Pie Zambo: El Mtodo de PonsetiBenefactor George Hamilton Prefacio Ignacio Ponseti Colaboradores Shaque Pirani Fred Dietz Jose Morcuende Vincent Mosca John Herzenberg Stuart Weinstein Norgrove Penny Michiel Steenbeek Editor Lynn Staheli Traduccin Jose Morcuende

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Efecto del enyesado semanal de Ponseti

IndiceIndice ...........................................................1 Prlogo ........................................................2 Colaboradores .............................................3 Prefacio .......................................................4 Tratamiento Bases cientcas del tratamiento ................6 Principios del mtodo de Ponseti ................8 Detalles del mtodo de Ponseti .................10 Tcnica del enyesado ................................12 Correccin del equino ................................14 Principios de la frula nocturna ................15 Tipos de frula ...........................................17 Tratamiento de las recidivas ......................19 Transplante del tibial anterior.....................20 Referencias Clasicacin de severidad de Pirani ..........22 Errores de tratamiento ...............................23 Tratamiento como problema de Salud ......... Pblica.....................................................24 Tratamiento alrededor del mundo ..............25 Para los padres Informacin general ...................................26 Instrucciones para el uso de la frula ........27 Contactos tiles .........................................29 Oraganizacin Global-HELP Publicaciones de HELP .............................30 El Grupo HELP ..........................................31

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Prlogo PrlogoRecomendamos que el mtodo de Ponseti sea aprendido de aquellos que tienen una gran experiencia con el mtodo. La experiencia de aprendizaje puede hacerse yendo a los cursos especializados sobre el mtodo, como el de la Universidad de Iowa, o de otros centros ya especializados en muchos pases. Como pioneros en el tratamiento del pie zambo segn el mtodo de Ponseti, los Drs. Henzenberg y Mosca contribuyen con su experiencia con la frula de abduccin y en el tratamiento de las recidivas. Detallan la tcnica del transplante del tibial anterior y ofrecen sugerencias para el manejo de casos tardos y complejos. Como muestra de la ecacia del mtodo de Ponseti, hemos includo una muestra de los mdicos y sus resultados en diferentes partes del mundo, lo que demuestra que el mtodo es fcil de aplicar en una variedad muy amplia de sistemas sociales y econmicos. La frula nocturna es fundamental para prevenir recidivas despus de la correccin del pie y por ello hemos includo una seccin sobre el uso de la frula de abduccin Steenbeek. Esta frula est construda usando materiales y herramientas muy simples que son adems fciles de adquirir y baratas en cualquier parte del mundo. La colaboracin de la familia en el uso de la frula nocturna es de importancia crtica por lo que hemos includo informacin para los padres sobre muchos aspectos de la frula. Esta informacin puede ser copiada y distribuda a los padres. Este libro ha sido creado por un equipo de colaboradores de experiencia de manera gratuita. Apoyamos la copia de este libro siempre y cuando sea sin espritu de benecio nanciero. Anticipamos que este libro mejorar con el tiempo. Apreciamos cualquier sugerencia que nos ayude a mejorarlo en las prximas ediciones. Este libro est compuesto por la organizacin Global-HELP (GHO), una organizacin que edita y distribuye gratuitamente o a precios de costo materiales de educacin sanitaria en el mundo. La impresin de este libro fue posible gracias a las contribuciones nancieras de los miembros del comit ejecutivo de GHO: Sra. Susan Elliot, Sr. Lars Jonsson, Sr. Paul Merriman y los Drs. Lana y Lynn Staheli. Agradecemos a la Sra. Dori Kelly esta edicin profesional y gratutita del texto y la alta calidad de impresin de la imprenta McCallum Print Group de Seattle. Dr. Lynn Staheli Editor y Productor, 2004

La mayora de nios nacidos con pie zambo son de pases donde no pueden recibir tratamiento, lo que les lleva a una vida de incapacidad laboral. En pases desarrollados, el pie zambo es tratado generalmente con ciruga extensa. Los estudios de seguimiento a largo plazo de pies tratados quirrgicamente revelan resultados pobres, incluyendo debilidad, rigidez y artritis temprana.

El Dr. Ignacio V. Ponseti desarroll un mtodo de tratamiento econmico y efectivo. En un estudio a largo plazo de sus pacientes tratados en la dcada de los 50 se demuestra que los pies son bastante exibles, fuertes y no dolorosos. Este estudio sirve de base para considerar que el mtodo de Ponseti para el tratamiento del pie zambo es la mejor alternativa para todos los pases y culturas. Hemos editado este libro para proporcionar una gua prctica, econmica y fcil de entender para profesionales de la salud. Este libro tiene por objeto el ser ameno, atractivo y con suciente detalle como para permitir a los recin iniciados en el mtodo el entenderlo y manejarlo sin problemas. En el prefacio el Dr. Ponseti nos dice cmo desarroll el mtodo, expone las bases cientcas del tratamiento y resume la cada vez mas abundante bibliografa. El Dr. Shaque Pirani demuestra -mediante Resonancia Magntica Nuclear- cmo con los yesos se remodelan las deformidades de los huesos del tarso y se normalizan sus relaciones espaciales. Tambin presenta un mtodo de clasicacin de la deformidad inicial, un algoritmo de tratamiento, y un mtodo vlido y reproducible para evaluar la cantidad de deformidad residual. Los Drs. Pirani, Penny y Steenbeek detallan, desde una perspectiva de salud pblica, el uso del mtodo de Ponseti y los resultados positivos obtenidos en Uganda. Los Drs. Dietz, Morcuende y Weinstein, colegas del Dr. Ponseti, nos guan en los pasos a seguir en la correccin. Hacen hincapi en la importancia de aprender y practicar estos pasos exactamente como ha descrito el Dr. Ponseti. Los principios del mtodo de Ponseti son simples pero su aplicacin requiere una atencin mxima en los detalles. El libro incluye muchas ilustraciones aclarando cada paso en el tratamiento.

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Colaboradores BenefactorGeorge HamiltonGeorge Hamilton consigui su diploma en Contabilidad y Financias y despues un MBA de la Universidad de Washington. En 1984 compr la mitad del capital de Applied Technical Services (ATS). Expandi ATS de 10 a 200 empleados y extendi la produccin con una planta de manufactura en Hermosillo, Mjico. George vive en Whidbey Island, Washington, y tiene dos hijos mayores y dos perros golden retrievers. George tiene inters en medicina internacional y ha contribuido generosamente a la publicacin en castellano de este libro.

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TraductorJose MorcuendeEl Dr. Morcuende, de origen espaol, es un colega del Dr. Ponseti. Ha traducido este libro al castellano con la colaboracin professional de Helena Percas de Ponseti.

Helena Percas Ponseti Agradecemos a la Sra. Helena Percas de Ponseti por su contribucin professional y gratuita en la edicinde esta traduccin.

Informacin de la EditorialPublicado por Global-HELP Organization Derechos de Autor Global-HELP Organization, 2003Se ha puesto todo el esfuerzo necesario para certicar la exactitud de la informacin de este libro. Los autores y editores no son responsables de errores de omisin ni de cualquier consecuencia derivada de la puesta en prctica de la informacin contenida en este libro, y no garantizan, explcita o implcitamente, la validez, precisin, y puesta al da del contenido de esta publicacin. La aplicacin de esta informacin en cualquier situacin particular es responsabilidad del profesional a cargo.

Ignacio Ponseti, MD El Dr. Ponseti desarroll este mtodo de tratamiento del pie zambo hace 50 aos y ha tratado cientos de nios de acuerdo con l. Es Profesor Emrito de la Universidad de Iowa, y ha aconsejado y guiado en la produccin del libro, escribiendo el prefacio y las bases cientcas del tratamiento. Shaque Pirani, MD Un colaborador de mucha experiencia en el mtodo de Ponseti, el Dr. Pirani es promulgador del mtodo en el Canad. Junto con el Dr. Penny, ha creado un modelo de gran xito para el uso y la enseanza del mtodo de Ponseti en pases en desarrollo. Fred Dietz, MD Colega del Dr. Ponseti, el Dr. Dietz ha contribuido las imgenes y el texto de la seccin del tratamiento. Jose A. Morcuende, MD, PhD Colega del Dr. Ponseti, el Dr. Morcuende ha contribudo la seccin de las preguntas y respuestas mas frecuentes, y la informacin para los padres. Vincent Mosca, MD El Dr. Mosca es promulgador del mtodo en el Oeste de los Estados Unidos de Amrica. Ha contribuido con la seccin sobre el tratamiento de casos complejos, y con el transplante del tibial anterior. Ha contribuido signicativamente en la edicin del texto. John E. Herzenberg, MD Uno de los primeros mdicos en adoptar el mtodo fuera de Iowa., el Dr. Herzenberg ha contribudo el texto y las ilustraciones de las secciones sobre el uso de la frula y del tratamiento de las recidivas. Stuart Weinstein, MD Colega del Dr. Ponseti y promulgador del mtodo desde hace mucho tiempo, el Dr. Weinstein ha contribudo sugerencias y recomendaciones. Norgrove Penny, MD Junto con el Dr. Pirani, ha creado el Proyecto Uganda y contribudo a propagar el mtodo en pases en desarrollo. Michiel Steenbeek Mr. Steenbeek es el ortopedista y sioterapista que ha diseado una frula de fcil construccin con materiales y herramientas muy simples de gran utilidad en pases de escasos recursos econmicos.

Autores

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Prefacio

PrefacioSe estima que nacen anualmente en el mundo unos 120.000 nios con pie zambo congnito. El 80 por ciento de estos casos ocurre en pases en desarrollo. La mayora queda sin tratamiento o est mal tratada. Un pie zambo no tratado es devastador desde el punto de vista fsico, psicolgico, social y nanciero para los pacientes y sus familias, adems de incapacidad fsica en la sociedad donde viven. Mundialmente, comparado con otros defectos congnitos del sistema msculo-esqueltico, el pie zambo no tratado es la causa mayor de incapacidad fsica laboral. En pases desarrollados, muchos nios con pie zambo son tratados con cirugas correcDr. Ponseti toras muy extensas que frecuentemente resultan en fallos y complicaciones. La necesidad de varias cirugas es muy frecuente. Aunque el pie tiene un buen aspecto despus de la ciruga, es a menudo rgido, dbil, y doloroso. Despus de la adolescencia, el dolor aumenta y a veces llega a ser incapacitante. Un pie zambo en un nio que no tiene ningn otro defecto fsico puede corregirse en unos 2 meses mediante manipulaciones y enyesados segn se describen en este libro y sin necesidad de ciruga o con slo mnima. Esto ha sido corroborado con nuestro estudio de 35 aos de seguimiento y conrmado en muchas clnicas alrededor del mundo. Este mtodo es particularmente til para pases en desarrollo donde no hay muchos cirujanos ortopdicos. La tcnica es fcil de aprender para profesionales de la salud como sioterapistas o tcnicos de yeso. Es necesario desarrollar un sistema bien organizado para asegurar que los padres sigan las instrucciones del uso de la frula de abduccin que previene tan efectivamente las recidivas. Este tratamiento es muy econmico y muy bien tolerado por los nios. Bien implementado reducir de manera dramtica el nmero de nios incapacitados por la deformidad.

rigidez en las malformadas articulaciones. El tendn del tibial posterior y el de los exores de los dedos que se haban alargado en la primera operacin estaban apurruados e inmovilizados en una masa cicatricial. Tras varios aos de esta experiencia, me convenc de que la ciruga era un error y no una solucin adecuada para el tratamiento del pie zambo.

