miejski szpital zespolony w olsztynie€¦ · web viewformularz ofertowy dzz-601-1/2019. część...

DZZ-601-1/2019 Załącznik nr 2 do Regulaminu przeprowadzania konkursu

Modyfikacja z dnia 29.01.2019 r.

FORMULARZ OFERTOWY DZZ-601-1/2019Część nr 1

(Świadczenie usług medycznych na rzecz Miejskiego Szpitala Zespolonego w Olsztynie w zakresie wysokospecjalistycznych badań diagnostyki laboratoryjnej)

1. Dane dotyczące Oferenta: Nazwa: ................................................Siedziba: ................................................Adres poczty elektronicznej: ................................................Strona internetowa: ................................................Numer telefonu: 0 (**) ......................................Numer faksu: 0 (**) ......................................Numer REGON: ................................................Numer NIP: ................................................Numer KRS (jeśli posiada) ................................................

Wzór podpisu i parafy osoby / osób podpisującej ofertę[Oferenta lub uprawnionego do reprezentacji Oferenta]

Czytelne imię i nazwisko Podpis Parafa

W odpowiedzi na zaproszenie do konkursu ofert na świadczenia zdrowotne w zakresie wysokospecjalistycznych badań diagnostyki laboratoryjnej oferujemy wykonywanie świadczeń medycznych zgodnie z załączonym cennikiem (wzór formularza cenowego w załączeniu).

W podanej jednostkowej cenie zostały uwzględnione wszystkie koszty świadczeń stanowiących przedmiot zamówienia.

Ilość prowadzonych przez oferenta laboratoriów akredytowanych w zakresie normy PN-EN ISO/IEC 15189 (decyduje liczba różnych adresów, pod którymi prowadzone są laboratoria) zaznaczyć jedną z opcji znakiem „x”:

2 akredytowane laboratoria w zakresie powyższej normy laboratorium należące do oferenta,



> 4 akredytowane laboratoria w zakresie powyższej normy laboratorium należące do oferenta w liczbie ……………..

W załączeniu lista laboratoriów oferenta akredytowanych w zakresie normy PN-EN ISO/IEC 15189.

Czas oczekiwania na wyniki. Odbiór materiału do badań (zaznaczyć jedną z opcji znakiem „x”): odbiór materiału zgodnie z warunkami SWKO odbiór materiału 4 dni w tygodniu

1



odbiór materiału 5 dni w tygodniu proponowany czas oczekiwania na wynik badania ………………….(wyliczony ze

średniej czasu oczekiwania dla wszystkich rodzajów badań)

Dostępność do wyników badań drogą elektroniczną (zaznaczyć jedną z opcji znakiem „x”): TAK

NIE

Liczba badań wykonywanych bez korzystania z podwykonawców - ………………….

Podmioty lecznicze, na rzecz których Ofert wykonuje obecnie u świadczenia opieki zdrowotnej (wskazać kilka przykładowych):………………………………………….…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..

Okres obowiązywania umowy: 36 miesięcy od dnia zawarcia umowy

Uwagi Oferenta dotyczące realizacji świadczeń:

....................................................................................................................................................

Informacje dodatkowe:

1. Dysponujemy następującymi osobami udzielającymi świadczenia zdrowotne, z podaniem ich liczby i kwalifikacji:

…………………………………………………………………………(zał. do oferty: druk Szpitala)

w tym osoby odpowiedzialne za przyjęcie zgłoszenia z podaniem tel/fax, adres e-mail::

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

2. Godziny pracy – przyjmowania zgłoszeń: ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

3. Dysponujemy następującymi warunkami lokalowymi, wyposażeniem w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki łączności:

4. Warunki lokalowe: ………………………………………………………… (zał. do oferty) 5. Aparatura i sprzęt medyczny: ……………………………………………........................

…………………………………………………………………………………(zał. do oferty)

6. Środki łączności (tel, fax, e-mail) ...........................................................(zał. do oferty)

(zał. do Oferty: druk Świadczeniobiorcy – może być w postaci 1 załącznika)

2



Przystępując do postępowania konkursowego oświadczamy że:

1. Zapoznaliśmy się z warunkami przystąpienia do konkursu określonymi w ogłoszeniu i Regulaminie przeprowadzania konkursu ofert.

2. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

3. Posiadamy ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej obejmujące swoim zakresem szkody będące następstwem udzielania świadczeń wykonywanych na podstawie niniejszej umowy albo niezgodnego z prawem zaniechania ich udzielania. Zobowiązujemy się do ciągłego utrzymywania ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przez cały okres trwania niniejszej umowy. W przypadku wybrania naszej oferty w niniejszym postępowaniu zobowiązujemy się do przedłożenia Zamawiającemu polisy ubezpieczeniowej (najpóźniej w dniu zawarcia umowy).

4. Osoby uczestniczące w realizacji świadczeń w zależności od pełnionych zadań i funkcji posiadają odpowiednie kwalifikacje, zgodne z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.

