LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKALABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKAMONOKLONSKIH GAMAPATIJA MONOKLONSKIH GAMAPATIJA -- 20142014MONOKLONSKIH GAMAPATIJA MONOKLONSKIH GAMAPATIJA -- 20142014

Danica MatišićDanica Matišić

Monoklonski

imunoglobulin

B limf.

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKALABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKAMONOKLONSKIH GAMAPATIJA MONOKLONSKIH GAMAPATIJA

Monoklonske gamapatije: Monoklonske gamapatije: mogu biti benigne ili mogu biti benigne ili

malignemaligne--multipli mijelommultipli mijelomKlinički simptomiKlinički simptomi: od : od

asimtomatskog asimtomatskog neprogresivnog stadija do neprogresivnog stadija do

malignog agresivnog malignog agresivnog multiplog multiplog mijelomamijeloma

Plazma stanica

Antitijelo

multiplog multiplog mijelomamijeloma

Laboratorijska Laboratorijska dijagnostika:dijagnostika:

1. korak:1. korak:elf.prot. u serumuelf.prot. u serumu

ukup.prot.IgGAM,IFukup.prot.IgGAM,IF--seruma, seruma, ββ2m, kreatinin i 2m, kreatinin i

Ca u Ca u serumu,serumu,IFIF BJP BJP u u serumu serumu i/ili i/ili urinuurinu, , SE,KKS SE,KKS

OSNOVNI KORACI LABORATORIJSKE EVALUACIJE OSNOVNI KORACI LABORATORIJSKE EVALUACIJE BOLESNIKA SBOLESNIKA S MG MG -- International Myeloma Working GroupInternational Myeloma Working Group

1. Potrebno je učiniti elektroforezu proteina u serumu i/ili urinu za svakog bolesnika kod kojeg postoji sumnja na poremećaj plazma stanica (preporučena metoda je CZE)

2. Za definiranje razreda i tipa monoklonskog proteina indicirana je IF(određivanje razreda i tipa M proteina imunosuptrakcijom moguće je samo uz kapilarnu elektroforezu).

3. M-protein je potrebno pratiti denzitometrijski

4. Za sve bolesnike s poremećajem plazma stanica potrebno je nefelometrijsko ili turbidimetrijsko određivanje imunoglobulina da bi se ustvrdila koncentracija i ostalih neuključenih imunoglobulina

5. Svim bolesnicima s MM, Waldenström makroglobulinemijom, amiloidozom i

IF -s

5. Svim bolesnicima s MM, Waldenström makroglobulinemijom, amiloidozom i srodnim bolestima potrebno je odrediti prisutnost i dnevno izlučivanje BJP

6. Kod bolesnika s MM, Waldenström makroglobulinemijom te amiloidozom potrebno je pratiti promjene u koncentraciji M-proteina svakih 1-2 mjeseca, dok se takvo praćenje kod MGUS preporučuje jednom na godinu

7. Hiperviskozni sindrom traži zamjenu plazme s indikacijama utemeljenima na kliničkim značajkama (viskozitet i elektroforezu seruma treba napraviti prije nego se plazma zamijeni radi usporedbe koncentracija M-proteina)

8. Krioglobuline treba napraviti u svih bolesnika s M-proteinom koji pokazuju osjetljivost na hladnoću, posebno kod onih sa M-IgM

9. Za dokaz monoklonskih teških lanaca koristi se metoda imunoselekcije WM: Elf. i IgM

prije:IgM=48,6 g/lposli.:IgM=9,6

1.WM

2 .WM

KROHEM SKUPINAKROHEM SKUPINAPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologijuPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologiju

IMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. PredenIMUNOKEMIJA: D. Matišić, V. Preden--KerekovićKereković

Vizualni pregled

Bez promjena

Bence Jones protein?

Klinička sumnja iliprisutnost monoklonske

vrpce

Imunofiksacija + IgG, IgA i IgM

Elektroforeza proteina u mokraći(100 x ukonc. uzorak)

Definicija M-P(određ. razreda i

Elektroforeza serumskihproteina

ImunofiksacijaDIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA

DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA

(100 x ukonc. uzorak)(određ. razreda i

tipa)

Negativ.nalaz

Prisutan BJ protein

Denzitometrijskakvantifikacija M-P

Imunofiksacija i/ili imunoelektroforeza

Opisni nalaz + klinička informacija dajutumačenje nalaza

Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca -- BJPBJP

Razvoj reagensa za kvantitativno određivanje BJP – FLC test- kapa (κ) ili lambda (λ) tipa, povećao je njihovu

kliničku važnost

Refer. interv.: BJP κ Refer. interv.: BJP λ Refer. interv. κ/λ

SERUM 3,30 – 19,40 5,71 – 26,3 0,26 – 1,65

URIN 1,35 – 24,19 0,24 – 6,66 2,04 – 10,37

Vizualni pregled

Bez promjena

Bence Jones protein?

