microalbuminuria como factor de riesgo de las complicaciones de la
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11
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria como factor de riesgo de las como factor de riesgo de las complicaciones de la diabetes mellituscomplicaciones de la diabetes mellitus
Dr. Manuel E. Licea PuigDr. Manuel E. Licea Puig
Especialista de 2do. Grado en Endocrinología. Investigador Especialista de 2do. Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Instituto Nacional de Endocrinología. Titular. Instituto Nacional de Endocrinología.
Profesor Auxiliar. instituto Superior de Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar. instituto Superior de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina Comandante Manuel Fajardo.Facultad de Medicina Comandante Manuel Fajardo.
La Habana.La Habana.
XIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, VII XIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, VII Congreso Cubano de Diabetes. La Habana, Cuba. 12Congreso Cubano de Diabetes. La Habana, Cuba. 12--16 de noviembre del 16 de noviembre del
2007.2007.
22
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria: Condiciones asociadas: Condiciones asociadas
Mal control Mal control glucémicoglucémico
Elevación de la presión arterial Elevación de la presión arterial
Perfil Perfil lipídicolipídico aterogénicoaterogénico
Resistencia Resistencia insulínicainsulínica disminuídadisminuídaMicroangiopatía (Retinopatía, Nefropatía yMicroangiopatía (Retinopatía, Nefropatía yNeuropatía)Neuropatía)
Enfermedad vascular periféricaEnfermedad vascular periférica
Disfunción endotelialDisfunción endotelial
33
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria: Condiciones asociadas: Condiciones asociadas
Hipertrofia ventricular izquierdaHipertrofia ventricular izquierda
Disfunción ventricularDisfunción ventricular
Enfermedad isquémica cardiaca silenteEnfermedad isquémica cardiaca silente
PredictorPredictor de riesgo en la embarazada de riesgo en la embarazada
diabética diabética
Permeabilidad vascular aumentada Permeabilidad vascular aumentada
Alteraciones Alteraciones reológicasreológicas
Estrés Estrés oxidativooxidativo
Mortalidad tempranaMortalidad temprana
44
Limites diagnóstico de normoalbuminuria, microalbuminuria y macroalbuminuria
< 30< 30
3030--300300
> 300> 300
NormoalbuminuriaNormoalbuminuria
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria
MacroalbuminuriaMacroalbuminuria
Índice de EUAÍndice de EUA((mgmg/24 h)/24 h)
CondicionesCondiciones
EUA: Excreción urinaria de albúmina.
55
Limites diagnóstico de normoalbuminuria, microalbuminuria y macroalbuminuria
< 2,5 (H)< 2,5 (H)<3,5 (M)<3,5 (M)
2,52,5--25 (H)25 (H)3,53,5--25 (M)25 (M)
>25>25
NormoalbuminuriaNormoalbuminuria
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria
MacroalbuminuriaMacroalbuminuria
Índice de A/CÍndice de A/C((mgmg/24 h)/24 h)
CondicionesCondiciones
A/C: Albúmina/Creatinina, H: Hombres, M: Mujeres
66
Microalbuminuria y enfermedad vascular
La microalbuminúria elevada es un marcador de daño endotelial:
* Riesgo de macro y microangiopatía
* Riesgo de eventos vasculares.
Dinnean SF, Gerstein MC. Arch Inter Med 1997; 157:1413-1418.
77
Microalbuminuria y presión arterial
Estudios de seguimiento (2 años) enpersonas con diabetes, han confirmado:
Un incremento anual de la presión arterial de2,7 mmHg / año lo que se relacionósignificativamente con los valores de EUA.
Feld-Rasmussen y cols. J Human Hypertens 1991; 5:255-263.
88
Microalbuminuria y presión arterial
Estudios de seguimiento (media: 4,9 años) [ rango 1,7-8,8 años] en personas con diabetes, han confirmado:
Un incremento anual de la EUA de 19% lo que secorrelacionó significativamente con los valores depresión arterial.
Christensen CE y cols. Diabet Med 1995; 2:97-102.
99
Microalbuminuria y presión arterial
Estudio de cohorte. N= 174 diabéticos tipo 1
Los diabéticos con EUA > 25 mg/Lpresentanniveles de presión arterial (sistólica y diastólica)mayores.
Licea ME y cols. Rev Cubana Med 1991; 2:44-53.
1010
Microalbuminuria y enfermedad cardiaca
* Metaanálisis (11 Estudios). N= 2.188 diabéticostipo 2. (Seguimiento 6,4 años).
Concluyó:
* La microalbuminuria elevada se asocia a mayor riesgo de morbi-mortalidad CV.