5. Spełniamy warunki udziału w niniejszym postępowaniu i posiadamy uprawnienia do realizacji oferowanych świadczeń zdrowotnych.

6. Wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w złożenia oferty w niniejszym konkursie medycznym.*

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

.........................................

(miejscowość, data)

.............................................................................

(podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

3



Załącznik do formularza ofertowego

Wykaz osób, które będą udzielać (wykonywać) zamówienie lub

będą uczestniczyć w (udzielaniu) wykonywaniu zamówienia

w zakresie wysokospecjalistycznych badań diagnostyki laboratoryjnej

Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje niezbędne do wykonania przedmiotu

zamówienia

Zakres wykonywanych czynności przy realizacji

zamówienia

1.

2.

3.

4.

.........................................


..................................

(podpis i pieczęć osoby uprawnionej

do reprezentowania firmy)

4



Wzór formularza cenowego – załącznik do formularza ofertowego

Symbol badania Nazwa badania Ilość cena

jedn. wartość

Czas oczekiwania

na wynik badania

Badanie wykonywane

w laboratorium

Przyjmującego Zamówienie*TAK NIE

A B C D E= C x D F G H

ACA P-ciała p/kardiolipinie (IgM i IgG) 240ACA-A P-ciała p/kardiolipinowe ACA IgA 36ACA-G P-ciała p/kardiolipinowe ACA IgG 168ACA-M P-ciała p/kardiolipinowe ACA IgM 168A-CCP P-ciała p/cytrulinowe 9ANA-IF P-ciała p/jądrowe ANA (IF) 600MALB-DM Albuminy wydalanie 6RF-IL Czynnik reumatoidalny (ilościowo) 15TRANS Transferyna 195AHBC P-ciała p/HBc 45AHBS P-ciała p/HBs 6

CHLAP-G P-ciała p/Chlamydia pneumoniae IgG 87

CHLAP-M P-ciała p/Chlamydia pneumoniae IgM 75

CHLAT-G P-ciała p/Chlamydia trachomatis IgG 195

CHLAT-M P-ciała p/Chlamydia trachomatis IgM 180

CMVG-AV CMV IgG - Awidność 18HBSAG Antygen HBs 6HIV-COM HIV - antygen/przeciwciała 6

HSV-G P-ciała p/wirusowi opryszczki HSV IgG 96

HSV-M P-ciała p/wirusowi opryszczki HSV IgM 99

MYC-G P-ciała p/Mycoplasma pneumoniae IgG 225

MYC-M P-ciała p/Mycoplasma pneumoniae IgM 261

OSPA-G P-ciała p/wirusowi ospy wietrznej IgG VZV 81

VDRL VDRL 141ANDROST Androstendion 468TESTO-F Testosteron wolny 159

5



TYREOGL Tyreoglobulina 69IGA IgA 660IGG IgG 363IGM IgM 243PSA-F PSA wolny 96D1 Dermatophagoides pteronyssinus D1 54D2 Dermatophagoides farinae D2 39D70 Roztocze Acarus siro D70 6E1 Kot sierść E1 9E2 Pies sierść i naskórek E2 9EX1 Mieszanka sierści EX1 9F12 Groch F12 6F15 Fasola biała F15 6F2 Mleko krowie F2 30F25 Pomidor F25 6F252 Jajo F252 6F31 Marchew F31 9F33 Pomarańcza F33 9F35 Ziemniak F35 6F4 Mąka pszenna F4 9F46 Papryka F46 6F7 Owies F7 6F79 Gluten F79 75F8 Kukurydza F8 6FX20 Mieszanka zbóż FX20 9G12 Żyto G12 6GX1 Mieszanka traw wczesnych GX1 15GX4 Mieszanka traw późnych GX4 9

I207 Karaluch wschodni (Blatta orientalis) I207 6

I6 Prusak I6 6M2 Cladosporium herbarum M2 6M3 Aspergillus fumigatus M3 12M6 Alternaria alternata M6 6MX1 Mieszanka pleśni MX1 6TX9 Mieszanka pyłków drzew TX9 9WX1 Mieszanka chwastów WX1 6ZA20 Zestaw atopowy (20 alergenów) 9ZI20 Zestaw inhalacyjny (20 alergenów) 12ZP20 Zestaw pokarmowy (20 alergenów) 72ZPP20 Zestaw pediatryczny (panel) 48

ZRK20 Zestaw reakcji krzyżowych (20 alergenów) 6

AGA-A P-ciała p/gliadynie IgA 9AGAD P-ciała a/GAD endogenne 12AGA-G P-ciała p/gliadynie IgG 3ANA1 ANA Profil 1 117ANA2 P-ciała p/jądrowe i 1065

6



p/cytoplazmatyczne (ANA2)ANA3 ANA Profil 3 162

ANCAPAN P-ciała p/cytoplazmie granulocytów ANCA 111

ARA-A P-ciała p/retikulinie IgA 6AR-AB P-ciała p/receptorom acetylocholiny 15ASM P-ciała p/jądrowe p/Sm 6ASMA P-ciała p/m. szkieletowym ASMA 12