Estudios Anatmicos

Un estudio de secciones histolgicas de ligamentos de pies no tratados, obtenidos en la sala de operaciones y de fetos, revel que el abundante colgeno en los ligamentos era ondulado, muy celular y se poda estirar fcilmente. Entend que se podra desplazar gradualmente el escafoides y el cuboides y que el calcneo podra abducirse debajo del astrgalo sin necesidad de cortar ninguno de los ligamentos del tarso. Mediante el uso de la cinerradiograa observ que esto era cierto como pude comprobar en pies zambos corregidos parcial o completamente sin ciruga.

Tcnica de enyesado

Mi tcnica del enyesado la aprend de Bohler y la practiqu durante la Guerra Civil Espaola entre 1936-1939 cuando trat mas de 2,000 fracturas abiertas de guerra con yesos no almohadillados. Un moldeado preciso y suave alrededor de los huesos reducidos del tarso es tan bsico como el moldeado de un yeso en una fractura bien reducida.

Correccin del Cavo

El cavo, o arco alto, es una deformidad caracterstica del antepi que est asociada a la inversin, o supinacin, del retropi. Es resultado de una exin exagerada del primer metatarsiano. Hicks lo describi en los aos 50 como revuelta pronadora. La creencia del cirujano de que es necesaria myor pronacin para corregir el pie zambo resulta en un aumento del cavo que lo hace recalcitrante al tratamiento y debe considerarse deformidad iatrognica. Cuando se entiende bien la anatoma funcional del pie resulta claro que debe corregirse el cavo primero mediante la supinacin del antepi para alnearlo con el retropi.

Correccin de varo, inversin y aduccin

Desarrollo de la tcnica

A continuacin se corrige simultneamente el varo, la inversin y la aducin del retropi ya que los huesos del tarso estn en muy estricta interdependencia mecnica y no permiten una correccin secuencial.

A mediados de los 40, examin 22 pacientes con pie zambo que haban sido tratados quirrgicamente en los aos 20 por el Dr. Arthur Steindler, cirujano excelente. Los pies estaban rgidos y eran dbiles y dolorosos.

Mantenimiento de la correccin

Efectos de la correccin quirrgica

En la dcada de los 40 hicimos muchas liberaciones posteromediales y pude observar que los ligamentos mas importantes del tarso tenan que seccionarse para permitir movilizar la articulacin subastragalina y del medio pie de tal manera a que el pie pudiese abducirse debajo del astrgalo. Cuando oper en casos de recidiva, not una cicatriz muy severa en el pie y

Los genes responsables de la deformidad del pie zambo son activos desde la semana 12 a 20 de vida intrauterina hasta la edad de 3 a 5 aos. La deformidad ocurre durante la fase de crecimiento rpido del pie (esta actividad gentica transitoria se observa en muchos otros procesos biolgicos: en la displasia de cadera, en la escoliosis idioptica; en la contractura de Dupuitren, y en la osteoartirtis). Con nuestra tcnica de correccin del pie zambo, la supercie de los huesos del tarso se remodela hasta adquirir la posicin normal. Es muy importante colocar el ltimo yeso en una posicin de hiper-correccin: 70 grados de abduccin y 20 grados de dosiexin del tobillo. Cuando el nio patalea con la frula de abduccin se fortalecen los peroneos y extensores del pie que contrarrestan

Prefacioa los tibiales y al gastrosoleo. Las recidivas son raras si se usa la frula durante 14-16 horas diarias (cuando el nio duerme) hasta la edad de 3-4 aos. En algunos casos, es necesario hacer un transplante del tibial anterior al tercer cuneiforme para conseguir equilibrio permanente del pie.

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Retraso en la aceptacin de la tcnica

Fue muy descorazonador que mi primer artculo sobre pie zambo, publicado en el Journal of Bone and Joint Surgery en marzo de 1963, fuese totalmente ignorado. Creo que no se ley cuidadosamente y, por tanto, no se comprendi. Por otra parte, mi artculo sobre el metatarsus aductus, publicado en la misma revista en junio de 1966, se entendi en seguida, quizs porque la deformidad ocurre en un solo plano. Y as, el mtodo de tratamiento descrito fue aceptado inmediatamente, y las ilustraciones se han reproducido en muchos libros de texto. Unos pocos cirujanos ortopdicos empezaron a recurrir a nuestro mtodo despus de la publicacin en 1995 de nuestros resultados a largo plazo, de la publicacin de mi libro un ao despus, y de la intervencin en el Internet de grupos de padres de nios que yo haba tratado. Se me ha llegado incluso a recriminar el no haber diseminado insistentemente mi mtodo desde un principio. La razn por la cual el pie zambo no se entendi y trat debidamente tantos aos creo que es debida a la nocin equivocada que los huesos del tarso se mueven sobre un eje jo de movimiento. Los cirujanos ortopdicos intentan corregir la severa supinacin mediante la pronacin forzada del antepi. Esto causa un aumento del cavo y el bloqueo del mediopi debido a que la tuberosidad anterior del calcneo aducido choca con la cabeza del astrgalo. El pie zambo, sin embargo, se corrige fcilmente cuando se entiende la anatoma funcional del pie. Se abduce el pie en supinacin bajo el astrgalo inmovilizado contra la rotacin en la mortaja del tobillo mediante contra-presin con el pulgar en la parte lateral de la cabeza del astrgalo. Con esta maniobra se corrigen simultneamente el varo, la inversin, y el aducto del retropi debido a que los huesos del tarso mantienen, como se ha dicho, una interdependencia mecnica muy estricta. Ignacio Ponseti, 2004

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Bases cientcas del tratamiento

Bases Cientcas del TratamientoNuestro tratamiento est basado en la biologa de la deformidad y en la anatoma funcional del pie.

Biologa

EL pie zambo no es una deformidad embrionaria. Un pie que se est desarrollando normalmente se vuelve zambo en el segundo trimestre de embarazo. Mediante ultrasonido, se descubre muy raramente el pie zambo antes de la 16 semana de gestacin. Por lo tanto, como en la luxacin congnita de cadera o la escoliosis idioptica del adolescente, el pie zambo no es una deformidad embrionaria sino del desarrollo. Vase aqu un feto de 17 semanas con pie zambo bilateral, mas severo en el lado izquierdo [A]. Una seccin histolgica en el plano frontal a travs de los maleolos en el pie derecho [B] demuestra que el ligamento deltoideo, el astrgalo-escafoideo, y el tendn del tibial posterior estn muy engrosados y se unen al ligamento plantar calcneo-escafoideo. EL ligamento nterseo astrgalo-calcneo es normal. Una fotomicografa del ligamento tibio-escafoideo [C] demuestra que las bras de colgeno son muy densas y ondulantes. Las clulas son muy abundantes y muchas tienen ncleos esfricos (magnicacin original, x 475). La forma de las articulaciones del tarso est alterada debido a las deformidades de los huesos. El antepi esta en pronacion lo que resulta en un aumento del arco longitudinal plantar (cavo). Hay una disminucin progresiva de medial a lateral de la exin plantar de los metatarsianos. En le pie zambo parece existir una traccin excesiva del tibial posterior aumentada por el gastrosoleo, el tibial anterior, y los exores largos de los dedos. Los msculos son ms pequeos de tamao y ms cortos que en un pie normal. En la parte distal de gastrosoleo hay un aumento del tejido conectivo rico en colgeno, que se extiende distalmente en el tendn de Aquiles y la fascia profunda. En el pie zambo los ligamentos posteriores y mediales del tobillo y del tarso estn muy engrosados y rgidos por lo que

mantienen el calcneo y el navicular en aduccin e inversin. EL tamao de los msculos de la pierna esta inversamente relacionado a la severidad de la deformidad. En los casos de pie zambo ms severos, el gastrosoleo se palpa como un msculo muy pequeo en el tercio proximal de la pantorrilla. Este exceso en la sntesis de colgeno en los msculos, ligamentos y tendones puede persistir hasta la edad de 3 o 4 aos dando lugar a una recidiva. Bajo el microscopio se puede observar un aumento de las bras de colgeno y de las clulas en los ligamentos de un neonato. Los haces de bras tiene una apariencia ondulada. Esta ondulacin permite que el ligamento pueda ser estirado. Debido a ello, las manipulaciones suaves no daan los ligamentos del nio. Con el crecimiento, la ondulacin reaparece y permite volver a manipular para conseguir mayor longitud del ligamento. Es por esto por lo que la correccin manual de la deformidad es posible.

Cinemtica

A

La correccin del desplazamiento severo de los huesos del tarso en un pie zambo requiere un conocimiento muy claro de la anatoma funcional del pie. Desafortunadamente, la mayora de los profesionales que tratan pies zambos lo hacen basndose en la suposicin errnea de que la articulacin subastragalina y la de Chopart se mueven en un eje de rotacin nico y jo, que se dirige oblicuamente de la parte anteromedial superior a la posterolateral inferior, pasando por el seno del tarso. Piensan que mediante la pronacin del pie siguiendo en este supuesto eje, el varo del retropi y la supinacin del pie se corrigen. Esto es un error. En el pie zambo [D], la parte anterior del calcneo est debajo de la cabeza del astrgalo. Esta posicin causa el varo y el equino del retropi. La pronacin del pie zambo siguiendo este eje imaginario aumenta la pronacin del antepi con lo que empeora el cavo y hace que la tuberosidad anterior del calcneo choque con la cabeza del astrgalo. Como resultado de esta maniobra se tuerce el pie quedando el varo del taln sin corregir. Cualquier intento de llevar el calcneo en eversin sin abducirlo [E] empotrar el calcneo en el astrgalo y no permitir corregir el varo del taln. El desplazamiento del calcneo lateralmente a su posicin normal debajo del astrgalo [F] corregir el varo del taln. La deformidad de un pie zambo ocurre principalmente en el tarso. Los huesos del tarso, que son en su mayor parte cartilaginosos al nacer, estn en una posicin extrema de exin, aduc-

