michał skalski - wszechnica-zywieniowa.sggw.pl · fizjologia snu 2. jakość snu a sprawność...
TRANSCRIPT
W trosce o dobry sen
Michał Skalski
Poradnia Leczenia Zaburzeń Snu
Kliniki Psychiatrycznej WUM w Warszawie
21 marca 2018
PLAN PREZENTACJI:
1. Fizjologia snu
2. Jakość snu a sprawność psychofizyczna człowieka w okresie czuwania
3. Czynniki wpływające na jakość snu - wewnętrzne i zewnętrzne
4. Wybrane, najczęściej występujące zaburzenia snu - objawy, diagnostyka, zasady leczenia
5. Otyłość a sen - sen a otyłość
6. Żywienie a sen - co jest prawdą, a co mitem?
Odprowadzenia służące do oznaczania stadiów snu
Elektroencefalogram (EEG)
Elektrookulogram (EOG)
Elektromiogram (EMG)
Introduction to Sleep, M. Mahowald, University of Minnesota, Sleep Academic Award
Zmiany EEG w czasie snu
Identification and Staging of Adult Human Sleep, L. Shigley, Sleep Academic Award
aktywne czuwanie - ok. 20 Hz
zrelaksowane czuwanie - 10 Hz
„pół-sen”; ok. 5 Hz stadium 1 (N1)
płytki sen ok.- 5 Hz i wolniej
stadium 2 (N2)
głęboki sen - 1-2 Hz
Stadia 3 i 4 (N3)
sen REM - ok. 10 Hz
Schemat modelu włączania i
wyłaczania (flip-flop)
W czasie czuwania (a) jądra
monoaminoergiczne (czerwone) hamują
jądra ventrolateral preoptic (VLPO; kolor
różowy), czym blokują hamowanie
neuronów monoaminoergicznch
(czerwone), neuronów z oreksyną
(zielone) i neuronów cholinergicznych
(PPT i LDT, żółte).
Ponieważ neurony VLPO nie mają
receptorów oreksynowych, więc działanie
oreksymy polega na wzmacnianiu
aktywności monoaminergicznej a nie na
hamowaniu neuronów VLPO.
Podczas snu (b) aktywność neuronów
VLPO hamuje komórki monoaminergiczne
oraz neurony oreksynowe, czym
zapobiega możliwości aktywacji neuronów
monoergicznych i ewentualnemu
przerywaniu snu. To bezpośrednie i
wzajemne hamowanie między neuronami
VLPO i monoaminergicznymi tworzy
klasyczny układ przełączania (flip-flop),
pozwalający na szybkie przejście
pomiędzy stanami czuwania i snu.
Neurony z oreksyną stabilizują to
przełączenie.Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms
Clifford B. Saper, Thomas E. Scammell, Jun Lu. NATURE|Vol 437|27 October 2005
Rysunek przedstawia trzypiętrowy integrator
rytmów okołodobowych
Jądro nadskrzyżowaniowe (suprachiasmatic
nucleus - SCN) działa jako zegar biologiczny, ale
ma kilka innych wyjść związanych z regulacją snu.
Większość tych wyjść (zaznaczonych na brązowo)
układa się w brzuszne (vSPZ) i grzbietowe (dSPZ)
pasmo nadskrzyżowaniowe (subparaventricular
zone) i brzuszno-grzbietowe jądro podwzgórza
(DMH). Neurony vSPZ przekazują informację
konieczne do organizacji rytmu snu i czuwania, a
neurony dSPZ odgrywają główną rolę w regulacji
rytmu ciepłoty ciała. Wyjścia z SPZ są integrowane
w DMH z innymi wejściami, a neurony DMH
odpowiadają za regulację różnych rytmów
okołodobowych: snu i czuwania, aktywności,
odżywiania, wydzielania kortykosteroidów.
Okołodobowe wahania temperatury ciała są
regulowane dzięki połączeniom z dSPZ do
przyśrodkowego pola przedwzrokowego (MPO), a
połączenia wychodzące z DMH do VLPO
odpowiadają za regulację cyklu snu, do jądra
okołokomorowego (PVH) za rytm wydzielania
hormonów sterydowych, a projekcja do bocznego
podwzgórza (LHA) regulują rytm aktywności i
odżywiania. Ten zintegrowany piętrowy system w
obszarach SPZ i DMH pozwala dostosowywać się
rytmom okołodobowym do zewnętrznych bodźców,
takich jak dostępność pożywienia (np. aktywność
leptyny i greliny poprzez jądra ventromedial (VMH)
i arcuate (ARC), wejścia czuciowe, bodźce
poznawcze z kory przedczołowej i wejścia
emocjonalne z układu limbicznego.Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms
Clifford B. Saper, Thomas E. Scammell, Jun Lu. NATURE|Vol 437|27 October 2005
Skłonność do spania8
:00
AM
12
:00
AM
4:0
0 P
M
8:0
0 P
M
12
:00
PM
4:0
0 A
M
8:0
0 A
M
Godzina
wysoka
niska
From P. Lavie, The Enchanted World of Sleep
HOMEOSTATYCZNY: potrzeba snu narasta
w czasie czuwania i spada (realizuje się) w
czasie snu. Jeśli sen nie wystąpi we
właściwym momencie, to potrzeba snu
będzie dalej narastała
PROCESY ZWIĄZANE Z REGULACJĄ SNU
OKOŁODOBOWY: okołodobowe wahania
poziomu senności (potrzeby snu),
niezależne od poprzedzającego okresu snu
lub czuwania. Regulowany endogennym
zegarem biologicznym.
