métrorragies et grossesse a collin service de gynécologie - obstétrique chu besançon
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Métrorragies
et grossesse
Métrorragies
et grossesse
• A Collin • Service de Gynécologie - Obstétrique
• CHU Besançon
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Hémorragies Hémorragies obstétricalesobstétricalesHémorragies Hémorragies obstétricalesobstétricales
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Métrorragies• La patiente est-elle enceinte ?
1.1. métrorragies en dehors de la métrorragies en dehors de la
grossessegrossesse
2.2. métrorragies au cours de la métrorragies au cours de la
grossessegrossesse
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Métrorragies en Métrorragies en dehors de la dehors de la grossessegrossesse
Métrorragies en Métrorragies en dehors de la dehors de la grossessegrossesse
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Causes gynécologiques• Lésions cervicales
• Ectropion• Cervicite• Cancer du col• Traumatisme post-coïtal
• Infections• Endométrite• Salpingite
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Métrorragies en dehors de la grossesse
• Grossesse méconnue• ATCD
•IVG ou curetage•Conisation
Autre• plaie vaginale• Périménopause
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Métrorragies au cours Métrorragies au cours de la grossessede la grossesse
Métrorragies au cours Métrorragies au cours de la grossessede la grossesse
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• Premier trimestre– grossesse extra-utérine– môle hydatiforme– avortement spontané en cours – autres causes
• Deuxième trimestre et troisième trimestre– placenta prævia– hématome rétro placentaire
• Hémorragies liées à l'accouchement (HPPI)
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Métrorragies
•conduite à tenir univoque
- pouls, pression artérielle - voie(s) veineuse(s) - remplissage vasculaire - transfert vers un centre spécialisé
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Déterminer• Le terme
– 1er T : rarement visible…, grossesse parfois méconnue
– 2ème T : se voit mieux, parfois difficile– 3ème T : ∆ plus facile, mais pronostic ≠
• La gravité
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Métrorragie 1Métrorragie 1ee Trimestre de Trimestre de
grossessegrossesse
Métrorragie 1Métrorragie 1ee Trimestre de Trimestre de
grossessegrossesse
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Interrogatoire• DDR• Circonstance d’apparition• Caractère spontané ou provoqué :
toilette, rapport sexuel• Caractère du saignement :
Couleur, durée, abondance• Signes d’accompagnement
fièvre, LKR, douleur, SFU, signes dig.
• ATCD
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Étiologies
• Causes gynécologiques: vulvovaginal, col
• GEU• GIU• Môle hydatiforme
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Grossesse Extra-Grossesse Extra-UtérineUtérine
Grossesse Extra-Grossesse Extra-UtérineUtérine
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Définition
Implantation du trophoblaste en dehors de la cavité utérine.
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Épidémiologie
• Environ 2% des grossesses• Fréquence en augmentation : x 2
en 15 ans• Concerne ~ 1 femme de 15 à 44
ans sur 500.• Augmentation des FDR• Diminution de la mortalité
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Étiologie
• Lésions tubaires (congénitales ou acquises) = GEU maladie
• Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou asynchronisme hormonal = GEU accident
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FDR
• Cicatrices :• GEU• Infection génitale haute (CT : 73% des GEU)• Endométriose• Post-chirurgicale
• Asynchronisme hormonal :• COP (mini & micro)• Inducteurs de l’ovulation
• Malformation congénitale• Autres : DIU, FIV, Tabagisme
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Aspect classique
• Douleurs pelviennes basses, aiguës• Métrorragies sépia• Interrogatoire :