CENP-AB P-ciała p/białkom centromerów (CENP-Ab) 6

DNA-DS P-ciała p/dwuniciowemu DNA (dsDNA) - IF 195

DNA-NCX P-ciała p/dsDNA-NcX (ELISA) 6EMA-AIF P-ciała p/endomysium IgA (IIF) 27EMA-GIF P-ciała p/endomysium IgG (IIF) 12FOSF-G P-ciała p/fosfolipidowe IgG 12

FOSF-GM P-ciała p/fosfatydyloserynie IgG, IgM 6

FOSF-M P-ciała p/fosfolipidowe IgM 12GP1-A P-ciała p/beta2 glikoproteinie 1 IgA 3

GP1AGM P-ciała p/beta2 glikoproteinie 1 (IgA, IgG, IgM) 21

GP1-G P-ciała p/beta2 glikoproteinie 1 IgG 6

GP1-GM P-ciała p/beta2 glikoproteinie 1 IgG i IgM 9

GP1-M P-ciała p/beta2 glikoproteinie 1 IgM 6HISTONO P-ciała p/histonom 9

JO1 P-ciała p/jądrowe Jo-1 (p/syntetazie histydyny) 6

LA-DRVV Antykoagulant tocznia DRVVT 315M2-AB P-ciała p/mitochondrialne typ M-2 24

PCA P-ciała p/komórkom okładzinowym żołądka APCA 24

PLEMN P-ciała p/plemnikowe 15PROTR-P P-ciała p/protrombinie IgG i IgM 6

PTTG-A P-ciała p/tkankowej transglutaminazie IgA 381

PTTG-G P-ciała p/tkankowej transglutaminazie IgG 15

RNP P-ciała p/rybonukleoproteinie RNP i antygenowi Sm 9

SCL-70 P-ciała p/Scl-70 6SMA P-ciała p/mięśniom gładkim SMA 12SSA P-ciała p/SS-A/Ro 9SSB P-ciała p/SS-B/La 9WATR-IF Panel wątrobowy IIF 6

DAODiaminooksydaza (DAO) - aktywność (badanie w kierunku nietolerancji histaminy)

12

HBVDNAJ HBV DNA jakościowo 127



HCVRNAJ HCV RNA jakościowo 15

LEIDEN

Diagnostyka predyspozycji genetycznych do zakrzepicy - trombofilia proakcelerynowa - gen mutacja Leiden (czynnik V)

24

MGP

Diagnostyka predyspozycji genetycznych do zakrzepicy - hiperprotrombinemia - gen protrombiny (czynnik II)

9

A-COXAC P-ciała p/Coxackie B 3A-ECHO P-ciała p/wirusom ECHO 24AHCV-RI P-ciała p/HCV met. RIBA 6

AHIV-WB P-ciała p/HIV1/HIV2 met. Western Blot 15

APCA P-ciała p/Pneumocystis jiroveci APCA 6

BABL P-ciała p/bąblowcowe IgG 42

BARTH-P P-ciała p/Bartonella henselae IgA, IgG, IgM 6

BORPCR Borelia met. PCR 12BRUC P-ciała p/Brucella sp. 6CANDIDA P-ciała p/Candida 6

CHLAP-A P-ciała p/Chlamydia pneumoniae IgA 36

CHLAT-A P-ciała p/Chlamydia trachomatis IgA 102

COX-A7 P-ciała p/Coxsackie A7 3EBV-G P-ciała p/EBV IgG 324EBV-M P-ciała p/EBV IgM 402FTA FTA 115FTA-ABS FTA-ABS 45

GM-ASP Antygen galaktomannanowy Aspergillus sp. 6

HBEAG Antygen HBe 6HCVRNAI HCV RNA ilościowo 3HELI-KA Helicobacter pylori - antygen w kale 681

KZM-G P-ciała p/wirusowi kleszcz. zap. mózgu IgG (TBE) 39

KZM-M P-ciała p/wirusowi kleszcz. zap. mózgu IgM (TBE) 3

LEGP-A P-ciała p/Legionella pneumophila IgA 12

LEGP-G P-ciała p/Legionella pneumophila IgG 24

LEGP-M P-ciała p/Legionella pneumophila IgM 30

LISTER P-ciała p/Listeria monocytogenes 12

MALARIA P-ciała p/Plasmodium falciparum (zarodziec malarii) 6

M-CAND Antygen mannanowy Candida sp. 6

8



MOT P-ciała p/motylicy wątrobowej (Fasciola hepatica) 9

MYC-A P-ciała p/Mycoplasma pneumoniae IgA 54

PARW-G P-ciała p/wirusowi parvo IgG 15PARW-M P-ciała p/wirusowi parvo IgM 15PNC-PCR Pneumocystis carinii PCR 6SALMON P-ciała p/Salmonella 24TOXOKAR P-ciała p/Toxocara canis IgG 36

