micoze pulmonare

65
Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential radiologic al micozelor radiologic al micozelor pulmonare pulmonare Alexandra Carausu Medic rezident- pneumologie

Upload: traian-mihaescu

Post on 22-Jul-2015

270 views

Category:

Education


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Micoze pulmonare

Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential radiologic al micozelor radiologic al micozelor pulmonarepulmonare

Alexandra CarausuMedic rezident- pneumologie

Page 2: Micoze pulmonare

Infecţiile fungice reprezintă un capitol important al patologiei infecţioase, după anii ’80 incidenţa acestora crescând considerabil.In natură au fost descrise aproximativ 250.000de specii de fungi, dintre care însă doar aproximativ 200 sunt patogene pentru om.Fungii pot fi saprofiţi, comensali sau paraziţi şipot determina infecţii pe cale exogenă sau endogenă.Au distribuţie ubicuitară în natură, se găsesc pe sol, în apă, în resturile organice etc.

Page 3: Micoze pulmonare

Infecţiile fungice pot fi determinate de douăcategorii distincte morfologic: levuri („yeasts”) şi hife sau filamente („moulds”). Au fost descrise şi specii dimorfe, ce trec din forma de levură în cea de filament,în funcţie de mediu. Exemple: Histoplasmacapsulatum, Coccidioides immitis, Blastomices dermatidis - levuri in vivo, hife in vitro

Page 4: Micoze pulmonare

Levurile sunt organisme unicelulare, de mărimea unui leucocit, ce pot fi fagocitate, se divid rapid şi se reproduc prin înmugurire. Formează colonii netede, plate, circulare, cremoase. De obicei sunt specii comensale. Prototip pentru levuri- Candida spp.

Hifele sunt organisme multicelulare tubulare,septate sau neseptate, ce se reproduc lent,

prin spori sau îşi cresc dimensiunile prin filamente laterale. Nu pot fi fagocitate, ci doar înconjurate de fagocite. Formează colonii cu aspect pufos, „zbârlit”. Sunt specii saprofite, niciodată comensale. Prototip pentru hife- Aspergillus spp.

Page 5: Micoze pulmonare

Conditiile clinice in care se poate evoca ipoteza unei micoze pulmonare:

1.Pneumonie la un pacinent imunocompetent (doar in zonele geografice de endemie ale fungului)

2.Pneumonita la un pacient cu astm bronsic (aspergiloza bronhopulmonara alergica)

3.Pneumonie la un imunodeprimat4.Hemoptizie repetata la un pacient cu

cavitati pumonare sechelare

Page 6: Micoze pulmonare

ASPERGILOZA PULMONARA

agentul etiologic este reprezentat de Aspergillus spp. (de obicei Aspergillus fumigatus)sunt microorganisme ubicuitare, prezente în apă, aer, sol, alimente şi în mod caracteristic în materia vegetală aflată în proces de descompuneresunt fungi condiţionat patogeni, filamentoşi, formând micelii atât în culturi, cât şi în organismul gazdăse găseşte frecvent ca saprofit în căile respiratoriio persoană cu mecanisme de apărare intacte la nivelul tractului respirator nu va face aspergiloză, în ciuda expunerii repetate şi inevitabile; dimpotrivă persoanele cu neutropenie severă şi prelungită sau cu alterarea activităţii macrofagelor alveolare (prin corticoterapie de exemplu) au susceptibilitate crescută la infecţie

Page 7: Micoze pulmonare

Clasificarea aspergilozei pulmonare:1.Aspergilomul2.Aspergiloza alergica: aspergiloza alergica

bronhopulmonara si pneumonia de hipersensibilitate

3.Aspergiloza semi-invaziva (aspergiloza cronica necrotizanta)

4.Aspergiloza invaziva:- cu invazie cailor aeriene (aspergiloza bronhopneumonica) si aspergiloza angioinvaziva

