denver) Medical Center (CO) Virginia Department of Health VA (Hines) Medical Center VA (Kansas City) Medical Center (MO) VA (Western NY) Healthcare System VA (San Diego) Medical Center (CA) VA (Tuskegee) Medical Center (AL)

VA Outpatient Clinic (OH) Vejle Hospital (Denmark) Washington Adventist Hospital (MD) Washoe Medical Center Laboratory (NV) West Jefferson Medical Center (LA) West Shore Medical Center (MI) Wilford Hall Medical Center (TX) William Beaumont Army Medical Center (TX) William Beaumont Hospital (MI) William Osler Health Centre (Brampton, ON, Canada) Williamsburg Community Hospital (VA) Winn Army Community Hospital (GA) Winnipeg Regional Health Authority (Winnipeg, Canada) Wishard Memorial Hospital (IN) Yonsei University College of Medicine (Korea) York Hospital (PA)

AUTORIDADES Donna M. Meyer, Ph.D., Presidente CHRISTUS Health Thomas L. Hearn, Ph.D., Presidente Eleito Centers for Disease Control and Prevention

MEMBROS DA DIRETORIA Susan Blonshine, RRT, RPFT, FAARC TechEd Wayne Brinster BD Kurt H. Davis, FCSMLS, CAE Canadian Society for Medical Tadashi Kawai, M.D., Ph.D. International Clinical Pathology Center J. Stephen Kroger, M.D., MACP COLA Willie E. May, Ph.D. National Institute of Standards and

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Volume 23Emil Voelkert, Ph.D., Secretrio Roche Diagnostics GmbH Gerald A. Hoeltge, M.D., Tesoureiro The Cleveland Clinic Foundation F. Alan Andersen, Ph.D., Presidente Imediatamente Anterior Cosmetic Ingredient Review John V. Bergen, Ph.D., Diretor Executivo Laboratory Science Lillian J. Gill, M.S. FDA Center for Devices and Radiological Health Robert L. Habig, Ph.D. Habig Consulting Grupo Carolyn D. Jones, J.D., M.P.H. AdvaMed Technology

M7-A6

Gary L. Myers, Ph.D. Centers for Disease Control and Prevention Barbara G. Painter, Ph.D. Pharma Micro Consultancy, LLC Judith A. Yost, M.A., M.T.(ASCP) Centers for Medicare & Medicaid Services


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Nmero 2Sumrio

NCCLS

Resumo ..................................................................................................................................................................i Membros do Comit ..............................................................................................................................................v Membros Ativos ................................................................................................................................................. viii Prefcio ..............................................................................................................................................................xvi Resumo das Principais Mudanas neste Documento ........................................................................................ xvii Declarao da Misso do Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana do NCCLS ......................xix Precaues Padro ..............................................................................................................................................xix Enfoque de Sistema de Qualidade ......................................................................................................................xxi 1 Introduo ...............................................................................................................................................1 1.1 1.2 2 3 Abrangncia ...............................................................................................................................1 Definies ..................................................................................................................................2

Indicaes para a Execuo de Testes de Sensibilidade...........................................................................2 Agentes Antimicrobianos ........................................................................................................................... 3.1 3.2 3.3 3.4 Fonte ...........................................................................................................................................3 Pesagem de Ps Antimicrobianos ..............................................................................................3 Preparao de Solues Padro .................................................................................................5 Nmero de Concentraes Testadas ...........................................................................................5 Relatrios de Rotina ...................................................................................................................6 Nomes Genricos .......................................................................................................................6 Diretrizes de Seleo .................................................................................................................8 Sugesto de Diretrizes para Testes e Relatrio Rotineiros e Seletivos .......................................8 Soluo Padro de Turbidez para a Preparao do Inculo .......................................................9 Mtodo de Crescimento ...........................................................................................................10 Mtodo de Suspenso Direta de Colnias ................................................................................10 Reagentes e Materiais ...............................................................................................................11 Preparao das Placas de Diluio em gar ............................................................................12 Preparao do Inculo .............................................................................................................13 Inoculao das Placas de Diluio em gar ............................................................................13 Incubao das Placas de Diluio em gar .............................................................................14 Determinao dos Pontos Finais dos Testes de Diluio em gar ..........................................14 Meio Caldo Mueller-Hinton .....................................................................................................14 Preparao e Armazenamento de Agentes Antimicrobianos Diludos......................................16 Testes de Diluio em Caldo ...................................................................................................17

4

Seleo dos Agentes Antimicrobianos para Testes e Relatrio de Rotina ..............................................5 4.1 4.2 4.3 4.4

5

Preparao do Inculo para Testes de Diluio .......................................................................................9 5.1 5.2 5.3

6

Teste de Diluio em gar ....................................................................................................................10 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

7

Testes de Diluio em Caldo (Macrodiluio e Microdiluio).............................................................14 7.1 7.2 7.3

xiv


Volume 23Sumrio (Continuao) 8

M7-A6

Organismos Fastidiosos..........................................................................................................................18 8.1 8.2 8.3 Espcies de Haemophilus ........................................................................................................18 Neisseria gonorrhoeae..............................................................................................................19 Streptococcus pneumoniae e Outros Streptococcus spp. ..........................................................20 Estafilococos ................................................................................................................................ Enterococos ..............................................................................................................................22 Bacilos Gram-Negativos de Espectro Ampliado Produtores de -Lactamase .........................23 Propsito ..................................................................................................................................24 Seleo do Testes de -Lactamase ...........................................................................................24 Sensvel ........................................................................................................................................ Intermediria ............................................................................................................................25 Resistente .................................................................................................................................25 Propsito ..................................................................................................................................25 Responsabilidades de Controle de Qualidade ..........................................................................25 Cepas de Referncia para Controle de Qualidade ....................................................................26 Armazenamento das Cepas de Controle de Qualidade ............................................................28 Controle de Qualidade de Lotes ...............................................................................................28 Limites de Controle de Qualidade da CIM ..............................................................................29 Freqncia dos Testes de Controle de Qualidade ....................................................................29 Freqncia dos Testes de Controle de Qualidade dos Testes de Triagem ...............................30 Ao Corretiva .........................................................................................................................30 Relatrio de Resultados de Testes Clnicos para Testes Fora-do-Controle............... ..............32 Verificao dos Resultados dos Testes Clnicos .....................................................................32 Outros Testes de Controle .......................................................................................................32 Aplicao dos Diversos Grupos de Organismos ......................................................................33 Resultados Enganadores ..........................................................................................................33 Emergncia de Resistncia ......................................................................................................33