TPHA Odczyn hemaglutynacji krętków TPHA 87

UREAU P-ciała p/Ureaplasma ureal. 6

VDRLPMR VDRL w płynie mózgowo-rdzeniowym 6

YERS-A P-ciała p/Yersinia enterocolitica IgA 36YERS-G P-ciała p/Yersinia enterocolitica IgG 45YERSIN P-ciała p/serotypom Yersinia sp. 9PEP-C Peptyd C 156

ACE Enzym konwertujacy angiotensyne (ACE) 27

ARO Aktywność reninowa osocza 6HOMOCYS Homocysteina (HOMOCYST-A) 975KATE Katecholaminy we krwi 12LP-A Lipoproteina - a 6METANEF Metanefryna 12MIOGL Mioglobina 9RENINA Renina 6ALP-K ALP izoenzym kostny 6KALCYT Kalcytonina 93OSTEO Osteokalcyna 185-HIAA Kwas 5-OH-Indolooctowy 6

ADH Hormon antydiuretyczny (wazopresyna, ADH) 3

AMH Hormon anty-Mullerian 357DHEA DHEA 6EPO Erytropoetyna 12GH Hormon wzrostu 48IGF1 Somatomedyna C - IGF1 21

IGFBP3 Białko wiążące czynnik wzrostu typu 3 21

INHIB-B Inhibina B 15KOPR-M Koproporfiryny w moczu 12KORT-DM Kortyzol wydalanie 24h 6

APCR Oporność na aktywowane białko C (APCR) 6

AT-III Antytrombina III 114BIAL-C Białko C 111BIAL-S Białko S 117CZ-IX Czynnik krzepnięcia IX 9

9



CZ-V Czynnik krzepnięcia V 6CZ-VIII Czynnik krzepnięcia VIII 12CZ-X Czynnik krzepnięcia X 6CZ-XI Czynnik krzepnięcia XI 9PLASMIN Plasminogen 12SUBPOP Subpopulacje limfocytów - panel 9

WILL-AK Czynnik von Willebrand (aktywność kofaktora rystocetyny) 12

C1-AKT Inhibitor C1 – esterazy (aktywność) 12C3 Dopełniacz, C3 357C4 Dopelniacz, C4 360

HLA-B27

Diagnostyka predyspozycji genetycznych do zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (i innych spondyloartropatii) - HLA-B27

135

HSCRP HsCRP 54QUANTI QuantiFERON - TB 189

SEZARY Komórki Sezary'ego - immunofenotypowanie 12

ALA Kwas delta-aminolewulinowy ALA 12ALDOL Aldolaza 6ALFA1-K Alfa1-antytrypsyna w kale 6

BHCG-FM Wolna podjednostka beta HCG (wg FMF) 9

CERUL Ceruloplazmina 21FIBRO-M FibroMax - pełne badanie 6HAPTOGL Haptoglobina 48

KAM-MO Kamień moczowy - badanie składu (analiza jakościowa) 15

KOPRO-J Koproporfiryny w moczu - jakościowo 30

KW-ZOL Kwasy żółciowe 306OSMO-S Osmolalność osocza 6PBG Porfobilinogen PBG 18PORF Porfiryny całkowite 12TRYPT Tryptaza 15UROP-DM Uroporfiryny - wydalanie 15B2-MIKG Beta2-mikroglobulina 9B2-MIKM Beta2-mikroglobulina w moczu 6CHA Chromogranina A 24CYFRA21 Cyfra 21-1 24

ROMA Ocena ryzyka nabłonkowego raka jajnika - ROMA 264

SCC Antygen SCC 9

TPS Specyficzny polipeptyd tkankowy TPS 6

CYKLOSP Cyklosporyna 6KALPROT Kalprotektyna 93

10



CU Miedź 84LIT Lit 15PB Ołów 30SELEN Selen 93ZN Cynk 285125OHD3 1,25 dihydroksy D3 21B1 Witamina B1 9B6 Witamina B6 2717-OHPR 17-OH-Progesteron 201ADEV-G P-ciała p/Adenovirusom IgG 3ADEV-M P-ciała p/Adenowirusom IgM 3AHAV-M P-ciała p/HAV IgM 36AHBC-M P-ciała p/HBc IgM 147

AIFAP-ciała p/czynnikowi wewnêtrznemu 9

ALDO-O Aldosteron 6AMA P-ciała p/mitochondrialne AMA 24ANA P-ciała p/jądrowe ANA (ELISA) 210

ANCA-IFP-ciała p/granulocytarne ANCA typ œwiecenia 12

ANEURO P-ciała p/neuronalne metod¹ IFT 6AQP4 P-cia³a p/akwaporynie 4 6

BP-AP-cia³a p/toksynie krztuœcowej Bordetella pertussis IgA 18

BP-FMF Bia³ko PAPP-A (wg FMF) 6

BP-GP-cia³a p/toksynie krztuœcowej Bordetella pertussis IgG 21

BP-M P-cia³a p/Bordetella pertussis IgM 27

BRCA1+2

Diagnostyka predyspozycji genetycznych do nowotworu piersi i jajników (BRCA1-6 mutacji) + (BRCA2-2 mutacje) 6

