(microsoft powerpoint - patologie vulvy, vaginy a dělohy)
TRANSCRIPT
Gynekopatologie I.(vulva, vagína, děloha)
P. Škapa
Multicentric Lower Genital Tract Squamous Neoplasia
Lower Female Genital Tract(vulva, vagína, děložní hrdlo)
dlaždicový epitel
dysplastické (prekancerózní) lézekoncept tzv. „ Intraepiteliální Neoplázie“CIN (cervikální) VIN (vulvární) VaIN (vaginální)
invazivní dlaždicový karcinomSquamous Cell Carcinoma (SCC)
Human Papilloma Virus
(HPV)
vulvavagína
děložní hrdlo
další faktory(mutace p53)
vulva
HPV v patogenezi lidských onemocnění
KLINICKÝ PROJEV HPV typ
verruca vulgaris 2, 4
verruca plantaris et plana 1
epidermodysplasia verruciformis 19-25
anogenitální condyloma acuminatumkondylom d ěložního hrdla
6, 11
prekancerózní léze a karcinomy vulvy, vagíny a děložního hrdla
16, 18
papilomatóza laryngu 6, 11
prekancerózní léze a karcinomy orofaryngeálníoblasti a laryngu
16, 18
low-risk HPV
high-risk HPV
Karcinom děložního hrdla(epidemiologie)
020406080
100120140160180200
0-4
5-9
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85+
1991 1992 1993 1995 1996 1997 1998 19992000 2001 2002
Karcinom děložního hrdla(rizikové faktory)
• HPV infekce• kouření cigaret (imunosupresivní a karcinogenní účinek)
• imunosuprese
• časný věk prvního pohlavního styku• rizikový sexuální partner• množství sexuálních partnerů• individuální vnímavost
Děložní hrdlo(morfologie transformační zóny)
exocervixdlaždicový epitel
endocervixžlázový epitel
transforma ční zónadlaždicová metaplázie
skvamokolumnárníjunkce (SCJ)
ektropium
Karcinom děložního hrdla(model karcinogeneze)
sexuální p řenos HPV infekce(slizni ční mikrotraumata)
exocervix(zralý dlaždicový epitel)
transforma ční zóna(nezralá dlaždicová
metaplázie)
endocervixtransforma ční zóna
(žlázový epitel)
minimální zm ěnydysplastické lézežlázového epitelu
(vzácné)
adenokarcinom(především HPV 18)
dysplastické lézedlaždicového epitelu
(časté)
dlaždicový karcinom(především HPV 16, 18)
Děložní hrdlo(klasifikace dysplastických lézí)
normálnídlaždicový
epitel
dysplázie karcinom
lehká střední těžká in situ
mikroinvazivní invazivní
Cervikální Intraepiteliální Neoplázie
CIN I CIN II CIN III
Skvamózní Intraepiteliální LézeHPV
infekce LG-SIL HG-SIL
x x xx x x x
x x
xx
x xx x
xx
x xx
subepiteliální stroma
bazální membránax
Karcinom děložního hrdla(model karcinogeneze)
přenos HPV infekce
latentní infekceHPV DNA epizomáln ě
(neintegrovaná do genomu)
spontánníclearance viru
LG-SILHPV DNA epizomáln ě
(neintegrovaná do genomu)regrese léze
HG-SILHPV DNA integrovanádo genomu hostitele
invazivnídlaždicový karcinom
měsíce, roky
měsíce, roky
měsíce, roky
často
často
vzácně
70-80%
10-20%
Karcinom děložního hrdla(model karcinogeneze)
HR - HPV
HR-HPV E6 onkoprotein HR-HPV E7onkoprotein
vazba na p53 tumorsupresorový protein
vazba na tumorsupresorové proteiny
pRb rodiny
inhibice funkce a degradacetumor supresorového proteinu
nádorová transformacebuňky
Prekancerózní léze děložního hrdla(diagnostika)
1) morfologické metody• cytologické vyšetření (screening)• bioptické vyšetření (punch biopsie, konizace)• kolposkopie
2) HPV testace (možnost detekce latentní infekce)• hybridizační metody – užívané v praxi• amplifikační metody (PCR) – epidemiologické studie