WEWNĄTRZDOBOWY: wyraża się poprzez
naprzemienne pojawiania się snu NREM i
REM. Trwa ok. 90-100 min. W trakcie nocy
stopniowo zmniejsza się ilość snu NREM
(fal wolnych) i zwiększa się ilość snu REM.
2. Jakość snu a sprawność
psychofizyczna człowieka w
okresie czuwania
Do czego służy nam sen.
Wpływ bezsenności na jakość życia.
Do czego służy sen?• Rola i znaczenie snu dla życia człowieka pokazały słynne (i dramatyczne)
badania Alana Rechtshaffena nad deprywacją snu u szczurów, opublikowane w 1989 r. w Sleep w serii artykułów.
• Główne obserwacje i wnioski:
– całkowita deprywacja snu doprowadziła do śmierci w ciągu 2-3 tygodni wszystkie badane zwierzęta
– selektywna deprywacja tylko snu NREM lub REM dawała podobne wyniki w podobnym, lub tylko nieznacznie dłuższym czasie
– wraz z narastaniem deprywacji szczury stawały się hypermatoboliczne, traciły na wadze mimo przyjmowania coraz większej ilości pokarmów
– obserwowano coraz liczniejsze zmiany skórne i nadżerki w przewodzie pokarmowym
– bezpośrednio przed śmiercią szczury wpadały w hipotermie
– Zaobserwowano wzrost poziomu noradrenaliny i spadek tyroksyny
– późniejsze badania pokazały, że szczury umarły z powodu sepsy, co sugeruje, że deprywacja snu może upośledzać zdolność układu immunologicznego do radzenia sobie z infekcją.
– Uzyskane wyniki wskazywałe też na istotną rolę snu w termoregulacji
Rechtschaffen A, Bergmann BM, Everson CA, et al. Sleep deprivation in the rat: X. Integration and discussion of the findings.
Sleep 1989;12:68–87.
35%
45%
55%
65%
75%
85%
95%Physical Functioning
Role Limitations due to
Physical Problems
Bodily Pain
General Health
Vitality
Social Functioning
Role Limitation Due To
Emotional Problems
Mental Health
Wyniki w skali jakości życia SF-36 u osób zdrowych i z bezsennością wśród pacjentów Poradni Zaburzeń Snu
Control (N=50)
Insomnia (N=50)
Bezsennośćkrótktrwała
wyzwalające
predysponujące
utrwalająceCZYNNIKI:
MODEL BEZSENNOŚCI
Bezsenność
przewlekła
Morin C.M. J Clin Psychiat 2002, suppl 1
Spielman A.J. Psychiatr Clin North Am 1987, 10.
„BŁĘDNE KOŁO” BEZSENNOŚCI
- niewłaściwe zachowania okołosennezbyt długie leżenie w łóżku
nieregularny rytm snu
drzemki w ciągu dnia
niewłaściwe zachowania okołosenne
- niewłaściwa ocena sytuacji (poznawcze)zamartwianie się brakiem snu
ruminacje dotyczące konsekwencji bezsenności
nierealistyczne oczekiwania
- wzbudzenieemocjonalne
funkcji poznawczych
fizjologiczne
- konsekwencje bezsennościzaburzenia nastroju
zmęczenie
zaburzenia sprawności psychofizycznej
społeczny dyskomfort
Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu ICSD-3 (2014)
I. Bezsenność
II. Zaburzenia oddychania związane ze snem
III. Central Disorders of Hypersomnolence (Nadmierna senność)
IV. Zaburzenia rytmu okołodobowego
V. Parasomnie
VI. Zaburzenia ruchowe związane ze snem
VII. Inne zaburzenia snu
VIII. Dodatek A: Zaburzenia snu związane z chorobami
somatycznymi i neurologicznymi
IX. Dodatek B: Zaburzenia snu wywołane stosowaniem
substancji psychoaktywnych kodowane wg ICD-10-M
Academy of Sleep Medicine: ICSD - International Clasification of Sleep Disorders, 3nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
VI. Zaburzenia ruchowe związane ze snem
A. zespół niespokojnych nóg (333.99)
B. zespół okresowych ruchów kończyn w czasie snu (327.52)
C. nocne kurcze mięśni kończyn (327.53)
D. bruksizm (327.54)
E. zaburzenia z rytmicznymi ruchami w czasie snu (327.59)
F. zaburzenia ruchowe związane ze snem (nie określone,
związane z chorobami somatycznymi, stosowaniem leków
lub innych substancji) (327.59)
Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu (ICSD-2, 2005)
Mioklonie hipnagogiczne(sleep starts, hypnagogic jerks)
Definicja: Mioklonie hipnagogiczne jest to nagły krótkotrwały skurcz
kończyn, czasem obejmujący także ramiona i głowę pojawiający się w
momencie zasypiania.