C1-IL Inhibitor C1 – esterazy (iloœciowo) 6CA72-4 Ca 72-4 6CANCA P-ciała p/granulocytarne cANCA 99CANDA-A P-ciała p/Candida albicans IgA 9CANDA-G P-ciał p/Candida albicans IgG 9CANDA-M P-ciała p/Candida albicans IgM 9

CHLATGMP-ciała p/Chlamydia trachomatis IgG i IgM 9

COX-A16 P-ciała p/Coxsackie A16 3CZ-XII Czynnik krzepniêcia XII 6

EMAP-ciała p/endomysium IgA i IgG (Profil) 15

ENTEROV P-ciała p/enterowirusom 9ESTRIOL Wolny Estriol 6F1 Bia³ko jaja kurzego F1 6F300 Mleko kozie F300 6F44 Truskawka F44 6

11



F93 Kakao F93 6FMF-PAK Pakiet do testu PAPP-A wg FMF 6FRUC Fruktozamina 3FX10 Mieszanka mięsna FX10 9FX15 Mieszanka owoców FX15 9FX16 Mieszanka owoców FX16 9FX5 Mieszanka pokarmowa FX5 9

GABP-cia³a p/komórkom kubkowatym jelita 6

GX2Trawy mieszane późnokwitnące GX2 6

HBVDNAI HBV DNA iloœciowo 9HCV-GEN HCV RNA genotypowanie 6

HLA-CW6

Diagnostyka predyspozycji genetycznych do łuszczycy - HLA-Cw6 6

HX2 Mieszanka kurzu domowego HX2 6I1 Jad pszczoły I1 12I3 Jad osy I3 12I71 Jad komara (œlina) I71 6IMM-FIK Immunofiksacja 6

INT-FMFInterpretacja wyników testu wg FMF 6

JEL-IF Panel jelitowo-żołądkowy IIF 6K82 Lateks K82 9KAL-ADV Antygen adenowirusów w kale 9KAL-ROT Antygen rotawirusów w kale 9KAM-NER Kamienie nerkowe - badanie sk³adu 3KAPPA łańcuchy lekkie kappa 6L-KARNI L-karnityna 6

LA-PTAntykoagulant tocznia DRVVT test potwierdzenia 54

LAMBDA łańcuchy lekkie lambda 6MELAT-S Melatonina 6NSE NSE- neurospecyficzna enolaza 9PANCA P-ciała p/granulocytarne pANCA 102

PCA-ATPP-ciała p/ATP-azie komórek okładzinowych żołądka 6

PEM-OIDP-cia³a p/błonie podstawnej naskórka (pemphigoid) 6

PEM-USP-ciała p/desmosomom warstwy kolczystej (pemphigus) 6

POL-ATPanel atopowy Polycheck (20 alergenów) 6

SAA Bia³ko amyloidu A 6SER Serotonina 6TNF-A TNF-alfa 6TOX-A P-cia ła p/Toxoplasma gondii IgA 6TOX-M P-ciała p/Toxoplasma gondii IgM 6

12



TPAPolipeptydowy antygen tkankowy TPA 6

TT3 Trijodotyronina TT3 6TT4 Tyroksyna TT4 6

TX5Mieszanka pyłków drzew wczesnych TX5 6

TX6Mieszanka pyłków drzew późnych TX6 9

WILLEBR Antygen czynnika von Willebranda 6YER-S-M P-ciała p/Yersinia sp. IgM 39

ZPI20Zestaw pediatryczny inhalacyjny (20 alergenów) 9

LTT-BOR Borrelia LTT 45LTT-TWO Tworzywa sztuczne LTT* 6LTT-Z1 Dodatki do żywności LTT* 6

LAB265 Metoksykatecholaminy w DZM 63LAB329 HCV przeciciała 3LAB382 HBe przeciwciała całkowite 6LAB384 HAV przeciwciała całkowite 36ODRA Odra IgG 18TOXOAV Toxo IgG - awidność 237BORG Borelioza IgG 3411BORM Borelioza IgM 3408WBG Borelioza Western – Blot IgG 1497WBM Borelioza Western – Blot IgM 1419MYKOPG Mycoplasma IgG 3

BBJ Białko Bence-Jonesa (immunofiksacja) 147

ALD Aldosteron 5717OHCS 17 - hydroksykortykosterydy 6ACTH ACTH 165VANCO Vancomycyna 708

ANA PPJ test przesiewowy (ANA) met. IIF 210

HEP2 Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA/HEP2) 12

CH50 CH50 3

ANCAC P/c. p. antygenom cytoplazmy neutrofilów cANCA 48

ANCAP P/c. p.antygenom cytoplazmy neutrofilów pANCA 93

JOD Jod 6TRAB P/c. p. receptorom TSH (TRAb) 696TOCZ Antykoagulant tocznia (LA) 237PCOXA7 p/ciała Coxsackie A7 3TOXOCM Toxocara IgM 3

13



*należy wpisać X w kolumnie „TAK” jeżeli Przyjmujący Zamówienie wykonuje badanie w swoim laboratorium, jeżeli zaś Przyjmujący Zamówienie badanie wykonuje w laboratorium podwykonawców należy wpisać X w kolumnie „NIE”

Razem wartość: ……………..……brutto

.........................................


