micosis por implantación
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Micosis por implantación
• Las micosis de implantación son un grupo heterogéneo deenfermedades fúngicas que curren después de una inoculacióncutánea traumática
• Los agentes causales son hongos saprófitos del suelo y vegetales
• Afectan principalmente los tejidos cutáneos y subcutáneos, pero enla mayoría de los casos también involucran estructuras adyacentescomo los linfáticos, cartílagos, fascias, articulaciones y huesos.
esporotricosis cromoblastomicosis micetoma feohifomicosis
MICETOMA
Síndrome anatomoclínico que se manifiesta como unpseudotumor inflamatorio crónico, localizado, nocontagioso
Afecta progresivamente tejido cutáneo, subcutáneo y óseo,produciendo deformación, y destrucción de los tejidosinvadidos con la consecuente discapacidad y alta morbilidad
La incubación varía de algunas semanas a meses o años
Definición se caracteriza clínicamente por una tríada constituída de un masa
subcutánea indolora, formación de fístulas y descarga de unexudado filante o seropurulento con gránulos
Los gránulos son micro-colonias del agente causal que puedenser de color blanco-amarillento, negro o rojo
Pueden extenderse a tejidos más profundos y huesos, lo queresulta en deformidad estructural local y deterioro funcional.
Micetoma
Tumoración
Fístulas
Gránulos
Clasificación
Micetoma
Eumicótico
Hongos verdaderos (Eumycetes)
Actinomicótico
Bacterias del orden Actinomycetales
Agentes etiológicos
Micetoma eumicótico
Madurella mycetomatis
Trematosphaeria grisea
Pseudallescheria boydii
Acremonium kiliense
Fusarium verticillioides
Aspergillus nidulans
Curvularia lunata
Micetoma actinomicótico
Nocardia brasiliensis
Nocardia asteroides
Nocardia otitidiscaviarum
Actinomadura pelletieri
Actinomadura madurae
Streptomyces somaliensis
Distribución geográfica
• Distribución mundial, depende de condiciones geográficas y ecológicas
• Regiones tropicales o sub-tropicales
• Las áreas endémicas son relativamente áridas, con estaciones lluviosas cortas y temperaturas constantes
• Eumicetoma: predominan en Asia, especialmente en la India, y África, principalmente en Sudán.
• Actinomicetomas son más frecuente en Latinoamérica
Epidemiología
• Predomina en el sexo masculino (4:1) y edades entre 16 y 45 años.
• Fuente de infección: Los microrganismos causales viven como saprófitosen la naturaleza, en el suelo o en los vegetales
• Vía de infección: traumatismo. Se introducen al cuerpo a través deespinas, astillas, piedras, picaduras de insectos, mordeduras de animales ocontaminación con tierra.
Epidemiología
• Efecto de la ocupación: afecta principalmente a campesinos que andandescalzos o con sandalias ya que están más expuestos a la inoculacióntraumática. En acarreadores de caña de azúcar, se observa en la espalda.
• La mayoría de los casos se presentan con enfermedad avanzada, debido ala escasez de establecimientos de salud rurales y limitaciones económicaspara buscar atención.
epidemiología
• Localización:
Estadísticas en Argentina
Estadísticas en Rosario (1959-1998)
T. grisea29%
P. boydii17%
M. mycetomatis6%
F. solani6%
N. asteroides18%
N. brasiliensis12%
A. madurae6%
Actino no id.6%17 casos
- 10 eumicóticos- 7 actinomicóticos
100% sexo masculino
Prodedencia: Norte de Argentina
100% en pies
Patogenia
• Existe una resistencia natural en el huésped normal.
• Los organismos tienen bajo grado de patogenicidad
• No ha sido asociada a enfermedades debilitantes
• La incidencia de la enfermedad depende del estado nutricional, lahigiene, la salud general y principalmente, de la exposición al suelo
• La lesión primaria se manifiesta por la inflamación local, poco dolorosadel tejido subcutáneo en el lugar de inoculación
• El cuadro evoluciona lentamente hacia el reblandecimiento de la zonaafectada donde posteriormente se abren una o más fístulas a través delas cuales drena una secreción serosa, serosanguinolenta oseropurulenta, con los gránulos característicos.