Objawy: Mioklonia hipnagogiczna zwykle składa się z pojedynczego,
często asymetrycznego skurczu. To nagłe szarpnięcie może pojawić
się spontanicznie, lub też może być wywołane jakimś bodźcem.
Czasem mogą mu towarzyszyć subiektywne uczucia spadania, różne
wrażenia sensoryczne, czy omamy hipnagogiczne. Może wystąpić
krótki krzyk. Jeżeli mioklonia nie spowoduje wybudzenia, to pacjent
może nie wiedzieć o jej wystąpieniu, a zauważy ją jego partner
łóżkowy (współspacz). Od czasu do czasu mioklonie mogą
występować seriami.
Obturacyjny bezdech senny
Całkowita blokada dróg oddechowych pomimo wysiłku
oddechowego. Wysiłek się zwiększa doprowadzając do otwarcia
dróg oddechowych .
Poziom saturqacji spada do
50% wartości wyjściowej
EKG
Airflow
Thoracic effort
Abd. effort
SAO2
Kryteria diagnostyczne somnambulizmu (ICSD-2)
A. Wędrowanie występuje tylko we śnie.
B. Przynajmniej jeden z poniższych objawów wskazuje, że pacjent pozostaje
we śnie, ma zaburzenia świadomości lub niezdolność do kierowania
swoim postępowaniem:
i. Trudności z wybudzeniem pacjenta w trakcie epizodu
ii. Po obudzenie z epizodu utrzymuje się dezorientacja
iii. Niepamięć przebytego epizodu (całkowita lub częściowa)
iv. Rutynowe zachowania występujące w nieodpowiednim czasie
v. Nieodpowiednie lub bezsensowne zachowania
C. Niebezpieczne lub potencjalnie niebezpieczne zachowania
D. Zaburzenia nie jest związane z innymi zaburzeniami snu, chorobami
somatycznymi lub neurologicznymi, chorobami psychicznymi,
nadużywaniem leków lub używek.
Zaburzenia zachowania podczas snu REM
(REM sleep behavior disorder - RBD)
obraz kliniczny:
spokojnie dotąd śpiąca osoba zaczyna wykonywać
gwałtowne ruchy ciałem, wypada z łóżka albo zrywa się i
biegnie bez celu, krzycząc
w czasie takiego epizodu może uszkodzić meble lub
okaleczyć siebie, a także pobić lub okaleczyć osobę
znajdującą się w pobliżu
epizod trwa od kilkunastu sekund do minuty
chory nie może się w tym czasie obudzić
rano nie pamięta, co się zdarzyło, ale obudzony po
incydencie relacjonuje przykry sen
F51.4 Lęki nocne - kryteria diagnostyczne
1. Głównym objawem jest jeden lub więcej epizodów gwałtownego
„zrywania” się ze snu z głośnym krzykiem i towarzyszącymi objawami
silnego lęku - ruchami ciała, objawami wegetatywnymi takimi jak
tachykardia, przyspieszony oddech, potliwość.
2. Takie epizody trwają zwykle od 1 do 10 minut, zwykle występują w w
pierwszej części nocy.
3. Osoba w czasie napadu lęku praktycznie nie odpowiada na reakcje z
zewnątrz, przy próbach budzenia często może występować
kilkuminutowy okres niepełnej świadomości, dezorientacji.
4. Zwykle nie towarzyszą im żadne marzenia czy wspomnienia (czasem
pojedyncze, fragmentaryczne wyobrażenia)
5. Nie ma ewidentnych zaburzeń somatycznych, takich jak guzy mózgu
czy padaczka.
F51.5 Koszmary nocne - kryteria diagnostyczne
1. Przebudzenie ze snu nocnego lub drzemki w dzień, pod wpływem
intensywnego, koszmarnego snu (zwykle z poczuciem
zagrożenia), może wystąpić w każdym okresie snu, ale
najczęściej w drugiej połowie nocy.
2. Po przebudzeniu z koszmarnego snu człowiek bardzo szybko
osiąga stan pełnej świadomości
3. Przykre sny mogą zakłócać przebieg snu, oraz mogą być
przyczyną znacznego dyskomfortu (stresu).
Association between sleep duration and hemoglobin A1c level
Hiromi Nakajima, Yoshitaka Kaneita, Eise Yokoyama, Satoru Harano,Tetsuo Tamaki, Eiji Ibuka, Akiyo Kaneko, Ippei Takahashi,
Takashi Umeda, Shigeyuki Nakaji, Takashi Ohida Sleep Medicine 9 (2008) 745–752
Długość snu a poziom glukozy we krwi
• Ćwiczenia fizyczne uprawiaj późnym
popołudniem lub wczesnym wieczorem
Co robić by cieszyć się dobrym snem?