B

C

D

E

F

Bases cientcas del tratamientocin e inversin. El astrgalo se encuentra en exin plantar severa, su cuello est deformado hacia el medial y el plantar, y la cabeza tiene forma de cua. El escafoides est muy desplazado medialmente, llegando a tocar al maleolo tibial, y se articula con la cara medial de la cabeza del astrgalo. El calcneo est aducido e invertido debajo del astrgalo. Como se muestra en [A], en un nio de 3 das de edad, el escafoides est desplazado medialmente y se articula con la parte ms medial de la cabeza del astrgalo. Los cuneiformes estn desplazados siguiendo al escafoides, lo mismo que el cuboides. La articulacin calcneo-cuboidea est desplazada postero-medialmente. Los dos tercios anteriores del calcneo se pueden ver debajo del astrgalo. Los tendones del tibial anterior, extensores de los dedos, y extensor del dedo gordo tambin estn desplazados medialmente. No existe un eje jo de rotacin (como en bisagra) de los huesos del tarso, ni en el pie zambo ni en le pie normal. Las articulaciones del tarso son funcionalmente interdependientes. El movimiento de cada hueso del tarso ejerce simultaneidad de los huesos adyacentes. Los movimientos de las articulaciones van determinados por la curvatura de las supercies articulares y por la orientacin y la estructura de los ligamentos articulares. Cada articulacin tiene un patrn de movimiento especco. Por lo tanto, la correccin del desplazamiento tan severo de los huesos del tarso en un pie zambo requiere la lateralizacin simultanea del calcneo, cuboides y escafoides antes de poder evertirse a su posicin neutra. Este desplazamiento es posible porque la estructura ondulada de los ligamentos permite estirarlos. La correccin del pie zambo se consigue mediante la abduccin del pie en supinacin mientras se ejerce contrapresin en la parte lateral de la cabeza del astrgalo para evitar que rote en la mortaja del tobillo. Un yeso bien moldeado mantendr el pie en esta nueva posicin adquirida mediante la manipulacin. Los ligamentos nunca deben estirarse mas all de su elasticidad natural. Despus de 5 a 7 das, los ligamentos pueden estirarse nuevamente para conseguir mayor grado de correccin de la deformidad. Los hueso y las articulaciones se remodelan con cada cambio del yeso debido a las caractersticas propias biolgicas del tejido conectivo, tendones, cartlago y hueso, que responden a los cambios en la direccin de las fuerzas aplicadas. Esto lo ha demostrado maravillosamente Pirani comparando la clnica y la apariencia en la resonancia magntica nuclear antes, durante el tratamiento y al nal de l. Se pueden observar los cambios en la articulacin astrgalo-escafoidea [B] y la calcneo-cuboidea [C]. Antes del tratamiento el escafoides (bordeado en rojo) est desplazado hacia la parte medial de la cabeza del astrgalo (bordeado en azul). Se pueden observar los cambios que esta relacin se normaliza durante el enyesado. De manera similar,

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el cuboides (en verde) se alnea con el calcneo (en amarillo) durante el tratamiento. Antes de poner el ltimo yeso, el tendn del Aquiles puede cortarse percutneamente para conseguir la correccin completa del equino. El tendn de Aquiles, a diferencia a los ligamentos del tarso que se pueden estirar dada su estructura, est hecho de bras muy densas de colgeno que no permiten ser estiradas. El ltimo yeso se mantiene 3 semanas para permitir la regeneracin completa y sin casi cicatriz del Aquiles. Ahora, las articulaciones del tarso quedan remodeladas en su posicin normal. En resumen, la inmensa mayora de pies zambos pueden corregirse mediante 5 o 6 yesos y, en muchos casos, con una simple tenotoma percutnea del Aquiles. Con esta tcnica se corrige un pie zambo que es fuerte, exible, y plantgrado. Esta magnca funcin se mantiene a lo largo de los aos como queda demostrado con nuestro estudio a largo plazo de 35-43 aos. Ignacio Ponseti, 2004

B

C

A

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Principios del mtodo de Ponseti

Principios del Mtodo de PonsetiSe puede clasificar un pie zambo?EL pie zambo es una deformidad compleja que puede estar asociada a otras deformidades o ser parte de un sndrome. Es til clasicar el pie zambo de acuerdo a: No tratado: pies que no han sido corregidos. Recidivado: pies en los que algn componente de la deformidad recidiva despus de una correccin completa. Atpicos: pies que no responden de manera convencional al tratamiento y en los que se necesita modicar el protocolo para obtener la correccin. Resistentes: pies muy rgidos que no responden bien a la manipulacin y enyesado. Sindrmico: pies asociados a otras deformidades como artrogriposis o mielomeningoceles.

Si se empieza el tratamiento pronto, cuntos yesos hacen falta?

La mayora de los pies zambos se pueden corregir en aproximadamente 6 semanas con manipulaciones y enyesado semanal. Si la deformidad no se ha corregido con 6 o 7 yesos, se debe considerar que la manipulacin es defectuosa.

Qu resultados pueden esperarse en la vida adulta de un nio nacido con pie zambo tratado con el mtodo de Ponseti?

En los casos unilaterales, el pie afectado es generalmente un poco ms corto (media de 1.3 cm) y ms delgado (media 0.4 cm) que el pie normal. La longitud de la pierna, sin embargo, es igual, si bien la circunferencia de la pantorrilla en el lado afectado es menor (media 2.3 cm). El pie ser fuerte, exible y no doloroso.

Cmo se corrige la deformidad con el mtodo de Ponseti?

Recordar que la deformidad del pie zambo es una subluxacion del pie debajo del astrgalo [A and B]. La correccin en el modelo del pie se puede observar en la gura [A en la pgina siguiente]. Observar que todos los componentes de la deformidad se corrigen al abducir el pie bajo el astrgalo. Cuando se observa desde la parte posterior [B en la pgina siguiente], se ve cmo el varo se corrige cuando la tuberosidad del calcneo se desplaza medialmente.

Cul es la probabilidad de tener otro nio con pie zambo si uno o los dos padres tienen pie zambo?

Cuando debe empezarse el mtodo de Ponseti?Lo antes posible despus del nacimiento (7 a 10 das).

Cuando uno de los padres tiene pie zambo, la posibilidad de tener otro nio afectado es del 4%. Cuando ambos padres tienen la deformidad, la posibilidad sube al 15%. Son comparables los resultados de la ciruga y del mtodo de Ponseti? La ciruga mejora la apariencia inicial del pie pero no previene recidivas y no se sabe cuales son los resultados a largo plazo pues no se ha publicado ningn estudio de seguimiento. Sin embargo, muchos pacientes adultos tratados con ciruga en la infancia dicen que sus pies son rgidos, dbiles y a menudo muy dolorosos.

Hasta que edad puede utilizarse el mtodo?

El tratamiento es efectivo en los 2 primeros aos de vida. Sin embargo, el lmite de edad no est todava bien denido. Sabemos de casos anecdticos que se han tratado de manera satisfactoria hasta la edad de 10 aos.

A

Deformidad de pie zambo Metodo de Ponseti No tratado

BPie no corregido:

Pie corregido Ferula de Abduccin Recidiva

Atpico

Modicar protocolo

Corregido

No se corrige

Se corrige de nuevo + transplante del tibial anterior

Resistente

Flexin plantar tibio astragalina Desplazamiento medial del escafoides Deformidad en cua de la cabeza del astrgalo Deformidad en cua del escafoides Aduccin e inversin del calcneo Desplazamiento medial del cuboides

Principios del mtodo de PonsetiCon qu frecuencia falla el mtodo de Ponseti y es necesaria la ciruga? Es til el mtodo de Ponseti en el mielomeningocele?

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El xito en la correccin de un pie zambo depende de la rigidez del pie, la experiencia del mdico, y la colaboracin de la familia. En la mayora de los casos se pueden esperar ms de un 90% de xitos en la correccin. Los fallos se deben a que el pie es muy rgido y con un surco plantar muy acentuado. Sin embrago, estos pies atpicos responden a una modicacin del mtodo de correccin.

Es til el mtodo de Ponseti en pies resistentes?

Se ha expresado preocupacin en cuanto a la manipulacin y enyesado de un pie sin sensibilidad en un nio con mielomeningocele. El profesional debe aplicar la presin necesaria para la correccin basada en su experiencia con los casos idiopticos, pero debe recordar que hay ausencia de dolor en el nio con este sndrome. Normalmente se necesitan ms yesos para la correccin. La maniobra de manipulacin debe ser muy suave. Debe evirtarse un moldeado inadecuado sobre las prominencias seas.

El mtodo de Ponseti es til en pies artrogripticos, en mielomeningocele, y en otros sndromes como el de Larsen o bandas de constriccin. Los resultados no son tan buenos como en los casos de pie zambo idioptico pero hay muchas ventajas con este mtodo. La primera es que, si bien el pie parece muy rgido al principio, se mejora con el tratamiento y en la mayora de los casos se consigue un pie plantgrado. Adems, si slo se consigue una correccin parcial, ello permitir una ciruga mucho ms limitada y una sutura de la herida quirrgica sin tensin, lo cual reduce el nmero de complicaciones. El pie artrogriptico es quizs el ms difcil de corregir. A menudo la tenotoma del Aquiles solo permite llevar al pie a neutro. Sin embargo este es un resultado muy funcional. En estos casos siempre se debe considerar y explicar a los padres la posibilidad de ciruga.

Es til el mtodo de Ponseti en pies complejos?

La experiencia de muchos centros demuestra que se puede utilizar el mtodo con xito en pies previamente tratados mediante manipulacin y yeso.

Cules son las caractersticas de una recidiva? Por lo general, el pie desarrolla supinacin y equino. Cules son los pasos del tratamiento?La mayora de pies zambos puede corregirse mediante manipulacines y enyesados seriados. Despus de 4-5 yesos [C], el cavo, el aducto y el varo quedan corregidos. Una tenotoma percutnea del Aquiles [D] es necesaria en la mayora de los pies para corregir el equino. El ultimo yeso se mantiene 3 semanas. La correccin obtenida se mantiene despus mediante el uso de una frula nocturna hasta la edad de 4 aos [E]. Los pies tratados mediante este mtodo son exibles, fuertes, no dolorosos y sin callosidades, dando lugar a una vida normal.

A

D

B F E C

10A

Detalles del mtodo de Ponseti

Detalles del Mtodo de PonsetiLos primeros 4 o 5 yesosSe debe empezar lo antes posible despus del nacimiento. Hacer lo posible para que la familia y el nio estn cmodos [A]. Los juguetes con msica suave calman al nio. Permitir que el nio tome el bibern durante la manipulacin y el enyesado. EL enyesado debe ser hecho por el cirujano [B]. Se demuestra cada paso del tratamiento en ambos pies.

B

Reducir el cavo

El primer elemento de la tcnica es corregir el cavo mediante la supinacin del antepi en relacin con el retropi. El cavo [C] resulta de la pronacin del antepi con relacin al retropi. El cavo es normalmente corregible en el recin nacido mediante la supinacin del antepi para obtener un arco longitudinal normal [D y E]. En otras palabras, se supina el antepi hasta que la forma del arco longitudinal adquiera una apariencia normal ni mucho ni poco arco. La alineacin del antepi con el retropi es esencial para poder realizar la abduccin y corregir el aducto y el varo. Estas tres deformidades comienzan a corregirse con el primer yeso.