* El mayor riesgo de mortalidad global semantuvo en los microalbuminúricos, despuésde ajustarlo a otros factores de riesgo.
Dinnean SF, Gerstein MC. Arch Inter Med 1997; 157:1413-1418.
1111
Microalbuminuria y enfermedad cardiovascular
Los diabéticos tienen un riesgo cardiovascular 2-4veces mayor que los no diabéticos.
La microalbuminuria es un marcador de dañoorgánico comprobado.
El riesgo de eventos cardiovasculares se estima en2-8 veces más alto cuando la microalbuminuriaestá presente en diabéticos con hipertensión.
Hayley Y y cols. Pharmacother 2004.Calvo A y cols. SEMERGEN 2004; 30-03:110-113.
1212
Detección de isquemia miocárdica en diabéticos asintomáticos (Test no invasivos)
Enfermedad arterial periférica.Enfermedad cerebrovascular.Alteraciones en el ECG basal.Sedentarios > 35 años que deseen realizar ejercicios intensos.Presencia de 2 o más factores de riesgo:
* Colesterol total > 160 mg% o HDL < 35 mg%.* Presión arterial > 140/90.* Tabaquismo.* Historia familiar de enfermedad coronariaprematura.
* Microalbuminuria o proteinuria.
Consenso de Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares – 1998.Asociación Americana de Diabetes (ADA ) / Colegio Americano de Cardiología(ACC). ADA. Diabetes Care 1998; 21:1551-1559.
1313
Métodos de detección de isquemia miocárdica
Prueba ergométrica.Estudios de perfusión miocárdica por cámara gamma.
Ecocardiografía de estrés
1414
Neuropatía periférica de los miembros inferiores en diabéticos tipo 2 de diagnóstico
reciente
Confirmamos NDP en el 75%.
Predominio de la sensitivomotora y lesión
axomielínica.
Más del 50% eran asintomáticos.
Licea ME, Roldós D y cols. Av Diabetol 2006; 22:159-156
1515
Factores de riesgo asociados a neuropatía diabética periférica de los miembros inferiores, en 100 diabéticos tipo 2
de diagnóstico reciente
0,6450,6450,4650,4650,6250,6250,0210,0210,0590,0590,3280,3280,2810,2810,2280,2280,0100,0100.8860.8860,0050,005
0,2580,258--2,3172,3170,1450,145--2,4202,4200,2670,267--2,2112,2111,1121,112--4,3444,3440,3970,397--1,0171,0170,5740,574--5,2595,2590,5450,545--8,0648,0640,5650,565--11,02711,0270,0000,000--0,1080,1080,4080,408--2,1692,1691,0821,082--1,5531,553
0,7730,773
0,5920,592
0,7680,768
2,2142,214
0,6350,635
1,7381,738
2,0972,097
2,4962,496
0,0000,000
0,9140,914
1,2961,296
Edad (años)Edad (años)SexoSexoTalla (Talla (cmcm))Glucemia ayunas (Glucemia ayunas (mmolmmol/L)/L)Glucemia PP 2 h (Glucemia PP 2 h (mmolmmol/L)/L)HbA1HbA1 (%)(%)Colesterol (Colesterol (mmolmmol/L)/L)Triglicéridos (Triglicéridos (mmolmmol/L)/L)HDLHDL--c (c (mmolmmol/L)/L)LDLLDL--c (c (mmolmmol/L)/L)EUA (EUA (mgmg/L)/L)
PPIC 95%IC 95%ExpExp (B)(B)VariablesVariables
Licea ME, Roldós D y cols. Av Diabetol 2006; 22: 149-156.
1616
Microalbuminuria y neuropatía autonómica cardiovascular (NACV)
Más del 50% los diabéticos tipo 1 con nefropatía incipiente presentan NACV (función vagal).
Dybert T y cols. Diabetología 1981; 20:190-194.
1717
Microalbuminuria y neuropatía autonómica cardiovascular (NACV)
Estudios prospectivos utilizando el índice de variabilidad cardiaca en 24 h, han confirmado que la
EUA se incrementa a medida que disminuye la función vagal.
Romero JC, Licea ME y cols. Rev Esp Cardiol 1996; 49:459-463.
1818
Microalbuminuria y neuropatía autonómica cardiovascular (NACV)
La prevalencia de NACV aumenta significativamente en los diabéticos tipo1 con microalbuminuria
y nefropatía diabética clínica.
Romero JC, Licea ME y cols. Rev Esp Cardio 1996;l49:459-463.
1919
Microalbuminuria y fibrinógeno plasmático
N= 125 diabéticos tipo 1 (59 con EUA < 25 mg/L y 66 con EUA ≥ 25 mg/l y < 300 mg/L).