DDR, cycle, signes ∑ de grossesse, rech. FDR
• Examen clinique :• Spéculum : saignement utérin• TV : Taille utérine inf. / aménorrhée, douleur, MLU sinon perte
de souplesse du CdS latéral
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Forme gravissime
= Inondation péritonéale
• Collapsus par spoliation sanguine• Douleur hypogastrique aiguë,
brutale• Ex. clinique : Choc, douleurs abdo
et TV +++, matité abdo
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Formes trompeuses
• Pauci-symptomatique
• Pseudo-abortive (∆
rétrospectif)• Pseudo-
infectieuse
• Formes rares :– Association GEU -
GIU (FIV +++)– GEU bilatérale– GEU post IVG– Grossesse
abdominale
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Évolution
• Rupture tubaire cataclysmique• Loc. interstitielles ou isthmiques• Implantation profonde• Proximité des axes vasculaires
• Hématosalpinx• Loc. ampulaires• Implantation superficielle• Petits vaisseaux• Hémorragie peu abondante mais continue
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Évolution (2)
• Hématocèle• Hématosalpinx méconnu, enkysté• Révélation tardive, inflammatoire
• Avortement tubo-abdominal• Loc. ampulaire ou pavillonnaire• Implantation très superficielle• Risque hémorragique faible
• Guérison spontanée
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Examens paracliniques
• ß-HCG plasmatique• Dosage radio-immunologique ou
immuno-enzymatique (+ dès J10)• X 2 tous les 2 jours• Si > 1000, sac normalement visible à
l’échographie• Urinaire : peu sensibles et Fx -
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Examens paracliniques (2)• Échographie :
– Diagnostic de certitude :Sac ovulaire typique extra-utérin, avec
embryon et activité cardiaque
– Signes indirects :– Ligne de vacuité utérine (> 5 SA)– Épanchement CdS Douglas– Masse latéro-utérine
•Epaissessement endométrial
• Absence de SGIU
• Absence d’épanchement
•Sac ectopique à droite
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Grossesse extra-utérine
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Examen de certitude
• Cœlioscopie :– Trompe boursouflée, hémorragique– Hémopéritoine– Intérêt diagnostique et thérapeutique
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Grossesse extra-utérine
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Traitement chirurgical
• Cœlioscopie ou laparotomie– CI cœlio : urgence +++, multi-opérée
• Chirurgie radicale ou conservatrice– Etat de la trompe atteinte et contro-latérale– Désir de grossesse– Parité, Antécédents, possibilité de FIV– Nécessité et possibilités de surveillance des ß-HCG
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Traitement médical
• Per-cœlioscopique : MTX sur site• 80% de bons résultats, si ß HCG < 5000
• Par voie générale• MTX 1mg/kg IM• Efficace ++ ( ~80 à 100%)• ß HCG - en 1 mois, mais phase
ascentionnelle au début
• Abstention• ß HCG < 1000 et décroissance spontanée
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1 2 3
Aménorrhée (jours) > 49 < 50 < 43
HCG (UI/l) < 1000 < 5000 > 5000
Progestéronémie (ng/ml)< 5 < 10 > 10
Douleur nulle provoquéespont.
Hématosalpinx (cm) <1 < 3 > 3
Hémopéritoine (cc) < 10 < 100 > 100
Score de Fernandez
score > 13:laparoscopie (car échec MTX 50 %)score < 14:trait. médical ( fait dans 35 à 55 % des cas)
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Indications
• TTT Médical possible si :– GEU peu évolutive– Diagnostic évident en échographie vaginale– Non embryonnée– Pas d’épanchement dans le Douglas– ß HCG < 5000– Surveillance possible
• Attention Rhésus - : Sérum anti-D
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Pronostic
• Risque de récidive : 10 à 15% (RR = 5 à 10)
• Fertilité :– Étiologie de la GEU– Antécédents– Type de lésion– État de la trompe controlatérale
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Conclusion• Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en
âge de procréer est une GEU jusqu’à preuve du contraire.
