microangiopatia trombÓtica serviÇo de nefrologia hcfmusp pÉrcia r. bezerra de medeiros victor...

MICROANGIOPATIA MICROANGIOPATIA TROMBÓTICATROMBÓTICA

SERVIÇO DE NEFROLOGIASERVIÇO DE NEFROLOGIAHCFMUSPHCFMUSP

PÉRCIA R. BEZERRA DE PÉRCIA R. BEZERRA DE MEDEIROSMEDEIROS

VICTOR FARIA SEABRAVICTOR FARIA SEABRA


Primeira decrição em 1952(Symmers)Primeira decrição em 1952(Symmers) Microangiopatia trombótica é uma doença oclusiva Microangiopatia trombótica é uma doença oclusiva microvascular caracterizada por agregação microvascular caracterizada por agregação plaquetária sistêmica ou intra-renal, trombocitopenia plaquetária sistêmica ou intra-renal, trombocitopenia e lesão mecânica dos eritrócitos. e lesão mecânica dos eritrócitos.

Há lesão das paredes dos vasos(principalmente Há lesão das paredes dos vasos(principalmente arteríolas e capilares) com edema e descamação de arteríolas e capilares) com edema e descamação de células endoteliais da membrana basal, acúmulo de células endoteliais da membrana basal, acúmulo de material “frouxo” no espaço subendotelial, trombose material “frouxo” no espaço subendotelial, trombose plaquetária intra-luminal, e oclusão parcial ou plaquetária intra-luminal, e oclusão parcial ou completa do lúmen vascular. A lesão é comum a várias completa do lúmen vascular. A lesão é comum a várias doenças e caracteriza-se laboratorialmente por: doenças e caracteriza-se laboratorialmente por: anemia hemolítica microangiopática e anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia.trombocitopenia.


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Trombose microvascular em praticamente Trombose microvascular em praticamente

todos órgãos, a qual consiste de agregados de todos órgãos, a qual consiste de agregados de plaquetas com pouca ou nenhuma fibrina; não plaquetas com pouca ou nenhuma fibrina; não há inflamação perivascular ou sobre as células há inflamação perivascular ou sobre as células endoteliais lesadas. O trombo plaquetário endoteliais lesadas. O trombo plaquetário contém abundância de antígeno de von contém abundância de antígeno de von Willebrand mas não contém fibrinogênio ou Willebrand mas não contém fibrinogênio ou fibrina.fibrina.

Deficiência de ADAMTS 13Deficiência de ADAMTS 13Defeito de Defeito de clivagem dos multímeros de von Willebrand, clivagem dos multímeros de von Willebrand, com formação de trombos plaquetários e com formação de trombos plaquetários e posterior oclusão vascular.posterior oclusão vascular.


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Deficiência de fator HDeficiência de fator H Com superestimulação da Com superestimulação da

cascata do complemento(C3), podendo resultar em cascata do complemento(C3), podendo resultar em lesão e descamação das células endoteliais lesão e descamação das células endoteliais glomerulares, exposição do subendotélio, adesão e glomerulares, exposição do subendotélio, adesão e agregação plaquetária, aumento de fatores teciduais agregação plaquetária, aumento de fatores teciduais locais com ativação de fator VII e posterior geração locais com ativação de fator VII e posterior geração de trombina e formação de polímeros de fibrina.de trombina e formação de polímeros de fibrina.

Shiga-toxinaShiga-toxina Adesão da toxina a moléculas nas Adesão da toxina a moléculas nas células endoteliais glomerulares, células mesangiais células endoteliais glomerulares, células mesangiais e células epiteliais tubulares e glomerulares, com e células epiteliais tubulares e glomerulares, com estímulo a produção de TNF-alfa, interleucina-6, estímulo a produção de TNF-alfa, interleucina-6, interleucina-1, culminando numa cascata de eventos interleucina-1, culminando numa cascata de eventos que promovem adesão e agregação plaquetária.que promovem adesão e agregação plaquetária.


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA PTT(Púrpura trombocitopênica trombótica)PTT(Púrpura trombocitopênica trombótica)

Doença rara com 500 a 2000 novos casos por Doença rara com 500 a 2000 novos casos por ano, nos Estados Unidos da América. ano, nos Estados Unidos da América. Mulheres são afetadas cerca de 2 vezes mais Mulheres são afetadas cerca de 2 vezes mais ferquentemente que Homens;ferquentemente que Homens;

SHU(Síndrome hemolítico-urêmicaSHU(Síndrome hemolítico-urêmica Pouco Pouco menos comum que a PTT, ainda com discreto menos comum que a PTT, ainda com discreto predomínio em mulheres, porém com predomínio em mulheres, porém com distribuição mais uniforme entre os genêros.distribuição mais uniforme entre os genêros.