5.Aspergiloza bronhopulmonara obstructiva

Page 8: Micoze pulmonare
Page 9: Micoze pulmonare

Aspergilomul reprezinta o masa fungica, fara a exista invazie tisulara; Aceasta conditie apare la pacienti cu imunitate normala dar cu patologie pulmonara preexistenta sub forma de cavitati:-TB pulmonara-sarcoidoza-bronsiectazii-chist bronhogenic-sechestratia pulmonara-pneumonia pneumocistica asociata cu pneumatocele

Page 10: Micoze pulmonare

Aspecte imagistice ale aspergilomuluiRadiografia toracica: masa rotunda sau ovoida localizata intr-o cavitate cu “semnul semilunei” prezent. Odata cu schimbarea pozitiei pacientului se modifica si pozitia aspergilomului, fapt ce confirma diagnosticul.CT toracic: acelasi aspect al unei cavitati bine constituite ce contine in interior o masa, cu “semnul semilunei” prezent sau semnul Monad, ce descrie prezenta aerului ce inconjoara micetomul.Pot fi prezente si aspecte de calcificare.

Page 11: Micoze pulmonare
Page 12: Micoze pulmonare
Page 13: Micoze pulmonare
Page 14: Micoze pulmonare
Page 15: Micoze pulmonare

Aspergiloza bronhopulmonara alergica se caracterizeaza prin infiltrate pulmonare eozinofilice recurente si/sau leziuni bronsice, consecutive unei reactii de hipersensibilitate la antigenele de Aspergillus fumigatus.Aceasta entitate apare tipic la pacientii asmatici si ocazional la cei cu mucoviscidoza.Exista 5 stadii clinice:1.Stadiul I:acut la un pacient asmatic agravat2.Stadiul II de remisiune3.Stadiul III exacerbare recurenta4.Stadiul IV astm cortico-dependent5.Stadiul V fibroza

Page 16: Micoze pulmonare

Din punct de vedere morfopatologic se descriu 3 modificari:

1.Pneumonia (alveolita) eozinofilica cronica cu aspect radiologic de infiltrat pulmonar

2.Leziuni distructive de perete bronsic generand bronsiectazii pe bronhiile mari

3.Granulomatoza bronhocentrica care determina distructii in parenchimul pulmonar distal si care se vindeca prin fibrozare progresiv mutilanta.

Page 17: Micoze pulmonare

Aspecte imagistice:Pe radiografia toracia: aspect de infiltrat

pulmonar, bronsiectazii, impactari mucoide in bronhiile dilatate.

Pe CT toracic:-opacitati alveolare tranzitorii-noduli centrolobulari-bronsiectazii-fibroza pulmonara- predominant in lobii

superiori.-cavitatie-10%

Page 18: Micoze pulmonare

Opacitati tubulare ramificate la niv. LSD. La niv. LSS opacitati trabeculare cu extindere dinspre hil-bronsiectazii

Page 19: Micoze pulmonare

Opacitati pulmonare la nivelul LID care s-au remis spontan

Page 20: Micoze pulmonare
Page 21: Micoze pulmonare

Bronsiectazii centrale bilaterale cu noduli centrolobulari si opacitati “tree in bud” la nivelul pulmonului stang

Page 22: Micoze pulmonare

Bronsiectazii centrale bilaterale si multe bronhii cu mucus in interior

Page 23: Micoze pulmonare

Impactari mucoide

Page 24: Micoze pulmonare

Aspergiloza semi-invaziva (aspergiloza cronica necrotizanta) apare la pacienti cu DZ, terapie sistemica cu corticosteroizi, alcoolism, hepatopatii cronice, malnutritie, boli de tesut conjunctiv, conditii pulmonare preexistente precum BPOC, NBP radiotratat, sarcoidoza, infarct pulmonar, TB pulmonara in antecedente, pneumoconioze, fibroza pulmonara.