...........................................



14



FORMULARZ OFERTOWY DZZ-601-1/2019Część nr 2

(Świadczenie usług medycznych na rzecz Miejskiego Szpitala Zespolonego w Olsztynie w zakresie badań diagnostyki laboratoryjnej)

1. Dane dotyczące Oferenta: Nazwa: ................................................Siedziba: ................................................Adres poczty elektronicznej: ................................................Strona internetowa: ................................................Numer telefonu: 0 (**) ......................................Numer faksu: 0 (**) ......................................Numer REGON: ................................................Numer NIP: ................................................Numer KRS (jeśli posiada) ................................................

Wzór podpisu i parafy osoby / osób podpisującej ofertę[Oferenta lub uprawnionego do reprezentacji Oferenta]

Czytelne imię i nazwisko Podpis Parafa

W odpowiedzi na zaproszenie do konkursu ofert na świadczenia zdrowotne w zakresie badań diagnostyki laboratoryjnej oferujemy wykonywanie świadczeń medycznych zgodnie z załączonym obowiązującym cennikiem (wzór formularza cenowego w załączeniu), do którego należy zastosować upust wysokości minimum 20 %.

Oferowany upust……………..%

W podanej jednostkowej cenie zostały uwzględnione wszystkie koszty świadczeń stanowiących przedmiot zamówienia.

Okres obowiązywania umowy: 36 miesięcy od dnia zawarcia umowy

Uwagi Oferenta dotyczące realizacji świadczeń:

....................................................................................................................................................

Informacje dodatkowe:

1. Dysponujemy następującymi osobami udzielającymi świadczenia zdrowotne, z podaniem ich liczby i kwalifikacji:

…………………………………………………………………………(zał. do oferty: druk Szpitala)

w tym osoby odpowiedzialne za przyjęcie zgłoszenia z podaniem tel/fax, adres e-mail::

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................15



2. Godziny pracy – przyjmowania zgłoszeń: ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

3. Dysponujemy następującymi warunkami lokalowymi, wyposażeniem w aparaturę i sprzęt medyczny oraz środki łączności:

4. Warunki lokalowe: ………………………………………………………… (zał. do oferty) 5. Aparatura i sprzęt medyczny: ……………………………………………........................

…………………………………………………………………………………(zał. do oferty)

6. Środki łączności (tel, fax, e-mail) ...........................................................(zał. do oferty)

(zał. do Oferty: druk Świadczeniobiorcy – może być w postaci 1 załącznika)

Przystępując do postępowania konkursowego oświadczamy że:

1. Zapoznaliśmy się z warunkami przystąpienia do konkursu określonymi w ogłoszeniu i Regulaminie przeprowadzania konkursu ofert.

2. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

3. Posiadamy ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej obejmujące swoim zakresem szkody będące następstwem udzielania świadczeń wykonywanych na podstawie niniejszej umowy albo niezgodnego z prawem zaniechania ich udzielania. Zobowiązujemy się do ciągłego utrzymywania ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przez cały okres trwania niniejszej umowy. W przypadku wybrania naszej oferty w niniejszym postępowaniu zobowiązujemy się do przedłożenia Zamawiającemu polisy ubezpieczeniowej (najpóźniej w dniu zawarcia umowy).

4. Osoby uczestniczące w realizacji świadczeń w zależności od pełnionych zadań i funkcji posiadają odpowiednie kwalifikacje, zgodne z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.

5. Spełniamy warunki udziału w niniejszym postępowaniu i posiadamy uprawnienia do realizacji oferowanych świadczeń zdrowotnych.

6. Wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w złożenia oferty w niniejszym konkursie medycznym.*1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).

.........................................


.............................................................................

(podpis i pieczęć osoby uprawnionej)

16



Załącznik do formularza ofertowego

Wykaz osób, które będą udzielać (wykonywać) zamówienie lub

będą uczestniczyć w (udzielaniu) wykonywaniu zamówienia

w zakresie badań diagnostyki laboratoryjnej

Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje niezbędne do wykonania przedmiotu

zamówienia

Zakres wykonywanych czynności przy realizacji

zamówienia

1.

2.

3.

4.

.........................................


..................................