ETIOLOGIAETIOLOGIA A maioria dos casos de SHU-PTT é de origem idiopática, A maioria dos casos de SHU-PTT é de origem idiopática,

porém podem estar relacionados a :porém podem estar relacionados a : E. coli produtora de shiga-toxina;E. coli produtora de shiga-toxina; Medicações(quinina, ticlopidina, clopidogrel, ciclosporina, Medicações(quinina, ticlopidina, clopidogrel, ciclosporina,

tacrolimus, mitomicina C, gemcitabina, cisplatina e tacrolimus, mitomicina C, gemcitabina, cisplatina e carboplatina);carboplatina);

Gestação e contraceptivos orais;Gestação e contraceptivos orais; Malignidades(adenocarcinomas de mama, do trato Malignidades(adenocarcinomas de mama, do trato

gastrointestinal, de próstata e de pulmão);gastrointestinal, de próstata e de pulmão); Infecção por HIV(usualmente em pacientes com doença Infecção por HIV(usualmente em pacientes com doença

avançada);avançada); Anticorpo antifosfolípide;Anticorpo antifosfolípide; Transplante de medula óssea;Transplante de medula óssea; Doenças auto-imunes(LES, espondilite anquilosante, Doenças auto-imunes(LES, espondilite anquilosante,

Polarterite nodosa, polimiosite-relatos de casos)Polarterite nodosa, polimiosite-relatos de casos)


APRESENTAÇÃO CLÍNICAAPRESENTAÇÃO CLÍNICA Anemia hemolítica microangiopática(coombs Anemia hemolítica microangiopática(coombs

negativo, presença de esquizócitos no sangue negativo, presença de esquizócitos no sangue periférico, bilirrubina indireta aumentada , periférico, bilirrubina indireta aumentada , haptoglobina baixa ou indetectável, DHL elevado);haptoglobina baixa ou indetectável, DHL elevado);

Trombocitopenia(geralmente abaixo de 60.000 Trombocitopenia(geralmente abaixo de 60.000 plaquetas) frequentemente com púrpura;plaquetas) frequentemente com púrpura;

Anormalidades neurológicas(convulsões, cefaléia, Anormalidades neurológicas(convulsões, cefaléia, confusão mental);confusão mental);

Febre;Febre; Insuficiência renal aguda, muitas vezes com Insuficiência renal aguda, muitas vezes com

necessidade de diálise. O sedimento urinário necessidade de diálise. O sedimento urinário geralmente tem pouca celularidade e pode haver geralmente tem pouca celularidade e pode haver proteinúria, geralmente não superior a 2g/24h. proteinúria, geralmente não superior a 2g/24h.


PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO Em trabalho recente da Em trabalho recente da

literatura(Tostvint I. at al), avaliando-se literatura(Tostvint I. at al), avaliando-se um grupo de 55 adultos admitidos em um grupo de 55 adultos admitidos em uma UTI nefrológica, foram fatores uma UTI nefrológica, foram fatores associados a uma pior prognóstico, após associados a uma pior prognóstico, após análise multivariada :análise multivariada :

Presença de SHU associada ao HIV;Presença de SHU associada ao HIV; Necessidade de hemodiálise;Necessidade de hemodiálise; Existência de complicações hemorrágicasExistência de complicações hemorrágicas


PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO Neste mesmo trabalho(Tostvint i. at al-Neste mesmo trabalho(Tostvint i. at al-

NDT 2002), foram fatores associados a NDT 2002), foram fatores associados a pior sobrevida renal e a evolução para pior sobrevida renal e a evolução para insuficiência renal crônica, após análise insuficiência renal crônica, após análise multivariada:multivariada:

Presença de nefropatia ;Presença de nefropatia ; Altos níveis de DHL;Altos níveis de DHL; Febre;Febre; Necessidade de hemodiálise.Necessidade de hemodiálise.

MICROANGIOPATIA MICROANGIOPATIA TROMBÓTICA-PROGNÓSTICOTROMBÓTICA-PROGNÓSTICO


TRATAMENTOTRATAMENTO SHU asociada a vero-toxina geralmente resolve-se SHU asociada a vero-toxina geralmente resolve-se

espontaneamente e não requer terapia com plasma;espontaneamente e não requer terapia com plasma;

Nas outras formas de SHU-PTT é consenso que seja Nas outras formas de SHU-PTT é consenso que seja tentada terapia com plasma, seja por plasmaférese, seja tentada terapia com plasma, seja por plasmaférese, seja por infusão de plasma fresco, a fim de se minimizar o por infusão de plasma fresco, a fim de se minimizar o risco de morte ou de sequelas tardias.O uso de risco de morte ou de sequelas tardias.O uso de crioprecipitado também pode ser indicado;crioprecipitado também pode ser indicado;

O uso de rituximab(anticorpo monoclonal anti-CD20) O uso de rituximab(anticorpo monoclonal anti-CD20) para tratamento da SHU-PTT ainda está sob para tratamento da SHU-PTT ainda está sob investigação.investigação.

Immunoglobulina intravenosa não tem benefício no Immunoglobulina intravenosa não tem benefício no tratamento da Microangiopatia trombótica.tratamento da Microangiopatia trombótica.