• La zona afectada aumenta de volumen, se deforma, presenta un aspectotumoral.
• La lesión se extiende por contigüidad pudiendo afectar tejidosubcutáneo, músculo, tendones y huesos.
Examen micológico
Materiales: • pus o exudado obtenido por drenaje espontáneo o por presión de las
fístulas, que se deben recoger en gasa o recipiente estéril; • o material de biopsia del trayecto fistuloso.
Generalmente se observan en estos materiales la presencia de gránulos que varían de tamaño, de 300 a 2 mm o más, según el agente productor.
biopsia
Examen macroscópico del gránulo
Gránulos de Madurella mycetomatis
FormaTamañoColorConsistencia
Agentes Color de los gránulos
Micetoma actinomicótico
Nocardia asteroides Blanco
Nocardia brasiliensis Blanco
Nocardia caviae Blanco a amarillo
Actinomadura madurae Blanco a amarillo
Actinomadura pelletieri Rojo
Steptomyces somaliensis Amarillo a café
Micetoma eumicótico
Madurella mycetomatis Negro
Trematosphaeria grisea Negro
Pseudoallescheria boydii Blanco
Acremonium kiliensi Blanco
Acremonium recifei Blanco
Exophiala jeanselmei Negro
Pyrenochaeta romeroi Negro
Leptosphaeria senegalensis Negro
Neostudina rosatii Negro
Fusarium solani Blanco
Examen microscópico
• micetoma actinomicótico filamentos flexuosos muy finos,(0,5 a 1 m) no tabicados.
• micetoma eumicótico: filamentos hialinos opigmentados (2 a 5 m) y la presencia de células grandesen la periferia (15 m o más)
• Examen directo: Se realiza con KOH y Gueguén.
• Gram Nicolle:• actinomicetoma son Gram positivos• eumicetoma son Gram negativos
• ZN (permite diferenciar a bacterias causantes deactinomicetoma)• Nocardia spp. son ZN positivas,• A. madurae y S. somaliensis son ZN negativas
Nocardia brasiliensis
Madurella mycetomatis
Gránulo actinomicótico – HE-
100x
Examen microscópico por coloración
Hematoxilina-eosina en corte del material de biopsia que contenga los gránulos, coloreado con, se observa el centro de los granos actinomicóticos un color claro, poco organizado, luego una zona de basofilia y eosinofilia en la periferia.
Gránulo eumicótico – Hematoxilina Eosina-400x
Madurella mycetomatis Trematosphaeria grisea
En el corte de un grano eumicótico teñidocon H-E se observa un entre-lazado de hifas
En algunas especies los filamentos puedenestar incluidos en una sustancia amorfa ypigmentada llamada «cemento».
Examen microscópico por coloración
Examen micológico
Cultivos
• Medios de micología
• Medios de bacteriología
Identificación
• Macromorfología
• Micromorfología
• Pruebas bioquímicas
Cultivos
Eumicótico Actinomicótico
Preparación Lavar con antibiótico y solución fisiológica
Lavar con solución fisiológica
Medios de cultivo Sabouraud glucosaSabouraudcloromicetina
Agar SangreAgar Infusión cerebro corazónLowestein JensenCzapek sin sacarosa + rifocina+anzueloparafina
Temperatura 28 ºC 37 ºC
Tiempo de incubación 20-30 días 20-30 días
Pyrenochaeta romeroi Leptosphaeria senegalensis Madurella mycetomatis
Trematosphaeria griseaPseudoallescheria boydiiNeostudina rosatii
Micetoma eumicótico: macromorfología de las colonias
Micetoma actinomicótico: macromorfologíade las colonias
Actinomadura madurae, A, pelletieri, Streptomyces somaliensis y Nocardia brasiliensis
Pseudoallescheria boydii
GRÁNULOBlanco, suave, oval a lobulado, < 2 mm
HISTOLOGÍAHifas hialinas, 5 , células hinchadas enormes, < 20, sin cemento, bordes rojos, periferia rosada
MORFOLOGÍA DE LA COLONIACrecimiento rápido, vellosa. Color blanco agris
Pseudoallescheria boydii
MICROMORFOLOGÍAHifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma delimón, sobre hifas o anelóforos simples
aneloconidio
anelide
Anamorfo: Scedosporium apiospermun
Madurella mycetomatis
GRÁNULO
Negro, firme a quebradizo, oval a
lobulado, < 1 um, pueden estar
agregados
HISTOLOGÍA
1-Tipo granular compacto, hifas embebidas en cemento pardo
2-Tipo vesicular, compacto con cemento pardo en el borde
Madurella mycetomatis
MORFOLOGÍA DE LA COLONIA
Crecimiento muy lento (Tº optima
37ºC), vellosa, aterciopelada, crema a
ocre
MICROMORFOLOGÍA
En cultivos viejos se ven esclerotes negros
< 2mm, en AHM muy aislados conidios, en
fialides pequeñas.
