mez ısi emese pte i. sz. belgyógyászati klinika endokrin
TRANSCRIPT
Endokrin_tumorok_vizsgalataEndokrin betegségek laboratóriumi
diagnosztikája Pécs 2009. október 7.
Endokrin tumorok hormontermelése és tumormarkerek- hypophysis
– Prolactin
mellékpajzsmirigy
• C-sejtek – Calcitonin – CEA
• Mellékvese – Cortisol
– Catecholaminok – Chromogranin A
• Carcinoid – Vizelet 5-hidroxi-indolesetsav – Chromogranin-A
• Insulinoma – insulin, C-peptid • Gastrinoma - gastrin • VIP-oma - VIP • Glucagonoma - glucagon • Somatostatinoma - somatostatin • PP-oma - PP
A pajzsmirigy göbök diagnosztikája
A pajzsmirigy rosszindulatú daganatai
Újonnan diagnosztizált pajzsmirigyrák esetek száma az USA-ban
eml
prostata
tüd
colon
lymphoma
Leukemia
vese
pajzsmirigy
Myeloma
Hodgkin
Pajzsmirigyrák 22 590 új eset
évente 13 % növekedés 1400 halál
Davies L & Welch HG. JAMA. 2006;295:2164.
A DTC dönten a fiatal korosztályt érinti Ohio State Study, 1355 beteg
Mazzaferri et al. AM J Med. 1994; 418 - 428
Életkor a diagnózis idején
400
350
300
250
200
150
100
50
0
< 10 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 90
Kiújulás Halálozás
Évek a diagnózis után
0 0 10 20 30 40
A differenciált pajzsmirigy rákokat a magas túlélési és magas kiújulási arány jellemzi – élethossziglan gondozás szükséges
Mazzaferri et al. AM J Med. 1994; 418 - 428
Veszélyeztetett betegek száma
A papillaris pajzsmirigyrák jellemz i
• Tömött, véletlenül felfedezett terime • Tok általában nem övezi • Gyakran multifokális • A nyirokcsomó metastasis az els jel lehet • A nyaki és mediastinalis nyirokcsomók
gyakran érintettek – Felnttek 40-60% – Gyermekek 90%
• A betegek <5%-ának van távoli áttéte a diagnózis idején – A tüd metastasis a leggyakoribb
A follicularis pajzsmirigyrák jellemz i
• Gyakoriságban a második • Szolid, szoliter és általában encapsulált tumor • <2 cm tumorméret alatt a metastasis kivételes • A nyirokcsomó metastasis lényegesen ritkább,
mint papillaris rákban • Távoli metastasis a csontban, tüd ben és az
agyban fordul el • A Hürthle-sejtes tumor agresszívebb lefolyású
A DTC egyedülálló az emberi daganatok között
• Nem ismert precancerosis • Autopsiás anyagban gyakori a
microcarcinoma • Igen lassú növekedési ütem • Ritka apoptosis • A jó prognózis ellenére magas arányban
képez áttétet • Speciális tumorgenezis
DTC-ben érintett jelátviteli utak
A DTC kezelése és gondozása
Elsdleges kezelés • Mtét: near total vagy total thyreoidectomia
• Remnant ablatio radiojóddal, postterápiás scan
• TSH szuppresszió
• A thyroxin megvonás során a betegek szenvednek a hypothyreosis tüneteitl – részben munkaképtelenné válnak
• A thyroxin megvonás tartós TSH emelkedést vált ki, amely a tumornövekedést gyorsíthatja
• Az on-thyroxin Tg meghatározás szenzitivitása nem megfelel
• Az anti-Tg antitesttel rendelkez betegek nem követhetek Tg meghatározással, náluk diagnosztikus egész test scanre van szükség, amely csak magas TSH mellett végezhet
Pharmakológiai szempontok a Thyrogen stimuláció során
00 2020 4040 6060 8080
100100 120120 140140 160160 180180
11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111
IdId (napok)(napok)
Optimal RAIUOptimal RAIU
Optimal TgOptimal Tg
Thyrogen 0,9 mg im.
5. nap4. nap3. nap2. nap1. nap
Haugen, B. et al. J Clin Endocrinol Metab 84; 1999; 3877 – 3885.