Page 25: Micoze pulmonare

Aspecte imagistice: cel mai frecvent se intalnesc zone de consolidare, predominant la nivelul lobilor superiori, asociat cu ingrosare pleurala, ulterior are loc separarea unei zone centrale necrotice fata de tesutul pulmonar adiacent, formand un aspect de “semiluna”, leziune ce progreseaza lent catre cavitatie.

Page 26: Micoze pulmonare

Consolidare extensiva si infiltrate nodulare la niv. Plamanului drept. Zona de consolidare si proces de cavitatie LIS

Page 27: Micoze pulmonare
Page 28: Micoze pulmonare

ASPERGILOZA CU INVAZIE IN CAILE AERIENEApare de obicei la pacientii cu neutropenie si cei cu SIDA, caracterizata de prezenta fungului in membrana bazala a cailor respiratorii, variind din punct de vedere clinic de la traheobronsita acuta la bronsiolita si bronhopneumonie. S-au descris 2 aspecte morfopatologice ale invaziei in trahee si bronhii:-forma intraluminala cu pseudomembrane superficiale si circumferentiale din tesut necrotic, fibrina si hife ce determina ocluzie-placi nodulare multiple cu potential fatal datorita hemoragiei prin fistula bronho-arteriala.

Page 29: Micoze pulmonare

Aspectele imagistice variaza in functie de forma clinica.In traheobronsita obstructiva-fara aspecte radiologice patologice sau poate exista o ingrosare a peretelui traheei sau bronhiilorIn bronsiolita: nodului centro-lobulari cu distributie difuza si aspect de “tree in bud”In bronhopneumonie: zone de consolidare peribronhiale si rar consolidare lobara.

Page 30: Micoze pulmonare
Page 31: Micoze pulmonare
Page 32: Micoze pulmonare

ASPERGILOZA ANGIOINVAZIVAEste cea mai agresiva forma de aspergiloza ce necesita instituirea de urgenta a tratamentului, aparand in mod special la pacientii cu imunitatea sever compromisa.Caracteristica histologica este reprezentata de invazia si ocluzia arterelor pulmonare mici si medii de catre hifele de aspergilus determinand infarct hemoragic: necroza centrala inconjurata de zone de hemoragie.

Page 33: Micoze pulmonare

Aspecte imagistice:Radiografia toracica: noduli pulmonari solitari sau multiplii asociati cu zone “wedge-like” formate de opacitati imprecis delimitate reprezentand zone de infarct datorita invaziei arterelor pulmonare proximale.CT: noduli solitari sau multiplii cu halou datorat hemoragiei adiacente, zonde de “sticla mata”. In caz de remisiune a bolii, zona necrotica centrala apare separata de retul parenchimului, formand “semnul semilunei”

Page 34: Micoze pulmonare
Page 35: Micoze pulmonare

CANDIDOZA PULMONARACandida spp. sunt microorganisme comensale, ce se găsesc în mod uzual în flora saprofită a cavităţii bucale şi a tubului digestiv; mai rar apar pe piele (C. nonalbicans), în tractul genital feminin, în tractul urinar, la pacienţii sondaţi (C. albicans), în spută.sunt microorganisme condiţionat patogene, determinând infecţii doar la cei cu factori de risc; factorii de risc pot fi de două categorii: care ţin de gazdă şi factori iatrogeni

Page 36: Micoze pulmonare

Reprezinta o infectie oportunista cu agentul Candida albicans, conditie intalnita predominant la pacientii imunosupresati.

Tipuri histologice:- Candidoza pulmonara embolica (arterial-

invaziva)- Candidoza pulmonara diseminata (capilar-

invaziva)- Candidoza bronhopulmonara (alveolar-

invaziva)

Page 37: Micoze pulmonare

Aspectul radiologic este de consolidare; in timp se poate

dezvolta proces de cavitatie focala.