9

Organismos Problema ............................................................................................................................21 9.1 9.2 9.3

10

Testes de -Lactamase ...........................................................................................................................24 10.1 10.2

11

Relatrios dos Resultados de CIM ........................................................................................................24 11.1 11.2 11.3

12

Testes de Controle de Qualidade ...........................................................................................................25 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 12.11 12.12

13

Limitaes da Metodologia dos Testes de Diluio ..............................................................................33 13.1 13.2 13.3

14

Testes de Triagem .................................................................................................................................34

Referncias Bibliogrficas ...................................................................................................................................35 Apndice A. Fluxogramas do Protocolo de Controle de Qualidade ..................................................................37 Resumo dos Comentrios e das Respostas do Subcomit ...................................................................................39 Publicaes Afins do NCCLS .............................................................................................................................49


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Nmero 2Volume 23 e M7-A6

NCCLS

PrefcioNesta reviso de 2003 da Norma M7Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically do NCCLS, vrias sees foram acrescentadas ou revisadas. Em especial, acrescentou-se uma nova seo sobre a verificao de resultados incomuns de testes clnicos, a qual est relacionada com uma nova Tabela 8 na M100. A seo sobre Controle de Qualidade detalha, agora, os critrios para uma opo de testes durante 20 ou 30 dias para converter o esquema de testes de dirios para semanais. A seo 8 sobre testes de organismos fastidiosos foi expandida. A verso mais recente das tabelas M100 (M100-S13), que so publicadas em separado nos anos entre revises do texto, foi includa neste documento para assegurar que os usurios estaro cientes das diretrizes mais recentes do Subcomit em relao aos mtodos e s informaes tabulares que normalmente so apresentadas nas tabelas anuais. A Norma M100-S14 ser atualizada durante as reunies do subcomit ao longo de 2003 e publicada novamente, como documento separado, em janeiro de 2004. Esta edio da M7 contm muitas outras mudanas editoriais e processuais resultado das reunies do Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana desde 2000, e vrias mudanas nas tabelas M100 ocorridas no ltimo ano. As mudanas especficas nas tabelas M100 encontram-se resumidas no incio das folhas volantes relativas M100-S13 com este documento. As mudanas mais importantes na Norma M7 encontram-se resumidas a seguir. Foi uma honra presidir o Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana durante os ltimos seis anos. Muitos membros do Subcomit (que agora totaliza mais de 180 voluntrios, incluindo membros, assessores e observadores) foram indispensveis para a elaborao desse documento. Alm disso, gostaria de agradecer aos presidentes dos grupos de trabalho do Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana por suas valiosas contribuies durante os trs ltimos anos. Dentre eles, gostaria de mencionar Karen Bush (Grupo de Trabalho para ESBL); Frank Cockerill (Grupo de Trabalho para Agentes de Bioterrorismo); Sharon Cullen (Grupo de Trabalho para Controle de Qualidade); Dwight Hardy (Grupo de Trabalho para Stenotrophomonas e Burkholderia); Janet Hindler (Grupo de Trabalho para a M39 Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptibility Test Data); David Hecht (Metodologia dos Testes de Sensibilidade Antimicrobiana para Bactrias Anaerbicas); Jana Swenson (Grupo de Trabalho de Reviso de Textos); Fred Tenover (Grupos de Trabalho para Organismos Exigentes e Estafilococos); e Matt Wikler (Grupo de Trabalho para Enterobactrias e M23Development of In Vitro Susceptibility Testing Criteria and Quality Control Parameters Desenvolvimento de Critrios e Parmetros de Controle de Qualidade para Testes de Sensibilidade In Vitro). Mary Jane Ferraro, Ph.D., M.P.H. Presidente, Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana.

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Volume 23

M7-A6

Resumo das Principais Mudanas neste DocumentoAcrscimos ao documento Informao Acrescentada Informao sobre a determinao da potncia da droga e exemplos de equaes Seo 4.2.1.3 Texto relativo s classes de agentes antimicrobianos e subclasses de cefens Seo 4.2.5 Texto relativo sensibilidade a tetraciclina Seo 6.1.1 (5) Texto relativo ao pH final do gar Mueller-Hinton Seo 7.1 (4) Informaes sobre como suplementar o caldo Mueller-Hinton com sangue lisado de cavalo Seo 9.1.1 Relatrio sobre oxacilina para isolados de estafilococos portadores do gene mecA Seo 9.1.1, 4o marcador Texto relativo a relatrios sobre resistncia a MRS Seo 9.1.3 Texto relativo a cepas de S. aureus resistentes a vancomicina Seo 9.2.1 Texto relativo a um teste positivo de -lactamase Seo 12.2 Responsabilidades de CQ adicionais dos fabricantes Seo 12.3 Explicao sobre as cepas de H. influenzae ATCC 49247 e 49766 Seo 12.4 Manuteno dos organismos para as cepas de CQ E. coli ATCC 35218 e K. pneumoniae ATCC 700603 o Seo 12.4, 3 marcador Texto relativo a subculturas de cepas de CQ Seo 12.5 (5) Recomendao sobre o uso de Haemophilus influenzae ATCC 10211 Seo 12.7.2.1 Texto sobre a opo de 20 dias de testes de CQ visando testes semanais Seo 12.7.2.2 Texto esclarecendo a freqncia dos testes de CQ Seo 12.8 Nova seo sobre a freqncia dos testes de CQ para triagem Seo 12.9.2.2 Texto sobre a opo de 20 dias de testes de CQ visando ao corretiva adicional Seo 12.11 Nova seo sobre a verificao dos resultados dos testes clnicos Seo 13.3 Recomendao relativa repetio de testes associada com a emergncia de resistncia Mudanas no documento Localizao Mudanas na Informao Seo 9.1.1, 5o marcador Recomendao sobre conscientizao em relao aos estafilococos resistentes a meticilina Seo 9.1.2 Mtodo de inoculao em gar para as placas de triagem de oxacilina Seo 11 Mudana na redao das categorias interpretativas recomendadas Excluses do documento Localizao Seo 13.4 Informao Excluida Medida de garantia de qualidade Localizao Seo 3.2