Manipulacin

Right

Left

C

D

La manipulacin consiste en la abduccin del pie en supinacin bajo el astrgalo una vez estabilizado. Todos los componentes de la deformidad se corrigen simultneamente. Para poder hacer la correccin, lo primero es localizar la cabeza del astrgalo. Localizar exctamente la cabeza del astrgalo Este paso es esencial [F]. Lo primero es localizar los maleolos interno y externo con el pulgar y el dedo ndice de una mano mientras la otra mano sujeta los metatarsianos y los dedos del pie. Lo siguiente es mover el pulgar y el ndice de la primera mano hacia abajo del pie para poder localizar la cabeza del astrgalo. Ya que el escafoides est desplazado medialmente y su tuberosidad est en contacto con el maleolo tibial, uno puede sentir la cabeza del astrgalo de manera muy prominente delante del maleoloexterno. La parte anterior del calcneo se puede palpar debajo de la cabeza del astrgalo. Si el pie se mueve en supinacin con la mano que sujeta el antepi, se puede percibir cmo se mueve ligeramente el escafoides enfrente de la cabeza del astrgalo y tambin se puede sentir cmo se desplaza lateralmente el calcneo bajo el astrgalo.

F

E

Detalles del mtodo de PonsetiEstabilizar el astrgalo Poner el pulgar en la cabeza del astrgalo como se demuestra en la gura [A] en el modelo de pie con la echa amarilla. La estabilizacin del astrgalo es el punto central alrededor del cual se abduce el pie. El ndice de la misma mano debe ponerse detrs del maleolo externo. Esto ayuda a estabilizar la articulacin del tobillo y previene el desplazamiento posterior del maleolo externo. Manipular el pie Lo siguiente es abducir el pie en ligera supinacin [A] estabilizando la cabeza del astrgalo con el pulgar y sin causar dolor al nio. Mantener la correccin mxima por unos 60 segundos, y relajar. El desplazamiento lateral del escafoides y del calcneo aumenta a medida que se corrige la deformidad [B]. El pie nunca se prona. Segundo, tercero y cuarto yeso Durante esta fase del tratamiento, el cavo, el aducto y el varo se corrigen simultneamente. La distancia palpable entre el maleolo tibial y el escafoides revelan el grado de correccin del escafoides. Cuando el pie est corregido esta distancia debe ser de 1.5 a 2 cm. El grado de desplazamiento de la tuberosidad anterior del calcneo bajo la cabeza del talo indica el grado de correccin del varo del taln. Con cada yeso se ve una mejora Ntense los cambios en la secuencia de los yesos [C]. Aducto y varo Ntese que el primer yeso demuestra la correccin del cavo y del aducto. EL pie se mantiene todava en equino. Los yesos 2 a 4 evidencian correccin completa del aducto y del varo. Equino La deformidad del equino se mejora gradualmente a medida que se corrige el aducto y el varo. Esta mejora es debida a que el calcneo dorsiexiona cuando es abducido por debajo del astrgalo. No se debe intentar la correccin completa del equino hasta que el varo del taln ha sido corregido. Apariencia del pie despus del cuarto yeso Se puede observar una correccin completa del aducto, cavo y varo [D]. El equino est mejorado, pero no completamente corregido, por lo que se necesita una tenotoma del tendn de Aquiles. En los pies ms exibles, el equino se puede corregir con ms yesos manteniendo el pie en dorsiexin. Sin embargo, si se tienen dudas, es mejor realizar una tenotoma para evitar demasiada presin sobre el astrgalo con una dorsiexin forzada.

11

A

B

Apariencia del pie despus del cuarto yeso. 4th 3rd 2nd 1stC

D

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Tcnica del enyesadosujeta, lo cual proporciona espacio para los deditos del pie. El yeso se pone un poco en tensin [D] en las vueltas detrs del tobillo arriba del taln para moldear bien la tuberosidad posterior del calcneo y los maleolos. No hay que poner presin sobre el taln que debe quedar prominente. Moldeado del yeso No se debe forzar la correccin con el yeso. Simplemente aplicar la fuerza necesaria para mantener la posicin obtenida con la manipulacin. No se debe aplicar presin constante sobre la cabeza del astrgalo; se debe aumentar y disminuir alternativamente la presin para evitar una ulcera en la piel. Se moldea el yeso sobre la cabeza del astrgalo mientras se mantiene el pie en la posicin de correccin [E]. Ntese que el pulgar de la mano izquierda est moldeando la cabeza del astrgalo mientras el dedo ndice de la mano derecha est ejerciendo presin correctora en abduccin. El arco plantar longitudinal debe moldearse muy bien para evitar una deformidad del pie en mecedora. No debe ejercerse presin alguna sobre el calcneo ni tocarse durante la manipulacin o el enyesado. El moldeado es un proceso dinmico: constante movimiento de los dedos para evitar excesiva presin. Se debe moldear el yeso hasta que termine de fraguar. Extender el yeso hasta la ingle Usar mucho algodn en la parte superior para evitar irritacin de la piel [F]. El yeso se refuerza en la parte de adelante [G] para evitar excesiva cantidad de yeso en el hueco poplteo. Recortar el yeso por encima de los deditos. Dejar el yeso de debajo de los deditos[H] y recortar el yeso de la parte dorsal hasta la articulacin metatarso-falngica [H] para no impedir la dorsiexin de los dedos. Usar un cuchillo de yeso para ello

Tcnica del enyesado, moldeado, y de quitar el yesoEl xito del mtodo de Ponseti depende fundamentalmente en la tcnica del enyesado. Quienes tienen larga experiencia en el tratamiento del pie zambo por otras tcnicas puede que encuentren mayores dicultades con el enyesado que los que lo aprenden por primera vez. Recomendamos que se utilice yeso en vez de vendajes de bra de vidrio porque el yeso es ms fcil de moldear y, adems es ms econmico.

Pasos en la aplicacin del yeso

Manipulacin preliminar Antes de aplicar el yeso el pie se manipula suavemente durante unos segundos cuidando de no causar dolor al paciente [A]. Aplicacin del algodn. Aplicar una capa muy na de algodn [B] desde los dedos hasta justo por debajo de la rodilla, lo que permitir un mejor moldeado del yeso. Si se pone mucho algodn, es muy difcil moldear el yeso y se corre el riesgo de que se salga. Llevar el pie un poco en abduccin mientras se pone el algodn para evitar que luego haya arrugas que puedan danar la piel cuando se pone el yeso. Aplicacin del yeso El yeso se pone en dos fases, primero la parte de debajo de la rodilla y luego se termina la parte superior. Una vez se ha puesto el algodn, se comienza con 2 o 3 vueltas alrededor de los dedos [C], y se sigue hacia arriba hasta un poco debajo de la rodilla. El pie se debe mantener por los dedos [C] y el yeso se pone por encima de los dedos de la persona que

A

B

C

D

E

F

G

H

I

Decisin para la tenotomay empezar en el centro del yeso procediendo lateralmente. Ntese la apariencia del primer yeso [I]. El pie est en equino y el antepi supinado.

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Decisin de realizar la tenotoma

Cmo quitar el yeso

Quitar el yeso en la clnica justo antes de manipular y enyesar de nuevo. Evitar de quitar el yeso con antelacin ya que se perder mucha correccin. Aunque se puede usar la sierra de yeso, se recomienda usar el cuchillo de yeso porque no causa tanto temor al nio o la familia, y porque se evita la posibilidad de daar la piel. Lo mejor es baar al nio en agua tibia con un poco de vinagre por unos 20 minutos, con ello se ablanda el yeso. Los padres pueden baar al nio en su casa antes de la visita y envolver el yeso en una toalla. Usar el cuchillo de yeso [A], y cortar oblicuamente [B] para evitar de daar la piel. Quitar primero la parte superior del yeso [C] seguido de la parte inferior [D]..

A

Una decisin muy importante es determinar cundo se ha conseguido una correccin suciente del pie como para realizar la tenotoma percutnea del tendn de Aquiles para corregir completamente el equino. Se llega a la total correccin cuando el calcneo se ha deslizado completamente en abduccin bajo el astrgalo. Esta abduccin permite la dorsiexin del pie sin comprimir el astrgalo entre la tibia y el calcneo [E]. Si no se est seguro si la abduccin es adecuada, poner otro yeso o dos hasta estar seguro. Caractersticas de una abduccin adecuada Conrmar que el pie est sucientemente abducido como para poder llegar a unos 5 grados de dorsiexin. La mejor seal de que se ha obtenido una abduccin suciente es al palpar el proceso anterior del calcneo debajo del astrgalo segn se abduce el pie. Un desplazamiento del calcneo de 20 grados en relacin con el talo y una abduccin del pie de unos 60 grados en relacin con la tibia deben ser posibles. El taln est en neutro o en ligero valgo. Esto se puede reconocer mediante la observacin del taln o la palpacin de la parte posterior del calcneo. Recordar que el pie zambo es una deformidad tridimensional y todos sus componentes se corrigen simultneamente. La correccin del pie se consigue mediante la abduccin del pie bajo el astrgalo.

Resultado final

B

Al nal del tratamiento con yeso, el pie parece que est hipercorregido en abduccin con respecto a la apariencia del pie no afectado. Esto en realidad no es una hipercorreccin. Es una correccin del pie en mxima abduccin. Esta correccin ayuda a prevenir recidivas y no crea un pie pronado.

C

E

D

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Correccin del equinoAnestesia

Correccin del equino y quinto yesoIndicacionesEstar seguro de que la indicacin para la correccin del equino se ha conseguido.

Tenotoma Percutnea del AquilesHacer la tenotoma en la clnica.

Una cantidad muy pequea de anestesia local es inyectada cerca del tendn [C]. No inyectar mucho para no perder el tacto del tendn y hacer ms peligrosa la intervencin. Si el nio es muy fuerte y se mueve mucho es preferible usar sedacin antes de empezar la intervencin. .

Tenotoma

Preparar a la familia

Explicar a los familiares lo que se va a hacer y cmo. En ciertas ocasiones se puede sedar al nio para relajarlo [A].

Equipo quirrgico

Usar una hoja de bistur del numero 11 o del 15, o mejor, una hoja de ciruga de cataratas..

Realizar la tenotoma [D] aproximadamente 1.5 cm. por encima del calcneo. Evitar cortar el tendn muy cerca de la tuberosidad posterior del calcneo. Cuando se corta el tendn se debe notar como un salto. Si no se nota, hay que cerciorarse de que se ha cortado todo el tendn con lo cual se suele obtener una dorsiexin de unos 20-25 grados [E].