Page 38: Micoze pulmonare

Aspectul CT al candidozei pulmonare variaza in functie de stadiul bolii si de tipul diseminarii:

- In diseminarea hematogena se intalnesc noduli omogeni cu diametrul intre 3-30 mm, cu semnul haloului prezent

- In diseminarea endobronhiala se intalnesc noduli centrolobulari, aspect de “tree in bud” si aspect de “sticla mata”

Page 39: Micoze pulmonare

Candidoza pumonara septica inainte si dupa tratament

Page 40: Micoze pulmonare

Pe radiografie-nodul imprecis delimitat insotit de consolidare alveolara la nivelul lobului inferior stang. Pt CT: nodul in segmentul lingular stang insotit de un proces de consolidare.

Page 41: Micoze pulmonare

BLASTOMICOZA PULMONARA

Agentul etiologic este Blastomyces dermatitis, un fung saptofit, cu mediul de electie in solul umed, bogat in detritus organic.Infectia se realizeaza prin inhalarea sporilorActivitatea fungicida a macrofagelor este dependenta de statusul imunitatii celulare al gazdei.Leziunea caracteristica este granulomul fara necroza de cazeificareTabolul clinic implica o forma acuta cu aspect de penumonie atipica care este rareori diagnosticata.Cel mai adesea boala este diagnosticata in forma cronica, in care pe langa infiltrate pulmonare, se pot identifica mici leziuni cavitare cu pereti ingrosati. Caracteristic este prezenta in 15% din cazuri a unor leziuni cutanate de tip verucis si ulcerativ.

Page 42: Micoze pulmonare

Aspectele radologice nu sunt specifice, putant exista procese de condensare alveolara, opacitati nodulare, leziuni de tip “mass-like”, boala interstitiala, procese de cavitatie (37% din cazuri), boala miliara.

Procesele de consolidare si opacitatile tip “mass-like” sunt intalnite cu predilectie la niveull lobilor superiori.

Pot coexista limfadenopatii si revarsate pleurale.

Page 43: Micoze pulmonare

Aspect de infiltrate focale.

Page 44: Micoze pulmonare

Aspect de miliara.

Page 45: Micoze pulmonare

Aspect de mass-like

Page 46: Micoze pulmonare

Nodul pulmonar

Page 47: Micoze pulmonare

COCCIDOMICOZA PULMONARA

Agentul etiologic este un fung dismorfic numit Coccidoides immitis si Coccidioides posadasiInfectia se realizeaza prin inhalarea d praf continand spori care dupa inhalare se mareste la dimensiunile unei sferule de 75 mm care se rupe si se raspandeste in endospori care se propaga in tesuturile invecinate.Se produce o leziune acuta de tip pneumonic cu o prezenta particular de mare de eozinofile local si in sangele periferic.Clinic: pneumonie atipica insotita de adenopatii hilare si atralgii- “reumatismul desertului”La un numar mic de bolnavi se produc leziuni cavitare care prin rupere pot genera piopneumotorax.

Page 48: Micoze pulmonare

Aspectele imagistice includ: noduli multiplii, subtierea septurilor interlobulare, procese de consolidare, cavitatie, adenopatii si revarsate pleurale.

Cel mai frecvent se intalnesc noduli multiplii, dispusi predominant la niveul lobilor inferiori; acestia au diametre cuprinse intre 0.5-3 cm, de obicei imprecisi delimitati, cu tendinta la confluare.

La pacientul imunocompromis poate exista aspect de miliara.