Korai követés és a betegek klasszifikációja
• A maradék pajzsmirigy ablatioját hypothyreoid állapotban, a m tét után 4-6 héttel végezzük
• Fizikális vizsgálat
• Off-thyroxin thyreoglobulin meghatározás, ekkor kell tisztázni azt is, hogy van-e a betegnek anti-T g antitestje
• Az ablativ dózisú radiojód után 3-7 nappal egész test scant végzünk (post-terápiás scan)
Magas rizikójú betegek
• A lehet legkorábbi idpontban felismerni a perzisztáló vagy kiújuló betegséget
• A legkisebb hatékony L-thyroxin dózist adni, amely még megfelel TSH szuppressziót biztosít
A thyreoglobulin értékek értékelése
• Azok a betegek, akiknek van anti-Tg antitestje, nem követhetek Tg meghatározással
• Ha a betegnek nincs maradék pajzsmirigye, az anti-Tg antitest kb. 2 év alatt eltnik a keringésbl
• A maradék pajzsmirigy szövet mennyisége az anti-Tg antitest titerrel is becsülhet
• 1 g tumorszövet a thyroxin terápia mellett meghatározott Tg értéket 0,5-1 ng/ml-lel emeli, TSH stimuláció vagy T4 megvonás után pedig kb. 10x növekedés várható
6-12 hónapos kontroll
• Fizikális vizsgálat
• Nyaki UH
• Pajzsmirigy funkció
• Tg meghatározás on-thyroxin és off- thyroxin vagy rTSH stimuláció után (cut- off érték<2 ng/ml)
További követés
• A 6-12 hónapos kontroll során negatív betegek esetén a kiújulás esélye <0,5%
• Az L- thyroxin dózisa csökkenthet, a cél TSH 0,1-0,5 mU/l
• Évente javasolt fizikális vizsgálat, TSH, on- thyroxin Tg és nyaki UH
6-12 hónapos kontroll során mérhet Tg
• A tumorsejtek még tovább pusztulhatnak, nem egyértelm a minimálisan emelkedett Tg rossz prognosztikai jelentsége
• 6 hó múlva megismételjük a TSH stimulált vagy off- thyroxin Tg-t és a kinetika alapján döntünk
• Pozitív esetben nagy dózisú radiojóddal végezzük az újabb ablatiot és egész test scant
• Ha a scan negatív, CT, MR illetve PET vizsgálat következik
Multiplex endocrin neoplasiák (MEN) és hyperplasiák
• Több endocrin szerv hyperplasiája illetve daganata
• A hyperplasia megelzi a neoplasiát • A tumorok benignusak és malignusak egyaránt
lehetnek
• A családszrés alapvet fontosságú
(80%) • Gastrinoma • Insulinoma • Glucagonoma • VIP-oma
– Adenohypophysis tumorok (60%)
• Prolactinoma • Somatotropinoma • corticotropinoma
• MEN-2B (nyálkahártya- neuroma szindróma) – medullaris pajzsmirigyrák
(100%) – Phaeochromocytoma (50%) – Marfan-jelek (100%) – Nyálkahártya-neuroma (100%) – Bél ganglioneuromatosis
(100%)
• MEN-2: RET protooncogén aktiváló mutációja, 10. kromoszóma – Tyrosin-kináz receptor
Primer hyperparathyreosis
• Parathormon meghatározás – I. generációs assay: minden kering fragmenst mért – II. generációs assay: az 1-84 mellett a 7-84 is
bemérdött – III. generációs assay: csak az 1-84 szintjét mutatja
• Preoperatív lokalizáció • Intraoperatív parathormon meghatározás
• Gamma-szonda vezérelt mtét (a mtét eltt MIBI-t kap a beteg)
Medullaris carcinoma
• A CEA diagnosztikus értékét alacsonyabbnak tekintik – számos egyéb tumorban is emelkedett a CEA szintje
• A képalkotó vizsgálatok az emelked tumor marker szint ellenére gyakran negatívak maradnak
A calcitonin használata göbös struma esetén sz rés céljából
• 959 beteg göbös strumával (Dánia) • Szenzitivitás: 100% • Specificitás: 95,3% • Pozitív prediktív érték: 15,4% • Negatív prediktív érték: 100%
Hasselgren és mtsai. Head Neck. 2009 Aug 18.