Yeso post-tenotoma

Preparacin de la piel

Se pinta bien alrededor del pie (no los deddos), del tobillo y parte distal de la pierna [B]..

Poner el quinto yeso [F] con el pie en abduccin de 60 -70 grados con respecto a la tibia. Notar la hiper-abduccin del pie. El pie nunca debe pronarse. Segn la edad del nio, el yeso se mantiene entre 21/2 (recin nacido a 3 meses) a 4 semanas (mayores de 6 meses). .

Quitar el yeso

A

Transcurrido el tiempo prescrito se quita el yeso de la manera anteriormente indicada. Notar la correccin del pie [G]. Se pueden observar 30 grados de dorsiexin, el pie bien corregido y una cicatriz mnima [G] que desaparece con el tiempo.

B

C

D

E

F

G

Frula de abduccin

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Uso de la FrulaProtocoloLa frula se pone inmediatamente despus de quitar el ltimo yeso unas 3 semanas despus de la tenotoma. Por ello, es muy importante darles a los padres la receta para obtener la frula el da que se hace la tenotoma. La frula de abduccin consiste en un par de botas de horma recta abiertas por delante que estn unidas a una barra [A]. En los casos unilaterales, la bota del lado afectado se pone en 60-70 grados de rotacin externa y el lado sano a 30 grados [B]. En los casos bilaterales, las botas se ponen a 70 grados en ambos pies. La separacin entre las botas es la distancia entre la parte de afuera de los hombros. Un error muy comn es prescribir la barra demasiado corta lo que hace que el nio est muy incomodo [C]. Una frula muy corta es una de las razones de no tolerarla. Para obtener cierta dorsiexin, la barra se debe curvar hacia arriba unos 5 a 10 grados. En caso bilateral, se curva en el centro. En caso unilateral [D] , se curva en el extremo del lado afectado. La frula se debe usar todo el tiempo (da y noche) excepto una hora para el bao y aseo.por 3 meses despus de quitado el yeso de la tenotoma. Despus de este periodo, la frula se usa unas 14-16 horas diarias (por la noche y durante las siestas) hasta la edad de 3-4 aos.

debe ser mantenido para mantener el calcneo en abduccin bajo el astrgalo y prevenir recidivas. Esta hipercorreccin no es permanente, y el pie volver con el tiempo a una posicin de unos 10 grados de abduccin. Adems, los ligamentos y tendones de la parte medial del pie se mantendrn estirados solo si se usa la frula despus del enyesado. Con este tipo de frula las rodillas estn libres por lo que el nio puede patalear y estirarlas, con lo que se ayuda a estirar y fortalecer el msculo gastrosoleo. La combinacin de abduccin de la bota y ligera curvatura de la barra (hacia arriba) hace posible la dorsiexin del tobillo, lo que tambin contribuye a estirar el msculo gastrosleo y el Aquiles.

Importancia del uso de la frula

Las manipulaciones y enyesado seguidos de una tenotoma del tendn de Aquiles prometem una correccin excelente del pie. Pero dada la naturaleza del pie zambo, si la frula no se usa de la manera indicada el riesgo de recidiva es de un 80%. Por el contrario, con el uso de la frula el riesgo de recidiva es slo de un 4 %.

Alternativas al uso de la frula?

Tipos de frulas

Hay varios tipos comercializados de frulas de abduccin. En algunos diseos las botas estn unidas a la barra de manera permanente. En otros modelos, el diseo permite quitar las botas. En algunos modelos la longitud de la barra es ajustable, en otros es ja. Un aspecto muy importante es el diseo de la bota. Esta tiene que ser cmoda y con la forma redondeada del taln. Si la bota no tiene estas caractersticas, el pie suele salirse de la bota y puede causar problemas de piel. Es por lo tanto importante modicar la bota con un trocito de goma en la parte de arriba del taln para que esto no suceda. Pero cualquiera que sea el modelo empleado, los principios de uso deben seguir las normas anteriormente explicadas.

Razones de usar la frula

Al nal del periodo de enyesado, el pie parece hipercorregido con una abduccin de unos 70 grados. Este grado de abduccin

Algunos cirujanos han intentado mejorar el mtodo de Ponseti mediante la modicacin del protocolo del uso de la frula o bien usando otro tipo de frula. Piensan que el nio va a dormir ms cmodamente sin la barra y recomiendan a los padres de recurrir a botas de horma recta. Esta estrategia falla siempre. Las botas por si solas no hacen nada. Lo importante es la abduccin. Slo cumplen su propsito de mantener la correccin del pie cuando estn unidas a la barra. Cualquier otro tipo de frula sin barra no es mejor que slo botas. Por ejemplo, una frula que incluye rodilla-tobillo-pie, como la frula de Wheaton, podr mantener el pie en rotacin externa. Sin embargo, mantener la rodilla en 90 grados de exin, sin movilidad del tobillo y del pie es contraproducente: Atroar el msculo gastrosoleo y causar una contractura del tendn de Aquiles, dando lugar a una recidiva. Este problema es mayor en los primeres meses de uso cuando la frula se lleva todo el da. En conclusin, slo con el uso de la frula de abduccin descrita arriba se conseguirn resultados excelentes y debe ser usada durante 3 o 4 aos cuando el nio duerme.

A

B

C

D

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Frula de abduccinCuando terminar el uso de la frula

Estrategias para mejorar el uso de la frula

Las familias que son ms consistentes con el uso de la frula son aquellas que han ledo la informacin sobre el mtodo de Ponseti en el Internet y lo escogen para sus hijos. Vienen a la clnica muy motivados. Los padres menos consistentes son aquellos que no conocen el mtodo y a quienes se debe convencer de los buenos resultados. La mejor estrategia es la educacin y el adoctrinamiento en la losofa Ponseti. Lo mejor es considerar el mtodo como un estilo de vida y atenerse a l. Se deben utilizar las visitas semanales de los cambios de yeso para hablar con los padres y recalcar la importancia de la frula. Se puede decir que el mtodo de Ponseti tiene 2 fases: la fase inicial del enyesado, durante la cual el mdico hace el trabajo; y la fase segunda del uso de la frula durante la cual los padres hacen el trabajo. El da en que se quita el yeso de la tenotoma se pasa la responsabilidad del tratamiento a los padres. Durante las instrucciones iniciales se les ensea a los padres a poner la frula. Se les sugiere que la pongan y la quiten varias veces al da y dejen los pies libres unos minutos para acostumbrar el nio a ella. Es muy importante explicarles que los nios patalean alternando las piernas. Con la frula, se les debe ensear jugando a patalear con ambas piernas a la vez. Una vez que aprenden esto la tolerancia de la frula est garantizada. Tambin se debe prevenir a los padres que es posible que el nio llore durante las primeras noches hasta que se acostumbre a la frula. Esto no es debido a que tengan dolor sino a que no pueden mover las piernas individualmente [A]. Hay que explicarles que no deben ceder al nio pues si no se hace uso de la frula la posibilidad de recidiva es casi segura. Hay que sugerir la analoga de domar a un caballo con mano rme pero paciente. Hacer una cita a las dos semanas. El propsito principal de esta visita es asegurarse de que usan la frula adecuadamente y resolver cualquier duda que tengan. Si todo est bien, la prxima visita debe ser a los 3 meses, cuando el nio pasar a usar la frula slo cuando est acostado (por la noche y en las siestas). Es til considerar el uso de la frula como caso de salud pblica, similar al tratamiento de la tuberculosis. No es suciente con recetar las drogas antituberculosas; se debe controlar que las estn tomando mediante una enfermera. Nosotros controlamos el uso de la frula llamando frecuentemente a los padres entre visita y visita a la clnica. Aconsejamos a todas las familias de llamarnos si tienen perodos de dicultad con el uso de la frula. Al principio los nios se pueden salir de los zapatos si no estn debidamente ajustados o no encajan adecuadamente. Segn el tipo de bota, a veces se necesita poner un trozo de goma-espuma en la parte posterior del taln para evitar que el pie se salga de la bota [B]. .

Hasta que edad se debe recomendar el uso nocturno de la frula? Es una pregunta difcil de contestar cuando se hace para cada caso particular puesto que la deformidad es diferente en cada nio. Sin embargo, basndonos en los datos sobre la posibilidad de recidiva, sabemos que hay un 60% de nios que tendrn recidiva si dejan de usar la frula a los 2 aos de edad; un 20% hasta la edad de 3 aos, y solo un 10% hasta la edad de 4 aos. Por ello, si el nio tolera la frula muy bien recomendamos su uso hasta esta edad. La mayora de los nios toleran la frula muy bien pues entra a formar parte de su vida [C]. Sin embargo, la tolerancia de algunos nios se hace puede hacerse muy difcil cuando llegan a la edad de 2 aos. Si este es un problema para la familia, se puede terminar su uso, pero se debe decir a los padres que la posibilidad de recidiva es todava muy alta, y se deben hacer visitas clnicas cada 2 meses para asegurarse que no suceda una recidiva. Hasta los 2 aos se debe recomendar a los padres de usar la frula a cualquiercosto. Ocasionalmente algn nio con laxitud articular desarrolla con el uso de la frula un valgo excesivo del taln y un poco de rotacin externa de la tibia. En estos casos, no se debe retirar la frula sino que se reduce la rotacin externa de la bota a 30-40 grados y se quita la curvatura de la barra. Hemos tenido casos en los cuales retiramos la frula y al cabo de varios meses vimos una recidiva. En estos casos tambin se debe seguir al paciente muy frecuentemente.

A

B

C

Opciones de frulas

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Tipos de FrulaEl uso de la frula de abduccin es una parte esencial del mtodo de Ponseti. A no ser que se use la frula, el tratamiento fallar. Se han desarrollado varios tipos de frulas en diferentes paises. Estas opciones se presentan en las dos pginas siguientes

A

Frula de Markell, Estados Unidos

Esta frula es la ms comn y se denomina tambin frula de Dennis-Brown. Esta formada por una barra metlica que puede ser ja o expandible. Las botas estan unidas a la barra mediante un mecanismo que permite moverlas fcilmente. Uno de los problemas con esta frula es que las botas son muy rectas en la parte posterior del taln, lo que resulta en que el pie se salga fcilmente. Para evitar esto, se debe poner una pieza de gomaespuma en la parte porterior del taln [B en pagina anterior]. Otro de los problemas de esta frula es que es muy pesada.

Frula de John Mitchel, Estados Unidos

John Mitchel ha diseado esta frula bajo la direccin del Dr. Ponseti [A]. Esta frula esta compuesta de zapatos de piel muy suave que tienen una suela de material plstico premoldeado a la forma del pie del nio, lo que la hace muy confortable y muy fcil de usar. La forma del taln es alta y exible, con unos agujeros en la parte posterior que permiten poder ver si el pie esta bien dentro del zapato. Esta frula es esencial para el tratamiento de casos atpicos ya que la ferula de Markell no mantiene este tipo de pie dentro del zapato incluso usando la goma-espuma en la parte posterior del zapato.