Page 49: Micoze pulmonare
Page 50: Micoze pulmonare

Coccidomicoza diseminata la un pacient imunocompromis;diseminare nodulara multipla bilateral, consolidare extensiva la nivelul LID, limfadenopatii mediastinale si hilare drepte

Page 51: Micoze pulmonare

Nodul la nivelul LSD

Page 52: Micoze pulmonare
Page 53: Micoze pulmonare

CRIPTOCOCCOZA PULMONARA

Agentul etiologic este levura Criptococcus neoformans; traieste in solul contaminat de materiile fecale ale pasarilor; afecteaza predominant plamanii si sistemul nervos central.Afecteaza in mod special pacientii imunocompromisi-infectie secundara dar se poate intalni si la persoanele sanatoase-infectie primaraHistologic: prezenta de noduli cu centrul fibros sau fibrocazeos inconjurati de colectie alveolara formata din macrofage si infiltrat eozinofilic.

Page 54: Micoze pulmonare

Aspectele radiologice constau din noduli miltiplii, consolidare alveolara, semnul “haloului” sau desen reticulonodular.

Aspecte pe CT: aspectele difera in criptococoza primara si cea secundara; in cea secundara predomina nodulii si precesele de cavitatie iar la pacientii sever imunocompromisi se intalneste aspect de noduli miliari extensivi sau difuzi. In cea primara predomina nodulii solitari sau multiplii si procese de consolidare alveolara.

Page 55: Micoze pulmonare

Criptococcoza secundara la o pacienta cu terapie biologica pt poliartrita reumatoida. Pe Rx se observa o zona de consolidare la niv. Plamanului drept. Pt CT: noduli multiplii si consolidare alveolara la niv. Plamanului drept

Page 56: Micoze pulmonare

Criptococcoza primara. Pe Rx: o masa pulmonara la niv. Lobului mediu si o zona de consolidare la nivelul LIS. Pe CT: masa pulmonara cu semnul haloului la nivelul LID insotita de o zona de consolidare.

Page 57: Micoze pulmonare

MUCORMICOZA PULMONARA

Reprezinta o infectie oportunistica cu un fung din ordinul Mucorales (vechea denumire-zygomicoza).Este o patologie rara, prezenta la pacientii cu neutropenie prelungita, la cei transplantati, DZ, insuficienta renala, hemopatii maligne si la cei tratati cu chimioterapie.

Page 58: Micoze pulmonare

Aspectele imagistice sunt aproape identice cu cele ale aspergilozei pulmonare invazive.

Pe radiografia toracica se pot intalni noduli solitari, zone de consolidare lobulara sau leziuni cavitare in forma diseminata.

Pe CT sunt prezente opaticatile de tip “sticla mata”

Page 59: Micoze pulmonare

Zona de consolidare alveolara si noduli imprecis delimitati la niv. LSD si lobului mediu

Page 60: Micoze pulmonare

HISTOPLASMOZA PULMONARA

Agentul etiologic este Histoplasma capsulatum.Leziunile pulmonare se caracterizeaza prin succesiunea: vasculita, granulom cu necroza cazeoasa, vindecare prin fibroza abundenta si calcificare; unerori se produc si leziuni cavitare.Aspectele radiologice difera in functie de stadiul acut sau cronic al infectiei.In stadiul acut: aspect de pneumonie cu infiltrate alveolare ce se poate vindeca lasand sechele: noduli pulmonari calcificati sau noduli limfatici calcificati.In stadiul cronic: poate mima o tuberculoza: leziuni de pneumonita interstitiala si cavitati in parenchimul pulmonar.

Page 61: Micoze pulmonare

Histoplasmoza acuta

Page 62: Micoze pulmonare

Histoplasmoza croinica: procese de cavitatie si pierdere de volulm al plamanului drept

Page 63: Micoze pulmonare

Leziuni cavitare

Page 64: Micoze pulmonare

BIBLIOGRAFIE SELECTIVAwww.radiopaedia.orgwww.jthoracdis.comIoana Grintescu, Liliana Mirea, Algoritm de diagnostic si tratament al infectiilor fungice la pacientul critic.Bogdan Miron, Pneumologiewww.nejm.org World Journal of Radiology, Chest radiographic and computed tomographic manifestations in allergic bronchopulmonary aspergillosis

Page 65: Micoze pulmonare