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Nmero 2Volume 23 e M7-A6

NCCLS

importante que os usurios das normas M2-A8 e M7-A6 reconheam que os dispositivos comerciais para testar a sensibilidade no so discutidos nessas normas/padres. Os mtodos descritos no presente documento so procedimentos de referncia genricos, que podem ser usados para testes de sensibilidade de rotina nos laboratrios de patologia clnica para avaliar os dispositivos comerciais quando se contempla o uso rotineiro dos mesmos. Os resultados gerados com os mtodos de referncia do NCCLS so utilizados pela United States Food and Drug Administration-FDA para avaliar o desempenho dos sistemas comerciais antes de serem liberados para venda nos Estados Unidos. A liberao pela FDA indica que a agncia concluiu que aquele dispositivo comercial fornece resultados de sensibilidade substancialmente equivalentes aos gerados usando os mtodos de referncia do NCCLS para os organismos e agentes antimicrobianos descritos na bula do fabricante, que acompanha o produto. Alguns laboratrios podero achar que uma diluio comercial, gradiente de antibitico, colormtrico, turbidimtrico, fluoromtrico, ou outro mtodo apropriado factvel para uso seletivo ou rotineiro.

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Volume 23

M7-A6

Misso do Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana do NCCLS Volume 23 e M7-A6 O Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana do NCCLS constitudo por representantes das profisses, do governo e da indstria, incluindo laboratrios de microbiologia, agncias governamentais, provedores de ateno sade e educadores, e a indstria farmacutica e de microbiologia de diagnstico. Usando o processo de consenso do NCCLS, o subcomit desenvolve normas/padres que promovem testes de sensibilidade antimicrobiana acurados e relatrios apropriados. A misso do Subcomit para Testes de Sensibilidade Antimicrobiana do NCCLS : desenvolver mtodos de referncia padro para os testes de sensibilidade antimicrobiana; fornecer parmetros de controle de qualidade para os testes padro; estabelecer critrios interpretativos para os resultados dos testes de sensibilidade antimicrobiana realizados usando testes padro; sugerir estratgias para os testes e relatrio que sejam clinicamente relevantes e custo-eficazes; refinar, em base permanente, as normas/padres e otimizar a deteco de mecanismos de resistncia emergente mediante o desenvolvimento de mtodos novos ou revisados, critrios de interpretao e parmetros de controle de qualidade; educar os usurios, atravs da comunicao multimdia, acerca das normas/padres e diretrizes; e promover o dilogo com os usurios desses mtodos e aqueles que os aplicam.

O propsito ltimo da misso do subcomit fornecer informaes teis que permitam que os laboratrios ajudem o clnico na seleo da terapia antimicrobiana apropriada para a conduta clnica. As normas/padres e diretrizes devem ser abrangentes e incluir todos os agentes antimicrobianos cujos dados atendem s diretrizes estabelecidas pelo NCCLS. Os valores que norteiam essa misso so qualidade, preciso, eqidade, oportunidade, trabalho de equipe, consenso e confiana. Precaues Padro Sendo impossvel, com freqncia, saber o que infeccioso, todos os espcimes de sangue humano devem ser tratados como infecciosos e manuseados de acordo com precaues padro. Essas so novas diretrizes que combinam as caractersticas principais das prticas de isolamento de substncias corpreas e precaues padro. As precaues padro cobrem a transmisso de qualquer patgeno e, por isso, so mais abrangentes do que as precaues universais, que visam apenas aos patgenos transmitidos pelo sangue. As diretrizes relativas s precaues padro e precaues universais so disponibilizadas pelo U.S. Centers for Disease Control and Prevention (Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. Infection Control and Hospital Epidemiology. CDC. 1996;Vol 17; 1:53-80), (MMWR 1987; 36[suppl 2S] 2S-18S) e (MMWR 1988; 37:377-382, 387-388). No caso de precaues especficas para a preveno da transmisso laboratorial de infeces transmitidas pelo sangue por instrumentos e materiais de laboratrio, assim como as recomendaes relativas conduta de exposies a sangue, favor reportar-se edio mais recente do documento M29Protection of Laboratory Workers from Occupationally Acquired Infections do NCCLS.

Palavras Chave


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NCCLS M7-A6

Diluio em gar, sensibilidade antimicrobiana, diluio em caldo, macrodiluio, microdiluio, concentrao inibitria mnima (CIM).

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Volume 23

M7-A6

Enfoque de Sistema de QualidadeO NCCLS endossa o enfoque de sistema de qualidade para o desenvolvimento de normas/padres e diretrizes, visto que facilita a gesto de projetos; define a estrutura dos documentos por meio de um gabarito; e fornece um processo para identificar os documentos necessrios usando a anlise de lacunas (gap analysis). O enfoque baseia-se no modelo apresentado na edio mais recente do documento HS1 A Quality System Model for Health Care do NCCLS. O enfoque de sistema de qualidade aplica-se a um conjunto central de elementos essenciais dos sistemas de qualidade (EEQs), bsicos a qualquer organizao, a todas as operaes em qualquer rota de fluxograma, de qualquer organizao prestadora de servios de ateno sade. Os EEQs fornecem um arcabouo para a proviso de qualquer tipo de produto ou servio, servindo como guia dos gerentes. Os elementos essenciais dos sistemas de qualidade (EEQs) so os seguintes.

Elementos Essenciais dos Sistemas de Qualidade--EEQs Documentos e Registros Organizao Pessoal Equipamento Compras e Inventrio Controle de Processos Gesto da Informao Gesto de Ocorrncias Avaliao Melhoria de Processos Servios e Satisfao Instalaes e Segurana

A Norma M7-A6 trata dos seguintes elementos essncia(i)s dos sistemas de qualidade (EEQs):Controle de Processos Gesto da Informao Compras e Inventrio

Servios e Satisfao

Aprimoramento de Processos

Documentos e Registros

Equipamento

X

Tabela adaptada do documento HS1 A Quality System Model for Health Care do NCCLS. Etapa do Fluxograma Uma etapa do fluxograma a descrio dos passos necessrios para prover um determinado produto ou servio fornecido pela organizao ou entidade. Por exemplo, a Norma GP26-A2 define uma etapa do fluxograma dos laboratrios clnicos que consiste em trs passos seqenciais: pr-analtico, analtico e ps-analtico. Todos os laboratrios clnicos seguem esses trs processos para prestar servios laboratoriais, a saber, informaes laboratoriais de qualidade. A seta mostra a seqncia, da esquerda para a direita, que todo laboratrio clnico segue. Alm disso, os passos ou subprocessos necessrios encontram-se relacionados logo abaixo do fluxograma.


xxi

Instalaes e Segurana

Organizao

Gesto de Ocorrncias

Avaliao

Pessoal

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NCCLS

Laboratrio de Patologia ClnicaPr-analticas Avaliao do paciente Solicitao do teste Coleta do espcime Transporte do espcime Recebimento do espcime Analtica Reviso do teste Interpretao Ps-analtica Relatrio de resultados Gerenciamento ps-teste

Adaptado do documento HS1 _ A Quality System Model for Health Care do NCCLS.