A calcitonin sz rés során kiemelt betegek (group 1) túlélése a rutinszer en diagnosztizáltakhoz (group 2) viszonyítva
Elisei és mtsai (J Clin Endocrinol Metab 89: 163–168, 2004
Posztoperatív calcitonin szint a sz réssel és a rutinszer en diagnosztizált MTC-ben
Elisei és mtsai (J Clin Endocrinol Metab 89: 163–168, 2004
Meijer és mtsai Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jun 26. [Epub ahead of print]
A calcitonin szint kett zdésének prediktív értéke a túlélés vonatkozásában
Meijer és mtsai Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jun 26. [Epub ahead of print]
A calcitonin szint kett zdésének prediktív értéke a betegség mentes túlélés vonatkozásában
Meijer és mtsai Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jun 26. [Epub ahead of print]
A CEA szint kett zdésének prediktív értéke a túlélés vonatkozásában
Meijer és mtsai Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jun 26. [Epub ahead of print]
A CEA szint kett zdésének prediktív értéke a betegség mentes túlélés vonatkozásában
Definíció Az APUD (amin prekurzor felvétel és dekarboxiláció) rendszerhez tartozó argentaffin sejtekbl származó, lassan növ, késn metasztatizáló daganatok. A daganatsejtek biogén aminokat, vasoaktív anyagokat és polypeptid hormonokat termelhetnek.
Incidencia : élben felismert:12,4/millió/év, boncolás során felismert: 84/millió/év
Lokalizáció: gastrointestinális: 70% (vékonybél 28%, appendix 19%, rectum 13%), bronchopulmonális 25%
Klasszifikáció: Jól differenciált neuroendokrin tumor alacsony malignitási potenciállal Jól differenciált neuroendokrin carcinoma Rosszul differenciált neuroendokrin carcinoma
Neuroendokrin tumorok (carcinoidok)
Neuroendokrin tumorok markerei
Chromogranin A
• A hormonokkal együtt szekretálódik
– Súlyos hypertóniában – Veseelégtelenségben – PPI kezelés során
Proton pumpa gátlók hatása a chromogranin A szintre
Giusti és mtsai. European Journal of Endocrinology (2004) 150 299–303
Peracchi és mtsai European Journal of Endocrinology (2003) 148 39–43
A chromogranin A diagnosztikus értéke GEP NET tumorokban (81 tumor, 129
kontroll)
A chromogranin A diagnosztikus értéke GEP NET tumorok metasztázisában (79
metasztázissal, 29 beteg metasztázis nélkül)
Zatelli és mtsai Endocrine-Related Cancer (2007) 14 473–482
A chromogranin A és a neuron specifikus enoláz diagnosztikus értéke neuroendokrin
tumorokban (GEP NET, MTC, Phaeo)
Alacsony differenciáltság
9593100CgA vagy MN
949491CgA és MN
959495MN
969695CgA
Pontosság (%)
Specificitás (%)
Szenzitivitás (%)
Giovanella és mtsai QJ Nucl Med Mol Imaging 2006. 50: 344.
Köszönöm a figyelmet!
Endokrin tumorok hormontermelése és tumormarkerek- hypophysis
– Prolactin
mellékpajzsmirigy
• C-sejtek – Calcitonin – CEA
• Mellékvese – Cortisol
– Catecholaminok – Chromogranin A
• Carcinoid – Vizelet 5-hidroxi-indolesetsav – Chromogranin-A
• Insulinoma – insulin, C-peptid • Gastrinoma - gastrin • VIP-oma - VIP • Glucagonoma - glucagon • Somatostatinoma - somatostatin • PP-oma - PP
A pajzsmirigy göbök diagnosztikája
A pajzsmirigy rosszindulatú daganatai
Újonnan diagnosztizált pajzsmirigyrák esetek száma az USA-ban
eml
prostata
tüd
colon
lymphoma
Leukemia
vese
pajzsmirigy
Myeloma
Hodgkin
Pajzsmirigyrák 22 590 új eset
évente 13 % növekedés 1400 halál
Davies L & Welch HG. JAMA. 2006;295:2164.