El fibrinógeno plasmático fue en los microalbuminúricosde 11,2 ±3,1 en los normoalbuminúricos de 10,0±2,8umol/L, (p< 0,05).
Los valores plasmáticos de fibrinógeno aumentantempranamente en la nefropatía diabética incipiente.
Romero JC, Licea ME y cols. Endocrinología 1993; 40:148-152.
2020
Factores asociados a la Excreción urinaria de albúmina en 240 personas con diabetes tipo 1.
0,010,01
0,0000,000
0,0020,002
0,0020,002
0,710,71
0,1140,114
0,0000,000
0,0790,079
0,1630,163
0,3480,348
0,1960,196
0,2020,202
0,230,23
0,840,84
0,3730,373
0,1140,114
Edad (años)Edad (años)
Evolución DM (años)Evolución DM (años)
PAS (PAS (mmHgmmHg))
PAD (PAD (mmHgmmHg))
IMC (IMC (KgKg/m2)/m2)
Glucemia Ayunas (Glucemia Ayunas (mmolmmol/L)/L)
Glucemia Glucemia postprandialpostprandial ((mmolmmol/L)/L)
HbA1HbA1 (%)(%)
ValorValorPP
Coeficiente deCoeficiente deCorrelaciónCorrelación
VariablesVariables
Licea ME, Nina RV, Domínguez E. Rev Cubana Endocrinol 2006; 17:
2121
Excreción urinaria de albúmina (EUA) su relación con la frecuencia y severidad de la retinopatía diabética.
0,00030,000391,7 103,3091,7 103,3075,10 83,0075,10 83,0025,27 53,6025,27 53,60EUA (EUA (mgmg/L)/L)
Valor Valor PP
RDPRDP(n(n=12) =12)
Media DEMedia DE
RDNPRDNP(n(n= 85) = 85)
Media DEMedia DE
Sin RDSin RD(n(n=143)=143)
Media DEMedia DEVariableVariable
Licea ME, Cruz J, Domínguez E, Maciquez E. Rev Cubana Endocrinol 2006; 17:
2222
Frecuencia y tipo de retinopatía diabética (RD) en 1000 Frecuencia y tipo de retinopatía diabética (RD) en 1000 diabéticos tipo 2 atendiendo a los valores de excreción diabéticos tipo 2 atendiendo a los valores de excreción
urinaria de albúmina (EUA)urinaria de albúmina (EUA)
722 72,2722 72,2
278 27,8278 27,8
22 44,022 44,0
28 56,028 56,0**
147 49,7147 49,7
149 50,3149 50,3**
553 84,5553 84,5
121 15,5121 15,5
NormoalbuminúricosNormoalbuminúricos≤≤ 20 mg/L20 mg/L
MicroalbuminMicroalbuminúúricosricos≥≥ 20 a 20 a < 300 mg/L< 300 mg/L
TotalTotal(n=1000(n=1000
))X %X %
RDPRDP(n=50)(n=50)
X %X %
RDNP RDNP (n=296) (n=296) X %X %
Sin RDSin RD(n=654)(n=654)X %X %
EUA (EUA (mgmg/L)/L)
* P <0,05Licea ME, Figueredo E y cols. Av Diabetol 2001; 17:203-213
2323
Factores asociados a la excreción urinaria de albúmina en 1000 diabéticos Tipo 2: Estudio de correlación
0,00060,00060,000010,000010,000010,000010,01620,01620,93920,9392
0,00010,00010,000010,000010,000010,00001
0,120,120,260,260,130,130,080,080,000,00
0,380,380,440,440,290,29
Edad (años)Edad (años)Evolución DM (años)Evolución DM (años)PAS (PAS (mmHgmmHg))PAD (PAD (mmHgmmHg))IMC (IMC (KgKg/m2)/m2)Glucemia (Glucemia (mmolmmol/L):/L):** Glucemia ayunasGlucemia ayunas** PostPost--prandialprandialHbA1HbA1 (%)(%)
SignificaciónSignificaciónCoeficiente Coeficiente dede
correlacióncorrelación
VariablesVariables
Licea ME y cols. Av Diabetol 2001; 17:203-213.
2424
Excreción urinaria de albúmina en 183 diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente
11 0,511 0,525,3 0,525,3 0,5**12 18,8612 18,86EUA (EUA (mgmg/L)/L)
RDPRDPMedia DEMedia DE
RDNPRDNPMedia DEMedia DE
Sin RDSin RDMedia DEMedia DE
VariableVariable
* P < 0,01Licea ME, Hernández H, Bustillo M. Av Diabetol 2001; 17:95-103.