3) sérologické metody(anamnestické protilátky – epidemiologické studie)
4) imunohistochemické metody – v praxi se neužívají
5) elektronová mikroskopie – v praxi se neužívá
Karcinom děložního hrdla
• růst exofytický, endofytický, povrchová ulcerace
• destrukce děložního čípku, infiltrace parametrií, těla dělohy, fornixů vagíny, stěny rekta a močového měchýře
• nádorová stenóza ureteru – hydronefróza
• nekróza, gangréna – vesikovaginální a rektovaginální píštěl
• metastázy do regionálních lymfatických uzlin (pánevní LU)
• vzdálené metastázy jsou pozdní
• TNM staging
• chirurgická léčba: konzervativní nebo radikální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií a pánevní lymfadenektomií
Nádory vagíny(přehled)
1) dlaždicový karcinom• etiologie a posloupnost dysplastických změn je obdobná jako
v oblasti hrdla děložního:Vaginální Intraepiteliální Neoplázie (VaIN I, II, III)
2) světlobun ěčný adenokarcinom• prekurzorem je vaginální adenóza (ostrůvky žlázového
epitelu v dlaždicovém epitelu vagíny)• vaginální adenóza vzniká jako sporadická vrozená vada nebo
u dcer žen léčených diethylstilbestrolem (DES) – syntetický estrogen dříve používaný k substituci hormonální placentárnídysfunkce (k udržení těhotenství)
3) embryonální rhabdomyosarkom (sarcoma botryoides)• dětský věk (cca do 5 let)
Dlaždicový karcinom vulvy(epidemiologie)
05
101520253035404550
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Dlaždicový karcinom vulvy(etiopatogeneze)
dlaždicový epitel
infekceHR-HPV
vulvární dermatózy(dystrofie vulvy)
lichen sclerosuslichen simplex chronicus
VIN, diferencovaný typ
VIN, klasický typ(VIN I, II, III)
genové mutace (p53)
imunologické faktorymechanické vlivy
dlaždicový karcinom
HPV pozitivní(30-40%)
HPV negativní(60-70%)
HPV + HPV –
Vulvární intraepiteliální neoplázie(charakteristika)
VIN, klasický typ VIN, diferencovaný typ
četnost >90% <10%
věková predilekce relativn ě mladé ženy(reproduk ční věk)
postmenopauzální ženy
koincidence s CIN a VaIN(multicentric lower genital tract
squamous neoplasia)++ -
koincidence s pohlavn ě
přenosnými chorobamia s condylomata acuminata
++ -
hlavní etiologický faktor HR-HPV genové mutace(p53)
kofaktory kou ření cigaretimunosuprese dermatózy (dystrofie) vulvy
multifokalita lézí +++ +
invazivní potenciál + +++
Nádory vulvy(vzácné jednotky)
• extramammární Pagetova choroba- perimenopauzální a postmenopauzální věk
- ekzematózní a erytematózní ložiska s pruritem
- intraepiteliální šíření adenokarcinomu
1. z apokrinních anogenitálních žlazek
2. z přidruženého karcinomu vnitřních orgánů
(cervix uteri, tlusté střevo, močový měchýř)
3. vznikajícího de novo v epidermis
- nádorové buňky = Pagetovy buňky
• melanom
Profylaktická vakcinace proti HPV
• mechanismus protekce: sérum neutralizující protilátky proti
L1 kapsidovému proteinu
• dosud vyvinuty dvě profylaktické vakcíny proti HPV:- bivalentní HPV-16/18 L1 VLP vakcína
- kvadrivalentní HPV-16/18/6/11 L1 VLP vakcína
• neposkytuje ochranu proti všem HPV typům (zkřížená protekce, geografická variabilita)
• ženy ve věku 9-26 let (ideálně před zahájením sexuálního života –