(na fase analtica: Interpretao laboratorial. E na ps: Gerenciamento do espcime aps teste)

A maioria dos documentos do NCCLS est relacionada com os laboratrios de patologia clnica, de maneira que a etapa mais comum do fluxograma pode ser representada conforme visto anteriormente. As rotas do fluxograma relativas a outras atividades de ateno sade, ex., servios respiratrios, servios de imagens, etc., ou a outros tipos de organizaes, (ex), fabricantes de dispositivos mdicos, iro diferir das dos laboratrios de patologia clnica sero diferentes das dos laboratrios de patologia clnica. Toda rota de fluxograma descreve a seqncia das atividades necessrias produo dos produtos ou servios de uma organizao ou entidade especfica. Para aqueles documentos relacionados com outras rotas de fluxograma, o cone refletir passos diferentes do processo. M7-A6 focaliza os Seguintes Passos na Etapa do Fluxograma dos Laboratrios de Patologia ClnicaPr-analticos Avaliao do Paciente Solicitao do Teste Coleta do Espcime Transporte do Recebimento do Espcime Espcime Analticos Reviso do Teste X Interpretao Laboratorial X Ps-analticos Relatrio de Resultados X Gesto do Espcime Ps-teste

Adaptado do documento HS1 A Quality System Model for Health Care do NCCLS.

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Volume 23

M7-A6

Metodologia dos Testes de Sensibilidade a Agentes Antimicrobianos por Diluio para Bactrias de Crescimento Aerbico; Norma AprovadaSexta Edio1 Introduo

Os mtodos de diluio em caldo ou gar so igualmente aceitveis para medir quantitativamente a atividade in vitro de um agente antimicrobiano contra um determinado isolado bacteriano. Para realizar o teste, preparam-se vrios tubos de ensaio ou placas com meio caldo ou gar, aos quais so acrescentadas diversas concentraes dos agentes antimicrobianos. A seguir, os tubos ou as placas so inoculados com uma suspenso padro do organismo a ser testado. Aps incubao de um dia para outro, a 35 C, examinam-se os testes e determina-se a concentrao inibitria mnima (CIM). O resultado final influenciado, de maneira significativa, pela metodologia, que deve ser cuidadosamente controlada para se obter resultados reprodutveis (intra e interlaboratrio). O presente documento descreve a metodologia padro de referncia dos testes de diluio em caldo (macrodiluio and microdiluio) e diluio em gar. A metodologia bsica desses testes deriva-se, em grande parte, das informaes obtidas no Estudo Colaborativo Internacional.1 Embora sejam testes padres de referncia, alguns so suficientemente prticos para merecer uso rotineiro, tanto nos laboratrios clnicos, como nos laboratrios de pesquisa. Encontram-se disponveis no mercado sistemas comerciais baseados principalmente, ou em parte, em alguns desses mtodos, sendo que tais sistemas comerciais podem fornecer resultados essencialmente equivalentes aos testes dos testes do NCCLS descritos neste documento. O United States Food and Drug Administration (U.S. FDA) responsvel pela aprovao e liberao de dispositivos comerciais para uso nos Estados Unidos. O NCCLS no aprova ou endossa produtos ou dispositivos comerciais. Os testes descritos neste documento focalizam bactrias aerbicas ou facultativas comumente isoladas que crescem satisfatoriamente aps incubao de um dia para outro em meio Mueller-Hinton sem suplementao. Meios e mtodos alternativos para alguns organismos fastidiosos encontram-se descritos na Seo 8 e nas Tabelas 2E a 2J e na Tabela 7. A norma M11Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria do NCCLS descreve testes para bactrias anaerbicas.

1.1

Escopo

H uma diversidade de mtodos de laboratrio que podem ser usados para medir a sensibilidade in vitro das bactrias aos agentes antimicrobianos. A presente Norma descreve as tcnicas padro de diluio (macrodiluio and microdiluio) em caldo e em gar a serem utilizadas para determinar a sensibilidade in vitro das bactrias de crescimento aerbico. A Norma tambm discute a preparao dos testes de diluio em caldo e em gar, as condies dos testes (incluindo a preparao e o tamanho do inculo e o tempo e a temperatura de incubao), os relatrios dos resultados dos testes de CIM, os procedimentos de controle de qualidade e as limitaes da metodologia dos testes de diluio. Para auxiliar os laboratrios clnicos, so fornecidas diretrizes para a seleo de agentes antimicrobianos para testes e relatrios de rotina. As normas M2, Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests e M11, Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing of Anaerobic Bacteria do NCCLS fornecem as normas para os testes de sensibilidade in vitro de bactrias de crescimento aerbico e anaerbico, respetivamente.


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NCCLS

1.2

Definies a

Categoria de Interpretao do Teste de Sensibilidade Antimicrobiana, n - 1) Uma classificao baseada numa resposta in vitro de um organismo a um agente antimicrobiano em nveis desse agente que correspondem aos nveis sangneos ou tissulares atingveis com as doses do agente normalmente prescritas; 2) Categoria de Interpretao Sensvel do Teste de Sensibilidade Antimicrobiana, n Categoria que implica que uma infeco devida a um isolado pode ser tratada apropriadamente com a dosagem de um agente antimicrobiano recomendado para esse tipo de infeco e espcie infecciosa, salvo quando de outra maneira indicado; 3) Categoria de Interpretao Intermediria do Teste de Sensibilidade Antimicrobiana, n Categoria que implica que uma infeco devida a um isolado pode ser tratada apropriadamente em stios corpreos em que as drogas se encontram fisiologicamente concentradas ou quando uma dosagem mais alta da droga for possvel; tambm indica uma zona tampo(buffer zone) que deveria impedir que fatores tcnicos menores e fora de controle causem grandes discrepncias na interpretao; 4) Categoria de Interpretao Resistente do Teste de Sensibilidade Antimicrobiana, n Os isolados resistentes no so inibidos pelas concentraes do agente antimicrobiano obtidas normalmente com os tratamentos usuais (freqncia e dosagem) e/ou caem na faixa em que os mecanismos de resistncia antimicrobiana especfica so mais provveis (ex., betalactamases), sendo que a eficcia clnica no foi confivel em estudos teraputicos. Concentrao Inibitria Mnima CIM, n A menor concentrao de um agente antimicrobiano que impede o crescimento visvel de um microorganismo em testes de sensibilidade por diluio em gar ou caldo. Controle de Qualidade, n Tcnicas e atividade operacionais usadas para atender aos requisitos de qualidade.