2525
Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 500 diabéticos tipo 2 con y sin retinopatía diabética (RD)
500 100,0500 100,015 7,015 7,0128 25,6128 25,6357 357 71,471,4
TotalTotal
367 73,4367 73,4
113 26,6113 26,6
7 1,47 1,4
8 1,68 1,6
57 11,457 11,4
70 70 14,214,2**
303 60,6303 60,6
54 10,854 10,8
NormoalbuminúricosNormoalbuminúricos< 20 mg/L< 20 mg/L
MicroalbuminúricosMicroalbuminúricos≥≥ 20 a 20 a < 300 mg/L< 300 mg/L
TotalTotalNo %No %
RDPRDPNo %No %
RDNPRDNPNo %No %
Sin RDSin RDNo %No %
EUAEUA((mgmg/L)/L)
* X2= 82,94, P <0,001Licea ME, Fernández H, Bustillo M. Av Diabetol 17:95-103.
2626
Excreción urinaria de albúmina (EUA) y presencia de maculopatía
en diabéticos tipo 2
25,1 24,9925,1 24,99**959517,39 28,8217,39 28,82447447EUAEUA((mgmg/L)/L)
Con Con maculopatíamaculopatíaMedia DEMedia DE
No.No.Sin Sin maculopatíamaculopatíaMedia DEMedia DE
No.No.VariableVariable
* P < 0,05 Fernández H, Licea ME, Morales M. Amaro L. Rev Cubana Endocrinol 2003; 13:7-16.
2727
Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 49 diabéticos tipo 1, Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 49 diabéticos tipo 1, ((> 10 > 10 aaññosos evolucievolucióónn), ), con y sin enfermedad del músculo con y sin enfermedad del músculo
cardiaco diabética (EMCD)cardiaco diabética (EMCD)
MedianaMediana29,729,7
Rango Rango Mínimo 1,4Mínimo 1,4Máximo 300Máximo 300
MedianaMediana110110
Rango Rango Mínimo 10Mínimo 10
Máximo 339Máximo 339
EUA (EUA (mgmg/L/L))
Sin EMCDSin EMCD(n(n= 36)= 36)
Con EMCDCon EMCD(n(n= 13)= 13)
VariableVariable
Licea ME, Batista ME, Prohías JA. Av Diabetol 1996; 12:136-146
2828
Relación de la excreción urinaria de albúmina (EUA) con la enfermedad del músculo cardiaco diabética (EMCD) en 32
diabéticos tipo 1
0,06630,0663
0,04950,0495
0,04920,0492
10 41,610 41,6
14 58,414 58,4
0 00 0
1 12,51 12,5
6 75,06 75,0**
1 12,51 12,5**
NormoalbuminúricosNormoalbuminúricos((< 20 mg/L)< 20 mg/L)
MicroalbuminMicroalbuminúúricosricos(> 20 (> 20 -- < 300 mg/L)< 300 mg/L)
MacroalbuminMacroalbuminúúricosricos((≥≥ 300 mg/L)300 mg/L)
ValorValorPP
Con EMCDCon EMCD(n(n=24)=24)
No %No %
Con EMCDCon EMCD(n(n= 8)= 8)
No %No %
EUAEUA((mgmg/L)/L)
Licea ME, Singh O y cols. Rev Cubana Endocrinol 2001; 12:35-44
2929
Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 32 diabéticos tipo 1, Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 32 diabéticos tipo 1, con y sin enfermedad del músculo con y sin enfermedad del músculo
cardiaco diabética (EMCD)cardiaco diabética (EMCD)
0,0010,00166,9 86,966,9 86,9219,5 170,2219,5 170,2**EUA (EUA (mgmg/L/L))
ValorValorPP
Sin EMCD Sin EMCD (n=24)(n=24)
Media DEMedia DE
Con EMCDCon EMCD(n(n= 8)= 8)
Media DEMedia DE
VariableVariable
Licea ME, Singh O y cols. Rev Cubana Endocrinol 2001; 12:35-44
3030
Microalbuminuria y Enfermedad del Músculo Cardiaco Diabética (EMCD)
N= 80 Diabéticos tipo 1 con > 10 años de evolución dela DM,comprobamos:
EMCD en el 26,3% y alteraciones estructurales delventrículo izquierdo en el 16,2%.
La frecuencia de nefropatía diabética incipiente fuesignificativamente mayor en el grupo con EMCD (80,9%vs 57,6%).
Los valores de EUA fueron mayores en los afectados deEMCD.
Licea ME, Singh O. 2007. Datos no publicados.