Frula de Gotenburgo, Suecia

B

El Dr. Romanus desarroll esta frula hace muchos aos en Gotenburgo [B]. Los zapatos son de plastico moldeable que se construye moldeandolo al pie del paciente lo que los hace muy confortables. Los zapatos se unen a la barra metlica de aluminio ligero mediante remaches. Los problemas con esta frula es que el zapato se tiene que hacerse en cada visita, lo que incrementa su costo, no puede usarse en otros ninos y no se puede almacenar.

Frula de Lion, Francia

Esta frula esta compuesta de zapatos pre-fabricados que se ajustan a la barra mediante un mecanismo plstico que permite moverlos en rotatin externa [C]. La bota esta diseada de tal manera que permite ajustar la abduccin del antepi con respecto al retropi. Sin embargo, una vez que el pie ha sido corregido mediante las manipulaciones y el enyesado, esta caracterstica no es necesaria.

C

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Frula de abduccin de Steenbeek B

Frula de abduccin de SteenbeekEsta frula [A] mantiene la correccin en niios tratados por pie zambo [B]. Como otros tipos de frulas, es un aparte integral del mtodo de Ponseti. Esta frula consiste en unas botas de horma recta de piel suave, con los dedos abiertos, y con cierre de cordones. Una barra metlica redonda mantiene las botas a 70 grados de abduccin y con una dorsiexin de 10 a 15 grados. La posicin de las botas puede cambiarse doblando la barra cerca de la bota correspondiente.

Qu es la frula de Steenbeck?

C

D

E

F

Esta frula [A] mantiene la correccin en nios tratados por pie zambo [B]. Como otros tipos de frulas, es un aparte integral del mtodo de Ponseti. Esta frula consiste en unas botas de horma recta de piel suave, con los dedos abiertos, y con cierre de cordones. Una barra metlica redonda mantiene las botas a 70 grados de abduccin y con una dorsiexin de 10 a 15 grados. La posicin de las botas puede cambiarse doblando la barra cerca de la bota correspondiente. La bota tiene un pequeo agujero en la parte del taln para permitir a los padres a cerciorarse que el pie esta bien dentro de la bota. El taln tiene tambin un corte en su parte de arriba que sirve para prevenir que el taln se salga del zapato. Hay 8 diferentes tamaos con patrones de construccin estandar, lo que permite su prefabricacin y almacenado, por lo que el mdico las puede tener siempre a su disposin. Dada su durabilidad, esta frula puede ser usada de nuevo en otros casos. Su fabricacin solo requiere herramientas sencillas de zapatero, una mquina de coser piel, y herramientas para cortar el metal y para soldar. Estos materiales se pueden encontrar en cualquier parte del mundo [C]. Los pasos para su fabricacin se demuestran a continuacin [D L]. Para mas detalles, contactar a Michiel Steenbec steenbeck@nbi.ispkenya.com

G

J

H

K

I

L

Tratamiento de las recidivas

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Tratamiento de las recidivasReconocimiento de las recidivasDespus de haber realizado la tenotoma y haber aplicado las frulas, el nio vuelve a consulta de acuerdo con el siguiente protocolo: - 2 semanas ( para estar seguros en le uso de la frula) - 3 meses ( para pasar a tiempo parcial) - Cada 4 meses hasta la edad de 3 aos (para observar la tolerancia de la frula y evaluar la posibilidad de recidivas) - Cada 6 meses hasta la edad de 5 aos - Cada 1 o 2 aos hasta la madurez esqueltica Las recidivas en la infancia suelen manifestarse por la dicultad de mantener el pie en la bota. En el examen clnico se determina si hay prdida de dorsiexin y/o recidiva del metatarso aducto. Las recidivas en la edad de comenzar a caminar pueden observarse cuando el nio anda. Cuando el nio viene hacia el examinador, puede juzgarse si hay supinacin del pie, lo cual indica un tibial anterior muy activo y potente y unos peroneos relativamente dbiles [A]. Cuando el nio camina de espaldas, se podr observar si hay algo de varo del taln [B]. El examen clnico con el nio sentado revela si hay prdida de dorsiexin o cierto grado de aduccin del antepi. El grado e desplazamiento lateral de la tuberosidad anterior del calcneo bajo el talo est reducido y la tuberosidad del escafoides queda cerca del maleolo tibial.Una vez aparecida la recidiva el pie comienza a empeorar progresivamente y no hay que dejarlo a la suerte [C,D].

Enyesado para las recidivas

Al primer signo de recidiva se debe considerar enyesar el pie y volver a corregirlo. Segn la severidad de la recidiva, lo normal es que se necesiten 2 o 3 yesos cambiados semanalmente. A primera vista esto puede parecer muy difcil en un nio ya ms mayor que tiene ms fuerza y patalea mucho, pero es necesarimente as. La tcnica de la manipulacin y el enyesado es idntica a la correccin original, y no debe causar dolor. En estos casos es muy importante mantener al nio entretenido para facilitar el moldeado y la aplicacin del yeso. Variedad de juguetes para el caso y la colaboracin de los padres ayuda muchsimo. En casos rarsimos de nios superactivos, un poco de sedacin puede estar indicada. Una vez que el pie est corregido, se vuelve al programa l: uso de la frula. Al principio se lleva unas 16-18 horas diarias durante unos 2 meses, y luego por la noche..

Persistencia del equino

En algunos casos la correccin del enyesado no permite corregir el equino ms all de neutro. En estos casos, es necesario repetir una tenotoma percutnea del Aquiles previa a los 2 aos. A esta edad, despus de la tenotoma, se debe mantener el yeso durante 4 semanas para dar lugar a la regeneracin completa del tendn. En este ltimo yeso el pie debe ponerse de nuevo en mxima abduccin de unos 70 grados y en dorsiexin. Una vez pasado el tiempo de curacin se vuelve a la frula de abduccin siguiendo el protocolo.

Supinacin dinmica

Razn de las recidivas

La causa ms frecuente de una recidiva es dejar de usar la frula de abduccin. Morcuende encontr que las recidivas ocurren en solo un 6% de los nios que usan la frula habitualmente y en ms del 80% en los que no la usan. En los primeros casos la recidiva es debida a la persistencia del proceso patolgico muy activo, origen de la deformidad. No ignorar las recidivas.

Algunos nios necesitarn un transplante del tibial anterior al tercer cuneiforme para corregir una recidiva dinmica del pie, normalmente entre los 2 y 4 aos de edad. El transplante del tibial anterior se debe considerar slo cuando el pie est completamente corregido y no queda deformidad estructural. Se corrige el pie con yesos y luego se hace el transplante; pero no antes que aparezca el ncleo de osicacin del tercer cuneiforme, que suele tener lugar entre los 24-30 meses de edad. Despus de esta operacin no se necesita ya la frula de abduccin. Una cosa es cierta: Las recidivas despus de una correccin completa con le mtodo de Ponseti son mucho mas fciles de tratar que despus de una ciruga tradicional de liberacin postero-medial. .

A

B

C

D

20 A

Transplante del tibial anterior B

Transplante del tibial anteriorIndicacinEl transplante del tibial anterior est indicado si el nio tiene un varo persistente del taln, una supinacin del pie cuando camina, y se apoya en la parte externa del pie. La planta del pie puede demostrar un poco de engrosamiento de la piel debido al apoyo excesivo. Si existe una deformidad estructural, 2 o 3 yesos son necesarios previa a la coreccin. El transplante del tibial anterior mantiene la correccin no la corrige. El transplante no debe hacersse antes de los 2 aos y medio o 3. Por lo general esta intervencin se debe a una tolerancia muy pobre de la frula de abduccin. Cuando hay una contractura del Aquiles y el pie no se puede llevar hasta 15 grados de dorsiexin, se debe considerar una tenotoma o un alargamiento del Aquiles.

C

D

Marcar el lugar de las incisiones

Palpar el tibial anterior y marcar la piel sobre la insercin del tendn [B], La incisin sobre el dorso del pie se hace sobre el tercer cuneiforme, localizado a la base del tercer metatarsiano [A].

Hacer la incisin medial

La incisin medial se hace sobre la insercin del tibial anterior en el primer cuneiforme [B]. La vaina tendinosa es muy gruesa a este nivel y debe cortarse.

Disecar y cortar el tibial anterior

E

F

El tibial anterior se desprende de su insercin. Debe evitarse hacer la diseccin demasiado distal para no daar el cartlago de crecimiento del primer metatarsiano. No se debe disecar ni sacar el tendn del retinculo extensor.

Poner la sutura para el transplante

Poner una sutura # 1 en el tendn (tipo Bunnel) haciendo mltiples pases [D]. .

Hacer la incisin dorsal

Hacer la incisin sobre el dorso [E]. Disecar los extensores e identicar el tercer cuneiforme. Determinar su posicin mediante una aguja bajo imagen radiogrca [F]. Hacer un tnel completo de suciente dimetro en el centro del hueso utilizando una broca de mano.

Pasar el tendn

G

H

Liberar el tejido subcutneo entre las dos incisiones y pasar el tendn hacia la incisin lateral [E]. EL tendn se mantiene debajo del retinculo.

Enhebrar y pasar las suturas

Enhebrar los hilos de sutura en agujas rectas [G]. Pasar las agujas por el centro del tnel seo dirigindolas al centro de la planta del pie [H]. Identify site for transfer

Transplante del tibial anteriorAsegurar el tendn

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Pasar las agujas a travs de una gasa vaselinada, una esponja o eltro y un botn [A]. Con el pie en dorsiexin, tirar del tendn hasta que entre dentro del tnel [B] y hacer mltiples nudos en los hilos de sutura para asegurar el botn.

A

B

Suplementar la fijacin

Fortalecer la jacin poniendo una sutura a travs del tendn y el periostio en el punto de entrada en el tnel seo [C]

Posicin neutra sin soporte

El pie debe mantenerse por s solo en posicin neutra sin ningn soporte tanto en dorsiexin como varo-valgo del taln [D].

Anestesia local

Un anestsico local de accin larga se inyecta en las incisiones [E] para reducir el dolor postoperatorio.

C

Cierre de la piel Enyesado

Cerrar la piel con suturas absorbibles [F]. Se pone un vendaje estril [G], y un yeso de pierna largo en la posicin de la correccin [H].

Cuidados Postoperatorios

El paciente se puede ir a casa al da siguiente de la ciruga cuando el dolor est bien controlado y no hay signos de inamacin ni edema de los dedos. La sutura no se quita. Se absorbe sola. El yeso se deja 6 semanas y el nio no camina con el. Despus de esta intervencin no hace falta el uso de la frula de abduccin. De 4-6 meses despus regresa el ni a la clnica para comprobar la evolucin y el efecto del transplante. En los nios mayores (>5-6 aos) a veces son necesarias algunas sesiones de rehabilitacin para fortalecer los msculos y mejorar la marcha.