• Ne pas hésiter à doser les ß HCG quantitatif en urgence, quelle que soit la DDR…
• Traitement médical possible dans 30 à 40 % des cas-indications précises-moins cher-surveillance plus longue
• Traitement chirurgical: coelioscopie
-permet exploration du pelvis + geste opératoire complémentaire
• Fertilité ultérieure similaire (dépendant davantage du terrain que du geste thérapeutique)
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Grossesse intra-Grossesse intra-utérineutérine
Grossesse intra-Grossesse intra-utérineutérine
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Grossesse évolutive
– Volume utérin en rapport avec le terme– Col fermé– Sac ovulaire normal ou activité cdq. (≥ 7 SA)– Causes :
• Anomalie de la caduque• Lyse du 2ème jumeau
– Surveiller
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Décollement trophoblastique
– Menace d’AS– Diagnostic échographique– Bon pronostic– Traitement par repos,
spasmolytiques– Contrôle US après 10 jours
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![Page 40: Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551d9d8e497959293b8c4279/html5/thumbnails/40.jpg)
Avortement spontané• Tableau clinique=
• Rétention d’œuf mort• Œuf clair (∆ ≥ 8 SA)• Avortement en cours• Expulsion complète de l’œuf ou rétention
+/- importante de résidus trophoblastiques
– Traitement en fonction de la clinique : surveillance ou curetage
– Parfois véritable urgence chirurgicale
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![Page 42: Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551d9d8e497959293b8c4279/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551d9d8e497959293b8c4279/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551d9d8e497959293b8c4279/html5/thumbnails/44.jpg)
MOLE HYDATIFORMEMOLE HYDATIFORMEMOLE HYDATIFORMEMOLE HYDATIFORME
![Page 45: Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551d9d8e497959293b8c4279/html5/thumbnails/45.jpg)
Môle hydatiforme• Dégénérescence kystique des villosités
trophoblastiques• MTR répétées souvent abondantes• AEG• Parfois signes de toxémie gravidique• Augmentation des signes ∑ de grossesse
– Gros utérus mou +/- kystes ovariens– ß HCG >> 100 000 UI– Échographie : flocons sans embryon +++
• Curetage aspiratif et surveillance ß HCG
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Tableau clinique• Peut être complète ou incomplète• Différence de présentation clinique,
pathologique, génétique et épidémiologique• Risque de séquelle maligne nécessitant TTT 8
à 15 % ( forme complète) et 1,5 à 6 % ( incomplète)
• Symptôme: saignements ++++ 84 %• 50 % cas utérus et HCG (complète)• Forme incomplète: mime AVS
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Diagnostic
• Écho+++• Béta HCG quantitatif• Confirmation par l’anapath demandée
en urgence• Bilan d’extension minimal: Rx
thoracique et US hépatique
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![Page 49: Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551d9d8e497959293b8c4279/html5/thumbnails/49.jpg)
Traitement EVACUATION DU CONTENU UTERINCuretage aspiratif doux sous
échographie et syntocinonRisque hémorragique +++Risque perforation +++
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Surveillance +++• Contraception efficace 1 ans • Dosage hebdomadaire HCG jusqu’à trois nég
consécutif puis 6 mensuels -• Examen gyn à 1 mois puis tous les 6 mois• Rx thor si HCG et examen complémentaire
orienté fonction clinique • Curetage secondaire? MTX ++• Centre des maladies trophoblastiques du CHU
LYON
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Centre de Référence des Maladies trophoblastiques
• Le Centre de Référence des Maladies trophoblastiques a été créé en France en 1999 avec l’objectif premier d’optimiser la prise en charge des patientes atteintes de môle hydatiforme ou de tumeur trophoblastique.
• http://www.mole-chorio.com/
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Métrorragie 2Métrorragie 2ee et 3 et 3ee Trimestre de la grossesseTrimestre de la grossesse
Métrorragie 2Métrorragie 2ee et 3 et 3ee Trimestre de la grossesseTrimestre de la grossesse
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• Moins fréquentes (3 à 5%)• Plus graves• Pronostic fœtal +/ - maternel• Pas de TV avant l’échographie
Introduction
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Étiologies• Causes placentaires (50%)