2

Indicaes para a Execuo de Testes de Sensibilidade

Os testes de sensibilidade so indicados para qualquer organismo que contribua a um processo infeccioso que justifique quimioterapia antimicrobiana, se sua sensibilidade no pode ser predita, de maneira confivel, a partir da identificao do organismo. Os testes de sensibilidade so iniciados, com mais freqncia, quando se acredita que o organismo causativo pertence a uma espcie capaz de apresentar resistncia aos agentes antimicrobianos mais freqentemente usados. Os mecanismos de resistncia incluem a produo de enzimas que inativam as drogas, a alterao do stio-alvo das drogas e a alterao da absoro ou do efluxo das drogas. Alguns organismos ainda possuem sensibilidade previsvel a agentes antimicrobianos, e a terapia emprica amplamente reconhecida. Os testes de sensibilidade so raramente necessrios quando a infeco se deve a um microorganismo reconhecidamente sensvel a uma droga muito eficaz (ex., a sensibilidade continuada de Streptococcus pyogenes penicilina nos Estados Unidos). Com S. pyogenes proveniente de pacientes alrgicos penicilina, pode-se testar a eritromicina ou outros macroldeos, de maneira a detectar as cepas resistentes a esses agentes. Os testes de sensibilidade tambm so importantes nos estudos da epidemiologia da resistncia e de novos agentes antimicrobianos. Deve-se selecionar colnias, isoladas em placas de gar, de cada tipo de organismo que possa desempenhar um papel patognico e testar sua sensibilidade. Com freqncia, o microorganismo identificado nesse momento. Misturas de diferentes tipos de microorganismos no devem ser testadas na mesma placa do teste de sensibilidade. A prtica de realizar testes de sensibilidade diretamente com material clnico (ex., urina e fluidos corpreos normalmente estreis) deve ser evitada, exceto em emergncias clnicas, quando a colorao direta do gram sugere um nico patgeno. Se o teste for efetuado diretamente com o material clnico, os resultados devem ser reportados como preliminares, repetindo-se o teste de sensibilidade usandoa

Algumas destas definies so encontradas na NRSCL8Terminology and Definitions for Use in NCCLS Documents do NCCLS. Para definies completas e informaes detalhadas sobre as fontes, favor reportar-se edio mais atualizada dessa Norma.

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M7-A6

a metodologia padronizada. Quando a natureza da infeco no est clara e o espcime contm crescimento misto ou flora normal, em que os organismos provavelmente tm pouca relao com o processo infeccioso que est sendo tratado, os testes de sensibilidade so freqentemente desnecessrios e os resultados podem ser enganadores. A CIM obtida usando o teste de diluio pode mostrar ao mdico qual a concentrao do agente antimicrobiano necessria no stio da infeco para inibir o organismo infectante. A CIM, entretanto, no representa um valor absoluto. A verdadeira CIM est num ponto entre a menor concentrao do teste que inibe o crescimento do organismo (ou seja, a leitura da CIM) e a prxima menor concentrao do teste. Por exemplo, se forem usadas diluies 2X e for determinado que a CIM 16g/mL, a verdadeira CIM estar entre 16 e 8g/mL. Mesmo nas melhores condies controladas, o teste de diluio poder no fornecer o mesmo ponto final toda vez que o teste realizado. Em geral, a reprodutibilidade aceitvel do teste fica dentro de uma diluio 2X do verdadeiro ponto final. Para evitar maior variabilidade, o teste de diluio deve ser normatizado e controlado cuidadosamente, conforme descrito nesta Norma. As CIMs tm sido determinadas usando concentraes derivadas, tradicionalmente, de diluies 2X em srie indexadas base 1 (ex., 1, 2, 4, 8, 16g/mL, etc.). Utilizam-se tambm outros esquemas de diluio, incluindo o uso de apenas duas concentraes bem separadas, ou de ponto de corte, ou concentraes entre os valores usuais (ex., 4, 6, 8, 12, 16g/mL). Os resultados desses mtodos alternativos podem ser igualmente teis do ponto de vista clnico; embora alguns sejam mais difceis de controlar (ver a Seo 12.3). Quando h inibio do crescimento na menor concentrao testada, o verdadeiro valor da CIM no pode ser determinado com preciso e deve ser relatado como igual a ou menor que a menor concentrao testada. Para aplicar os critrios de interpretao quando se testam as concentraes entre as diluies usuais, os resultados entre as diluies 2X em srie devem ser arredondados para a concentrao imediatamente superior (ex., uma CIM de 6g/mL se transformaria em 8g/mL). Sempre que os resultados da CIM forem relatados aos clnicos com a finalidade de orientar a terapia, o resultado da CIM deve ser acompanhado por uma categoria de interpretao (ex., sensvel, intermediria, ou resistente) baseada nos critrios apresentados nas Tabelas 2A a 2K e na Tabela 7. Nos testes de quatro ou menos concentraes consecutivas, ou quando so testadas concentraes no consecutivas, o relatrio dever incluir a categoria de interpretao do resultado. A faixa da CIM tambm pode ser includa no relatrio, se desejado.

33.1

Agentes AntimicrobianosFonte

Os ps antimicrobianos padro ou de referncia podem ser obtidos diretamente dos laboratrios farmacuticos, da empresa United States Pharmacopoeia (12601 Twinbrook Parkway, Rockville, Maryland 20852, 800-227-8772), ou de algumas outras fontes comerciais. As preparaes parenterais padro no devem ser usadas para os testes de sensibilidade. Os ps aceitveis apresentam o nome genrico da droga no rtulo, bem como sua potncia (expressada, em geral, em microgramas [g] ou Unidades Internacionais [UI] por mg de p) e a data de vencimento. Os ps devem ser armazenados seguindo as instrues do fabricante, ou a -20 C, num dessecador (de preferncia, no vcuo). Quando o dessecador retirado da geladeira ou do congelador, deve permanecer a temperatura ambiente antes de ser aberto (para evitar a condensao de gua).