3131
Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 80 diabéticos con y sin Enfermedad del Músculo Cardíaco Diabética
(EMCD)
202,2 15,7202,2 15,7**110,1 11,9110,1 11,9
Con EMCDCon EMCDSin EMCDSin EMCD
EUA (EUA (mgmg/L/24 h)/L/24 h)Media DEMedia DE
Excreción urinaria de Excreción urinaria de albúmina (orina 24 h)albúmina (orina 24 h)
*P < 0,02Licea ME, Singh O y cols. 2006. Datos no publicados
3232
Concentraciones de malondihaldeido (MDA) en diabéticos tipo 1 normoalbuminúricos y
microalbuminúricos
240,6 334,3240,6 334,3
870,8 398,0870,8 398,0**
1102,6 385,81102,6 385,8**
Controles (n= 39)Controles (n= 39)
NormoalbuminúricosNormoalbuminúricos (n= 19)(n= 19)
MicroalbuminúricosMicroalbuminúricos (n= 31) (n= 31)
MDA (MDA (nmmolnmmol/L)/L)Media DEMedia DE
GruposGrupos
* P< 0,0001Miguel I, Licea ME y cols. Av diabetol 1999; 15: 99-104.
3333
Concentraciones de malondihaldeido (MDA) en diabéticos tipo 1 microalbuminúricos y
macroalbuminúricos
1023,6 321,81023,6 321,8
1295,9 776,71295,9 776,7**
MicroalbuminúricosMicroalbuminúricos (n= 18) (n= 18)
MacroalbuminúricosMacroalbuminúricos (n= 13)(n= 13)
MDA (MDA (nmmolnmmol/L)/L)Media DEMedia DE
GruposGrupos
* P< 0,03Miguel I, Licea ME y cols. Av Diabetol 1999; 15: 99-104.
3434
Microalbuminuria y lípidos plasmáticos
En diabéticos tipo 1 normoalbuminúricos y microalbuminúricos, confirmamos que la EUA se
correlacionó independientemente con las concentraciones de colesterol plasmático, no así con las de HDL-c y de
triglicéridos.
Romero JC, Licea ME y cols. Endocrinología 1993; 40:148-152.
3535
Microalbuminuria y lípidos plasmáticos
El incremento de los lípidos plasmáticos se haconfirmado en los diabéticos tipo 1.
Sin embargo, estas observaciones son menos claras enlos diabéticos tipo 1 en estadios iniciales de lanefropatía
3636
Excreción urinaria de albúmina en niños con diabetes tipo 1
12,4 1,312,4 1,3
5,65,6* * 2,92,9
129,0 9,8129,0 9,8**
80,0 8,280,0 8,2
11,5 2,211,5 2,2
3,8 3,43,8 3,4
11,3 7,711,3 7,7
69,0 7,469,0 7,4
Edad (años)Edad (años)
Evolución de la DM (años)Evolución de la DM (años)
TAS (TAS (mmHgmmHg))
TAD (TAD (mmHgmmHg))
EUA (EUA (>> 25 25 mgmg/L)/L)Media DEMedia DE
EUA (EUA (≤≤ 25 mg/L)25 mg/L)Media DEMedia DE
CaracterísticasCaracterísticasClínicasClínicas
P= < 0,05 TAS: Tensión arterial sistólica; TAD:Ttensió arterial diastólicaCarbajal F, Márquez Y, Licea ME y cols. Rev Cubana Endocrinol 1996; 7:5-9
3737
Diabetes tipo 2 de debut reciente en adolescentes
(indios Pima)
Microalbuminuria 22%Hipertensión arterial 18%Hipercolesterolemia 7%
Fagot Campagna A y cols. Diabetes 1988; 47 (Suppl1):A155
3838
CONCLUSIONES
La microalbuminuria es un excelente marcador de riesgo de:
Complicaciones microangiopáticas.Complicaciones neuropáticas.Complicaciones macrovasculares.Condiciones asociadas a la diabetes:
Hipertensión arterialDislipidemias
Mortalidad temprana
3939
CONCLUSIONES
Se impone el pesquizaje de la microalbuminuria enlos diabéticos tipo 2 desde el mismo momento deldiagnóstico clínico.
En los diabéticos tipo 1 anualmente.
En aquellos con cifras elevadas EUA lasdeterminaciones serán con mayor periodicidad,independientemente del tipo de diabetes.
4040
CONCLUSIONES
Se deben controlar otros factores de riesgomodificables de las complicaciones diabéticas.
La presencia de microalbuminuria obliga a labúsqueda activa de complicaciones crónicas de ladiabetes.
Se impone en estos casos desarrollar programasde prevención de complicaciones y de intervenciónterapéutica.