– Placenta prævia– Hématome rétro-placentaire– Rupture d’un vaisseau prævia (Benkiser)
• Causes non placentaires (30 à 40%)– Lésions cervicales– Rupture utérine– Hémorragies déciduales
• Causes indéterminées (10 à 20%)
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Placenta praeviaPlacenta praeviaPlacenta praeviaPlacenta praevia
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Définition
• Insertion basse partielle ou totale sur le segment inférieur• Insertion normale : faces, fond utérin
– Segment inférieur : apparaît au T3 au dépend de l’isthme. Mesure ~ 10 cm
– Migration placentaire au cours de la grossesse– 25% des placentas sont insérés sur le segment inf au 2e
trimestre de la grossesse « placenta marginal »– Si persite au 3e Trimestre = placenta praevia
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FDR• Multiparité• ATCD d’avortement spontané ou provoqué• Cicatrices utérines (iatrogènes, infectieuses)• ATCD de placenta prævia• Gémellarité : placenta volumineux• Fibromyomes sous-muqueux• Malformations utérines• Age maternel élevé
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Tableau clinique typique
• Hémorragie d’origine utérine brutale au repos, de sang rouge, indolore, à début modéré
• Utérus souple, bien relâché• Présentation souvent anormale (transverse, oblique,
siège, céphalique trop haute et mobile)• BdC fœtaux perçus• TV à éviter : col souvent dévié, présentation haute,
sensation spongieuse (placenta : signe du matelas). Si TV, prudent et doux, à ne pas multiplier…
• RCF : rech. SFA (tachycardie,ralentissements, bradycardie)
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Placenta prævia : classification
• Pendant la grossesse• I : PP latéral (à distance de l’orifice interne du
col)• II : PP marginal (affleure l’orifice interne)• III : PP partiel (recouvre partiellement le col)• IV : PP total ou central
• Pendant le travail– Dépend de la dilatation, migration du placenta
• PP recouvrant (partiellement ou totalement)• PP marginaux (non recouvrants)
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Placenta postérieur
Placenta antérieur
Classification de Bessis
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CAT à terme:
• Carte de groupe sanguin• VVP de bon calibres• Remplissage • Bilan pré-opératoire en urgence• Rompre les membranes si
accessibles (fonction de la dilatation cervicale)
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Travail
• Réanimation : compensation, O2• Monitorage en continu• Césarienne en urgence si :
• Placenta recouvrant• Hémorragie persistante après rupture des membranes• SFA• PP avec tout risque de dystocie
• DD systématique puis ocytocine
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< 34 SA et métrorragie modérée:
• TTT conservateur +++• TIU • Hospitalisation• Repos, décubitus latéral• VVP, transfusion si nécessaire (iso-groupe, iso-
Rh)• Corticothérapie anténatale par Célestène®• Tocolyse par Atosiban• Fer• Pas de TV • Sérum anti-D si Rh -• Surveillance maternelle et fœtale (Kleihauer)
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Pronostic
• Maternel– Mortalité exceptionnelle dans les pays développés– Anémie +++– Complications de décubitus (infections et accidents thrombo-
emboliques)• Fœtal
– Mortalité 5 à 20%– Pronostic lié à la prématurité, les hémorragies maternelles-
foetales, l’hypotrophie (anémie chronique fœtale), le mode d’acc., l’existence de malformations.
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Conclusion
• Clinique– Utérus souple, fœtus vivant, présentation haute et
mobile, ATCD, caractères de l’hémorragie
• Échographie = Affirme le diagnostic• Compenser les pertes sanguines• Évaluer le pronostic fœtal• Arrêter les hémorragies
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HRP ou DPPNIHRP ou DPPNIHRP ou DPPNIHRP ou DPPNI
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Définition
• Décollement prématuré du placenta normalement inséré.
• 0,2% des grossesses• 3 x sur 4 chez multipares• Pathologie vasculaire du 3ème T :
• 50% complication du Syndrôme vasculo-rénal• Secondaire : trauma (chute, AVP)• 25% inconnue
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Anatomie Pathologique
• Hématome décidual• Interruption brève flux dans la
caduque• Caillot, Compression chambre
intervilleuse, collapsus local• Au maximum : apoplexie utérine
voire viscérale diffuse.