3.2

Pesagem de Ps Antimicrobianos

Todos os agentes antifngicos devem ser submetidos a um ensaio para determinar suas unidades padro de atividade. As unidades do ensaio podem diferir amplamente do peso real do p e, com freqncia,An NCCLS global consensus standard. NCCLS. All rights reserved.

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diferem dentro de cada lote de produo da droga. Por isso, o laboratrio deve normatizar suas solues antifngicas com base nos ensaios dos lotes de ps antifngicos que esto sendo usados. O valor de potncia fornecido pelo fabricante dever incluir considerao das medidas de pureza (em geral, por ensaio HPLC), teor de gua (e.g., por anlise de Karl Fischer ou por perda de peso na secagem) e a frao sal/contra-on (quando o produto fornecido em forma de sal ao invs de base ou cido livre). A potncia poder ser expressada como percentual, ou em unidades de g/mg (w/w). Em alguns casos, o fabricante anexa, ao p antibitico, um certificado de anlise, com os valores de cada componente; nesse caso, no ser fornecido, em geral, o valor geral da potencial, que poder ser calculado a partir da pureza de HPLC, do teor de gua e, quando aplicvel, da frao ativa das drogas fornecidas na forma de sal (ex., hidrocloreto, mesilato). Entretanto, se ao aplicar esses clculos, algum valor for desconhecido ou no claramente determinado com base no certificado de anlise, recomenda-se que os fatores usados no clculo sejam confirmados com o fornecedor ou fabricante. A seguir, apresenta-se um exemplo de clculo: Exemplo: meropenem tri-hidrato Dados do certificado de anlise: Pureza de ensaio (por HPLC): 99,8% Teor de gua medido (por anlise de Karl Fischer): 12,1% (w/w) Frao ativa: 100% (fornecida na forma de cido livre, e no sal) Clculo da potncia a partir dos dados anteriores: Potncia = (Pureza de ensaio) x (Frao ativa) x (1- Teor de gua) Potncia = (0,998) x (1.0) x (1- 0,121) Potncia = 0,877g/mg ou 87,7% Ambas as equaes a seguir podem ser usadas para determinar a quantidade de p ou diluente necessria para a soluo padro: Peso (mg) = Volume (mL) x Concentrao (g/mL) Potncia (g/mg) ou Volume (mL) = Peso (mg) x Potncia (g/mg) Concentrao (g/mL) (1)

(2)

O p antifngico deve ser pesado numa balana analtica calibrada com pesos do National Institute of Standards and Technology (KIST [Gaithersburg, MD]) (ou outros pesos de referncia aprovados). Se possvel, recomenda-se pesar com preciso uma quantidade de agente antifngico em excesso do necessrio e calcular o volume de diluente necessrio para obter a concentrao desejada, como na equao (2), anterior. Exemplo: Para preparar 100mL de uma soluo padro contendo 1.280g/mL de agente antimicrobiano com um p antimicrobiano cuja potncia de 750g/mg, deve-se pesar, com preciso, de 170 a 200mg do p antimicrobiano. Se o peso real for 182,6mg, o volume necessrio de diluente ser o seguinte: 182,6 mg 750g/mg Volume (mL) = (Peso Real) (Potncia) = 107,0mL 1.280 g/mL (Concentrao Desejada)

(3)

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Volume 23 Assim, os 182,6mg de p antimicrobiano sero dissolvidos em 107,0mL de diluente.

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3.3

Preparao de Solues Padro

As solues padro de agente antimicrobiano so preparadas em concentraes de, pelo menos, 1.000g/mL (exemplo: 1.280g/mL) ou dez vezes a concentrao mais alta a ser testada, das duas a maior. Existem alguns agentes antimicrobianos de solubilidade limitada, porm, que podem precisar de concentraes mais baixas. Em todos os casos, as informaes fornecidas pelo fabricante da droga devem ser consideradas na determinao da solubilidade. Algumas drogas devem ser dissolvidas em solventes que no gua. Nesses casos: deve-se usar uma quantidade mnima de solvente para solubilizar o p antimicrobiano;

pode-se fazer a concentrao final da soluo padro com gua ou o diluente apropriado, conforme indicado na Tabela 4; e no caso de solventes potencialmente txicos, deve-se consultar as folhas de dados de segurana do material (MSDS) disponibilizadas pelo fabricante (ver a Tabela 4). Uma vez que a contaminao microbial extremamente rara, as solues no esterilizadas so, em geral, aceitveis. Se desejado, porm, pode-se esterilizar as solues por meio de membrana-filtro. Os filtros de papel, amianto, ou vidro sinterizado, que podem absorver quantidades apreciveis de certos agentes antimicrobianos, no devem ser usados. Sempre que se usar filtragem, importante documentar a ausncia de absoro por meio dos resultados de ensaios apropriados. Pequenos volumes de solues padro estreis podem ser colocados em frascos estreis de vidro, polipropileno, ou polietileno, selados cuidadosamente e armazenados (de preferncia a temperatura de 60 C ou menos, mas nunca a temperaturas superiores a -20 C). Os frascos so retirados conforme necessrio e usados no mesmo dia. Qualquer droga no usada deve ser descartada no fim do dia. As solues padro da maioria dos agentes antimicrobianos podem ser armazenadas a -60 C, ou menos, durante seis meses, ou mais, sem perda significativa de atividade. Em todo caso, qualquer orientao fornecida pelo fabricante da droga deve ser considerada como parte destas recomendaes gerais. Qualquer deteriorao significativa do agente antifngico poder se refletir nos resultados dos testes de sensibilidade usando cepas de controle de qualidade.

3.4

Nmero de Concentraes Testadas

As concentraes testadas para um determinado agente antimicrobiano devem abranger os pontos de corte de interpretao nas Tabelas 2A a 2K, mas os laboratrios devem decidir qual ser o nmero de concentraes a ser testado. Entretanto, recomenda-se escolher uma faixa que permita que, pelo menos, um organismo de controle de qualidade tenha valores dentro da escala. Concentraes singulares podem ser testadas para finalidades especiais (ex., altas concentraes de gentamicina e estreptomicina podem ser testadas para determinar se h um efeito sinrgico com um antibitico de penicilina ou glicopeptdeo contra enterococos.).