D E

F

G

H

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Clasicacin de severidad de Pirani A

Clasicacin de la Severidad segn PiraniLgicaEl Dr. Pirani ha desarrollado un mtodo vlido y reproducible de valorar la deformidad de un pie zambo congnito no tratado antes de los 2 aos. Este mtodo es til porque no hay ciencia sin medidas reproducibles y vlidas. La documentacin de la severidad de la deformidad le permite al mdico (especialmente si no tiene mucha experiencia) saber en qu etapa del tratamiento est durante la correccin de un pie, saber cuando est indicada la tenotoma; y asegurar a los padres del progreso en el tratamiento. Tambin permite una comparacin de los resultados entre diferentes grupos, la posibilidad de crear subgrupos, etc. El mtodo de Pirani grada 6 signos clnicos como 0 (normal), 0.5 (moderadamente anormal) o 1 (severo).

B

Graduacin del mediopi

C

Hay tres signos para el mediopi (MS), con un mximo de 3 puntos. Borde lateral curvado [A] Pliegue medial [B] Cobertura de la cabeza del astrgalo [C]

Graduacin del Retropi

D

Hay tres signos para el retropi (HS), con un mximo de 3 puntos. Pliegue posterior [D] Equino rigido [E] Talon vacio [F] Para mas detalles, contactar: Shaque Pirani Piras@aol.com

E

Uso de la clasificacin de Pirani

1. Cada pie es valorado semanalmente y se documenta el HS, MS, y el mximo de puntos global [G]. 2. Haciendo una graca con los puntos se puede ver la evolucin del pie y es una manera muy prctica de ensear el progreso a los padres. 3. La tenotoma del Aquiles es indicada cuando el MS 1, y la cabeza del astrgalo esta totalmente cubierta.

F

Errores de tratamiento

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G

Errores comunes en el tratamientoPronacin o eversin del pieDurante las manipulaciones y el enyesado, pronar el antepi empeora la deformidad ya que aumenta el cavo. La pronacin no deja abducir el calcneo que se mantiene bloqueado debajo el astrgalo. Adems, causa una nueva deformidad iatrognica: eversin a travs del mediopi y el antepi. Por lo tanto, NO PRONAR NUNCA. Rotacin externa del pie para corregir la aduccin mientras el calcneo permanece en varo La rotacin externa del pie sin contra-presin en la cabeza del astrgalo hace rotar el astrgalo en el tobillo y desplazar el maleolo peroneo posteriormente. Esta es otra deformidad iatrognica. Para evitar esta deformidad, se debe abducir el pie en exin y en ligera supinacin para alargar los ligamentos mediales del tarso, mediante contra-presin en la cabeza del astrgalo, lo cual hace que el calcneo sea abducido bajo el astrgalo y se corrija el varo del retropi.

sobre la articulacin calcneo-cuboidea (cruz roja) bloquea la abduccin del calcneo e impide la correccin del varo. 1. El yeso se debe poner hasta la ingle. Un yeso corto hasta por debajo de la rodilla no puede mantener el calcneo abducido bajo el astrgalo. 2. Intentar corregir el equino del retropi antes de de corregir el varo y el aducto crean una deformidad del pie en mecedora. El equino se corrige parcialmente mediante la abduccin del calcneo bajo el astrgalo. Las recidivas se deben fundamentalmente al fallo de llevar la frula de abduccin los 3 primeros meses a tiempo total despus de la tenotoma, y luego a tiempo parcial durante la noche hasta la edad de 3-4 aos. Si bien existe remodelacin de las estructuras osteo-cartilaginosas como han demostrado Pirani y colegas mediante resonancia magntica, es errneo dar por sentado que el resultado nal ser perfectamente anatmico. Algunas anomalas vistas en las radiografas subsiguientes no son seal de posible disminucin de la buena funcin del pie en el futuro. No existe correlacin entre la apariencia radiogrca del pie y su funcin a largo plazo.

Errores del enyesado

Fallo en el uso nocturno de la frula

Intento de obtener una correccin anatmica

Mtodo de Kite

Kite crea que el varo del taln se correga mediante la eversin del calcneo. No se dio cuenta de que el calcneo no puede evertirse si no se le abduce bajo el astrgalo. Abducir el pie a nivel de las articulaciones del medio pie con el pulgar presionando en la parte lateral del pie

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Tratamiento como problema de Salud Pblica1. Establecer consenso. Este proyecto ha demonstrado que si se llega a un consenso (entre el Ministerio de Salud, los departementos de ortopedia, y las organizaciones de ayuda no gubernamentales) el mtodo de Ponseti es una solucin al problema del pie zambo. Se valoraron los resultados de varias clnicas y se vi que eran excelentes [C en la pgina siguiente]. La enseanza del metodo fue pues introducida en el curriculum de las facultades de medicina y de los diplomados de ortopedia, y el Ministerio de Salud y las organizaciones de ayuda no gubernamentales acordaron facilitar su expansin a nivel nacional proporcionando los recursos necesarios ( yeso y ferulas). 2. Establecer un programa para idencar los casos tempranamente. Se cre una campaa publicitaria basada en posters [D en la pgina siguiente] que se distribuyeron ampliamente. Este poster dice que la deformidad se debe diagnosticar al nacimiento, que el tratamiento debe empezarse cuanto antes en centros de salud establecidos, y que los resultados son excelentes. 3. Establecer los recursos necesarios para el tratamiento. Se desarroll un programa para la enseanza en la fabricacin de las ferulas nocturnas usando materiales disponibles localmente [E en la pgina siguiente]. Usando modelos de pie zambo, se enseo tanto a los cirujanos ortopedistas como a los profesionales de la salud las bases cientcas del mtodo y los detalles tcnicos de las manipulaciones y el enyesado. Esto proporcion el personal necesario para poder implementar el programa a nivel nacional.

Pie Zambo como problema de Salud PblicaAproximadamente 120,000 nios nacen en el mundo anualmente con pie zambo, con un 80% en naciones en desarrollo [A]. Muchos, si no la mayora, de los nios que nacen en paises en desarrollo no reciven tratamiento, lo que les lleva a una vida de incapacidad laboral.

Problemtica de pies no tratados

El costo humano de pies no tratados es enorme, particularmente para las mujeres y los nios. Las mujeres con esta deformidad tiene menos posibilidades de contraer matrimonio y hay mas posibilidades de que sean maltratadas. A nivel mundial, un pie zambo no tratado es la causa principal de incapacidad laboral de todos los defectos congnitos del sistema musculoesqueltico. El nio con un pie zambo no tratado esta condenado a una espiral de deformidad, incapacidad, dependencia, desmoralizacin, depresin, y desesperacin. Cosechar, trabajar en el campo, acarrear madera o agua son tareas que un nio no tratado tiene gran dicultad en hacer. Adems, si bien estos nios son intelectualmente normales, tiene muchas dicultades de integrarse en la escuela dada su deformidad. Menos de un 2% de nios con incapacidades van a la escuela en paises en desarrollo. Dado que no existe el transporte publico y las distancias pueden ser muy largas, cuanto ms difcil es la locomocin, menos posibilidades hay de que vayan al colegio. En sociedades agrarias, la incapacidad sica es la cuasa nmero uno de pobreza y enfermedad. Las personas afectadas estan en desventaja tanto social como econmica, y suelen tener menos oportunidades para la educacin y el empleo. La carga en el cuidado de estos nios recae en la madre, que tendr menos tiempo para cuidar a sus otros hijos y para realizar las tareas de la casa, y del campo. Una salud enfermiza es la causa que lleva a la pobreza. Un pie zambo no tratado por lo tanto lleva a la incapacidad laboral del individuo, a una reduccin de la calidad de vida de la familia, y es una carga para la comunidad.

A

El Proyecto Uganda

Con unos 1000 casos nuevos de pie zambo al ao y con slo 12 cirujanos ortopdicos en el pas, Uganda simplemente no tiene los recursos quirrgico necesarios para tratar todos los casos de pie zambo. El mtodo de Ponseti tiene las caractersticas ideales para poder tratar los pies sin ciruga por lo que permite aproximarse al problema del pie zambo desde una perspectiva de salud pblica. En 1999, los doctores Pirani y Penny, Steenbeck, y los profesores de la escuela de Ociales Ortopdicos en Uganda [B], comenzaron el Proyecto Uganda. Este programa esta basado en ensear al profesor que despues puede educar a los trabajadores de la salud locales. Este proyecto se inici con la idea de determinar si el mtodo de Ponseti es una solucin efectiva, econmica y socialmente aceptable para el tratamineto del pie zambo en un pais en desarrollo, y si puede ser aconsejado como el ratamiento estandar cuando los recursos econmicos y sociales son escasos. Subencionado por The Rotary Foundation, la experiencia ganada en los ltimos tres aos con el Proyecto Uganda ha sido muy estimulante y ha enseado que hay cuatro areas que se deben considerar. .

B

Tratamiento como problema de Salud Pblica4. Resultados del Proyecto Uganda. El programa form 110 profesionales provenientes de 32 de los 53 distritos, y demostr que el tratamiento era muy ecaz. En el hospital de Mulago (que es llevado por ociales ortopedistas) se trataron 236 pie zambos en 155 pacientes consecutivos, de los cuales 118 ninos con 182 pies afectados completaron el tratamiento. La tasa de correccin en estos casos fue del 97%. Treinta y siete casos no completaron el tratamiento debido a que los padres no podan volver al hospital por problemas de transporte, econmicos, o por la demanda de trabajo de la cosecha. Basados en esta experiencia se recomend no empezar el tratamiento hasta que los padres tuviesen la posibilidad de poder terminarlo sin interrupciones.

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Aplicacin alrededor del mundoArgentinaClaudio Fernandez, MD, Calle Alvear No. 3117, 1896 City Bell, Argentina.

Brazil

Ms all de Uganda

Basado en la experiencia del Proyecto Uganda, programas similares se han desarrollado en otros paises de Africa (Ghana, Malawi, kenya, y Tanzania) y en tres estados de India (Gujarat, Maharashtra, and Tamil Nadu).

Laura Fernanda Alves Ferreira, M.D. Hospital Universitario da Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil, Tel: 011 4153-2412. Edilson Forlin, M.D. email: eforlin@cwb.matrix.com.br. Monica Paschoal Nogueira, M.D. Rua Oliveira Dias, 51, Jardim Paulista - 01433-030, Sao Paulo - SP Brazil. Tels: 55 11 3887 7600, 55 11 3884 5123, Email Dr. Nogueira www.petorto.com.br. Alexandre Francisco de Lourenco, M.D. R. Itajobi, 49 Pacaembu, Sao Paulo SP 01246-010, Brazil, Tel: 3663-0050, Fax: 3661-9975.