17



Wzór formularza cenowego – załącznik do formularza ofertowego

Lp. Rodzaj badania Ilość

Cena jedn.

w cenniku

Rabat %

Cena jedn.

po rabacie

Wartość

A B C D E=A x DANALITYKA OGÓLNA

1 Aceton w moczu 62 Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego 63 Badanie kału w kierunku pasożytów 274 Badanie na obecność plemników - wymaz 65 Badanie ogólne moczu 9006 Badanie ogólne płynu stawowego 67 Badanie w kierunku nużycy 68 Barwniki żółciowe w moczu 69 Białko w moczu ilościowo 51

10 Cytoza w płynie otrzewnowym 611 Fizykalno-morfologiczne badanie nasienia 312 Glukoza w moczu 3613 Krew utajona w kale 2714 Mikroalbuminuria w moczu 915 Pełna analiza składu kamieni moczowych 616 Płyn z jam ciała 617 Test Helicobacter Pylori w surowicy 918 Test na lambie w kale 6

19 Test na obecność narkotyków i leków w moczu 6

HEMATOLOGIA

1 Aktywność esterazy w preparatach krwi obwodowej i szpiku 6

2 Aktywność peroksydazowa w preparatach krwi obwodowej i szpiku (POX) 6

3Fosfataza alkaliczna w granulocytach/preparat krwi obwodowej/(FAG)

6

4 Mikroskopowa ocena szpiku kostnego 6

5 Morfologia krwi 18- parametrowa (z rozmazem), (krew pełna - EDTA) 1200

6 OB (krew pełna-NC) 360

7 Obecność glikogenu w preparatach krwi obwodowej i szpiku (PAS) 6

8 Retikulocyty 6

9 Rozmaz krwi obwodowej (manualny), (krew pełna - EDTA) 30

18



10 Test LE (surowica) 6KOAGULOLOGIA

1 Antytrombina III (osocze NC) 6

2 Czas koalinowo-kefalinowy (APTT), (osocze NC) 270

3 D- dimer (ilościowo), (osocze NC) 664 Fibrynogen (osocze NC) 125 Test korekcji (osocze NC) 6

6 Wskaźnik protrombinowy (PT) + INR (osocze NC) 420

7 Wskaźnik trombinowy (TT), (osocze NC) 6BIOCHEMIA 0

1 17 - KS (mocz) 62 17 - OHCS (mocz) 63 Białko całkowite (surowica) 334 ALAT (surowica) 420

5 Albumina w płynie mózgowo-rdzeniowym 6

6 Albumina w surowicy 217 Alkohol (surowica) 68 Amoniak (osocze EDTA) 69 Amylaza (surowica) 66

10 Amylaza (mocz) 911 ASO ilościowo (surowica) 912 ASPAT (surowica) 30013 B2Mikroglobulina (surowica) 614 Bilirubina bezpośrednia (surowica) 615 Bilirubina całkowita (surowica) 15016 Chlorki (surowica) 2417 Chlorki (mocz) 618 Cholesterol całkowity (surowica) 39019 CK (surowica) 1520 CKMB (surowica) 621 CRP ilościowo (surowica) 46522 CRP HS (surowica) 623 Fosfataza alkaliczna (surowica), (ALP) 6324 Fosfor (surowica) 625 Fosfor (mocz) 626 Gazometria (krew pełna) 12327 GGTP (surowica) 7528 Glukoza (surowica) 60029 Haptoglobina (surowica) 630 HDL - cholesterol (surowica) 330

31 Hemoglobina glikolizowana we krwi (HBA1C) 141

19



32 Klirens kreatyniny (surowica + mocz) 633 Kreatynina (surowica) 66034 Kreatynina (mocz) 9

35 Krioglobuliny (surowica) - pobieranie na ciepło 6

36 Kwas mlekowy (surowica) - pobieranie na fluorek sodu 6

37 Kwas moczowy (surowica) 10538 Kwas moczowy (mocz porcjowy) 639 Kwas moczowy (mocz dobowy) 640 Latex (surowica) 21

41 LDH w surowicy lub w płynach z jam ciała 6

42 LDL - cholesterol (surowica) 3343 Lipaza (surowica) 644 Magnez (surowica) 6645 Magnez (mocz porcjowy) 646 Magnez (mocz dobowy) 647 Metanferyny (mocz) 648 Mocznik (surowica) 21049 Mocznik (mocz porcjowy) 650 Mocznik (mocz dobowy) 651 Osmolalność (surowica) 352 Osmolalność (mocz porcjowy) 653 Potas (surowica) 60054 Potas (mocz porcjowy) 355 Potas (mocz dobowy) 3

56 Rozdział elektroforetyczny (proteinogram), (surowica) 6

57 Rozdział elektroforetyczny (proteinogram), (mocz) 3

58 Seromukoid (surowica) 2459 Sód (surowica) 40560 Sód (mocz porcjowy) 361 Sód (mocz dobowy) 362 Test Wallera-Rosego (surowica) 1563 TIBC (surowica) 964 Trójglicerydy (surowica) 45065 VMA (mocz) 666 Wapń (surowica) 1867 Wapń (mocz) 668 Żelazo (surowica) 105