TRATAMENTOTRATAMENTO O papel da esplenectomia nunca foi O papel da esplenectomia nunca foi

estudado em trabalhos controlados, mas estudado em trabalhos controlados, mas a experiência reporta seu uso como a experiência reporta seu uso como papel de suporte nas formas papel de suporte nas formas recidivantes de PTT e nos casos recidivantes de PTT e nos casos refratários;refratários;

O controle de resposta ao tratamento O controle de resposta ao tratamento deve ser feito pela contagem plaquetária deve ser feito pela contagem plaquetária e pelos níveis de DHL sérico.e pelos níveis de DHL sérico.

TRATAMENTTRATAMENTO DE O DE EFICÁCIA EFICÁCIA COMPROVADCOMPROVADAA

DOSEDOSE

INDICAÇÃOINDICAÇÃO

PLASMAFÉRESPLASMAFÉRESEE

1-2 1-2 VOLUMES VOLUMES PLASMA/DIAPLASMA/DIA

Primeira Primeira linha em linha em adultos e nas adultos e nas formas formas atípicas; em atípicas; em casos com casos com acometimento acometimento neurológico neurológico pode salvar o pode salvar o pacientepaciente

INFUSÃO DE INFUSÃO DE PLASMAPLASMA

30-40mL/kg 30-40mL/kg no 1º dia, no 1º dia, seguido por seguido por 10-20mL/kg10-20mL/kg

Primeira Primeira linha quando linha quando não for não for possível possível realizar realizar plasmaféreseplasmaférese

TRATAMENTTRATAMENTO SEM O SEM EFICÁCIA EFICÁCIA COMPROVADCOMPROVADAA

DOSEDOSE

INDICAÇÃOINDICAÇÃO

CRIOPRECIPICRIOPRECIPI--

TADOTADO

Mesma dose Mesma dose do plasma do plasma frescofresco

Terapia de Terapia de segunda segunda linha, linha, podendo ser podendo ser efetivo em efetivo em casos que não casos que não responderam responderam à infusão de à infusão de plasmaplasma

TRATAMENTO DE TRATAMENTO DE RESGATE RESGATE

INDICAÇÃO-INDICAÇÃO-COMENTÁRIOCOMENTÁRIO

NEFRECTOMIA NEFRECTOMIA BILATERALBILATERAL

Pode ser útil em casos Pode ser útil em casos com hipertensão com hipertensão refratária/trombocitoprefratária/trombocitopenia e encefalopatia enia e encefalopatia hipertensiva graveshipertensiva graves

ESPLENECTOMIAESPLENECTOMIA Pode ser efetiva nas Pode ser efetiva nas formas recidivantes; formas recidivantes; Deve ser restrita a Deve ser restrita a pacientes com formas pacientes com formas recidivantes da recidivantes da doença e que doença e que requerem grandes requerem grandes quantidades de quantidades de plasma para plasma para tratamentotratamento

OUTROS OUTROS TTOSTTOS

DOSEDOSE INDICAÇÃOINDICAÇÃO

PREDNISONAPREDNISONA Oral, 60-Oral, 60-200mg/dia, 200mg/dia, reduzindo reduzindo 5mg/semana5mg/semana

Possível efeito Possível efeito em formas em formas moderads do moderads do adulto; terapia adulto; terapia adicional em adicional em pacientes que pacientes que respondem respondem pobremente ao pobremente ao plasmaplasma

GAMAGLOBULINGAMAGLOBULINAA

400mg/kg/dia400mg/kg/dia Eficácia não Eficácia não comprovadacomprovada

VINCRISTINAVINCRISTINA Eficácia não Eficácia não comprovadacomprovada

AGENTES AGENTES ANTITROMBÓTANTITROMBÓTICOS/ ICOS/ ANTIAGREGANANTIAGREGANTESTES

IntravenosoIntravenoso Eficácia não Eficácia não comprovadacomprovada

REFERÊNCIASREFERÊNCIAS

RUGGENENTI P., REMUZZI G., NORIS M.: RUGGENENTI P., REMUZZI G., NORIS M.: Thrombotic microangiopathy, hemolityc Thrombotic microangiopathy, hemolityc uremic syndrome, and thrombotic uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura.Kidney int, vol thrombocytopenic purpura.Kidney int, vol 60(2001), pp.831-84660(2001), pp.831-846

MOAKE J.: Thombotic microangiopathies. MOAKE J.: Thombotic microangiopathies. New England J Med(2002), vol.347, No 8, New England J Med(2002), vol.347, No 8, pp.589-600pp.589-600

TOSTIVINT I., MOUGENOT B at al : Adult TOSTIVINT I., MOUGENOT B at al : Adult haemolytic and uraemic syndrome:causes and haemolytic and uraemic syndrome:causes and prognostic factors in the last decade. Nephol prognostic factors in the last decade. Nephol Dial Transplnt(2002) 17, pp.1228-1234Dial Transplnt(2002) 17, pp.1228-1234

REFERÊNCIASREFERÊNCIAS

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TSAI HAN-MOU.:Advences in TSAI HAN-MOU.:Advences in pathogenesis, diagnosis, and treatment of pathogenesis, diagnosis, and treatment of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. J Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. J Am Soc Nephrol 14:1072-1081,2003Am Soc Nephrol 14:1072-1081,2003

http://www.UpToDate.comhttp://www.UpToDate.com (versão (versão 2005) 2005)

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