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Physiopathologie
• Décollement placentaire• Hémorragie• Distension utérine• Contracture réflexe & spasme
vasculaire• Anoxie fœtale• Forme grave : Mort fœtale, perte ≥ 2
litres
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Complications
• Choc hypovolémique• Parfois décompensation lors de la délivrance…
• Troubles de la coagulation• Consommation• Libération de thromboplastine
• Insuffisance rénale• fonctionnelle par le choc• Micro-thromboses de la CIVD• Au max : NIA, NTA
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Signes cliniques
• Douleur abdo aiguë violente (poignard) hypogastrique, irradiation diffuse
• Hémorragie génitale noirâtre, peu abondante• « Utérus de bois »• Disparition des BdC fœtaux ou BC ou TC• TV doux : col dur, évaluer dilat• Choc, protéinurie
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Premiers gestes• Carte de groupe sanguin• Demander NFS, Bilan de Co• VVP doubles de bon calibre• Surveiller TA, pouls et diurèse• Évolution favorable (80%) :
Déclenchement du W, dilatation cervicale, AccExtraction fœtale par césarienne abdominale ou vaginale
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Formes cliniques incomplètes
• Diagnostic précoce (petite cupule placentaire)
• Anomales du travail : hypertonie, hypercinésie, travail hyperalgique (diag différentiel = rupture utérine)
• Hémorragie externe isolée• Pré-éclampsie• SFA
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Pronostic• Fœtal
– Mortalité : 40 à 80%– Prématurité, RCIU
• Maternel– Immédiat : classiquement sombre– Ultérieur : généralement bon, mais
risque IR, – Récidive possible.
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Traitement• Médical
• Choc : remplissage, CG• CIVD : PFC• Diurèse
• Obstétrical• Fœtus viable : césarienne +++, voie basse +/-• Fœtus mort ou non viable
– W commencé : rupture des membranes, antispasmodiques, morphiniques
– W non commencé : rupture des membranes, ocytociques discutés, césarienne de sauvetage maternel (vaginale
– Formes compliquées : césarienne, hystérectomie…• DA + RU systématique
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Rupture utérineRupture utérineRupture utérineRupture utérine
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Rupture utérine• Déchirure utérine touchant le corps ou le
segment inférieur.• Pathogénie
• ATCD de cicatrice du myomètre : cicatrice utérine(césarienne, myomectomie, curetage appuyé,…), multiparité sur utérus fragilisé
• Disproportion fœto-pelvienne
• Présentation frontale, épaule, hydrocéphalie, petit bassin
• Iatrogène: abus d’ocytociques, declenchement par prostaglandines et utérus cicatriciel, manœuvres manuelles ou forceps
![Page 79: Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551d9d8e497959293b8c4279/html5/thumbnails/79.jpg)
Tableau clinique
• Syndrome pré-rupture• Déformation de l’utérus en sablier (anneau de Bandl entre corps
et segment inférieur)• Ascention de l’anneau de Bandl• Tension douloureuse des ligaments ronds au cours d’un travail
hyperalgique
• Rupture brutale• Choc hypovolémique• Douleur abdominale brutale• Métrorragie• Fœtus perçu sous la peau• Disparition des BdC fœtaux ou altération du RCF
![Page 80: Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551d9d8e497959293b8c4279/html5/thumbnails/80.jpg)
Formes cliniques
• Précoces : corne utérine post-salpingectomie
• Latentes : découverte pdt césa ou RU• Tardives : après acc, choc inexpliqué ,
hémorragie de la délivrance, algie pelvienne aigue…
• Atteinte vésicale : ; hématurie macroscopique, vernix & méconium dans les urines
![Page 81: Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551d9d8e497959293b8c4279/html5/thumbnails/81.jpg)
Traitement
• Prophylactique– Prévention des dystocies– Surveillance si voie basse avec utérus
cicatriciel• Curatif = Chirurgie
– Suture déchirure utérine ( ligature tubaire) +/- suture vésicale
– Hystérectomie– Bilan des lésions associées
![Page 82: Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551d9d8e497959293b8c4279/html5/thumbnails/82.jpg)
Hémorragie de Hémorragie de BenkiserBenkiser
Hémorragie de Hémorragie de BenkiserBenkiser
![Page 83: Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551d9d8e497959293b8c4279/html5/thumbnails/83.jpg)
Définition• Rare• Rupture d’un vaisseau prævia• Insertion vélamenteuse du cordon• Anémie fœtale grave• Pas de répercussion maternelle• Apparaît lors de la rupture des membranes• Traitement : Césarienne en urgence car pronostic
fœtal sévère
![Page 84: Métrorragies et grossesse A Collin Service de Gynécologie - Obstétrique CHU Besançon](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081505/551d9d8e497959293b8c4279/html5/thumbnails/84.jpg)
Mesures systématiques
• Sérum anti-D si Rhésus négatif
• Corticothérapie pathologie obstétricale ou fœtale < 34 SA en dehors urgence obstétricale