11. až 13. rok věku, 3 dávky v průběhu 6 měsíců, cca 10 tis. Kč, nenísoučástí vakcinačního programu)
• pro ženy nad 26 let věku nemá vakcína registraci (očkovánípouze na zodpovědnost lékaře)
Karcinom endometria(epidemiologie)
0
50
100
150
200
250
300
350
0-45-910-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485+
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Karcinom endometria – typ I(model karcinogeneze)
normálníkorporální
endometrium
hyperestrinismus
atypická hyperplázieendometria
adenokarcinomy s relativn ě
dobrou prognózou(typ I) – 85%
dob ře diferencovanémalá invaze
endometroidní karcinom
hyperplastickéendometrium
skryté oblastiPTEN mutantních žlazek
polyklonální monoklonální
Endometriální IntraepiteliálníNeoplázie
(EIN)
latentní fáze(roky)
další genetickédefekty
starší terminologie
• obezita• nulliparita• pozdní menopauza, časné menarché• hormonáln ě aktivní nádory (nádor z bun ěk granulózy)• syndrom polycystických ovárií• anovula ční cykly, sterilita• hormonální terapie (tamoxifen)• hormonální substitu ční terapie (neoponovaný estrogen)
Karcinom endometria – typ II(model karcinogeneze)
endometriálníkarcinom in situ
postmenopauzální ženy,normální nebo snížená
hladina estrogen ů
adenokarcinomys horší prognózou
(typ II) – 15%
hůře diferencovanéhlubší invaze
serózní karcinomsvětlobun ěčný karcinom
atrofickékorporální
endometriummutace p53
Karcinom endometria
• typické klinické syndromy: - postmenopauzální krvácení- nepravidelné krvácení během menstruačního cyklu
• makroskopicky difuzní nebo intraluminální polypózní růst• pozdní hematogenní a lymfogenní metastázování• prognostické faktory:
- hloubka invaze do myometria- grade (1-3) (neužívá se pro serózní a světlobuněčné karcinomy – vždy grade 3)
- ložisková dlaždicová diferenciace neovlivňuje prognózu• protektivní faktory:
- hormonální antikoncepce- kouření
Leiomyom vs. leiomyosarkom
leiomyom leiomyosarkom
biologické chování benigní maligní
mnohotné uzly +++ -
velikost variabilní značná
ohrani čení ložiska zřetelné neostré
regresivní zm ěny(nekróza, hemoragie, edém)
+ +++
regresivní zm ěny(fibróza, hyalinizace, kalcifikace)
+++ -
mitotická aktivita +/- +++
postmenopauzální r ůst + +++
Smooth Muscle Tumour of Uncertain Malignant Potential (STUMP)
Endometriální stromální nádory
• mezenchymální nádory připomínající endometriální stroma
endometriální stromální uzlík• benigní, dobře ohraničený
endometriální stromální sarkom, low grade• neostře ohraničený (infiltrativní růst), angioinvaze, mírné
celulární atypie, mírná mitotická aktivita• dobrá prognóza, především lokální recidivy
nediferencovaný endometriální sarkom(dříve endometriální stromální sarkom, high grade)
• vysoce maligní, špatná prognóza
Karcinosarkom(maligní smíšený Mülleriánský nádor)
• pravděpodobně není pravý smíšený nádor, ale varianta high grade karcinomu
• homologní nádory – mezenchymální komponenta odpovídá primárním sarkomům dělohy(leiomyosarkomu, endometriálnímu stromálnímu sarkomu, nediferencovanému endometriálnímu sarkomu)
heterologní nádory – mezenchymální komponenta připomíná chondrosarkom, rhabdomyosarkom, liposarkom nebo osteosarkom
• postmenopauzální věk - krvácení• špatná prognóza