mi · ' f mol elbb.1-kwk i surat pernyataan calon wakil bupati kepulauan yapen yang bertanda tangan...
TRANSCRIPT
-
MODEL BB.1 - KWK
SURAT PERNYATAAN
CALON BUPATI / WAIUL BUPATI KEPULAUAN YAPEN
Yang bertanda tangan di bawah mi:
a. Nama : TONNY TESAR, S. Sos
b. NIK :9105010611580001
c. Jenis Kelamin : L,aki -laki
d. Pekerjaan : Bupati
e. Tempat dan tanggal lahir / Umur : Semi, 06 November 1958 /57 Tahun
f. Pendidikan terakhir : Strata Satu (Sarjana)
g. Alamat tempat tinggal : ii. M01 I. IIATTA - Semi RT. 002 / RW. 003 Kelurahan Semi Jaya Distrik Yapen Selatan Kab. Kepulauan Yapen - Papua
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya
A. UMUM
1. Bertaqwa kepada 'I'uhan Yang Maha Esa;
2. Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Cita - cita Prokiamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. Berpendidikan sekurang-kurangnya Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau Sederajat;
4. Telah berumur sekurang-kurangnya 25 (dua puluh lima) tahun untuk pencalonan saya
sebagai Calon Bupati atau Wakil Bupati;
5. Bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jamani dan rohani secara menyeluruh serta
pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk;
6. Tidak berstatus sebagai terpidana;
7. Tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hokum tetap;
8. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
9. Bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;
10. Tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan danlatau secara badan hukum
yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara;
11. Tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap;
12. Bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan Pajak
Pribadi;
-
13. Belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan
dalam jabatan yang sama;
14. Belum pernah menjabat sebagai:
a. Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon
Wakil Bupati, Calon Walikota, Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama;
b. Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon
Walikota, Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama; atau
c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil
Wali Kota di daerah yang sama;
15. Tidak Berstatus sebagai Penjabat Bupati;
16. Tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Bupati atau Wakil Bupati Kepulauan Yapen;
Demikian Surat Pemyataan mi dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Semi, 21 September 2016
Yang membuat pernyataan,
Calon Bupati Kepulauan Yapen
TG
17ADF68983653
RIBU RUPIAH
TO Y TESAR, S. Sos
I,
-
' F mol ELBB.1-KWK I SURAT PERNYATAAN
CALON WAKIL BUPATI KEPULAUAN YAPEN
Yang bertanda tangan di bawah mi:
a. Nama : FRANS SANADI
b. NIK :9105011102570002
c. Jenis Kelamin : Laki -laki
d. Pekerjaan : Wakil Bupati
e. Tempat dan tanggal lahir / Umur : Serui, 11 Februari 1957 /58 Tahun
f. Pendidikan terakhir : Strata Satu (Sarjana)
g. Alamat tempat tinggal : ii. Hasanudin - Semi RT. 007 / RW. 004 Kelurahan Semi Kota Distrik Yapen Selatan Kab. Kcpulauan Yapen - Papua
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya
A. UMUM
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Cita - cita Prokiamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. Berpendidikan sekurang-kurangnya Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau Sederajat;
4. 'felah berumur sekurang-kurangnya 25 (dua puluh lima) tahun untuk pencalonan saya
sebagai Calon Bupati atau Wakil Bupati;
5. Bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jamani dan rohani secara menyeluruh serta
pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk;
6. 'ridak berstatus sebagai terpidana;
7. Tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap;
8. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
9. Bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;
10. Tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan danlatau secara badan hukum
yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara;
11. Tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap;
12. Bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan ..Pajak
Pribadi;
-
13. Belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan
dalam jabatan yang sama;
14. Bel um pernah menjabat sebagai:
a. Gubemur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon
Wakil Bupati, Calon Walikota, Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama;
b. Wakil Gubemur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon
Walikota, Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama; atau
c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil
Wali Kota di daerah yang sama;
15. Tidak Berstatus sebagai Penjabat Bupati;
16. 'I'idak akan mengundurkan diri sebagai calon Bupati atau Wakil Bupati Kepulauan Yapen;
Demikian Surat Permyataan mi dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Serui, 21 September 2016
Yang membuat pe ataan,
Calon Wakil Bupa ulauan Yapen
TGL 20
BU RUPIAH V
FRANS SANADI, S. Sos, Bsc, MBA