IMMUNOCHEMIA 01 17-OHP (surowica) 62 ACTH (osocze EDTA) 63 AFP (surowica) 9

20



4 Aldosteron (surowica, osocze EDTA) 95 Ana Profili (W-B), (surowica) 66 Androstendion (surowica) 67 anty HBS (surowica) 68 anty HCV (surowica) 369 anty HIV (surowica) 30

10 Aktywność reninowa osocza (ARO), (osocze EDTA) 6

11 Anty- CCP (surowica) 1212 Awidność CMV IgG (surowica) 613 Awidność Toxo IgG (surowica) 914 BHCG (surowica) 48

15 Białko Bence-Jones (immunofiksacja), (mocz) 6

16 Białko monoklonalne (immunofiksacja), (surowica) 6

17 Białko Pro-BNP (surowica) 1218 Borelioza IgG (surowica) 1219 Borelioza IgG (płyn mózgowo-rdzeniowy) 6

20 Borelioza IgG (W-B), (próba potwierdzenia), (surowica) 6

21Borelioza IgG (W-B), (próba potwierdzenia), (płyn mózgowo-rdzeniowy)

6

22 Borelioza IgM (surowica) 12

23 Borelioza IgM (płyn mózgowo-rdzeniowy) 6

24 Borelioza IgM (W-B), (próba potwierdzenia), (surowica) 6

25Borelioza IgM (W-B), (próba potwierdzenia), (płyn mózgowo-rdzeniowy)

6

26 Ca 125 (surowica) 1827 Ca 15,3 (surowica) 1228 Ca 19,9 9 (surowica) 1829 CEA (surowica) 2430 Chromogranina (surowica) 631 CMV IgG (surowica) 632 CMV IgM (surowica) 633 C-peptyd (surowica) 634 Cyklosporyna (krew EDTA) 635 DHEA-S (surowica) 636 EBV IgG (mononukleoza) (surowica) 637 EBV IgM (mononukleoza) (surowica) 638 Estradiol (surowica) 1839 Ferrytyna (surowica) 1240 FSH (surowica) 18

21



41 FT3 (surowica) 7542 FT4 (surowica) 13543 GH (surowica) gentamycyna 644 HbsAg (surowica) 8145 IgA (surowica) 646 IgG (surowica) 647 IgG (płyn mózgowo-rdzeniowy) 648 IgM (surowica) 649 Index Linka Tiblinga (PMR + surowica) 650 Insulina (surowica) 951 Kalcytonina (surowica) 652 Karbamazepina (surowica) 653 Kortyzol (surowica, mocz) 954 Kwas foliowy (surowica) 655 Kwas mykofenolowy (MPA), (surowica) 656 Kwas walproinowy (surowica) 657 Kwasy żółciowe 658 LH (surowica) 12

59 MAK (p-ciała antyperoksydazowe) antyTPO (surowica) 39

60 Mononukleoza zakaźna - test jakościowy (surowica) 9

61 Parathormon (surowica) 9

62 Prążki oligoklonalne (surowica + płyn mózgowo-rdzeniowy) 6

63 Progesteron (surowica) 2164 Prokalcytonina (surowica) 3965 Prolaktyna (surowica) 2466 PSA (surowica) 9067 Rubella IgG (różyczka) (surowica) 968 Rubella IgM (różyczka) (surowica) 669 SHGB (surowica) 670 Składnik dopełniacza C3 (surowica) 671 Składnik dopełniacza C4 (surowica) 672 Syrolimus (krew EDTA) 673 Tacrolimus (krew EDTA) 6

74 TAK (p-ciała antyteroglobulinowe) antyTG (surowica) 33

75 Test potwierdzenia HBSAg (surowica) 1876 Testoteron (surowica) 1877 TOXO IgG (surowica) 6378 TOXO IgM (surowica) 6379 Troponina I (surowica) 980 Troponina T (surowica) 9381 TSH (surowica) 54082 TSH - I (surowica) TSH TRAB (p/ciała 6

22



p/receptorowi TSH)83 Tyreoglobulina (surowica) 684 Vankomycyna (surowica) 685 Witamina B12 (surowica) 986 Witamina D3 (surowica) 3087 Wolne łańcuchy Kappa (surowica) 988 Wolne łańcuchy Lambda (surowica) 9

SERODIAGNOSTYKA KIŁY

1 FTA (surowica, płyn mózgowo-rdzeniowy) 9

2 FTA - ABS (surowica, płyn mózgowo-rdzeniowy) 9

3 TPHA (surowica, płyn mózgowo-rdzeniowy) 9

4 VDRL (surowica) 125 WR 39

Razem

Ilości i rodzaje badań będą wykonywane w zależności od potrzeb Udzielającego Zamówienie. Podane ilości służą porównaniu ofert

.........................................


.............................................



23

miejski szpital zespolony w olsztynie€¦ · web viewformularz ofertowy dzz-601-1/2019. część...

Documents