A DTC dönten a fiatal korosztályt érinti Ohio State Study, 1355 beteg
Mazzaferri et al. AM J Med. 1994; 418 - 428
Életkor a diagnózis idején
400
350
300
250
200
150
100
50
0
< 10 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 90
Kiújulás Halálozás
Évek a diagnózis után
0 0 10 20 30 40
A differenciált pajzsmirigy rákokat a magas túlélési és magas kiújulási arány jellemzi – élethossziglan gondozás szükséges
Mazzaferri et al. AM J Med. 1994; 418 - 428
Veszélyeztetett betegek száma
A papillaris pajzsmirigyrák jellemz i
• Tömött, véletlenül felfedezett terime • Tok általában nem övezi • Gyakran multifokális • A nyirokcsomó metastasis az els jel lehet • A nyaki és mediastinalis nyirokcsomók
gyakran érintettek – Felnttek 40-60% – Gyermekek 90%
• A betegek <5%-ának van távoli áttéte a diagnózis idején – A tüd metastasis a leggyakoribb
A follicularis pajzsmirigyrák jellemz i
• Gyakoriságban a második • Szolid, szoliter és általában encapsulált tumor • <2 cm tumorméret alatt a metastasis kivételes • A nyirokcsomó metastasis lényegesen ritkább,
mint papillaris rákban • Távoli metastasis a csontban, tüd ben és az
agyban fordul el • A Hürthle-sejtes tumor agresszívebb lefolyású
A DTC egyedülálló az emberi daganatok között
• Nem ismert precancerosis • Autopsiás anyagban gyakori a
microcarcinoma • Igen lassú növekedési ütem • Ritka apoptosis • A jó prognózis ellenére magas arányban
képez áttétet • Speciális tumorgenezis
DTC-ben érintett jelátviteli utak
A DTC kezelése és gondozása
Elsdleges kezelés • Mtét: near total vagy total thyreoidectomia
• Remnant ablatio radiojóddal, postterápiás scan
• TSH szuppresszió
• A thyroxin megvonás során a betegek szenvednek a hypothyreosis tüneteitl – részben munkaképtelenné válnak
• A thyroxin megvonás tartós TSH emelkedést vált ki, amely a tumornövekedést gyorsíthatja
• Az on-thyroxin Tg meghatározás szenzitivitása nem megfelel
• Az anti-Tg antitesttel rendelkez betegek nem követhetek Tg meghatározással, náluk diagnosztikus egész test scanre van szükség, amely csak magas TSH mellett végezhet
Pharmakológiai szempontok a Thyrogen stimuláció során
00 2020 4040 6060 8080
100100 120120 140140 160160 180180
11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111
IdId (napok)(napok)
Optimal RAIUOptimal RAIU
Optimal TgOptimal Tg
Thyrogen 0,9 mg im.
5. nap4. nap3. nap2. nap1. nap
Haugen, B. et al. J Clin Endocrinol Metab 84; 1999; 3877 – 3885.
Korai követés és a betegek klasszifikációja
• A maradék pajzsmirigy ablatioját hypothyreoid állapotban, a m tét után 4-6 héttel végezzük
• Fizikális vizsgálat
• Off-thyroxin thyreoglobulin meghatározás, ekkor kell tisztázni azt is, hogy van-e a betegnek anti-T g antitestje
• Az ablativ dózisú radiojód után 3-7 nappal egész test scant végzünk (post-terápiás scan)
Magas rizikójú betegek
• A lehet legkorábbi idpontban felismerni a perzisztáló vagy kiújuló betegséget
• A legkisebb hatékony L-thyroxin dózist adni, amely még megfelel TSH szuppressziót biztosít
A thyreoglobulin értékek értékelése
• Azok a betegek, akiknek van anti-Tg antitestje, nem követhetek Tg meghatározással
• Ha a betegnek nincs maradék pajzsmirigye, az anti-Tg antitest kb. 2 év alatt eltnik a keringésbl
• A maradék pajzsmirigy szövet mennyisége az anti-Tg antitest titerrel is becsülhet
• 1 g tumorszövet a thyroxin terápia mellett meghatározott Tg értéket 0,5-1 ng/ml-lel emeli, TSH stimuláció vagy T4 megvonás után pedig kb. 10x növekedés várható
6-12 hónapos kontroll
• Fizikális vizsgálat
• Nyaki UH
• Pajzsmirigy funkció
• Tg meghatározás on-thyroxin és off- thyroxin vagy rTSH stimuláció után (cut- off érték<2 ng/ml)
További követés
• A 6-12 hónapos kontroll során negatív betegek esetén a kiújulás esélye <0,5%
• Az L- thyroxin dózisa csökkenthet, a cél TSH 0,1-0,5 mU/l
• Évente javasolt fizikális vizsgálat, TSH, on- thyroxin Tg és nyaki UH
6-12 hónapos kontroll során mérhet Tg
• A tumorsejtek még tovább pusztulhatnak, nem egyértelm a minimálisan emelkedett Tg rossz prognosztikai jelentsége
• 6 hó múlva megismételjük a TSH stimulált vagy off- thyroxin Tg-t és a kinetika alapján döntünk
• Pozitív esetben nagy dózisú radiojóddal végezzük az újabb ablatiot és egész test scant