Trematosphaeria grisea
GRÁNULO
Negro, suave a firme, oval a
lobulado, < 1 mm
HISTOLOGÍA
Poca sustancia cementante oscura en
bordes, filamentos hialinos en centro
Trematosphaeria grisea
MORFOLOGÍA DE LA COLONIA
Crecimiento muy lento (Tº optima a
30ºC), canela a gris, afelpada a
vellosa, pigmento oscuro difusible a
30ºC
MICROMORFOLOGÍA
Micelio estéril, presencia aislada de
clamidoconidios
Nocardia brasiliensis
• Gránulo blanco a amarillo, lobulado, blando, suave, 1 mm
• Grupos de filamentos homogéneos, forman una malla laxa, mazas comunes.
• Crecimiento rápido a 30 ºC, plegadas, no vellosa amarillo-naranja
• Microfilamentos no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, acidorresistentes
Actinomadura madurae
• Gránulo blanco a rosado, oval a lobulado suave, grande, 5mm. Centro vacío, amorfo, cubierta periférica densa, basófila, sin cemento
• Crecimiento rápido a 37 ºC, blanca a crema, rugosa, no vellosa.
• Microfilamentos delicados, largos sinuosos que no se fragmentan, ramificados, no acidorresistente
Streptomyces somaliensis
• Gránulo amarillo, duro, redondo a oval, grande 2 mm, tamaño variable, centro amorfo, púrpura claro, con manchas rosadas, filamentos negros en el borde entero sin mazas, tiene cemento
• Crecimiento rápido a 30 ºC, crema a pardo, rugoso, no vellosa
• Microfilamentos delicados ramificados sin fragmentar, produce esporas, no acidorresistentes
Pruebas fisiológicas
Nocardia brasiliensisHidrólisis de caseína
Composición de la pared celular
Tipo de
paredComponentes principales
Tipo celular
completoGénero
I LL-DAP, glicina GlicinaStreptomyces
Nocardioides
II meso-DAP, glicinaXilosa
ArabinosaMicromonospora
III meso-DAP
Madurosa
Galactosa
Ninguno
Actinomadura
Dermatophilus
Microbispora
Nocardiopsis
Thermoactinomyces
Geodermatophilus
IV meso-DAPArabinosa
Galactosa
Nocardia
Rhodococcus
Corynebacterium
Mycobacterium
V Lisina, Ornitina Ácido aspártico Actinomyces
VI Lisina, ac aspártico, galactosa Oerskovia
Tratamiento
Dificultoso por la baja penetración de ATB en tejido fibrosado
MICETOMA EUMICÓTICOS
- Itraconazol: 400mg/dia- 6 a 18 meses
- Posaconazol: 800mg/día 18 a 32 meses (no disponible)
- Cirugía conservadora (si no tiene lesión ósea): se extrae todo el micetoma con margen de seguridad que es reemplazado por tejido de granulación+transplante de piel
- El tratamiento antimicótico postoperatorio es necesario para reducir la recurrencia.
- En casos de enfermedad avanzada es necesaria la amputación.
- hay un alto nivel de abandono de la terapia (55%), alta necesidad de amputación (15%) y recurrencia frecuente (27%).
- Bajo índice de curación: solo el 30% de los pacientes se curan y el 33% presentan mejoría.
MICETOMA ACTINOMICÓTICO
- Trimetroprima-sulfametoxazol : 80-40 mg/ kg/día, meses a años
- Clotrimazol-ciprofloxacina (tiene mayor penetración ósea): 750mg/día por más de 1 año.