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東吳大學政治學系富蘭克林獎助學金申請表

申請日期： 　　年　　　月　　　日 編號：□ 助學工讀金 □ 清寒獎助金 □ 急難救助金

申請項目 □ 研究生擔任政治學輔導課助教獎勵(請勾選) □ 英文特殊表現獎學金

□ 優秀清寒交換學生出國補助 □ 優秀清寒學生出國留學補助申請人基本資料

姓名 聯絡電話住家：行動：

學號 出生日期 民國 年 月 日

系級 年 班 郵局帳號局號帳號

性別 □ 男 □ 女 身分證字號

戶籍地址縣 鄉市 路市 鎮區 街

段 巷 弄 號 樓

聯絡地址縣 鄉市 路市 鎮區 街

段 巷 弄 號 樓

申請文件備查□ 學生證影本□ 歷年成績單□ 自傳□ 導師意見函□ 低收入戶證明□ 清寒證明文件（須經導師確認）□ 轉學或復學證明□ 教育部學雜費減免證明□ 系主任意見函□ 英文成績證明或外語能力證明□ 家遭變故證明：死亡、身心障礙證明或醫療證明等□ 曾擔任本系或本校工讀證明□ 國外交換學生許可證明□ 國外入學許可證明□ 行政契約書□ 其他

系主任意見 審核結果

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　申請人簽章： 　　　　 日期： 　　　　 年 　　　 月 　　　 日