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Seleo dos Agentes Antimicrobianos para Testes e Relatrios de Rotina

Em cada instituio, a seleo dos agentes antimicrobianos mais apropriados para testes e relatrios de rotina cabe aos laboratrios de patologia clnica, em consulta com os especialistas em doenas infecciosas e o farmacutico, assim como os comits de teraputica e de controle de infeces do corpo mdico. As


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recomendaes nas Tabelas 1 e 1A para cada grupo de organismos abrangem agentes de eficcia comprovada que apresentam desempenho aceitvel em testes in vitro. Na designao de agentes para grupos especficos de testes/relatrios, deve-se considerar a prevalncia de resistncia, a minimizao do surgimento de resistncia, o custo, as indicaes do FDA e as recomendaes consensuais em vigor para drogas de primeira escolha e alternativas, alm das questes especficas descritas. Os testes de seleo de agentes podem ser teis para fins de controle de infeces.

4.1

Relatrios de Rotina

As listas de agentes nas Tabelas 1 e 1A constituem recomendaes para testes e relatrios de rotina consideradas apropriadas no presente momento. Para evitar interpretaes equivocadas, os relatrios rotineiros aos mdicos devem incluir apenas as drogas apropriadas para uso teraputico, conforme sugerido nas Tabelas 1 e 1A. Deve-se acrescentar ou retirar agentes antimicrobianos conforme a situao exigir. Pode-se testar outras drogas, alm das consideradas apropriadas para uso teraputico, para obter dados taxonmicos e informaes epidemiolgicas, mas essas drogas no devem ser includas nos relatrios de patologia clnica. Entretanto, esses resultados devem ser disponibilizados no laboratrio para uso dos especialistas em controle de infeces e/ou o epidemiologista hospitalar.

4.2

Nomes Genricos

Para minimizar confuses, deve-se usar os nomes no-proprietrios oficiais (ex., genrico) de todos os agentes antimicrobianos. Para enfatizar a correlao de muitas das drogas atualmente disponveis, elas podem ser agrupadas por classe de droga, conforme indicado a seguir. 4.2.1 -Lactmicos

Todos os agentes antimicrobianos -lactmicos compartilham um anel central -lactmico de quatro membros comum, sendo seu principal modo de ao a inibio da sntese da parede celular. Estruturas adicionais em anel ou grupos substitutivos acrescentados ao anel -lactmico determinam se o agente , ou no, penicilina, cefem, carbapenem, ou monobactam. 4.2.1.1 Penicilinas O espectro de atividade da penicilina inclui, principalmente, bactrias gram-negativas gram-positivas e algumas fastidiosas que no produzem -lactamase. As aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina) so ativas contra espcies gram-negativas adicionais, incluindo alguns membros das Enterobacteriaceae. As carboxipenicilinas (carbenicilina e ticarcilina) e ureidopenicilinas (mezlocilina e piperacilina) possuem um espectro gram-negativo consideravelmente maior, incluindo atividade contra numerosos Pseudomonas e Burkholderia spp. As penicilinas penicilinase-resistentes (cloxacilina, dicloxacilina, meticilina, nafcilina e oxacilina) tm um espectro predominantemente gram-positivo, que inclui os estafilococos produtores de penicilinase. 4.2.1.2 Combinaes -Lactmico/Inibidor da -Lactamase Essas combinaes de antimicrobianos incluem a penicilina e um segundo agente que tem atividade antibacteriana mnima, mas funciona como inibidor de algumas -lactamases. Atualmente, trs inibidores da -lactamase so utilizados: o cido clavulnico, sulbactam e tazobactam. Os resultados de testes de apenas a parte penicilina da combinao contra organismos produtores de -lactamase com freqncia no prediz a sensibilidade combinao das duas drogas.

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Volume 23 4.2.1.3 Cefens (incluindo Cefalosporinas)

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Os diferentes agentes antimicrobianos cefens podem ter um espectro de atividade ligeiramente diferente contra as bactrias gram-positivas e gram-negativas. Essa classe de antimicrobianos, os cefens, inclui as clssicas cefalosporinas, assim como os agentes nas subclasses cefamicina, oxacefem e carbacefem (ver o Glossrio I). As diversas cefalosporinas so, com freqncia, denominadas cefalosporinas de primeira, segunda, terceira ou quarta gerao, com base no seu grau de atividade contra as bactrias gramnegativas resistentes a antibiticos. Nem todos os representantes de um grupo ou gerao especfico possuem necessariamente o mesmo espectro de atividade. Devido a essas diferenas em atividade, os representantes de cada grupo podem ser selecionados para testes de rotina. 4.2.1.4 Carbapenems A estrutura dos carbapenems difere ligeiramente da das penicilinas, sendo que os primeiros so muito mais resistente hidrlise por -lactamase, o que lhes d um amplo espectro de atividade contra muitas bactrias gram-positivas e gram-negativas. 4.2.1.5 Monobactams Os agentes antimicrobianos monobactans so -lactmicos monocclicos. Atualmente, o aztreonam, que possui atividade contra as bactrias aerbicas gram-negativas, o nico monobactam aprovado pelo FDA para uso nos Estados Unidos. 4.2.2 Glicopeptdeos Os antimicrobianos glicopeptdeos tm em comum uma estrutura qumica complexa, sendo seu principal modo de ao a inibio da sntese da parede celular num stio diferente do dos -lactmicos. A atividade deste grupo de agentes antimicrobianos dirigida s bactrias gram-positivas. A vancomicina um agente antimicrobiano aceito para tratamento de infeces bacterianas gram-positivas em pacientes alrgicos a penicilina, sendo til em infeces por cepas bacterianas gram-positivas resistentes aos -lactmicos, ao Staphylococcus aureus meticilina-resistente (MRSA) e a alguns enterococos. 4.2.3 Aminoglicosdeos Os membros desse grupo de agentes antimicrobianos estruturalmente afins inibem a sntese protica das bactrias em nvel de ribossoma. Essa classe inclui membros afetados em diferentes graus pelas enzimas que inativam os aminoglicosdeos, o que provoca algumas diferenas de espectro entre os agentes. Os aminoglicosdeos so usados, principalmente, para tratar infeces por bastes gram-negativos aerbios ou em combinaes sinrgicas com agentes antimicrobianos ativos na parede celular (ex., penicilina, ampicilina e vancomicina) contra algumas bactrias gram-positivas resistentes, como os enterococos. 4.2.4 Macroldeos Os macroldeos so agentes antimicrobianos estruturalmente afins que inibem a sntese protica em nvel ribossmico. Existem vrios membros desta classe em uso atualmente que poderia ser necessrio considerar para testes contra isolados de bactrias gram-negativas, gram-positivas ou fastidiosas. As drogas neste grupo esto estreitamente relacionadas e, com poucas excees, s necessrio testar rotineiramente com eritromicina. 4.2.5 Tetraciclinas As tetraciclinas inibem a sntese protica, em nvel ribossmico, de certas bactrias gram-positivas e gram-negativas. As drogas neste grupo esto estreitamente relacionadas e, com poucas excees, s An NCCLS global consensus standard. NCCLS. All rights reserved.