• Ha a scan negatív, CT, MR illetve PET vizsgálat következik
Multiplex endocrin neoplasiák (MEN) és hyperplasiák
• Több endocrin szerv hyperplasiája illetve daganata
• A hyperplasia megelzi a neoplasiát • A tumorok benignusak és malignusak egyaránt
lehetnek
• A családszrés alapvet fontosságú
(80%) • Gastrinoma • Insulinoma • Glucagonoma • VIP-oma
– Adenohypophysis tumorok (60%)
• Prolactinoma • Somatotropinoma • corticotropinoma
• MEN-2B (nyálkahártya- neuroma szindróma) – medullaris pajzsmirigyrák
(100%) – Phaeochromocytoma (50%) – Marfan-jelek (100%) – Nyálkahártya-neuroma (100%) – Bél ganglioneuromatosis
(100%)
• MEN-2: RET protooncogén aktiváló mutációja, 10. kromoszóma – Tyrosin-kináz receptor
Primer hyperparathyreosis
• Parathormon meghatározás – I. generációs assay: minden kering fragmenst mért – II. generációs assay: az 1-84 mellett a 7-84 is
bemérdött – III. generációs assay: csak az 1-84 szintjét mutatja
• Preoperatív lokalizáció • Intraoperatív parathormon meghatározás
• Gamma-szonda vezérelt mtét (a mtét eltt MIBI-t kap a beteg)
Medullaris carcinoma
• A CEA diagnosztikus értékét alacsonyabbnak tekintik – számos egyéb tumorban is emelkedett a CEA szintje
• A képalkotó vizsgálatok az emelked tumor marker szint ellenére gyakran negatívak maradnak
A calcitonin használata göbös struma esetén sz rés céljából
• 959 beteg göbös strumával (Dánia) • Szenzitivitás: 100% • Specificitás: 95,3% • Pozitív prediktív érték: 15,4% • Negatív prediktív érték: 100%
Hasselgren és mtsai. Head Neck. 2009 Aug 18.
A calcitonin sz rés során kiemelt betegek (group 1) túlélése a rutinszer en diagnosztizáltakhoz (group 2) viszonyítva
Elisei és mtsai (J Clin Endocrinol Metab 89: 163–168, 2004
Posztoperatív calcitonin szint a sz réssel és a rutinszer en diagnosztizált MTC-ben
Elisei és mtsai (J Clin Endocrinol Metab 89: 163–168, 2004
Meijer és mtsai Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jun 26. [Epub ahead of print]
A calcitonin szint kett zdésének prediktív értéke a túlélés vonatkozásában
Meijer és mtsai Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jun 26. [Epub ahead of print]
A calcitonin szint kett zdésének prediktív értéke a betegség mentes túlélés vonatkozásában
Meijer és mtsai Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jun 26. [Epub ahead of print]
A CEA szint kett zdésének prediktív értéke a túlélés vonatkozásában
Meijer és mtsai Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jun 26. [Epub ahead of print]
A CEA szint kett zdésének prediktív értéke a betegség mentes túlélés vonatkozásában
Definíció Az APUD (amin prekurzor felvétel és dekarboxiláció) rendszerhez tartozó argentaffin sejtekbl származó, lassan növ, késn metasztatizáló daganatok. A daganatsejtek biogén aminokat, vasoaktív anyagokat és polypeptid hormonokat termelhetnek.
Incidencia : élben felismert:12,4/millió/év, boncolás során felismert: 84/millió/év
Lokalizáció: gastrointestinális: 70% (vékonybél 28%, appendix 19%, rectum 13%), bronchopulmonális 25%
Klasszifikáció: Jól differenciált neuroendokrin tumor alacsony malignitási potenciállal Jól differenciált neuroendokrin carcinoma Rosszul differenciált neuroendokrin carcinoma
Neuroendokrin tumorok (carcinoidok)
Neuroendokrin tumorok markerei
Chromogranin A
• A hormonokkal együtt szekretálódik
– Súlyos hypertóniában – Veseelégtelenségben – PPI kezelés során
Proton pumpa gátlók hatása a chromogranin A szintre
Giusti és mtsai. European Journal of Endocrinology (2004) 150 299–303
Peracchi és mtsai European Journal of Endocrinology (2003) 148 39–43
A chromogranin A diagnosztikus értéke GEP NET tumorokban (81 tumor, 129
kontroll)
A chromogranin A diagnosztikus értéke GEP NET tumorok metasztázisában (79
metasztázissal, 29 beteg metasztázis nélkül)
Zatelli és mtsai Endocrine-Related Cancer (2007) 14 473–482
A chromogranin A és a neuron specifikus enoláz diagnosztikus értéke neuroendokrin
tumorokban (GEP NET, MTC, Phaeo)
Alacsony differenciáltság
9593100CgA vagy MN
949491CgA és MN
959495MN
969695CgA
Pontosság (%)
Specificitás (%)
Szenzitivitás (%)
Giovanella és mtsai QJ Nucl Med Mol Imaging 2006. 50: 344.
Köszönöm a figyelmet!