Klinička sumnja iliprisutnost monoklonske

vrpce

Imunofiksacija +IgG, IgA i IgM

Definicija M-P(određ. razreda i

tipa)

Elektroforeza serumskihproteina

Kvantitativno određivanjeBJPκ, BJPλ + κ/λ – s (i u)

KROHEM SKUPINAKROHEM SKUPINAPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologijuPododbor za laboratorijsku hematologiju i morfologijuIMUNOKEMIJA: D. Matišić V. PredenIMUNOKEMIJA: D. Matišić V. Preden--KerekovićKereković

Elektroforeza proteina u mokraći(100 x ukonc. uzorak)

Negativ.nalaz

Prisutan BJ protein

Imunofiksacija i/ili imunoelektroforeza

Opisni nalaz + klinička informacija dajutumačenje nalaza

DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM ZA DEFINICIJU MONOKLONSKOG PROTEINA

tipa)

Denzitometrijskakvantifikacija M-P

serumska konc.BJP korelira samo s aktivnošću koštane srži, što znači da njihov nalaz može biti neovisan biljeg monoklonskih gamapatija

jedan posebno važan aspekt BJP je njihov kratak poluživot:

2-3 sata za kapu i 5–6 sati za lambdu;

Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanacaKvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca

2-3 sata za kapu i 5–6 sati za lambdu; što je 150 x kraće vrijeme od 21 dana koliko je

poluživot IgG molekule

tako konc. slobodnih lakih lanaca omogućuje vrlo brzo procjenu učinka

kemoterapije: 92-128 dana brže nego konc. M Ig

Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca Kvantitativno određivanje slobodnih lakih lanaca -- DOSADAŠNJA ISKUSTVA upotrebe FLC testaDOSADAŠNJA ISKUSTVA upotrebe FLC testa

10-tak godina upotrebe testa za kvantitativno određivanje BJP promijenilo je pristup dokazivanju i praćenju monoklonskih

gamapatija

FLC test je ugrađen u: dijagnozu-skrining panelprognozu-testiranje i praćenje bolesti

Učinak u kliničkoj praksi je bio značajan upravo zbog Učinak u kliničkoj praksi je bio značajan upravo zbog

-povećane osjetljiv. za praćenje bolesti uzrokovanih prolifer. PS- boljeg razlikovanja agresivnih od benignih premalignih bolesti

(MGUS)-bolja procjena hematoloških odgovora u monokl. bolesti LL

kao i pojadnostavljenje testiranja bolesnika

Pojava testa je isto tako izmjenila pristup u laboratorijskomtestiranju bolesnika

FLC test je ugrađen u: FLC test je ugrađen u: DIJAGNOZUDIJAGNOZU--skrining panelskrining panel

-razmatrane su opcije uklanjanja IF iz inicijalnog postupnika Inicijalni postupnik bi se sastojao od:

elektroforeze proteina u serumu i FLC testa (uz selektivni izbor IF seruma i urina) to je dostatno za dijagnozu multiplog

mijeloma i Waldenström makroglobulinemije s malim padom osjetljivosti(od 1%) u dijagnozi AL amiloidoze uz obaveznu procjenu odnosno odluku

kliničara

+Elektroforeza proteina u serumu (SPE)

Kvantitativno određeni BJP: κ i λ i κ/λ omjer

+Elektroforeza proteina u serumu (SPE) κ i λ i κ/λ omjer

1. BJP: κ/λ omjer izvan ref.intervalaSPE: nalaz uredan

3. BJP: κ/λ omjerunutar ref.interv.SPE: nalaz M-Ig

4. BJP: κ/λ omjerunutar ref. interv.SPE: nalaz uredan

2. BJP: κ/λ omjer izvan ref.intervalaSPE: nalaz M-Ig

Prisutan BJPPrisutan intaktni

M-Ig i BJPPrisutan intaktni

M-Ig M-Ig i BJP nisu dokazani

BJP: κ/Λ omjer izvan ref.intervala

SPE: nalaz uredan

1. primjer1. primjer

2. primjer2. primjer

3. primjer3. primjer

4. primjer4. primjer

BJP:κ/λ omjer unutar ref. inter.SPE: nalaz redan

FLC test je ugrađen u: PROGNOZU -testiranje

FLC test u serumu je isto tako koristan biljeg za prognozu progresije

MGUS u MM:

MGUS je premaligna bolest sa brzinom progresije u MM od 1%/god. Brzina

progresije kod bolesnika s normalnim omjerom FLC ϰ/λ i “M” Ig <15g/L je

0,1%/god. Stoga, ovakve bolesnike ne će trebati podvrgavati kompletnim

ϰ

kliničkim obradama (1x na god) a ujedno će se moći veća briga pružiti

rizičnim bolesnicima.

Biti će potrebno napraviti promjene i u laboratorijskoj obradi ovakvih

bolesnika.

FLC test je ugrađen u: PRAĆENJE bolesti

koncentracija “uključenih” FLC ima važnu ulogu u praćenju bolesti. Ta uloga će biti jedino uskraćena kod bolesnika sa nemjerljivim “M” prot. u serumu ili

urinu.

Dugotrajno praćenje mjerenja konc. FLC u serumu pokazalo je daDugotrajno praćenje mjerenja konc. FLC u serumu pokazalo je dase praćenje bolesti može voditi bez obrade uzorka urina.

(Skupljanje 24 satnog urina je: mukotrpno za bolesnike i uglavnom netočno)

B.K.1.

B.K.2.

B. K. 3

IF BJP urin

s κ λ κ λ u

U IMWR smjernicama iz 2009. godine precizno su navedene U IMWR smjernicama iz 2009. godine precizno su navedene indikacije za kvantitativno određivanje FLC u serumu (sFLC) u indikacije za kvantitativno određivanje FLC u serumu (sFLC) u dijagnostici i praćenju MM i srodnih diskrazija plazma stanica:dijagnostici i praćenju MM i srodnih diskrazija plazma stanica:

U dijagnostici –

1. sFLC u kombinaciji s elektroforezom serumskih proteina i IF postiže visoku osjetljivost i isključuje

potrebu za imunofiksacijom uzorka 24h mokraće. Izuzetak je sumnja na primarnu amiloidozu gdje uz

navedene testove u serumu ipak treba napraviti i IF uzorka 24h urina. Novija strujanja predlažu

pojednostavljeni inicijalni probir koji bi uključivao samo SPEP i sFLC za monoklonske gamapatije s

visokim udjelom tumorske mase poput simptomatskog MM i makroglobulinemije Waldenström gdje

isključivanje IFE ne umanjuje osjetljivost.isključivanje IFE ne umanjuje osjetljivost.

2. Kao prognostički biljeg – početna vrijednost sFLC od prognostičkog je značaja u svim oblicima

mijeloma: MGUS, šuljajućem mijelomu i simptomatskom mijelomu, te solitarnom plazmocitomu i

primarnoj amiloidozi.

3. U praćenju odgovora na terapiju – serijsko određivanje sFLC preporučuje se samo u pacijenata s

oligosekretornom diskrazijom plazma stanica (AL, oligosekretorni MM, bolest odlaganja lakih lanaca),

ali ne i u bolesnika s "mjerljivim" M-proteinom (za mijelom: M-protein u serumu >10g/L ili > 200

mg/24h mokraći; za AL: >100 mg/24h).

4. Normalizacija FLC κ/λ inkorporirana je u kriterije za definiciju kompletne remisije bolesti (sCR =

stringent complete response).

C. M.Dg. - zloćudna novotvor. dojke

- mijeloična leukemija

κ λA M κ λ

IF-s BJP IF-u

M κ λ

IF-s

A κ λ

IF-s

B.Z.

G A κ λ

IF-s

Kontrola kvalitete Kontrola kvalitete laboratorijske laboratorijske evaluacijeevaluacijeMM--proteinaproteina

ključna komponenta

interne laboratorijske kontrole je interne laboratorijske kontrole je

izravan kontakt biokemičara i kliničara

o slučaju koji je neuobičajene prirode ili

ako postoji bilo kakav nesklad u nalazu