Chile

Dra. Dalia Sepulveda A. Departmento de Ortopedia y Traumatologia, Universidad de Chile, Santiago de Chile, Tel: 56 2 233-6704, Fax: 56 2 233-7500.

Guatemala

Dr. Jose Domingo Soto Vasquez. 6a Av 3-69 Zona 10, Clinics del Centro Medico, Guatemala, Tel: 334-5991.

Mexico

Dr. Aurelio G. Martinez Lozano, Au La Clinica 2520 #214, Edicio Delta, Col. Sertoma, Monterrey, N.L. 64710, Mexico Tel: 48-58-84.

Portugal

C

Manuel Cassiano Neves, M.D. Department Orthopaedics Hospital Santa Maria - Lisbon Medical School, Lisbon, Portugal. Cristina Alves, M.D. Servico de Ortopedia, Hospital Central, do Funchal, Avenida Luis de Camoes, 9000-540 Funchal Madeira, Portugal, Tel: 291743173.

Puerto Rico

Samuel A. Fernandez-Lopez, M.D. Zoral St. #200 Montehiedra, San Juan, Puerto Rico 00926, Tel: 787 995-3454.

Spain

D

E

Dr. Casielles, Malaga, Spain, www.piezambo.com Dr. Anna Ey, Hospital Sant Joan De Deu, 08950 Esplugues, Barcelona, Spain, Fax: 34.93.280 4000.

Uruguay

Dr. Mario Schimchak, Solano Antua 22726 ap. 201, Montevideo, Uruguay, Fax: 598 2 7104 854.

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Informacin para los padresDespus de la manipulacin se pone un yeso hasta la ingle para mantener el grado de correccin. De esta manera, se mueven los huesos desplazados hasta su posicin normal de manera gradual.

Informacin general para los padresAntes del tratamiento

Los padres de un nio nacido con pie zambo, sin otros defectos o malformaciones, pueden quedar asegurados de que si es tratado por manos expertas, tendr pies cosmtica y funcionalmente normales para todas las actividades de la vida diaria. Un pie zambo bien tratado, como el que se ve aqu, no es incapacitante sino que permite una vida activa normal.

Duracin del tratamiento

Cinco o seis yesos que van de los dedos del pie hasta la ingle con la rodilla en exin de 90 grados son generalmente sucientes para obtener la correccin. Inclusive en los casos ms severos no se necesitan ms de 8 o 9 yesos. Antes de poner el ltimo yeso, el tendn de Aquiles se corta subcutneamente bajo anestesia local en la clnica. El tendn se regenera totalmente tras 3 o 4 semanas de yeso. Una vez terminada la correccin el pie debe parecer hipercorregido. Regresar a la posicin normal en unas cuantas semanas. Ya que el mdico puede palpar los huesos y las articulaciones con sus dedos, no hacen falta radiografas durante el tratamiento excepto en los casos muy complejos y severos.

Frula de Abduccin

Bases del tratamiento

La mayora de los pies zambos se pueden corregir durante la infancia en aproximadamente 6 semanas mediante manipulaciones y enyesado. El tratamiento est basado en un conocimiento profundo de la anatoma del pie y la respuesta biolgica de los tejidos humanos frente a los cambios de posicin obtenidos mediante las manipulaciones y el enyesado.

Pie zambo severo

Menos de un 5% de los nios nacidos con un pie zambo tendrn una deformidad muy severa, un pie muy corto, rgido, y con ligamentos que no ceden a las manipulaciones. Estos nios puede que necesiten correccin quirrgica. Sin embargo, los resultados sern mejores si se puede evitar la ciruga. La ciruga de pie zambo lleva en mayor o menor medida a cicatriz, rigidez y debilidad muscular, que pueden llegar a ser severas e incapacitantes despus de la adolescencia.

Despus de corregida, la deformidad tiene una alta incidencia de recidiva. Para prevenirla, despus de quitar el ltimo yeso, se debe usar una frula de abduccin durante 23 horas al da durante 3 meses y luego durante las siestas y la noches hasta la edad de 4 aos. La frula consiste en unas botas de horma recta abiertas unidas a una barra, con las botas externamente rotadas hasta unos 70 grados. En los nios con un slo pie afectado, el pie normal se pone en 40 grados de rotacin. La longitud de la barra es como la distancia entre la parte externa de los hombros. El beb puede que est incmodo durante las primeras noches mientras se acostumbra a la frula. Esto suele ser debido a que no puede patalear libremente. Se le debe ensear a mover ambas piernas a la vez. Una vez que aprenden esto, los nios toleran la frula muy bien. Durante el da, el nio puede calzar zapatos normales o ir descalzo.

Recidivas

Iniciacin del tratamiento

El tratamiento debe iniciarse en la primera o segunda semana despus del nacimiento cuando la exibilidad y elasticidad de ligamentos, capsulas articulares, y tendones es mayor. Estas estructuras se estiran mediante manipulaciones semanales suaves.

Cuando la deformidad recidiva, se hacen de nuevo manipulaciones y enyesados semanales. Ocasionalmente, se necesita una nueva tenotoma del Aquiles en la clnica. En algunos casos, incluso usando de manera apropiada la frula, para evitar nuevas recidivas se necesita realizar una pequea operacin cuando el nio es mayor de 2 aos de edad. La intervencin consiste en trasladar el tendn del msculo tibial anterior al tercer cuneiforme.

Informacin para los padresBusque doctores con experiencia

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Los cirujanos con experiencia limitada en el tratamiento del pie zambo no deberan de tratar esta deformidad. Puede que tengan xito con casos fciles, pero los severos requieren manos expertas. Las manipulaciones y el enyesado mal hechos empeoran la deformidad antes que corregirla y hacen el tratamiento posterior ms difcil. Antes de aceptar ciruga correctora alguna se debe consultar un centro de experiencia con el mtodo de Ponseti.

Cuidados del yeso

El pie de su nio esta enyesado para corregir la deformidad y prevenir deformidades futuras. Su beb puede que est un poco inquieto el primer da, pero pronto se tranquiliza. Por favor, considere lo siguiente: 1. Compruebe la circulacin del pie cada hora durante las primeras 12 horas despus de poner el yeso y luego 4 veces diarias. Esto se hace apretando un poco los dedos hasta que se vuelven blancos y soltndolos hasta que vuelve el color rosado normal. Si los dedos tienen un color violeta oscuro y estn fros y no se vuelven blancos, el yeso est demasiado apretado.En este caso, llame a la ocina de su doctor o al departamento de emergencias. 2. La parte superor de los dedos debe estar abierta y los dedos visibles. Si no puede ver los dedos, puede signicar que el yeso se ha deslizado hacia abajo y la correccin no se mantiene. Llame a su doctor inmediatamente y dgale que no puede ver los dedos del pie. 3. Mantenga el yeso limpio y seco. El yeso se puede limpiar con un pao hmedo si se ensucia. 4. Cuando el yeso se est secando se debe mantener sobre una almohada ya que una supercie dura le puede aplastar y daar la piel. 5. Debe usar paales disponibles y cambiarlos frecuentemente para evitar que el yeso se manche demasiado. Poner el paal debajo del borde del yeso para impedir que la orina entre en el yeso. Los paales con elsticos funcionan muy bien para esto.

para prevenir recidivas, se usa una frula de abduccin que consiste en unas botas unidas a una barra. Esta frula se debe usar 23 horas al da por 3 meses y luego cuando el nio duerme, tanto en las siestas como por la noche hasta la edad de 3-4 aos. Durante el da el nio usa zapatos normales o queda descalzo. Los dos primeros das el nio puede que est un poco incmodo, pero es muy importante no quitarle la frula. Despus de la segunda noche, el nio se adapta a ella y duerme tranquilo. Las recidivas aparecen invariablemente si no se usa la frula como queda indicado. Se deben hacer visitas anuales hasta la edad de 8-10 aos para comprobar que no hay recidivas.

La frula de abduccin se usa slo despus de estar completamente corregido el pie mediante manipulaciones y yesos semanales. La frula no corrige el pie zambo. Incluso despus de estar perfectamente corregido, el pie zambo tiene tendencia a la recidiva hasta la edad de 4 aos. La frula de abduccin, que es el nico mtodo ecaz para prevenir recidivas si se usa como queda indicado, es efectiva en el 95% de los pacientes. El uso de la frula nocturna no retrasa el desarrollo del nio:sentarse, gatear, o andar.

Recomendaciones para el uso de la frula

Frula de abduccin

Llame a su mdico o enfermera si nota:

La frula de abduccin consiste en una barra de aluminio con botas de horma recta unidas al nal de la barra. La orientacin de las botas la hace el ortopedista bajo recomendacin de su doctor. Las botas se denominan de horma recta por que se pueden calzar en ambos pies. Hay varios modelos de frula, y en la mayora, las botas tienen una lengeta unida a una correa que sirve para mantener el pie bien sujeto en la bota. Las hebillas se ponen en el lado de dentro de la bota para no tener que voltear al nio para ponrsela y evitar de estropear las sabanas. Dentro de la bota, por encima del taln, hay una almohadilla para evitar evitar que el pie se salga de la bota y siga su desarrollo normal.

- Supuracin en el yeso. - Mal olor proveniente del yeso. - Si la piel en los bordes del yeso se pone muy irritada o si el yeso causa una herida. - Si el nio tiene ebre de 38.5 C / 101.3 F (o ms alta) sin causa justicada, pudiera tratarse de una infeccin no relacionada con el pie Se pondr un nuevo yeso cada 5 o 7 das. Para permitir que la enfermera quite el yeso con un instrumento cortante en vez de usar la sierra mecnica que hace mucho ruido y atemoriza al nio, hace falta que el yeso est reblandecido con anterioridad. Esto se consigue baando al nio en agua templada con un par de cucharadas de vinagre antes de quitar el yeso unos 15-20 minutos y reblandecerse para poderse cortar fcilm,ente. Si el bao se lo da en casa antes de salir para la ocina del doctor, enrolle el yeso con una toalla hmeda y meta la pierna en una bolsa de plstico. Con ello se evita que el yeso se seque en el camino. Cuando se quita el ltimo yeso despus de la tenotoma, y

Protocolo de uso

EL uso de la frula se empieza el mismo da en que se quitan los ltimos yesos despus de la tenotoma. El nio utilizar la frula 23 horas al da durante los primeros 3 meses. La frula se quita para baarle. Despus, la frula se usa slo cuando el nio duerme, por la noche y en las siestas, hasta la edad de 3 o 4 aos. La decisin de cuando terminar su uso depender de la severidad y la evolucin de la deformidad. No quite la frula antes de lo recomendado. Si no esta seguro, pregunte a su doctor.

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Informacin para los padres4. Proteja la barra. Ponga una espuma o protector en la barra. Esto proteger tanto a su nio como sus muebles y a Vd. mismo. A los nios les encanta pegar con la barra y hacer ruido. 5. Nunca use lociones de piel