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necessrio testar a tetraciclina de forma rotineira. Os organismos sensiveis tetraciclina tambm so considerados sensiveis a doxiciclina e minociclina. Entretanto, alguns organismos de sensibilidade intermediria ou resistentes tetraciclina podem ser sensiveis a doxiciclina ou minociclina, ou a ambas. 4.2.6 Quinolonas Esse grupo de produtos (quinolonas e fluoroquinolonas) inclui um nmero de agentes estreitamente relacionados cujo principal modo de ao a inibio da atividade da DNA-girase de muitas bactrias gram-positivas e gram-negativas. Uma vez que existem algumas diferenas no espectro de atividade, pode ser necessrio testar individualmente os agentes. 4.2.7 Inibidores da Via Metablica do Folato Esse grupo de produtos abrange vrios agentes quimioterpicos com espectros de atividade similares resultantes da inibio da via metablica bacteriana dos folatos. O sulfisoxazole est entre as sulfonamidas mais freqentemente empregadas nas infeces do trato urinrio; portanto, pode ser o agente apropriado para os testes in vitro. Em geral, o sulfametoxazol testado em combinao com a trimetoprim, em que ocorre uma inibio seqencial de dois passos na via metablica dos folatos em algumas bactrias gram-positivas e gram-negativas. 4.2.8 Classes de Drogas nicas Para os seguintes agentes antimicrobianos no existem outros produtos relacionados apropriados para testes in vitro. Incluem cloranfenicol, clindamicina, linezolida e quinupristin-dalfopristin, que inibem a sntese protica, assim como rifampina, que inibe a sntese de RNA. A nitrofurantona, usada apenas no tratamento de infeces do trato urinrio, age inibindo a sntese de vrias protenas e em nvel ribossmico. A fosfomicina, tambm aprovada pelo FDA para infeces no trato urinrio, inibe as enzimas envolvidas na sntese da parede celular.

4.3

Diretrizes de Seleo

Para que os testes rotineiros de sensibilidade sejam relevantes e prticos, o nmero de agentes testados precisa ser limitado. As Tabelas 1 e 1A neste documento relacionam aquelas drogas que preenchem os requisitos bsicos de uso rotineiro na maioria dos laboratrios de patologia clnica. As tabelas esto divididas em colunas baseadas em organismos especficos ou grupos de organismos, indicando-se, a seguir, as diferentes drogas em ordem de prioridade de teste, de maneira a auxiliar os laboratrios na seleo das baterias de testes de rotina. As caixas na tabelas designam grupos de agentes comparveis que, em geral, no precisam ser duplicados nos testes, porque seus resultados interpretativos so geralmente similares e sua eficcia clnica, semelhante. Alm disso, a palavra ou designa um grupo conexo de agentes que apresentam espectro de atividade e resultados interpretativos quase idnticos e para os quais existe quase total resistncia e sensibilidade cruzadas. Portanto, s necessrio selecionar um dos agentes antimicrobianos em cada caixa de seleo (agrupamento ou grupo conexo) para os testes. Com poucas excees, o agente relatado dever ser testado, exceto quando relatar com base em testes de outro agente fornece um resultado mais preciso (ex., sensibilidade de estafilococos aos cefens com base em testes de oxacilina). Os agentes testados devem ser os mesmos includos no formulrio do hospital ou, ento, os relatrios devem incluir notas de rodap indicando quais outros agentes no testados podero ter atividade anloga.

4.4

Sugesto de Diretrizes para Testes e Relatrios de Rotina

Conforme relacionado nas tabelas 1 e 1A, os agentes no Grupo A so considerados apropriados para incluso num painel de testes primrios de rotina, assim como os relatrios rotineiros dos resultados de grupos especficos de organismos. 8An NCCLS global consensus standard. NCCLS. All rights reserved.

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O Grupo B inclui agentes clinicamente importantes (particularmente para as infeces nosocomiais) que podem justificar testes primrios. Entretanto, os relatrios podem ser seletivos, como quando o organismo resistente a agentes antimicrobianos da mesma classe, como no Grupo A. Outras indicaes para relatar resultados podem incluir fontes selecionadas de espcimes [ex., uma cefalosporina de terceira gerao contra bacilos entricos provenientes de fluido cerebroespinhal (LCR) ou sulfametoxazol-trimetoprim contra isolados do trato urinrio); infeces polimicrobianas; infeces que afetam mltiplos stios corpreos; mediante solicitao, em casos de alergia, intolerncia, ou falta de resposta a um agente no Grupo A; ou para fornecer informaes ao pessoal de controle de infeces, como ferramenta epidemiolgica. O Grupo C inclui agentes antimicrobianos alternativos ou complementares que devem ser testados em instituies afetadas por cepas endmicas ou epidmicas resistentes a vrias drogas primrias (especialmente na mesma classe, ex., -lactmicos ou aminoglicosdeos); para tratamento de pacientes alrgicos a drogas primrias; para tratamento de organismos incomuns (ex., cloranfenicol para isolados extra-intestinais de Salmonella spp. ou enterococos resistentes a vancomicina); ou para fornecer informaes ao pessoal de controle de infeces, como ferramenta epidemiolgica. O Grupo U relaciona certos agentes antimicrobianos (ex., nitrofurantopina e certas quinolonas) usadas, principalmente, no tratamento de infeces do trato urinrio; no necessrio emitir relatrios rotineiros sobre a ao desses agentes contra patgenos recuperados em outros stios de infeco. Outros agentes com indicaes mais amplas podem ser includos no Grupo U contra patgenos especficos do trato urinrio (ex., P. aeruginosa). O Grupo O (outros) inclui agentes que possuem indicao clnica para o grupo